CAPÍTULO 250: Traumatismos en adultos

Las principales causas de muerte como consecuencia de traumatismos son lesiones craneoencefálicas, del tórax y de grandes vasos. La atención en tales casos debe organizarse con arreglo a los conceptos de valoración rápida, selección, reanimación, diagnóstico e intervención terapéutica.² A nivel mundial son pocos los países o regiones que cuentan con sistemas integrales de atención de traumatismos, desde los que se brindan en la escena de carreteras, hasta la rehabilitación, y que incorporen estrategias eficaces de prevención de daños.

Para disminuir la morbilidad y la mortalidad que acaecen después de lesiones por traumatismos, se necesita una estrategia sistematizada como se ilustra por la distribución trimodal aproximada de la incidencia máxima de mortalidad de ese origen (cuadro 250-1).

En 1990³ el Congreso Estadounidense aprobó la Trauma Care Systems Planning and Development Act, al reconocer la necesidad de contar con un sistema para seleccionar y canalizar rápidamente a los sujetos lesionados a las instalaciones más adecuadas, así como la importancia de fomentar la colaboración entre subespecialistas en medicina de urgencias, cirugía traumatológica y médicos dedicados a la atención de traumatismos. El acta referida fue el punto de partida para crear un plan modelo de sistemas de atención de traumatizados, que sirviera como un documento de referencia para que cada entidad federada contara con su propio sistema. En esta situación, cada estado debe seleccionar la instalación más adecuada para tratar diversos tipos de lesiones. Los centros traumatológicos se certifican con base en el compromiso y obligación de la institución, en renglones como contar con personal y recursos que le permitan estar listos para tratar a sujetos con lesiones muy graves y en estado crítico. Algunos estados dependen de un proceso de verificación elaborado por el American College of Surgeons para calificar a algunos hospitales como centros traumatológicos.² En un centro de este tipo con funcionamiento eficiente, el paciente lesionado y en estado crítico es sometido a valoración multidisciplinaria y recibe intervenciones diagnósticas y terapéuticas con transiciones uniformes entre el departamento de urgencias, las salas de radiografía o tomografía computarizada, el quirófano y las instalaciones de cuidado intensivo en el posoperatorio. En el cuadro 250-2 se muestran las condiciones y exigencias para calificar a un centro traumatológico de nivel 1. En http://www.facs.org/trauma/hospitallevels.pdf se obtiene una lista completa de las exigencias para calificar a los centros traumatológicos.

Un sistema funcional de atención traumatológica define a los centros de esta especialidad con criterios específicos de selección, de manera que los pacientes puedan ser transportados inicialmente por personal especializado (paramédicos o de otro tipo) a dichos centros, o transferidos a instituciones traumatológicas, desde otros hospitales, después de estabilización de su estado general (cuadro 250-3 y fig. 250-1). Con arreglo a los principios del Sistema de Apoyo Vital Avanzado en Traumatismos (ATLS, Advanced Trauma Life Support), los sujetos lesionados son valorados y tratados con base en sus signos vitales iniciales, estado psíquico y mecanismo por el que se produjo la lesión.⁴

Antes de que llegue al hospital el paciente, el personal del sistema de atención y transporte comunicará a los encargados de la sala de urgencias factores como el mecanismo por el que se produjo el traumatismo, lesiones sospechadas, cifras de signos vitales, manifestaciones clínicas y signos de la exploración y tratamiento realizados. El personal de la sala de urgencias, en sus preparativos para la llegada de la víctima, asignará tareas a sus miembros, preparará el equipo de reanimación y de diversos procedimientos y asegurará la participación y presencia de consultores quirúrgicos y otros elementos del personal asistencial. En el caso de individuos transportados a la sala de urgencias de centros no traumatológicos, habrá que considerar inmediatamente si es adecuada la transferencia a un centro de la especialidad y qué medidas de reanimación o estabilización se pueden o deben realizar antes de la transferencia.

La anamnesis particularizada que se realice en el paciente, sus parientes, testigos o informantes prehospitalarios puede aportar información decisiva de aspectos como las circunstancias en que acaeció la lesión (colisión de un solo vehículo, caída desde un nivel alto, exposición ambiental o inhalación de humo), ingestión de sustancias tóxicas, entidades médicas preexistentes (diabetes, depresión, enfermedades del corazón o embarazo), consumo de fármacos (glucocorticoides, bloqueadores β) que pudieran sugerir algunos perfiles peculiares de lesión o la respuesta fisiológica a ella.

