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FARINGITIS/AMIGDALITIS
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Streptococcus hemolítico β del grupo A (GABHS) es la bacteria que con mayor frecuencia origina faringitis (cuadro 241-1). La faringitis aguda viral es causada más a menudo por rinovirus, pero puede también depender de mononucleosis infecciosa [virus de Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr virus)], síndrome retroviral agudo [virus de inmunodeficiencia humana (VIH)], y citomegalovirus. Con menor frecuencia se han aislado en sujetos con faringitis sintomática Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.
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Un objetivo importante del tratamiento es identificar a los pacientes que necesitan fármacos antimicrobianos específicos y llevar al mínimo su uso indiscriminado. Los individuos con faringitis no bacteriana necesitan sólo tratamiento sintomático que incluye gargarismos con agua salina tibia, ingestión adecuada de alimentos, antipiréticos, analgésicos y reposo. Los enfermos que no toleran la ingestión de líquidos o que se deshidratan deben recibir soluciones por vía IV. El dolor intenso de la faringe puede ceder en forma temporal con trociscos que tengan anestésicos locales poco activos, que se obtienen sin receta.Una sola dosis de 10 mg de dexametasona orales aplaca el dolor faríngeo intenso de origen inflamatorio, sobre todo en personas con un patógeno bacteriano identificado, pero es importante no considerarlo como un tratamiento habitual de la faringitis.
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Faringitis viral En generalse caracteriza por la aparición de vesículas y petequias en el paladar blando y las amígdalas, y se acompaña de rinorrea, pero sin exudado amigdalino ni adenopatía cervical. Muchos casos de faringitis viral no necesitan métodos diagnósticos específicos, aunque hay tres excepciones notables: influenza, mononucleosis infecciosa y el síndrome retroviral agudo. El término mononucleosis infecciosa se refiere a la tríada clínica de fiebre, faringitis y linfadenopatía causada de manera específica por EBV. Incluso 25% de los enfermos en la primera semana en que surgen los síntomas puede tener una prueba negativa falsa de anticuerpos heterófilos (monospot); 10% de los sujetos con infección por EBV de manera persistente mostrará negatividad a heterófilos.2 En muchos casos la administración de amoxicilina o ampicilina ocasiona la aparición de maculopápulas.3 El citomegalovirus y el virus del herpes humano 6 constituyen las causas más frecuentes de cuadros similares a mononucleosis. El síndrome retroviral agudo en fase temprana de la infección por VIH-1 también puede remedar la mononucleosis. Hasta 90% de infecciones primarias por VIH-1 corresponde al síndrome retroviral agudo.3 Los síntomas de faringitis aparecen dos a cuatro semanas después de la exposición y muestran resolución en término de dos semanas más. El tratamiento oportuno puede disminuir la carga viral y fortalecer la respuesta inmunitaria, de modo que asume importancia la identificación temprana del síndrome.3 El diagnóstico obliga a practicar una prueba para valorar la carga de RNA del VIH, porque el título de anticuerpos será positivo sólo después de cuatro a seis semanas de la exposición. Los antecedentes satisfactorios pueden justificar la realización de pruebas.
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Faringitis por Streptococcus hemolítico β del grupo A S. pyogenes (GABHS) causa 5 a 15% de las faringitis en adultos4 y 15 a 30% en niños.5 Las cepas virulentas de dicho microorganismo ocasionan fiebre reumática o glomerulonefritis agudas.6 Después de un periodo de incubación de dos a cinco días aparecen en forma repentina dolor faríngeo, dolor a la deglución, escalofríos y fiebre. Con frecuencia se observan cefalea, náusea y vómito. Los signos y los síntomas de faringitis por GABHS incluyen eritema intenso de amígdalas y pilares amigdalinos; exudado en amígdalas; linfadenomegalia cervical anterior, en que los ganglios están agrandados y dolorosos al tacto, y edema de la úvula. Los pacientes muestran tendencia a tener fiebre, mialgias y malestar general, pero no rinorrea, tos ni conjuntivitis.
