CAPÍTULO 252: Traumatismos en ancianos

En ancianos los resultados después de un traumatismo suelen ser adversos en grado sumo dados los cambios fisiológicos que acompañan a la senectud, que los tornan más susceptibles de presentar lesiones graves por mecanismos de poca energía, por tener menor capacidad de compensar los estragos de la lesión y de presentar más a menudo complicaciones durante el tratamiento y la recuperación.

No existe una edad en la cual se defina uniformemente a una persona como anciana. Algunos estudios han definido que esta categoría incluye pacientes de 85 años en el extremo superior y de 55 años en el extremo inferior. Algunas investigaciones incluso han señalado un incremento de los resultados adversos, desde los 45 años de vida.³ Otros estudios han dividido a la población de ancianos en dos grupos: los “ancianos menores” (65 a 80 años) y los “ancianos mayores” (80 años y más).² Parte de la dificultad para describir a la población de ancianos proviene de la diferencia posible entre la edad cronológica y la fisiológica. La primera es el número real de años que ha vivido la persona, en tanto que la segunda describe la capacidad funcional de órganos y sistemas, en sentido fisiológico. Las entidades coexistentes, como diabetes mellitus, arteriopatía coronaria, artritis, nefropatía y neumopatía disminuyen la reserva fisiológica de algunas personas y hacen que presenten mayor dificultad para recuperarse de lesiones.⁴ Es difícil a veces separar las edades cronológica y fisiológica, porque el número o la intensidad de cuadros preexistentes suelen agravarse con el envejecimiento.

Los ancianos presentan tipos de lesiones semejantes a las de sujetos más jóvenes. Sin embargo, se han detectado diferencias en los perfiles de lesión en ellos, en comparación con sujetos menos viejos.

CAÍDAS

Las caídas constituyen la causa más frecuente de lesión en personas >65 años de vida.^5,6 Muchos de los individuos expuestos a esta contingencia caen inclusive en superficies planas, y un número grande presentarán una lesión ortopédica aislada.^7,8 Según señalamientos, las caídas constituyen la causa primaria de 9 500 muertes cada año en personas >65 años en Estados Unidos. Muchas de las caídas en los ancianos se observan en residentes de instituciones de cuidados a largo plazo como los asilos. En el grupo >85 años, 20% de las caídas mortales se producen en las instituciones mencionadas.⁸

Algunos cambios propios del envejecimiento como los que ocurren en la estabilidad postural, el equilibrio, la potencia motora, la coordinación y el tiempo de reacción hacen que los ancianos con mayor facilidad trastabillen y caigan. En el cuadro 252-1 se incluyen otras causas de las caídas en los ancianos.

COLISIONES DE VEHÍCULOS DE MOTOR

Las colisiones (choques) de vehículos motorizados ocupan el segundo lugar como mecanismo de lesión y es el más común en lo que se refiere a accidentes mortales en ancianos hasta los 80 años de vida.² El índice de mortalidad por colisiones en los ancianos es considerablemente mayor que el que corresponde a grupos de menor edad.⁹ Los ancianos pueden mostrar disminución de sus capacidades cerebrales y motoras y deficiencias de la memoria y el juicio que complican la dificultad de conducir un vehículo motorizado. Los choferes ancianos también muestran con mayor frecuencia disminución de su agudeza auditiva o visual; le resulta más difícil identificar situaciones peligrosas de tránsito. Además, la lentitud de los tiempos de reacción puede mermar la capacidad de una persona para reaccionar a una situación peligrosa de tránsito.²

COLISIONES DE PEATONES Y VEHÍCULOS MOTORIZADOS

Después de los niños, los ancianos ocupan el segundo lugar como víctimas de colisiones de peatones y vehículos motorizados. El grupo de 65 años concentra el 22% de las muertes de accidentes entre peatones y automóviles en Estados Unidos⁷ y las colisiones de entre peatones y vehículos motorizados constituyen uno de los mecanismos más letales de lesión en ese grupo de edad, con un índice de mortalidad de 53%.⁷ Diversos factores que incluyen disminución de las capacidades cognitivas, reducción de la visión periférica e hipoacusia, contribuyen al mayor riesgo de que los ancianos sean víctimas de colisiones de peatones y vehículos motorizados.

