CAPÍTULO 253: Traumatismos en el embarazo

Los traumatismos siguen siendo la causa principal de morbilidad y mortalidad no obstétricas en embarazadas. Después de hechos traumáticos (en especial los que son aparentemente insignificantes), la gravedad de las lesiones a las embarazadas puede ser un elemento inadecuado de anticipación de sufrimiento fetal y del resultado del parto. El traumatismo en la gestante se acompaña de un mayor peligro de que el parto acaezca antes del término, surja el desprendimiento prematuro de placenta, haya hemorragia fetomaterna y se pierda el producto de la concepción. Para obtener resultados satisfactorios en el binomio maternofetal se necesita la colaboración por parte del personal prehospitalario, el médico de urgencias, el cirujano traumatólogo, el obstetra y el neonatólogo.

El traumatismo en las embarazadas es un problema frecuente. En un estudio se calculó que cada año en Estados Unidos 32 810 embarazadas son lesionadas en colisiones de vehículos motorizados, lo cual constituye un índice de nueve casos por 1 000 productos vivos.¹

La causa más común de traumatismo abdominal no penetrante son las colisiones mencionadas, que explican hasta 70% de las lesiones agudas; en orden decreciente de frecuencia² siguen las caídas y las agresiones directas. La incidencia de caídas al parecer aumenta conforme avanza el embarazo, tal vez por alteraciones en el equilibrio y la coordinación de la gestante. Traumatismos abdominales poco intensos llegan a culminar en óbito fetal. En embarazadas las lesiones penetrantes son menos frecuentes que las no penetrantes.

Los cambios fisiológicos en el embarazo se exponen en detalle en el capítulo 103, Embarazo normal. Además de las modificaciones funcionales normales que son propias de la gestación, hay que considerar las complicaciones gravídicas no relacionadas con traumatismos. Entidades patológicas como la hipertensión de origen gravídico, placenta previa, preeclampsia y eclampsia pueden alterar en grado significativo el cuadro inicial y complicar la valoración y el tratamiento en el marco de traumatismos [consúltese el cap. 104, Urgencias durante el embarazo (después de las 20 semanas) y en el puerperio].

El volumen de sangre de la gestante comienza a expandirse aproximadamente en la décima semana de la gestación y alcanza su punto máximo de incremento de 45% en relación con la cifra inicial, en la vigesimoctava semana, lo cual culmina en hipervolemia. La masa eritrocítica aumenta en menor magnitud, lo cual ocasiona la anemia fisiológica relativa de la gestación. El gasto cardiaco aumenta 1.0 a 1.5 L/min en la décima semana de la gestación y permanece en nivel alto hasta el final del embarazo. La frecuencia cardiaca en la mujer por lo regular aumenta 10 a 20 lpm en el segundo trimestre, acompañado de disminuciones de las tensiones sistólica y diastólica, de 10 a 15 mmHg.

El estado de hipervolemia relativa puede desorientar al clínico durante la fluidoterapia de la gestante después de traumatismos, y hacer que los signos clínicos sean difíciles de interpretar. Una embarazada puede perder 30 a 35% de su volumen circulante de sangre antes de que surjan hipotensión o signos clínicos de choque. Las arterias uterinas se contraen, lo cual hace que disminuya la corriente sanguínea al feto y también la oxigenación hística antes de que surjan manifestaciones importantes de hipovolemia materna.

Después de la duodécima semana de gestación el útero asciende al abdomen, se torna un órgano intraabdominal y con ello pierde la protección relativa de la pelvis materna y se vuelve más susceptible a sufrir lesiones directas. La vejiga también se desplaza hacia adelante en el abdomen en el tercer trimestre, lo cual aumenta su vulnerabilidad. El flujo sanguíneo al útero puede aumentar a 600 ml/min o más, de tal forma que es posible que si dicha víscera se lesiona, surja hemorragia intensa de la gestante. El útero con el feto también ocasiona distensión pasiva de la pared abdominal y el peritoneo, conforme aumenta de tamaño, y ello puede hacer que disminuya la sensibilidad a lesiones y la irritación por sangre intraperitoneal. Entre las 18 y las 20 semanas de gestación la masa cada vez mayor del útero con el feto puede originar el llamado “síndrome de hipotensión con la mujer en decúbito”, en que disminuyen el retorno venoso y el gasto cardiaco por compresión de la vena cava inferior de la persona en decúbito. El útero cada vez más grande puede ingurgitar los vasos de extremidades pélvicas y mitad inferior del abdomen, lo cual predispone a la mujer a hemorragia retroperitoneal intensa en caso de lesiones agudas en tales zonas. Es importante no colocar catéter IV en la región femoral y la extremidad pélvica, en la medida de lo posible, por la compresión que ejerce el útero en la vena cava inferior y la posibilidad de acumulación de sangre en las venas pélvicas ingurgitadas o lesionadas.

