CAPÍTULO 244: Tratamiento de los trastornos cutáneos en el servicio de urgencias

En este capítulo se revisan los fármacos importantes para el tratamiento de las enfermedades cutáneas: corticoesteroides tópicos, antihistamínicos, antimicrobianos y bases o vehículos para los fármacos tópicos.

CORTICOESTEROIDES SISTÉMICOS

Los corticoesteroides sistémicos son el tratamiento de elección para algunas enfermedades generalizadas que se describen en los capítulos referentes a diagnósticos específicos (cap. 245, Trastornos cutáneos generalizados graves; cap. 246, Trastornos de la cara y piel cabelluda; cap. 247, Trastornos de las manos, pies y extremidades; cap. 248, Trastornos de la ingle y pliegues cutáneos; y cap. 249, Trastornos cutáneos frecuentes en el tronco). Sin embargo, existen contraindicaciones relativas para los corticoesteroides orales, o deben usarse con gran cuidado en pacientes con diabetes, hipertensión, enfermedad ulcerosa péptica activa, enfermedad psiquiátrica e inmunodeficiencia. Si se prescriben corticoesteroides orales a los pacientes con estas enfermedades concomitantes, es necesaria la vigilancia del médico de atención primaria o el dermatólogo dos o tres días después.

CORTICOESTEROIDES TÓPICOS

Los corticoesteroides tópicos son herramientas terapéuticas potentes y útiles para la enfermedad dermatológica. Se dispone de muchos fármacos que difieren en concentración, componentes de la base y costo. Es suficiente estar familiarizado con un solo fármaco de cada nivel de potencia para tratar de manera segura y eficaz cualquier trastorno cutáneo que responda a esteroides. La potencia o fuerza de los corticoesteroides (es decir, la propiedad antiinflamatoria) se mide según su capacidad para inducir vasoconstricción. La potencia de los fármacos se califica en una escala de 1 a 7 según su capacidad vasoconstrictora, los números más bajos se aplican a los corticoesteroides con mayor potencia: los del grupo 1 son los más potentes, los del grupo 7 son los menos potentes (cuadro 244-1).

Existe una variación notable en la potencia de los diversos corticoesteroides, pero las diferencias son mucho menores entre las distintas concentraciones de los fármacos individuales. Muchos corticoesteroides están fluorados. La fluoración incrementa de manera importante la potencia, pero también el riesgo de reacciones adversas; las formulaciones fluoradas no deben usarse en el embarazo.

Es muy recomendable el uso del esteroide tópico de la potencia apropiada al principio del tratamiento. No es probable que el empleo de un medicamento menos potente le evite al paciente los efectos adversos potenciales ni que logre el control adecuado de la enfermedad. La hidrocortisona, quizá el corticoesteroide tópico usado con mayor frecuencia en situaciones ambulatorias, está disponible para venta libre en concentraciones de hasta 1% y por prescripción hasta un máximo de 2.5%. Dicho fármaco es seguro y puede utilizarse en la mayor parte de las superficies corporales, incluidos cara, genitales, pliegues de flexión y zonas intertriginosas. También es seguro en lactantes y niños. Para el tratamiento de enfermedades que afectan palmas y plantas, la hidrocortisona es una mala elección porque la piel gruesa no permite la penetración de este esteroide de potencia relativamente baja. Los corticoesteroides de potencia moderada, incluidos el acetónido de triamcinolona y acetónido de flucinolona, son útiles en el tratamiento de la piel muy inflamada y la piel más gruesa de la cabeza, tronco, superficies extensoras, palmas y plantas. Tales fármacos no deben aplicarse en la cara ni en genitales, tampoco se usan en lactantes. En el cuadro 244-2 se muestran recomendaciones sobre la potencia de los corticoesteroides que deben usarse en el tratamiento de las distintas enfermedades dermatológicas.