QUEMADURAS

Los ancianos tienen una cifra de mortalidad mayor que los adultos de menor edad con quemaduras de la misma extensión e incluso pueden ser graves quemaduras que no son grandes y que abarquen <20% de la superficie corporal. Desde hace mucho se reconoce la relación que priva entre la senectud y la mayor mortalidad por quemaduras, y los ancianos que tienen 70% o más de la superficie corporal quemada no sobreviven incluso con tratamiento intensivo. El índice de Baux, que es la adición de la edad y el porcentaje de área de superficie corporal quemada, posee utilidad y valor diagnóstico. El índice de 75 representa a la quemadura grave y el de 100 suele ser mortal.¹⁰

VIOLENCIA

Las agresiones violentas explican 6% de las hospitalizaciones traumatológicas en los ancianos en comparación con 25% en una cohorte de personas de menor edad.⁵ Al igual que en grupos de menor edad, el consumo de etanol por parte del agresor o de la víctima, interviene en la mayor parte de las agresiones letales. Es necesario que los médicos de urgencias redoblen sus sospechas de abuso en un anciano traumatizado (consúltese el cap. 293, Maltrato de ancianos y personas discapacitadas).

ANAMNESIS

Es frecuente que los ancianos tengan enfermedades intercurrentes graves, es decir, más de una entidad clínica que influya en la atención de sus traumatismos, razón por la cual es esencial obtener datos precisos en la anamnesis y de sus antecedentes personales. Es importante considerar al anciano traumatizado como un paciente víctima de traumatismo y con un problema médico. Las entidades clínicas preexistentes y los fármacos utilizados para tratarlas y que posiblemente desencadenaron el incidente traumático, afectan la capacidad de la persona de emprender mecanismos de compensación del estrés de la lesión, confunden la interpretación de la respuesta fisiológica del paciente y el grado de disfunción fisiológica y complican las medidas de reanimación. Por ejemplo, una disritmia posiblemente desencadenó una caída al suelo; los cardiofármacos como los antagonistas de receptores β confunden la interpretación de los signos vitales; entidades como la neumopatía obstructiva crónica pueden limitar la capacidad de la persona de compensar la lesión pulmonar o de la pared torácica; los anticoagulantes como la warfarina agravan el riesgo de hemorragia intracraneal después de traumatismos craneoencefálicos poco intensos, y trastornos como la insuficiencia cardiaca congestiva alteran en grado significativo la respuesta a las estrategias de reanimación.

A menudo es muy pequeño el tiempo disponible para obtener información sobre el incidente traumático, antecedentes personales, farmacoterapia y alergias. Puede ser útil recurrir a la historia clínica y consultar al médico familiar del paciente. Los parientes también pueden aportar información del incidente traumático y el nivel de funciones que tenía el anciano. También hay que conocer en detalle los fármacos que recibe el paciente, porque muchos ancianos son tratados con cardiofármacos, diuréticos, psicotrópicos y anticoagulantes.

EXPLORACIÓN FÍSICA

El clínico no debe ceder a la falsa sensación de seguridad al obtener signos vitales “normales”. En un estudio se demostró que ocho de 15 ancianos con traumatismos no penetrantes considerados inicialmente como “hemodinámicamente estables” tuvieron gasto cardiaco <3.5 L/min y ninguno mostró una respuesta adecuada a la reposición volumétrica. De siete pacientes con gasto cardiaco normal, cinco tuvieron un aporte inadecuado de oxígeno.¹¹

