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ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
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Los encargados de la atención prehospitalaria deben plantearse la posibilidad de embarazo cuando valoren a una mujer lesionada que está en edad de procreación. La prioridad inicial es prestar atención a los aspectos fundamentales de la reanimación (ventilación, respiración, circulación) en la mujer. Toda embarazada que sufrió un traumatismo debe recibir oxígeno complementario porque ella tiene una menor capacidad de compensar la hipoxia. En forma similar, habrá que considerar la práctica de la intubación endotraqueal temprana cuando lo señalen la naturaleza o la gravedad de las lesiones. En el entorno prehospitalario se colocarán catéteres IV en venas periféricas por las cuales se introduzcan soluciones de cristaloides en goteo.
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En el caso de mujeres que tienen >20 semanas de gestación, que deben ser transportadas en decúbito dorsal o en quienes conviene la inmovilización espinal, se colocará un dispositivo en cuña debajo del área de la cadera derecha para que el cuerpo gire unos 30° hacia el lado izquierdo y así se evite la hipotensión proveniente de la compresión que el útero con el feto ejerce en la vena cava inferior. Otra opción es que el operador desvíe con sus manos el útero hacia la izquierda.
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Una parte integral de la atención prehospitalaria en el tratamiento de traumatismos es la canalización al hospital apropiado. Es importante consultar a un cirujano y un obstetra calificados desde el comienzo de la valoración de la embarazada traumatizada; el embarazo puede ser una indicación para transferencia interhospitalaria a una institución con un nivel más alto de atención.4 Subsiste algún debate en el hecho de que el solo embarazo debe ser un criterio automático para incorporar a la mujer a un sistema traumatológico.5 Sea como sea, habrá que notificar anticipadamente a la institución receptora para que pueda reunir al personal apropiado y continuar la reanimación y el tratamiento.
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TRATAMIENTO EN LA SALA DE URGENCIAS
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El cuadro 253-1 resume las intervenciones críticas en la ED para atender a una mujer que sufrió traumatismo. Al llegar ella al servicio de urgencias se revisarán las medidas de reanimación prehospitalaria. La estabilidad y la supervivencia de la gestante son las que mejor permiten lograr el bienestar fetal, razón por la cual los intentos iniciales se orientarán a la reanimación adecuada de la mujer antes de valorar al feto. El personal realizará intervenciones o métodos diagnósticos de enorme trascendencia (críticos) como parte del tratamiento de la embarazada traumatizada, y no se abstendrá de realizarlos por el planteamiento de posibles consecuencias adversas para el feto.
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Si hay duda de si la mujer está embarazada, se confirmará la condición gestante de manera directa por métodos cuantitativos de la orina o con ecografía.
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Reanimación volumétrica La serie inicial de medidas de reanimación en traumatismos es la misma. Se confirmará que la ventilación es adecuada, que las vías respiratorias funcionan y se aportará oxígeno complementario. Se colocará desde fase temprana una sonda nasogástrica porque el retraso en el vaciamiento estomacal y la disminución del tono del esfínter esofágico inferior agravan el riesgo de broncoaspiración del contenido estomacal. Se colocará y conservará a la mujer en decúbito lateral izquierdo, en la medida de lo posible, para llevar al mínimo la compresión que el útero ejerce en la vena cava. Se identificarán y cohibirán los puntos sangrantes porque la pérdida de sangre de la gestante y la hipovolemia pueden exacerbar la deficiencia de riego fetal. Se incrementará el volumen de las soluciones de cristaloides en venoclisis incluso 50%, para abarcar el volumen plasmático adicional. No se administrarán vasopresores hasta reponer el volumen en la sangre, para llevar al mínimo el riesgo de disminución del riego uterino. No obstante, si se necesitan vasopresores para reanimación de la gestante, su uso no debe restringirse.
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Los estudios iniciales de laboratorio deben incluir hematimetría completa, definición del tipo de sangre y estado de Rh y también perfiles de coagulación con niveles de productos de degradación de fibrina, y nivel de fibrinógeno en busca de coagulación intravascular diseminada.
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Después de la revisión primaria se realizará otra más (secundaria) organizada y metódica, para identificar todas las lesiones posibles (cap. 250, Traumatismos en adultos).
