+++
LESIÓN CRANEOENCEFÁLICA
++
La lesión craneoencefálica traumática en ancianos víctimas de traumatismos explica en promedio 80 000 visitas cada año a salas de urgencias en Estados Unidos.16 La edad es un elemento de predicción independiente respecto a la morbilidad y la mortalidad en sujetos con traumatismo craneoencefálico moderado o grave.17 Las cifras de mortalidad en personas >55 años de vida que presentaron grave lesión craneoencefálica (calificación <8 en la Escala del Coma de Glasgow) es de 80% en comparación con 38% en una cohorte de personas más jóvenes. Asimismo, prácticamente 9% de los ancianos con lesión craneoencefálica traumática reciben warfarina.18 En personas que reciben anticoagulantes y que tienen una lesión craneoencefálica no penetrante y que no presentan síntomas o si los muestran son mínimos, la cifra de hemorragia intracraneal está entre 7 y 14%.19
++
Con el envejecimiento, el cerebro progresivamente se atrofia y su tamaño disminuye, en promedio, 10% entre los 30 y 70 años.20 Cambios sutiles en la esfera cognitiva, la memoria y la adquisición de datos pueden desorientar y confundir en la valoración del estado psíquico. Al valorar el estado psíquico del paciente, un grave error sería suponer que las alteraciones en él provienen sólo de la demencia o la senilidad de fondo o primaria.
++
Los ancianos muestran menor predisposición a desarrollar hematomas epidurales que la población general, porque en ellos se producen relativamente más adherencias fibrosas entre la duramadre y la superficie interna del cráneo.20 Sin embargo, en este grupo de edad se advierte una mayor incidencia de hematomas subdurales. Conforme la masa encefálica disminuye su volumen con el envejecimiento, hay mayor tensión y estiramiento de las venas emisarias que van del cerebro a los senos de la duramadre y ellas son más susceptibles de sufrir desgarros traumáticos. El diagnóstico de hemorragia intracraneal posiblemente no se haga de manera oportuna, porque la atrofia cerebral aumenta el espacio intracraneal libre y con ello la sangre se puede acumular sin originar en el comienzo signos clínicos manifiestos. Están justificadas las indicaciones más liberales para la práctica de CT de la cabeza.
+++
LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL
++
Los problemas en las funciones cognitivas o la lesión encefálica pueden dificultar en grado sumo la valoración clínica de la columna en ancianos. La anamnesis cuidadosa de la persona o los parientes puede aportar información útil en cuanto a la presencia de déficit neurológicos previos. Al aplicar la Norma Canadiense de la Columna Cervical respecto a radiografías en sujetos conscientes y estables después de traumatismos no penetrantes de cabeza y cuello, se identificó que la edad (>65 años) constituía un factor de alto riesgo de lesión en esa zona de la columna, incluso en personas con signos vitales estables y una calificación de 15 en la Escala del Coma de Glasgow.21 Por tal razón, está justificada la práctica irrestricta de estudios imagenológicos de la columna cervical en ancianos traumatizados.
++
La incidencia de lesión de la columna cervical es casi del doble en ancianos que en una cohorte más joven de personas con traumatismos no penetrantes. Las fracturas de la apófisis odontoides son particularmente frecuentes en sujetos añosos y explicaron 20% de las fracturas en dicha zona de la columna en los ancianos, en comparación con 5% de las fracturas en personas no ancianas.22 La artritis cervical de fondo puede disimular las líneas de fractura, razón por la cual el paciente añoso con dolor persistente del cuello y ningún signo en las radiografías simples debe ser sometido a CT de la columna cervical. Las alteraciones preexistentes en esta zona de la columna como la osteoartritis, pueden predisponer a los ancianos a lesiones medulares. En lesiones por hiperextensión los ancianos pueden mostrar finalmente un síndrome medular central.
+++
TRAUMATISMOS DE TÓRAX
++
El traumatismo de la pared torácica, sea leve o grave, puede imponer cargas importantes a la fisiología de los ancianos. Los sujetos añosos son más susceptibles a las lesiones no traumáticas del tórax, tienen una menor capacidad de compensación de ellas y una cifra mayor de complicaciones intrahospitalarias, en comparación con pacientes de menor edad.23,24 Entre los traumatismos no penetrantes, los más comunes son las fracturas de costillas. Todos los factores incluidos en el cuadro 252-3 pueden agravar el riesgo de neumonía nosocomial por gramnegativos después de una lesión no penetrante del tórax.2
++
++
En sujetos >65 años el riesgo de neumonía por cada fractura costal aumenta 27% y el de mortalidad 19%.23 Lesiones torácicas más graves como hemoneumotórax, contusión pulmonar, tórax flácido o politraumatizado y contusión cardiaca, rápidamente culminan en descompensación en individuos añosos cuyo estado de oxigenación basal había disminuido desde antes.