Con el envejecimiento el miocardio muestra rigidez cada vez mayor, con lo cual aminora la eficacia de su mecanismo impelente. La persona de 80 años mostrará, en promedio, la mitad del gasto cardiaco de un sujeto de 20 años incluso si no tiene arteriopatía coronaria ateroesclerótica grave. El miocardio también se torna menos sensible a las catecolaminas endógenas y exógenas. Los defectos de conducción pueden ser exacerbados por la sobrecarga que impone la enfermedad o los traumatismos. En el anciano traumatizado pueden desaparecer o ser mínimas las respuestas normales de taquicardia al dolor, la hipovolemia o la ansiedad. Los fármacos como los antagonistas de receptores β pueden disimular la taquicardia y entorpecer la valoración del sujeto añoso. Las cifras de tensión arterial también pueden ser desorientadoras, porque la prevalencia de hipertensión preexistente en este grupo de edad se acerca a 70%. Las tendencias en los signos vitales pueden ser más útiles que una sola medición de ellos y es importante vigilarlos con gran cuidado en la sala de urgencias.

Los médicos de urgencias también deben tener una enorme perspicacia respecto a signos vitales anormales, porque se ha demostrado una relación directa entre dichos signos y el incremento de la mortalidad en ancianos traumatizados. En una investigación se observó que los ancianos víctimas de traumatismos con una frecuencia respiratoria <10 rpm tuvieron una mortalidad de 100%. En forma similar, también se detectó que la tensión sistólica <90 mmHg en un anciano que presentó traumatismo no penetrante conllevó una cifra de mortalidad entre 82 y 100%.^12,13

Revisión primaria Al igual que se hace en todos los pacientes traumatizados, la revisión primaria se emprenderá en forma rápida y cuidadosa. Hay que prestar atención especial a variaciones anatómicas que pudieran dificultar en grado sumo el control ventilatorio, es decir, la colocación de sondas o cánulas endotraqueales; incluyen la presencia de prótesis dentales (que pueden ocluir la sonda o cánula); artritis cervical (que impone mayor peligro a la extensión del cuello) o artritis de la articulación temporomandibular (que obstaculice la abertura de la boca).

Ante el debilitamiento de los músculos que intervienen en la respiración y los cambios degenerativos en la pared del tórax, el anciano víctima de traumatismos puede tener una fuerza inspiratoria y espiratoria máximas con decremento incluso de 50%, en comparación con lo observado en personas de menor edad.¹⁴ Las disminuciones propias de la senilidad en aspectos como capacidad vital, capacidad residual funcional y volumen espiratorio forzado pueden limitar la capacidad de los pacientes de este tipo para compensar la carga que imponen las lesiones del tórax.¹⁵ El anciano también muestra menores respuestas a la hipoxia y la hipercarbia (disminuciones de 50 y 40%, respectivamente), y a la acidosis, todo lo cual retrasa la aparición de signos clínicos de deterioro y dificultad respiratorias.¹⁵ Las personas de esta categoría muestran mayor osteoporosis y fragilidad de la pared del tórax, razón por la cual son más susceptibles a presentar fracturas de costillas y esternón por traumatismos no penetrantes, que conllevan inmovilización de la zona de hipoventilación.

Los ancianos traumatizados pueden tener una menor respuesta cronotrópica a la hipovolemia (cuadro 252-2). En ellos es frecuente que exista ya hipertensión basal y tal situación puede disimular la hipotensión relativa. La hemorragia puede ser exacerbada por agentes anticoagulantes o antiplaquetarios.

Revisión secundaria La revisión secundaria minuciosa es esencial para identificar lesiones menos graves; estas últimas, que incluyen algunas de tipo ortopédico o traumatismo craneoencefálico “leve” tal vez no tengan la suficiente gravedad para causar problemas en la fase de reanimación inicial, pero de manera acumulativa pueden originar morbilidad y mortalidad graves. Las personas sin lesiones aparentemente mortales en realidad pueden tener daño que puede ser letal si hay limitación de algún tipo en su reserva fisiológica. Los ancianos traumatizados aparentemente estables pueden mostrar deterioro rápido y sin signos premonitorios.

