CAPÍTULO 251: Traumatismos en niños

Los traumatismos constituyen la causa principal de muerte y discapacidad en niños >1 año de vida.¹ En comparación con los adultos, los menores tienen características anatómicas y fisiológicas diferentes, por tal razón, el tratamiento de lesiones en ellos difiere en algunos aspectos del que se realiza en los adultos. Las lesiones más frecuentes son el daño encefálico traumático, las sufridas en colisiones de vehículos motorizados, y las provenientes de caídas y ahogamiento accidental, aunque la incidencia de lesiones específicas varía con cada subgrupo de edad. Va al alza el número de homicidios de lactantes y niños. Muchas lesiones se tratan inicialmente en la sala de urgencias de un hospital general, pero el cuidado de las más graves en niños obliga a la canalización y transporte inmediatos a un centro traumatológico pediátrico funcionante.

Gran parte de las complicaciones y muerte por los traumatismos en niños no provienen del daño encefálico traumático, razón por la cual las intervenciones prehospitalarias deben orientarse a los cuidados de vías respiratorias (ventilación/intubación) y respiración, identificación de choque, inmovilización de la columna y transporte rápido a una institución apropiada, con base en la intensidad presupuesta de la lesión. El personal encargado de la atención prehospitalaria debe tener gran experiencia en la identificación y la prevención de la hipoxia y el choque, porque son factores significativos que originan lesión cerebral secundaria. El contar con un acceso IV pudiera ser la intervención prehospitalaria de apoyo vital avanzado que es realizado más a menudo, pero quedan en duda los efectos beneficiosos de ella en la mayor parte de los niños traumatizados. A pesar de que la colocación de cánulas o sondas para ventilación es de importancia primordial para evitar la hipoxia, para la intubación endotraqueal prehospitalaria se necesita personal con capacidad y entrenamiento especializados, y los resultados con ella no son mejores que los que se obtienen con la ventilación con mascarilla con válvula-globo en niños.⁷ Gran parte del personal prehospitalario tiene muy poca experiencia en la intubación endotraqueal de niños. Una de las prioridades sigue siendo acortar el intervalo entre la lesión y la atención definitiva; llevar al mínimo el tiempo desde la escena del incidente constituye un aspecto importante en la asistencia prehospitalaria. El transporte al hospital se realizará con la mayor celeridad posible y en el camino hacia el nosocomio se practicarán las medidas adicionales para salvar la vida.

Las prioridades en el tratamiento de niños con lesiones traumáticas son muy similares a las que se realizan en los adultos lesionados (consúltese el cap. 250, Traumatismos en adultos). Las lesiones y trastornos que obligan a intervención inmediata para salvar la vida deben ser identificados y tratados durante la revisión primaria (cuadro 251-1). Todos los demás trastornos se identificarán y tratarán en la revisión secundaria.

La estrategia en equipo es útil para llevar al mínimo la confusión durante la fase inicial de reanimación. Entre las tareas destinadas a miembros individuales del grupo están conservación de la ventilación (cánula o sonda endotraqueal), estabilización de la columna cervical, colocación de un catéter intravascular, y preparación y administración de fármacos y soluciones. El coordinador del grupo que no participa directamente en la atención, puede facilitar la asistencia global porque él no tiene a su cargo una tarea particular.

VENTILACIÓN Y VÍAS RESPIRATORIAS

La etapa más importante en la atención de niños traumatizados es la intervención ventilatoria. La asistencia consumada en este renglón exige el conocimiento de la anatomía de los niños, técnicas básicas de ventilación, principios de intubación de niños y métodos para practicar una vía artificial quirúrgica (consúltese el cap. 29, Tratamiento de la vía respiratoria en pacientes pediátricos). Los dogmas afirman no utilizar cetamina en niños con lesiones craneoencefálicas porque incrementa el flujo sanguíneo cerebral y también la tensión intracraneal, pero en un estudio al respecto no se identificaron efectos nocivos.⁸

INMOVILIZACIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL

Si se sospecha lesión raquídea, se inmovilizará la columna cervical hasta que se descarte la presencia de tal lesión. No se han elaborado criterios validados estadísticamente para seleccionar a los niños que necesitan inmovilización. Algunos criterios incluyen dolor espontáneo o a la palpación en la columna, traumatismo notable de múltiples órganos, traumatismo craneoencefálico o facial grave, déficit neurológico en cualquier extremidad, inconsciencia, notables lesiones que distraigan la atención y alteraciones del estado psíquico, vinculados con la posibilidad de traumatismo. En un estudio que incluyó 102 casos de lesiones de la columna en niños, 40% se acompañaron de lesiones craneoencefálicas.⁹ Es necesario utilizar un collar rígido perfectamente adaptado, pero su uso no logra la inmovilización completa, razón por la cual habrá que asegurar la cabeza a un tablón de columna por medio de toallas en rollos o bloques cefálicos comerciales y aplicar cinta adhesiva que pase por la frente y debajo del mentón del collar.^10,11 Si no se utiliza el collar no se aplicará la cinta adhesiva debajo del mentón, porque impedirá que se abra la boca. Al inmovilizar a un lactante el auxiliador debe estar consciente de que la cabeza relativamente grande del pequeño puede hacer que el cuello se flexione en la posición corriente de decúbito, de tal forma que detrás de los hombros se necesitará acojinamiento. Se fijará el cuerpo del pequeño al tablón por medio de correíllas o una banda ancha de muselina. Se colocarán las mantas enrolladas debajo de las cintas o correíllas en uno y otro lados del niño cuyo cuerpo es menor que el tablón de columna, para evitar el movimiento lateral durante cambios de posición (rodamiento como tronco). Completar la revisión primaria tiene prioridad en relación con la revisión de la columna cervical del menor, por métodos clínicos y radiográficos para descartar lesiones.

RESPIRACIÓN

Todos los pacientes con lesiones graves o múltiples deben recibir oxígeno complementario. El personal debe valorar la oxigenación y la ventilación y estar consciente de la posibilidad de deterioro (cuadro 251-2). Se procederá inmediatamente a realizar la ventilación con presión positiva con una mascarilla de válvula/globo en el niño con disfunción respiratoria. La ventilación con tensión positiva puede cambiar un neumotórax inocuo en otra lesión muy grave, de tal forma que hay que vigilar con gran detenimiento al pequeño. Si ya existe desde antes un neumotórax pequeño, para la reanimación en sus comienzos puede ser conveniente una toracostomía con sonda.

Por medio de la auscultación del tórax se identificará un neumotórax o un hemotórax de gran tamaño, pero a veces no se detectan los dos tipos de lesiones si son pequeñas o de tamaño moderado. Los ruidos respiratorios se transmiten fácilmente a través del tórax pequeño y por ello hay que captarlos en ambas axilas. Si los signos de oxigenación inadecuada no mejoran rápidamente con la administración de oxígeno con flujo alto, se comenzará la ventilación con tensión positiva.