La atención del sujeto traumatizado comienza en la sala de urgencias con la valoración inicial en busca de lesiones que puedan ser graves. El personal emprende rápidamente una revisión primaria para identificar y tratar con celeridad cuadros letales, con reanimación y tratamiento simultáneos. Entre las lesiones específicas que es necesario detectar y tratar inmediatamente en la revisión primaria están obstrucción de vías respiratorias, neumotórax a tensión, hemorragia masiva interna o externa, neumotórax abierto, tórax politraumatizado (flácido) y taponamiento cardiaco. Después de valorar el estado ventilatorio del sujeto, la respiración y la circulación (esquema ABC) se emprenderá una revisión muy detenida de la cabeza a los pies (revisión secundaria) (cuadro 250-4). A continuación de la revisión mencionada, con práctica de estudios diagnósticos adecuados, se emprenderán otras intervenciones terapéuticas y la canalización de la víctima. Una vez identificados perturbaciones y trastornos en cualquiera de los órganos y sistemas valorados en la revisión primaria, inmediatamente se emprenderá el tratamiento.

CONTROL DE LA FUNCIÓN VENTILATORIA CON ATENCIÓN A LA COLUMNA CERVICAL

En primer lugar hay que valorar el libre tránsito de aire en las vías respiratorias al buscar en ellas cuerpos extraños o fracturas maxilofaciales que pudieran obstruirlas. Después de realizar la maniobra de elevación del maxilar inferior (en forma simultánea con la estabilización alineada de la cabeza y el cuello) se intentará la introducción de una sonda o cánula por la boca o vías nasales como parte de las primeras maniobras en un paciente cuyos esfuerzos respiratorios son inadecuados. La colocación de una sonda o cánula puede ser difícil en individuos con reflejos nauseosos activos. Es importante no introducir una sonda o cánula por vías nasales en sujetos en quienes se sospecha fractura de la base del cráneo. En la medida de lo posible, se recurrirá a dos personas para realizar la estabilización de la columna, en la cual una dedique su atención absoluta a conservar la inmovilización alineada y evitar movimientos excesivos de la columna cervical, en tanto que la otra se ocupa de conservar la ventilación. En caso de que el paciente vomite se girará su cuerpo completo a manera de un tronco que se rueda y se emprenderá aspiración faríngea para evitar la broncoaspiración. Se practicará intubación endotraqueal en los comatosos [Escala del Coma de Glasgow (GCS), con puntuación entre 3 y 8] para proteger las vías respiratorias y evitar la lesión cerebral secundaria por hipoxemia. Los individuos agitados y traumatizados con lesión craneoencefálica, hipoxia o delirio inducido por drogas o alcohol, pudieran estar expuestos al peligro de autolesionarse y son elegibles para intubación. Suele ser difícil intubar a los sujetos traumatizados, por la necesidad de inmovilizar el cuello y la presencia de sangre o material vomitado, o por lesión de la zona alta de vías respiratorias. Si las características anatómicas o las lesiones maxilofaciales graves impiden la intubación endotraqueal, se necesitará a veces practicar cricotiroidotomía. Prácticamente en todos los sujetos traumatizados que necesitan intubación urgente se requerirá la intubación por sucesión rápida (consúltese el cap. 30, Intubación traqueal y ventilación mecánica). Los intentos de intubar sin que exista sedación y miorrelajación óptimas suelen culminar en fracaso.

Para descartar lesiones graves de la columna cervical se necesita la valoración clínica minuciosa, con estudios radiológicos o sin ellos. No todos los pacientes necesitan radiografías de la columna cervical. Dos investigaciones han confirmado que un grupo numeroso de individuos puede ser dado de alta clínicamente.

