CAPÍTULO 247: Trastornos de las manos, pies y extremidades

Este capítulo se enfoca en trastornos frecuentes de las manos, pies y extremidades, y se organiza en las siguientes secciones: úlceras, trastornos inflamatorios, infecciones cutáneas y trastornos cutáneos vasculares.

DERMATITIS POR ESTASIS VENOSA Y ÚLCERAS VENOSAS EN LAS PIERNAS

Casi todas las úlceras en las piernas se producen por estasis venosa, consecuencia de la insuficiencia venosa crónica.

Manifestaciones clínicas La dermatitis temprana por estasis se caracteriza por edema en zonas declive, eritema e hiperpigmentación naranja pardusca. Las áreas distal medial y pretibial de las piernas son las que se afectan con mayor frecuencia. Los casos más crónicos y graves a veces tienen eritema húmedo brillante, incluso ulceración (fig. 247-1). Es frecuente el prurito. La dermatitis por estasis puede complicarse por infección bacteriana. La presencia de una costra color miel y pústulas sugiere infección bacteriana secundaria. Es posible el desarrollo de celulitis y linfangitis.

Las úlceras por estasis a menudo comienzan en áreas de dermatitis por estasis. Los maléolos medial y lateral, y la cara medial de la pantorrilla son los sitios de compromiso más frecuente. La úlcera a menudo produce una sensación de dolorimiento con la posición en declive. La úlcera tiene apariencia en sacabocado, con hiperpigmentación naranja-café en los bordes y una base rosa húmeda. Los pulsos periféricos casi siempre están conservados.

El diagnóstico de dermatitis por estasis y de las úlceras por estasis es clínico. Por lo general hay otros signos de estasis venosa (edema, hiperpigmentación, venas varicosas y cicatrización), lo que facilita el diagnóstico. Cuando hay una exacerbación aguda es frecuente una infección secundaria. También debe considerarse la dermatitis alérgica por contacto concomitante.

Si la úlcera no tiene las manifestaciones clínicas mencionadas, deben considerarse otros diagnósticos (cuadro 247-1).

Tratamiento La hipertensión venosa debe reducirse mediante elevación de las piernas y uso de medias de soporte. Las erupciones húmedas deben tratarse con una compresa astringente. Se aplica un esteroide tópico de potencia leve a media, como el acetónido de flucinolona al 0.025% o hidrocortisona al 2.5% en ungüento dos veces al día hasta que el eritema, la descamación y el prurito se resuelvan. Se emplean antihistamínicos orales, como la difenhidramina o la hidroxizina, para aliviar el prurito e inducir sedación nocturna. La infección bacteriana secundaria se trata con cefalexina, dicloxacilina o ciprofloxacina por siete a 10 días. Deben evitarse la neomicina tópica, cremas antihistamínicas y cremas anestésicas, ya que pueden complicar el trastorno con dermatitis alérgica por contacto.

PIODERMIA GANGRENOSA

La piodermia gangrenosa es una ulceración cutánea recurrente, necrosante y no infecciosa que por lo general ocurre en mujeres de 30 a 50 años de edad.² En 50% de los casos existe alguna enfermedad subyacente, las más frecuentes de las cuales son enfermedad intestinal inflamatoria, artritis y trastornos mieloproliferativos.³

Manifestaciones clínicas La lesión típica de la piodermia gangrenosa es una pústula superficial o nódulo eritematoso que se extiende hasta una úlcera grande y dolorosa en la extremidad inferior, con base purulenta y borde irregular, socavado, color gris oscuro (fig. 247-2). No se acompaña de linfadenopatía. Hasta 50% de los pacientes desarrolla lesiones en sitios de traumatismo, como sitios de intervenciones quirúrgicas, de inyección o después de extracción sanguínea.² El antecedente de múltiples desbridamientos quirúrgicos con cultivos estériles sugiere el posible diagnóstico de piodermia gangrenosa.

Diagnóstico El diagnóstico es clínico y de exclusión. No hay pruebas de laboratorio ni rasgos histopatológicos que permitan hacer el diagnóstico definitivo de la piodermia gangrenosa. Debe hacerse una búsqueda de hallazgos clínicos consistentes y trastornos relacionados, como enfermedad intestinal inflamatoria y trastornos mieloproliferativos.

Tratamiento El tratamiento estándar de la piodermia gangrenosa es el adecuado para el trastorno subyacente y corticoesteroides, ya sean locales, sistémicos o ambos. La enfermedad resistente amerita un régimen sistémico adjunto de fármacos inmunodepresores o citotóxicos.

