CAPÍTULO 255: Traumatismos de la columna vertebral y la médula espinal

Los traumatismos de la columna vertebral dañan los elementos óseos (fractura vertebral), los nerviosos (daño de médula espinal y raíces nerviosas), o ambos componentes. Se desconoce la incidencia de fracturas de vértebras, pero se tienen datos más precisos de las lesiones medulares de origen traumático por la creación de registros estatales y nacionales en Estados Unidos.¹ Los datos de las organizaciones mencionadas indican que la incidencia de lesión traumática de médula espinal en Estados Unidos es de unos 40 casos por millón, con una media de edad de 40 años y un predominio varón/mujer de 4:1. La lesión espinal acaece más a menudo en los fines de semana, los días festivos y los meses cálidos. Se ha calculado que en lo que se refiere a la lesión traumática de médula espinal, 42% de los casos se deben a colisiones de vehículos motorizados, 27% a caídas, 15% a actos violentos (predominantemente a heridas de proyectiles), 8% a deportes y 8% a otros mecanismos.

La columna vertebral es la estructura central que soporta la cabeza y el tronco, y brinda protección ósea a la médula espinal; está compuesta de 33 vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas o dorsales, 5 lumbares, 5 sacras (fusionadas para formar el sacro) y 4 coccígeas que suelen estar fusionadas.

VÉRTEBRAS AXIALES (C1 Y C2)

Las vértebras cervicales axiales tienen peculiaridad anatómicas y funcionales. Junto con el occipucio, las dos vértebras forman articulaciones complejas cuya función es el movimiento giratorio. El atlas o primera vértebra (C1) está compuesta de un anillo formado por los arcos anterior y posterior y dos masas laterales que se articulan con los cóndilos occipitales y la columna vertebral. El axis (C2) consiste en un cuerpo anterior (con una protuberancia en sentido superior llamada apófisis odontoides que se articula con la cara interna de C1) y un arco vertebral posterior que rodea la médula espinal. La apófisis odontoides está estabilizada contra la superficie interna del anillo de la primera vértebra (atlas), por intervención del ligamento transverso.

VÉRTEBRAS SUBAXIALES

En términos generales, las vértebras por debajo de C2 son prácticamente iguales. Con arreglo a su función de soporte ponderal, ellas se tornan cada vez más grandes, al acercarse al extremo inferior de la columna vertebral. Una vértebra típica está compuesta del cuerpo anterior y el arco vertebral posterior (fig. 255-1). Este último está compuesto de dos pedículos, dos láminas, y siete apófisis (una espinosa, dos transversas y cuatro articulares). Las articulaciones permiten a la columna participar en movimientos de flexión, extensión, flexión lateral, rotación y circunducción (combinación de los cuatro movimientos). Las apófisis articulares forman articulaciones sinoviales y actúan como pivotes de la columna. La orientación de las articulaciones facetarias interarticulares cambia en diferentes niveles de la columna. Las diferencias en la orientación de las articulaciones recién mencionadas explican las variaciones de movimientos de regiones específicas de la columna vertebral.

Una serie de ligamentos conserva la alineación de la columna vertebral. Los ligamentos longitudinales anterior y posterior transcurren por delante y por detrás de los cuerpos vertebrales en su totalidad. El arco vertebral está rodeado por el ligamento amarillo y por los ligamentos supraespinoso, interespinoso, intertransverso y capsular. El espacio que media entre una y otra vértebras vecinas está ocupado en su totalidad por los discos intervertebrales que consisten en un anillo fibroso periférico y un núcleo central pulposo. El anillo está constituido de fibrocartílago. El núcleo pulposo es una estructura gelatinosa semilíquida, compuesta de agua y fibras de cartílago. Conforme envejece la persona, disminuye la proporción de agua y aumenta la de fibrocartílago. Los discos intervertebrales actúan como elementos de absorción de choque para distribuir la carga axial. Cuando las fuerzas compresivas rebasan la capacidad de absorción del disco, se rompe el anillo fibroso y permite que el núcleo pulposo sobresalga al interior del conducto vertebral; ello puede comprimir nervios raquídeos o la propia médula espinal.

MÉDULA ESPINAL

La médula espinal es una estructura cilíndrica que comienza a nivel del agujero occipital, y en ese punto es continuación del bulbo raquídeo. En sentido inferior, termina en el cono medular, estructura de diámetro decreciente, en el borde inferior de la primera vértebra lumbar. El cono medular continúa en su vértice por medio de una prolongación de la piamadre, el hilo terminal, que se extiende hasta la base del cóccix. De la médula espinal nacen 31 pares de nervios raquídeos: 8 cervicales, 12 torácicos o dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo. Cada nervio raquídeo sale de la columna por el agujero intervertebral que corresponde al nivel medular apropiado. En la fase de crecimiento en la niñez la columna vertebral se alarga más que la médula y como resultado de tal desigualdad, aumenta progresivamente desde arriba hacia abajo la longitud de las raíces nerviosas dentro del conducto raquídeo. Las raíces que están por debajo del cono medular forman un conjunto de nervios alrededor del hilo terminal y recibe el nombre de cola de caballo.