LESIÓN CRANEOENCEFÁLICA

La lesión craneoencefálica traumática en ancianos víctimas de traumatismos explica en promedio 80 000 visitas cada año a salas de urgencias en Estados Unidos.¹⁶ La edad es un elemento de predicción independiente respecto a la morbilidad y la mortalidad en sujetos con traumatismo craneoencefálico moderado o grave.¹⁷ Las cifras de mortalidad en personas >55 años de vida que presentaron grave lesión craneoencefálica (calificación <8 en la Escala del Coma de Glasgow) es de 80% en comparación con 38% en una cohorte de personas más jóvenes. Asimismo, prácticamente 9% de los ancianos con lesión craneoencefálica traumática reciben warfarina.¹⁸ En personas que reciben anticoagulantes y que tienen una lesión craneoencefálica no penetrante y que no presentan síntomas o si los muestran son mínimos, la cifra de hemorragia intracraneal está entre 7 y 14%.¹⁹

Con el envejecimiento, el cerebro progresivamente se atrofia y su tamaño disminuye, en promedio, 10% entre los 30 y 70 años.²⁰ Cambios sutiles en la esfera cognitiva, la memoria y la adquisición de datos pueden desorientar y confundir en la valoración del estado psíquico. Al valorar el estado psíquico del paciente, un grave error sería suponer que las alteraciones en él provienen sólo de la demencia o la senilidad de fondo o primaria.

Los ancianos muestran menor predisposición a desarrollar hematomas epidurales que la población general, porque en ellos se producen relativamente más adherencias fibrosas entre la duramadre y la superficie interna del cráneo.²⁰ Sin embargo, en este grupo de edad se advierte una mayor incidencia de hematomas subdurales. Conforme la masa encefálica disminuye su volumen con el envejecimiento, hay mayor tensión y estiramiento de las venas emisarias que van del cerebro a los senos de la duramadre y ellas son más susceptibles de sufrir desgarros traumáticos. El diagnóstico de hemorragia intracraneal posiblemente no se haga de manera oportuna, porque la atrofia cerebral aumenta el espacio intracraneal libre y con ello la sangre se puede acumular sin originar en el comienzo signos clínicos manifiestos. Están justificadas las indicaciones más liberales para la práctica de CT de la cabeza.

LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL

Los problemas en las funciones cognitivas o la lesión encefálica pueden dificultar en grado sumo la valoración clínica de la columna en ancianos. La anamnesis cuidadosa de la persona o los parientes puede aportar información útil en cuanto a la presencia de déficit neurológicos previos. Al aplicar la Norma Canadiense de la Columna Cervical respecto a radiografías en sujetos conscientes y estables después de traumatismos no penetrantes de cabeza y cuello, se identificó que la edad (>65 años) constituía un factor de alto riesgo de lesión en esa zona de la columna, incluso en personas con signos vitales estables y una calificación de 15 en la Escala del Coma de Glasgow.²¹ Por tal razón, está justificada la práctica irrestricta de estudios imagenológicos de la columna cervical en ancianos traumatizados.

La incidencia de lesión de la columna cervical es casi del doble en ancianos que en una cohorte más joven de personas con traumatismos no penetrantes. Las fracturas de la apófisis odontoides son particularmente frecuentes en sujetos añosos y explicaron 20% de las fracturas en dicha zona de la columna en los ancianos, en comparación con 5% de las fracturas en personas no ancianas.²² La artritis cervical de fondo puede disimular las líneas de fractura, razón por la cual el paciente añoso con dolor persistente del cuello y ningún signo en las radiografías simples debe ser sometido a CT de la columna cervical. Las alteraciones preexistentes en esta zona de la columna como la osteoartritis, pueden predisponer a los ancianos a lesiones medulares. En lesiones por hiperextensión los ancianos pueden mostrar finalmente un síndrome medular central.

