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Antes de que llegue al hospital el paciente, el personal del sistema de atención y transporte comunicará a los encargados de la sala de urgencias factores como el mecanismo por el que se produjo el traumatismo, lesiones sospechadas, cifras de signos vitales, manifestaciones clínicas y signos de la exploración y tratamiento realizados. El personal de la sala de urgencias, en sus preparativos para la llegada de la víctima, asignará tareas a sus miembros, preparará el equipo de reanimación y de diversos procedimientos y asegurará la participación y presencia de consultores quirúrgicos y otros elementos del personal asistencial. En el caso de individuos transportados a la sala de urgencias de centros no traumatológicos, habrá que considerar inmediatamente si es adecuada la transferencia a un centro de la especialidad y qué medidas de reanimación o estabilización se pueden o deben realizar antes de la transferencia.
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La anamnesis particularizada que se realice en el paciente, sus parientes, testigos o informantes prehospitalarios puede aportar información decisiva de aspectos como las circunstancias en que acaeció la lesión (colisión de un solo vehículo, caída desde un nivel alto, exposición ambiental o inhalación de humo), ingestión de sustancias tóxicas, entidades médicas preexistentes (diabetes, depresión, enfermedades del corazón o embarazo), consumo de fármacos (glucocorticoides, bloqueadores β) que pudieran sugerir algunos perfiles peculiares de lesión o la respuesta fisiológica a ella.
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La atención del sujeto traumatizado comienza en la sala de urgencias con la valoración inicial en busca de lesiones que puedan ser graves. El personal emprende rápidamente una revisión primaria para identificar y tratar con celeridad cuadros letales, con reanimación y tratamiento simultáneos. Entre las lesiones específicas que es necesario detectar y tratar inmediatamente en la revisión primaria están obstrucción de vías respiratorias, neumotórax a tensión, hemorragia masiva interna o externa, neumotórax abierto, tórax politraumatizado (flácido) y taponamiento cardiaco. Después de valorar el estado ventilatorio del sujeto, la respiración y la circulación (esquema ABC) se emprenderá una revisión muy detenida de la cabeza a los pies (revisión secundaria) (cuadro 250-4). A continuación de la revisión mencionada, con práctica de estudios diagnósticos adecuados, se emprenderán otras intervenciones terapéuticas y la canalización de la víctima. Una vez identificados perturbaciones y trastornos en cualquiera de los órganos y sistemas valorados en la revisión primaria, inmediatamente se emprenderá el tratamiento.
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CONTROL DE LA FUNCIÓN VENTILATORIA CON ATENCIÓN A LA COLUMNA CERVICAL
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En primer lugar hay que valorar el libre tránsito de aire en las vías respiratorias al buscar en ellas cuerpos extraños o fracturas maxilofaciales que pudieran obstruirlas. Después de realizar la maniobra de elevación del maxilar inferior (en forma simultánea con la estabilización alineada de la cabeza y el cuello) se intentará la introducción de una sonda o cánula por la boca o vías nasales como parte de las primeras maniobras en un paciente cuyos esfuerzos respiratorios son inadecuados. La colocación de una sonda o cánula puede ser difícil en individuos con reflejos nauseosos activos. Es importante no introducir una sonda o cánula por vías nasales en sujetos en quienes se sospecha fractura de la base del cráneo. En la medida de lo posible, se recurrirá a dos personas para realizar la estabilización de la columna, en la cual una dedique su atención absoluta a conservar la inmovilización alineada y evitar movimientos excesivos de la columna cervical, en tanto que la otra se ocupa de conservar la ventilación. En caso de que el paciente vomite se girará su cuerpo completo a manera de un tronco que se rueda y se emprenderá aspiración faríngea para evitar la broncoaspiración. Se practicará intubación endotraqueal en los comatosos [Escala del Coma de Glasgow (GCS), con puntuación entre 3 y 8] para proteger las vías respiratorias y evitar la lesión cerebral secundaria por hipoxemia. Los individuos agitados y traumatizados con lesión craneoencefálica, hipoxia o delirio inducido por drogas o alcohol, pudieran estar expuestos al peligro de autolesionarse y son elegibles para intubación. Suele ser difícil intubar a los sujetos traumatizados, por la necesidad de inmovilizar el cuello y la presencia de sangre o material vomitado, o por lesión de la zona alta de vías respiratorias. Si las características anatómicas o las lesiones maxilofaciales graves impiden la intubación endotraqueal, se necesitará a veces practicar cricotiroidotomía. Prácticamente en todos los sujetos traumatizados que necesitan intubación urgente se requerirá la intubación por sucesión rápida (consúltese el cap. 30, Intubación traqueal y ventilación mecánica). Los intentos de intubar sin que exista sedación y miorrelajación óptimas suelen culminar en fracaso.
