CAPÍTULO 245: Trastornos cutáneos generalizados graves

Este capítulo describe algunos trastornos cutáneos generalizados graves en adultos, explica su diagnóstico dermatológico y tratamiento. Se describen el eritema multiforme, necrólisis tóxica epidérmica, eritrodermia exfoliativa, eritemas tóxicos infecciosos, infecciones virales diseminadas, fiebre exantemática de las Montañas Rocosas (RMSF, Rocky Mountain spotted fever), infección gonocócica diseminada, meningococemia, púrpura fulminante y pénfigo vulgar.

El eritema multiforme, necrólisis tóxica epidérmica, eritrodermia exfoliativa, síndrome de choque tóxico estafilocócico y estreptocócico, y el síndrome estafilocócico de piel escaldada comparten algunas características. El cuadro 245-1 ayuda a diferenciar estas enfermedades.

El eritema multiforme (EM) es una enfermedad cutánea inflamatoria aguda que tiene un espectro de presentación. Varía desde un exantema papular localizado en la piel (EM menor) hasta la enfermedad sistémica grave (EM mayor; fig. 245-1) con lesiones vesicoampollares diseminadas y erosiones de las mucosas; se conoce como síndrome de Stevens-Johnson (fig. 245-2). El espectro se define por la cantidad de desprendimiento epidérmico presente, en el EM menor no hay un desprendimiento epidérmico; en el síndrome de Stevens-Johnson hay un desprendimiento epidérmico <10%, en la superposición de síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis tóxica epidérmica (TEN¸ toxic epidermal necrolysis) hay desprendimiento epidérmico en 10 a 30% de la superficie corporal.¹ Conforme aumenta la cantidad de dicho desprendimiento, también lo hace el riesgo de muerte. Este trastorno se desarrolla en todos los grupos de edad, la mayor incidencia se alcanza en los adultos jóvenes (intervalo de edad, 20 a 40 años). Afecta a los varones dos veces más a menudo que a las mujeres y con frecuencia se desarrolla en primavera y otoño. Los factores desencadenantes frecuentes son la infección (en especial con micoplasma y el virus del herpes simple [HSV]), fármacos, en especial antibióticos y anticonvulsivos, y neoplasias malignas. Sin embargo, la causa se desconoce en casi la mitad de los casos.²

Los síntomas incluyen malestar, fiebre, mialgias y artralgias. Puede haber prurito difuso o sensación ardorosa generalizada antes que aparezcan las lesiones cutáneas. La configuración morfológica de las lesiones es variable, de ahí el adjetivo multiforme. Las más características son las lesiones maculopapulares (fig. 245-3) y las lesiones en diana o en iris (fig. 245-4). Aparecen pápulas eritematosas simétricas en el dorso de manos y pies, así como en las superficies extensoras de las extremidades. La maculopápula evoluciona hasta la lesión en diana típica en las 24 a 48 h siguientes. Conforme la maculopápula crece, el área central se vuelve cianótica, a veces se acompaña de púrpura central o una vesícula. También puede haber placas urticariales, con o sin la lesión en iris en una distribución semejante. Las lesiones vesicoampollares, que pueden ser pruriginosas y dolorosas, se desarrollan dentro de maculopápulas o placas preexistentes, casi siempre en la superficie extensora de brazos y piernas, con menor frecuencia en el tronco. Las lesiones vesicoampollares son más frecuentes en las superficies mucosas de boca, ojos, vagina, uretra y ano; también pueden encontrarse en el tronco. Cerca de 9% de los pacientes con EM menor tiene compromiso ocular, mientras que casi 70% de los pacientes con síndrome de Stevens-Johnson tiene lesiones oftálmicas.⁴

Las lesiones diversas (cuadro 245-2) se desarrollan en brotes sucesivos durante un periodo de dos a cuatro semanas y curan en cinco a siete días.

Rara vez hay cicatrización, salvo en casos de infección secundaria o en pacientes con piel muy pigmentada, en los que puede haber hipopigmentación o hiperpigmentación. La recurrencia es posible con la exposición repetida al agente causal, una preocupación particular en casos secundarios a la infección por HSV o uso de fármacos.⁵ La tasa de recurrencia de EM es muy alta en niños con infección por HSV; por ejemplo, 75% de ellos, con antecedente de EM relacionado con HSV tuvo recurrencia luego de la reactivación del virus.⁵ Los trastornos de líquidos y electrólitos, y la infección secundaria de la piel son las complicaciones más frecuentes y las causas más usuales de muerte en pacientes con EM. El diagnóstico diferencial de EM incluye infección herpética (HSV y virus varicela-zóster), vasculitis, TEN, varios trastornos vesicantes primarios (pénfigo y penfigoide), urticaria, enfermedad de Kawasaki y los eritemas tóxicos e infecciosos.