Conforme evoluciona el embarazo el diafragma se eleva incluso 4 cm y el volumen ventilatorio aumenta 40% a medida que disminuye 25% el volumen residual. En forma similar también aminora la capacidad residual funcional y el incremento compensador de la ventilación culmina típicamente en alcalosis respiratoria. El pH sérico suele conservarse en niveles normales, gracias a la compensación de los riñones. Los cambios mencionados pueden disminuir gravemente la capacidad de la embarazada lesionada para emprender compensaciones del deterioro de su función respiratoria. También hay que pensar en la elevación del diafragma cuando convenga colocar una sonda de toracostomía durante la reanimación de la gestante.

El tubo digestivo muestra menor motilidad y se retrasa el vaciamiento gástrico durante el embarazo. Ello incrementa la posibilidad de reflujo gastroesofágico y también de broncoaspiración en caso de lesiones agudas y con las intervenciones de reanimación, incluida la intubación endotraqueal. El intestino delgado es desplazado hacia arriba en el vientre por acción del útero cada vez más grande, lo que incrementa la posibilidad de lesiones intestinales complejas en el caso de traumatismos penetrantes en la mitad superior del abdomen.³ En forma típica, el embarazo no afecta al hígado y la causa más frecuente de hemorragia abdominal sigue siendo el daño al bazo, al igual que ocurre en mujeres no embarazadas.

Las lesiones directas en el feto son relativamente raras en caso de traumatismos no penetrantes del abdomen en el primer trimestre del embarazo. Al presentarse dicho tipo de lesiones, de manera típica se observan en etapas ulteriores de la gestación y tienden a abarcar el cráneo y el cerebro fetales. Las lesiones de ese tipo pueden acaecer junto con fracturas de la pelvis materna, cuando está encajada la cabeza del producto. Si el útero es penetrado por un objeto punzocortante o un proyectil, existe gran posibilidad de que el feto quede lesionado.

La rotura del útero durante el embarazo es una complicación relativamente rara del traumatismo no penetrante. Según señalamientos, comprende <1.0% de todas las lesiones en la gestación y surge con mayor probabilidad en el segundo y el tercer trimestres y en caso de que se produzca un impacto directo y potente en la matriz.² El índice de mortalidad fetal en tales casos es grande; el de la madre es menor. El cuadro inicial de la rotura uterina puede ser muy inespecífico y el diagnóstico puede ser sugerido por la pérdida del contorno palpable del útero, la facilidad de palpar las partes fetales y los signos radiológicos de sitio anormal del feto.

La irritabilidad uterina y el comienzo del parto pretérmino pueden ser inducidos por el traumatismo abdominal agudo durante la gestación. Por lo regular no se recomienda el uso de tocolíticos para tratar y evitar el parto prematuro en gestantes traumatizadas. Los agentes comentados tienen innumerables efectos adversos como taquicardia fetal y materna, que pueden complicar la valoración de la embarazada víctima de traumatismos. Además, el empleo de dichos fármacos puede obstaculizar la posibilidad de diagnosticar otras lesiones traumáticas importantes, en particular el desprendimiento prematuro de placenta. Si se considera el uso de los agentes comentados, es necesario consultar con un obstetra antes de administrarlos.

El desprendimiento prematuro de placenta ocupa el segundo lugar en frecuencia, después de la muerte de la gestante, como la causa más común de óbito fetal (fig. 253-1). El desprendimiento mencionado complica 1 a 5% de las lesiones de poca intensidad durante el embarazo e incluso 40 a 50% de las lesiones traumáticas mayores. Durante lesiones directas o por desaceleración, el desprendimiento prematuro es consecuencia de la deformación del útero elástico alrededor de la placenta relativamente inelástica, y cuando aumentan las tensiones intrauterinas se aplican fuerzas de cizallamiento en la base de la placenta, lo cual hace que se desprenda de la pared del útero. Entre las manifestaciones congruentes con el desprendimiento prematuro de placenta están dolor abdominal, expulsión de sangre por vagina y contracciones tetánicas del útero, todo lo cual se describe clásicamente como hemorragia vaginal dolorosa en el tercer trimestre. El desprendimiento prematuro también puede culminar en introducción de productos placentarios en la circulación de la madre e inducir así la coagulación intravascular diseminada o la embolia de líquido amniótico.

