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DERMATITIS SEBORREICA
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La dermatitis seborreica es uno de los trastornos cutáneos más frecuentes. Afecta sobre todo la piel cabelluda (“caspa”) y los pliegues de la cara y orejas, aunque puede afectar también otros pliegues, como el interglúteo, ingles, axilas, pliegues inframamarios y ombligo (cap. 246, Trastornos de la cara y la piel cabelluda, y cap. 249, Trastornos cutáneos frecuentes en el tronco). La dermatitis seborreica extensa y grave es más frecuente en pacientes debilitados, sobre todo los infectados con el virus de inmunodeficiencia humana o con enfermedad de Parkinson. Se desconoce la causa exacta de la dermatitis seborreica, pero es posible que se deba a una reacción inflamatoria a las levaduras cutáneas normales.
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Manifestaciones clínicas La dermatitis seborreica de la piel cabelluda y los pliegues cutáneos de la cara se manifiesta como eritema con descamación amarilla grasosa (fig. 246-5, cap. 246, Trastornos de la cara y la piel cabelluda). Cuando la dermatitis seborreica afecta otros pliegues cutáneos, se observan eritema y maceración (fig. 248-14).
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Diagnóstico El diagnóstico es clínico y se basa en los hallazgos típicos de la dermatitis seborreica en la cara y la piel cabelluda. Por sí mismo, el compromiso inguinal y de otros pliegues cutáneos es difícil de distinguir de otros trastornos inflamatorios, como el intertrigo por Candida, psoriasis inversa, dermatitis alérgica por contacto o infección estreptocócica.
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Tratamiento El tratamiento alivia los signos y síntomas, pero no hay una curación. La dermatosis regresa cuando se suspende el tratamiento. Se usan champús que contienen piritiona de cinc, sulfuro de selenio, ácido salicílico o preparaciones de alquitrán. El champú con cetoconazol puede ser eficaz y está disponible en mostrador. Puede usarse crema de hidrocortisona al 1% en los casos leves, pero en los más graves al principio se necesita crema al 2.5%, o desonida en crema o loción. Debe advertirse a los pacientes para que no usen corticoesteroides por periodos prolongados en la piel de la cara o zonas intertriginosas, ya que eso podría causar adelgazamiento irreversible de la piel y formación de estrías.
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El intertrigo es una dermatitis irritante de los pliegues cutáneos que se produce por la humedad, calor, fricción y sustancias irritantes como la orina y heces. En el área del pañal de los lactantes se llama dermatitis del pañal.
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Manifestaciones clínicas. El intertrigo se presenta como eritema, maceración y fisuras en la zona ocluida de los pliegues cutáneos, sobre todo en la ingle y pliegues inframamarios (fig. 245-15). No hay pápulas ni pústulas satélite y las áreas afectadas causan prurito, a veces ardor. Debe considerarse la infección estreptocócica agregada si existe eritema intenso y sensibilidad, en especial en pacientes en extremos de edad e inmunodeprimidos.
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Diagnóstico El intertrigo es un diagnóstico de exclusión (cuadro 248-1). Es frecuente la infección bacteriana, sobre todo con estreptococos. La diferenciación entre el intertrigo por Candida del intertrigo inflamatorio puede ser difícil. El diagnóstico de intertrigo por Candida se respalda por la presencia de pústulas satélite y resultado positivo en la prueba con KOH. Sin embargo, un resultado negativo no descarta esta posibilidad, ya que es difícil obtener y visualizar la levadura con este procedimiento. El envío para cultivo micótico del raspado de las escamas periféricas o una pústula es útil para aclarar el diagnóstico.
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El cuadro clínico de la dermatitis irritante no siempre puede distinguirse de la dermatitis alérgica por contacto. Debe hacerse un interrogatorio para descubrir cualquier posible alergeno por contacto o irritantes, como ungüentos que contengan neomicina, cremas anestésicas, crema con difenhidramina, desodorantes, aerosoles para higiene femenina u otras lociones, soluciones o remedios caseros.
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Tratamiento Las áreas afectadas deben mantenerse secas y frescas. Se evita cualquier posible irritante. El óxido de cinc forma una excelente barrera contra la orina y las heces.
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Para el intertrigo húmedo y rezumante pueden usarse compresas de acetato de aluminio. La infección bacteriana secundaria se trata con antibióticos orales con cobertura para estafilococos y estreptococos. Pueden ser útiles las preparaciones tópicas contra levaduras, como cetoconazol. Si la inflamación es considerable, un curso corto de hidrocortisona al 1% en crema o loción puede ser de utilidad.