El National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) sometió a prueba cinco criterios que eran elementos de predicción negativa de lesión ósea y, en consecuencia, se le podía utilizar para decidir si se necesitaban estudios imagenológicos (cuadro 250-5)⁵. En una cohorte de 34 069 pacientes de los cuales en 578 hubo lesiones clínicamente importantes de la columna cervical, la aplicación de los criterios en cuestión generó una sensibilidad de 99.6% y valor de predicción negativa de 99.9% en cuanto a la presencia de fracturas. El estudio canadiense de la columna cervical planteó normas de decisión que incorporaron factores mecanicísticos y signos obtenidos en la exploración física (fig. 250-2), y demostró un mayor valor predictivo que los criterios NEXUS en estudios de validación.⁶ Muchos centros en la actualidad usan una combinación de las dos reglas; aplican en primer lugar los criterios de NEXUS y solicitan después al paciente que desplace la columna cervical 45° en cada dirección. Las normas de decisión mencionadas son útiles sólo en personas conscientes y alerta y no sustituyen al buen criterio clínico. Los individuos que cumplen con los criterios de NEXUS o de normas canadienses, en cuanto a un pequeño riesgo de lesiones de la columna cervical, deben ser sometidos a exploración minuciosa de tal zona, que incluyen estudios activos en el arco de movimiento en todas las direcciones y una exploración neurológica concienzuda.

En caso de hiporreflexia de la víctima se supondrá que existe una lesión de la columna cervical, hasta que se corrobore lo contrario. Incluso si las radiografías simples o las imágenes de CT señalan características normales, es posible que el individuo tenga lesiones ligamentosas inestables. Por tal razón, durante la fase de reanimación (fluidoterapia) se conservará la inmovilización de la columna y es importante que la práctica de estudios imagenológicos en ella no retrase métodos quirúrgicos urgentes, ya que los resultados de las técnicas imagenológicas no modificarán el tratamiento inmediato.

Anteriormente se consideraba como parte de la revisión inicial a la radiografía simple de la columna cervical (en proyecciones anteroposterior, lateral y de apófisis odontoides con la boca abierta), pero en muchas salas de urgencias la modalidad radiológica preferida es la tomografía computarizada de dicha porción de la columna. Con las radiografías simples no se identificarán incluso 15% de todas las fracturas cervicales, aunque no hay certidumbre de la importancia de tales lesiones pequeñas. Con CT se obtienen imágenes mucho mejores, con las cuales se puede realizar reconstrucción sagital y coronal y generar una sensibilidad global de 98%.⁷ Los individuos que pueden beneficiarse de la CT como método de detección inicial de lesiones de la columna cervical incluyen personas >65 años de vida; las que están expuestas a un mecanismo de alto riesgo de lesión; aquellas en quienes se practican otros estudios de rastreo como CT de cabeza, tórax o abdomen, e individuos en quienes se prevé que es difícil la visualización adecuada de la zona cervical inferior y la porción superior de la columna torácica (dorsal). En individuos en quienes se sospecha lesión craneoencefálica o alteración del estado psíquico, habrá que realizar la CT de la columna cervical junto con CT de la cabeza. Entre las imágenes se incluirán la que abarque la zona superior de la columna torácica, hasta la tercera vértebra torácica como mínimo, de tal forma que se identifiquen neumotórax pequeños u ocultos que no detecte la radiografía simple de tórax.

RESPIRACIÓN

Una vez controlada la ventilación, el personal inspeccionará, auscultará y palpará el tórax y el cuello para detectar anormalidades como la desviación de la tráquea (neumotórax a tensión); crepitaciones (neumotórax); desplazamiento paradójico de un segmento de la pared torácica (tórax flácido o politraumatizado); heridas aspirantes del tórax; fracturas del esternón y ausencia de ruidos de la respiración en cada hemitórax (neumotórax sencillo o a tensión, hemotórax masivo o intubación del bronquio derecho). Cualquiera de los signos anteriores obliga a practicar intervención inmediata, que incluye toracostomía con aguja para aliviar el neumotórax a tensión; introducción de sondas torácicas de grueso calibre (36 F) para canalizar el hemoneumotórax y aplicación de un apósito oclusivo a una herida aspirante del tórax. En el caso de que los ruidos respiratorios sean asimétricos o desaparezcan en un sujeto intubado, el operador extraerá un tramo de la zona endotraqueal, del bronquio derecho, o volverá a intubar. Si no se perciben ruidos respiratorios o si se sospecha hemotórax masivo o lesión vascular (volumen inicial que expulsa la sonda torácica >1 000 ml o >200 ml/h) está indicada la práctica de toracotomía o cirugía torácica auxiliada por video para identificar y controlar el origen de la hemorragia.

