CAPÍTULO 248: Trastornos de la ingle y pliegues cutáneos

Los pliegues cutáneos del cuerpo incluyen las regiones de la ingle, pliegue interglúteo, axilas, región inframamaria y los pliegues que forma el panículo adiposo. Los pliegues cutáneos tienen características únicas que las distinguen de otras regiones del cuerpo. Para comenzar, estas áreas casi siempre están ocluidas. Como resultado, no se desarrollan escamas, sino maceración y fisuras. Esta situación altera la apariencia de las enfermedades papuloescamosas y de los procesos inflamatorios. La oclusión también permite el desarrollo de un ambiente tibio y húmedo, favorable al crecimiento de hongos, levaduras y bacterias. Aunque muchas enfermedades cutáneas pueden afectar en cierta medida los pliegues cutáneos, este capítulo se enfoca en trastornos comunes en los que el principal hallazgo es un exantema (erupción) en los pliegues cutáneos.

Un punto importante para el tratamiento de las enfermedades intertriginosas es evitar la combinación de productos corticoesteroides y antimicóticos. Aunque los trastornos en los pliegues cutáneos pueden confundirse y complicarse por cambios secundarios, el uso de una combinación de fármacos puede alterar más el cuadro clínico. Si hay mejoría, es difícil comprobar qué medicamento produjo el cambio. Por último, el componente corticoesteroide de estas preparaciones es demasiado potente para usarse en la piel intertriginosa ocluida y podría causar estrías irreversibles con el uso prolongado.¹

Este capítulo se enfoca en infecciones frecuentes, infestaciones, enfermedades de transmisión sexual, trastornos inflamatorios y reactivos que afectan las ingles y los pliegues cutáneos.

TIÑA INGUINAL

La tiña inguinal es una infección de la ingle a menudo llamada tiña crural. Es muy frecuente en varones, poco en mujeres y muy rara en niños. La tiña inguinal se debe a la invasión del estrato córneo por hongos de tipo dermatofito (véase recuadro 247-2 en el cap. 247, Trastornos de las manos, pies y extremidades). Se transmite por contacto directo (entre personas o con un animal [casi siempre gatitos o cachorros]) o por fómites.

Manifestaciones clínicas El hallazgo notable en la exploración es eritema simétrico con margen anular y con ligera descamación (fig. 248-1). Casi siempre afecta la ingle y es posible que se extienda a la cara interna de los muslos, incluso a las nalgas. No afecta el pene ni el escroto, un rasgo distintivo de la tiña inguinal, ya que la mayoría de las otras erupciones afecta el escroto. Con frecuencia la tiña del pie también puede diseminarse hacia la ingle mediante la colocación de la ropa.

Diagnóstico El raspado del borde activo de la lesión y el examen con hidróxido de potasio (KOH) demuestra las hifas ramificadas, a menos que el paciente se haya aplicado preparaciones antimicóticas poco antes (véase recuadro 247-3 en el capítulo 247, Trastornos de las manos, pies y extremidades). Si el examen con KOH es negativo, se considera uno de los otros trastornos mencionados antes en este capítulo.

Tratamiento El tratamiento inicial es con cremas antimicóticas, como clotrimazol, cetoconazol o econazol, dos veces al día (cuadro 248-1). El clotrimazol se sugiere como primera opción por su bajo costo y porque está disponible sin prescripción. El econazol también tiene propiedades antibacterianas y se prefiere cuando hay maceración. El tratamiento también incluye el mantenimiento del área afectada lo más fría y seca posible, lo cual se facilita con el uso de prendas holgadas. Deben usarse talcos antimicóticos a diario para evitar las recurrencias. El seguimiento debe hacerlo el médico de atención primaria o el dermatólogo, si la dermatosis no se ha resuelto en cuatro a seis semanas.