Los pacientes con enfermedad extensa, toxicidad sistémica, compromiso de mucosas, o ambos, requieren hospitalización, de preferencia en la unidad de cuidados intensivos o en la de pacientes quemados.

Los esteroides sistémicos se utilizan a menudo para la enfermedad localizada y producen alivio sintomático, pero no tienen un efecto provechoso comprobado en la duración o resultado de EM.⁶ Muchas autoridades recomiendan un curso corto e intensivo con prednisona, 60 a 80 mg por vía oral (VO) una vez al día, sobre todo en casos causados por fármacos, con suspensión súbita en tres a cinco días si no se observa una respuesta favorable. Los analgésicos y antihistamínicos sistémicos brindan alivio sintomático. La estomatitis se trata con enjuagues bucales de difenhidramina y lidocaína viscosa. Se recomienda cautela con la lidocaína oral porque su aplicación excesiva es neurotóxica. Las vesículas se tratan con compresas frías mojadas con solución de Burow (acetato de aluminio al 5%).

Un oftalmólogo debe vigilar el compromiso ocular. Por desgracia, el tratamiento con esteroides en bolos no parece reducir la probabilidad de lesiones oculares ni la gravedad de éstas. El aciclovir reduce la recurrencia de la infección por HSV y, por lo tanto, disminuye la probabilidad de otro episodio de EM; el tratamiento profiláctico prolongado con aciclovir disminuye la probabilidad de EM recurrente vinculada con HSV.⁵ El EM, en particular el síndrome de Stevens Johnson, se relaciona con morbilidad significativa y una mortalidad cercana a 1 a 5%, incluso con tratamiento enérgico.⁷

La necrólisis tóxica epidérmica (TEN; fig. 245-5) es una dermatosis explosiva caracterizada por eritema sensible, formación de ampollas y exfoliación subsiguiente.

Es probable que los pacientes manifiesten una enfermedad sistémica. Muchas autoridades consideran que el síndrome de Stevens-Johnson es una variante de EM y que la TEN es parte del mismo proceso.³ La TEN se encuentra en todos los grupos de edad y en ambos sexos. El síndrome tiene múltiples causas, los fármacos son la etiología más frecuente.^2,3,8 Los antibióticos sulfa y penicilina, anticonvulsivos y antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, non-steroidal anti-inflammatory drugs) tipo oxicam son los fármacos desencadenantes más frecuentes de la necrólisis tóxica epidérmica.^9,10

A menudo, los pacientes con TEN tienen un pródromo de una a dos semanas con malestar, anorexia, fiebre o síntomas de infección respiratoria superior. En esa etapa puede haber sensibilidad, prurito, hormigueo o ardor de la piel. Los signos cutáneos (fig. 245-3) comienzan con eritema tibio, al principio sólo en los ojos, nariz, boca y genitales, aunque más tarde se generaliza. Las áreas eritematosas se vuelven sensibles y confluyen en horas. Luego aparecen ampollas flácidas y poco delimitadas en las áreas de eritema. La presión lateral con un dedo sobre la piel normal adyacente a la lesión ampollar desprende la epidermis, lo que deja la dermis desnuda y demuestra el signo de Nikolsky (recuadro 245-1).

Las ampollas se forman a todo lo largo del plano de separación entre la epidermis y la dermis. Después la epidermis se desprende en hojas grandes, lo que deja expuestas áreas desnudas y cruentas de dermis. El tiempo promedio desde la exposición al agente desencadenante hasta el inicio de las lesiones es de dos semanas.

La extensión cutánea tiene una evolución temporal impredecible, desde 24 h hasta 15 días, algunos casos graves muestran compromiso rápido y extenso en 24 h.

La formación de vesículas perilabiales y las lesiones erosivas causan desfiguración y a menudo afectan la ingestión oral adecuada, lo que contribuye a la hipovolemia. Las complicaciones oculares incluyen conjuntivitis purulenta, erosiones dolorosas y posible ceguera; las lesiones anogenitales son frecuentes. El compromiso mucoso adicional incluye las vías digestiva, urinaria y respiratoria. Las dos principales complicaciones y las primeras causas de muerte en la TEN son infección e hipovolemia con trastornos electrolíticos. Casi siempre se encuentra una amplia variedad de patógenos, con predominio de especies de estafilococos y Pseudomonas. La tasa de mortalidad publicada es de 25 a 35%.^8,11 Las características clínicas relacionadas con un pronóstico deficiente incluyen edad avanzada, enfermedad extensa, causa idiopática, uso de múltiples medicamentos, tratamiento esteroide, hiperazoemia, hiperglucemia, leucopenia y trombocitopenia.⁹ El diagnóstico diferencial de la TEN se presenta en el cuadro 245-1 y también incluye los trastornos vesicantes primarios (pénfigo y penfigoide), y la enfermedad de Kawasaki en niños.