CIRCULACIÓN CON HEMOSTASIA

Es necesario valorar rápidamente el estado hemodinámico de la víctima durante la revisión primaria; incluye valoración del nivel de conciencia, color de la piel y presencia y magnitud de pulsos periféricos. Se detectará la frecuencia cardiaca y la tensión diferencial (tensión sistólica a la que se restará la diastólica), particularmente en jóvenes traumatizados que habían estado en situación saludable.

Cualquier individuo traumatizado que muestra hipotensión arterial está en peligro de presentar choque hemorrágico, causa frecuente de muerte poslesional. Un sistema muy usado para clasificar el grado de hemorragia se incluye en el cuadro 250-6, aunque no ha sido validado. La hemorragia y el choque siguen un continuo y algunos pacientes compensan pérdidas hemáticas notables. La hemorragia de hasta 30% del volumen sanguíneo total a veces genera sólo taquicardia leve y disminución de la tensión diferencial, pero puede evolucionar aceleradamente y llegar a la deficiencia profunda del riego y el choque descompensado si no se le detecta oportunamente.

El operador aplicará presión directa o colocará un vendaje compresivo para cohibir la hemorragia externa activa. Tratará de introducir dos grandes catéteres IV de grueso calibre (18 o más) y obtendrá muestras de sangre u otro material para estudios de laboratorio; particularmente se debe identificar el tipo de sangre y practicar pruebas cruzadas. En individuos con inestabilidad o en aquellos en que no es fácil canular venas periféricas del miembro escapular, conviene el acceso venoso central a través de las venas subclavia o femoral. Es importante no colocar el catéter venoso central en un punto distal al sitio de posible lesión venosa. Los individuos hipotensos sin indicaciones netas para ser operados deben ser valorados de nuevo después de la introducción rápida de 2 L de solución de cristaloides [solución de Ringer con lactato (LR) o solución salina normal]. Si no se obtiene mejoría extraordinaria, habrá que transfundir sangre de tipo O (O negativa en el caso de mujeres en edad de procreación). La valoración particularizada por medio de un examen ecográfico en busca de traumatismo (FAST, focused assessment with sonography for trauma) es rápida y eficaz para identificar hemorragia intraperitoneal profusa y taponamiento pericárdico como causa de la hipotensión o el choque.⁸ La práctica de FAST constituye un instrumento de detección sistemática utilizado durante la fase de reanimación (fluidoterapia) y es necesario recurrir a él para identificar las causas de choque inmediatamente después de la revisión primaria. Para estudios imagenológicos definitivos del abdomen habrá que realizar una CT con medio de contraste IV. Rebasan los límites de este capítulo comentarios en detalle de controversias viejas en cuanto al volumen, esquemas cronológicos y composición de las soluciones de reanimación. Un estudio importante demostró una mayor mortalidad en pacientes que recibían inmediatamente soluciones por vía IV para reanimación, que otros en quienes no se administraban tales soluciones hasta la intervención quirúrgica. En el estudio se especuló que la fluidoterapia intensiva antes del control quirúrgico de la hemorragia era dañina.⁹ Se ha llegado al consenso de que la intervención quirúrgica temprana en sujetos que presentan traumatismo penetrante y que están en choque genera mejores resultados.

Después de 30 años de estudio no se han podido demostrar ventajas de la administración de soluciones de coloides respecto de las de cristaloides. En consecuencia, la solución más indicada para la fluidoterapia inicial es la de cristaloides salina proporcionada (solución salina normal o LR). Se ha dicho que se obtiene alguna ventaja teórica de LR en comparación con la solución salina cuando se administran grandes volúmenes, para evitar la acidosis hiperclorémica, si bien lo anterior posiblemente no tenga importancia en muchos enfermos durante la fase inicial de la reanimación.

Los enfermos que necesitan transfusiones masivas por lo común requieren intervención quirúrgica urgente para cohibir la hemorragia. En la exploración externa, la valoración del material que expulsa la sonda torácica, el examen FAST y los estudios corrientes o CT del tórax o del abdomen permiten identificar un punto perfectamente definido de la pérdida sanguínea. También puede haber extraordinaria pérdida de sangre por traumatismo no penetrante de la pelvis y las extremidades, sin que exista un punto preciso de fuga de sangre. Es necesario inmovilizar las fracturas pélvicas abiertas con un cabestrillo pélvico y se reducirán las fracturas de extremidades y se inmovilizarán para lograr el “taponamiento” de la hemorragia en los cabos óseos fracturados.