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Los criterios originales de Centor incluyeron cuatro indicadores que caracterizan a la faringitis por GABHS y son: 1) exudado en amígdalas; 2) adenopatía cervical anterior con dolor al tacto; 3) ausencia de tos, y 4) antecedente de fiebre.7
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En Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la American Academy of Family Physicians, y el American College of Physicians recomiendan no emplear antibioticoterapia en pacientes que no tienen alguno de los criterios anteriores o que tienen sólo uno de ellos (fig. 241-1). En el caso de que la persona cumpla con dos o más criterios cabe recurrir a tres estrategias:
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Practicar la prueba rápida con antígeno en caso de que los pacientes cumplan con dos, tres o cuatro criterios, y limitar la antibioticoterapia a aquellos que tengan resultados positivos (esta estrategia es recomendada por la Infectious Disease Society of America);8
utilizar la prueba rápida de antígeno en pacientes con dos o tres criterios y limitar la antibioticoterapia a aquellos con un resultado positivo o con cuatro criterios completos; o bien
no utilizar métodos diagnósticos y limitar la antibioticoterapia a pacientes con tres o cuatro criterios (fig. 241-1). Esta estrategia es la menos rentable9 y origina el uso innecesario de antibióticos en 43.8% de los pacientes [intervalo de confianza de 95% (38.4 a 49.4%)].10
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Sin tratamiento, la infección por GABHS dura siete a 10 días y los enfermos son infectantes en la fase aguda y una semana más. La farmacoterapia acorta a 24 h el periodo infectante, disminuye la duración de los síntomas a un día e impide muchas complicaciones.9 La resistencia a los fármacos es un problema cada vez mayor y depende directamente del abuso de antibióticos. GABHS rara vez es resistente a la penicilina y ésta sigue siendo el fármaco de primera línea recomendado contra la enfermedad.4,5,9-11 Los adultos deben recibir por vía IM una sola dosis de 1.2 millones de unidades de penicilina benzatínica G o 500 mg de penicilina VK orales dos o tres veces al día durante 10 días. En sujetos alérgicos a la penicilina se puede utilizar un macrólido o la clindamicina; la resistencia a los macrólidos es de 5 a 8%.11 Las cefalosporinas de primera generación pueden utilizarse en personas alérgicas a la penicilina sin hipersensibilidad inmediata a los antibióticos lactámicos β.11 Se ha demostrado que con una sola dosis de dexametasona oral o por vía IM en el caso de los sujetos con buena función inmunitaria, sean niños o adultos, con faringitis moderada o intensa, el dolor comienza a aliviarse antes y dura menos.1
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Otras bacterias causan también faringitis, aunque estas infecciones no son frecuentes (cuadro 241-1). Si sobre bases clínicas se sospecha la presencia de faringitis bacteriana pero no por GABHS, habrá que avisar al laboratorio de microbiología porque se necesitarán medios especiales de cultivo para identificar al microorganismo. Streptococcus hemolítico β de grupos C y G pueden ocasionar faringitis aguda, pero ninguno causa fiebre reumática aguda; por esa razón, no es necesario el tratamiento si ambos se identifican por cultivo, en particular si hubo mejoría clínica del enfermo.11 La faringitis gonocócica suele asociarse a la infección de genitales y es tratada con los mismos antibióticos. La difteria es causada por Corynebacterium diphtheriae y en poblaciones vacunadas es infrecuente; se caracteriza por molestias faríngeas de comienzo lento, leves o moderadas y febrícula. En la exploración física, se identifica una membrana grisácea firmemente adherida a la superficie amigdalina o faríngea y se puede extender a la úvula, el paladar blando, la faringe y la laringe.