Las distintas superficies cutáneas responden de manera diferente al tratamiento esteroideo tópico; esta respuesta diferencial se debe a la absorción del fármaco a los tejidos más profundos. Las superficies con piel relativamente delgada de la cara responden con mucha rapidez al uso de los medicamentos del grupo 7, mientras que la piel más gruesa de las palmas y plantas requiere un esteroide muy potente. Las irritaciones para las que un fármaco de potencia más baja puede tener la misma eficacia terapéutica que uno de potencia más alta incluyen las de la piel desnuda e inflamada (esta piel absorbe el compuesto con más facilidad y rapidez); regiones de piel con contacto frecuente, como las zonas intertriginosas (la aposición de dos superficies cutáneas intensifica la absorción del fármaco, similar al efecto que tiene un vendaje oclusivo); y áreas cutáneas bajo prendas ajustadas, como el área del pañal (la absorción del compuesto aumenta por el efecto oclusivo de la prenda). En general, en estas situaciones son aceptables los fármacos de menor potencia.

La aplicación de cremas, ungüentos, geles y lociones es simple. El medicamento se aplica todos los días en una capa delgada con masaje, según las indicaciones. No es necesario lavar la piel antes de aplicar el corticoesteroide. Se recomienda a los pacientes que sigan con exactitud las instrucciones, al principio del tratamiento y cuando éste ya va avanzado. No es recomendable el uso de fármaco adicional por dosis o la aplicación más frecuente en la fase inicial del tratamiento; de igual manera, la reducción en la frecuencia de aplicación o en la cantidad del fármaco conforme la enfermedad mejora al tratamiento puede causar una recaída. No se han establecido los regímenes óptimos de aplicación para los corticoesteroides tópicos en la mayor parte de los síndromes dermatológicos. Es mejor aplicar los fármacos más potentes dos a tres veces al día durante una o dos semanas y luego se omite el fármaco una semana; es posible que se necesite tratamiento adicional, según el estado de la enfermedad y la respuesta del paciente particular al tratamiento inicial. Los fármacos de los grupos de esteroides menos potentes pueden aplicarse tres veces al día por dos a cuatro semanas, seguidas de un periodo de siete días sin esteroides.

Puede resultar difícil determinar la cantidad correcta que debe prescribirse del esteroide tópico. Es util la regla de los nueves para calcular la cantidad de corticoesteroide tópico que debe prescribirse. Se calcula el porcentaje de la superficie corporal que requiere tratamiento y el porcentaje se multiplica por un factor de corrección de 30. Este cálculo proporciona la cantidad de corticoesteroide tópico en gramos para una sola aplicación. A continuación se determina el número de aplicaciones necesarias en el curso terapéutico. Por ejemplo, un régimen con tres aplicaciones al día de 10 días de duración requiere 30 aplicaciones. El número de aplicaciones se multiplica por los gramos necesarios para cada dosis y se obtiene la cantidad total que debe prescribirse (recuadro 244-1). En general, 9 g de esteroide tópico cubren 9% de la superficie corporal un día con tres aplicaciones diarias. El cuadro 244-3 indica la cantidad de corticoesteroide tópico que debe aplicarse con respecto a la superficie que debe cubrirse y la duración del tratamiento.

La taquifilaxia se refiere a la disminución en la capacidad de respuesta a un fármaco como resultado de fenómenos mediados por enzimas. En relación con los corticoesteroides tópicos, el término se usa para describir el desarrollo temprano de tolerancia a la capacidad vasoconstrictora. En general, está demostrado que la vasoconstricción disminuye en forma progresiva con el tiempo después de aplicar un corticoesteroide tópico. Estas reducciones en la potencia producidas por la tolerancia aparecen pronto, tan sólo cuatro días después de iniciar el tratamiento con todos los grupos de potencia, pero se considera importante para los corticoesteroides de los grupos 1 y 2. Una estrategia razonable para contrarrestar el desarrollo de la taquifilaxia es el uso de esquemas de aplicación interrumpida. Un curso terapéutico interrumpido podría incluir una aplicación inicial tres veces al día por dos semanas, seguido de una semana sin el fármaco para luego repetir el ciclo.