TRAUMATISMOS DE TÓRAX

El traumatismo de la pared torácica, sea leve o grave, puede imponer cargas importantes a la fisiología de los ancianos. Los sujetos añosos son más susceptibles a las lesiones no traumáticas del tórax, tienen una menor capacidad de compensación de ellas y una cifra mayor de complicaciones intrahospitalarias, en comparación con pacientes de menor edad.^23,24 Entre los traumatismos no penetrantes, los más comunes son las fracturas de costillas. Todos los factores incluidos en el cuadro 252-3 pueden agravar el riesgo de neumonía nosocomial por gramnegativos después de una lesión no penetrante del tórax.²

En sujetos >65 años el riesgo de neumonía por cada fractura costal aumenta 27% y el de mortalidad 19%.²³ Lesiones torácicas más graves como hemoneumotórax, contusión pulmonar, tórax flácido o politraumatizado y contusión cardiaca, rápidamente culminan en descompensación en individuos añosos cuyo estado de oxigenación basal había disminuido desde antes.

TRAUMATISMO ABDOMINAL

En aproximadamente 33% de los ancianos traumatizados² se identifican graves lesiones abdominales. Los datos de la exploración del vientre en los ancianos indudablemente no son fiables en comparación con lo que se tiene con los sujetos más jóvenes. Incluso si la primera exploración física arrojó datos benignos, es necesario que los médicos de las salas de urgencias tengan la fuerte sospecha de que existen lesiones intraabdominales en personas que también tienen fracturas de la pelvis y la zona inferior de la jaula costal. La CT con medio de contraste es un método diagnóstico útil, pero es importante asegurar la hidratación adecuada y la valoración inicial y basal de la función renal antes de agregar el medio de contraste a la CT. Algunos ancianos muestran pérdida volumétrica como consecuencia de fármacos como los diuréticos. La hipovolemia, en conjunto con la administración del medio de contraste puede exacerbar algunas anomalías renales “de fondo”.² En el caso de pacientes inestables y en particular los que tienen múltiples cicatrices en la pared abdominal por técnicas previas, el estudio diagnóstico óptimo para detectar líquido intraabdominal libre es la valoración “enfocada” con ecografía para la identificación del traumatismo.

LESIONES ORTOPÉDICAS

Fracturas de la pelvis Los ancianos traumatizados tienen la peculiaridad de que son susceptibles a mostrar fracturas de la pelvis incluso por traumatismos de poca energía. Además, tienen índices mayores de hemorragia para un grado particular de intensidad de la fractura. Como ocurre en la incidencia de sujetos más jóvenes, las fracturas pélvicas en el anciano se incorporan a un cuadro de politraumatismo. La mortalidad por complicaciones agudas o tardías de las fracturas pélvicas ha llegado incluso a 30%, y a 81% en el anciano con fracturas pélvicas abiertas.²⁵

La configuración de la fractura no difiere mucho entre los ancianos y sujetos más jóvenes con fracturas de la pelvis, y las ramas del pubis constituyen las que más a menudo resultan dañadas. Las fracturas por compresión lateral son más frecuentes que las anteroposteriores. A diferencia de personas de menor edad que al parecer tienen disminución en la morbilidad y la mortalidad con el mecanismo mencionado, los ancianos tienen una mayor frecuencia de hemorragia, transfusión e internamiento en la unidad de cuidados intensivos (ICU).²⁵

Fracturas de la cadera Muchos ancianos están predispuestos a presentar lesiones ortopédicas como consecuencia de cambios osteopénicos y osteoporóticos del esqueleto. La fractura de la cadera es la entidad aislada más frecuente que culmina en hospitalización de todos los grupos de edad en Estados Unidos. Aparece más bien en cuatro zonas: intertrocantérica, transcervical, subcapital y subtrocantérica. La más frecuente es la primera; le sigue la transcervical.² La hemorragia por fracturas pélvicas y de huesos largos cerradas pueden originar hipovolemia en personas añosas. La consulta, la valoración y el tratamiento oportunos por el ortopedista, y la reducción abierta y la fijación interna deben hacerse de manera coordinada con la identificación y el tratamiento de otras lesiones y problemas médicos coexistentes.