Neumotórax a tensión El cuadro inicial clásico de un neumotórax a tensión es la ausencia de ruidos respiratorios ipsolaterales, timpanismo en ese mismo lado, expansión relativamente fija de la pared torácica del mismo lado, hipotensión y distensión de vena yugular por grandes tensiones intratorácicas. Si se sospecha en la revisión primaria la presencia de neumotórax a tensión, se emprenderá la descompresión con aguja antes de obtener confirmación radiográfica. Más adelante se realizará la toracostomía con sonda.

Hemotórax masivo El cuadro inicial clásico del hemotórax masivo incluye ausencia de ruidos respiratorios ipsolaterales, matidez ipsolateral a la percusión, movimiento insuficiente o nulo de la pared torácica ipsolateral con la ventilación, e hipotensión. Es poco probable que surja distensión de vena yugular, porque es pequeño el volumen circulatorio. Se necesita la toracostomía con sonda para el tratamiento eficaz. Hay que considerar la práctica de toracotomía quirúrgica si el drenaje inicial es >15 ml/kg de peso o el material que expulsa la sonda torácica excede de 4 ml/kg/h.

Neumotórax abierto La herida cutánea de un neumotórax abierto debe ser ocluida en tres sitios con un apósito de gasa vaselinada, una hoja de plástico o algún dispositivo comercial como el sello torácico de Asherman. Si el apósito es totalmente oclusivo, el neumotórax abierto puede ser transformado en neumotórax a tensión. Se dejará abierto un lado del apósito para que actúe como una válvula oscilatoria, y así llevar al mínimo la aparición de neumotórax a tensión. Una vez terminada la revisión primaria, se emprenderá la toracostomía con sonda.

CIRCULACIÓN

Los signos de choque incluyen taquicardia, frialdad de extremidades, alteración del nivel de conciencia, pulsos distales débiles, escasa diuresis y tiempo de llenado capilar >3 s; es necesario medir el tiempo de llenado capilar en niños en la cabeza o el tórax para llevar al mínimo la influencia de factores ambientales. En caso de choque administrar en forma rápida (bolo) 20 ml de solución de cristaloides/kg de peso. Si con tres bolos de solución de cristaloides no se corrigen los signos de choque, habrá que recurrir a unidades de concentrado eritrocítico, por medio de bolos de 10 ml/kg de peso.

Paro cardiaco La desaparición de pulsos en un niño con lesiones traumáticas conlleva mal pronóstico. En menores con traumatismos penetrantes del tórax o del abdomen puede salvar la vida la toracotomía en la sala de urgencias si transcurrió poco tiempo desde la desaparición de los pulsos y la respiración. El paro cardiaco de origen traumático en niños se acompaña de actividad eléctrica asistólica o asfígmica y los puntos finales son la muerte o una lesión neurológica devastadora.¹² En los niños se siguen los algoritmos corrientes PALS y ACLS.

Taponamiento cardiaco y rotura de la aorta Las dos entidades recién mencionadas son raras en niños; muy a menudo son consecuencia de un traumatismo penetrante u otro no penetrante muy intenso.¹³ La presencia de taponamiento cardiaco es sugerida por la tríada de Beck de hipotensión, apagamiento de ruidos cardiacos y distensión de vena yugular. El diagnóstico de taponamiento se confirma por ecocardiografía antes del tratamiento. La administración inicial de bolos de soluciones puede ser una medida contemporizadora, pero se puede salvar la vida del menor con la pericardiocentesis y la toracotomía de reanimación. El tratamiento de la rotura de la aorta es igual al que se hace en adultos.

Accesos vasculares El acceso vascular constituye una de las maniobras más difíciles en el tratamiento de un niño lesionado. En los menores, se considera un logro notable colocar un solo catéter IV funcional. En circunstancias óptimas habría que colocar dos catéteres para así administrar en forma simultánea sangre y fármacos o soluciones. También se prestará consideración a la colocación temprana de un catéter intraóseo, porque a través de él se podrán administrar soluciones, fármacos o hemoderivados. La vena femoral es la estructura central de acceso más fácil porque tiene una serie de puntos anatómicos de identificación y en ella es relativamente fácil la colocación, en comparación con las otras venas centrales, para utilizar en niños (consúltese el cap. 32, Acceso venoso intraóseo y central en recién nacidos y población pediátrica).

DISCAPACIDAD

El nivel de conciencia se valora por medio de la Escala del Coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) o el sistema AVPU, en el cual se clasifica el estado de conciencia del menor de este modo: a lerta, reacciona a estímulos verbales, responde a estímulos dolorosos o no responde. El esquema GCS suele utilizarse en bases de datos de traumatizados y las calificaciones bajas se han vinculado con incremento de la mortalidad. Suele citarse un límite arbitrario de 8 puntos como la calificación que obligará a practicar intubación endotraqueal en sujetos traumatizados; la cifra anterior se escogió porque el índice de mortalidad aumenta extraordinariamente en sujetos con calificaciones menores de dicha cifra. Sin embargo, en los niños, una puntuación de la GCS ≤5 conlleva mal pronóstico.¹⁴ El sistema AVPU es más fácil de utilizar y el calificativo de “no reacciona” anticipa mortalidad intrahospitalaria.¹⁵

La exploración de los pares craneales y la reactividad pupilar es la maniobra siguiente; con la exploración de la potencia motora de cada extremidad concluye el estudio en busca de discapacidad. La potencia manifiesta es todo lo que se percibe durante la revisión primaria, de tal forma que se identifica la parálisis por trastornos de médula espinal o un problema neurológico central.

EXPOSICIÓN

La parte final de la revisión primaria permite identificar lesiones importantes y detectar y corregir la hipotermia. Se controlará la hemorragia por aplicación de presión directa para utilizar, si son necesarios, dispositivos inmovilizadores neumáticos en las extremidades. Se medirá la temperatura rectal. Los niños presentan hipotermia con mayor facilidad que los adultos, por su gran superficie corporal. La disminución de la temperatura puede surgir en la sala de urgencias a pesar de que la temperatura ambiental parezca agradable. En la medida de lo posible se conservará cubierto al menor y se utilizarán dispositivos de calentamiento externo. Se considerará el calentamiento de soluciones a 40°C si se utilizan volúmenes grandes de ellas o hemoderivados.

REVISIÓN SECUNDARIA

Con la revisión secundaria se intenta identificar las demás lesiones en el paciente. Se inicia sólo después de completar la revisión primaria, pero en la secundaria habrá que repetir elementos de la revisión primaria para identificar cambios en el estado de la víctima. Se exploran minuciosamente todas las áreas corporales desde la cabeza hasta los dedos de los pies. En esta fase se realizarán investigaciones imagenológicas, diagnósticas y estudios de laboratorio.