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Para descartar lesiones graves de la columna cervical se necesita la valoración clínica minuciosa, con estudios radiológicos o sin ellos. No todos los pacientes necesitan radiografías de la columna cervical. Dos investigaciones han confirmado que un grupo numeroso de individuos puede ser dado de alta clínicamente.
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El National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) sometió a prueba cinco criterios que eran elementos de predicción negativa de lesión ósea y, en consecuencia, se le podía utilizar para decidir si se necesitaban estudios imagenológicos (cuadro 250-5)5. En una cohorte de 34 069 pacientes de los cuales en 578 hubo lesiones clínicamente importantes de la columna cervical, la aplicación de los criterios en cuestión generó una sensibilidad de 99.6% y valor de predicción negativa de 99.9% en cuanto a la presencia de fracturas. El estudio canadiense de la columna cervical planteó normas de decisión que incorporaron factores mecanicísticos y signos obtenidos en la exploración física (fig. 250-2), y demostró un mayor valor predictivo que los criterios NEXUS en estudios de validación.6 Muchos centros en la actualidad usan una combinación de las dos reglas; aplican en primer lugar los criterios de NEXUS y solicitan después al paciente que desplace la columna cervical 45° en cada dirección. Las normas de decisión mencionadas son útiles sólo en personas conscientes y alerta y no sustituyen al buen criterio clínico. Los individuos que cumplen con los criterios de NEXUS o de normas canadienses, en cuanto a un pequeño riesgo de lesiones de la columna cervical, deben ser sometidos a exploración minuciosa de tal zona, que incluyen estudios activos en el arco de movimiento en todas las direcciones y una exploración neurológica concienzuda.
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En caso de hiporreflexia de la víctima se supondrá que existe una lesión de la columna cervical, hasta que se corrobore lo contrario. Incluso si las radiografías simples o las imágenes de CT señalan características normales, es posible que el individuo tenga lesiones ligamentosas inestables. Por tal razón, durante la fase de reanimación (fluidoterapia) se conservará la inmovilización de la columna y es importante que la práctica de estudios imagenológicos en ella no retrase métodos quirúrgicos urgentes, ya que los resultados de las técnicas imagenológicas no modificarán el tratamiento inmediato.
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Anteriormente se consideraba como parte de la revisión inicial a la radiografía simple de la columna cervical (en proyecciones anteroposterior, lateral y de apófisis odontoides con la boca abierta), pero en muchas salas de urgencias la modalidad radiológica preferida es la tomografía computarizada de dicha porción de la columna. Con las radiografías simples no se identificarán incluso 15% de todas las fracturas cervicales, aunque no hay certidumbre de la importancia de tales lesiones pequeñas. Con CT se obtienen imágenes mucho mejores, con las cuales se puede realizar reconstrucción sagital y coronal y generar una sensibilidad global de 98%.7 Los individuos que pueden beneficiarse de la CT como método de detección inicial de lesiones de la columna cervical incluyen personas >65 años de vida; las que están expuestas a un mecanismo de alto riesgo de lesión; aquellas en quienes se practican otros estudios de rastreo como CT de cabeza, tórax o abdomen, e individuos en quienes se prevé que es difícil la visualización adecuada de la zona cervical inferior y la porción superior de la columna torácica (dorsal). En individuos en quienes se sospecha lesión craneoencefálica o alteración del estado psíquico, habrá que realizar la CT de la columna cervical junto con CT de la cabeza. Entre las imágenes se incluirán la que abarque la zona superior de la columna torácica, hasta la tercera vértebra torácica como mínimo, de tal forma que se identifiquen neumotórax pequeños u ocultos que no detecte la radiografía simple de tórax.
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Una vez controlada la ventilación, el personal inspeccionará, auscultará y palpará el tórax y el cuello para detectar anormalidades como la desviación de la tráquea (neumotórax a tensión); crepitaciones (neumotórax); desplazamiento paradójico de un segmento de la pared torácica (tórax flácido o politraumatizado); heridas aspirantes del tórax; fracturas del esternón y ausencia de ruidos de la respiración en cada hemitórax (neumotórax sencillo o a tensión, hemotórax masivo o intubación del bronquio derecho). Cualquiera de los signos anteriores obliga a practicar intervención inmediata, que incluye toracostomía con aguja para aliviar el neumotórax a tensión; introducción de sondas torácicas de grueso calibre (36 F) para canalizar el hemoneumotórax y aplicación de un apósito oclusivo a una herida aspirante del tórax. En el caso de que los ruidos respiratorios sean asimétricos o desaparezcan en un sujeto intubado, el operador extraerá un tramo de la zona endotraqueal, del bronquio derecho, o volverá a intubar. Si no se perciben ruidos respiratorios o si se sospecha hemotórax masivo o lesión vascular (volumen inicial que expulsa la sonda torácica >1 000 ml o >200 ml/h) está indicada la práctica de toracotomía o cirugía torácica auxiliada por video para identificar y controlar el origen de la hemorragia.