INTERTRIGO POR CANDIDA

Las infecciones cutáneas por Candida se desarrollan sobre todo en regiones cubiertas del cuerpo. Aunque cualquier pliegue cutáneo puede estar afectado, las infecciones superficiales por esta levadura se ven a menudo en el área del pañal de los lactantes, vulva e ingles de las mujeres, glande (balanitis) en varones no circuncidados y en pliegues que forman el panículo adiposo en pacientes obesos. El tratamiento antibiótico, los corticoesteroides sistémicos, la incontinencia urinaria o fecal, la inmunodepresión y la obesidad son factores predisponentes. Las mujeres con compromiso vulvar o en la cara interna de los muslos a menudo tienen también candidosis vaginal. Con frecuencia el intertrigo es de origen multifactorial y la Candida complica otros trastornos intertriginosos inflamatorios.

Manifestaciones clínicas La forma de presentación típica es con eritema y maceración, con pequeñas pápulas o pústulas eritematosas periféricas (fig. 248-2). Estas pústulas satélite son un hallazgo característico que distingue el intertrigo por Candida de otros trastornos inflamatorios que afectan los pliegues cutáneos. Las pacientes a menudo se quejan de ardor o prurito.

Diagnóstico El borde de las pústulas satélite ayuda a distinguir el intertrigo por Candida de otras erupciones en los pliegues cutáneos. Una preparación con KOH de las pústulas o de las escamas del margen de avance puede demostrar las hifas y esporas, pero son difíciles de encontrar en casos que sólo se manifiestan con eritema y maceración. Si se sospecha candidosis, pero no se visualiza la levadura en la preparación con KOH y hay duda diagnóstica, debe realizarse un frotis cutáneo y enviarse para cultivo fúngico.

Tratamiento La base del tratamiento es mantener la zona seca y fresca. Debe alentarse el secado al aire o con una secadora de pelo después del baño. La ropa debe ser holgada y ligera. Las soluciones astringentes (como acetato de aluminio [véase Domeboro^®, http://www.bayercare.com/Domeboro.cfm) ayuda a secar las erupciones inflamadas y húmedas. Después de aplicar la compresa y secar, debe aplicarse una crema antimicótica como clotrimazol, cetoconazol o econazol. Una vez controlada la infección, se utilizan talcos secantes todos los días para minimizar las recurrencias.

Las pacientes con candidosis vulvar deben valorarse para descartar vaginitis por Candida e indicar el tratamiento adecuado (cap. 106, Vulvovaginitis). Los pacientes con balanitis por Candida a menudo tienen una pareja sexual femenina con vaginitis por la misma levadura, por lo que también debe valorarse y tratarse. En lactantes o adultos con incontinencia urinaria o fecal, deben cambiarse con frecuencia los pañales o los apósitos sanitarios. La pasta de óxido de cinc aplicada sobre el agente antimicótico forma una barrera contra la irritación por la orina y heces.

ESCABIOSIS

La infestación de la piel con Sarcoptes scabiei, o escabiosis, produce un exantema muy pruriginoso alrededor de 30 días después de la exposición a los organismos. Este intervalo es necesario para el establecimiento de la respuesta inmunitaria a los ácaros y su excremento. Por lo general, el interrogatorio revela un encuentro con otra persona o con un nuevo ambiente, unas cuatro a seis semanas antes del inicio de los síntomas.

Manifestaciones clínicas La principal manifestación inicial es el prurito intenso e intratable, sobre todo por la noche. En los adultos, los hallazgos típicos son pápulas más bien longitudinales, eritematosas o cafés, predominantes en las caras laterales de los pies, muñecas, tobillos y espacios interdigitales de manos y pies. Puede haber compromiso en las axilas, ingles y zonas extensoras de las extremidades (fig. 248-3). Casi nunca afecta la cabeza y el cuello. En personas inmunodeprimidas o en las que tienen trastornos psiquiátricos considerables, las lesiones pueden verse como gruesas placas confluentes con costras en manos, piel y piel cabelluda, con o sin distribución generalizada. En estas personas, el trastorno se llama “escabiosis costrosa” (preferible a escabiosis “noruega”).

En los niños, la infestación puede tener una distribución más generalizada que incluye el área del pañal, cara, piel cabelluda y cuello.

Diagnóstico Por lo general, el muestreo de una madriguera longitudinal mediante raspado con una hoja de bisturí es el más útil para establecer el diagnóstico. Colocar la muestra en un portaobjetos con una gota de aceite mineral, colocar el cubreobjetos y al microscopio óptico se observan los ácaros, huevecillos o excremento (fig. 248-4).

