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Se han descrito varios síndromes infecciosos causados por bacterias toxígenas con manifestaciones dermatológicas mediadas por toxinas, incluidos el síndrome de choque tóxico estafilocócico (TSS, toxic shock syndrome), síndrome de choque tóxico estreptocócico (STSS, streptococcal toxic shock syndrome), síndrome estafilocócico de piel escaldada (SSSS, staphylococcal scalded skin syndrome), impétigo ampollar y fiebre escarlatina. En ciertos casos, las bacterias son colonizadoras, la enfermedad se produce sólo por la toxina (p. ej., TSS); en otros casos, el organismo toxigénico produce infección, con manifestaciones clínicas consecuentes al proceso infeccioso y la presencia de la toxina (p. ej., STSS, SSSS, impétigo ampollar y fiebre escarlatina).
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SÍNDROME DE CHOQUE TÓXICO ESTAFILOCÓCICO
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Las manifestaciones generales y el tratamiento del TSS se describen en el cap. 145, Síndrome de choque tóxico y síndrome de choque tóxico estreptocócico; a continuación se describen las manifestaciones dermatológicas. La marca distintiva del TSS es la eritrodermia macular no pruriginosa con blanqueamiento, una manifestación característica y un criterio mayor para el diagnóstico (figs. 245-8 y 245-9). Por lo general, la eritrodermia es difusa, aunque puede limitarse a las extremidades o tronco y simular una quemadura solar. Es posible que la dermatosis sea sutil, a menudo pasa inadvertida cuando la piel es muy oscura o cuando el paciente se examina en una habitación poco iluminada. La eritrodermia puede resolverse en tres a cinco días, le sigue la descamación de manos y pies en cinco a 14 días. Otras manifestaciones dermatológicas incluyen hiperemia conjuntival y mucosa, petequias, alopecia y pérdida de las uñas de las manos. Los criterios diagnósticos para el TSS son fiebre, hipotensión, exantema, descamación y compromiso de tres o más sistemas corporales (cuadro 245-4).
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El diagnóstico diferencial es amplio e incluye fiebre escarlatina, fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, leptospirosis, rubéola, STSS, SSSS, síndrome de Kawasaki en niños, TEN, síndrome de Stevens-Johnson, septicemia por gramnegativos y exantemas farmacológicos exfoliativos.
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SÍNDROME DE CHOQUE TÓXICO ESTREPTOCÓCICO
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El STSS es un síndrome clínico poco común que afecta múltiples sistemas orgánicos, además de manifestarse por fiebre, hipotensión y hallazgos cutáneos.15Streptococcus pyogenes (un estreptococo del grupo A) es el agente causal de este trastorno. Las especies de estreptococos producen proteínas extracelulares llamadas exotoxinas piógenas estreptocócicas. Un factor común en la etiología del STSS es la infección estreptocócica invasiva del tejido blando, como la celulitis, miositis o fascitis.
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El cuadro clínico del STSS incluye fiebre, hipotensión, edema cutáneo y eritema o ampollas (fig. 245-10). La descamación subsiguiente es menos frecuente que en el TSS estafilocócico. Los mismos criterios mayores y menores usados para el diagnóstico del TSS estafilocócico son útiles para identificar a los pacientes con STSS. Según un documento de consenso,16 las manifestaciones clínicas deben incluir aislamiento de estreptococos del grupo A (S. pyogenes), hipoperfusión y evidencia de disfunción de múltiples sistemas. Como la causa más frecuente de STSS es la infección de tejidos blandos, es necesario un examen minucioso de la piel para encontrar el sitio de la infección.17,18 Se palpan los grupos musculares para detectar sensibilidad, que indica posible miositis o fascitis, y se valora en busca de síndrome compartimental secundario. Como la infección del tejido blando tiene una fución importante en el STSS, es indispensable el tratamiento intensivo. Se identifica el sitio de la infección, se abre y drena; el tejido no viable debe desbridarse. La mortalidad es de hasta 36%.17
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Se recomienda tratamiento antibiótico parenteral con penicilinas de espectro amplio, como nafcilina u oxacilina, junto con clindamicina, para las infecciones sistémicas que se supone son causadas por estreptococos del grupo A.18,19
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SÍNDROME ESTAFILOCÓCICO DE PIEL ESCALDADA
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El síndrome estafilocócico de piel escaldada (SSSS) se desarrolla en pacientes con infecciones estafilocócicas asintomáticas causadas por una exotoxina producida por Staphylococcus aureus. Se produce sobre todo en lactantes y niños pequeños. Las exotoxinas liberadas, conocidas en conjunto como exfoliatina, son producidas por las bacterias, se liberan a la circulación y causan acantólisis y división intraepidérmica de la piel.20
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Un episodio de SSSS a menudo comienza como una infección estafilocócica asintomática en la conjuntiva, rinofaringe u ombligo. La evolución de la enfermedad puede dividirse en tres fases: inicial (eritrodermia), exfoliativa y descamativa (recuperación). Al principio, el paciente (o uno de los padres) nota la aparición súbita de una zona eritrodérmica sensible, casi siempre difusa, aunque se han descrito casos de enfermedad localizada. La piel afectada tiene una textura parecida al papel de lija. El eritema sensible es más notable en las regiones peribucal, periorbitaria e inguinal, así como en los pliegues cutáneos del cuello, axilas, y zonas poplíteas y antecubitales. No afecta las mucosas. La etapa exfoliativa comienza el segundo día de la enfermedad. La piel eritematosa se arruga y se desprende en sitios de traumatismo menor o con la presión lateral mínima de la punta del dedo del explorador, lo que ilustra la presencia del signo de Nikolsky (también presente en la TEN). Luego aparecen grandes ampollas y vesículas flácidas, llenas de líquido. Estas lesiones se rompen con facilidad y se desprenden en grandes hojas; el tejido subyacente se parece a la piel escaldada y se seca con rapidez (fig. 245-11). Después de tres a cinco días de enfermedad, la piel afectada se descama y la piel queda normal en siete a 10 días. El diagnóstico diferencial del SSSS incluye TEN, TSS, exantemas exfoliativos e impétigo ampollar localizado.
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El tratamiento incluye reanimación con líquidos, corrección de las alteraciones electrolíticas e identificación y tratamiento de la fuente del estafilococo toxigénico con oxacilina o vancomicina. No se recomiendan los corticoesteroides.