+++
DERMATITIS DE LA MANO Y EL PIE
++
La dermatitis de la mano y el pie tan sólo se refiere a la inflamación de la piel de manos, pies o ambos. Este término inespecífico se usa para varios trastornos más específicos (cuadro 247-2). Las causas más frecuentes son la dermatitis por contacto (alérgica e irritante) y la dermatitis endógena (dishidrosis y dermatitis atópica en las manos). Casi todos los casos de dermatitis por contacto se producen por irritantes (dermatitis por contacto irritante), no por alergenos (dermatitis por contacto alérgica). El 10 a 20% de los niños escolares en Estados Unidos tiene dermatitis atópica, y cerca del 90% la desarrolla antes de los cinco años de edad.10
++
++
La dermatitis por contacto alérgica es una reacción de hipersensibilidad tardía a uno de muchos posibles alergenos. En las manos, los alergenos incluyen plantas del género rhus (hiedra venenosa/zumaque venenoso), níquel, cromato y componentes de hule en guantes. Algunos de los causantes más frecuentes en los pies son las plantas rhus, aceleradores del hule que se encuentran en los zapatos, pigmentos en la piel de zapatos o en los calcetines, y los dicromatos que se usan para teñir la piel. En la dermatitis por contacto alérgica aguda se observan eritema con pápulas, vesículas, ampollas o combinación de las dos últimas. El prurito es intenso y hay excoriaciones. La dermatitis por contacto alérgica crónica produce menos vesículas y más descamación, liquenificación y fisuras.
++
La distribución es un dato muy útil para el diagnóstico. Cuando la dermatitis por contacto alérgica afecta manos o pies, la erupción tiende a presentarse en las superficies dorsales, respeta las palmas, plantas y espacios interdigitales. El estrato córneo grueso de las palmas y plantas impide la penetración de alergenos potenciales. La distribución con estrías lineales sugiere alergia a una planta, como hipersensibilidad a rhus (hiedra o zumaque venenosos) (fig. 247-6). La delimitación precisa del calzado indica una reacción a un componente de los zapatos.
++
++
La dermatitis por contacto irritante es una reacción no inmunitaria inmediata por daño químico a la piel. Los irritantes potentes, como los ácidos o el fenol, pueden causar irritación inmediata grave (“quemadura química”). Los irritantes más débiles, como jabones detergentes, fricción y el aire frío y seco causan una dermatitis más crónica. La dermatitis causada por un irritante potente como un ácido o álcali inicia como ardor inmediato en el área expuesta. Luego se forman vesículas y ampollas, con eritema circundante. En las reacciones graves incluso puede haber necrosis y ulceración. Las erupciones a menudo se producen por exposición accidental. La dermatitis por irritantes más débiles se manifiesta con eritema, descamación y fisuras. Las vesículas son menos prominentes, muchas veces no existen. La dermatitis por contacto irritante es un problema frecuente en ocupaciones que requieren lacado manual frecuente o exposición al agua, como los trabajadores de la salud, cantineros y lavaplatos.
++
La dishidrosis inicia con vesículas muy pequeñas, profundas y pruriginosas en las superficies laterales y volares de las palmas y plantas (fig. 247-7). También puede afectar la superficie dorsal de las falanges distales. Una característica clave que distingue este trastorno de otras dermatitis es la falta de eritema al principio. Con el tiempo, las vesículas pueden evolucionar a pústulas o descamarse para dejar pequeños collares de escamas. En los casos crónicos, el eritema y las escamas se vuelven más prominentes y pueden ser difíciles de distinguir de otras formas de dermatitis en manos y pies. Se desconoce la patogenia.
++
++
La dermatitis atópica es parte de la “tríada atópica” consistente en dermatitis, asma y fiebre del heno.10 La dermatitis atópica de las manos y los pies a menudo se manifiesta como parches eritematosos, pruriginosos y escamosos, con compromiso notable en las superficies dorsales, así como en palmas y plantas. La dermatitis atópica crónica también incluye hiperpigmentación, liquenificación y fisuras. A menudo afecta también otras partes del cuerpo. Las áreas frecuentes de compromiso incluyen las fosas antecubitales y poplíteas, parte posterior del cuello, muñecas y tobillos (fig. 247-8).