ÚLCERAS DIABÉTICAS Y NEUROPÁTICAS

Las úlceras diabéticas son muy frecuentes.⁴ Más de 80% de los pacientes con úlceras diabéticas en un pie tiene neuropatía concomitante.⁵ Otras causas de las úlceras neuropáticas en piernas son mucho menos comunes e incluyen lepra, tabes dorsal, fármacos y lesiones de la médula espinal. En casi todos los pacientes con úlceras en un pie se identifica la tríada de neuropatía, deformidad y traumatismo. La causa más frecuente de traumatismo es el calzado inapropiado.⁴

Manifestaciones clínicas Los sitios típicos de las úlceras neuropáticas es la superficie plantar correspondiente a las cabezas del primero y quinto metatarsianos, el primer dedo y el talón. Casi siempre son asintomáticas y “en sacabocados”, con un borde grueso de callo circundante (fig. 247-3). Sin embargo, es probable que el paciente se queje de ardor, entumecimiento, prurito o parestesias. También se altera la morfología del pie, los dedos están flexionados y las cabezas de los metatarsianos sobresalen por la neuropatía de los músculos intrínsecos del pie. La hipohidrosis o anhidrosis por daño autonómico causa sequedad y fisuras en la piel circundante.

Diagnóstico Las úlceras neuropáticas y diabéticas se diagnostican con base en los hallazgos clínicos y pueden distinguirse de otras causas de ulceración cutánea por su localización y apariencia típicas (cuadro 247-1).

En todo paciente con úlcera diabética se descarta la infección secundaria y el compromiso vascular, porque ambos tienen un fuerte impacto en el tratamiento de la úlcera.

Una infección en el pie diabético se diagnostica con los hallazgos clínicos cuando existen signos sistémicos de infección (fiebre, malestar, leucocitosis), purulencia o signos múltiples de inflamación local (enrojecimiento, calor, dolor, sensibilidad o edema).⁴ La posibilidad de explorar el hueso con una sonda roma de acero inoxidable estéril sugiere osteomielitis, que debe confirmarse con imágenes.

Tratamiento Las infecciones leves que no ponen en peligro la vida pueden tratarse por unas dos semanas con cefalosporina, clindamicina, amoxicilina/clavulanato o fluoroquinolonas orales.

Las úlceras más graves o las que se acompañan de celulitis u osteomielitis requieren hospitalización y tratamiento con antibióticos IV, como cefotetán, ampicilina/sulbactam o clindamicina y una fluoroquinolona. Debe administrarse vancomicina si se sospecha infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.

Véase también el sitio de Internet de American Diabetes Association’s DiabetesPro en http://professional.diabetes.org.

ÚLCERAS DE BURULI

Las úlceras de Buruli son lesiones de crecimiento rápido causadas por el bacilo acidorresistente Mycobacterium ulcerans. Después de la lepra y la tuberculosis, esta úlcera es la micobacteriosis más frecuente en hospedadores inmunocompetentes en regiones húmedas tropicales y subtropicales.⁶

Mycobacterium ulcerans es un saprófito ambiental que se encuentra en la vegetación exuberante en áreas pantanosas.⁷ Infecta a los seres humanos cuando las abrasiones entran en contacto con tierra, agua o vegetación contaminadas.⁷

Manifestaciones clínicas La úlcera de Buruli comienza como un nódulo eritematoso casi ocho semanas después de la inoculación, y al final se ulcera. La úlcera indolora resultante tiene base necrótica profunda y bordes socavados (fig. 247-4). La linfadenopatía regional y los síntomas sistémicos son mínimos o inexistentes. Sin tratamiento, las úlceras curan de manera espontánea en seis a nueve meses, o pueden extenderse con rapidez, lo que causa deformidad extensa.

Diagnóstico Es necesario diferenciar la úlcera de otras causas de ulceración (cuadro 247-1). Los frotis de la base de la úlcera o las piezas de biopsia deben cultivarse y examinarse en busca del bacilo acidorresistente. Se requieren seis a ocho semanas para que el cultivo muestre crecimiento. Cuando está disponible, se utiliza la reacción en cadena de la polimerasa para confirmar el diagnóstico.

Tratamiento La excisión quirúrgica es el tratamiento de elección. El calentamiento local y el oxígeno hiperbárico también favorecen la curación.⁸ El tratamiento antimicobacteriano a menudo es ineficaz.⁸ La Organización Mundial de la Salud proporciona información adicional en http://www.who.int/gtbburuli.

LEISHMANIOSIS CUTÁNEA

La leishmaniosis cutánea se transmite por la picadura de un tábano infectado por parásitos protozoarios del género Leishmania. En las regiones tropicales y subtropicales, la leishmaniosis es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes y graves. Es endémica del norte de África, el Mediterráneo, el Medio Oriente, India, Asia central, Centroamérica y Sudamérica. Existen muchas variedades de leishmaniosis cutánea. La úlcera cutánea típica casi siempre se sitúa en piel descubierta, es indolora, su tamaño varía entre 0.5 y 3.0 cm de diámetro y está cubierta con una costra exudativa (fig. 247-5). El diagnóstico es clínico, pero puede confirmarse con cultivo, biopsia o prueba de reacción en cadena de la polimerasa. Las lesiones húmedas curan en forma espontánea luego de varios meses.⁹