ESTABILIDAD ESPINAL

La valoración de la estabilidad de la columna es un factor importante en la valoración de sus lesiones. La estabilidad espinal se define como la capacidad de dicha estructura para limitar algunos tipos de desplazamiento bajo cargas fisiológicas, para que no dañen ni irriten la médula ni las raíces nerviosas. La estabilidad de la columna proviene en gran medida de los ligamentos potentes que conectan los cuerpos y arcos vertebrales entre sí. En teoría parece factible, pero es particularmente difícil valorar la estabilidad espinal después de una lesión aguda. Por lo común se utilizan tres métodos operativos para la cuantificación de la estabilidad después de un daño agudo. El primero sería que, obviamente, la lesión con separación de cuerpos vertebrales o arcos vecinos genera suficiente desgarro o solución de continuidad de ligamentos, al grado de generar inestabilidad. El segundo método utiliza radiografías para vincular la configuración de la lesión con la posibilidad de inestabilidad, basada en la experiencia clínica. El tercer método utiliza el principio de las “tres columnas” de Denis para calificar a las lesiones de estables o inestables.²

Las tres columnas del sistema de Denis son la anterior, la media y la posterior. La primera está formada por la porción anterior del cuerpo vertebral, el anillo fibroso anterior y el ligamento longitudinal anterior. La segunda o media está formada por la pared posterior del cuerpo vertebral, el anillo fibroso posterior y el ligamento longitudinal posterior. La tercera o posterior abarca el complejo óseo del arco vertebral posterior y el complejo ligamentoso posterior. Según el principio de Denis, para que una lesión sea inestable, debe haber colapso o rotura de al menos dos columnas. Una adición importante al principio de las tres columnas es el grado de compresión del cuerpo vertebral; las compresiones del cuerpo vertebral >25% desde la tercera hasta la séptima cervicales o >50% de las vértebras torácicas (dorsales) o lumbares, causadas por una lesión aguda, se consideran, en términos generales, como inestables.

Los ligamentos que confieren estabilidad a la columna pueden ser lesionados sin que en los estudios radiográficos surjan anormalidades visibles. Es difícil confirmar que existe estabilidad en situaciones en que no hay una fractura coexistente, y puede obligar a la práctica de pruebas dinámicas (flexión-extensión) o realizar resonancia magnética. Valorar la estabilidad en las circunstancias mencionadas corresponde más bien a la tarea del consultor especializado en la columna.

Los conceptos anteriores son útiles para tratar al paciente, pero el médico de urgencias quizás no reciba el provecho de todos los procedimientos imagenológicos necesarios ni pueda realizar una exploración clínica completa porque el paciente muestra alteración del estado psíquico o tiene otras lesiones graves. Por todo ello, el principio operativo corriente es que cualquier paciente con déficit neurológico o signos radiográficos de lesión tiene una lesión inestable, según las consideraciones mencionadas.

La situación y la movilidad de la columna cervical la vuelven particularmente vulnerable de presentar lesiones. Estas últimas son consecuencia de un mecanismo o combinación de varios, como: flexión, extensión, compresión (carga axial), distracción (actuación de fuerzas antagónicas, es decir, tracción en sentidos opuestos), rotación y flexión lateral. Las diferencias en la configuración de las lesiones, entre las vértebras cervicales más altas (occipucio, primera y segunda cervicales) hasta las más bajas, como son la tercera a séptima verticales, dependen de variaciones en la anatomía ósea y estructuras de apoyo ligamentoso en las dos regiones. Harris ha planteado un sistema de clasificación para describir las lesiones de la columna cervical con base en las fuerzas biomecánicas que ocasionan la lesión (cuadro 255-1).³

LESIONES ESPECÍFICAS DE LA COLUMNA CERVICAL

Fracturas de los cóndilos occipitales Las fracturas de las estructuras mencionadas son poco comunes y por lo regular provienen de una lesión cervicocraneal producida a alta velocidad. Las fracturas en cuestión se dividen en: tipo I (conminuta); tipo II (extensión de una fractura lineal de la base del cráneo), y tipo III (avulsión de un fragmento). Las fracturas de los cóndilos occipitales rara vez se identifican en las radiografías simples y por lo común se necesita CT para su detección. Es frecuente que aparezcan discapacidades neurológicas, y por lo común comprenden déficit de pares craneales inferiores, debilidad en las extremidades o todos estos trastornos en conjunto. Las personas que muestran déficit de pares craneales inferiores o cualquier sujeto con fractura de cóndilos occipitales de tipo III debe ser tratado con fijación interna.