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ABSCESOS PERIAMIGDALINOS
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Un absceso periamigdalino es el cúmulo polimicrobiano de material purulento entre la cápsula amigdalina y los músculos constrictor superior de la faringe y el palatofaríngeo; entre los factores de riesgo de que surja dicho cuadro están enfermedades periodontales, tabaquismo, amigdalitis crónica, múltiples ensayos con antibióticos orales y abscesos periamigdalinos previos.12,13
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Los abscesos periamigdalinos aparecen más bien en adultos jóvenes durante el invierno y comienzo de la primavera (países septentrionales) y coincide con la incidencia de faringitis por estreptococos.12,14 Se ha dicho que en la formación de los abscesos de ese tipo intervienen las glándulas de Weber, un grupo de glándulas salivales mucosas por arriba de la amígdala, en el paladar blando. Las glándulas mencionadas despejan residuos del área amigdalina y ayudan a la digestión de partículas de alimento atrapadas. Al inflamarse estas glándulas surge celulitis local. La inflamación agrava la obstrucción, y al final se forma el absceso.13,15
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Manifestaciones clínicas Los pacientes con absceso periamigdalino tienen un aspecto enfermo y presentan fiebre, malestar general, dolor faríngeo, odinofagia, disfagia u otalgia. Los signos físicos incluyen trismo, enronquecimiento de la voz (“voz de papa caliente”), desplazamiento inferior y medial de la amígdala o amígdalas infectadas, deflexión contralateral de la úvula hinchada, edema del paladar, linfadenopatía cervical dolorosa, babeo y deshidratación (fig. 241-2). El diagnóstico diferencial del absceso periamigdalino comprende a la celulitis periamigdalina, la mononucleosis infecciosa, el linfoma, la amigdalitis por herpes simple, el absceso retrofaríngeo, las neoplasias, los cuerpos extraños y el aneurisma de la arteria carótida interna. En la celulitis periamigdalina, se manifiestan el eritema y el edema del pilar amigdalino y el paladar blando, pero no hay todavía pus. El diagnóstico de dicho absceso suele establecerse por datos de anamnesis y de exploración física solamente. Si hay duda del diagnóstico, se podrá confirmar por aspiración con aguja del material purulento, CT con medio de contraste o ecografía transcutánea o intrabucal. Están indicadas CT o MRI si hay preocupación de que la infección se haya propagado más allá del espacio periamigdalino, o las complicaciones abarcaron el espacio cervical lateral.14 Los abscesos periamigdalinos en ambos lados son raros y difíciles de diagnosticar sobre bases clínicas, por lo que se necesita CT con medio de contraste para establecer el diagnóstico.
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Tratamiento Las opciones terapéuticas incluyen drenaje del absceso por aspiración con aguja, incisión y drenaje (I & D) o, en contadas ocasiones, amigdalectomía inmediata. El tratamiento elegido depende de los síntomas clínicos, el grado de colaboración del paciente, el antecedente de enfermedad amigdalina, fiabilidad de los datos del enfermo y experiencia y habilidad del personal asistencial.14 No hay diferencias en los resultados cuando se comparan la aspiración con aguja e I & D.15 Hay que pensar en la práctica de amigdalectomía por un absceso cuando surgen indicaciones importantes para realizar la operación, como apnea hípnica, amigdalitis recurrente o absceso periamigdalino repetitivo, porque la amigdalectomía por absceso se acompaña de un mayor peligro de hemorragia en el posoperatorio. Habrá que considerar la realización inmediata de la amigdalectomía en niños con una indicación para tal operación, en que sea necesaria la anestesia general para I & D o el cuadro no mostró resolución después de aspiración con aguja.14 Para esta aspiración se necesita una mínima penetración, es menos dolorosa que la I & D y la puede realizar personal médico general o especializado. En más del 90% de los pacientes el tratamiento surtirá efecto con una sola aspiración con aguja.15
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La práctica de la aspiración con aguja debe quedar en manos de personas expertas en la técnica. En primer lugar se aplicará lidocaína en gel o nebulización o un nebulizador de benzocaína-tetracaína en la mucosa suprayacente; acto seguido se inyectarán 1 a 2 ml de lidocaína con epinefrina en la mucosa del pilar anterior de la amígdala y para ello se usa una aguja de calibre 25. Una vez lograda la anestesia adecuada, se introducirá una aguja de calibre 18 exactamente a un lado de la amígdala en un sitio intermedio entre la base de la úvula y el borde de los alvéolos maxilares superiores, hasta que se tope con la cavidad del absceso y se aspire pus. Es importante que la aguja no penetre más de 1 cm, porque la arteria carótida interna está exactamente por fuera y detrás del borde posterior de la amígdala. Si esta arteria está situada más hacia adentro y adelante, por lo regular se le puede palpar en tal zona. A menudo se necesitan múltiples aspiraciones para detectar el absceso. Si los resultados de la aspiración con aguja son negativos y se sospecha un ataque del espacio parafaríngeo o retrofaríngeo, conviene practicar CT con medio de contraste en el cuello.