La presencia de los parientes a menudo es útil para calmar y consolar al niño amedrentado y lesionado. Además, en esta fase habrá que obtener datos por medio de una anamnesis completa, y para ello se utilizará el formato AMPLE (alergias, medicamentos, hechos médicos pasados [antecedentes], hora de la última comida y episodios que culminaron en la lesión).

ESTABILIZACIÓN

En la fase mencionada es necesario que el estado global del niño esté lo suficientemente estabilizado para transferirlo al departamento de radiología o la unidad de internamiento, o se haga la transferencia segura a una institución con un nivel mayor de atención. Es de máxima importancia la revaloración continua, porque algunas lesiones posiblemente se manifiesten con el transcurso del tiempo y surjan complicaciones de intervenciones terapéuticas. Se concede importancia a la vigilancia seriada de la ventilación y la circulación. Problemas importantes por anticipar son el desalojamiento de la sonda o tubo endotraqueal, aparición de neumotórax, regurgitación del contenido estomacal, hemorragia oculta que culmine en choque y empeoramiento de la función neurológica. La vigilancia cuidadosa de la administración de soluciones evitará la hidratación excesiva e inadvertida. Es importante administrar en forma apropiada analgésicos y sedantes porque muy frecuentemente se descuida en los niños el tratamiento del dolor.

ENVÍO A UN CENTRO PEDIÁTRICO

Las autoridades gubernamentales son las que conceden la calificación de centro traumatológico pediátrico y las condiciones para ello varían de un estado a otro. El centro ideal debe tener servicios precisos.¹⁶ El hospital debe contar con un servicio de traumatología pediátrica exclusivo, dirigido por un cirujano especializado en esa rama de la medicina. Es importante contar con servicios integrales para niños en la escena de los hechos, para la rehabilitación y reintegración del menor a la familia y la sociedad. También se contará con la participación inmediata y constante de los miembros del personal traumatológico que deberán ser capaces de tratar cuando menos a los pacientes en forma simultánea. Es importante contar con otros especialistas pediatras en el sitio de los hechos o conseguirlos inmediatamente, como serían los expertos en medicina de urgencias, anestesiología, neurocirugía y radiología, ortopedia, atención intensiva de niños y técnicas de enfermería. Es esencial contar con una unidad de cuidados pediátricos intensivos.

El empleo de cuantificaciones traumatológicas para selección o canalización permite identificar a un niño cuya atención exige la participación de personal más experto. Sin embargo, no todos los sistemas de cuantificación se pueden usar fácilmente. Dos de los más utilizados son la Calificación Traumatológica Pediátrica (cuadro 251-3) y la Cuantificación Traumatológica Revisada (cuadro 251-4). Entre sus ventajas en relación con otros sistemas están el empleo de variables fisiológicas en vez de depender únicamente de variables anatómicas. Las cifras más altas se vinculan con una mayor posibilidad de sobrevida y, con ello, un menor requerimiento de atención de un centro traumatológico. En el caso del niño con una Calificación Traumatológica Revisada <12 o una Calificación Traumatológica Pediátrica <8, se procurará su transferencia a un centro traumatológico.¹⁷

Se han identificado¹⁸ algunas indicaciones frecuentes para transferir a un menor a un centro traumatológico pediátrico (cuadro 251-5). Incluso las caídas de poca altura (0.68 m) causan graves lesiones en lactantes, en particular si chocan con una superficie dura.¹⁹ Por lo expuesto, la caída a poca altura no descarta necesariamente la necesidad de atención especializada en un centro traumatológico pediátrico. Además, es frecuente que el cuidador afirme que se produjo una caída cuando en realidad hubo un traumatismo craneoencefálico por abuso (maltrato) y la historia de la lesión señalada al personal asistencial sea inexacta. Los parámetros anatómicos y fisiológicos son muy útiles para decidir si el niño debe ser transportado a un centro traumatológico.

Ha resultado problemática la identificación de los niños que se benefician de su transporte a un centro traumatológico pediátrico en vez de hacerlo a otro para adultos del mismo tipo. Los primeros estudios señalaron prolongación de la sobrevida en niños transportados a un centro traumatológico pediátrico, pero el nuevo análisis ha señalado que después de controlar factores como la intensidad de la lesión, la edad, el género y el estado de verificación del American College of Surgeons, no existe diferencia alguna en los índices de sobrevida.²⁰ Los niños con lesiones muy graves deben ser transportados de manera eficiente y rápida a un centro traumatológico regional designado, que atienda adultos o niños,²¹ aunque es preferible llevarlos a un centro pediátrico. La transferencia a dicho centro la realiza mejor el personal de transporte de niños o el que se ocupa de medidas intensivas, con experiencia en niños (consúltese el cap. 4, Transporte de recién nacidos y pediátrico).

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS

Los traumatismos craneoencefálicos constituyen la causa principal de fallecimiento en caso de lesiones de niños. Gran parte de las muertes se producen fuera del hospital. Los mecanismos más frecuentes de lesión muestran diferencias con arreglo a las edades.² Las caídas son la causa más frecuente en niños <2 años de vida. En escolares, ocurren con igual frecuencia las caídas y las colisiones de vehículos motorizados. Por último, en adolescentes, acaecen con igual frecuencia las lesiones en deportes y las colisiones de vehículos motorizados.

Los niños suelen presentar lesiones craneoencefálicas, a causa de varios factores. La cabeza de los menores abarca una proporción relativamente mayor de la masa y el área corporales. Los huesos del cuello no están totalmente desarrollados, de modo que la cabeza está fijada en gran medida por ligamentos. El encéfalo con mielinización incompleta es más susceptible de sufrir la acción de fuerzas de cizallamiento durante traumatismos. El cartílago en el cráneo y la presencia de suturas abiertas hace que los niños de corta edad toleren mejor la mayor tensión intracraneal que los adolescentes y los adultos.