Tratamiento Debe aplicarse crema de permetrina (categoría B en el embarazo) al 5% desde el cuello hacia abajo, se deja 12 h y se retira con agua y jabón. La aplicación debe hacerse a todos los familiares de la casa, y el mismo procedimiento se repite una semana más tarde. En los niños, la aplicación debe incluir la línea de implantación del pelo, cuello, piel cabelluda, sienes y frente.

El lindano debe evitarse en niños y embarazadas por su neurotoxicidad potencial.

La ivermectina oral (categoría C en el embarazo) puede ser una alternativa a la crema de permetrina, es más fácil de administrar, pero tiene una tasa de curación más baja.² Sin embargo, la ivermectina se evita en mujeres lactantes y embarazadas.

Las medidas de apoyo incluyen uso de antihistamínicos orales y corticoesteroides tópicos después de usar el escabicida apropiado. Es necesario informar a los pacientes que esperen la resolución gradual de los síntomas durante una a dos semanas. La reaparición de lesiones nuevas después de la mejoría inicial indica tratamiento incompleto o una nueva infestación.

PEDICULOSIS DEL PUBIS

La pediculosis púbica es la infestación inguinal con Pthirus pubis. En casos raros se infestan también las cejas, pestañas, vello del pecho o axilas.

Manifestaciones clínicas El examen cercano de las áreas con pelo revela múltiples organismos de color piel o ligeramente rojizos sujetos a los pelos cerca de la superficie cutánea (fig. 248-5). En las infestaciones graves pueden verse pequeñas máculas grises azuladas, llamadas máculas cerúleas. También puede haber infección secundaria y excoriación. El diagnóstico de la pediculosis púbica en niños obliga a valorar la posibilidad de abuso sexual. El diagnóstico se basa en los hallazgos de la exploración física.

Tratamiento Las opciones terapéuticas son las mismas que para la escabiosis. Deben aplicarse preparaciones tópicas en forma liberal en todas las áreas afectadas con pelo, incluido el pelo perirrectal.³ Es importante intentar la identificación del origen de la infestación, ya que podría repetirse la exposición.

SÍFILIS

La sífilis se produce por la infección con la espiroqueta Treponema pallidum. La sífilis primaria y secundaria puede producir lesiones en los pliegues cutáneos y las ingles.

Manifestaciones clínicas La sífilis primaria se vuelve aparente tres o cuatro semanas después de la inoculación. Una pequeña pápula crece con rapidez y forma una ulceración única (fig. 248-6). La úlcera casi siempre cura en las tres o cuatro semanas siguientes. Como la lesión primaria es asintomática, es posible que pase inadvertida, sobre todo si está en la mucosa cervicouterina.

La sífilis secundaria se desarrolla meses después de la exposición inicial, luego de la diseminación hematógena de las espiroquetas. Los pacientes presentan múltiples ulceraciones pequeñas e indoloras en las ingles, o grandes placas húmedas y planas llamadas condilomas planos (fig. 248-7). Tales placas pueden confundirse con condilomas acuminados (verrugas genitales, fig. 248-8). Además de los hallazgos inguinales, con frecuencia hay síntomas prodrómicos, junto con linfadenopatía. En la sífilis secundaria también son frecuentes las máculas escamosas hiperpigmentadas asintomáticas; pueden afectar palmas y plantas.

Las pruebas de anticuerpos no treponémicas, como el VDRL y la prueba de reagina rápida son herramientas para detección de la sífilis. Estas pruebas detectan la presencia de cardiolipina y los títulos ayudan a seguir la respuesta de la infección comprobada al tratamiento. Las pruebas treponémicas, como la de microhemaglutinación o la prueba de aglutinación de partículas de Treponema pallidum, casi siempre se usan para confirmar un resultado positivo en un análisis no treponémico, ya que es posible que haya un resultado positivo falso. Estas pruebas usan anticuerpos para detectar la presencia de proteínas superficiales del treponema.