La incidencia de hemorragia fetomaterna (penetración de eritrocitos del feto en la corriente sanguínea de la madre) en casos de traumatismo durante el embarazo, es cuatro a cinco veces mayor que la incidencia en gestaciones no complicadas por lesiones. La hemorragia recién mencionada se observa en >30% de las embarazadas víctimas de traumatismos notables y puede originar sensibilización e isoinmunización ulterior de mujeres Rh-negativas. La propia hemorragia fetal conlleva riesgo directo de hipovolemia, anemia, sufrimiento y óbito del producto.

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

Los encargados de la atención prehospitalaria deben plantearse la posibilidad de embarazo cuando valoren a una mujer lesionada que está en edad de procreación. La prioridad inicial es prestar atención a los aspectos fundamentales de la reanimación (ventilación, respiración, circulación) en la mujer. Toda embarazada que sufrió un traumatismo debe recibir oxígeno complementario porque ella tiene una menor capacidad de compensar la hipoxia. En forma similar, habrá que considerar la práctica de la intubación endotraqueal temprana cuando lo señalen la naturaleza o la gravedad de las lesiones. En el entorno prehospitalario se colocarán catéteres IV en venas periféricas por las cuales se introduzcan soluciones de cristaloides en goteo.

En el caso de mujeres que tienen >20 semanas de gestación, que deben ser transportadas en decúbito dorsal o en quienes conviene la inmovilización espinal, se colocará un dispositivo en cuña debajo del área de la cadera derecha para que el cuerpo gire unos 30° hacia el lado izquierdo y así se evite la hipotensión proveniente de la compresión que el útero con el feto ejerce en la vena cava inferior. Otra opción es que el operador desvíe con sus manos el útero hacia la izquierda.

Una parte integral de la atención prehospitalaria en el tratamiento de traumatismos es la canalización al hospital apropiado. Es importante consultar a un cirujano y un obstetra calificados desde el comienzo de la valoración de la embarazada traumatizada; el embarazo puede ser una indicación para transferencia interhospitalaria a una institución con un nivel más alto de atención.⁴ Subsiste algún debate en el hecho de que el solo embarazo debe ser un criterio automático para incorporar a la mujer a un sistema traumatológico.⁵ Sea como sea, habrá que notificar anticipadamente a la institución receptora para que pueda reunir al personal apropiado y continuar la reanimación y el tratamiento.

TRATAMIENTO EN LA SALA DE URGENCIAS

El cuadro 253-1 resume las intervenciones críticas en la ED para atender a una mujer que sufrió traumatismo. Al llegar ella al servicio de urgencias se revisarán las medidas de reanimación prehospitalaria. La estabilidad y la supervivencia de la gestante son las que mejor permiten lograr el bienestar fetal, razón por la cual los intentos iniciales se orientarán a la reanimación adecuada de la mujer antes de valorar al feto. El personal realizará intervenciones o métodos diagnósticos de enorme trascendencia (críticos) como parte del tratamiento de la embarazada traumatizada, y no se abstendrá de realizarlos por el planteamiento de posibles consecuencias adversas para el feto.

Si hay duda de si la mujer está embarazada, se confirmará la condición gestante de manera directa por métodos cuantitativos de la orina o con ecografía.

Reanimación volumétrica La serie inicial de medidas de reanimación en traumatismos es la misma. Se confirmará que la ventilación es adecuada, que las vías respiratorias funcionan y se aportará oxígeno complementario. Se colocará desde fase temprana una sonda nasogástrica porque el retraso en el vaciamiento estomacal y la disminución del tono del esfínter esofágico inferior agravan el riesgo de broncoaspiración del contenido estomacal. Se colocará y conservará a la mujer en decúbito lateral izquierdo, en la medida de lo posible, para llevar al mínimo la compresión que el útero ejerce en la vena cava. Se identificarán y cohibirán los puntos sangrantes porque la pérdida de sangre de la gestante y la hipovolemia pueden exacerbar la deficiencia de riego fetal. Se incrementará el volumen de las soluciones de cristaloides en venoclisis incluso 50%, para abarcar el volumen plasmático adicional. No se administrarán vasopresores hasta reponer el volumen en la sangre, para llevar al mínimo el riesgo de disminución del riego uterino. No obstante, si se necesitan vasopresores para reanimación de la gestante, su uso no debe restringirse.