Disociación occipitoatloidea En la disociación de este tipo es posible que el cráneo se desplace hacia adelante o atrás, o asuma una posición que lo aleje de la columna cervical (por tracción). La disociación occipitoatloidea suele culminar en la muerte. La disociación intensa de este tipo se detecta fácilmente en las radiografías, pero la subluxación homónima es más difícil de descubrir. Una estrategia útil para identificar la subluxación occipitoatloidea es medir el intervalo que media entre el basión y la apófisis odontoides (distancia entre el basión y la corteza superior de la apófisis mencionada), distancia que normalmente debe ser <8.5 mm en las imágenes de la CT; cualquier incremento en tal cifra sugiere subluxación occipitoatloidea.¹ Las lesiones atlantooccipitales son muy inestables.

Fracturas del atlas (C1) • Fractura de Jefferson La fractura de este tipo por lo común se produce cuando la columna cervical es sometida a una carga axial, como ocurriría de un golpe directo desde la porción superior de la cabeza. Los cóndilos occipitales son desplazados hacia abajo, a fuerza, y así se produce una fractura de estallamiento o conminuta que separa las masas laterales del atlas (fig. 255-2). La fractura de Jefferson desplaza las masas laterales hacia afuera, lo cual se observa en la radiografía hecha con el sujeto con la boca abierta para identificar la apófisis odontoides. La fractura a través de una sola masa lateral originará desplazamiento unilateral en la proyección con la boca abierta (mencionada) (fig. 255-3). La inestabilidad que surge con la fractura de Jefferson es consecuencia de la rotura o afectación del ligamento transverso y es posible si hay desplazamiento notable de las masas laterales. Si el desplazamiento de las dos masas laterales (medido como la desviación desde la esquina superior del cuerpo vertebral del axis en cada lado) es >7 mm cuando se agregan, es posible la rotura del ligamento transverso, y con ello la columna queda inestable.

Rotura del ligamento transverso El ligamento transverso está por delante de la cara interna del anillo del atlas y cursa por la superficie posterior de la apófisis odontoides. Es un elemento indispensable para conservar la estabilidad de la primera y la segunda vértebras cervicales. La rotura ligamentosa pura sin fractura coexistente se observa en ancianos, por golpe directo en el occipucio, como sucedería en una caída. Si no hay una fractura el diagnóstico radiográfico depende de identificar del intervalo entre el atlas y la apófisis odontoides, conocido también como espacio predental, es decir, el que media entre la cara posterior del arco anterior del atlas y el borde anterior de la apófisis odontoides. El espacio predental debe ser de 3 mm o menos en adultos cuando se mide en una radiografía lateral o de 2 mm o menos en las imágenes de la tomografía computarizada.² El espacio predental >3 mm en la radiografía lateral (2 mm en las imágenes de CT) equivale a lesión del ligamento transverso; >5 mm equivale a rotura de dicho ligamento.

Fractura/avulsión del arco anterior del atlas Una lesión por hiperextensión puede causar avulsión del polo inferior del tubérculo anterior del atlas; el trastorno mencionado se detecta con mayor facilidad en la proyección lateral (fig. 255-4). La presencia de hinchazón de partes blandas perivertebrales y la ausencia de corticación diferencia la fractura/avulsión respecto de la imagen del centro de osificación secundario todavía no unido en el polo inferior del tubérculo. Se considera como fractura estable la avulsión aislada del tubérculo anterior.

Fractura del arco posterior del atlas La fractura de la estructura mencionada suele ser consecuencia de hiperextensión y la solución de continuidad se produce por compresión cuneiforme del arco posterior entre el occipital y el axis. La compresión axial también puede originar fuerzas compresivas de esa magnitud, y la flexión notable ocasionar un tipo de lesión por avulsión en el arco posterior. La fractura aislada del arco posterior del atlas se considera como estable.