Tratamiento La primera línea terapéutica para la sífilis primaria y la secundaria es la penicilina benzatínica, 2.4 millones de unidades por vía IM. Existen regímenes antibióticos alternativos para las personas alérgicas a la penicilina, sífilis de larga evolución y mujeres embarazadas (cap. 144, Enfermedades de transmisión sexual).

HERPES SIMPLE GENITAL

El herpes es la infección con el virus herpes simple (HSV). Por lo general, el tipo 1 causa lesiones bucales (o “fuegos”, “aftas”), mientras que el tipo 2 causa lesiones genitales. Sin embargo, la localización no tiene una relación estricta con el tipo de HSV, ya que la incidencia de herpes genital secundario a HSV-1 va en aumento.⁴ Después de la inoculación inicial, el virus viaja por transporte retrógrado a los ganglios radiculares dorsales más próximos, donde queda latente. Por tanto, una vez que se establece el herpes, la erupción puede recurrir sin una nueva exposición, inducida por el estrés, cambio en el patrón de sueño, un viaje reciente, exposición a radiación ultravioleta o inmunodepresión.

Manifestaciones clínicas El HSV produce vesículas dolorosas que se rompen y dejan pequeñas ulceraciones o costras hemorrágicas (fig. 248-9).

Diagnóstico El diagnóstico es clínico. La infección puede confirmarse con raspado de una vesícula temprana y preparación de Tzanck, en la que se demuestra la presencia de células gigantes multinucleadas. Si se requiriera de otra confirmación, resulta útil el frotis del contenido de una vesícula temprana, que se envía para prueba de reacción en cadena de la polimerasa para HSV.

Tratamiento Las opciones terapéuticas para el herpes genital son aciclovir, famciclovir o valaciclovir orales. Están apareciendo variedades de HSV resistentes a aciclovir, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos; esta posibilidad debe considerarse cuando no hay respuesta al tratamiento estándar en esta población de pacientes.⁵ Además de repetir la reacción en cadena de la polimerasa para HSV a fin de confirmar el diagnóstico, puede enviarse un frotis con el contenido de una vesícula temprana para análisis de sensibilidad que sirva como guía terapéutica.

CONDILOMAS ACUMINADOS

Los condilomas acuminados son la manifestación clínica de la infección con el virus del papiloma humano en la piel genital.

Manifestaciones clínicas Los condilomas acuminados son pápulas o placas de color piel, con eritema ligero, en la piel genital o inguinal (fig. 248-8). Las lesiones pueden ser sésiles o pedunculadas y a menudo están un poco maceradas por la humedad de la zona. En pacientes inmunodeprimidos, las lesiones grandes conllevan un mayor riesgo de transformación maligna hasta carcinoma in situ. El diagnóstico a menudo se hace con los hallazgos clínicos, pero en caso de lesiones grandes o resistencia al tratamiento típico puede considerarse la biopsia.

Tratamiento Se aplica crema de imiquimod (5%) una vez al día, tres veces por semana y se deja alrededor de 8 h, luego se lava. Casi siempre se aplica antes de dormir. Por lo general, el tratamiento se continúa al menos por tres meses. La crema de imiquimod favorece la identificación inmunitaria de la infección viral mediante la inducción del interferón. Otros métodos terapéuticos incluyen crioterapia, ablación con láser, ácido tricloroacético, electrocirugía, curetaje y excisión quirúrgica.

MOLUSCO CONTAGIOSO

El molusco contagioso se produce por la infección con un poxvirus y se disemina por contacto directo.

Manifestaciones clínicas El molusco típico se manifiesta como pápulas eritematosas pequeñas, bien circunscritas, con una pequeña depresión central (fig. 248-10). Sin embargo, conforme las lesiones ceden pueden verse como pápulas eritematosas o nódulos y pierden el hundimiento central característico. En los niños, el molusco se disemina por contacto directo simple. Los niños con dermatitis atópica tienen riesgo de desarrollar una mayor cantidad de lesiones.⁶ En los adultos, el molusco casi siempre se disemina por contacto sexual directo, afecta la piel genital y la parte proximal de los muslos. Los pacientes inmunodeprimidos pueden desarrollar pápulas más grandes con distribución más extensa.