El tratamiento de la TEN requiere hospitalización en una unidad de cuidados intensivos o, mejor aún, en una unidad para quemados.⁹ Debe seguirse la recomendación del centro de quemaduras con respecto a cualquier vendaje tópico que se aplique antes del traslado.

La eritrodermia exfoliativa, una reacción cutánea como respuesta a un fármaco, una sustancia química o a alguna enfermedad sistémica o cutánea subyacente, es un trastorno en el que la mayor parte o toda la superficie cutánea se afecta por una dermatitis eritematosa descamativa. La frecuencia es dos veces mayor en varones y la mayoría de los pacientes tiene más de 40 años de edad. Se desconocen los mecanismos causales, aunque la eritrodermia exfoliativa inducida por fármacos podría estar mediada por el aumento en la actividad de linfocitos T supresores sensibilizados o citotóxicos.

Este trastorno puede tener un inicio súbito, sobre todo cuando se relaciona con un fármaco, alergeno por contacto o tumor maligno; las exacerbaciones relacionadas con un trastorno cutáneo subyacente casi siempre evolucionan con mayor lentitud. La dermatitis exfoliativa tiende a ser un trastorno crónico, con duración media de cinco años cuando se relaciona con una enfermedad crónica; a menudo la evolución es más corta cuando se suprime la dermatosis subyacente, se suspenden los fármacos causales o se evita el alergeno. La eritrodermia exfoliativa idiopática o relacionada con una enfermedad crónica puede continuar por ≥20 años; es raro que cause la muerte.

Se observan eritrodermia y calor generalizado, parecidos a los de la TEN, pero casi nunca hay hipersensibilidad cutánea. El eritema se acompaña de descamación y el paciente a menudo se queja de prurito y sensación de tirantez cutánea (fig. 245-6). El proceso casi siempre comienza en la cara y parte superior del tronco, luego progresa a otras regiones. Es usual que haya febrícula; la pérdida excesiva de calor y la hipotermia pueden complicar la eritrodermia. La vasodilatación cutánea diseminada puede causar insuficiencia cardiaca congestiva de gasto alto. La alteración de la epidermis conduce a aumento de la pérdida transepidérmica de agua y la exfoliación continua deriva en pérdida significativa de proteínas y balance negativo del nitrógeno. La exfoliación inflamatoria crónica produce muchos cambios, como distrofia ungueal; adelgazamiento del pelo de la cabeza y el cuerpo; y cambios pigmentarios difusos o en parches.

El cuadro 245-1 presenta el diagnóstico diferencial de la eritrodermia exfoliativa en adultos. Debe hacerse un esfuerzo considerable para determinar la causa subyacente, incluidas la evaluación de alguna neoplasia maligna subyacente y la biopsia de la piel afectada. Por lo general, los pacientes requieren consulta dermatológica urgente y hospitalización. Se corrigen la hipotermia y la hipovolemia; a menudo se administran corticoesteroides sistémicos después de la consulta.

El síndrome de exantema farmacológico con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS, drug rash with eosinophilia and systemic symptoms) se conocía como síndrome de hipersensibilidad farmacológica. El síndrome DRESS es una reacción farmacológica adversa grave que por lo común se desarrolla en las ocho semanas siguientes al inicio del fármaco. Los anticonvulsivos aromáticos (como la difenilhidantoína y el fenobarbital), alopurinol y sulfas son los causantes más frecuentes. Sin embargo, el síndrome se ha vinculado con muchos otros compuestos, como los NSAID, antirretrovirales, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los conductos del calcio y otros antibióticos.¹² El síndrome DRESS se caracteriza por fiebre, exantema y compromiso de órganos internos, con mayor frecuencia el hígado, riñones y sistema hemático.¹² El exantema y la fiebre casi siempre son los primeros signos del síndrome, a veces se acompaña de linfadenopatía (fig. 245-7). El exantema puede adquirir muchas formas, varía desde dermatosis escamosa eritematosa, parecida a la del eritema exfoliativo, hasta un exantema vesiculoso/ampollar semejante al síndrome de Stevens-Johnson, con gravedad variable. Los hallazgos de laboratorio alterados incluyen eosinofilia, que se observa en casi 30% de los pacientes con síndrome DRESS,¹³ y disfunción hepática y renal. Resula difícil establecer el diagnóstico temprano del síndrome DRESS por la variedad en el cuadro clínico, por tanto se debe mantener un alto índice de sospecha. El estándar de atención actual incluye suspensión inmediata del fármaco causal sospechoso, administración de esteroides sistémicos en casos graves (con evidencia de hepatitis, neumonitis o dermatitis exfoliativa extensa), medidas de apoyo, como medicamentos para aliviar la fiebre y el prurito, y hospitalización. Hoy en día, la tasa de mortalidad del síndrome DRESS es de 8 a 10%.^13,14 Se cree que existe un componente genético que predispone a las personas al síndrome cuando se exponen al fármaco apropiado.¹² Por este riesgo genético potencial, se recomienda revisar el síndrome DRESS con los familiares de cualquier paciente al que se diagnostique.