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Valoración de la edad gestacional Después de la revisión secundaria se prestará atención a la valoración del abdomen grávido y al feto. La edad gestacional se cuantifica rápidamente al palpar la altura del fondo del útero. En la duodécima semana del embarazo el fondo mencionado se palpa a nivel de la sínfisis del pubis o en un punto cercano; alrededor de la vigésima semana se palpa a nivel del ombligo. A partir de esa fecha el útero asciende en promedio 1 cm por arriba y atrás del ombligo por cada semana de gestación. La valoración de la edad fetal permitirá conocer la viabilidad fetal. Es necesario revisar el abdomen y el útero en busca de manifestaciones de lesión y también palpar dicha víscera en busca de dolor a la palpación o de contracciones. La presencia de desprendimiento prematuro de placenta la sugiere la rigidez del útero “leñoso” o posiblemente no manifieste signo alguno.
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Tacto ginecológico Si se sospecha traumatismo abdominal o pélvico, conviene hacer un tacto ginecológico estéril para buscar lesiones de la zona inferior de las vías genitales femeninas, y hemorragia vaginal o rotura de las membranas amnióticas. Es mejor no realizar un tacto manual a ciegas hasta después de haber visualizado con un espéculo la zona inferior de las vías genitales y así evitar la perforación inadvertida de una placenta previa con el dedo explorador.
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La valoración de la rotura de membranas se realiza en forma directa con una tira colorimétrica que mida el pH. El líquido que salga de la vagina y tenga pH 7 sugiere que es amniótico, en tanto que aquel que tiene pH de 5 es congruente con las secreciones vaginales. Al secarse el líquido vaginal en una laminilla microscópica se advierte una imagen ramificada o “de helecho” que también corrobora la presencia de líquido amniótico.
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Hemorragia fetomaterna Habrá que sospechar la hemorragia mencionada si hay dolor del útero a la palpación, contracciones de dicha víscera, hemorragia por vagina o traumatismo directo o indirecto del abdomen de la madre. Es importante identificar la hemorragia comentada porque si la madre es Rh-negativa y el feto es Rh-positivo, basta 0.1 μl de sangre fetal para sensibilizar a la madre6 y poner en peligro el embarazo actual y los ulteriores.
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De manera directa es difícil valorar la aparición y grado de hemorragia fetomaterna. En el laboratorio se pueden practicar los métodos de Apt o de Kleihauer-Betke; el primero es la identificación cualitativa de hemoglobina fetal en la sangre materna. El segundo incluye la elución de ácido a una muestra de sangre de la madre y después se cuenta en el microscopio el número de eritrocitos de la gestante y del feto. Como paso siguiente se hace una extrapolación en relación con el volumen de hemorragia fetomaterna. Puede detectarse un resultado positivo en la prueba de Kleihauer-Betke incluso en mujeres embarazadas que no tienen lesiones, lo cual plantea la posibilidad de resultados positivos falsos.3
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Concentrado inmunoglobulínico Rh0 (D) El concentrado recién mencionado debe aplicarse a toda embarazada Rh-negativa con un traumatismo del vientre,7 excepto en las circunstancias siguientes: 1) sensibilización previa de la madre; 2) feto Rh-negativo corroborado, o 3) un padre Rh-negativo identificado. El concentrado inmunoglobulínico protege de la isoinmunización Rh si se aplica en término de 72 h de la hemorragia fetomaterna.
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No hay acuerdo uniforme en cuanto a la dosis, pero las dos opciones aceptables son: 50 μg por vía IM si la gestación tiene ≤12 semanas; 300 μg por vía IM si la gestación es de ≤13 semanas, o 300 μg por vía IM para gestación de cualquier edad. La base teórica para usar una dosis menor en gestaciones ≤12 semanas es que el volumen total de sangre fetal para esa fecha de la gestación es de 4.2 μl y una dosis de 50 μg es eficaz incluso con 5 μl de hemorragia fetomaterna. La dosis de 300 μg protegerá incluso de 30 μl de hemorragia fetomaterna. El obstetra podrá saber mejor si deben administrarse dosis >300 μg. La “ventana” de 72 h para administrar el concentrado inmunoglobulínico RhO (D) establecido para la administración posparto se ha extrapolado para situaciones después de traumatismos abdominales, razón por la cual se podrán realizar en el hospital estudios más minuciosos en busca de hemorragia fetomaterna.8
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Profilaxis antitetánica La profilaxis antitetánica no impone efectos lesivos en el feto y hay que practicarla sistemáticamente tal como se indica después de cualquier traumatismo. El toxoide tetánico está dentro de la categoría C en todos los trimestres del embarazo, pero suele aceptarse que es un compuesto inocuo. El anticuerpo antitetánico cruza la placenta, de tal forma que puede disminuir la incidencia de tétanos neonatal.
