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Identificar la molestia principal y realizar un interrogatorio breve (molestia, duración, velocidad de progresión y localización de las lesiones). El interrogatorio secundario debe incluir aspectos relacionados con la lesión: morfología, forma de evolución, velocidad de progresión y distribución. Deben identificarse las molestias sistémicas relacionadas y alteraciones mucosas. Preguntar sobre exposiciones a fármacos (de venta libre, por prescripción e ilícitos), inmunizaciones, toxinas, sustancias químicas, alimentos, animales, insectos, plantas y contactos con enfermos. Deben revisarse los antecedentes sexuales, si es pertinente, así como los antecedentes familiares y personales patológicos. Las preguntas sobre el uso de fármacos, exposición solar o ingestión de alimentos particulares también proporcionan información útil.
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El paciente debe usar sólo una bata y la exploración se realiza en una habitación con iluminación adecuada. Se inspeccionan todas las superficies cutáneas y mucosas, incluidos pelo, uñas, piel cabelluda y mucosas. Luego se valoran las lesiones cutáneas específicas. Una lente de aumento y una linterna portátil son auxiliares útiles.
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La piel se examina en forma sistemática. Se establece la distribución, patrón, disposición, morfología, extensión y cambios evolutivos de las lesiones. La distribución es la localización de los hallazgos cutáneos y el patrón es su disposición anatómica y fisiológica. Por ejemplo, una disposición unilateral en banda de las lesiones en el tórax sugiere infección por varicela zóster. Las enfermedades cutáneas a menudo se distribuyen de manera preferente en ciertas áreas del cuerpo; la distribución de las lesiones ayuda a reducir las posibilidades diagnósticas. Desde la perspectiva anatómica, las superficies cutáneas que se consideran áreas de distribución separadas son: cuerpo generalizado; cara y piel cabelluda; tronco y axilas; ingles y pliegues cutáneos; y manos, pies y uñas. Además, las extremidades también pueden subdividirse en parte superior e inferior, proximal o distal, muñecas o tobillos, manos o pies (fig. 243-1).
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Los exantemas en las partes expuestas de la piel obligan a considerar exposición al sol, joyería o agentes tópicos. Refiérase al cuadro 243-1, que presenta el diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas en función de su localización. El médico puede usar la regla de los nueves de quemaduras (cap. 210, Quemaduras térmicas) para calcular la extensión del compromiso cutáneo en trastornos con distribución diseminada. Este cálculo también puede usarse para determinar la cantidad de fármaco tópico necesario para un curso terapéutico específico.
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La disposición de lesiones se refiere a la simetría y configuración. La simetría bilateral sugiere un fenómeno interno sistémico o exposición externa simétrica, como se observa en el eritema multiforme, con lesiones en placa sobre las superficies flexoras de las extremidades, o en la dermatitis por contacto secundaria a la aplicación de una loción. Una disposición asimétrica apoya un proceso localizado. La configuración puede aplicarse a una sola lesión cuando se refiere a sus características individuales, o a múltiples lesiones y la relación entre ellas. Por ejemplo, la configuración interna se ilustra por la relación entre la pápula central y el anillo eritematoso en la lesión en diana del eritema multiforme; a escala corporal total, la configuración es la aglomeración de lesiones en una infección por el virus herpes, o se refiere a la disposición lineal en una reacción a hiedra o zumaque venenosos. En el cuadro 243-2 se listan otros términos usados para describir la configuración de lesiones.
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La identificación de la lesión primaria es crucial para establecer el diagnóstico. La lesión primaria es la que no se ha modificado por procesos secundarios, como cicatrización, infección agregada, aplicación de fármacos o rascado. Los ejemplos de lesiones primarias incluyen máculas, pápulas, nódulos, tumores, quistes, placas, ronchas, vesículas, ampollas y pústulas. La apariencia de las lesiones secundarias ya se modificó por la evolución de la enfermedad o por factores externos, como los mencionados antes, e incluyen costras, escamas, fisuras, erosiones, ulceraciones, excoriaciones, atrofia, cicatrización y liquenificación. Véase el cuadro 243-3, que presenta descripciones de varios tipos morfológicos de lesiones dérmicas; referirse a los cuadros 243-4 y cuadros 243-5, que presentan el diagnóstico diferencial de los diversos trastornos cutáneos con respecto a la morfología de las lesiones primarias y secundarias.