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Los abscesos periamigdalinos son infecciones polimicrobianas, pero el microorganismo identificado más a menudo es Streptococcus del grupo A. El tratamiento inicial debe comprender un ciclo de 10 días de antimicrobianos que sean eficaces contra Streptococcus del grupo A y anaerobios de la boca, como amoxicilina-ácido clavulánico, a razón de 875 mg dos veces al día; penicilina VK, 500 mg cuatro veces al día, y además, metronidazol, 500 mg cuatro veces al día o clindamicina, 150 mg cuatro veces al día en sujetos alérgicos a la penicilina.14 El dolor es menos intenso y más breve14,16 con una sola dosis IV de un corticoesteroide, como 125 mg de metilprednisolona, además de antibióticos y del drenaje. Es importante vigilar al paciente en las 24 h siguientes a la aspiración; si no mejora, se pensará en repetir dicha maniobra, consultar con un otorrinolaringólogo para practicar I & D o amigdalectomía o realizar CT para confirmar el diagnóstico. Las complicaciones de un absceso periamigdalino comprenden obstrucción de vías respiratorias, rotura del absceso con broncoaspiración del contenido, hemorragia como consecuencia de erosión de la vaina carotídea, absceso retrofaríngeo, mediastinitis y secuelas posestreptocócicas.14
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EPIGLOTITIS DEL ADULTO (SUPRAGLOTITIS)
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La epiglotitis es un cuadro inflamatorio por lo común infeccioso que afecta más bien la epiglotis, aunque a menudo incluye toda la región supraglótica. Ante tal situación, muchos médicos prefieren el término supraglotitis. A muy breve plazo puede obstruir las vías respiratorias en forma letal, por lo que se le considera como una urgencia otorrinolaringológica.
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Desde la introducción de la vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae de tipo b, la mayor parte de los casos de epiglotitis se observa en adultos con una media de 46 años de edad.17-18 Muchos casos en adultos son causados por especies de Streptococcus o de Staphylococcus, virus y hongos, aunque muy a menudo es imposible aislar algún microorganismo.19 Incluso en esta época posvacunación, cerca del 25% de los casos de epiglotitis son causados por H. influenzae de tipo b.20
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Manifestaciones clínicas En forma típica, las manifestaciones incluyen el antecedente de que durante uno a dos días hubo agravamiento de la disfagia, así como de la odinofagia y la disnea, sobre todo en el sujeto en decúbito dorsal. El cuadro característico inicial es la tríada clínica de babeo, disfagia y disnea,17 pero se le observa cada vez menos. Otras manifestaciones son fiebre, taquicardia, adenopatía cervical y dolor con la palpación suave de la laringe y la zona superior de la tráquea. El estridor es más bien inspiratorio, y más suave y de tono más grave que en la laringotraqueobronquitis (crup). A menudo el propio paciente asume una posición sedente, se inclina hacia adelante, abre la boca, alarga la cabeza y jadea.