++
++
Diagnóstico El diagnóstico es clínico (cuadro 247-3). Sin embargo, la diferenciación entre los trastornos mencionados, puede ser difícil en extremo. Es posible que haya más de un trastorno a la vez, como dermatitis atópica complicada por dermatitis irritante. Los antecedentes laborales o recreativos pueden sugerir un agente causal específico. También debe buscarse un antecedente de diátesis atópica (dermatitis atópica, asma alérgica, rinitis alérgica) en el paciente o en sus familiares. Si se sospecha un alergeno, la referencia al dermatólogo para pruebas cutáneas con parches ayuda a identificar el agente causal. Debe considerarse una infección micótica en el diagnóstico diferencial (véase más adelante en Tiña del pie y tiña de la mano), por lo que una preparación con hidróxido de potasio (KOH) permite descartar esa posibilidad. Las manos pueden desarrollar una dermatitis como respuesta a una infección por dermatofitos en los pies. Una biopsia no permite distinguir entre los distintos tipos de dermatitis. El recuadro 247-1 presenta las definiciones de términos usados en las infecciones micóticas superficiales y el recuadro 247-2 presenta las causas de las infecciones micóticas superficiales.
++
RECUADRO 247-1 Definiciones de términos para infecciones micóticas cutáneas superficiales
Dermatofitos: grupo de hongos que infecta las estructuras cutáneas queratinizadas no viables como el estrato córneo, uñas y pelo. Incluye las especies de Trichosporum, Microsporum y Epidermophyton.
Dermatofitosis: infección causada por dermatofitos.
Tiña: término usado para describir las manifestaciones clínicas específicas de las infecciones por dermatofitos u organismos parecidos a dermatofitos, con la adición de un adjetivo que indica el área anatómica afectada (tiña del pie, tiña de la mano, etc.).
Malassezia furfur: una levadura que causa la tiña versicolor o pitiriasis versicolor.
++
RECUADRO 247-2 Causas de infección micótica cutánea superficial
Dermatofitos
Candida
Malassezia furfur
++
++
Tratamiento Se eliminan los agentes causales; se suspenden todas las cremas antihistamínicas, anestésicas, antibióticas y antipruriginosas, porque pueden causar una segunda alergia. Además, debe restringirse el uso de agua, jabones, detergentes y lociones, ya que pueden ser irritantes. Las manos o pies deben estar bien protegidos cuando se realicen actividades que pudieran ser irritantes, como limpieza doméstica, jardinería o pasatiempos en los que se usan pegamentos o sustancias químicas. Se evita la fricción. La lubricación con productos como jalea de petróleo o ungüentos espesos con base de vaselina, debe ser frecuente y liberal.
++
Las erupciones agudas con vesículas pueden tratarse con aplicaciones húmedas de solución salina normal o un astringente. El astringente más usual es el acetato de aluminio, dos a tres veces al día. Se mezcla un paquete de acetato de aluminio en polvo o una tableta con 1 L de agua y se aplica con una toalla o gasa en el área afectada por 15 a 20 min.
++
Se aplica un corticoesteroide tópico potente, como ungüento de clobetasol, dos veces al día, sobre todo después de la compresa. Los corticoesteroides tópicos no fluorados más débiles no tienen la potencia para influir en la evolución del trastorno.
++
Los antihistamínicos también son útiles, sobre todo para aliviar el prurito nocturno. En un principio debe intentarse la hidroxizina, 25 a 50 mg cuatro veces al día.
++
En casos graves con erupciones debilitantes están indicados los glucocorticoides sistémicos. En la dermatitis por contacto alérgica causada por plantas rhus se recomienda prednisona oral en dosis inicial de 60 mg con reducción gradual por dos a tres semanas. Los cursos más cortos de prednisona pueden causar una recaída. Las contraindicaciones relativas para el uso de prednisona incluyen diabetes, hipertensión, enfermedad activa por úlcera péptica, enfermedad psiquiátrica e inmunodeficiencia. Si se prescribe prednisona a estos pacientes es preciso mantener vigilancia estrecha.