Las fracturas del parietal comprenden 60 a 70% de las del cráneo en niños; les siguen en orden descendente de frecuencia las de los huesos occipital, frontal y temporal.²²

El traumatismo craneoencefálico puede comprender la lesión de partes blandas de la cabeza, el esqueleto óseo o el contenido intracraneal. El daño al encéfalo suele denominarse lesión cerebral traumática y puede ser mínimo, moderado o grave. El daño mínimo suele caracterizarse por lesión intracraneal nula o mínima, con tensiones intracraneales normales y escasos signos neurológicos. El término común conmoción se utiliza a menudo para describir la lesión traumática mínima del cerebro y se define como una alteración en el estado psíquico, inducida por el traumatismo y que suele manifestarse por amnesia o confusión.²³

Signos clínicos Entre las manifestaciones frecuentes que aparecen en las lesiones craneoencefálicas están el vómito, la cefalea y el letargo. En niños con lesiones cerebrales más intensas los signos y los síntomas no son muy distintos de los observados en adultos. El aspecto más laborioso de la valoración suele ser la exploración neurológica. Es difícil precisar el comportamiento o el estado psíquico inapropiados en niños, en particular en los de muy corta edad. El nivel de conciencia se puede cuantificar con el sistema AVPU o con GCS. Mediante la revisión de las pupilas se identifica si es inminente la hernia de las amígdalas, incluso en un niño que no muestra disfunción alguna. Por supuesto, la asimetría de movimientos espontáneos es un signo premonitorio y habrá que pedir a los niños de mayor edad que muevan los dedos de las manos y los pies. La función sensitiva se valorará al cuantificar el grado de retracción de una extremidad al aplicar un estímulo doloroso, o la capacidad de percibir el tacto en niños de mayor edad. En niños de corta edad habrá que revisar el abombamiento de las fontanelas (que denota hipertensión intracraneal) o la presencia de hemorragias en la retina (signo que aparece en traumatismos craneoencefálicos por abuso o maltrato).

Hipertensión intracraneal El tratamiento de la entidad mencionada obliga a la vigilancia penetrante y a tener la capacidad de vigilar de manera seriada parámetros cerebrales y hemodinámicos. El tratamiento no difiere mucho del que se hace en adultos con incremento agudo de la tensión intracraneal, pero la hiperventilación intensiva en niños con lesiones craneoencefálicas se ha vinculado con empeoramiento de la isquemia cerebral, en comparación con lo obtenido con la hiperventilación moderada.²⁴ En niños en quienes se sospecha hipertensión intracraneal se emprenderá la hiperventilación moderada (Paco₂ de 30 a 34 mmHg) y se intentará llevar al máximo el estado hemodinámico con administración de soluciones y sangre para corregir el choque. La restricción de líquidos no debe constituir una consideración prioritaria e inmediata. Los signos de hipertensión intracraneal en los niños más a menudo incluyen vómito, mareo, cefalea, irritabilidad y disminución del nivel de conciencia. Para llevar a nivel óptimo el drenaje venoso se elevará 20 a 30° la cabecera del lecho y se conservará recto el cuello del menor. Cabe utilizar manitol por vía IV en dosis de 0.5 a 1.0 g/kg de peso para disminuir la tensión intracraneal, pero su efecto es temporal (unas cuantas horas). El manitol puede disminuir de manera inmediata la tensión intracraneal al eliminar el agua libre y aminorar la viscosidad de la sangre. Las preferencias locales son las que rigen las normas prácticas. Con 1.0 mg de furosemida/kg se puede aplacar el edema. Hasta la fecha ningún estudio ha demostrado que la corticoterapia es eficaz.²⁵ La medición seriada de la tensión intracraneal por lo común se hace para vigilar y tratar la hipertensión intracraneal en niños con lesiones traumáticas graves del encéfalo, pero no se ha corroborado de manera definitiva el beneficio que tiene la corrección de la tensión intracraneal en la sobrevida.²⁶

Convulsiones postraumáticas Las convulsiones después de lesión craneoencefálica traumática se observan en aproximadamente 5% de pacientes hospitalizados.²⁷ En promedio, la mitad nunca muestra una nueva convulsión. De la mitad restante, 50% tienen convulsiones en ocasiones raras y 50% tienen convulsiones frecuentemente. Los niños que caen en inconsciencia, que tienen calificación menor en la GCS, un coma que dura más tiempo y signos anormales en CT, están expuestos a un mayor peligro de presentar convulsiones. Las lesiones intracraneales más frecuentes son hemorragia subdural, fractura con depresión del cráneo y desgarro intracraneal.²⁷ Solamente la mitad de los niños con convulsiones postraumáticas tienen signos anormales en la tomografía computarizada.²⁷ No hay certeza en cuanto a la administración de anticonvulsivos como elemento profiláctico en caso de no haber una convulsión o después de una sola de ellas. Los niños que presentan dos convulsiones o más o que tienen algunas que duran varios minutos, deben recibir anticonvulsivos. También habrá que considerar en forma decidida la administración profiláctica de anticonvulsivos en un niño con una calificación de GCS <8, incluso si no han surgido convulsiones, porque es grande el peligro de que aparezcan convulsiones postraumáticas agudas; muchos de los niños han tenido ya grandes tensiones intracraneales que se agravarán con alguna convulsión.²⁷

Para tratar las convulsiones agudas cabe recurrir al difenilhidantoinato o al fosfofenilhidantoinato. La dosis es igual con los dos medicamentos (como dosis inicial IV 15 a 20 mg/kg de peso), excepto que el fosfofenilhidantoinato se mide en equivalentes de difenilhidantoinato. Las convulsiones agudas deben tratarse con una benzodiazepina como lorazepam, midazolam o diazepam.

Igual que se observa en adultos, la cercanía de una convulsión con un hecho traumático anticipa la posibilidad permanente de epilepsia. Las convulsiones inmediatas muestran la menor posibilidad de dejar secuelas por largo tiempo.²⁷

Radiografías El objetivo principal de la valoración de un paciente es identificar la lesión encefálica por traumatismo y detectar daños intracraneales que obligan a practicar una intervención operatoria. Ningún criterio clínico puede anticipar con certidumbre la presencia de una lesión intracraneal.²⁸ Se necesitan estudios radiográficos como CT y MRI para diagnosticar alteraciones intracraneales. Las radiografías de cráneo permiten identificar fracturas, pero no detectan lesiones intracraneales. La presencia de una fractura craneal es el indicador más sensible de que existe daño intracraneal en lactantes, pero el hecho de que no se detecte dicha fractura no descarta la posibilidad de la lesión intracraneal. Se sabe que incluso 50% de las lesiones intracraneales no se acompañan de una fractura del cráneo.²⁸

0 a 2 años de edad En niños <2 años de edad no se cuenta con elementos de anticipación satisfactorios de daño intracraneal. Los mejores elementos de predicción al parecer son: 1) cualquier anormalidad neurológica; 2) cualquier alteración del estado psíquico; 3) cualquier anormalidad de la piel cabelluda (contusión, abrasión, desgarro, cefalohematoma), y 4) vómito.²⁹ Los niños <2 años de vida que tienen mecanismos de baja energía de lesión y que no han presentado signos o síntomas que duren >2 h después de la lesión pueden ser tratados con la sola observación.³⁰ Es importante no imponer demasiados requisitos para emprender estudios imagenológicos en lactantes de corta edad, porque las lesiones craneoencefálicas graves pueden generar signos inespecíficos, difíciles de identificar.³¹ Los niños de corta edad toleran la hipertensión intracraneal porque no se han fusionado las suturas craneales, pero una vez que estas últimas alcanzan su distensión máxima, la tensión intracraneal aumenta con enorme celeridad. La CT es la modalidad de estudio imagenológico más indicada.