Los individuos con grandes traumatismos pueden presentar una diátesis hemorrágica prácticamente desde el momento de su lesión, con lo cual surgen deficiencias en la coagulación y en la función plaquetaria. Los datos obtenidos de la experiencia en guerras y vida civil han indicado que las personas que reciben >10 unidades de eritrocitos concentrados mostraron menor cifra de mortalidad si recibieron de manera simultánea plasma fresco congelado, en una proporción de unidades de sangre concentrada/plasma fresco congelado de 1:1 y no de (mortalidad de 26% en comparación con 87.5%).¹⁰ Los datos de otro artículo de consenso que exploró el uso de hemoderivados a nivel mundial, refuerzan la administración de plaquetas en un protocolo de transfusión masiva en una proporción de 1:1:1 con unidades de concentrado eritrocítico y plasma fresco congelado.¹¹

La acidosis y la hipotermia contribuyen a la coagulopatía y es necesario corregirlas con la mayor celeridad posible. No hay certeza respecto a las indicaciones para administrar factor VII obtenido por bioingeniería en caso de hemorragia traumática, y hay que considerar su empleo sólo en situaciones extremas. El factor VII se utilizará solamente después de haber repuesto factores de coagulación y plaquetas y de haber corregido la hipotermia y la acidosis. No hay pruebas de que sea eficaz el empleo del factor VII con fin profiláctico en sujetos con lesiones de gran magnitud y hemorragia incoercible, sin una coagulopatía corroborada.

DISCAPACIDAD

Una vez que el personal de la sala ha controlado la ventilación, la respiración y la circulación y estabilizado el estado de la víctima, practicará una valoración neurológica abreviada que incluye el nivel de conciencia, diámetro y reactividad pupilar y función motora. Habrá que utilizar la Escala del Coma de Glasgow (cap. 254, Traumatismo craneoencefálico en adultos y niños), para cuantificar el nivel de conciencia de la víctima; la calificación varía de tres puntos (ausencia de respuesta) hasta 15 puntos (respuesta normal en todos los índices). La búsqueda de la causa de disminución del nivel de conciencia deberá incluir la medición de la glucemia en sangre capilar y la consideración de la posible presencia de sustancias tóxicas. A pesar del consumo simultáneo de drogas y alcohol en muchos sujetos traumatizados, las alteraciones del estado psíquico en el marco de traumatismo no deben ser atribuidas a la intoxicación comentada. Se supondrá que un paciente con un mecanismo apropiado que explique el traumatismo craneoencefálico y con alteraciones del estado psíquico o una calificación de GCS la <15, tiene una grave lesión craneoencefálica, hasta que se corrobore lo contrario. La valoración por medio de GCS tal vez no sea sensible en individuos con puntuaciones normales o casi normales y la calificación de 15 puntos con ese instrumento no descarta del todo la presencia de una lesión encefálica traumática. Sin embargo, los individuos que de manera persistente tienen una calificación ≤8 en la GCS por lo regular tienen pronóstico más grave y es importante colocar en ellos una cánula o sonda de manera definitiva para evitar la broncoaspiración o la asfixia. Los intentos principales se orientarán a la reanimación de sujetos lesionados del encéfalo, para así conservar el riego cerebral normal. También habrá que medir de manera sistemática la glucemia y conservar la euglucemia. La hiperventilación poco intensa puede disminuir la presión intracraneal por medio de la vasoconstricción cerebral. Sin embargo, habrá que impedir a toda costa la hiperventilación intensiva. En los pacientes intubados se practicará capnografía continua y se conservarán los niveles de CO₂ en el extremo inferior de la eucapnia (30 a 35 mmHg).¹²

EXPOSICIÓN

Ninguna revisión primaria es completa si no se desnuda del todo a la persona y se la revisa con toda minuciosidad en busca de equimosis ocultas, desgarros, cuerpos extraños insertados en plano profundo y fracturas abiertas. Una vez que se ha estabilizado hemodinámicamente el estado de la persona y hay seguridad en su ventilación, después de desplazar al paciente completo (a manera de un tronco que se rueda), se asignará a un miembro del personal para conservar la estabilización cervical alineada. El operador explorará las apófisis espinosas de las vértebras torácicas y lumbares en busca de dolor a la palpación o deformidades y después con gran cuidado rodará al paciente y lo devolverá a una posición neutra. Se ha debatido la utilidad de practicar sistemáticamente un tacto rectal, pero es útil para identificar rectorragia manifiesta o atonía del esfínter anal en individuos en quienes se sospecha lesión medular. También se explorará el perineo en busca de hematomas, desgarros o hemorragia. Se cubrirá al paciente con mantas a la temperatura corporal para evitar la pérdida calórica. Algunos especialistas recomiendan usar la hipotermia en sujetos con grave lesión encefálica; sin embargo, en la fecha en que se publicó esta obra, no hay pruebas concluyentes que apoyen tal modalidad. Es necesario comparar los beneficios terapéuticos posibles contra la coagulopatía, y la identificación de la hemorragia, que también causa la hipotermia en individuos traumatizados.