Fracturas de huesos largos Las fracturas del fémur, la tibia y el húmero pueden hacer que se pierda la movilidad y disminuya, consecuentemente, la independencia en el modo de vida de los ancianos.²⁶ Los ancianos con fracturas femorales tienen una mayor frecuencia de entidades médicas preexistentes, en comparación con sujetos con fracturas de la zona proximal del húmero.²⁶ La consulta oportuna de tipo ortopédico para colocar varillas intramedulares puede culminar en la movilización más temprana.

Lesiones de extremidades escapulares La caída con la mano extendida agrava el peligro de que aparezcan fracturas de Colles. Una vez confirmado el diagnóstico por radiografías, dicho tipo de fracturas se trata a menudo por reducción cerrada e inmovilización. La incidencia de fracturas de la cabecita humeral y del cuello quirúrgico en ancianos también aumenta cuando ellos caen con la mano extendida o sobre el codo.²⁶ Entre los signos característicos de estas lesiones está dolor localizado a la palpación, hinchazón y equimosis de la zona proximal del húmero. Es importante realizar la consulta ortopédica temprana y el tratamiento oportuno con inmovilización del hombro o fijación quirúrgica. Se necesita a veces acudir a servicios sociales para disponer del auxilio en las actividades diarias corrientes en algunos ancianos, que son devueltos a su hogar después de una lesión de tipo ortopédico.

VALORACIÓN POR MEDIO DE ESTUDIOS DE LABORATORIO

Los ancianos traumatizados pueden beneficiarse de la valoración más intensiva con pruebas de laboratorio que cohortes más jóvenes (cuadro 252-4) y los estudios de esta categoría permiten valorar el estado fisiológico inicial y orientar en el tratamiento. La edad puede alterar la forma en que los individuos manifiestan sus alteraciones fisiológicas y los medios de cuantificar la respuesta a la fluidoterapia. El déficit de alcalinos (bases) y las concentraciones de lactato constituyen índices iniciales que orientan satisfactoriamente respecto al choque; las mediciones seriadas también son útiles en las decisiones de fluidoterapia. El déficit de bases y las concentraciones de lactato se correlacionan con la deficiencia sistémica de riego que puede “ser oculta” en estos pacientes y las concentraciones en la hospitalización de dichos marcadores guarda relación con la duración de la permanencia en ICU, intrahospitalaria y con la mortalidad.^27,28 El déficit “normal” o mínimo de bases de −3 a −5 guarda relación con mortalidad de 24%; el déficit moderado de −6 a −9 se relaciona con mortalidad de 60% y el déficit intenso de ≤−10 guarda relación con mortalidad de 80%.²⁹

CONSIDERACIONES EXTRAHOSPITALARIAS

El personal paramédico y de la sala de urgencias debe percatarse de que mecanismos de traumatismos aparentemente pequeños como caídas de un nivel bajo y colisiones de baja velocidad de vehículos motorizados pueden ocasionar notables lesiones en ancianos. Por las razones anteriores, no se impondrán demasiadas exigencias para la selección o canalización desde la escena de los hechos o la transferencia a un centro traumatológico en el caso de ancianos respecto de sujetos de menor edad. En Estados Unidos el American College of Surgeons recomienda que el personal de EMS transporte a sujetos traumatizados >55 años de vida a un centro traumatológico designado, sea cual sea la intensidad aparente de la lesión.³⁰ Además, hay que pensar en la activación automática del personal traumatológico en el caso de traumatismo de sujetos >75 años, independientemente del mecanismo o del estado fisiológico anterior al hospital.³¹