+++
TRAUMATISMO ABDOMINAL
++
En aproximadamente 33% de los ancianos traumatizados2 se identifican graves lesiones abdominales. Los datos de la exploración del vientre en los ancianos indudablemente no son fiables en comparación con lo que se tiene con los sujetos más jóvenes. Incluso si la primera exploración física arrojó datos benignos, es necesario que los médicos de las salas de urgencias tengan la fuerte sospecha de que existen lesiones intraabdominales en personas que también tienen fracturas de la pelvis y la zona inferior de la jaula costal. La CT con medio de contraste es un método diagnóstico útil, pero es importante asegurar la hidratación adecuada y la valoración inicial y basal de la función renal antes de agregar el medio de contraste a la CT. Algunos ancianos muestran pérdida volumétrica como consecuencia de fármacos como los diuréticos. La hipovolemia, en conjunto con la administración del medio de contraste puede exacerbar algunas anomalías renales “de fondo”.2 En el caso de pacientes inestables y en particular los que tienen múltiples cicatrices en la pared abdominal por técnicas previas, el estudio diagnóstico óptimo para detectar líquido intraabdominal libre es la valoración “enfocada” con ecografía para la identificación del traumatismo.
++
Fracturas de la pelvis Los ancianos traumatizados tienen la peculiaridad de que son susceptibles a mostrar fracturas de la pelvis incluso por traumatismos de poca energía. Además, tienen índices mayores de hemorragia para un grado particular de intensidad de la fractura. Como ocurre en la incidencia de sujetos más jóvenes, las fracturas pélvicas en el anciano se incorporan a un cuadro de politraumatismo. La mortalidad por complicaciones agudas o tardías de las fracturas pélvicas ha llegado incluso a 30%, y a 81% en el anciano con fracturas pélvicas abiertas.25
++
La configuración de la fractura no difiere mucho entre los ancianos y sujetos más jóvenes con fracturas de la pelvis, y las ramas del pubis constituyen las que más a menudo resultan dañadas. Las fracturas por compresión lateral son más frecuentes que las anteroposteriores. A diferencia de personas de menor edad que al parecer tienen disminución en la morbilidad y la mortalidad con el mecanismo mencionado, los ancianos tienen una mayor frecuencia de hemorragia, transfusión e internamiento en la unidad de cuidados intensivos (ICU).25
++
Fracturas de la cadera Muchos ancianos están predispuestos a presentar lesiones ortopédicas como consecuencia de cambios osteopénicos y osteoporóticos del esqueleto. La fractura de la cadera es la entidad aislada más frecuente que culmina en hospitalización de todos los grupos de edad en Estados Unidos. Aparece más bien en cuatro zonas: intertrocantérica, transcervical, subcapital y subtrocantérica. La más frecuente es la primera; le sigue la transcervical.2 La hemorragia por fracturas pélvicas y de huesos largos cerradas pueden originar hipovolemia en personas añosas. La consulta, la valoración y el tratamiento oportunos por el ortopedista, y la reducción abierta y la fijación interna deben hacerse de manera coordinada con la identificación y el tratamiento de otras lesiones y problemas médicos coexistentes.
++
Fracturas de huesos largos Las fracturas del fémur, la tibia y el húmero pueden hacer que se pierda la movilidad y disminuya, consecuentemente, la independencia en el modo de vida de los ancianos.26 Los ancianos con fracturas femorales tienen una mayor frecuencia de entidades médicas preexistentes, en comparación con sujetos con fracturas de la zona proximal del húmero.26 La consulta oportuna de tipo ortopédico para colocar varillas intramedulares puede culminar en la movilización más temprana.
++
Lesiones de extremidades escapulares La caída con la mano extendida agrava el peligro de que aparezcan fracturas de Colles. Una vez confirmado el diagnóstico por radiografías, dicho tipo de fracturas se trata a menudo por reducción cerrada e inmovilización. La incidencia de fracturas de la cabecita humeral y del cuello quirúrgico en ancianos también aumenta cuando ellos caen con la mano extendida o sobre el codo.26 Entre los signos característicos de estas lesiones está dolor localizado a la palpación, hinchazón y equimosis de la zona proximal del húmero. Es importante realizar la consulta ortopédica temprana y el tratamiento oportuno con inmovilización del hombro o fijación quirúrgica. Se necesita a veces acudir a servicios sociales para disponer del auxilio en las actividades diarias corrientes en algunos ancianos, que son devueltos a su hogar después de una lesión de tipo ortopédico.
+++
VALORACIÓN POR MEDIO DE ESTUDIOS DE LABORATORIO
++
Los ancianos traumatizados pueden beneficiarse de la valoración más intensiva con pruebas de laboratorio que cohortes más jóvenes (cuadro 252-4) y los estudios de esta categoría permiten valorar el estado fisiológico inicial y orientar en el tratamiento. La edad puede alterar la forma en que los individuos manifiestan sus alteraciones fisiológicas y los medios de cuantificar la respuesta a la fluidoterapia. El déficit de alcalinos (bases) y las concentraciones de lactato constituyen índices iniciales que orientan satisfactoriamente respecto al choque; las mediciones seriadas también son útiles en las decisiones de fluidoterapia. El déficit de bases y las concentraciones de lactato se correlacionan con la deficiencia sistémica de riego que puede “ser oculta” en estos pacientes y las concentraciones en la hospitalización de dichos marcadores guarda relación con la duración de la permanencia en ICU, intrahospitalaria y con la mortalidad.27,28 El déficit “normal” o mínimo de bases de −3 a −5 guarda relación con mortalidad de 24%; el déficit moderado de −6 a −9 se relaciona con mortalidad de 60% y el déficit intenso de ≤−10 guarda relación con mortalidad de 80%.29
++