Los estudios iniciales de laboratorio deben incluir hematimetría completa, definición del tipo de sangre y estado de Rh y también perfiles de coagulación con niveles de productos de degradación de fibrina, y nivel de fibrinógeno en busca de coagulación intravascular diseminada.

Después de la revisión primaria se realizará otra más (secundaria) organizada y metódica, para identificar todas las lesiones posibles (cap. 250, Traumatismos en adultos).

Valoración de la edad gestacional Después de la revisión secundaria se prestará atención a la valoración del abdomen grávido y al feto. La edad gestacional se cuantifica rápidamente al palpar la altura del fondo del útero. En la duodécima semana del embarazo el fondo mencionado se palpa a nivel de la sínfisis del pubis o en un punto cercano; alrededor de la vigésima semana se palpa a nivel del ombligo. A partir de esa fecha el útero asciende en promedio 1 cm por arriba y atrás del ombligo por cada semana de gestación. La valoración de la edad fetal permitirá conocer la viabilidad fetal. Es necesario revisar el abdomen y el útero en busca de manifestaciones de lesión y también palpar dicha víscera en busca de dolor a la palpación o de contracciones. La presencia de desprendimiento prematuro de placenta la sugiere la rigidez del útero “leñoso” o posiblemente no manifieste signo alguno.

Tacto ginecológico Si se sospecha traumatismo abdominal o pélvico, conviene hacer un tacto ginecológico estéril para buscar lesiones de la zona inferior de las vías genitales femeninas, y hemorragia vaginal o rotura de las membranas amnióticas. Es mejor no realizar un tacto manual a ciegas hasta después de haber visualizado con un espéculo la zona inferior de las vías genitales y así evitar la perforación inadvertida de una placenta previa con el dedo explorador.

La valoración de la rotura de membranas se realiza en forma directa con una tira colorimétrica que mida el pH. El líquido que salga de la vagina y tenga pH 7 sugiere que es amniótico, en tanto que aquel que tiene pH de 5 es congruente con las secreciones vaginales. Al secarse el líquido vaginal en una laminilla microscópica se advierte una imagen ramificada o “de helecho” que también corrobora la presencia de líquido amniótico.

Hemorragia fetomaterna Habrá que sospechar la hemorragia mencionada si hay dolor del útero a la palpación, contracciones de dicha víscera, hemorragia por vagina o traumatismo directo o indirecto del abdomen de la madre. Es importante identificar la hemorragia comentada porque si la madre es Rh-negativa y el feto es Rh-positivo, basta 0.1 μl de sangre fetal para sensibilizar a la madre⁶ y poner en peligro el embarazo actual y los ulteriores.

De manera directa es difícil valorar la aparición y grado de hemorragia fetomaterna. En el laboratorio se pueden practicar los métodos de Apt o de Kleihauer-Betke; el primero es la identificación cualitativa de hemoglobina fetal en la sangre materna. El segundo incluye la elución de ácido a una muestra de sangre de la madre y después se cuenta en el microscopio el número de eritrocitos de la gestante y del feto. Como paso siguiente se hace una extrapolación en relación con el volumen de hemorragia fetomaterna. Puede detectarse un resultado positivo en la prueba de Kleihauer-Betke incluso en mujeres embarazadas que no tienen lesiones, lo cual plantea la posibilidad de resultados positivos falsos.³

Concentrado inmunoglobulínico Rh0 (D) El concentrado recién mencionado debe aplicarse a toda embarazada Rh-negativa con un traumatismo del vientre,⁷ excepto en las circunstancias siguientes: 1) sensibilización previa de la madre; 2) feto Rh-negativo corroborado, o 3) un padre Rh-negativo identificado. El concentrado inmunoglobulínico protege de la isoinmunización Rh si se aplica en término de 72 h de la hemorragia fetomaterna.