Se han descrito varios síndromes infecciosos causados por bacterias toxígenas con manifestaciones dermatológicas mediadas por toxinas, incluidos el síndrome de choque tóxico estafilocócico (TSS, toxic shock syndrome), síndrome de choque tóxico estreptocócico (STSS, streptococcal toxic shock syndrome), síndrome estafilocócico de piel escaldada (SSSS, staphylococcal scalded skin syndrome), impétigo ampollar y fiebre escarlatina. En ciertos casos, las bacterias son colonizadoras, la enfermedad se produce sólo por la toxina (p. ej., TSS); en otros casos, el organismo toxigénico produce infección, con manifestaciones clínicas consecuentes al proceso infeccioso y la presencia de la toxina (p. ej., STSS, SSSS, impétigo ampollar y fiebre escarlatina).

SÍNDROME DE CHOQUE TÓXICO ESTAFILOCÓCICO

Las manifestaciones generales y el tratamiento del TSS se describen en el cap. 145, Síndrome de choque tóxico y síndrome de choque tóxico estreptocócico; a continuación se describen las manifestaciones dermatológicas. La marca distintiva del TSS es la eritrodermia macular no pruriginosa con blanqueamiento, una manifestación característica y un criterio mayor para el diagnóstico (figs. 245-8 y 245-9). Por lo general, la eritrodermia es difusa, aunque puede limitarse a las extremidades o tronco y simular una quemadura solar. Es posible que la dermatosis sea sutil, a menudo pasa inadvertida cuando la piel es muy oscura o cuando el paciente se examina en una habitación poco iluminada. La eritrodermia puede resolverse en tres a cinco días, le sigue la descamación de manos y pies en cinco a 14 días. Otras manifestaciones dermatológicas incluyen hiperemia conjuntival y mucosa, petequias, alopecia y pérdida de las uñas de las manos. Los criterios diagnósticos para el TSS son fiebre, hipotensión, exantema, descamación y compromiso de tres o más sistemas corporales (cuadro 245-4).

El diagnóstico diferencial es amplio e incluye fiebre escarlatina, fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, leptospirosis, rubéola, STSS, SSSS, síndrome de Kawasaki en niños, TEN, síndrome de Stevens-Johnson, septicemia por gramnegativos y exantemas farmacológicos exfoliativos.

SÍNDROME DE CHOQUE TÓXICO ESTREPTOCÓCICO

El STSS es un síndrome clínico poco común que afecta múltiples sistemas orgánicos, además de manifestarse por fiebre, hipotensión y hallazgos cutáneos.¹⁵Streptococcus pyogenes (un estreptococo del grupo A) es el agente causal de este trastorno. Las especies de estreptococos producen proteínas extracelulares llamadas exotoxinas piógenas estreptocócicas. Un factor común en la etiología del STSS es la infección estreptocócica invasiva del tejido blando, como la celulitis, miositis o fascitis.

El cuadro clínico del STSS incluye fiebre, hipotensión, edema cutáneo y eritema o ampollas (fig. 245-10). La descamación subsiguiente es menos frecuente que en el TSS estafilocócico. Los mismos criterios mayores y menores usados para el diagnóstico del TSS estafilocócico son útiles para identificar a los pacientes con STSS. Según un documento de consenso,¹⁶ las manifestaciones clínicas deben incluir aislamiento de estreptococos del grupo A (S. pyogenes), hipoperfusión y evidencia de disfunción de múltiples sistemas. Como la causa más frecuente de STSS es la infección de tejidos blandos, es necesario un examen minucioso de la piel para encontrar el sitio de la infección.^17,18 Se palpan los grupos musculares para detectar sensibilidad, que indica posible miositis o fascitis, y se valora en busca de síndrome compartimental secundario. Como la infección del tejido blando tiene una fución importante en el STSS, es indispensable el tratamiento intensivo. Se identifica el sitio de la infección, se abre y drena; el tejido no viable debe desbridarse. La mortalidad es de hasta 36%.¹⁷

Se recomienda tratamiento antibiótico parenteral con penicilinas de espectro amplio, como nafcilina u oxacilina, junto con clindamicina, para las infecciones sistémicas que se supone son causadas por estreptococos del grupo A.^18,19

SÍNDROME ESTAFILOCÓCICO DE PIEL ESCALDADA

El síndrome estafilocócico de piel escaldada (SSSS) se desarrolla en pacientes con infecciones estafilocócicas asintomáticas causadas por una exotoxina producida por Staphylococcus aureus. Se produce sobre todo en lactantes y niños pequeños. Las exotoxinas liberadas, conocidas en conjunto como exfoliatina, son producidas por las bacterias, se liberan a la circulación y causan acantólisis y división intraepidérmica de la piel.²⁰