DERMATITIS DE LA MANO Y EL PIE

La dermatitis de la mano y el pie tan sólo se refiere a la inflamación de la piel de manos, pies o ambos. Este término inespecífico se usa para varios trastornos más específicos (cuadro 247-2). Las causas más frecuentes son la dermatitis por contacto (alérgica e irritante) y la dermatitis endógena (dishidrosis y dermatitis atópica en las manos). Casi todos los casos de dermatitis por contacto se producen por irritantes (dermatitis por contacto irritante), no por alergenos (dermatitis por contacto alérgica). El 10 a 20% de los niños escolares en Estados Unidos tiene dermatitis atópica, y cerca del 90% la desarrolla antes de los cinco años de edad.¹⁰

La dermatitis por contacto alérgica es una reacción de hipersensibilidad tardía a uno de muchos posibles alergenos. En las manos, los alergenos incluyen plantas del género rhus (hiedra venenosa/zumaque venenoso), níquel, cromato y componentes de hule en guantes. Algunos de los causantes más frecuentes en los pies son las plantas rhus, aceleradores del hule que se encuentran en los zapatos, pigmentos en la piel de zapatos o en los calcetines, y los dicromatos que se usan para teñir la piel. En la dermatitis por contacto alérgica aguda se observan eritema con pápulas, vesículas, ampollas o combinación de las dos últimas. El prurito es intenso y hay excoriaciones. La dermatitis por contacto alérgica crónica produce menos vesículas y más descamación, liquenificación y fisuras.

La distribución es un dato muy útil para el diagnóstico. Cuando la dermatitis por contacto alérgica afecta manos o pies, la erupción tiende a presentarse en las superficies dorsales, respeta las palmas, plantas y espacios interdigitales. El estrato córneo grueso de las palmas y plantas impide la penetración de alergenos potenciales. La distribución con estrías lineales sugiere alergia a una planta, como hipersensibilidad a rhus (hiedra o zumaque venenosos) (fig. 247-6). La delimitación precisa del calzado indica una reacción a un componente de los zapatos.

La dermatitis por contacto irritante es una reacción no inmunitaria inmediata por daño químico a la piel. Los irritantes potentes, como los ácidos o el fenol, pueden causar irritación inmediata grave (“quemadura química”). Los irritantes más débiles, como jabones detergentes, fricción y el aire frío y seco causan una dermatitis más crónica. La dermatitis causada por un irritante potente como un ácido o álcali inicia como ardor inmediato en el área expuesta. Luego se forman vesículas y ampollas, con eritema circundante. En las reacciones graves incluso puede haber necrosis y ulceración. Las erupciones a menudo se producen por exposición accidental. La dermatitis por irritantes más débiles se manifiesta con eritema, descamación y fisuras. Las vesículas son menos prominentes, muchas veces no existen. La dermatitis por contacto irritante es un problema frecuente en ocupaciones que requieren lacado manual frecuente o exposición al agua, como los trabajadores de la salud, cantineros y lavaplatos.

La dishidrosis inicia con vesículas muy pequeñas, profundas y pruriginosas en las superficies laterales y volares de las palmas y plantas (fig. 247-7). También puede afectar la superficie dorsal de las falanges distales. Una característica clave que distingue este trastorno de otras dermatitis es la falta de eritema al principio. Con el tiempo, las vesículas pueden evolucionar a pústulas o descamarse para dejar pequeños collares de escamas. En los casos crónicos, el eritema y las escamas se vuelven más prominentes y pueden ser difíciles de distinguir de otras formas de dermatitis en manos y pies. Se desconoce la patogenia.

La dermatitis atópica es parte de la “tríada atópica” consistente en dermatitis, asma y fiebre del heno.¹⁰ La dermatitis atópica de las manos y los pies a menudo se manifiesta como parches eritematosos, pruriginosos y escamosos, con compromiso notable en las superficies dorsales, así como en palmas y plantas. La dermatitis atópica crónica también incluye hiperpigmentación, liquenificación y fisuras. A menudo afecta también otras partes del cuerpo. Las áreas frecuentes de compromiso incluyen las fosas antecubitales y poplíteas, parte posterior del cuello, muñecas y tobillos (fig. 247-8).

Diagnóstico El diagnóstico es clínico (cuadro 247-3). Sin embargo, la diferenciación entre los trastornos mencionados, puede ser difícil en extremo. Es posible que haya más de un trastorno a la vez, como dermatitis atópica complicada por dermatitis irritante. Los antecedentes laborales o recreativos pueden sugerir un agente causal específico. También debe buscarse un antecedente de diátesis atópica (dermatitis atópica, asma alérgica, rinitis alérgica) en el paciente o en sus familiares. Si se sospecha un alergeno, la referencia al dermatólogo para pruebas cutáneas con parches ayuda a identificar el agente causal. Debe considerarse una infección micótica en el diagnóstico diferencial (véase más adelante en Tiña del pie y tiña de la mano), por lo que una preparación con hidróxido de potasio (KOH) permite descartar esa posibilidad. Las manos pueden desarrollar una dermatitis como respuesta a una infección por dermatofitos en los pies. Una biopsia no permite distinguir entre los distintos tipos de dermatitis. El recuadro 247-1 presenta las definiciones de términos usados en las infecciones micóticas superficiales y el recuadro 247-2 presenta las causas de las infecciones micóticas superficiales.