Tratamiento En pacientes sanos ocurre regresión de lesiones sin tratamiento. Como alternativa puede usarse crema de imiquimod al 5% (véase tratamiento para condilomas acuminados). Otras opciones son similares a las descritas para el condiloma. En los niños, las opciones terapéuticas incluyen vigilancia, imiquimod tópico para lesiones en la cara y congelación, curetaje o cantaridina tópica para las lesiones en el cuerpo.⁷ En pacientes inmunodeprimidos se trata la enfermedad subyacente.

CHANCROIDE

El chancroide es la infección por Haemophilus ducreyi, causa ulceraciones dolorosas y linfadenopatía inguinal local.

Manifestaciones clínicas La ulceración dolorosa del chancroide tiene bordes bien circunscritos, un poco socavados, con base eritematosa (fig. 248-11). Es posible que varias lesiones confluyan y formen una ulceración muy grande. En los varones casi siempre afecta la parte distal del pene. Además de la ulceración característica, a menudo hay linfadenopatía local dolorosa. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. Haemophilus ducreyi es difícil de cultivar.

Tratamiento Existen varias opciones antibióticas para el chancroide: ceftriaxona, azitromicina o ciprofloxacina (véase cap. 144, Enfermedades de transmisión sexual). Por lo general la respuesta clínica es rápida.

LINFOGRANULOMA VENÉREO

El linfogranuloma venéreo ocurre en forma esporádica en Norteamérica, casi siempre en pacientes con antecedente de un viaje y exposición sexual en África, Asia, India o Sudamérica. El linfogranuloma venéreo se produce por la infección con Chlamydia trachomatis.

Manifestaciones clínicas La infección inicial con linfogranuloma venéreo se manifiesta como una pequeña vesícula asintomática que cura pronto sin dejar cicatriz. La etapa secundaria aparece más tarde, con linfadenopatía unilateral que puede evolucionar a la formación de un bubón con ulceración sobre él (fig. 248-12). El compromiso rectal causa proctitis dolorosa.⁸ En la etapa terciaria se forman múltiples trayectos fistulosos e hipertrofia del tejido linfático perirrectal.

Diagnóstico El diagnóstico se basa en pruebas serológicas o cultivo.

Tratamiento La doxiciclina se considera la primera línea terapéutica para el linfogranuloma venéreo (véase cap. 144, Enfermedades de transmisión sexual).

GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS)

El granuloma inguinal es secundario a la infección con Calymmatobacterium granulomatis y casi siempre se transmite por contacto sexual. Sin embargo, también puede observarse en pacientes sin exposición sexual reciente.

Manifestaciones clínicas Se forma una pápula indolora o poco dolorosa en el sitio de la inoculación inicial. La pápula crece para formar una placa ulcerosa roja carnosa (fig. 248-13). Aunque sólo 20% de los pacientes tiene compromiso inguinal, éstos desarrollan también síntomas genitales. Sin tratamiento puede haber destrucción extensa.

Diagnóstico La demostración de los cuerpos de Donovan en el tejido obtenido por biopsia o en frotis preparados a partir del tejido de biopsia confirma el diagnóstico. Por ahora no existen pruebas serológicas.

Tratamiento El tratamiento estándar del granuloma inguinal es doxiciclina y trimetoprim-sulfametoxazol (cap. 144, Enfermedades de transmisión sexual).

DERMATITIS SEBORREICA

La dermatitis seborreica es uno de los trastornos cutáneos más frecuentes. Afecta sobre todo la piel cabelluda (“caspa”) y los pliegues de la cara y orejas, aunque puede afectar también otros pliegues, como el interglúteo, ingles, axilas, pliegues inframamarios y ombligo (cap. 246, Trastornos de la cara y la piel cabelluda, y cap. 249, Trastornos cutáneos frecuentes en el tronco). La dermatitis seborreica extensa y grave es más frecuente en pacientes debilitados, sobre todo los infectados con el virus de inmunodeficiencia humana o con enfermedad de Parkinson. Se desconoce la causa exacta de la dermatitis seborreica, pero es posible que se deba a una reacción inflamatoria a las levaduras cutáneas normales.