Los antihistamínicos (antagonistas H₁) se utilizan con frecuencia en el tratamiento de trastornos dermatológicos, sobre todo para controlar el prurito; incluyen a los antihistamínicos de la primera generación, como difenhidramina e hidroxizina. Estos antagonistas del receptor 1 para histamina pueden usarse por vía oral, intramuscular o intravenosa. Los fármacos de segunda generación, que incluyen astemizol, cetirizina, fexofenadina y loratadina, conjuntan compuestos más nuevos que pueden administrarse en ciertas circunstancias. En general, los antihistamínicos más modernos ofrecen las ventajas de su menor frecuencia de administración y menor efecto sedante, pero son más costosos. Las comparaciones de estos nuevos medicamentos con la hidroxizina casi siempre son favorables, pero las diferencias no son muy grandes; las comparaciones entre los diversos fármacos de la segunda generación no muestran diferencias significativas entre ellos.^2,3 El aumento de la dosis de estos antihistamínicos sobre el nivel recomendado puede aumentar el efecto sedante, pero no disminuye más el prurito.⁴ No se recomienda el uso de preparaciones tópicas de antihistamínicos, ya que se absorben con facilidad y la dosis es difícil de predecir. La sobredosis accidental es posible en pacientes que se aplican la preparación en forma intensiva o que además usan formulaciones orales. En el cuadro 244-4 se muestra la dosis sugerida, esquemas de administración y vías de aplicación para estos fármacos. Los antagonistas del receptor 2 para histamina (H₂) (ranitidina o famotidina) también producen cierto beneficio en los pacientes con un episodio alérgico, en especial la urticaria.

Se recomiendan muchos otros tratamientos antipruriginosos, como cataplasmas con la solución Domeboro (sulfato de aluminio diluida 1:10 en agua) y baños de avena.

Los antimicrobianos tópicos se utilizan sobre todo como adjuntos a los vendajes de heridas y es poco común su uso como tratamiento primario para infecciones bacterianas superficiales de la piel. La excepción a esto es la mupirocina tópica, que se considera tan eficaz como los antibióticos orales en el tratamiento del impétigo. Para el vendaje de heridas, estos fármacos a menudo incluyen polimixina B, bacitracina, neomicina y sulfadiazina argéntica. La sulfadiazina argéntica no debe utilizarse en la cara. Los beneficios sugeridos de estos fármacos incluyen menor adherencia del material del vendaje a la herida, reducción del coágulo y disminución de la colonización bacteriana. No está bien caracterizado el impacto en la tasa de cicatrización de la herida y prevención de la infección en la misma. Otra aplicación de los antibacterianos tópicos es el tratamiento de la estomatitis aftosa, para la que se usan enjuagues bucales de tetraciclina.

Otros trastornos tratados con fármacos tópicos incluyen infecciones por Candida, dermatofitos y herpes simple, así como infestaciones por piojos y escabiosis. En los capítulos: 245, Trastornos cutáneos generalizados graves; 246, Trastornos de la cara y la piel cabelluda; 247, Trastornos de las manos, pies y extremidades; 248, Trastornos de la ingle y pliegues cutáneos; y 249, Trastornos cutáneos frecuentes en el tronco, se describen las características diagnósticas y tratamiento específico.

En general, la máxima “si está seco, huméctelo, y si está húmedo, séquelo” se aplica al tratamiento inicial de muchas dermatosis. Las enfermedades cutáneas secas se caracterizan por pérdidas de agua, proteína y lípidos. Las cremas emolientes y las lociones restauran el agua y los lípidos de la epidermis; aceleran el proceso de curación; y reducen el prurito y el dolor. Los emolientes son humectantes que disminuyen la sequedad cutánea, la fricción y la sensación de tensión en la piel. En pacientes con dermatitis secas crónicas son mejores los ungüentos, sobre todo en los meses de invierno. En los climas cálidos son más tolerables las preparaciones menos viscosas y oleosas, como una crema. Los vendajes húmedos abiertos con agua corriente o solución salina normal no sólo alivian la molestia por la sequedad, también limpian la piel, ya que aflojan las costras y exudados sin causar dolor. En los diversos síndromes dermatológicos húmedos también se pierden proteínas y lípidos por el flujo excesivo de líquido trasudado o exudado de la piel enferma, con deslave de las macromoléculas complejas de las células epiteliales. Los agentes secantes retrasan este flujo de líquido y los materiales biológicos relacionados, lo que ayuda al proceso curativo.

BASE DEL FÁRMACO TÓPICO (VEHÍCULO)

El vehículo o base del medicamento, es la sustancia en la que se dispersa el ingrediente activo. La base determina la velocidad con la que se absorbe el fármaco a través de la piel. Los componentes de algunas bases pueden causar irritación o alergia.

Las cremas son una mezcla de aceites, agua y conservador, son blancas y de textura grasosa. Son el vehículo más versátil y pueden aplicarse a cualquier superficie corporal. Son muy útiles en las áreas intertriginosas. Es mejor usar las cremas sólo para tratamiento agudo; la aplicación crónica puede causar sequedad excesiva.