Tratamiento Se eliminan los agentes causales; se suspenden todas las cremas antihistamínicas, anestésicas, antibióticas y antipruriginosas, porque pueden causar una segunda alergia. Además, debe restringirse el uso de agua, jabones, detergentes y lociones, ya que pueden ser irritantes. Las manos o pies deben estar bien protegidos cuando se realicen actividades que pudieran ser irritantes, como limpieza doméstica, jardinería o pasatiempos en los que se usan pegamentos o sustancias químicas. Se evita la fricción. La lubricación con productos como jalea de petróleo o ungüentos espesos con base de vaselina, debe ser frecuente y liberal.

Las erupciones agudas con vesículas pueden tratarse con aplicaciones húmedas de solución salina normal o un astringente. El astringente más usual es el acetato de aluminio, dos a tres veces al día. Se mezcla un paquete de acetato de aluminio en polvo o una tableta con 1 L de agua y se aplica con una toalla o gasa en el área afectada por 15 a 20 min.

Se aplica un corticoesteroide tópico potente, como ungüento de clobetasol, dos veces al día, sobre todo después de la compresa. Los corticoesteroides tópicos no fluorados más débiles no tienen la potencia para influir en la evolución del trastorno.

Los antihistamínicos también son útiles, sobre todo para aliviar el prurito nocturno. En un principio debe intentarse la hidroxizina, 25 a 50 mg cuatro veces al día.

En casos graves con erupciones debilitantes están indicados los glucocorticoides sistémicos. En la dermatitis por contacto alérgica causada por plantas rhus se recomienda prednisona oral en dosis inicial de 60 mg con reducción gradual por dos a tres semanas. Los cursos más cortos de prednisona pueden causar una recaída. Las contraindicaciones relativas para el uso de prednisona incluyen diabetes, hipertensión, enfermedad activa por úlcera péptica, enfermedad psiquiátrica e inmunodeficiencia. Si se prescribe prednisona a estos pacientes es preciso mantener vigilancia estrecha.

Las erupciones (exantemas) crónicas deben tratarse con corticoesteroides tópicos de alta potencia dos o tres veces al día. Se prefieren los ungüentos, ya que son lubricantes. En casos crónicos y de dermatitis atópica se evitan los glucocorticoides sistémicos. Aunque pueden brindar alivio temporal, es frecuente un rebote de la enfermedad después de suspenderlos.

La dermatitis por contacto irritante grave con necrosis cutánea se trata en forma similar que una quemadura térmica. A veces es necesario el desbridamiento, incluso el injerto de piel. En la enfermedad grave está indicada la referencia inmediata a los especialistas en quemaduras o un centro para quemados. Los siguientes sitios en Internet son de utilidad.

Dermatitis por contacto alérgica: http://www.aad.org/public/Publications/Pamphlets/AllergicContactRashes.htm

Dermatitis atópica: http://www.aad.org/research/_doc/ClinicalResearch_atopic%20Dermatitis%20Part%20I.pdf

PSORIASIS

La psoriasis vulgar o psoriasis tipo placa puede afectar sólo las palmas y plantas, pero a menudo se extiende a otras áreas, en especial los codos, rodillas, piel cabelluda, ombligo y pliegue interglúteo (para obtener más detalles véase el capítulo 249, Trastornos cutáneos frecuentes en el tronco).

Manifestaciones clínicas En la psoriasis vulgar, se observan eritema, descamación y fisuras en placas discretas en las palmas y plantas (fig. 247-9). La enfermedad extensa puede afectar todas las palmas, plantas y superficies dorsales de las manos o pies. La onicólisis (separación entre la placa y el lecho ungueal), hoyuelos ungueales y la coloración amarilla de las uñas apoya el diagnóstico de psoriasis.

En la psoriasis pustular de palmas y plantas hay eritema, descamación mínima y muchas pústulas estériles. Las pústulas se encuentran en varias etapas de evolución, desde pequeñas pústulas a grandes “lagos de pus” confluentes, hasta costras y anillos de descamación (fig. 247-10). Por lo general es bilateral, se sitúa en el arco del pie y en las eminencias tenar e hipotenar de las manos.

Diagnóstico El examen completo de la piel con enfoque en los sitios afectados con frecuencia en la psoriasis (codos, rodillas, piel cabelluda, parte baja de la espalda, pliegue interglúteo, ombligo y uñas) puede revelar compromiso en otras áreas, lo que ayuda a diagnosticar la psoriasis. Si no se encuentran otras placas de psoriasis, la diferenciación de la dermatitis de manos y pies puede ser difícil (cuadro 247-3). En estos casos puede ser útil la biopsia. Se realiza un examen con KOH para descartar una infección por dermatofitos. Se practican cultivos bacterianos y virales cuando la enfermedad es pustular y localizada en una región.