Fracturas del axis (C2) • Fracturas de la apófisis odontoides Las fracturas de la apófisis odontoides por lo común son consecuencia de intensas fuerzas externas que suelen ocasionar otras lesiones en la columna cervical y politraumatismos. Los individuos conscientes por lo común describen dolor inmediato e intenso en un plano alto del cuello, con espasmo muscular agravado por el movimiento. El dolor puede irradiar al occipucio. En 18 a 25% de los casos de fracturas de la apófisis odontoides hay daño neurológico que varía desde limitación de la movilidad o hipoestesia mínimas, hasta cuadriplejía. Las fracturas de la apófisis odontoides se clasifican con arreglo al nivel de lesión (fig. 255-5). Las de tipo I son avulsiones de la punta. El ligamento transverso queda unido a la apófisis mencionada, la fractura es estable y el cuadro conlleva un pronóstico bueno. Las fracturas de tipo II se producen en la unión de la apófisis odontoides con el cuerpo de C2 y son el tipo más común de fractura de dicha apófisis con el cuerpo del axis, y constituyen el tipo más común de fractura de dicha apófisis (fig. 255-6). Las fracturas del tipo III aparecen por la zona superior del axis en la base de la apófisis odontoides y ellas, como las del tipo II, son consideradas inestables.

Espondilolistesis traumática del axis (fractura de los ahorcados) La fractura de los ahorcados incluye la disyunción de los dos pedículos del axis. La inestabilidad resultante permite que el cuerpo de dicha vértebra se desplace en sentido anterior sobre la tercera vértebra cervical (fig. 255-7). La fractura es causada por un mecanismo de extensión y recibe su nombre coloquial del ajusticiamiento de víctimas en que el nudo de la cuerda se coloca debajo del mentón y arrastra la cabeza hacia atrás conforme se tensa al final de la caída. El ahorcamiento de los suicidas no origina la hiperextensión extrema que se observa en los ajusticiamientos y no se acompaña de la fractura traumática mencionada. La misma fractura aparece en colisiones de vehículos motorizados y accidentes en buceo, en que las fuerzas de hiperextensión repentinas se aplican en desaceleración. Ante el gran diámetro del conducto raquídeo a nivel del axis, el desplazamiento incluso del axis sobre la tercera vértebra cervical tal vez no cause lesión neurológica, y el sujeto quede indemne en sus funciones nerviosas.

Fracturas de vértebras inferiores de la columna cervical (C3 a C7) El modelo de las tres columnas de Denis del raquis es útil al valorar la estabilidad de fracturas que abarcan de la tercera a la séptima vértebras cervicales. La inestabilidad de la columna anterior de Denis suele surgir cuando el 20% del cuerpo vertebral es lesionado por compresión, tal como se observa en la fractura en lágrima. La pérdida de 25% o más de la altura del cuerpo vertebral también es un índice que señala la inestabilidad de la columna anterior de Denis. La pérdida de integridad de la pared posterior del cuerpo vertebral es un signo que denota inestabilidad en la columna media de Denis y se visualiza al identificar líneas de fractura en el plano sagital a través de la corteza de la porción del cuerpo vertebral o la pérdida de >25% de la altura de la mitad posterior de dicho cuerpo. La inestabilidad de la columna posterior de Denis es consecuencia del daño del complejo interarticular (facetario) y los signos radiográficos acompañantes incluyen fractura a través de las articulaciones intervertebrales y el ensanchamiento de los pedículos.⁴

Subluxación anterior La subluxación anterior, conocida también como distensión por hiperflexión, ocasiona afectación o debilidad en el ligamento interespinoso, en el ligamento longitudinal común posterior, o en ambas estructuras. La lesión aislada (subluxación) no se acompaña de fracturas. A veces no se detectan signos radiográficos. La lesión ligamentosa notable también puede generar hinchazón anterior de partes blandas, una “abertura en abanico” o ensanchamiento de las apófisis espinosas a nivel de la lesión, y ensanchamiento posterior del espacio intervertebral. Los espacios en los discos cervicales deben mostrar una variación en su alineación <11 grados entre espacios vecinos; la variación que exceda de dicha cifra puede también denotar una lesión ligamentosa. Las lesiones por subluxación anterior son estables, con base en la integridad de los ligamentos posteriores.

Fractura cuneiforme simple La fractura cuneiforme vertebral es causada por compresión entre dos cuerpos vertebrales. En circunstancias normales se fractura la lámina superior del cuerpo vertebral, en tanto que queda intacta la lámina inferior. Los ligamentos posteriores pueden romperse y así aumentar la distancia entre las apófisis espinosas. La fractura cuneiforme simple y sola es estable, pero cuando hay rotura grave de ligamentos posteriores el daño se torna inestable. La fractura cuneiforme simple se diferencia de otra por estallamiento o conminuta porque no se produce una fractura vertical del cuerpo vertebral.

Fractura en lágrima en flexión La flexión extrema origina un complejo de fractura en lágrima en flexión. La “lágrima” es la porción anteroinferior del cuerpo vertebral que se separa del resto de la vértebra. También hay rotura completa de estructuras ligamentosas en el nivel de la lesión. El síndrome medular anterior aparece con este tipo de lesión, posiblemente porque la médula espinal queda comprimida en la hipercifosis inducida por la fractura. La lesión es extraordinariamente inestable.