No hay acuerdo uniforme en cuanto a la dosis, pero las dos opciones aceptables son: 50 μg por vía IM si la gestación tiene ≤12 semanas; 300 μg por vía IM si la gestación es de ≤13 semanas, o 300 μg por vía IM para gestación de cualquier edad. La base teórica para usar una dosis menor en gestaciones ≤12 semanas es que el volumen total de sangre fetal para esa fecha de la gestación es de 4.2 μl y una dosis de 50 μg es eficaz incluso con 5 μl de hemorragia fetomaterna. La dosis de 300 μg protegerá incluso de 30 μl de hemorragia fetomaterna. El obstetra podrá saber mejor si deben administrarse dosis >300 μg. La “ventana” de 72 h para administrar el concentrado inmunoglobulínico RhO (D) establecido para la administración posparto se ha extrapolado para situaciones después de traumatismos abdominales, razón por la cual se podrán realizar en el hospital estudios más minuciosos en busca de hemorragia fetomaterna.⁸

Profilaxis antitetánica La profilaxis antitetánica no impone efectos lesivos en el feto y hay que practicarla sistemáticamente tal como se indica después de cualquier traumatismo. El toxoide tetánico está dentro de la categoría C en todos los trimestres del embarazo, pero suele aceptarse que es un compuesto inocuo. El anticuerpo antitetánico cruza la placenta, de tal forma que puede disminuir la incidencia de tétanos neonatal.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEN

El empleo de los estudios de esta índole en la valoración de suma urgencia de una embarazada traumatizada cumple con los principios fundamentales del tratamiento de traumatismos en cualquier paciente. Conviene seleccionar con gran cuidado los estudios para llevar al mínimo la exposición del feto a efectos posibles de la radiación ionizante, pero no es válida la abstención de practicar métodos imagenológicos si son necesarios para el tratamiento adecuado de traumatismos. Las preocupaciones principales por la exposición del feto a la radiación son las posibilidades de neoplasias en la niñez como leucemia; pérdida fetal; malformaciones congénitas; retraso mental, y microcefalia. Los estudios de esta categoría deben limitarse exclusivamente a los esenciales porque las secuelas de exposición a la radiación son acumulativas.

El máximo riesgo que se impone a la viabilidad fetal se centra en las primeras dos semanas después de la concepción, y precisamente la mayor posibilidad de que surja alguna malformación se sitúa en la etapa de organogénesis embrionaria que va de la segunda a la octava semana posconcepcional.⁹ El riesgo de teratogénesis del sistema nervioso central alcanza su máximo si la exposición a la radiación se produce entre las 10 y las 17 semanas.¹⁰ Los efectos adversos al feto por exposición a la radiación son insignificantes con dosis <5 rad y este es el límite de dosis acumulativas aceptado durante el embarazo. Es posible disminuir todavía más la exposición al feto si se protege el abdomen y la pelvis de la madre durante muchos de los estudios y al realizar investigaciones modificadas, y utilizar técnicas con dosis menores como sería disminuir el número de “cortes” imagenológicos obtenidos.

Con las radiografías simples corrientes hechas en caso de traumatismo, como serían las realizadas en el cuello, la columna, el tórax y la pelvis, se aplica una cantidad mucho menor de 1 rad (cada una).⁹ La CT de rastreo abdominopélvico y la angiografía pélvica son las que emiten las dosis máximas de radiación y la cantidad típicamente es de 2 a 5 rads, con moderadas variaciones por la calidad del equipo, las técnicas usadas y la duración del estudio.⁹ En el cuadro 253-2 se señalan las dosis estimadas de exposición a la radiación en el feto, que corresponden a algunos de los estudios imagenológicos que se realizan comúnmente en caso de traumatismos.

No existe contraindicación alguna para utilizar ecografía durante el embarazo. La sensibilidad y la especificidad de dicha técnica aplicada al abdomen para valorar traumatismos en esta zona en el embarazo son similares a las que se observan en mujeres no embarazadas.¹¹

No se ha señalado que las valoraciones diagnósticas con resonancia magnética causen resultados adversos en el embarazo, aunque los agentes de contraste paramagnéticos usados durante MRI han ocasionado morbilidad y mortalidad en estudios en animales. No se han estudiado en detalle los posibles efectos de los agentes de contraste usados en CT de rastreo y su empleo obliga a individualización, porque los agentes yodados pueden ocasionar hipotiroidismo neonatal.