>2 años de edad La American Academy of Pediatrics y la American Academy of Family Physicians³² publicaron recomendaciones para la valoración radiográfica de niños >2 años de vida que habían estado sanos; que tuvieron una lesión menor cerrada y aislada de la cabeza, y que fueron valorados médicamente en término de 24 h de producida la lesión.³² Los niños excluidos de este parámetro práctico comprendieron aquellos con múltiples traumatismos, inconsciencia no observada y sospecha de lesión de la columna cervical, antecedente de diátesis hemorrágica, trastornos neurológicos agravados por el traumatismo (como las malformaciones arteriovenosas); sospecha de que el traumatismo no fue accidental y una barrera notable de los lenguajes. Los estudios radiográficos deben realizarse en niños con signos o síntomas intensos de una lesión craneoencefálica que incluyen alteración del estado psíquico, lesiones múltiples, lesión penetrante o sospecha de una lesión no accidental y los niños dentro de las exclusiones señaladas en párrafos anteriores. Se define al niño con una lesión menor y cerrada de la cabeza, como aquel que tiene un estado psíquico normal, datos normales en la exploración neurológica y ningún signo que sugiera fractura de cráneo. Conviene practicar CT en niños que pertenecen a la categoría de riesgos bajo, moderado o grande (cuadro 251-6).³²

Tratamiento Los niños dentro de la categoría de riesgo mínimo o pequeño, cuyos signos en la valoración son normales, pueden ser dados de alta de manera segura (en el supuesto de que en el hogar no hay peligro) con un lapso de observación de 24 h y vigilancia por parte del personal asistencial primario.³³ Las instrucciones de alta deben señalar con toda claridad la necesidad de volver a la sala de urgencias si aparece cualquier síntoma dentro de la categoría de riesgo moderado. Los niños con fractura de cráneo, signos neurológicos persistentes o anormalidades en CT, deben ser hospitalizados y, según convenga, se consultará a un neurocirujano. Los menores con inconsciencia o cualquier síntoma después de lesión craneoencefálica ocurrida en deportes deben abandonar las actividades deportivas durante una semana y ser revalorados antes de reanudar tales actividades.³⁴

TRAUMATISMO ESPINAL

El traumatismo de la columna es relativamente raro en niños de corta edad y se le observa más a menudo en adolescentes.³⁵ Predominan las lesiones de la columna cervical aunque también aparecen las que se localizan en los segmentos torácico y lumbar (como sería el síndrome del cinturón de seguridad). Las causas más frecuente de lesiones espinales son las colisiones de vehículos motorizados y le siguen en frecuencia las caídas y percances deportivos. Dada la mayor flexibilidad de la columna vertebral en niños de menor edad, rara vez acaecen fracturas y luxaciones en casos de traumatismos de poca importancia, y se producen lesiones medulares sin anormalidades radiográficas (SCIWORA, spinal cord injury without radiographic abnormality). Los adolescentes más a menudo tienen perfiles de fracturas semejantes a las de los adultos. Asimismo, la mitad de las lesiones espinales y 67% de las que ocurren en la columna cervical en niños <12 años, tienen lugar entre el occipucio y la segunda vértebra cervical. En comparación, los adolescentes y los adultos presentan más a menudo lesiones en segmentos más bajos de la columna cervical.³⁵ Los niños de muy corta edad también con menor frecuencia tienen lesiones en los segmentos torácico o lumbar, y parte de la explicación de tal perfil lesional reside en que la columna de un niño inmaduro y la de un adulto presentan algunas diferencias (cuadro 251-7).

Los niños con déficit incompletos medulares tienen un mejor pronóstico en cuanto a mejoría de su estado neurológico que aquellos con lesiones medulares completas. Los menores con traumatismo medular tienen una cifra mayor de mortalidad que los adultos; los fallecimientos dependen a menudo de que también tienen otras lesiones cerebrales traumáticas.^36,37 Los niños con fracturas y síntomas neurológicos empeoran en comparación con los que tienen sólo SCIWORA.³⁸ Muchas de las lesiones de la columna no mejoran sustancialmente, incluso en niños, por ello el factor más importante en el pronóstico es el estado neurológico inicial.³⁸

Signos clínicos El cuadro inicial depende de la presencia o ausencia de lesión medular. Los menores con fractura muestran dolor espontáneo y a la palpación o lesión de partes blandas suprayacentes. Los pequeños con lesiones medulares con fracturas o sin ellas tienen parestesias, parálisis y otros signos, con base en el nivel o el tipo de lesión medular (consúltese el cap. 255, Traumatismos de la columna vertebral y la médula espinal).

En >50% de niños con SCIWORA, la parálisis aparece tardíamente e incluso lo hace cuatro días después del incidente.³⁸ Muchos de los menores de esta categoría tienen parestesias, insensibilidad o debilidad transitorias en el momento de la lesión o poco después de ocurrida.

Radiografías Los algoritmos de decisión en cuanto a la práctica de estudios imagenológicos de la columna cervical se basan en los datos obtenidos de poblaciones de adultos. En el estudio NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study), los autores demostraron que si se cumplen todos los criterios siguientes, es posible con certidumbre no practicar una radiografía de la columna cervical: el hecho de no haber dolor a la palpación en la línea media posterior de la columna cervical; no haber un déficit neurológico focal; el estado de alerta, en nivel normal; ningún signo de intoxicación (alcohólica o de otro tipo) y la ausencia de dolor clínicamente manifiesto que podría causar “distracción”, y hacerle olvidar al paciente el dolor de la lesión de la columna cervical (cuadro 250-5).³⁹ Sin embargo, sólo 2.5% de los pacientes estudiados tuvieron ≤8 años de edad. En niños de corta edad, el miedo y la agitación que nacen de la inmovilización de la columna cervical y la ausencia de personal que los conforte hacen que los criterios NEXUS sean difíciles de aplicar. Se ha elaborado la llamada norma de decisión canadiense (fig. 250-2), y según se ha observado, genera datos más específicos en caso de lesiones de la columna cervical, pero no fue diseñada para niños y es cuestionable su aplicación en ellos. El cuadro 251-8 incluye datos que identifican los grandes problemas y dificultades para aplicar estas normas de decisión a niños.

Mientras no se cuente con estudios más concluyentes en niños, será una tarea enormemente difícil para el clínico decidir cuáles niños necesitan estudios imagenológicos y cuáles pueden ser excluidos clínicamente de la inmovilización. El cuadro 251-9 revisa las consideraciones para practicar estudios imagenológicos de la columna cervical en niños.

La decisión clínica de declarar apto a un niño que estuvo inmovilizado en la escena del daño, obliga a seguir una estrategia cuidadosa, minuciosa y sistemática. Los niños amedrentados por la propia inmovilización, tendrán dificultad para ser dados de alta clínicamente, por estar distraídos en esta situación. La tranquilización verbal de los parientes y un comportamiento amistoso por parte del personal asistencial pueden calmar al niño en grado suficiente para intentar su alta clínica, es decir, declararlo apto para retornar a su hogar.