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ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEN
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El empleo de los estudios de esta índole en la valoración de suma urgencia de una embarazada traumatizada cumple con los principios fundamentales del tratamiento de traumatismos en cualquier paciente. Conviene seleccionar con gran cuidado los estudios para llevar al mínimo la exposición del feto a efectos posibles de la radiación ionizante, pero no es válida la abstención de practicar métodos imagenológicos si son necesarios para el tratamiento adecuado de traumatismos. Las preocupaciones principales por la exposición del feto a la radiación son las posibilidades de neoplasias en la niñez como leucemia; pérdida fetal; malformaciones congénitas; retraso mental, y microcefalia. Los estudios de esta categoría deben limitarse exclusivamente a los esenciales porque las secuelas de exposición a la radiación son acumulativas.
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El máximo riesgo que se impone a la viabilidad fetal se centra en las primeras dos semanas después de la concepción, y precisamente la mayor posibilidad de que surja alguna malformación se sitúa en la etapa de organogénesis embrionaria que va de la segunda a la octava semana posconcepcional.9 El riesgo de teratogénesis del sistema nervioso central alcanza su máximo si la exposición a la radiación se produce entre las 10 y las 17 semanas.10 Los efectos adversos al feto por exposición a la radiación son insignificantes con dosis <5 rad y este es el límite de dosis acumulativas aceptado durante el embarazo. Es posible disminuir todavía más la exposición al feto si se protege el abdomen y la pelvis de la madre durante muchos de los estudios y al realizar investigaciones modificadas, y utilizar técnicas con dosis menores como sería disminuir el número de “cortes” imagenológicos obtenidos.
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Con las radiografías simples corrientes hechas en caso de traumatismo, como serían las realizadas en el cuello, la columna, el tórax y la pelvis, se aplica una cantidad mucho menor de 1 rad (cada una).9 La CT de rastreo abdominopélvico y la angiografía pélvica son las que emiten las dosis máximas de radiación y la cantidad típicamente es de 2 a 5 rads, con moderadas variaciones por la calidad del equipo, las técnicas usadas y la duración del estudio.9 En el cuadro 253-2 se señalan las dosis estimadas de exposición a la radiación en el feto, que corresponden a algunos de los estudios imagenológicos que se realizan comúnmente en caso de traumatismos.
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No existe contraindicación alguna para utilizar ecografía durante el embarazo. La sensibilidad y la especificidad de dicha técnica aplicada al abdomen para valorar traumatismos en esta zona en el embarazo son similares a las que se observan en mujeres no embarazadas.11
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No se ha señalado que las valoraciones diagnósticas con resonancia magnética causen resultados adversos en el embarazo, aunque los agentes de contraste paramagnéticos usados durante MRI han ocasionado morbilidad y mortalidad en estudios en animales. No se han estudiado en detalle los posibles efectos de los agentes de contraste usados en CT de rastreo y su empleo obliga a individualización, porque los agentes yodados pueden ocasionar hipotiroidismo neonatal.
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LAVADO PERITONEAL CON FIN DIAGNÓSTICO Y LAPAROTOMÍA
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El lavado peritoneal con fin diagnóstico se ha sustituido en gran medida por la ecografía para valorar traumatismos no penetrantes del abdomen. Si se realiza dicho lavado se usará en embarazadas una técnica supraumbilical abierta.