LAVADO PERITONEAL CON FIN DIAGNÓSTICO Y LAPAROTOMÍA

El lavado peritoneal con fin diagnóstico se ha sustituido en gran medida por la ecografía para valorar traumatismos no penetrantes del abdomen. Si se realiza dicho lavado se usará en embarazadas una técnica supraumbilical abierta.

La indicaciones para realizar laparotomía de urgencia en el estudio de embarazadas traumatizadas no difieren de las correspondientes a no embarazadas. El feto al parecer tolera la cirugía y la anestesia satisfactoriamente si se conserva oxigenación y riego uterino adecuados y se realizará la operación sin preocupación excesiva por el deterioro fetal. La extracción por cesárea como método de urgencia en caso de traumatismo origina un índice de supervivencia fetal incluso de 75% si la gestación tiene ≥26 semanas, si en la hospitalización se perciben ruidos cardiacos del feto y si el método se realiza ante el primer signo de sufrimiento fetal.¹²

VALORACIÓN FETAL

Es necesario realizar la valoración rápida del estado del feto para saber su viabilidad e identificar si tiene sufrimiento. La valoración de los ruidos cardiacos del feto se puede mejorar con el empleo del estetoscopio de Doppler o la ecografía. La viabilidad fetal en casos de traumatismo guarda relación directa con la presencia o ausencia de ruidos cardiacos del feto en la sesión inicial de atención médica; si se confirma la desaparición de dichos ruidos, el resto de los intentos terapéuticos se orientarán sólo a la reanimación de la madre.¹¹

La frecuencia normal del latido fetal va de 120 a 160 lpm. La causa más probable de bradicardia fetal es la hipoxia aguda. Entre los factores más comunes que causan la hipoxia del producto en una gestante traumatizada son hipotensión materna, hipotermia, disfunción respiratoria y desprendimiento prematuro de placenta. Detectar taquicardia fetal también puede denotar la presencia de un estado hipóxico o hipovolémico.

En el caso de traumatismos en embarazadas, la ecografía tiene utilidad particular en la valoración del estado general del feto. Con ella se pueden conocer el tamaño del producto y la edad gestacional calculada, la presencia de movimientos cardiacos del nonato, actividad u óbito fetales, situación de la placenta y volumen del líquido amniótico. Sin embargo, no se ha corroborado la eficacia de la ecografía (US) para el diagnóstico de lesiones por traumatismo de manera específica en el embarazo. Con US posiblemente no se identifique la rotura uterina ni las lesiones fetoplacentarias, y su sensibilidad no basta para descartar la presencia de desprendimiento prematuro de placenta.^13,14 Las distorsiones anatómicas del interior del vientre a finales del tercer trimestre del embarazo pueden limitar todavía más la capacidad diagnóstica de la ecografía en caso de traumatismo.

En el tratamiento de traumatismos no penetrantes durante el embarazo conviene la vigilancia fetal externa si se calcula que la edad gestacional es >20 semanas, y tiene una mayor capacidad de predicción que la US en lo que toca a desprendimiento prematuro de placenta. Se recomienda emprender la tocodinamometría fetal en la fase más temprana posible de valoración después de estabilización del estado de la gestante, de preferencia en el servicio de urgencias y bajo consulta obstétrica, porque por lo regular el desprendimiento prematuro de placenta se manifiesta poco después de la lesión. La vigilancia fetal se orienta a valorar la actividad contráctil del útero y la frecuencia cardiaca del feto. Después de las 23 semanas (que es una edad gestacional viable), la presencia de taquicardia fetal, desaparición de la variabilidad de latido a latido o a largo plazo, o desaceleraciones tardías en la tocodinamometría, son manifestaciones patognomónicas de sufrimiento fetal y pudieran ser indicaciones para la extracción del feto por una cesárea de urgencia (fig. 253-2).¹⁵

La identificación de actividad uterina frecuente en la monitorización fetal externa es un elemento sensible que anticipa desprendimiento prematuro de placenta después de las 20 semanas de gestación. Sin embargo, no hay acuerdo en cuanto a la duración necesaria para realizar tal método de vigilancia. Al parecer bastan 4 a 6 h como mínimo, de vigilancia por medio de tocodinamometría externa en un feto potencialmente viable, para anticipar los resultados adversos inmediatos del embarazo, y está indicada su práctica en todas las gestantes en quienes se valora la posibilidad de traumatismo, incluso en aquellas sin lesiones abdominales manifiestas. En mujeres que muestran contracciones persistentes o irritabilidad uterina habrá que extender la tocodinamometría hasta un mínimo de 24 h. Muchos obstetras piensan que las mujeres que tienen menos de tres contracciones por hora durante la observación inicial de 4 h pueden ser dadas de alta en forma segura.¹⁵

EXTRACCIÓN PERIMORTEM POR CESÁREA

La técnica de la extracción perimortem por cesárea se expone en el capítulo 16, Aspectos de la reanimación en el embarazo.