Avulsión de la apófisis espinosa (fractura de paleador de arcilla) La avulsión del extremo de algunas de las apófisis espinosas de las últimas vértebras cervicales y clásicamente la séptima, se conoce como fractura del “paleador de arcilla”. La lesión proviene de la enorme flexión contra la masa común espinal posterior contraída, que rompe el extremo de las apófisis mencionadas. Una sola fractura por avulsión de ellas es mecánicamente estable.

Luxación interarticular unilateral Las fuerzas simultáneas de flexión y rotación causan la luxación interarticular unilateral (facetaria) en que la masa articular y la carilla inferior en un lado de las vértebras son luxadas hacia adelante. En la proyección lateral se desplazará el cuerpo vertebral afectado <50% de su anchura. En la proyección anterior, la vértebra afectada muestra rotación y la apófisis espinosa dañada se orienta hacia el lado de la luxación. Esta última es mecánicamente estable, salvo que también haya fractura de la masa articular inferior de la vértebra luxada o en la base de la masa articular superior de la vértebra que está en sentido inferior.

Luxación interarticular bilateral La luxación de estos segmentos se produce cuando la rotura de todas las estructuras ligamentosas por hiperflexión permite la luxación de las masas articulares de la vértebra hacia arriba y adelante y su penetración en el agujero intervertebral de la vértebra inferior. En las radiografías el cuerpo vertebral muestra luxación hacia adelante cuando menos a la mitad de su anchura (fig. 255-8). Las lesiones de este tipo son inestables y su cuadro inicial incluye déficit neurológico. En la luxación bilateral parcial las masas articulares inferiores de las vértebras luxadas quedan “colgando” en las apófisis articulares superiores de las vértebras que están en sentido inferior. Los pacientes posiblemente no presenten déficit neurológico. No conviene usar el término facetas trabadas o en percha, pues podría denotar algún grado de estabilidad para describir este tipo de luxación bilateral, porque el daño es inestable, sea cual sea la imagen radiográfica.

Fractura pedicolaminar o del pilar La fractura del pilar es una lesión de continuidad vertical u oblicua aislada, por la masa lateral, compuesta de las apófisis articulares superior e inferior. La lámina y el pedículo vecinos quedan intactos. El mecanismo que produce la fractura es la extensión y la rotación con impacción de una vértebra superior en la superficie articular de su vecina inferior. La masa articular fracturada se desplaza hacia atrás y se puede percibir como un “doble contorno” de la radiografía lateral. En circunstancias normales hay superposición mutua de las masas articulares derecha e izquierda, y en la posición lateral se identifica un contorno radiográfico. Cuando una se desplaza dejan de estar superpuestos los dos contornos y así surge una doble imagen. Las fracturas de pilar pueden ser estables, según el grado de daño ligamentoso.

Fractura por estallamiento La carga axial directa puede ocasionar una fractura de este tipo de la vértebra cervical inferior y sus fragmentos se desplazan en todas las direcciones (fig. 255-9). La médula puede presentar lesión si un fragmento penetra en el conducto raquídeo. En la radiografía lateral se identifica a veces fractura de las láminas superior e inferior, y la retropulsión de la porción posterior del cuerpo vertebral y su penetración en el conducto raquídeo. En la proyección radiográfica anterior se advertirá una fractura vertical a través del cuerpo vertebral, y ensanchamiento de la distancia interpedicular. La lesión es inestable.

Luxación por hiperextensión La lesión por hiperextensión extrema abarca el desgarro total del ligamento longitudinal anterior y el disco intervertebral con rotura del complejo ligamentoso posterior. El cuadro inicial suele ser de traumatismo de la cara y un síndrome central medular. En la proyección lateral en la radiografía se advierte que puede haber alineación normal de las vértebras, porque la luxación queda reducida por el empleo sistemático de collares de inmovilización cervical, pero suele haber hinchazón difusa de partes blandas prevertebrales. Otros signos radiográficos comprenden ensanchamiento anterior del espacio distal o fractura de la lámina anteroinferior del cuerpo vertebral. Las fracturas de este tipo son inestables.

Fractura en lágrima en extensión La hiperextensión puede originar avulsión de un fragmento de ligamento longitudinal anterior, que se desprende de la esquina anteroinferior del cuerpo vertebral. La altura del fragmento desprendido suele rebasar su anchura. La fractura mencionada es más frecuente en ancianos con osteoporosis. La fractura en lágrima en extensión es inestable en la extensión.

Fractura laminar Las fracturas laminares aisladas son causadas por hiperextensión; a veces se acompañan de fracturas de apófisis espinosas. Las fracturas laminares son difíciles de visualizar en las radiografías simples y para identificarlas por lo común se necesita tomografía computarizada.