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO ESPECIAL

La oximetría de pulsos y la capnometría continua son útiles para valorar la oxigenación y la ventilación. Se administrará oxígeno complementario para conservar la saturación de dicho gas en niveles de >95%. Con el análisis seriado de gases en sangre arterial se obtienen conocimientos oportunos de la función y la reserva respiratorias. Hay que pensar en la intubación traqueal inmediata y la ventilación mecánica en sujetos con lesiones más graves, frecuencia respiratoria >40 rpm o cuando la Pao₂ es <60 mmHg o Paco₂ >50 mmHg. A pesar de que el tratamiento no ventilatorio es útil para evitar las infecciones de vías respiratorias y es siempre conveniente, con la ventilación mecánica temprana se pueden impedir los resultados desastrosos propios de la hipoxia.²

Es posible que los clínicos no se percaten de la gravedad de la inestabilidad hemodinámica en ancianos. Por tal razón, se ha recomendado la vigilancia penetrante temprana para que el médico pueda valorar el estado hemodinámico del anciano. Al acortar el tiempo que media hasta la práctica, la monitorización penetrante en ancianos traumatizados de 5.5 a 2.2 h (y también identificar y tratar de manera apropiada el choque oculto), el índice de sobrevida aumenta de 7 a 53%. La sobrevida se prolonga si se mejora el aporte de oxígeno por el uso de una carga volumétrica adecuada y apoyo inotrópico.¹¹ En lo futuro, la monitorización (vigilancia) no penetrante con dispositivo de impedancia bioeléctrica puede sustituir al uso de la termodilución por catéter en arteria pulmonar para tales finalidades.³²

Es posible que en muchas salas de urgencias no se introduzcan catéteres penetrantes para vigilancia, por la práctica del hospital al que pertenece y la disponibilidad de quipo. De ese modo, se hará todo intento para facilitar los cuidados en ED de los ancianos traumatizados y evitar retrasos innecesarios. En la valoración de ancianos traumatizados solamente unos cuantos procedimientos imagenológicos, como las radiografías de tórax y pelvis, CT de cabeza y zona abdominal/pélvica, tendrán prioridad respecto a la obtención de información vital de la monitorización penetrante. Los ancianos traumatizados pueden beneficiarse al máximo de la transferencia expedita a ICU para vigilancia ulterior, de modo que se pueda valorar con toda adecuación el estado hemodinámico. Una vez que se tiene la seguridad de que se estabilizó el estado mencionado, pueden ser devueltos los pacientes a la sala de radiología para realizar más procedimientos imagenológicos.

Los ancianos traumatizados muestran descompensación por la reposición volumétrica francamente intensiva, con la misma rapidez que lo hacen con la fluidoterapia inadecuada. Los sujetos añosos que tienen como trastorno de fondo una arteriopatía coronaria o enfermedad cerebrovascular, están expuestos a un riesgo mucho mayor de manifestar las consecuencias de isquemia de órganos vitales cuando presentan hipotensión después de traumatismo. En la fase de reanimación inicial, habrá que administrar con gran cautela las soluciones de cristaloides, a pesar de ser la opción primaria, porque los ancianos con menor distensibilidad cardiaca son más susceptibles a la sobrecarga volumétrica. Habrá que introducir en forma seriada bolos de 250 a 500 ml de soluciones de cristaloides y medir de manera continua la tensión arterial, el estado respiratorio y la diuresis. El personal asistencial debe considerar decididamente el uso temprano y más liberal de concentrados eritrocíticos en transfusión. Con arreglo al tipo de lesión e intensidad de la hemorragia, habrá que pensar en cambiar a la transfusión de sangre después de administrar 1 a 2 L de soluciones de cristaloides; dicha práctica desde fase temprana de la reanimación puede mejorar el aporte de oxígeno y llevar al mínimo la isquemia hística.

El alivio del dolor después de traumatismo de la pared torácica es una medida decisiva para mejorar la ventilación y llevar al mínimo la rigidez muscular antiálgica y también para aminorar la atelectasia y el riesgo de infecciones. Es difícil emprender las medidas para controlar el dolor porque el anciano puede mostrar tolerancia y eliminación menores de narcóticos; éstos por sí mismos ejercen profundos efectos en la respiración (hipoventilación), la hemodinámica (hipotensión) y el sistema nervioso central.