La decisión de internar o dar de alta a una embarazada traumatizada después de valoración y tratamiento de urgencia se basa en la naturaleza y gravedad de las lesiones con que es llevada al servicio de urgencias y la edad gestacional del producto. Las mujeres politraumatizadas o que tienen lesiones leves pero que pueden ser graves, serán tratadas en forma conjunta por los cirujanos traumatólogos y los obstetras. Toda mujer que tenga >20 semanas de gestación necesita observación o internamiento para vigilancia fetal. Si se detectan signos de sufrimiento fetal o irritabilidad uterina durante la valoración inicial se necesita consultar al obstetra como medida de urgencia. Si la gestante necesita ser transferida a otras instalaciones para la atención definitiva, es necesario que se mantenga estable su condición general y también, como un factor posible antes de la transferencia, se contará con medios para un nivel adecuado de asistencia durante el transporte. Es importante el cumplimiento estricto de las normas de transferencia, con arreglo a la reglamentación federal.

La monitorización o vigilancia fetal externa se puede comenzar en el servicio de urgencias con la consulta, pero de manera típica, se continúa en la sala de partos y expulsión bajo dirección del obstetra. Si por un periodo amplio de vigilancia no se obtienen datos que sugieran daño o sufrimiento maternofetal, se puede dar de alta a la persona. En esta situación se recomendará con gran cuidado a la mujer que solicite la atención médica inmediatamente si comienza a presentar dolor o cólicos abdominales, hemorragia por vagina o salida de líquido o percibe menor actividad fetal. En todas las embarazadas traumatizadas al ser dadas de alta de la ED habrá que asegurar la vigilancia obstétrica adecuada y seriada.

MEDIOS DE SUJECIÓN EN EL AUTOMÓVIL

Durante el embarazo el uso del cinturón de seguridad en un vehículo motorizado permite la protección de la madre y del feto; en todo el embarazo la gestante que maneja (y sus pasajeros) debe usar dicho tipo de cinturón. Los elementos mejores para anticipar la pérdida fetal o resultados adversos son la gravedad de la colisión y el hecho de que no se usen los cinturones de seguridad o se empleen de manera inapropiada.¹⁶ En Estados Unidos el American College of Obstetricians and Gynecologists y la National Highway Traffic Safety Administration recomiendan colocar el cinturón ventral lo más bajo posible, debajo del útero, con el feto (que cruce las espinas iliacas anterosuperiores y la sínfisis del pubis) y que el arnés del hombro se coloque en forma ceñida entre las mamas, pero lejos de la línea lateral del útero.^17,18 No es necesario que las embarazadas desconecten las bolsas de aire.¹⁹ Existe el peligro de lesión en el útero en situación más proximal, pero en la medida en que esté bien sentada la embarazada y utilice cinturones bien colocados, al parecer los beneficios de las bolsas de aire superan a sus riesgos.

TOXICOMANÍAS

Es importante valorar a las embarazadas que han sufrido traumatismos en busca de estupefacientes e intoxicación por drogas y alcohol. En una serie en Estados Unidos 23% de las gestantes que intervinieron en colisiones de vehículos motorizados mostraron resultados positivos respecto a sustancias tóxicas.²⁰ El departamento de servicio social debe intervenir para conseguir orientación e intervención apropiadas según sean necesarias.

VIOLENCIA INTERPERSONAL

En el embarazo las mujeres están expuestas al peligro de violencia interpersonal con su cónyuge o pareja. En una gran serie de gestantes que sufrieron traumatismo, las agresiones constituyeron el tercer mecanismo de lesión, respecto a frecuencia después de las caídas y las colisiones en vehículos de motor.² Para detectar la posibilidad de violencia interpersonal, es importante en todos los casos de lesión accidental, salvo los más obvios, la valoración minuciosa por los servicios sociales o el envío a departamentos idóneos.

Reconocimiento: la autora agradece la colaboración de Nelson Tang y Drew White, autores de este capítulo en la edición anterior.