Fractura de la apófisis unciforme Los bordes laterosuperiores del cuerpo vertebral forman redondeamientos bilaterales que algunos anatomistas llaman apófisis unciformes y que están presentes desde la tercera vértebra cervical a la primera dorsal. La flexión lateral extrema puede ocasionar fractura transversa en la base de dichos bordes. Las fracturas suelen coexistir con déficit neurológicos ipsolaterales y es frecuente detectar otras fracturas de la columna cervical. Las fracturas aisladas de esta categoría suelen ser estables.

COLUMNA DORSAL (T1 A T10)

La columna dorsal o torácica es un segmento rígido, y su rigidez aumenta 2.5 veces, gracias a la articulación con la jaula costal. En comparación con otras zonas de la columna vertebral, se necesita una gran fuerza para vencer la estabilidad intrínseca de la columna torácica. La lesión en esta zona del raquis es menos frecuente que en otras regiones, pero el hecho de que aparezca daño en ella denota que se ejercieron fuerzas muy intensas. El conducto raquídeo en la región torácica es más angosto que el que corresponde a la columna cervical o lumbar; tal angostamiento en relación con el diámetro de la médula agrava el peligro de lesión de esta última. Cuando surgen lesiones medulares en la región torácica casi todas son neurológicamente completas. Se advierte una coexistencia importante entre las fracturas de la columna torácica y las lesiones del interior del tórax. Los pacientes con traumatismos no penetrantes del tórax y ensanchamiento mediastínico deben ser valorados en busca de lesiones de la aorta y de la columna torácica.

UNIÓN TORACOLUMBAR (T11 A L2)

Se considera que la unión toracolumbar (T11 a L2) es una zona de transición entre la región torácica muy fija y la lumbar relativamente móvil. La diferenciación mencionada es importante porque las zonas de transición son las que soportan el máximo grado de sobretensión durante el movimiento y son las más vulnerables a presentar lesiones. Además de este cambio en la anatomía ósea, la unión toracolumbar sirve como un nivel de señalamiento de la transición desde el extremo de la médula espinal (en promedio L1) a las raíces de la cola de caballo. En relación con la columna torácica, la anchura del conducto raquídeo en la región toracolumbar es mayor. Por esta razón, a pesar del gran número de lesiones vertebrales en la unión toracolumbar muchas no se acompañan de déficit neurológico, y en caso de haberlo, son parciales o incompletos.

COLUMNA LUMBAR (L3 A L5)

En relación con las regiones torácicas (dorsal) y toracolumbar, la zona inferior de la columna lumbar es más móvil. A causa de la anchura del conducto raquídeo en la región lumbar y la terminación de la médula espinal a nivel de L1, las fracturas aisladas de la zona inferior de la columna lumbar rara vez dañan la médula espinal u ocasionan daño neurológico. Al surgir lesiones de estructuras nerviosas por lo común corresponden a las completas de la cola de caballo o déficit aislados de raíces nerviosas.

FRACTURAS ESPECÍFICAS DE LA COLUMNA TORÁCICA Y LA LUMBAR

Las fracturas de la columna toracolumbar se dividen en menores y mayores (cuadro 255-2). Las menores son las que se localizan en una parte de la columna y no generan inestabilidad; suelen ser consecuencia de traumatismo directo no penetrante a los elementos posteriores de la columna. A menudo, las lesiones mencionadas se identifican cuando se recurre a la tomografía computarizada para valorar una posible lesión intraabdominal.

Las fracturas por compresión son consecuencia de la carga axial y la flexión, con colapso ulterior de la columna anterior de Denis (fig. 255-10). La columna media de Denis permanece intacta. Las lesiones de esta categoría por lo regular son estables, salvo que originen una disminución >50% de la altura del cuerpo vertebral. Es poco probable que las fracturas por compresión causen de manera directa daño de tejido nervioso.

Las fracturas por estallamiento (conminutas) aparecen después de colapso del cuerpo vertebral, bajo una gran carga axial (fig. 255-11). A diferencia de las fracturas por compresión, se colapsan las columnas anteriores y media de Denis. Surge retropulsión del hueso y fragmentos discales, que penetran en el conducto raquídeo y pueden ocasionar compresión medular. Las fracturas de este tipo son consideradas como inestables.