Un episodio de SSSS a menudo comienza como una infección estafilocócica asintomática en la conjuntiva, rinofaringe u ombligo. La evolución de la enfermedad puede dividirse en tres fases: inicial (eritrodermia), exfoliativa y descamativa (recuperación). Al principio, el paciente (o uno de los padres) nota la aparición súbita de una zona eritrodérmica sensible, casi siempre difusa, aunque se han descrito casos de enfermedad localizada. La piel afectada tiene una textura parecida al papel de lija. El eritema sensible es más notable en las regiones peribucal, periorbitaria e inguinal, así como en los pliegues cutáneos del cuello, axilas, y zonas poplíteas y antecubitales. No afecta las mucosas. La etapa exfoliativa comienza el segundo día de la enfermedad. La piel eritematosa se arruga y se desprende en sitios de traumatismo menor o con la presión lateral mínima de la punta del dedo del explorador, lo que ilustra la presencia del signo de Nikolsky (también presente en la TEN). Luego aparecen grandes ampollas y vesículas flácidas, llenas de líquido. Estas lesiones se rompen con facilidad y se desprenden en grandes hojas; el tejido subyacente se parece a la piel escaldada y se seca con rapidez (fig. 245-11). Después de tres a cinco días de enfermedad, la piel afectada se descama y la piel queda normal en siete a 10 días. El diagnóstico diferencial del SSSS incluye TEN, TSS, exantemas exfoliativos e impétigo ampollar localizado.

El tratamiento incluye reanimación con líquidos, corrección de las alteraciones electrolíticas e identificación y tratamiento de la fuente del estafilococo toxigénico con oxacilina o vancomicina. No se recomiendan los corticoesteroides.

EXANTEMAS INFECCIOSOS

Muchas infecciones virales se relacionan con dermatosis morbiliformes generalizadas. La lista es larga, pero los agentes causales más frecuentes son adenovirus, citomegalovirus, coxsackievirus, echovirus, virus de Epstein-Barr, virus de la hepatitis, virus herpes humano 6, paramixovirus, virus sincicial respiratorio, rotavirus, virus de la rubéola y el virus de inmunodeficiencia humana. Por lo general se desarrollan máculas eritematosas y pápulas centrales, con menor frecuencia petequias, no afectan palmas ni plantas (fig. 245-12). El diagnóstico y el diagnóstico diferencial se basan en la anamnesis y la exploración física. El exantema farmacológico siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial. Las lesiones cutáneas por lo común se resuelven en siete a 10 días y se aplica tratamiento sintomático.

INFECCIONES POR VIRUS VARICELA-ZÓSTER

Las infecciones por el virus varicela-zóster, también llamadas zóster o zona representan la reactivación del virus que se encontraba latente en un paciente con alteración de la respuesta inmunitaria. Al reactivarse, el virus viaja por nervios sensitivos específicos hacia la piel, lo que genera las manifestaciones cutáneas del herpes zóster. Los pacientes con linfoma, leucemia o diabetes mellitus, o con inmunodepresión tienen riesgo de infección reactivada o diseminada.^21,22

El exantema del herpes zóster consiste en cúmulos de vesículas y pápulas agrupadas sobre una base eritematosa (cuadro 245-5). Al principio, las vesículas se ven claras, pero se vuelven turbias o purulentas luego de varios días. Al final se rompen y forman costras. Las lesiones casi siempre aparecen a lo largo de un dermatoma individual (fig. 245-13), por lo general en el tórax.²³ En los casos graves también afecta a los dermatomas vecinos. En la infección diseminada, las lesiones se extienden por la piel y pueden llegar a las vísceras. El compromiso de la nariz obliga a valoración rápida en busca de compromiso corneal (fig. 245-14). En el capítulo 148, Infecciones virales diseminadas, se presenta una descripción más detallada.

HERPES SIMPLE Y ECCEMA HERPÉTICO

La mayor parte de las infecciones con HSV tipo 1 y 2 afectan sólo áreas localizadas de la piel o las mucosas. En los recién nacidos y los adultos con dermatitis atópica, neoplasias malignas, inmunodepresión o síndrome de inmunodeficiencia adquirida, la infección por HSV puede esparcirse, lo que causa vesículas, pústulas y ulceraciones diseminadas, con compromiso de múltiples sistemas. El recién nacido puede contraer la infección in utero por la infección materna durante el embarazo, o durante el parto. En los adultos que reciben quimioterapia y en receptores de trasplantes seropositivos para HSV, este virus puede reactivarse y causar enfermedad diseminada. Las personas con dermatitis atópica también tienen riesgo de enfermedad diseminada, que se conoce como eccema herpético.