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CIRCULACIÓN CON HEMOSTASIA
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Es necesario valorar rápidamente el estado hemodinámico de la víctima durante la revisión primaria; incluye valoración del nivel de conciencia, color de la piel y presencia y magnitud de pulsos periféricos. Se detectará la frecuencia cardiaca y la tensión diferencial (tensión sistólica a la que se restará la diastólica), particularmente en jóvenes traumatizados que habían estado en situación saludable.
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Cualquier individuo traumatizado que muestra hipotensión arterial está en peligro de presentar choque hemorrágico, causa frecuente de muerte poslesional. Un sistema muy usado para clasificar el grado de hemorragia se incluye en el cuadro 250-6, aunque no ha sido validado. La hemorragia y el choque siguen un continuo y algunos pacientes compensan pérdidas hemáticas notables. La hemorragia de hasta 30% del volumen sanguíneo total a veces genera sólo taquicardia leve y disminución de la tensión diferencial, pero puede evolucionar aceleradamente y llegar a la deficiencia profunda del riego y el choque descompensado si no se le detecta oportunamente.
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El operador aplicará presión directa o colocará un vendaje compresivo para cohibir la hemorragia externa activa. Tratará de introducir dos grandes catéteres IV de grueso calibre (18 o más) y obtendrá muestras de sangre u otro material para estudios de laboratorio; particularmente se debe identificar el tipo de sangre y practicar pruebas cruzadas. En individuos con inestabilidad o en aquellos en que no es fácil canular venas periféricas del miembro escapular, conviene el acceso venoso central a través de las venas subclavia o femoral. Es importante no colocar el catéter venoso central en un punto distal al sitio de posible lesión venosa. Los individuos hipotensos sin indicaciones netas para ser operados deben ser valorados de nuevo después de la introducción rápida de 2 L de solución de cristaloides [solución de Ringer con lactato (LR) o solución salina normal]. Si no se obtiene mejoría extraordinaria, habrá que transfundir sangre de tipo O (O negativa en el caso de mujeres en edad de procreación). La valoración particularizada por medio de un examen ecográfico en busca de traumatismo (FAST, focused assessment with sonography for trauma) es rápida y eficaz para identificar hemorragia intraperitoneal profusa y taponamiento pericárdico como causa de la hipotensión o el choque.8 La práctica de FAST constituye un instrumento de detección sistemática utilizado durante la fase de reanimación (fluidoterapia) y es necesario recurrir a él para identificar las causas de choque inmediatamente después de la revisión primaria. Para estudios imagenológicos definitivos del abdomen habrá que realizar una CT con medio de contraste IV. Rebasan los límites de este capítulo comentarios en detalle de controversias viejas en cuanto al volumen, esquemas cronológicos y composición de las soluciones de reanimación. Un estudio importante demostró una mayor mortalidad en pacientes que recibían inmediatamente soluciones por vía IV para reanimación, que otros en quienes no se administraban tales soluciones hasta la intervención quirúrgica. En el estudio se especuló que la fluidoterapia intensiva antes del control quirúrgico de la hemorragia era dañina.9 Se ha llegado al consenso de que la intervención quirúrgica temprana en sujetos que presentan traumatismo penetrante y que están en choque genera mejores resultados.
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Después de 30 años de estudio no se han podido demostrar ventajas de la administración de soluciones de coloides respecto de las de cristaloides. En consecuencia, la solución más indicada para la fluidoterapia inicial es la de cristaloides salina proporcionada (solución salina normal o LR). Se ha dicho que se obtiene alguna ventaja teórica de LR en comparación con la solución salina cuando se administran grandes volúmenes, para evitar la acidosis hiperclorémica, si bien lo anterior posiblemente no tenga importancia en muchos enfermos durante la fase inicial de la reanimación.
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Los enfermos que necesitan transfusiones masivas por lo común requieren intervención quirúrgica urgente para cohibir la hemorragia. En la exploración externa, la valoración del material que expulsa la sonda torácica, el examen FAST y los estudios corrientes o CT del tórax o del abdomen permiten identificar un punto perfectamente definido de la pérdida sanguínea. También puede haber extraordinaria pérdida de sangre por traumatismo no penetrante de la pelvis y las extremidades, sin que exista un punto preciso de fuga de sangre. Es necesario inmovilizar las fracturas pélvicas abiertas con un cabestrillo pélvico y se reducirán las fracturas de extremidades y se inmovilizarán para lograr el “taponamiento” de la hemorragia en los cabos óseos fracturados.