En los niños, la utilidad y la capacidad diagnóstica de estudios radiográficos pueden ser mermadas por la necesidad de limitar la exposición a la radiación ionizante, el desarrollo inmaduro de la columna cervical y la falta de colaboración del pequeño. Las radiografías simples siguen siendo una herramienta útil para el estudio imagenológico inicial del menor en que existe la posibilidad de lesión de la columna vertebral. El estudio radiográfíco simple de la columna cervical debe incluir como mínimo tres proyecciones: lateral, anteroposterior y de apófisis odontoides. Una sola radiografía lateral de la columna cervical no detecta fracturas y puede retrasar el diagnóstico.⁴⁰ El ensanchamiento de partes blandas prevertebrales a ≥8 mm por delante de la segunda vértebra cervical o >75% del ancho del cuerpo vertebral adyacente, se considera como anormal. Sin embargo, en los lactantes tal indicador es menos viable. En niños <5 años de vida es difícil de realizar la proyección de la apófisis odontoides, y con ello no se detectan lesiones clínicamente importantes.⁴¹ Sin duda a veces el personal no se percata de fracturas ocultas y hace interpretaciones erróneas de radiografías simples, y por ello en caso de duda será mejor practicar una tomografía computarizada; con esta última se logra una valoración más completa pero obliga a exposición de una dosis mayor de radiación ionizante. Restringir la práctica de la tomografía a zonas de duda o valoración inadecuada en la radiografía simple disminuye la exposición menor a la radiación ionizante y es una estrategia apropiada en niños sin pruebas de daño medular. Si el pequeño tiene parestesias, insensibilidad o debilidad o en esa etapa tiene síntomas neurológicos, se recomienda practicar la CT.³⁸ Ésta sin la práctica de una radiografía simple de la columna cervical también es una alternativa aceptable si se realiza asimismo CT de la cabeza, aunque se aplica una dosis adicional de radiación durante la práctica de estudios de este tipo en la columna cervical. Los equipos de CT con escáner de la nueva generación permiten la obtención rápida de imágenes y pueden aminorar la necesidad de sedar al pequeño.

Lesión de médula espinal sin anormalidades radiográficas Incluso 66% de lesiones medulares en niños no generan signos radiográficos anormales y podrían ser incluidos en la categoría de SCIWORA.³⁸ En niños que han presentado manifestaciones transitorias o persistentes como parestesias o debilidad habrá que practicar procedimientos imagenológicos de la columna vertebral. Todo niño con manifestaciones objetivas de daño neurológico necesita CT de la zona vertebral afectada. Si no se obtienen signos en todas las radiografías, es decir, si son negativas pero el menor tiene manifestaciones de daño medular, habrá que realizar una resonancia magnética con carácter de urgencia. No hay consenso en relación con las radiografías de la columna cervical en proyección lateral, con la persona en flexión y extensión. Tampoco habrá que realizar imágenes con tal modalidad si existen signos o síntomas neurológicos. En cualquier momento en que se considere la posibilidad de que exista SCIWORA, el niño necesitará ser atendido por un neurocirujano en la sala de urgencias y ser hospitalizado.³⁸ Durante la práctica del método en su totalidad se conservará la inmovilización de la columna cervical.

Tratamiento El tratamiento de lesiones medulares en la etapa prehospitalaria y en la sala de urgencias incluye inmovilización, identificación de la lesión específica y, de ser posible, administración de corticoesteroides; esta última modalidad debe ser considerada si existen datos de algún déficit neurológico. No cesa la controversia en cuanto al beneficio de administrar glucocorticoides en casos de lesión de la médula espinal. En un estudio se reconoció que no hay pruebas para recomendar la administración de tales fármacos en caso de lesiones medulares en niños.⁴² La dosis inicial es de 30 mg de metilprednisolona/kg de peso.⁴³ Habrá que comenzar la corticoterapia en término de 8 h de acaecida la lesión, aunque pudiera obtenerse un mayor beneficio cuando se utiliza tal modalidad en término de 3 h de haberse efectuado.⁴³

Es necesario no interrumpir la corticoterapia durante 24 h en los pacientes que han recibido corticoides en término de 3 h de haber padecido la lesión. Los individuos que los recibieron en un lapso de 3 a 8 h después del daño necesitarán dicha terapéutica durante 48 h. La dosis de sostén es de 5.4 mg/kg de peso/h. La dosis de sostén se comienza a administrar 45 min después del bolo inicial (dosis inicial rápida). Los menores con lesión medular necesitan consulta neuroquirúrgica inmediata; en caso de que coexista el trastorno con fractura de la columna, habrá que consultar también a un ortopedista pediatra.

TRAUMATISMO DE TÓRAX

Los niños, por tener distensibilidad relativa de la pared del tórax, quizá no presenten signos exteriores de traumatismos intratorácicos graves. Los traumatismos no penetrantes tienen lugar con mayor frecuencia que los penetrantes y pueden ser igualmente graves. El traumatismo torácico aislado en los menores conlleva una cifra de mortalidad de 4 a 12%. Muchos niños con dicho traumatismo también tienen otras lesiones graves. El pequeño con lesiones múltiples tiene una posibilidad 10 veces mayor de morir, si también tiene traumatismo de tórax.⁴⁴ Las lesiones penetrantes del tórax se han tornado cada vez más frecuentes conforme aumenta de manera sostenida en Estados Unidos el número de lesiones por armas de fuego. Los traumatismos de tórax siguen siendo la segunda causa de muerte de origen traumático en niños.⁴⁵

En un menor con manifestaciones de daño torácico o cuya causa de la lesión aporta un mecanismo satisfactorio de ella, en la valoración se incluirá una exploración física muy minuciosa en busca de defectos óseos, crepitación, movimientos paradójicos del tórax y desigualdad de los ruidos respiratorios. Se practicará una radiografía de tórax. Para llevar al mínimo las interrupciones en las maniobras de reanimación, en el comienzo se practicará una radiografía con el menor en decúbito ventral. La fractura de costillas es un indicador sensible de que existe lesión grave subyacente u oculta. La más común es la contusión pulmonar, pero es posible que no se identifique fácilmente en las primeras radiografías de tórax hechas en la sala de urgencias.⁴⁴

Muchas lesiones que obligan a tratamiento de urgencia se identifican en la radiografía corriente anteroposterior de tórax con la persona en decúbito ventral. Con tal tipo de radiografías es frecuente advertir ensanchamiento del mediastino, pero el daño de la aorta es muy poco común en niños que sobreviven a la etapa de cuidados en la sala de urgencias.¹³ La práctica de una radiografía de tórax con el sujeto erecto, de preferencia con la técnica posteroanterior, suele eliminar la necesidad de más investigaciones. Aún se considera esencial la aortografía para descartar daño de la aorta cuando se sospecha, aunque con CT espiral con medio de contraste se puede identificar la lesión de ese gran vaso. Si se practica CT del abdomen a menudo se detectan otras lesiones torácicas ocultas.