El personal de la sala de urgencias debe conceder importancia especial a la identificación de lesiones, que serán descritas en las secciones siguientes, durante la revisión primaria, porque si no se les identifica y corrige, causarán la muerte en muy breve plazo.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Y ESPINAL INTENSO

En individuos en quienes se sospecha lesión encefálica traumática y coma (calificación de 3 a 8 en la GCS) se hará una valoración inmediata del estado neurológico. Para identificar en forma rápida a individuos con lesiones intracraneales que se pueden beneficiar de la evacuación neuroquirúrgica, se diferirá la práctica de cualquier método que no corrija un problema específico identificado en la revisión primaria, hasta después de revisar la tomografía computarizada de la cabeza. En pacientes que necesitan intubación, se conservará la inmovilización alineada cuando se quite el collar durante la intubación, pero se le colocará de nuevo después de tal maniobra. Se realizará una radiografía de tórax para valorar la colocación de la sonda endotraqueal y descartar neumotórax.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN, ABIERTO Y HEMOTÓRAX MASIVO

Los neumotórax a tensión, abierto y el hemotórax masivo deben ser identificados en forma expedita durante la revisión primaria. Es importante realizar una toracostomía con sonda (introducción de una sonda torácica) en forma oportuna y cronometrada en personas en que han desaparecido los ruidos respiratorios en el marco de un traumatismo penetrante, equimosis de la pared torácica acompañada de timpanismo, matidez a la percusión, dificultad respiratoria, hipoxia o taquicardia (consúltese cap. 258, Traumatismos pulmonares).

TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE

El dolor o la distensión a la palpación, junto con la hipotensión, indican la necesidad de suma urgencia para realizar cirugía en una persona que ha sufrido una lesión abdominal penetrante y ello obligará al transporte inmediato al quirófano. En la sala de urgencias se pueden colocar sondas nasogástricas, vesicales y catéteres IV, sólo si no retrasan la intervención quirúrgica definitiva. En otra situación, tales métodos se realizarán en el quirófano conforme se prepara al paciente para la anestesia general. En el caso de una herida por proyectiles (balas) en el abdomen, está contraindicado el examen FAST, salvo que exista la necesidad de descartar la presencia de taponamiento cardiaco.

OBJETOS INCRUSTADOS

En el caso de objetos incrustados en plano profundo del tórax y el abdomen, será mejor dejarlos sin tocar y transportar a la brevedad posible al paciente al quirófano para extracción operatoria bajo visualización directa; así se asegura el control vascular y la hemostasia. El objeto incrustado puede ser seccionado o acortado por fuera de la piel para facilitar el transporte.¹³