Los ungüentos están compuestos por grasa como jalea de petróleo y carecen de conservador. Se agrega poca agua a este vehículo. Los ungüentos son translúcidos y cuando se aplican a la piel, permanece grasosa. Esta consistencia grasosa lubrica las lesiones secas. En general, los vehículos en ungüento permiten la penetración más profunda en la piel que las cremas. Además, los ungüentos son oclusivos, lo que produce una cobertura completa con penetración profunda en el tejido y permite poco desplazamiento de la humedad y otro material hacia y desde la piel. Los síndromes exudativos agudos y las áreas intertriginosas del cuerpo no deben tratarse con esteroides tópicos formulados en un ungüento.

Los geles son mezclas de propilenglicol y agua, a veces contienen alcohol. Tienen una apariencia translúcida y se describen como “adherentes”. Los geles que contienen alcohol son mejores para las lesiones exudativas agudas, como la dermatitis por hiedra venenosa, mientras que las combinaciones sin alcohol deben usarse para trastornos secos y descamativos. En áreas desnudas, el alcohol puede causar molestia. A veces se prefieren los geles para la piel cabelluda, ya que no alteran el peinado y son tolerables, desde el punto de vista estético.

Las soluciones o lociones pueden contener agua o alcoholes, además de otros agentes. Tienen apariencia clara o lechosa y son más útiles para la piel cabelluda y otras áreas con abundante pelo, ya que no dejan residuos considerables en el pelo. En las áreas desnudas, el alcohol podría causar molestia.

Algunos esteroides tópicos están disponibles en espumas. El clobetasol (un esteroide tópico muy potente) es seguro y eficaz como espuma.⁵ Es importante señalar que la velocidad de absorción de clobetasol es mayor con la formulación en espuma que en solución tópica.⁶

Los fármacos tópicos con ciertos ingredientes activos deben usarse con cautela. Estos ingredientes a menudo son eficaces, pero la aplicación no está controlada. Aunque el paciente puede controlar la cantidad y frecuencia de la aplicación, no es fácil manejar la cantidad real de absorción sistémica. Por ejemplo, ciertos compuestos se absorben bien a través de la piel normal y las mucosas, pero otros se absorben sólo a través de la piel irritada o la mucosa. Las formulaciones tópicas que contienen sustancias que se absorben por la piel irritada incluyen al parche de lidocaína, loción de pramoxina (un anestésico local), la preparación de metilsalicilato y una preparación comercial que contiene mentol y salicilato de metilo. Existen reportes de toxicidad significativa, incluso de muerte, con estos y otros compuestos similares cuando se absorben de manera excesiva luego de su aplicación tópica.

Un problema secundario que se observa con frecuencia en la sala de urgencias es el de los pies muy malolientes. Este problema es mucho más urgente desde la perspectiva del personal que de la del paciente, pero amerita atención en beneficio de todos los implicados. Los casos más extremos se encuentran en pacientes con higiene deficiente que rara vez se quitan o cambian los calcetines y zapatos, sobre todo la población indigente. Como la transpiración y humedad se acumulan en el pie, no hay oportunidad de que la zona se seque. Esta humedad se combina con las bacterias presentes en la piel y causa proliferación bacteriana en los pies descuidados. Las bacterias producen un compuesto de olor muy intenso (ácido isovalérico) que puede ser abrumador en ciertas circunstancias. El ácido isovalérico es el mismo compuesto que producen las bacterias durante la maduración del queso suizo.⁷ Para mejorar el olor y neutralizar el ambiente ácido que permite la proliferación bacteriana, puede aplicarse una solución antiácida a los pies. Dos métodos exitosos son la aplicación de aerosol de HCO₃ a la piel contaminada y las aplicaciones directas de antiácidos para administración oral (como Mylanta o Maalox) a los pies del paciente.⁸ Se utilizan calcetines limpios, protectores desechables para pies o cualquier tipo de envoltura para los pies a fin de mantener el medicamento sobre la piel y permitir la neutralización del ambiente ácido y el control del olor. La clave para la solución permanente del problema es la higiene adecuada de los pies, el cambio regular de calcetines por otros limpios y la prevención de la humedad prolongada en los pies.