El exantema vesicular, que se presenta al principio de alguna manera hasta en 70% de los pacientes, varía desde vesículas dispersas hasta la distribución en el cuerpo completo. Las lesiones son vesiculares, de tamaño similar (2 a 3 mm de diámetro), aglomeradas en cúmulos y dispuestas sobre una base eritematosa (fig. 245-15). Con frecuencia, las lesiones se vuelven umbilicadas. En ocasiones, las formas diseminadas de la infección herpética se manifiestan en la piel con lesiones de distinta morfología y apariencia. En lugar de agrupadas, las lesiones pueden aparecer aisladas, con distribución diseminada; también pueden aparecer como pústulas con líquido purulento. Es frecuente la infección bacteriana agregada. Cualquiera que sea la apariencia inicial, las lesiones se ulceran y forman costras. La preparación de Tzanck (cap. 243, Valoración de trastornos cutáneos en el servicio de urgencias) a menudo demuestra células gigantes multinucleadas. Si es necesario, puede hacerse el cultivo de líquido vesicular para confirmar el diagnóstico. Es posible que la evolución de la enfermedad se complique poco después con falla orgánica múltiple. El tratamiento es el ingreso a la unidad de cuidados intensivos con antivirales parenterales y antibióticos para la infección bacteriana agregada.

El eccema herpético es una conjunción de dos trastornos frecuentes; dermatitis atópica e infección por HSV. Las formas más graves de eccema herpético tienden a ocurrir en lactantes pequeños y adultos inmunocomprometidos. Al principio, las lesiones aparecen en el área de la dermatitis preexistente, pero al final se diseminan (fig. 245-16). La dermatitis subyacente y la infección bacteriana agregada pueden modificar la apariencia de las lesiones. Casi siempre es necesaria la consulta dermatológica para tomar decisiones sobre la disposición. Algunos casos de eccema herpético local pueden tratarse en forma ambulatoria con aciclovir oral y antibióticos. Se hospitaliza a pacientes con enfermedad más grave o diseminada.

La fiebre exantemática de las Montañas Rocosas (RMSF) es una enfermedad multisistémica que puede ser letal, causada por Rickettsia rickettsii; los humanos la contraen por la mordedura de una garrapata. Sin tratamiento adecuado y oportuno, la tasa de mortalidad aumenta a 50%.²⁴ Después de la introducción del microorganismo a los tejidos corporales, se disemina por la corriente sanguínea e invade el endotelio vascular, produce vasculitis necrosante. Los síntomas constitucionales de fiebre, cefalea y mialgias aparecen casi una semana después de la exposición. El exantema de la RMSF típica es evidente por cuatro días (intervalo uno a 15 días) después del inicio de la fiebre y otros síntomas. En una minoría de pacientes, casi siempre adultos, la dermatosis no aparece durante toda la evolución de la enfermedad. Esta variante, la fiebre “no exantemática” de las Montañas Rocosas, ocurre en casi 10% de los casos.²⁴

El exantema aparece primero en las muñecas y tobillos, y se disemina con rapidez a las palmas y plantas (fig. 245-17). Conforme la dermatosis avanza en dirección central, afecta la parte proximal de las extremidades, el tronco y la cara. Al principio, las lesiones cutáneas se describen como máculas o maculopápulas discretas que se blanquean con la presión. Las lesiones iniciales evolucionan a petequias en dos a cuatro días, se desvanecen despacio en dos a tres semanas y a veces dejan hiperpigmentación al curar. Muy rara vez, las petequias confluyen en áreas equimóticas con gangrena de la parte distal de las extremidades, nariz, lóbulos de las orejas, escroto y vulva (púrpura fulminante). El capítulo 155, Zoonosis, presenta una revisión adicional de ésta y otras enfermedades transmitidas por garrapatas.

Hay informes de que 0.5 a 3.0% de los pacientes con infección de la mucosa genitourinaria desarrolla infección gonocócica diseminada.^25,26 No se conocen bien los factores de riesgo para la diseminación, pero la incidencia parece más alta en el embarazo avanzado, el puerperio inmediato y en la semana siguiente a la menstruación. Las manifestaciones de la enfermedad se deben a la diseminación de la bacteria y de complejos inmunitarios. La gonococemia se caracteriza por fiebre, artralgias y múltiples lesiones papulares, vesiculares o pustulares. El exantema se desarrolla en las superficies extensoras de las muñecas, palmas y manos, así como en las caras dorsales de tobillos y pies. Por lo general, hay menos de 10 a 20 lesiones, que aparecen como pequeñas pápulas rojas o maculopápulas (fig. 245-18) con un componente petequial y periferia eritematosa. Las lesiones se resuelven con rapidez o evolucionan a vesículas con líquido purulento que adquieren centros grises y necróticos. Se postuló la teoría de que el centro necrótico es el foco embólico del gonococo. Al final, las lesiones se vuelven hemorrágicas.