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La indicaciones para realizar laparotomía de urgencia en el estudio de embarazadas traumatizadas no difieren de las correspondientes a no embarazadas. El feto al parecer tolera la cirugía y la anestesia satisfactoriamente si se conserva oxigenación y riego uterino adecuados y se realizará la operación sin preocupación excesiva por el deterioro fetal. La extracción por cesárea como método de urgencia en caso de traumatismo origina un índice de supervivencia fetal incluso de 75% si la gestación tiene ≥26 semanas, si en la hospitalización se perciben ruidos cardiacos del feto y si el método se realiza ante el primer signo de sufrimiento fetal.12
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Es necesario realizar la valoración rápida del estado del feto para saber su viabilidad e identificar si tiene sufrimiento. La valoración de los ruidos cardiacos del feto se puede mejorar con el empleo del estetoscopio de Doppler o la ecografía. La viabilidad fetal en casos de traumatismo guarda relación directa con la presencia o ausencia de ruidos cardiacos del feto en la sesión inicial de atención médica; si se confirma la desaparición de dichos ruidos, el resto de los intentos terapéuticos se orientarán sólo a la reanimación de la madre.11
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La frecuencia normal del latido fetal va de 120 a 160 lpm. La causa más probable de bradicardia fetal es la hipoxia aguda. Entre los factores más comunes que causan la hipoxia del producto en una gestante traumatizada son hipotensión materna, hipotermia, disfunción respiratoria y desprendimiento prematuro de placenta. Detectar taquicardia fetal también puede denotar la presencia de un estado hipóxico o hipovolémico.
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En el caso de traumatismos en embarazadas, la ecografía tiene utilidad particular en la valoración del estado general del feto. Con ella se pueden conocer el tamaño del producto y la edad gestacional calculada, la presencia de movimientos cardiacos del nonato, actividad u óbito fetales, situación de la placenta y volumen del líquido amniótico. Sin embargo, no se ha corroborado la eficacia de la ecografía (US) para el diagnóstico de lesiones por traumatismo de manera específica en el embarazo. Con US posiblemente no se identifique la rotura uterina ni las lesiones fetoplacentarias, y su sensibilidad no basta para descartar la presencia de desprendimiento prematuro de placenta.13,14 Las distorsiones anatómicas del interior del vientre a finales del tercer trimestre del embarazo pueden limitar todavía más la capacidad diagnóstica de la ecografía en caso de traumatismo.
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En el tratamiento de traumatismos no penetrantes durante el embarazo conviene la vigilancia fetal externa si se calcula que la edad gestacional es >20 semanas, y tiene una mayor capacidad de predicción que la US en lo que toca a desprendimiento prematuro de placenta. Se recomienda emprender la tocodinamometría fetal en la fase más temprana posible de valoración después de estabilización del estado de la gestante, de preferencia en el servicio de urgencias y bajo consulta obstétrica, porque por lo regular el desprendimiento prematuro de placenta se manifiesta poco después de la lesión. La vigilancia fetal se orienta a valorar la actividad contráctil del útero y la frecuencia cardiaca del feto. Después de las 23 semanas (que es una edad gestacional viable), la presencia de taquicardia fetal, desaparición de la variabilidad de latido a latido o a largo plazo, o desaceleraciones tardías en la tocodinamometría, son manifestaciones patognomónicas de sufrimiento fetal y pudieran ser indicaciones para la extracción del feto por una cesárea de urgencia (fig. 253-2).15
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La identificación de actividad uterina frecuente en la monitorización fetal externa es un elemento sensible que anticipa desprendimiento prematuro de placenta después de las 20 semanas de gestación. Sin embargo, no hay acuerdo en cuanto a la duración necesaria para realizar tal método de vigilancia. Al parecer bastan 4 a 6 h como mínimo, de vigilancia por medio de tocodinamometría externa en un feto potencialmente viable, para anticipar los resultados adversos inmediatos del embarazo, y está indicada su práctica en todas las gestantes en quienes se valora la posibilidad de traumatismo, incluso en aquellas sin lesiones abdominales manifiestas. En mujeres que muestran contracciones persistentes o irritabilidad uterina habrá que extender la tocodinamometría hasta un mínimo de 24 h. Muchos obstetras piensan que las mujeres que tienen menos de tres contracciones por hora durante la observación inicial de 4 h pueden ser dadas de alta en forma segura.15
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EXTRACCIÓN PERIMORTEM POR CESÁREA
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La técnica de la extracción perimortem por cesárea se expone en el capítulo 16, Aspectos de la reanimación en el embarazo.