++
Las erupciones (exantemas) crónicas deben tratarse con corticoesteroides tópicos de alta potencia dos o tres veces al día. Se prefieren los ungüentos, ya que son lubricantes. En casos crónicos y de dermatitis atópica se evitan los glucocorticoides sistémicos. Aunque pueden brindar alivio temporal, es frecuente un rebote de la enfermedad después de suspenderlos.
++
La dermatitis por contacto irritante grave con necrosis cutánea se trata en forma similar que una quemadura térmica. A veces es necesario el desbridamiento, incluso el injerto de piel. En la enfermedad grave está indicada la referencia inmediata a los especialistas en quemaduras o un centro para quemados. Los siguientes sitios en Internet son de utilidad.
++
++
++
La psoriasis vulgar o psoriasis tipo placa puede afectar sólo las palmas y plantas, pero a menudo se extiende a otras áreas, en especial los codos, rodillas, piel cabelluda, ombligo y pliegue interglúteo (para obtener más detalles véase el capítulo 249, Trastornos cutáneos frecuentes en el tronco).
++
Manifestaciones clínicas En la psoriasis vulgar, se observan eritema, descamación y fisuras en placas discretas en las palmas y plantas (fig. 247-9). La enfermedad extensa puede afectar todas las palmas, plantas y superficies dorsales de las manos o pies. La onicólisis (separación entre la placa y el lecho ungueal), hoyuelos ungueales y la coloración amarilla de las uñas apoya el diagnóstico de psoriasis.
++
++
En la psoriasis pustular de palmas y plantas hay eritema, descamación mínima y muchas pústulas estériles. Las pústulas se encuentran en varias etapas de evolución, desde pequeñas pústulas a grandes “lagos de pus” confluentes, hasta costras y anillos de descamación (fig. 247-10). Por lo general es bilateral, se sitúa en el arco del pie y en las eminencias tenar e hipotenar de las manos.
++
++
Diagnóstico El examen completo de la piel con enfoque en los sitios afectados con frecuencia en la psoriasis (codos, rodillas, piel cabelluda, parte baja de la espalda, pliegue interglúteo, ombligo y uñas) puede revelar compromiso en otras áreas, lo que ayuda a diagnosticar la psoriasis. Si no se encuentran otras placas de psoriasis, la diferenciación de la dermatitis de manos y pies puede ser difícil (cuadro 247-3). En estos casos puede ser útil la biopsia. Se realiza un examen con KOH para descartar una infección por dermatofitos. Se practican cultivos bacterianos y virales cuando la enfermedad es pustular y localizada en una región.
++
Tratamiento El tratamiento inicial incluye el uso de un corticoesteroide tópico de potencia alta o ultraalta, como la fluocinonida, propionato de clobetasol o dipropionato de betametasona en ungüento. Se alienta el uso tópico liberal de emolientes basados en vaselina, como el petrolato blanco o Aquaphor.
++
La enfermedad es crónica y responde con lentitud al tratamiento. La psoriasis de palmas y plantas es extremadamente difícil de tratar. Debido al carácter crónico de este trastorno, se recomienda el seguimiento con el dermatólogo. Puede administrarse una solución de alquitrán, con una cucharadita de emulsión de alquitrán en 1 L de agua, para mojar las palmas y plantas por 15 a 20 min dos veces al día. Después de este baño se aplica el esteroide tópico. El dermatólogo puede instituir otros tratamientos, como acitretina, luz ultravioleta con psoraleno, productos biológicos sistémicos, ciclosporina o metotrexato. Véase www.psoriasis.org.
++
El eritema nudoso es una erupción inflamatoria de la grasa subcutánea. Tiene muchas causas posibles (cuadro 247-4) y es idiopática casi en la mitad de los casos. Afecta a personas de cualquier edad.