El diagnóstico diferencial incluye otros síndromes petequiales, como la RMSF, meningococemia, endocarditis aguda estafilocócica, vasculitis (en particular púrpura de Henoch-Schönlein y vasculitis leucocitoclástica), infecciones enterovirales, septicemia bacteriana (grampositivas y gramnegativas) con coagulación intravascular diseminada y tifo. La distribución de la dermatosis es similar a la que se observa en el paciente con RMSF, con aparición inicial en las muñecas y tobillos. Sin embargo, el número de lesiones en el paciente con artritis y dermatitis gonocócicas es mucho menor que el total de lesiones en la RMSF o la meningococemia. Además, el exantema de la gonococemia es pustular, no petequial y hemorrágico, como en esas dos enfermedades. Por otra parte, la gonococemia casi nunca se acompaña de toxicidad sistémica, como ocurre con frecuencia en sujetos con RMSF o meningococemia. El síndrome de Reiter puede confundirse con uretritis, conjuntivitis, artritis y exantema cutáneo parecido a la psoriasis; los enfermos con síndrome de Reiter no tienen petequias, máculas, pápulas ni maculopápulas.

El diagnóstico de infección gonocócica diseminada se hace en el paciente con actividad sexual y queja de tenosinovitis y artralgias, además de los hallazgos dermatológicos correspondientes. La tinción de Gram del líquido de las vesículas descubiertas puede mostrar Neisseria gonorrhoeae. Es probable que los hemocultivos sean positivos, con mayor porcentaje de positividad en la fase temprana de la enfermedad, durante la bacteriemia activa; puede obtenerse una muestra uretral o cervicouterina para cultivo y prueba de antígeno gonocócico. Los cultivos de muestras de varias superficies mucosas (p. ej., cervicouterina y vaginal) a menudo resultan negativos en el paciente con enfermedad diseminada. Los regímenes terapéuticos incluyen ceftriaxona, 1 g IV una vez al día por siete dosis; cefotaxima, 1 g IV cada 8 h; ceftizoxima, 1 g IV cada 8 h; o espectinomicina, 2 g IM cada 12 h.²⁷

Ya no se recomienda el tratamiento con fluoroquinolonas.²⁸

La meningococemia es una enfermedad infecciosa que puede ser letal causada por el diplococo gramnegativo N. meningitidis. La enfermedad meningocócica tiene un espectro clínico amplio en las formas aguda y crónica. Las formas agudas incluyen faringitis, meningitis y bacteriemia. Los meningococos se encuentran en muestras mucosas de 5 a 10% de la población general (estado de portador).^29,30 En las poblaciones de alto riesgo, como los reclutas militares, la bacteria puede encontrarse casi en la mitad de las personas sin evidencia de enfermedad.³¹

Por lo general, la enfermedad afecta a pacientes <20 años de edad, casi todos los casos se desarrollan en lactantes y niños <5 años. Los brotes epidémicos se producen cuando una cepa de virulencia particular se introduce en una población confinada y cerrada, como los dormitorios universitarios o las barracas militares. Las tasas más altas de infección se informan en los meses de invierno y primavera, aunque hay casos esporádicos durante todo el año. La bacteria se transmite por gotitas en aerosol de las secreciones respiratorias de portadores asintomáticos y, con menor frecuencia, de pacientes con infección aguda. La mortalidad y la morbilidad dependen de la detección rápida y el tratamiento en etapas tempranas de la enfermedad. Las personas con infección meningocócica aguda que tienen signos de insuficiencia circulatoria, un recuento de leucocitos en sangre periférica <10 000 células/mm³ o coagulopatía tienen una probabilidad elevada de desarrollar falla orgánica, seguida por la muerte.³²

Después de la exposición al organismo, la infección clínica casi siempre se desarrolla en tres o cuatro días (intervalo, dos a 10 días) y progresa con rapidez a la enfermedad grave. Es probable que el paciente se queje de cefalea intensa, fiebre súbita, alteración del estado mental, vómito, mialgias, artralgia y rigidez cervical. A menudo se observa un exantema al inicio del cuadro clínico y es un dato invaluable para establecer el diagnóstico correcto en la fase temprana de la enfermedad. Las manifestaciones dermatológicas incluyen petequias, urticaria, vesículas hemorrágicas, máculas, maculopápulas o combinación de estas dos (fig. 245-19). Las lesiones petequiales típicas se encuentran en las extremidades y el tronco, aunque también en las palmas, plantas, cabeza y mucosas. Las petequias se convierten en púrpura palpable con centros necróticos grises, un hallazgo patognomónico de la infección meningocócica. Los hallazgos cutáneos se deben a la invasión del microorganismo y la destrucción del endotelio. El examen histopatológico muestra vasculitis infecciosa.