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Los individuos con grandes traumatismos pueden presentar una diátesis hemorrágica prácticamente desde el momento de su lesión, con lo cual surgen deficiencias en la coagulación y en la función plaquetaria. Los datos obtenidos de la experiencia en guerras y vida civil han indicado que las personas que reciben >10 unidades de eritrocitos concentrados mostraron menor cifra de mortalidad si recibieron de manera simultánea plasma fresco congelado, en una proporción de unidades de sangre concentrada/plasma fresco congelado de 1:1 y no de (mortalidad de 26% en comparación con 87.5%).10 Los datos de otro artículo de consenso que exploró el uso de hemoderivados a nivel mundial, refuerzan la administración de plaquetas en un protocolo de transfusión masiva en una proporción de 1:1:1 con unidades de concentrado eritrocítico y plasma fresco congelado.11
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La acidosis y la hipotermia contribuyen a la coagulopatía y es necesario corregirlas con la mayor celeridad posible. No hay certeza respecto a las indicaciones para administrar factor VII obtenido por bioingeniería en caso de hemorragia traumática, y hay que considerar su empleo sólo en situaciones extremas. El factor VII se utilizará solamente después de haber repuesto factores de coagulación y plaquetas y de haber corregido la hipotermia y la acidosis. No hay pruebas de que sea eficaz el empleo del factor VII con fin profiláctico en sujetos con lesiones de gran magnitud y hemorragia incoercible, sin una coagulopatía corroborada.
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Una vez que el personal de la sala ha controlado la ventilación, la respiración y la circulación y estabilizado el estado de la víctima, practicará una valoración neurológica abreviada que incluye el nivel de conciencia, diámetro y reactividad pupilar y función motora. Habrá que utilizar la Escala del Coma de Glasgow (cap. 254, Traumatismo craneoencefálico en adultos y niños), para cuantificar el nivel de conciencia de la víctima; la calificación varía de tres puntos (ausencia de respuesta) hasta 15 puntos (respuesta normal en todos los índices). La búsqueda de la causa de disminución del nivel de conciencia deberá incluir la medición de la glucemia en sangre capilar y la consideración de la posible presencia de sustancias tóxicas. A pesar del consumo simultáneo de drogas y alcohol en muchos sujetos traumatizados, las alteraciones del estado psíquico en el marco de traumatismo no deben ser atribuidas a la intoxicación comentada. Se supondrá que un paciente con un mecanismo apropiado que explique el traumatismo craneoencefálico y con alteraciones del estado psíquico o una calificación de GCS la <15, tiene una grave lesión craneoencefálica, hasta que se corrobore lo contrario. La valoración por medio de GCS tal vez no sea sensible en individuos con puntuaciones normales o casi normales y la calificación de 15 puntos con ese instrumento no descarta del todo la presencia de una lesión encefálica traumática. Sin embargo, los individuos que de manera persistente tienen una calificación ≤8 en la GCS por lo regular tienen pronóstico más grave y es importante colocar en ellos una cánula o sonda de manera definitiva para evitar la broncoaspiración o la asfixia. Los intentos principales se orientarán a la reanimación de sujetos lesionados del encéfalo, para así conservar el riego cerebral normal. También habrá que medir de manera sistemática la glucemia y conservar la euglucemia. La hiperventilación poco intensa puede disminuir la presión intracraneal por medio de la vasoconstricción cerebral. Sin embargo, habrá que impedir a toda costa la hiperventilación intensiva. En los pacientes intubados se practicará capnografía continua y se conservarán los niveles de CO2 en el extremo inferior de la eucapnia (30 a 35 mmHg).12
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Ninguna revisión primaria es completa si no se desnuda del todo a la persona y se la revisa con toda minuciosidad en busca de equimosis ocultas, desgarros, cuerpos extraños insertados en plano profundo y fracturas abiertas. Una vez que se ha estabilizado hemodinámicamente el estado de la persona y hay seguridad en su ventilación, después de desplazar al paciente completo (a manera de un tronco que se rueda), se asignará a un miembro del personal para conservar la estabilización cervical alineada. El operador explorará las apófisis espinosas de las vértebras torácicas y lumbares en busca de dolor a la palpación o deformidades y después con gran cuidado rodará al paciente y lo devolverá a una posición neutra. Se ha debatido la utilidad de practicar sistemáticamente un tacto rectal, pero es útil para identificar rectorragia manifiesta o atonía del esfínter anal en individuos en quienes se sospecha lesión medular. También se explorará el perineo en busca de hematomas, desgarros o hemorragia. Se cubrirá al paciente con mantas a la temperatura corporal para evitar la pérdida calórica. Algunos especialistas recomiendan usar la hipotermia en sujetos con grave lesión encefálica; sin embargo, en la fecha en que se publicó esta obra, no hay pruebas concluyentes que apoyen tal modalidad. Es necesario comparar los beneficios terapéuticos posibles contra la coagulopatía, y la identificación de la hemorragia, que también causa la hipotermia en individuos traumatizados.