Tratamiento El tratamiento inicial incluye el uso de un corticoesteroide tópico de potencia alta o ultraalta, como la fluocinonida, propionato de clobetasol o dipropionato de betametasona en ungüento. Se alienta el uso tópico liberal de emolientes basados en vaselina, como el petrolato blanco o Aquaphor.

La enfermedad es crónica y responde con lentitud al tratamiento. La psoriasis de palmas y plantas es extremadamente difícil de tratar. Debido al carácter crónico de este trastorno, se recomienda el seguimiento con el dermatólogo. Puede administrarse una solución de alquitrán, con una cucharadita de emulsión de alquitrán en 1 L de agua, para mojar las palmas y plantas por 15 a 20 min dos veces al día. Después de este baño se aplica el esteroide tópico. El dermatólogo puede instituir otros tratamientos, como acitretina, luz ultravioleta con psoraleno, productos biológicos sistémicos, ciclosporina o metotrexato. Véase www.psoriasis.org.

ERITEMA NUDOSO

El eritema nudoso es una erupción inflamatoria de la grasa subcutánea. Tiene muchas causas posibles (cuadro 247-4) y es idiopática casi en la mitad de los casos. Afecta a personas de cualquier edad.

Manifestaciones clínicas El eritema nudoso se caracteriza por nódulos eritematosos sensibles, tibios, poco delimitados (fig. 247-11). Los nódulos son más frecuentes en el área pretibial, aunque a veces afecta las extremidades superiores y el tronco. No hay ulceración, por lo que su presencia sugiere otro diagnóstico.

Diagnóstico El diagnóstico es clínico; si no es claro, está indicada la biopsia. Después de establecer el diagnóstico, se deben buscar posibles causas mediante el interrogatorio, exploración física y análisis de laboratorio.

Tratamiento Puede obtenerse alivio sintomático con reposo en cama, elevación de la pierna y antiinflamatorios no esteroideos. Si se encuentra una causa subyacente, debe corregirse. El dermatólogo puede instituir otros tratamientos, como yoduro de potasio oral y corticoesteroides sistémicos, pero no deben iniciarse hasta identificar la causa.

LIQUEN SIMPLE CRÓNICO, CALLOS Y CALLOSIDADES

El liquen simple crónico (LSC) y los callos y callosidades son engrosamientos de la capa superior de la piel (estrato córneo) como respuesta a la fricción y rascado crónicos. Los sitios donde se forman más a menudo son tobillos, extremidades inferiores, cuello, escroto y vulva. Cuando hay fricción en ausencia de prurito y se distribuye en un área amplia, se forma una callosidad. Cuando las mismas fuerzas de fricción ocurren en un área localizada del pie se forma un callo. Las callosidades y los callos son más frecuentes en los pies.

Manifestaciones clínicas El LSC se presenta como una o varias placas muy pruriginosas, bien delimitadas. Como resultado del rascado y frotamiento crónicos, hay liquenificación notoria (fig. 247-12). También se encuentran eritema, hiperpigmentación y excoriaciones. La descamación es mínima. Puede afectar tobillos, espinillas, dorso de los pies y manos.

Las callosidades y los callos se observan como placas engrosadas en zonas de traumatismo repetido. Las callosidades a menudo forman placas amplias sobre prominencias óseas, como las cabezas de los metatarsianos. Los callos son pápulas firmes con forma de cúpula, con centro translúcido situados en las regiones dorsal, lateral e interdigital de los dedos del pie (fig. 247-13).

Diagnóstico El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración física.

Tratamiento La parte más importante del tratamiento para el LSC es interrumpir el ciclo de rascado y prurito. Deben aplicarse corticoesteroides tópicos de potencia alta, como fluocinonida o clobetasol en ungüento, a la placa dos o tres veces al día. Pueden usarse antihistamínicos orales para aliviar el prurito e inducir sedación nocturna.

Los tratamientos de primera línea para los callos y callosidades son el recorte y los queratolíticos. El podiatra o el dermatólogo pueden instituir algún tratamiento adicional.

DERMATITIS HERPETIFORME

La dermatitis herpetiforme es una manifestación cutánea de la sensibilidad al gluten, el paciente desarrolla vesículas y prurito. Es más frecuente en personas provenientes del norte de Europa.¹¹

Manifestaciones clínicas Las vesículas, pápulas o placas de urticaria se distribuyen de manera simétrica en las superficies extensoras de las extremidades, espalda y nalgas (fig. 247-14). Sin embargo, la dermatitis herpetiforme causa prurito extremo y debido al rascado, es posible encontrar sólo excoriaciones y liquenificación en las zonas afectadas. Cerca del 20% de los pacientes tiene evidencia clínica de malabsorción.¹²

El diagnóstico de la dermatitis herpetiforme se respalda con los hallazgos clínicos, histológicos y de laboratorio (cuadro 247-5). El diagnóstico y tratamiento ameritan referencia al dermatólogo.

