+++
CORTICOESTEROIDES SISTÉMICOS
++
Los corticoesteroides sistémicos son el tratamiento de elección para algunas enfermedades generalizadas que se describen en los capítulos referentes a diagnósticos específicos (cap. 245, Trastornos cutáneos generalizados graves; cap. 246, Trastornos de la cara y piel cabelluda; cap. 247, Trastornos de las manos, pies y extremidades; cap. 248, Trastornos de la ingle y pliegues cutáneos; y cap. 249, Trastornos cutáneos frecuentes en el tronco). Sin embargo, existen contraindicaciones relativas para los corticoesteroides orales, o deben usarse con gran cuidado en pacientes con diabetes, hipertensión, enfermedad ulcerosa péptica activa, enfermedad psiquiátrica e inmunodeficiencia. Si se prescriben corticoesteroides orales a los pacientes con estas enfermedades concomitantes, es necesaria la vigilancia del médico de atención primaria o el dermatólogo dos o tres días después.
+++
CORTICOESTEROIDES TÓPICOS
++
Los corticoesteroides tópicos son herramientas terapéuticas potentes y útiles para la enfermedad dermatológica. Se dispone de muchos fármacos que difieren en concentración, componentes de la base y costo. Es suficiente estar familiarizado con un solo fármaco de cada nivel de potencia para tratar de manera segura y eficaz cualquier trastorno cutáneo que responda a esteroides. La potencia o fuerza de los corticoesteroides (es decir, la propiedad antiinflamatoria) se mide según su capacidad para inducir vasoconstricción. La potencia de los fármacos se califica en una escala de 1 a 7 según su capacidad vasoconstrictora, los números más bajos se aplican a los corticoesteroides con mayor potencia: los del grupo 1 son los más potentes, los del grupo 7 son los menos potentes (cuadro 244-1).
++
++
Existe una variación notable en la potencia de los diversos corticoesteroides, pero las diferencias son mucho menores entre las distintas concentraciones de los fármacos individuales. Muchos corticoesteroides están fluorados. La fluoración incrementa de manera importante la potencia, pero también el riesgo de reacciones adversas; las formulaciones fluoradas no deben usarse en el embarazo.
++
Es muy recomendable el uso del esteroide tópico de la potencia apropiada al principio del tratamiento. No es probable que el empleo de un medicamento menos potente le evite al paciente los efectos adversos potenciales ni que logre el control adecuado de la enfermedad. La hidrocortisona, quizá el corticoesteroide tópico usado con mayor frecuencia en situaciones ambulatorias, está disponible para venta libre en concentraciones de hasta 1% y por prescripción hasta un máximo de 2.5%. Dicho fármaco es seguro y puede utilizarse en la mayor parte de las superficies corporales, incluidos cara, genitales, pliegues de flexión y zonas intertriginosas. También es seguro en lactantes y niños. Para el tratamiento de enfermedades que afectan palmas y plantas, la hidrocortisona es una mala elección porque la piel gruesa no permite la penetración de este esteroide de potencia relativamente baja. Los corticoesteroides de potencia moderada, incluidos el acetónido de triamcinolona y acetónido de flucinolona, son útiles en el tratamiento de la piel muy inflamada y la piel más gruesa de la cabeza, tronco, superficies extensoras, palmas y plantas. Tales fármacos no deben aplicarse en la cara ni en genitales, tampoco se usan en lactantes. En el cuadro 244-2 se muestran recomendaciones sobre la potencia de los corticoesteroides que deben usarse en el tratamiento de las distintas enfermedades dermatológicas.
++
++
Las distintas superficies cutáneas responden de manera diferente al tratamiento esteroideo tópico; esta respuesta diferencial se debe a la absorción del fármaco a los tejidos más profundos. Las superficies con piel relativamente delgada de la cara responden con mucha rapidez al uso de los medicamentos del grupo 7, mientras que la piel más gruesa de las palmas y plantas requiere un esteroide muy potente. Las irritaciones para las que un fármaco de potencia más baja puede tener la misma eficacia terapéutica que uno de potencia más alta incluyen las de la piel desnuda e inflamada (esta piel absorbe el compuesto con más facilidad y rapidez); regiones de piel con contacto frecuente, como las zonas intertriginosas (la aposición de dos superficies cutáneas intensifica la absorción del fármaco, similar al efecto que tiene un vendaje oclusivo); y áreas cutáneas bajo prendas ajustadas, como el área del pañal (la absorción del compuesto aumenta por el efecto oclusivo de la prenda). En general, en estas situaciones son aceptables los fármacos de menor potencia.