PARO DE ORIGEN TRAUMÁTICO

Salvo que en el sitio de los hechos haya signos inobjetables de muerte, los paramédicos en casi todos los sistemas de urgencias siguen transportando a los pacientes sin pulso ni respiración a un hospital una vez que se ha emprendido la reanimación cardiopulmonar. En el caso de cualquier individuo que presenta paro de origen traumático al llegar al departamento de urgencias, se tomará una decisión crítica en cuanto al nivel adecuado de intervención y, de modo específico, sobre la práctica de toracotomía de urgencia. En una serie que analizó 862 pacientes a quienes se practicó toracotomía en el departamento de urgencias en un centro traumatológico regional, se demostró que la proporción de supervivientes con función neurológica intacta fue de 3.9%. Los mejores resultados se obtuvieron en sujetos con lesiones penetrantes en el tórax. El análisis más detenido indicó que el índice de sobrevida fue de 23% entre quienes sufrieron heridas penetrantes en el tórax, que en el sitio de los hechos tenían todavía respiración o pulso, y fue de 38% entre quienes estaban moribundos, pero mostraban algún signo de respiración o pulso al llegar a la sala de urgencias. Por todo lo expresado la recomendación de mayor peso para practicar toracotomía en la sala de urgencias correspondería a las víctimas de traumatismos torácicos penetrantes con signos corroborados de vida durante el transporte o en la sala de urgencias y cuando menos con actividad eléctrica del corazón al llegar a ella.^14-16No se detectaron supervivientes en personas con traumatismos no penetrantes que no mostraban respiración ni pulso en la escena de los hechos. Por ello será importante no realizar la toracotomía en este grupo de pacientes en la sala de urgencias. Se cuenta con algunos datos que apoyan la realización de la toracotomía en la sala de urgencias en el caso de individuos con traumatismo abdominal, con actividad eléctrica asfígmica y en quienes se practica la toracotomía para pinzar transversalmente la aorta y reforzar la circulación central antes de transportar al sujeto al quirófano. El estudio FAST que se realiza al llegar la víctima a la sala de urgencias puede ser de enorme utilidad para identificar taponamiento cardiaco o la ausencia de actividad cardiaca regular y puede ahorrar la práctica de una toracotomía innecesaria.

Sin interrumpir las medidas de reanimación, se realizará una revisión secundaria; es rápida, pero incluye una exploración minuciosa de la cabeza a los pies en busca de otras lesiones. Se comenzará la revisión mencionada sólo después de corregir las funciones básicas detectadas en la revisión primaria (ventilación, respiración, circulación, discapacidad y exposición) y de haber emprendido la fluidoterapia. La revisión secundaria permite establecer prioridades para la valoración y tratamiento ininterrumpidos. Durante este lapso se continuarán las revaloraciones frecuentes de variables como tensión arterial, frecuencia de pulso y tensión venosa central.

Los desgarros del cuero cabelludo sangran profusamente y en este caso se podrá controlar la hemorragia con clips plásticos de Raney (consúltese el cap. 46, Heridas de cara y piel cabelluda) o grapas que abarquen todas las capas de la piel mencionada. Se revisarán las membranas timpánicas en busca de hemotímpano y se repetirá la exploración de las pupilas. Se explorarán de nuevo el cuello y el tórax en busca de cualquier cambio. En caso de traumatismos de la cara o manifestaciones de fracturas de la base del cráneo se introducirá una sonda gástrica a través de la boca y no por las vías nasales.

Como paso siguiente se revisará el meato uretral, el escroto y el perineo en busca de sangre, hematoma o desgarro. Se realizará un tacto rectal, se valorará el tono de los esfínteres (anales), la presencia macroscópica de sangre, y laxitud o desplazamiento de la próstata. El tacto rectal no es una práctica sistemática en sujetos conscientes que no tienen manifestaciones de lesiones de pelvis o columna. Si la próstata es normal y no hay sangre en el meato urinario se colocará en la vejiga una sonda vesical. Si hay sangre en el meato o desplazamiento de la próstata que sugiere lesión de uretra, se practicará una uretrografía retrógrada antes de introducir una sonda de Foley. Si se detecta sangre en la vagina se practicará un tacto y revisión con espéculo para identificar algún desgarro posible en tal zona, en presencia de alguna fractura pélvica. Se valorarán las extremidades en busca de fracturas y lesión de partes blandas, con atención a los pulsos periféricos; se realizará con mayor detenimiento una exploración del sistema nervioso y se intentará revisar las funciones motora y sensitiva.

En forma típica, algunos trastornos no se manifiestan en la revisión secundaria, salvo que se les busque con asiduidad. Las lesiones del esófago, el diafragma y el intestino delgado pueden permanecer sin diagnosticar incluso con exploración diligente, y se necesitan en tales casos nuevos estudios imagenológicos y observación intrahospitalaria, porque ellas surgen tardíamente. Los trastornos que más a menudo no se detectan oportunamente son de tipo ortopédico. Es esencial en sujetos con politraumatismos pensar con detenimiento en lesiones ortopédicas de extremidades. En los casos de politraumatismo se recomienda una tercera revisión en término de las primeras 24 h, para aminorar el riesgo de que pase inadvertida alguna lesión.¹⁷

ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS Y ANÁLISIS DE LABORATORIO

En el caso de sujetos que no son transportados con rapidez al quirófano o al departamento de CT después de la valoración inicial, los estudios radiográficos corrientes pueden incluir las radiografías de tórax y pelvis; con ellas se rastrean imágenes fuera de la cavidad peritoneal que acomodan volúmenes de sangre extravasada, suficiente para producir hipotensión y choque. En el caso de heridas por proyectiles en la mitad superior del cuerpo se necesita una radiografía de tórax acompañada (o no) de radiografías de abdomen, según el sitio de la lesión.