El tratamiento convencional es con dapsona por vía oral, y dieta libre de gluten. Véase www.gluten.net.

GRANULOMA DE PECERA

El granuloma de pecera es una infección por Mycobacterium marinum que por lo general se manifiesta como ulceración o un absceso supurante con una línea de ganglios a lo largo de la cadena linfática de drenaje. Casi siempre afecta a las personas que frecuentan piscinas o que limpian peceras.¹⁴

Mycobacterium marinum se encuentra en todos los ambientes acuáticos, en los de agua fresca, salada y salobre, piscinas y lagos. Para que se establezca la infección es necesaria la exposición de piel con abrasión o traumatismo al ambiente contaminado.¹⁴

Manifestaciones clínicas Dos a tres semanas después de la exposición al microorganismo, se forma un nódulo o pústula solitarios. Se interrumpe la continuidad de la piel y se forma una úlcera encostrada, un absceso supurativo o un nódulo verrugoso (fig. 247-15 y cuadro 247-6). A menudo aparecen lesiones a lo largo del drenaje linfático, con linfadenopatía mínima.¹⁵

Los hallazgos del interrogatorio y las manifestaciones clínicas generan la sospecha, que debe confirmarse con cultivo. También puede hacerse la distinción con la fiebre por arañazo de gato y la inoculación primaria de tuberculosis con base en la ausencia de linfadenopatía significativa en pacientes infectados con M. marinum. Otros diagnósticos pueden descartarse mediante la biopsia cutánea.

Tratamiento Mycobacterium marinum es sensible a la rifampicina, clotrimazol y tetraciclinas.¹⁵ Después de las pruebas de sensibilidad, el tratamiento antibiótico casi siempre se continúa por casi seis semanas, por lo común bajo la supervisión de un especialista en enfermedades infecciosas.

La larva cutánea migratoria es una dermatosis causada por la migración de las larvas de anquilostoma dentro de la epidermis. Las especies causantes más frecuentes son Ancylostoma caninum y A. braziliense. Por lo general se encuentra en climas tropicales y subtropicales en todo el mundo, donde las personas caminan descalzas en ambientes contaminados por heces animales. Los viajeros pueden infectarse¹⁶ y existe el informe de un brote entre los niños de un campamento en Miami, Florida.¹⁷

Manifestaciones clínicas Se forman trayectos eritematosos y serpiginosos por la migración de la larva dentro de la piel (fig. 247-16). El paciente a menudo se queja de prurito. La biometría hemática completa muestra eosinofilia periférica; por lo demás, el paciente se encuentra en buenas condiciones. Por lo general, el diagnóstico clínico se establece por la apariencia típica y el antecedente de exposición a un ambiente contaminado.

Tratamiento. Casi siempre es eficaz una dosis única de albendazol o ivermectina.¹⁸ También se usan crioterapia y tiabendazol tópico, pero su eficacia no está bien establecida.

VERRUGAS PLANTARES

Las verrugas plantares son una infección frecuente en niños causada por el virus del papiloma humano. Pueden adquirirse por contacto directo con personas infectadas, o de manera indirecta a través de superficies contaminadas. La mayoría de las verrugas regresan de manera espontánea en uno o dos años.

Manifestaciones clínicas Las verrugas plantares se forman en la planta como pápulas y placas engrosadas que interrumpen las líneas cutáneas normales (fig. 247-17). A menudo se observan puntos negros, que representan capilares con trombosis, que cubren la superficie o se observan luego de cortar la superficie. Su localización más frecuente es en los puntos de presión, donde causan dolor al caminar.

Por lo general, el diagnóstico clínico es sencillo, se basa en la apariencia clínica de la verruga. Sin embargo, muy pocas veces se necesita una biopsia para distinguir una verruga plantar de otras lesiones.

Tratamiento El ácido salicílico se mantiene como el tratamiento más comprobado en términos de seguridad y eficacia.¹⁹ Existen varios productos de ácido salicílico que el paciente puede aplicar. Un tratamiento nuevo es el uso de una cinta adhesiva para ductos aplicada sobre la verruga por casi una semana.^20,21 Otras modalidades terapéuticas, como la crioterapia o la electrodesecación no tienen eficacia uniforme.

TIÑA DEL PIE Y TIÑA DE LA MANO

La tiña del pie es una infección micótica de los pies, a menudo conocida como “pie de atleta”. La tiña de la mano es una infección por dermatofitos. A menudo es unilateral y se relaciona con la tiña del pie. Esta última es muy frecuente y casi siempre inicia en la edad adulta temprana. Es poco común en niños. Los factores predisponentes incluyen clima húmedo y cálido, transpiración excesiva y calzado oclusivo.