La toracostomía con sonda como método único por lo común basta para tratar el neumotórax o el hemotórax (el mismo calibre de la sonda en las dos técnicas; cuadro 251-10), pero muy pocas veces se practica en caso de traumatismo no penetrante en niños. Otras lesiones específicas se tratan como se describen en la sección de revisión primaria (consúltese antes, Prioridades de reanimación traumatología). La práctica de toracotomía de urgencia debe ser selectiva, como se hace en adultos. La sobrevida después de paro asfígmico en la escena de los hechos o en el trayecto a la sala de urgencias es rara en caso de traumatismos no penetrantes y penetrantes.⁴² La toracotomía como medio para reanimación debe realizarse sólo en niños que han sufrido traumatismos penetrantes y presentado interrupción de la respiración o del pulso en la sala de urgencias o en camino a ella. En todos los demás casos, los intentos son inútiles y grandes los costos pecuniarios.⁴⁶

TRAUMATISMOS DE ABDOMEN

Diagnóstico Los hallazgos en la exploración física del abdomen de un niño por lo común son desorientadores en cuanto a la detección de lesiones en el interior del vientre. Los menores con daño grave pueden tener mínimos signos físicos, en tanto que otros con lesiones externas visibles tal vez no tengan daño interno. La exploración física es la técnica más útil cuando se utiliza junto con otras investigaciones como los estudios de laboratorio, la ecografía y la tomografía computarizada. Los resultados de métodos de laboratorio como hematimetría completa, concentraciones de amilasa y lipasa, pruebas de función hepática y análisis de orina también son indicadores inespecíficos de lesión abdominal. Las mediciones inicial y seriadas de hemoglobina son indicadores poco sensibles para detectar lesiones intraabdominales.⁴⁷ Pocas veces hay hiperamilasemia y a pesar de que aparece en la mayoría de los sujetos con lesión probada del páncreas, su presencia no es lo suficientemente sensible ni específica para diagnosticar lesión de esa glándula.⁴⁸ Los análisis normales de orina, con datos normales en la exploración física, tienen un valor predictivo negativo de 100%.⁴⁷ La presencia de hematuria manifiesta o >50 eritrocitos por campo de gran amplificación (HPF) obliga a realizar estudios imagenológicos diagnósticos, muy a menudo CT. Conviene consultar los comentarios sobre lesiones del aparato urinario en párrafos adelante en el apartado Traumatismo de pelvis y aparato genitourinario.

En casi todos los niños con manifestaciones abdominales o un mecanismo identificado de lesión del abdomen habrá que realizar CT. El lavado peritoneal con fin diagnóstico es preciso para identificar daños intraabdominales graves en los niños,⁴⁹ pero ha sido sustituido en gran medida por la valoración particularizada con ecografía en el examen traumatológico (FAST) y CT abdominal. Las ventajas de CT incluyen que es una técnica sin penetración y con ella se visualiza el plano retroperitoneal; sus desventajas incluyen el tiempo que transcurre en el departamento de radiología lejos de la sala de traumatología; menor exactitud en el caso de lesión de vísceras huecas y páncreas, y exposición a la radiación. Entre las indicaciones para practicar CT en niños están el dolor a la palpación y la distensión del abdomen, hematomas en esta zona, hematuria, vómitos, hiporreflexia, valor hematócrito bajo o cada vez menor y desaparición de ruidos intestinales.⁵⁰ Los datos de CT y los hallazgos operatorios guardan una correlación precisa con el nivel de intensidad de la lesión del bazo, lo cual constituye un factor determinante de la necesidad de operar.⁵¹ Los hallazgos normales en CT en los casos de traumatismos no penetrantes permiten anticipar con toda certidumbre el hecho de que no se producirá deterioro futuro y tampoco se necesitará alguna intervención quirúrgica futura, aunque con CT no se puede descartar del todo la necesidad de una u otra.⁵⁰ El traumatismo de intestinos genera hallazgos sutiles en CT como líquido peritoneal no explicado, mayor contraste de la pared intestinal, hematoma duodenal y engrosamiento de la pared de los intestinos.^50,52

Una técnica que se practica cada vez más es la exploración ecográfica del abdomen, aunque no hay certidumbre de su utilidad en niños. La sensibilidad de la ecografía para detectar daño de órganos sólidos en el abdomen y hemoperitoneo varía de 56 a 97%.⁵³ Se puede realizar la ecografía como complemento de la exploración física, pero no es sustitutivo de la tomografía computarizada, en particular en niños con un estado de equilibrio. Los menores con daño de órganos sólidos del interior del abdomen suelen ser tratados con medidas conservadoras, de modo que es de máxima importancia valorar y conocer la gravedad del daño de órganos para así seleccionar la intervención apropiada. Además, los niños pueden tener daños graves de vísceras sólidas sin la presencia de líquido libre, al grado de que el estudio FAST posiblemente genere resultados NPV poco fiables.⁵⁴ La ecografía tiene su mayor utilidad en el niño traumatizado e hipotenso y los hallazgos positivos en el examen FAST deben obligar a la práctica de laparotomía en vez de realizar más estudios radiográficos. El examen FAST tiene una sensibilidad de 100% en relación con la necesidad de laparotomía, o una cifra cercana en un niño hipotenso con traumatismo no penetrante.⁵⁴

Traumatismo del bazo El bazo es el órgano intraabdominal que sufre lesión más a menudo en los niños. Los menores con lesiones esplénicas tienen mayor posibilidad de mostrar un estado hemodinámicamente estable en comparación con los adultos, incluso si tuvieron el mismo grado de daño del bazo.⁵¹ También los menores con lesiones esplénicas tienen una mayor posibilidad de ser tratados por medios no quirúrgicos, en comparación con los adultos.⁵¹ Se piensa que algunos factores explican tal diferencia. El bazo en los niños tiene una cápsula más gruesa; además, se identifican mayores cantidades de elastina y músculo de fibra lisa en la cápsula y en los vasos esplénicos. Los niños tienden a presentar lesiones de menor velocidad y en forma global, con menor puntuación en las Calificaciones de Intensidad de Lesiones.⁵¹

Los menores que más a menudo necesitan alguna intervención quirúrgica son los que tienen cifras más altas en la Calificación de Intensidad de Lesión, como una lesión sufrida en una colisión de vehículos motorizados o un mayor volumen de hemoperitoneo. Habrá que realizar esplenectomía en un niño con inestabilidad hemodinámica y estallamiento de bazo. Con tratamiento conservador >90% de los menores lograrán la recuperación completa.⁵¹ Todo niño que necesite esplenectomía debe recibir vacuna neumocócica para evitar la septicemia después de la operación.