El examen FAST se puede realizar en busca de hemorragia intraperitoneal o intratorácica. Es importante practicar radiografías apropiadas de extremidades para descartar fracturas, según lo indiquen los hallazgos de la exploración física, y se completarán una vez que el paciente muestre estabilidad hemodinámica.

En sujetos semiconscientes o en los que tienen politraumatismos, hay que pensar decididamente en la realización de procedimientos imagenológicos de la columna completa si lo justifica el mecanismo de lesión. En el caso de que se practique CT de la cabeza, en muchas salas de urgencias se realiza al mismo tiempo CT de la columna cervical. Si se practican CT de tórax y abdomen, se pueden reconstruir las imágenes CT de los segmentos torácico y lumbar de la columna. Se ha calculado que de 1991 a 1996 se hubiera podido atribuir 0.4% de todos los cánceres en la población estadounidense a la radiación proveniente de estudios CT. Con el empleo cada vez más frecuente de esa técnica en los últimos 10 años la cifra en cuestión podría llegar a 2%.¹⁸ La exposición a la radiación en niños aumenta significativamente la incidencia de cáncer en etapas ulteriores de la vida. En sujetos más jóvenes en quienes pudiera ser incierta la indicación clínica para practicar CT, habrá que evitar en la medida de lo posible el uso de radiación ionizante.

Entre los estudios sistemáticos de laboratorio están la identificación del tipo de sangre y la práctica de pruebas cruzadas, nivel de hemoglobina, la búsqueda de sangre en orina por medio de la tira colorimétrica y la concentración de etanol. En mujeres en edad de procreación se realizará siempre una prueba de embarazo. En la sangre capilar se medirá la glucemia en sujetos con alteraciones del estado psíquico o antecedentes de diabetes mellitus. En personas >55 años de vida se considerará la posibilidad de practicar un ECG y medir las concentraciones de marcadores de isquemia cardiaca como troponina I.

Es importante transportar al quirófano a todo paciente con inestabilidad hemodinámica y hemorragia incoercible o se le transferirá a otra institución que cuente con recursos quirúrgicos o de atención intensiva apropiados. Es necesario terminar, antes de transportar a la víctima, una revisión primaria y otra secundaria rápida pero minuciosa. En muchos de los centros traumatológicos urbanos de nivel 1 el cirujano traumatólogo estará presente en los dos tipos de revisiones. En hospitales rurales que transfieren a los sujetos con los traumatismos más graves, el médico especialista en reanimación debe comunicar a su colega que recibe al paciente todos los hallazgos físicos identificados en los dos tipos de revisiones. Acompañando al paciente, se anexará una historia clínica que tenga los resultados de estudios de laboratorio, métodos imagenológicos y el registro cronológico de la tensión arterial, pulsos, soluciones introducidas, diuresis, volumen de líquido gástrico y signos neurológicos. El paciente transportado a otra institución debe estar acompañado de personal que pueda realizar medidas inmediatas y constantes de reanimación.

En individuos sin indicaciones netas para operar, identificadas en la valoración inicial, son esenciales las exploraciones seriadas. Es posible hospitalizar a los pacientes para observación y revisiones seriadas. Como otra posibilidad, la unidad de observación en el departamento de urgencias permite practicar estudios seriados: en sujetos con traumatismos craneoencefálicos cerrados que tienen niveles normales de conciencia y necesitan la repetición de sus revisiones neurológicas; pacientes con traumatismos abdominales que requieren la repetición de sus revisiones abdominales, e individuos en peligro de mostrar neumotórax tardío o contusión pulmonar que necesitan la repetición de radiografías de tórax. La unidad de observación en la sala de urgencias es un espacio que permite valoraciones más frecuentes y selección rápida, desde el departamento de urgencias, hasta el quirófano en el caso de pacientes en que surge deterioro de su estado clínico.

Reconocimiento: Los autores agradecen al Dr. Edward E. Cornwell III, sus contribuciones a este capítulo en la edición anterior.