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La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica de causa incierta, aunque puede desencadenarse por una infección (estreptocócica) o por fármacos (litio, bloqueadores β, antipalúdicos). La evolución típica es crónica y puede acompañarse de artritis y cambios ungueales. Existen muchas modalidades terapéuticas para controlar los diversos síntomas.
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Manifestaciones clínicas La psoriasis típica se manifiesta como placas eritematosas delgadas, bien delimitadas, cubiertas por escamas plateadas, más prominentes en las zonas extensoras de las extremidades, parte posterior de la piel cabelluda y tronco (cap. 249, Trastornos cutáneos frecuentes en el tronco). En la mayoría de los pacientes pueden verse los cambios característicos en las uñas, con onicólisis distal (separación entre la parte distal de la placa ungueal y el lecho ungueal), manchas “aceitosas” y pequeños orificios. En cambio con la psoriasis típica, la psoriasis de zonas de flexión (o inversa) carece de escamas plateadas notables. En lugar de eso existen placas eritematosas delgadas, casi siempre con una fisura central (fig. 248-16). Casi siempre afecta las axilas, pliegues inframamarios, inguinal e interglúteo. Además puede afectar la piel genital.
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Diagnóstico El diagnóstico es clínico. Debe descartarse la candidosis, si es necesario mediante preparación con KOH.
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Tratamiento Aunque las lesiones de la psoriasis típica pueden tratarse con corticoesteroides de potencia alta, estos fármacos son demasiado fuertes para usarse en sitios ocluidos, como los pliegues cutáneos. En lugar de eso se usan corticoesteroides de potencia baja (hidrocortisona 2.5%) alternados con análogos de vitamina D. Es necesaria la referencia al dermatólogo si la enfermedad es moderada o grave. El tacrolimús tópico es una alternativa muy eficaz para la psoriasis inversa.9
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HIDRADENITIS SUPURATIVA
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La hidradenitis supurativa es un trastorno inflamatorio que casi siempre afecta las áreas de piel con glándulas apocrinas en las que se forman nódulos dolorosos, supurativos, recurrentes. El fenómeno desencadenante es la oclusión del folículo; esto conduce a su rotura y salida del contenido, lo que causa inflamación intensa.10
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Manifestaciones clínicas La piel axilar e inguinal presenta cantidades variables de nódulos inflamatorios, muchos de los cuales forman trayectos conectados con el drenaje consecuente a la superficie de la piel (fig. 248-17). Las lesiones curan y dejan cicatrices características en picahielo, lo que puede facilitar el diagnóstico.
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Diagnóstico Los datos clínicos son característicos. Por lo general, la furunculosis es más limitada, asimétrica y no se limita a las regiones de pliegues cutáneos.
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Tratamiento El tratamiento es con clindamicina al 1% en loción dos veces al día y uso de jabones con antibacterianos, como clorhexidina, una o dos veces a la semana. La incisión y drenaje deben minimizarse, ya que esto aumenta la cicatrización. Los tratamientos sistémicos adicionales, como acitretina, finasterida o prednisona, funcionan en algunos casos y lo mejor es que los coordine un especialista. En los casos graves se han intentado agentes biológicos sistémicos o excisión quirúrgica de la piel que tiene las glándulas apocrinas.
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LIQUEN SIMPLE CRÓNICO
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El liquen simple crónico se debe a cambios secundarios al frotamiento y rascado crónico y repetido de la piel. El tratamiento se enfoca en romper el ciclo prurito-rascado, lo cual puede ser muy difícil. Es probable que haya sufrimiento psicosocial, ya que a menudo se afectan los genitales.
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Manifestaciones clínicas El escroto, vulva y región perianal son sitios de compromiso frecuente en el liquen simple crónico. En la exploración, los hallazgos prominentes son liquenificación (acentuación de las marcas cutáneas), hiperpigmentación o hipopigmentación y excoriación (fig. 248-18).
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Diagnóstico El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, además del prurito.
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Tratamiento El tratamiento es el mismo que para el liquen simple crónico en otras regiones (cap. 249, Trastornos cutáneos frecuentes en el tronco), excepto que la duración del uso de corticoesteroides de alta potencia debe vigilarse con cuidado. En casos de liquen simple crónico perianal, debe instruirse a los pacientes para que limpien la zona perianal de manera minuciosa con toallas húmedas, paños de algodón suave empapados o con apósitos impregnados con hamamelis para retirar los detritos fecales irritantes.