Manifestaciones clínicas Existen tres tipos principales de tiña del pie. El más frecuente es el tipo interdigital. Este tipo se manifiesta por maceración y descamación en los espacios interdigitales. En los casos graves incluso puede haber ulceración, con infección secundaria por bacterias o levaduras (fig. 247-18).

El segundo tipo, que también se ve en la tiña de la mano, se manifiesta como descamación crónica y seca con poca o ninguna inflamación en las superficies palmar o plantar. A menudo se extiende a las zonas medial y lateral de los pies, pero no en la superficie dorsal. Cuando se presenta en los pies con estas zonas, a menudo se describe como distribución en “mocasín” (fig. 247-19). A veces se observan patrones policíclicos o anulares. Es frecuente la maceración entre los dedos. Es probable que haya onicomicosis y muchas, aunque casi nunca todas, las uñas desarrollan onicólisis (separación entre la placa y el lecho de la uña); existe un detrito subungueal grueso. Si hay compromiso de una mano, a menudo están afectados ambos pies.

No está claro por qué la otra mano no se infecta en este tipo de micosis de “dos pies, una mano”.

El tercer tipo de infección micótica (tiña del pie ampollar) se manifiesta como una erupción vesicular pruriginosa aguda dolorosa en las palmas o plantas (fig. 247-20). El eritema es una manifestación prominente. Casi nunca afecta las uñas del pie ni los espacios interdigitales.

Diagnóstico El diagnóstico se basa en la exploración física e identificación de elementos micóticos en la preparación con KOH o en el cultivo micótico. Las lesiones entre los dedos y la alteración de las uñas respaldan el diagnóstico de infección micótica. Sin embargo, la psoriasis, incluso la dermatitis crónica de manos y pies, puede afectar los espacios interdigitales y distorsionar las uñas.

Aunque el examen con KOH parece una prueba sencilla, a menudo resulta difícil de realizar e interpretar para los médicos inexpertos. Incluso en manos experimentadas, el examen con KOH puede tener una tasa baja de resultados en el tipo no inflamatorio de la tiña de pies o manos. Las hifas se ven como bandas delgadas ramificadas de color verde claro que cruzan sobre las células (fig. 247-21). Si no se obtiene un resultado positivo en el examen con KOH, puede enviarse el material raspado de escamas al laboratorio para examen con KOH y cultivo micótico.

El recuadro 247-3 presenta los pasos del examen con KOH.

Tratamiento Si se obtiene un resultado positivo con KOH, la tiña no ampollar del pie y de la mano pueden tratarse con antimicóticos tópicos de tipo imidazol, como clotrimazol, miconazol, cetoconazol o econazol, dos veces al día. El tratamiento debe continuarse una semana después de la desaparición de las lesiones. Aunque la crema de econazol es más costosa, es preferible para la tiña del pie interdigital, porque tiene propiedades antibacterianas para tratar una infección bacteriana secundaria (a menudo por Corynebacterium). La crema de terbinafina es un fungicida tópico. No requiere prescripción y se usa una vez al día.

Debe advertirse a los pacientes que la tiña del pie a menudo es una enfermedad crónica y que son frecuentes las recurrencias. La recurrencia o la falta de curación con fármacos tópicos ameritan tratamiento con medicamentos orales, además de referencia al médico de atención primaria o al dermatólogo. Las preparaciones tópicas no curan las infecciones ungueales. Por tanto, si un paciente desea también tratamiento para la onicomicosis, es necesario un fármaco como el itraconazol, fluconazol o terbinafina, aunque es mejor que el tratamiento lo conduzca el médico de atención primaria o el dermatólogo.

Si no se puede obtener un resultado positivo con KOH, pero los hallazgos físicos son muy sospechosos de infección micótica, es razonable el tratamiento empírico. Como es difícil obtener un resultado positivo con KOH después de iniciar el tratamiento, deben obtenerse los raspados para cultivo micótico antes de iniciarlo, ya que los resultados del cultivo (positivos o negativos) pueden ayudar al médico que realice el seguimiento a elegir el tratamiento más adecuado.

Muchas veces, la tiña del pie ampollar no responde al tratamiento tópico. Para los casos leves puede intentarse primero un fármaco tópico. En los casos más graves es necesario el tratamiento antimicótico oral. Son eficaces el itraconazol, 200 mg por vía oral al día por 14 días, o terbinafina, 250 mg por vía oral al día por 14 días. El médico que prescriba debe estar familiarizado con las posibles interacciones farmacológicas y los efectos adversos poco comunes, pero graves (hepatotoxicidad y eritema multiforme/necrólisis tóxica epidérmica), antes de prescribir estos fármacos. Deben obtenerse pruebas de función hepática antes de prescribir terbinafina.

Las manos y pies deben mantenerse lo más secos posible. Deben secarse bien los espacios interdigitales después del baño; una secadora de pelo resulta útil para hacerlo. Los calcetines deben cambiarse cada vez que se humedezcan con sudor. Los zapatos y calcetines deben retirarse siempre que sea posible. Si la dermatosis no desaparece en cuatro a seis semanas, es necesaria la referencia al dermatólogo.