La enfermedad meningocócica fulminante se manifiesta por postración súbita, petequias con áreas de equimosis y choque. Esta forma de meningococemia de progresión rápida se complica por púrpura fulminante, una forma grave de coagulación intravascular diseminada. Hay grandes áreas de equimosis (casi siempre en las extremidades, porciones acrales de la cara y genitales) que experimentan necrosis y gangrena.³² El diagnóstico de enfermedad meningocócica aguda se basa en la identificación del sujeto con apariencia enferma, con dermatosis petequial y síntomas inespecíficos de fiebre, cefalea, alteración del sensorio y dolorimiento corporal. Los elementos adicionales de la anamnesis, hallazgos físicos y datos de laboratorio que apoyan el diagnóstico incluyen la exposición a enfermedad activa, progresión rápida de síntomas inespecíficos con la dermatosis petequial relacionada, tinción de Gram de las lesiones cutáneas o líquido cefalorraquídeo con evidencia de diplococos intracelulares gramnegativos y prueba de aglutinación del látex del líquido cefalorraquídeo. El diagnóstico diferencial incluye RMSF, TSS, gonococemia aguda, endocarditis bacteriana, vasculitis (púrpura de Henoch-Schönlein o vasculitis leucocitoclástica), infecciones enterovirales y septicemia bacteriana (por grampositivos y gramnegativos) con coagulación intravascular diseminada.

Se inicia la administración de antibióticos lo más pronto posible cuando se sospeche enfermedad aguda. En adultos, el fármaco adecuado es la ceftriaxona; también se administra vancomicina, a menudo en forma empírica, por el aumento en la prevalencia de neumococos resistentes a la cefalosporina. Aunque hay evidencia de disminución de la morbilidad y mortalidad en pacientes con meningitis neumocócica cuando se administran esteroides con la primera dosis de antibióticos, la evidencia no es tan contundente en caso de meningitis meningocócica.³³ Como el tratamiento antibiótico se inicia antes de identificar el organismo infectante, está justificada la administración de esteroides con la primera dosis de antibióticos en la sala de urgencias cuando se sospecha meningitis bacteriana aguda.³³

La púrpura fulminante es un trastorno vascular, poco común, caracterizado por fiebre, choque, falla orgánica múltiple y desarrollo rápido de necrosis cutánea hemorrágica. Se relaciona con trombosis vascular dérmica, colapso vascular y coagulación intravascular diseminada. La púrpura fulminante puede ser consecuencia de una deficiencia hereditaria o adquirida de proteína C, resistencia a la proteína C activada o deficiencia de proteína S. También puede ser consecuencia de cualquier trastorno que causa coagulación intravascular diseminada.

La púrpura fulminante se manifiesta con la tríada dermatológica de equimosis diseminadas, ampollas hemorrágicas (fig. 245-20) y necrosis epidérmica. Son frecuentes la cianosis con equimosis inicial y la necrosis final de la punta de la nariz, orejas y genitales; en general, afecta a las regiones distales con circulación terminal. Es posible que se formen grandes equimosis confluentes, a menudo en las extremidades, con avance de distal a proximal, así como en el perineo, nalgas y abdomen. Las extremidades a menudo tienen compromiso simétrico. El tratamiento se enfoca en la causa subyacente.

El pénfigo vulgar es un exantema vesicante generalizado, mucocutáneo y autoinmunitario con pronóstico grave; se caracteriza por vesículas acantolíticas intraepidérmicas (cuadro 245-6). Las lesiones primarias del pénfigo vulgar son vesículas o ampollas (fig. 245-21) cuyo diámetro varía de <1 cm hasta varios centímetros. A menudo afectan primero la cabeza, tronco y mucosas. Las vesículas casi siempre son claras y tensas. Se forman en piel normal o sobre una placa eritematosa o urticarial. Luego de dos o tres días, las ampollas se vuelven turbias y flácidas; poco después se rompen y dejan áreas desnudas dolorosas. Tales erosiones cicatrizan con lentitud y son proclives a infección secundaria. En el pénfigo vulgar se observa el signo de Nikolsky. En la mayor parte de los casos afecta las mucosas y en algunos pacientes las membranas mucosas son el principal sitio de compromiso. Las vesículas en las mucosas son más transitorias que las cutáneas y también son más vulnerables a la rotura; esto es válido sobre todo para la boca, donde se desarrollan con facilidad lesiones ulcerosas irregulares después de la mordedura inadvertida del tejido.

La ingestión oral limitada y las pérdidas intensificadas de proteína, líquido y electrólitos por la piel enferma pueden causar hipovolemia y trastornos electrolíticos. A fin de evitar la muerte, son necesarias la hospitalización y reanimación intensiva con líquidos y electrólitos, así como el tratamiento con corticoesteroides e inmunodepresores. También es probable que se requieran plasmaféresis e inmunoglobulinas intravenosas.