Manifestaciones clínicas La dermatitis seborreica de la piel cabelluda y los pliegues cutáneos de la cara se manifiesta como eritema con descamación amarilla grasosa (fig. 246-5, cap. 246, Trastornos de la cara y la piel cabelluda). Cuando la dermatitis seborreica afecta otros pliegues cutáneos, se observan eritema y maceración (fig. 248-14).

Diagnóstico El diagnóstico es clínico y se basa en los hallazgos típicos de la dermatitis seborreica en la cara y la piel cabelluda. Por sí mismo, el compromiso inguinal y de otros pliegues cutáneos es difícil de distinguir de otros trastornos inflamatorios, como el intertrigo por Candida, psoriasis inversa, dermatitis alérgica por contacto o infección estreptocócica.

Tratamiento El tratamiento alivia los signos y síntomas, pero no hay una curación. La dermatosis regresa cuando se suspende el tratamiento. Se usan champús que contienen piritiona de cinc, sulfuro de selenio, ácido salicílico o preparaciones de alquitrán. El champú con cetoconazol puede ser eficaz y está disponible en mostrador. Puede usarse crema de hidrocortisona al 1% en los casos leves, pero en los más graves al principio se necesita crema al 2.5%, o desonida en crema o loción. Debe advertirse a los pacientes para que no usen corticoesteroides por periodos prolongados en la piel de la cara o zonas intertriginosas, ya que eso podría causar adelgazamiento irreversible de la piel y formación de estrías.

INTERTRIGO

El intertrigo es una dermatitis irritante de los pliegues cutáneos que se produce por la humedad, calor, fricción y sustancias irritantes como la orina y heces. En el área del pañal de los lactantes se llama dermatitis del pañal.

Manifestaciones clínicas. El intertrigo se presenta como eritema, maceración y fisuras en la zona ocluida de los pliegues cutáneos, sobre todo en la ingle y pliegues inframamarios (fig. 245-15). No hay pápulas ni pústulas satélite y las áreas afectadas causan prurito, a veces ardor. Debe considerarse la infección estreptocócica agregada si existe eritema intenso y sensibilidad, en especial en pacientes en extremos de edad e inmunodeprimidos.

Diagnóstico El intertrigo es un diagnóstico de exclusión (cuadro 248-1). Es frecuente la infección bacteriana, sobre todo con estreptococos. La diferenciación entre el intertrigo por Candida del intertrigo inflamatorio puede ser difícil. El diagnóstico de intertrigo por Candida se respalda por la presencia de pústulas satélite y resultado positivo en la prueba con KOH. Sin embargo, un resultado negativo no descarta esta posibilidad, ya que es difícil obtener y visualizar la levadura con este procedimiento. El envío para cultivo micótico del raspado de las escamas periféricas o una pústula es útil para aclarar el diagnóstico.

El cuadro clínico de la dermatitis irritante no siempre puede distinguirse de la dermatitis alérgica por contacto. Debe hacerse un interrogatorio para descubrir cualquier posible alergeno por contacto o irritantes, como ungüentos que contengan neomicina, cremas anestésicas, crema con difenhidramina, desodorantes, aerosoles para higiene femenina u otras lociones, soluciones o remedios caseros.

Tratamiento Las áreas afectadas deben mantenerse secas y frescas. Se evita cualquier posible irritante. El óxido de cinc forma una excelente barrera contra la orina y las heces.

Para el intertrigo húmedo y rezumante pueden usarse compresas de acetato de aluminio. La infección bacteriana secundaria se trata con antibióticos orales con cobertura para estafilococos y estreptococos. Pueden ser útiles las preparaciones tópicas contra levaduras, como cetoconazol. Si la inflamación es considerable, un curso corto de hidrocortisona al 1% en crema o loción puede ser de utilidad.

PSORIASIS

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica de causa incierta, aunque puede desencadenarse por una infección (estreptocócica) o por fármacos (litio, bloqueadores β, antipalúdicos). La evolución típica es crónica y puede acompañarse de artritis y cambios ungueales. Existen muchas modalidades terapéuticas para controlar los diversos síntomas.