El volumen de sangre y el hematoma intracraneal en expansión constituyen elementos determinantes de la morbilidad y la mortalidad en las lesiones craneoencefálicas.³³ En personas que reciben anticoagulantes es posible anular la anticoagulación con diversos agentes (cuadro 252-5).

A pesar de la multiplicidad de opciones, no se cuenta todavía con una panacea real para revertir la anticoagulación en el sujeto con hemorragia intracraneal. La reversión plena con plasma fresco congelado obliga a administrar incluso 4 L de dicho hemoderivado y contribuye a la sobrecarga hídrica. La expansión del hematoma al parecer acaece más bien en las primeras horas después de la lesión, de manera que vuelve inadecuada la administración de vitamina K sola cuyo comienzo de acción es lento. También hay que pensar en los riesgos de complicaciones trombóticas.

PRONÓSTICO Y PUNTOS FINALES

Las exigencias para internar a ancianos traumatizados en un pabellón o en la ICU deben ser menores que las planteadas para pacientes similares pero más jóvenes. Los individuos con síncope y traumatismo deben ser valorados con arreglo a tal premisa. Los ancianos politraumatizados, con notables lesiones de la pared torácica, signos vitales anormales y manifestaciones de deficiencias manifiestas u ocultas de circulación, deben ser internados en la ICU.

Se han identificado algunos marcadores que empeoran los resultados e incrementan la mortalidad en ancianos traumatizados (cuadro 252-6).³⁴ En este grupo de enfermos, un elemento potente e independiente que contribuye a la mortalidad es el número de lesiones y no sólo el órgano o sistema corporal que ha sufrido las más graves.³⁵ En el anciano coexisten otras entidades patológicas, pero los datos de estudios que se han ocupado de las enfermedades preexistentes y la mortalidad traumatológica en este grupo de edad son equívocos y no hay certidumbre sobre la magnitud del efecto en cuestión. En términos generales, un elemento importante de anticipación de la mortalidad, independientemente de la edad cronológica, es el número o gravedad de cuadros médicos preexistentes. El efecto de dichos cuadros asume menor importancia hasta la edad de 65 años y sugiere que en este momento de la vida, la edad cronológica constituye un elemento de mayor peso para anticipar la mortalidad.^4,36,37

El objetivo final de la atención de los ancianos traumatizados es hacer que recuperen el estado funcional que tenían antes de la lesión. Inmediatamente después del alta, alrededor de 33% de quienes sobreviven a los traumatismos reanudan su vida independiente; 33% vuelven a un estado de dependencia, pero viven en su hogar y el otro 33% necesita estar en instalaciones asistenciales a largo plazo o asilos. A la larga, prácticamente 90% de quienes sobreviven a traumatismos terminan por volver a su hogar, y la mayor parte recupera su vida independiente.^34,19 Elementos que anticipan la canalización a una institución asistencial con experiencia son la senectud avanzada, el número total de lesiones, daños en las extremidades y trastornos como consecuencia de caídas y menores niveles funcionales.³⁵ El término geriátrico constituye un indicador indirecto de que la persona está cada vez más débil en relación con la mayor reserva fisiológica del envejecimiento, aunque todavía no se cuenta con criterios fiables basados en la edad, en los cuales se basan decisiones para canalizar y no practicar medidas asistenciales. El consenso general es que los ancianos traumatizados benefician de la canalización preferente a centros traumatológicos y al recibir de manera intensiva, pero perfectamente planeada, la reanimación. A la luz de investigaciones que indican que los ancianos suelen recuperar el estado de salud que tenían, después del traumatismo, y la utilidad de la vigilancia penetrante temprana, parecería que están justificados los esfuerzos intensivos de reanimación en los ancianos traumatizados.