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Diagnóstico El diagnóstico se hace por datos de la anamnesis, la exploración clínica, radiografías, y laringoscopia transnasal con aparato fibróptico. En las radiografías de partes blandas de la porción lateral del cuello se advierte obliteración de las fosillas glosoepiglóticas (valécula), hinchazón de los pliegues ariepiglóticos, edema de partes blandas prevertebrales y retrofaríngeas y ensanchamiento de la hipofaringe (fig. 241-3). La imagen de la epiglotis es de agrandamiento y con forma de pulgar. La laringoscopia directa confirmará el diagnóstico en adultos, si es necesario, pero es importante realizarla con extraordinaria cautela para evitar la obstrucción repentina e impredecible de las vías respiratorias. Es mejor no practicar CT en individuos cuya disnea empeora en el decúbito dorsal, pues no se necesita CT del cuello para hacer el diagnóstico de epiglotitis.
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Tratamiento Los sujetos en quienes se sospecha epiglotitis necesitan consulta inmediata con el otorrinolaringólogo, y el médico del servicio de urgencias debe estar preparado para hacer una intubación definitiva. Es importante atender a toda costa a los pacientes y conservarlos sentados. Las medidas iniciales comprenden oxígeno humidificado complementario, hidratación por vía IV, vigilancia cardiaca, oximetría de pulsos y antibióticos por vía IV. Con la humidificación y la hidratación se reducen al mínimo las costras en las vías respiratorias y ayudan a disminuir el peligro de bloqueo repentino de tales vías. Puede administrarse heliox para disminuir en forma temporal la resistencia de las vías respiratorias.
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En adultos, se puede valorar la necesidad de intubación, con los datos del examen transnasal de la supraglotis con aparato fibróptico. En general, la intubación se realiza con el auxilio de un aparato fibróptico y el “sujeto consciente” en el quirófano, y se harán preparativos para la traqueostomía inmediata también con la persona consciente o la cricotirotomía. En casos de obstrucción de vías respiratorias en el servicio de urgencias, se intentará la intubación endotraqueal, pero es necesario estar preparado para una maniobra en extremo difícil como consecuencia de la hinchazón y distorsión de las partes anatómicas. En el caso de imposibilidad de la intubación, los últimos recursos para conservar la ventilación son la cricotirotomía y la cricotirotomía con aguja, respectivamente.
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Entre los antibióticos recomendados en la actualidad está la ceftriaxona, a razón de 2 g por vía IV como fármaco de primera línea. Otros medicamentos de este tipo incluyen ampicilina-sulbactam, cefotaxima o piperacilina-tazobactam, en el caso de que exista el antecedente de anafilaxis a la penicilina.21 A menudo se utilizan corticoesteroides para disminuir la inflamación y el edema de vías respiratorias (125 mg de metilprednisolona por vía IV).
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ABSCESO RETROFARÍNGEO
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El espacio retrofaríngeo es de tipo potencial y está por delante de la aponeurosis prevertebral que va de la base del cráneo a la bifurcación traqueal. Este espacio se fusiona en la línea media y contiene dos cadenas paramedianas de ganglios linfáticos (de Rouviere) que reciben linfa de la nasofaringe, las adenoides y los senos nasales posteriores. En los niños, los abscesos retrofaríngeos por lo común incluyen cambios supurados en el interior de un ganglio linfático, y el foco primario se ubica en otros sitios de la cabeza y el cuello. Sin embargo, en los adultos, en términos generales, un absceso en dicho espacio suele ser propagación directa de residuos purulentos procedentes de un sitio vecino como el caso de la angina de Ludwig. Por lo tanto, en un adulto un absceso retrofaríngeo tiene mayor posibilidad de extenderse al mediastino.22
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En los cultivos del material de los abscesos retrofaríngeos se identifican múltiples microorganismos que incluyen anaerobios, y de ellos las especies aisladas más a menudo son S. viridans y S. pyogenes. Gran parte de las especies de estafilococos aisladas son productoras de lactamasa β. Los anaerobios aislados con mayor frecuencia son Bacteroides y Peptostreptococcus.23
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Manifestaciones clínicas y diagnóstico Las manifestaciones más frecuentes son dolor faríngeo (76%), fiebre (65%), tortícolis (37%) y disfagia (35%). Además, los pacientes pueden señalar también dolor en el cuello, linfadenopatía cervical, ingestión deficiente de alimentos, voz apagada y disnea. Es posible que en los niños surjan estridor y edema del cuello, pero no en los adultos.