Manifestaciones clínicas La psoriasis típica se manifiesta como placas eritematosas delgadas, bien delimitadas, cubiertas por escamas plateadas, más prominentes en las zonas extensoras de las extremidades, parte posterior de la piel cabelluda y tronco (cap. 249, Trastornos cutáneos frecuentes en el tronco). En la mayoría de los pacientes pueden verse los cambios característicos en las uñas, con onicólisis distal (separación entre la parte distal de la placa ungueal y el lecho ungueal), manchas “aceitosas” y pequeños orificios. En cambio con la psoriasis típica, la psoriasis de zonas de flexión (o inversa) carece de escamas plateadas notables. En lugar de eso existen placas eritematosas delgadas, casi siempre con una fisura central (fig. 248-16). Casi siempre afecta las axilas, pliegues inframamarios, inguinal e interglúteo. Además puede afectar la piel genital.

Diagnóstico El diagnóstico es clínico. Debe descartarse la candidosis, si es necesario mediante preparación con KOH.

Tratamiento Aunque las lesiones de la psoriasis típica pueden tratarse con corticoesteroides de potencia alta, estos fármacos son demasiado fuertes para usarse en sitios ocluidos, como los pliegues cutáneos. En lugar de eso se usan corticoesteroides de potencia baja (hidrocortisona 2.5%) alternados con análogos de vitamina D. Es necesaria la referencia al dermatólogo si la enfermedad es moderada o grave. El tacrolimús tópico es una alternativa muy eficaz para la psoriasis inversa.⁹

HIDRADENITIS SUPURATIVA

La hidradenitis supurativa es un trastorno inflamatorio que casi siempre afecta las áreas de piel con glándulas apocrinas en las que se forman nódulos dolorosos, supurativos, recurrentes. El fenómeno desencadenante es la oclusión del folículo; esto conduce a su rotura y salida del contenido, lo que causa inflamación intensa.¹⁰

Manifestaciones clínicas La piel axilar e inguinal presenta cantidades variables de nódulos inflamatorios, muchos de los cuales forman trayectos conectados con el drenaje consecuente a la superficie de la piel (fig. 248-17). Las lesiones curan y dejan cicatrices características en picahielo, lo que puede facilitar el diagnóstico.

Diagnóstico Los datos clínicos son característicos. Por lo general, la furunculosis es más limitada, asimétrica y no se limita a las regiones de pliegues cutáneos.

Tratamiento El tratamiento es con clindamicina al 1% en loción dos veces al día y uso de jabones con antibacterianos, como clorhexidina, una o dos veces a la semana. La incisión y drenaje deben minimizarse, ya que esto aumenta la cicatrización. Los tratamientos sistémicos adicionales, como acitretina, finasterida o prednisona, funcionan en algunos casos y lo mejor es que los coordine un especialista. En los casos graves se han intentado agentes biológicos sistémicos o excisión quirúrgica de la piel que tiene las glándulas apocrinas.

LIQUEN SIMPLE CRÓNICO

El liquen simple crónico se debe a cambios secundarios al frotamiento y rascado crónico y repetido de la piel. El tratamiento se enfoca en romper el ciclo prurito-rascado, lo cual puede ser muy difícil. Es probable que haya sufrimiento psicosocial, ya que a menudo se afectan los genitales.

Manifestaciones clínicas El escroto, vulva y región perianal son sitios de compromiso frecuente en el liquen simple crónico. En la exploración, los hallazgos prominentes son liquenificación (acentuación de las marcas cutáneas), hiperpigmentación o hipopigmentación y excoriación (fig. 248-18).

Diagnóstico El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, además del prurito.

Tratamiento El tratamiento es el mismo que para el liquen simple crónico en otras regiones (cap. 249, Trastornos cutáneos frecuentes en el tronco), excepto que la duración del uso de corticoesteroides de alta potencia debe vigilarse con cuidado. En casos de liquen simple crónico perianal, debe instruirse a los pacientes para que limpien la zona perianal de manera minuciosa con toallas húmedas, paños de algodón suave empapados o con apósitos impregnados con hamamelis para retirar los detritos fecales irritantes.