++
++
Manifestaciones clínicas El eritema nudoso se caracteriza por nódulos eritematosos sensibles, tibios, poco delimitados (fig. 247-11). Los nódulos son más frecuentes en el área pretibial, aunque a veces afecta las extremidades superiores y el tronco. No hay ulceración, por lo que su presencia sugiere otro diagnóstico.
++
++
Diagnóstico El diagnóstico es clínico; si no es claro, está indicada la biopsia. Después de establecer el diagnóstico, se deben buscar posibles causas mediante el interrogatorio, exploración física y análisis de laboratorio.
++
Tratamiento Puede obtenerse alivio sintomático con reposo en cama, elevación de la pierna y antiinflamatorios no esteroideos. Si se encuentra una causa subyacente, debe corregirse. El dermatólogo puede instituir otros tratamientos, como yoduro de potasio oral y corticoesteroides sistémicos, pero no deben iniciarse hasta identificar la causa.
+++
LIQUEN SIMPLE CRÓNICO, CALLOS Y CALLOSIDADES
++
El liquen simple crónico (LSC) y los callos y callosidades son engrosamientos de la capa superior de la piel (estrato córneo) como respuesta a la fricción y rascado crónicos. Los sitios donde se forman más a menudo son tobillos, extremidades inferiores, cuello, escroto y vulva. Cuando hay fricción en ausencia de prurito y se distribuye en un área amplia, se forma una callosidad. Cuando las mismas fuerzas de fricción ocurren en un área localizada del pie se forma un callo. Las callosidades y los callos son más frecuentes en los pies.
++
Manifestaciones clínicas El LSC se presenta como una o varias placas muy pruriginosas, bien delimitadas. Como resultado del rascado y frotamiento crónicos, hay liquenificación notoria (fig. 247-12). También se encuentran eritema, hiperpigmentación y excoriaciones. La descamación es mínima. Puede afectar tobillos, espinillas, dorso de los pies y manos.
++
++
Las callosidades y los callos se observan como placas engrosadas en zonas de traumatismo repetido. Las callosidades a menudo forman placas amplias sobre prominencias óseas, como las cabezas de los metatarsianos. Los callos son pápulas firmes con forma de cúpula, con centro translúcido situados en las regiones dorsal, lateral e interdigital de los dedos del pie (fig. 247-13).
++
++
Diagnóstico El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración física.
++
Tratamiento La parte más importante del tratamiento para el LSC es interrumpir el ciclo de rascado y prurito. Deben aplicarse corticoesteroides tópicos de potencia alta, como fluocinonida o clobetasol en ungüento, a la placa dos o tres veces al día. Pueden usarse antihistamínicos orales para aliviar el prurito e inducir sedación nocturna.
++
Los tratamientos de primera línea para los callos y callosidades son el recorte y los queratolíticos. El podiatra o el dermatólogo pueden instituir algún tratamiento adicional.
+++
DERMATITIS HERPETIFORME
++
La dermatitis herpetiforme es una manifestación cutánea de la sensibilidad al gluten, el paciente desarrolla vesículas y prurito. Es más frecuente en personas provenientes del norte de Europa.11
++
Manifestaciones clínicas Las vesículas, pápulas o placas de urticaria se distribuyen de manera simétrica en las superficies extensoras de las extremidades, espalda y nalgas (fig. 247-14). Sin embargo, la dermatitis herpetiforme causa prurito extremo y debido al rascado, es posible encontrar sólo excoriaciones y liquenificación en las zonas afectadas. Cerca del 20% de los pacientes tiene evidencia clínica de malabsorción.12
++
++
El diagnóstico de la dermatitis herpetiforme se respalda con los hallazgos clínicos, histológicos y de laboratorio (cuadro 247-5). El diagnóstico y tratamiento ameritan referencia al dermatólogo.
++
++
El tratamiento convencional es con dapsona por vía oral, y dieta libre de gluten. Véase www.gluten.net.