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El método de referencia para el diagnóstico de un absceso retrofaríngeo es la CT con medio de contraste, en el cuello; los hallazgos tempranos observados en la CT pueden reflejar edema reactivo no supurado, presencia escasa de grasa con planos hísticos discernibles, líquido lineal, mínimo efecto de expansión y ninguna intensificación en estudios de imagen. En la tomografía computarizada se advierte un absceso que consiste en ganglios necróticos con disminución de la intensidad de la imagen central e intensificación anular de la imagen (fig. 24-4). En la radiografía lateral de partes blandas del cuello, realizada durante la inspiración, con moderada extensión cervical, se advierte un engrosamiento y protrusión de la pared retrofaríngea. Sin embargo, incluso con un grado mínimo de flexión en niños, suele haber protrusión anterógrada importante de la pared retrofaríngea que a veces se confunde con absceso. En el individuo con disfunción de vías respiratorias no debe ser enviado a la práctica de CT, sin observación minuciosa.22
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Tratamiento Todos los pacientes con absceso retrofaríngeo necesitan consulta inmediata con el otorrinolaringólogo. En el servicio de urgencias se emprenderá la hidratación y la antibioticoterapia por vía IV con 600 a 900 mg de clindamicina IV o 2 g de cefoxitina IV; otra posibilidad es piperacilina-tazobactam o ampicilina-sulbactam.21 Unos cuantos pacientes con abscesos pequeños pueden ser tratados con los antibióticos IV solos, pero casi todos necesitarán una intervención quirúrgica por I & D transbucal o transcervical.
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Entre las complicaciones catastróficas del absceso retrofaríngeo están extensión de la infección al mediastino y asfixia por compresión directa de las vías respiratorias altas, o broncoaspiración después de rotura repentina del absceso.24
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Las infecciones provenientes de piezas dentales pueden surgir de la infección de alguna de ellas o después de la extracción de las mismas. La aparición y la evolución de la infección varían desde <1 día hasta una a tres semanas después de comenzar el dolor dental y puede surgir a pesar del consumo de antibióticos. Las infecciones odontógenas son polimicrobianas e incluyen aerobios y anaerobios; a menudo se identifica Streptococcus viridans. Las bacterias anaerobias que participan son cocos grampositivos, Peptostreptococcus y bacilos gramnegativos, Prevotella y Bacteroides.25,26
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Casi todas las infecciones profundas del cuello tienen un origen odontógeno, por lo común dientes del maxilar inferior. Los abscesos dentales pueden propagarse a los espacios parafaríngeo y retrofaríngeo y entre los síntomas iniciales están una tumoración en el cuello, trismo, fiebre, leucocitosis, disfagia y disnea. Entre las complicaciones posibles están fascitis necrosante, mediastinitis necrosante descendente, infecciones orbitarias y diseminación hematógena a órganos distantes.
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Manifestaciones clínicas El dolor a la percusión localizado de una pieza dental denota infección de su pulpa, que puede permanecer circunscrita dentro del espacio de la médula del maxilar inferior o superior o puede tornarse extraósea y afectar partes blandas. La afectación de estas últimas varía desde una celulitis difusa hasta formación de abscesos en la encía labial o vestibular e hipertrofia del labio, o una tumoración en el paladar o el vestíbulo. En algunos casos pueden formarse fístulas intrabucal o dentocutánea.
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Las capas aponeuróticas de la cabeza y el cuello originan planos o espacios potenciales para la propagación de infecciones. Las que surgen en piezas del maxilar superior tienden a propagarse a espacios potenciales de la cara. Las infecciones de los molares tienden a afectar el espacio masticador a partir del cual se puede extender al espacio parafaríngeo y en sentido descendente al cuello y al mediastino. Las infecciones de las piezas anteriores inferiores tienden a propagarse al cuello.