PÚRPURA

La púrpura es la hemorragia visible en la piel o mucosas. Las lesiones pequeñas y planas son petequias, las grandes y planas son equimosis. La púrpura palpable tiene cierta elevación perceptible al tacto.

Distintas alteraciones de la coagulación y la función de los vasos sanguíneos causan hemorragia en la piel. Incluyen anomalías en el número o función de las plaquetas, defectos que favorecen la coagulación, soporte dérmico deficiente de los vasos, aumento en la presión intravascular, traumatismo, inflamación vascular y oclusión vascular.

Manifestaciones clínicas Las causas cutáneas y sistémicas de púrpura son muchas; no obstante, pueden hacerse algunas generalizaciones. Por lo común, las equimosis grandes indican defectos en la coagulación o traumatismo y pueden acompañarse de signos de hemorragia interna o externa. Las petequias a menudo se relacionan con trombocitopenia y hemorragia en otros sitios. La púrpura palpable y la púrpura localizada persistentes sugieren vasculitis (fig. 247-22).

Como la vasculitis puede afectar cualquier sistema orgánico, en todos estos pacientes son necesarios el interrogatorio y la exploración física completos. Con frecuencia los pacientes se quejan de síntomas constitucionales, artralgias, fiebre y dolor abdominal. El hallazgo adicional de mononeuritis múltiple (o polineuropatía asimétrica) es muy sugestivo de vasculitis. Como mínimo, las pruebas de laboratorio incluyen cuantificación de creatinina sérica, enzimas musculares, pruebas de función hepática, velocidad de eritrosedimentación, análisis serológicos para hepatitis, análisis urinario, radiografía torácica y electrocardiograma para determinar la extensión del compromiso orgánico. Las pruebas adicionales dependen de los hallazgos del interrogatorio y exploración física. Debe consultarse con el especialista en dermatología o reumatología para que realice una valoración adicional y clasificación de la vasculitis.

Diagnóstico Los principales defectos en la coagulación y trastornos plaquetarios pueden diagnosticarse con pruebas de coagulación. La vasculitis cutánea se diagnostica con biopsia cutánea; la vasculitis sistémica por análisis de laboratorio. La púrpura de Henoch-Schönlein, una forma de vasculitis sistémica, casi siempre se presenta en niños con una combinación de púrpura palpable no trombocitopénica en regiones en declive, artritis, dolor abdominal y glomerulonefritis. El tratamiento y la disposición se basan en el diagnóstico subyacente.

GRANULOMA PIÓGENO

Un granuloma piógeno es la proliferación benigna de capilares inmaduros que ocurre en el sitio de un traumatismo menor. El nombre es inadecuado, ya que no es una infección ni un granuloma. Por lo general se forma en niños, adultos jóvenes y mujeres embarazadas, en las que se llama granuloma gravídico.

Manifestaciones clínicas Al principio, el granuloma piógeno se observa como una pápula roja brillante y lustrosa con un collar delgado de hiperqueratosis alrededor (fig. 247-23). En ocasiones se ulcera y tiende a sangrar en forma profusa con las lesiones menores. Más tarde, la lesión se reepiteliza y adquiere un color rojo oscuro a púrpura. Aunque estas lesiones pueden formarse en cualquier parte del cuerpo, los sitios más frecuentes son las extremidades, en particular las manos.

Diagnóstico A menudo se sospecha el diagnóstico por los hallazgos clínicos, pero debe realizarse una biopsia para confirmar el diagnóstico y descartar otros trastornos, sobre todo un melanoma amelanótico (cuadro 247-7). Estas dos lesiones pueden ser indistinguibles en la clínica.

Tratamiento Está indicada la referencia al dermatólogo para su excisión. Si la lesión sangra en forma profusa, la hemostasia puede lograrse con presión o sutura. Los tratamientos de elección son la destrucción de la lesión, excisión o excisión por afeitado, seguidas de terapia láser o electrodesecación y curetaje, casi siempre a manos del dermatólogo. Las lesiones rara vez se resuelven por completo sin tratamiento.

Varios otros trastornos cutáneos generalizados producen hallazgos típicos en palmas y plantas. El eritema multiforme, la fiebre exantemática de las Montañas Rocosas y el choque tóxico estafilocócico o estreptocócico se describen en el capítulo 245, Trastornos cutáneos generalizados graves. La sífilis secundaria y la escabiosis se describen en el capítulo 249, Trastornos cutáneos frecuentes en el tronco. La enfermedad de Kawasaki y la escarlatina se describen en el capítulo 134, Exantemas en lactantes y niños.

Por último, todos los tipos principales de cáncer cutáneo, incluido el melanoma maligno, carcinoma epidermoide y carcinoma basocelular, pueden desarrollarse en las extremidades.