++
La aplicación de cremas, ungüentos, geles y lociones es simple. El medicamento se aplica todos los días en una capa delgada con masaje, según las indicaciones. No es necesario lavar la piel antes de aplicar el corticoesteroide. Se recomienda a los pacientes que sigan con exactitud las instrucciones, al principio del tratamiento y cuando éste ya va avanzado. No es recomendable el uso de fármaco adicional por dosis o la aplicación más frecuente en la fase inicial del tratamiento; de igual manera, la reducción en la frecuencia de aplicación o en la cantidad del fármaco conforme la enfermedad mejora al tratamiento puede causar una recaída. No se han establecido los regímenes óptimos de aplicación para los corticoesteroides tópicos en la mayor parte de los síndromes dermatológicos. Es mejor aplicar los fármacos más potentes dos a tres veces al día durante una o dos semanas y luego se omite el fármaco una semana; es posible que se necesite tratamiento adicional, según el estado de la enfermedad y la respuesta del paciente particular al tratamiento inicial. Los fármacos de los grupos de esteroides menos potentes pueden aplicarse tres veces al día por dos a cuatro semanas, seguidas de un periodo de siete días sin esteroides.
++
Puede resultar difícil determinar la cantidad correcta que debe prescribirse del esteroide tópico. Es util la regla de los nueves para calcular la cantidad de corticoesteroide tópico que debe prescribirse. Se calcula el porcentaje de la superficie corporal que requiere tratamiento y el porcentaje se multiplica por un factor de corrección de 30. Este cálculo proporciona la cantidad de corticoesteroide tópico en gramos para una sola aplicación. A continuación se determina el número de aplicaciones necesarias en el curso terapéutico. Por ejemplo, un régimen con tres aplicaciones al día de 10 días de duración requiere 30 aplicaciones. El número de aplicaciones se multiplica por los gramos necesarios para cada dosis y se obtiene la cantidad total que debe prescribirse (recuadro 244-1). En general, 9 g de esteroide tópico cubren 9% de la superficie corporal un día con tres aplicaciones diarias. El cuadro 244-3 indica la cantidad de corticoesteroide tópico que debe aplicarse con respecto a la superficie que debe cubrirse y la duración del tratamiento.
++
++
RECUADRO 244-1
Determinación de la cantidad correcta cuando se prescriben esteroides tópicos
Usar la regla de los nueves para quemaduras a fin de determinar el porcentaje de superficie corporal afectada.
Multiplicar el porcentaje de superficie corporal × 30 = gramos de corticoesteroide tópico por aplicación.
Cantidad de aplicaciones al día × días de tratamiento = número total de aplicaciones.
Multiplicar el resultado de 2 × el resultado de 3 para conocer el total de gramos a prescribir.
++
La taquifilaxia se refiere a la disminución en la capacidad de respuesta a un fármaco como resultado de fenómenos mediados por enzimas. En relación con los corticoesteroides tópicos, el término se usa para describir el desarrollo temprano de tolerancia a la capacidad vasoconstrictora. En general, está demostrado que la vasoconstricción disminuye en forma progresiva con el tiempo después de aplicar un corticoesteroide tópico. Estas reducciones en la potencia producidas por la tolerancia aparecen pronto, tan sólo cuatro días después de iniciar el tratamiento con todos los grupos de potencia, pero se considera importante para los corticoesteroides de los grupos 1 y 2. Una estrategia razonable para contrarrestar el desarrollo de la taquifilaxia es el uso de esquemas de aplicación interrumpida. Un curso terapéutico interrumpido podría incluir una aplicación inicial tres veces al día por dos semanas, seguido de una semana sin el fármaco para luego repetir el ciclo.