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Las infecciones de los incisivos, caninos y primeros molares del maxilar inferior tienden a propagarse al espacio sublingual. El músculo milohioideo forma un cabestrillo en el suelo de la boca y se inserta siguiendo una línea en la superficie interna del maxilar inferior, y el espacio sublingual se sitúa entre el suelo de la boca y el milohioideo. En términos clínicos, los sujetos con infecciones en esta zona tienen edema del suelo de la boca, con escasa hinchazón extrabucal. De modo típico, la afectación del espacio submandibular es resultado de infecciones del segundo o el tercer molares inferiores, porque sus vértices radiculares están debajo del músculo milohioideo. El espacio submandibular está en plano profundo por debajo del milohioideo y por arriba del vientre anterior y posterior de los digástricos; se comunica con el espacio submentoniano en sentido anterior y el espacio faríngeo en sentido posterior. Los pacientes con este trastorno presentan una zona de hinchazón tensa indefinida por debajo del maxilar inferior.
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La angina de Ludwig es la infección de los espacios submentoniano, sublingual y submandibular en ambos lados. En general, los pacientes acuden con mala higiene bucal y dental, disfagia, odinofagia, trismo y edema de la zona media superior del cuello y el suelo de la boca. En la exploración clínica se observa edema de la mitad superior del cuello y el suelo de la boca. La infección evoluciona con rapidez y en sentido posterior desplaza la lengua, con lo cual entorpece el libre tránsito de aire por las vías respiratorias. El tratamiento de las vías respiratorias consiste en la intubación con un aparato fibróptico con el sujeto consciente o una traqueostomía también con la persona consciente.27 Signos tardíos son el estridor, la dificultad para expulsar secreciones y la cianosis, y obligan a intubación y canulación de urgencia. En general, los antibióticos sistémicos no sustituyen la intubación endotraqueal definitiva porque a veces se necesita más de una semana para que el edema muestre resolución con la antibioticoterapia.
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INFECCIONES NECROSANTES
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Los individuos con infecciones necrosantes están en estado crítico, con manchas de la piel suprayacente, crepitación del tejido subcutáneo y signos sistémicos, como fiebre, taquicardia, hipotensión y confusión psíquica. En la CT se observan enfisema subcutáneo, presencia de gas en tejidos profundos y depósitos de pus (fig. 241-5). Se necesitan cultivos para identificar aerobios y anaerobios, y así detectar los microorganismos causales. El tratamiento de la fascitis necrosante es la cirugía inmediata con fasciotomía, desbridamiento local amplio y la administración IV de antibióticos de amplio espectro. La extensión al mediastino coloca al paciente en una situación de peligro de erosión de grandes vasos, extensión retroperitoneal, absceso pleural, derrame pericárdico y septicemia; la mortalidad es de 25 a 40%.26 En caso de obstrucción de vías respiratorias, habrá que realizar traqueostomía. La cirugía puede salvar la vida y se necesita consulta inmediata con un cirujano en estos casos de evolución rápida de la enfermedad.
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Diagnóstico y tratamiento La CT del cuello con medio de contraste permite identificar a pacientes que necesitan tratamiento quirúrgico, porque detecta la formación de abscesos y fascitis necrosante, en comparación con la celulitis. Identifica con nitidez los espacios afectados y las complicaciones de las infecciones profundas del cuello. El tratamiento de las infecciones odontógenas consiste en la antibioticoterapia apropiada (protección contra aerobios y anaerobios) y el drenaje quirúrgico de abscesos. En el caso de infecciones locales o poco graves, se puede recurrir a antibióticos orales como amoxicilina-ácido clavulánico, clindamicina, cefuroxima o levofloxacino. Las personas con infecciones profundas del cuello necesitarán antibióticos por vía IV; se prefieren ampicilina-sulbactam, piperacilina-tasobactam, imipenem-cilastatina o ertapenem. Con el surgimiento de bacterias resistentes, casi no se usa la penicilina.