Traumatismo del hígado También el hígado es un órgano intraabdominal que presenta lesión frecuentemente en los niños. Los daños en dicha víscera pueden ser tratados por medios conservadores, pero la cifra de hemorragia mortal es mayor con el daño hepático, que con el daño esplénico. El diagnóstico suele plantearse por signos de CT del abdomen en personas traumatizadas pero en estado de equilibrio. El tratamiento del niño con traumatismo del hígado se basa en el estado hemodinámico. Los menores en estado de equilibrio suelen necesitar intervención quirúrgica para cohibir la hemorragia. En un gran número de casos el tratamiento no quirúrgico brinda buenos resultados.⁵⁵

Traumatismos del páncreas Los traumatismos constituyen la causa más frecuente de pancreatitis aguda en niños. Los daños por guía de bicicleta constituyen el mecanismo más frecuente de lesión y suelen originar traumatismo pancreático aislado.⁵⁶ El personal asistencial debe plantearse la sospecha fuerte del trastorno porque los síntomas a menudo no aparecen en etapa inicial, es decir, surgen tardíamente y las complicaciones dependen del retraso del diagnóstico. A menudo hay incremento de amilasa sérica, pero la magnitud de la elevación no se relaciona con el grado de lesión del páncreas.⁵⁶ La CT, en el mejor de los casos, tiene una sensibilidad de 85% para identificar daño pancreático en el contexto agudo.⁵⁶ La sensibilidad alcanza su máximo cuando se utilizan medios de contraste ingeridos y por vía IV. Los niños con dolor abdominal y un mecanismo de lesión preocupante deben ser sometidos a CT de abdomen y hospitalizados para observación, incluso si son normales los hallazgos de CT.⁵⁶ Entre las complicaciones de la lesión del páncreas está la formación de seudoquistes y la pancreatitis, aguda o recurrente.

Traumatismo de intestinos Las lesiones de intestinos acaecen en <5% de niños con traumatismo abdominal no penetrante. El yeyuno es el segmento lesionado con mayor frecuencia y le siguen en ese orden íleon y ciego. El duodeno es particularmente predispuesto a que surjan hematomas en su pared y obstruyan su interior. Los hallazgos de la exploración física tienen poca certidumbre para diagnosticar daño intestinal después de traumatismos no penetrantes. Los menores con lesiones de la pared abdominal (contusiones o abrasiones), dolor a la palpación o un mecanismo de lesión que incluye un golpe directo en el abdomen, necesitan más estudios para descartar daño de intestinos. En pequeños en estado hemodinámicamente equilibrado, los datos de CT con medio de contraste suelen agravar la sospecha de daño intestinal. Sin embargo, la CT muy pocas veces confirma el diagnóstico de lesiones intestinales. Se considera como un signo diagnóstico de lesión intestinal neumoperitoneo o la extravasación del medio de contraste administrado por vía enteral, pero los datos en cuestión en realidad tienen un escaso valor predictivo positivo de lesión intestinal, más bien porque son poco comunes en niños con traumatismo abdominal no penetrante.⁵⁷ La lesión de intestinos proviene del uso del cinturón de seguridad en un automóvil en <5% de niños internados en centros traumatológicos. El complejo del cinturón de seguridad, entidad particular, incluye daño intestinal o mesentérico con una lesión concomitante de la columna lumbar, ocasionado por un cinturón de asiento de automóvil. A veces surge con el empleo de sujeciones en tres puntos (medio de sujeción del cinturón del vientre/arnés de hombros) cuando el cinturón del vientre está colocado en forma inexacta sobre el abdomen. La lesión intraabdominal suele aparecer a nivel mesolumbar. Muy a menudo hay daño del yeyuno. En todo niño con una fractura lumbar o una contusión abdominal anterior por un cinturón de seguridad habrá que buscar con toda minuciosidad una lesión intraabdominal. Si se identifica la lesión de la columna pero son negativos los signos en CT abdominal, habrá que valorar al menor por medio de estudios seriados del vientre en busca de traumatismo oculto en el abdomen.

TRAUMATISMO DE PELVIS Y APARATO GENITOURINARIO

Hay que pensar en la existencia de traumatismo del aparato genitourinario en todo niño politraumatizado, con fractura de la pelvis o lesiones del flanco, el dorso o la ingle. Las lesiones del aparato genitourinario son poco comunes en niños, sus manifestaciones y signos físicos suelen ser inespecíficos, e incluyen dorsalgia, dolor abdominal, hipotensión y traumatismo de la pared del vientre. Las fracturas de la pelvis, en particular las de tipo anular anterior, se acompañan a veces de lesiones de uretra y vejiga. Hay menor posibilidad de que los menores fallezcan de hemorragia por una fractura pélvica, que los adultos. A menudo, otras lesiones coexistentes disimulan los signos y los síntomas del traumatismo del aparato genitourinario en el niño politraumatizado.

Se considera que la hematuria es el hallazgo patognomónico de los traumatismos GU aunque constituye un signo inespecífico. El grado de hematuria no guarda relación con la intensidad del daño, porque la rotura del pedículo renal puede no generar hematuria y algunas lesiones leves causarán hematuria manifiesta.⁵⁸ La valoración radiográfica de un niño hematúrico y lesionado se basa en el cuadro clínico inicial. Los niños con hematuria macroscópica o >50 eritrocitos/campo de gran amplificación e inestabilidad de signos vitales o la necesidad de suma urgencia de una intervención operatoria por otras lesiones, deben ser sometidos a pielografía IV en la sala de urgencias o el quirófano (fig. 251-1). Los niños con hematuria de >50 eritrocitos/campo de gran amplificación y estabilidad de signos vitales deben ser sometidos a CT del vientre. La hematuria microscópica sin síntomas clínicos en niños con traumatismos no penetrantes y sin lesiones manifiestas es una indicación de escasa trascendencia diagnóstica para la práctica de CT abdominal de emergencia para identificar lesión de vías GU o riñones. Por lo regular basta la vigilancia extrahospitalaria si constituye un hallazgo aislado.

La cistouretrografía se necesita en todo niño en quien se sospeche lesión de la zona baja de vías urinarias (los que tienen sangre en el meato uretral o grave fractura anterior de pelvis). Los daños en silla de montar comprenden 20% de los casos de lesión uretral (las colisiones de vehículos motorizados explican gran parte del 80% restante). Los daños en silla de montar también surgen en casos de fractura de pubis y lesiones testiculares, así como hematomas y desgarros de labios de la vagina, o el escroto. Hay que considerar la posibilidad de abuso sexual en una niña con lesión en silla de montar y antecedentes que al parecer no son compatibles con la lesión.