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TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
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Se utiliza una preparación de hidróxido de potasio en pacientes con sospecha de molusco contagioso e infecciones por dermatofitos. La prueba se realiza en escamas cutáneas sueltas, recortes de uñas, detritos subungueales, pelos cortos residuales o pequeños glóbulos perlados (de un cuerpo de molusco). Los pasos de la prueba son los siguientes:
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Colocar el material en un portaobjetos, triturarlo un poco y mezclarlo con dos gotas de hidróxido de potasio al 20%.
Calentar, pero sin hervir, la muestra y dejarla reposar 10 min (las muestras gruesas pueden requerir 20 min).
Retirar el exceso de solución con una toalla de papel en la esquina del portaobjetos.
Colocar un cubreobjetos sobre las muestras gruesas para ejercer una presión ligera y comprimir el material para la visualización.
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Luego se visualiza el material al microscopio con poca magnificación, con el condensador y la luz en niveles bajos. Conforme se explora la muestra se cambia con rapidez el enfoque de mayor a menor. Las hifas verdaderas (fig. 243-2), que se encuentran en infecciones por dermatofitos, son cilindros largos, verdes y ramificados de anchura constante que cruzan los bordes de las células epiteliales. Los cuerpos de molusco son discos ovalados con citoplasma homogéneo (fig. 243-3). En los fragmentos de pelo, los organismos se observan como pequeñas esporas aglomeradas dentro del tallo capilar.
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Las preparaciones para escabiosis y pediculosis son útiles en pacientes con posible infestación. En la escabiosis, la dermatosis puede simular otros síndromes dermatológicos; el análisis microscópico confirma el diagnóstico. Es muy importante el sitio que se elige para tomar la muestra. Los mejores sitios son las madrigueras (pápula alargada de 10 mm con una pústula o vesícula) y las pápulas en los dedos, muñeca y codos (fig. 243-4). Dentro de la vesícula o pústula se encuentra un pequeño punto negro, que es el ácaro. Se raspa la lesión con la punta del bisturí mientras se mantiene tensa la piel; luego se retira el ácaro. Puede aplicarse una sola gota de aceite mineral a la hoja del bisturí para asegurar que el material raspado se adhiera al instrumento. Luego se coloca el material en un portaobjetos con una gota más de aceite mineral; la presión ligera con el cubreobjetos permite aplanar las muestras gruesas. La preparación se explora con magnificación baja en busca del ácaro, los huevecillos o heces. Los ácaros son criaturas de ocho patas, que se identifican con facilidad en los frotis delgados; las muestras gruesas a veces requieren una búsqueda adicional para identificar al ácaro. Los hallazgos adicionales que apoyan el diagnóstico incluyen huevecillos (óvalos lisos) y heces (cúmulos de partículas de color rojo-café) (fig. 243-5). Los piojos casi siempre se encuentran en la piel cabelluda, pestañas y zona púbica, y pueden identificarse a simple vista. Los objetos móviles en el área deben sujetarse con pinzas y colocarse en un portaobjetos para observarlos con magnificación baja. Los piojos de la cabeza son largos y delgados (fig. 243-6), mientras que los púbicos son más cortos y anchos.
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El frotis de Tzanck, útil en enfermedades ampollares, es útil para establecer el diagnóstico de infección por herpes: herpes simple, herpes zóster y varicela. El material de elección para el examen se obtiene de la base de una lesión recién destapada; se obtiene líquido purulento en la base de la lesión con un bisturí y se coloca en un portaobjetos. Se permite que el material se seque al aire y se tiñe con técnica Giemsa o Wright. La muestra se examina con magnificación baja en busca de células epiteliales. Las células gigantes multinucleadas (fig. 243-7), indicativas de infección por herpes, son un sincicio de células epidérmicas con múltiples núcleos superpuestos. La presencia de la célula gigante multinucleada no distingue entre herpes simple, herpes zóster y varicela.
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El examen con luz de Wood es útil en varias situaciones distintas, incluidos eritrasma (una infección superficial por Corynebacterium de la piel húmeda en la ingle, axila y espacios interdigitales), tiña versicolor (una infección superficial), ciertas infecciones cutáneas por seudomonas y porfiria cutánea tardía. La luz de Wood es la emitida por una fuente de energía ultravioleta a una longitud de onda de 365 nm. Los hallazgos fluorescentes en distintas enfermedades son los siguientes: eritrasma, rojo o rosa; tiña, verde o amarillo; Pseudomonas, amarillo o verde; y porfiria cutánea, anaranjado o rojo (sólo en orina) (fig. 243-8).
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