Las lesiones por flexión diagonal/distracción (separación bipartita antagónica) suelen aparecer después de lesiones por el cinturón de seguridad de automóviles, en particular aquellas en que se utilizan los cinturones sólo del vientre (fig. 255-12). El cinturón de seguridad actúa como eje de rotación durante la separación antagónica y hay colapso de las columnas posterior y media de Denis. La columna anterior intacta (de Denis) impide la subluxación. Los signos radiográficos típicos indican incremento de la altura de la mitad posterior del cuerpo vertebral, fractura de la pared posterior de la misma estructura y abertura posterior del espacio discal. Se consideran como inestables las lesiones de esta índole. Una variante de las lesiones por flexión/distracción es la fractura de Chance, complejo cuyo cuadro inicial es el de compresión menor de la mitad anterior de la vértebra y “separación antagónica” (distracción) notable de estructuras ligamentosas medias y posteriores; por lo común incluyen el ligamento interespinoso, el amarillo, la cápsula de la articulación interarticular, el anillo posterior y la aponeurosis toracodorsal. Las lesiones mencionadas suelen ser diagnosticadas en forma errónea considerándolas como fractura con compresión anterior, pero independientemente de que exista fractura o no, hay separación de las tres columnas de Denis y la lesión es inestable. La presencia de fractura con compresión anterior en la zona de transición toracolumbar (T11 a L2) en una persona joven que no utilizó medios de sujeción o de seguridad después de una colisión de vehículos motorizados debe sugerir la posibilidad de una fractura de Chance.

Las fracturas-luxaciones son las más dañinas entre las lesiones de este tipo (fig. 255-13). La compresión, la flexión, la distracción, la rotación y las fuerzas de cizallamiento ocasionan el colapso de las tres columnas de Denis. El resultado final es la subluxación o la luxación del raquis fuertemente inestable (fig. 255-14).

El sacro apoya la columna vertebral lumbar y transmite cargas del tronco a la cintura pélvica y a los miembros pélvicos. El borde posterior se articula con la quinta vértebra lumbar y el interior con el cóccix. En sentido lateral el sacro se articula con los huesos iliacos para formar las articulaciones sacroiliacas. Los agujeros vertebrales en conjunto forman el conducto sacro que contiene las raíces nerviosas de los nervios raquídeos, lumbares, sacros y coccígeos y el hilo terminal. El cóccix que se articula con el sacro posee cuatro vértebras fusionadas. Salvo la primera vértebra, las demás vértebras coccígeas tienen solamente cuerpo.

Las lesiones de la columna sacra y las raíces nerviosas son muy poco comunes y cuando aparecen suelen acompañar a fracturas de la pelvis. Se conocen múltiples esquemas de clasificación de las fracturas del sacro y permiten anticipar déficit neurológicos y establecer protocolos terapéuticos. En términos generales, las fracturas transversas a través del cuerpo son las más importantes, porque originan lesión de una parte de la cola de caballo o de toda ella. Las fracturas longitudinales pueden ocasionar radiculopatías. Las fracturas del sacro que abarcan el conducto sacro central pueden ocasionar disfunción intestinal o vesical.⁵

Las lesiones coccígeas por lo común provienen de una caída directa sobre los glúteos. En forma típica, los pacientes describen dolor intenso en la posición sedente y al pujar (maniobra de Valsalva). El diagnóstico de fractura coccígea se hace en la exploración rectal al desencadenar dolor con el movimiento del cóccix. Para diagnosticar estas fracturas no se necesitan métodos imagenológicos. El tratamiento es sintomático e incluye analgésicos y usar un dispositivo circular de caucho al sentarse el paciente (en forma de rosca o dona).

El daño de la médula espinal es consecuencia de dos tipos de lesión. La primera es la de tipo mecánico directo por impacto traumático, situación que pone en marcha una serie de fenómenos vasculares y químicos que culminan en una lesión secundaria. La fase inicial se caracteriza por salida de sangre al interior de la médula y formación de edema en el sitio lesionado y región vecina. El flujo sanguíneo local a la médula disminuye por el vasoespasmo y la trombosis de las arteriolas finas dentro de las sustancias gris y blanca. La extensión del edema puede disminuir todavía más el flujo hemático y agravar la isquemia. En término de horas de ocurrida la lesión comienza una fase secundaria de degeneración hística, que proviene de la liberación de enzimas que desestabilizan la membrana, mediadores de la inflamación, y fenómenos que se oponen al acoplamiento electrofisiológico al afectar las vías de los canales del calcio. La peroxidación de lípidos y la hidrólisis al parecer intervienen importantemente en la fase secundaria de la lesión de la médula espinal.

LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL

La intensidad de la lesión medular es el factor que rige el pronóstico para recuperar la función de tal estructura y por esa razón es importante diferenciar entre lesiones completas e incompletas de la misma. Las lesiones completas tienen mínima posibilidad de recuperación funcional motora. Se espera que las personas con lesiones incompletas tengan cuando menos algún grado de recuperación. La American Spinal Injury Association describe una lesión neurológica completa como la desaparición de las funciones sensitivas y motoras por debajo del nivel de la lesión; ello incluye la pérdida de la función a nivel del segmento sacro más bajo. A diferencia de ello, la lesión es incompleta si persisten parcialmente las funciones sensitivas, motoras, o ambas funciones, por debajo del nivel neurológico de lesión. Lo anterior puede consistir solamente en la sensación sacra en la unión mucocutánea anal o la contracción voluntaria del esfínter anal externo en la exploración digital. La diferenciación entre daño completo e incompleto de la médula se complica a veces por la presencia de choque espinal. Las personas en choque espinal pierden todas sus actividades reflejas por debajo de la zona de lesión, y es importante no considerar como completas a las lesiones mientras no haya cedido el choque espinal.

Se conocen cuatro síndromes medulares incompletos peculiares que se identifican gracias a los hallazgos anticipables en la exploración física (cuadro 255-3).

En la médula espinal transcurren innumerables fascículos descendentes y ascendentes y los tres más importantes en términos de localización neuroanatómica en cuanto a lesiones medulares son los fascículos corticoespinal, espinotalámico y las columnas dorsales (posteriores).

El fascículo corticoespinal es la vía motora descendente, sus fibras provienen de la corteza cerebral, y pasan a través de la cápsula interna y la zona media de los pedículos cerebrales. El fascículo se separa en haces en la protuberancia y finalmente se reúne en un haz particular que forma la pirámide del bulbo raquídeo. En la zona inferior del bulbo, aproximadamente 90% de las fibras presentan decusación al lado contrario al de su origen, y descienden por la médula espinal en la forma del fascículo corticoespinal lateral. Dichas fibras establecen sinapsis con motoneuronas inferiores en la médula espinal. El 10% de las fibras corticoespinales que no muestran decusación en el bulbo descienden en el cordón anterior de los segmentos cervical y dorsal alto de la médula, en el fascículo corticoespinal ventral. El daño de las neuronas del fascículo corticoespinal (motoneuronas altas) de la médula espinal origina signos clínicos ipsolaterales como debilidad muscular, espasticidad, hiperreflexia tendinosa profunda y signo de Babinski.

Las dos vías ascendentes principales que transmiten los estímulos sensitivos son los fascículos espinotalámicos y las columnas dorsales (medulares). Las primeras neuronas de estos sistemas aferentes comienzan en receptores sensitivos situados en la piel y en los receptores de estiramiento (barorreceptores) minúsculos. Su pericarion o cuerpo está situado en los ganglios de la raíz dorsal de los nervios raquídeos. El fascículo espinotalámico transmite la sensación de dolor y temperatura. Conforme los axones de las primeras neuronas penetran en la médula espinal casi todos ascienden uno o dos niveles antes de incorporarse en la sustancia gris dorsal de la médula, en donde establecen sinapsis con la segunda neurona del fascículo espinotalámico. La segunda neurona inmediatamente cruza la línea media en la comisura anterior de la médula y asciende en el cordón anterolateral en la forma del fascículo espinotalámico lateral. Cuando el fascículo espinotalámico es lesionado en la médula la persona presenta anestesia y desaparición de la sensación térmica en la mitad contralateral del cuerpo. La pérdida sensitiva (dolor y temperatura) comienza uno o dos segmentos por debajo del nivel de la lesión.

Las columnas dorsales de la médula transmiten estímulos de vibración y propioceptivos. Las neuronas se incorporan a la médula espinal en sentido proximal a las neuronas encargadas de transmitir sensaciones de dolor y temperatura, y difieren de estas últimas en que no establecen inmediatamente sinapsis en la médula espinal sino que los axones penetran en la columna dorsal ipsolateral y tampoco establecen sinapsis hasta que llegan a los núcleos de Goll y Burdach del bulbo y a partir de dichos núcleos cruzan fibras en la línea media y ascienden en el lemnisco medial al tálamo. La lesión de un lado de las columnas dorsales originará desaparición del sentido vibrátil y de posición ipsolateral. La pérdida sensitiva comienza a nivel de la lesión. El tacto ligero es transmitido a través de los fascículos espinotalámicos y las columnas dorsales. Por esta razón, no desaparece del todo el tacto ligero, salvo que también haya lesión de los fascículos espinotalámicos en las columnas dorsales.

Cada nervio raquídeo recibe su nombre del cuerpo vertebral vecino. En la región cervical existe un par adicional de raíces nerviosas, en comparación con el número de cuerpos vertebrales. Los primeros siete nervios reciben el nombre de la primera de las siete vértebras cervicales, y cada uno sale por el agujero intervertebral por arriba del cuerpo vertebral correspondiente. No obstante, al nervio que sale por debajo de C7 se le denomina octavo nervio cervical, aunque no existe la vértebra correspondiente. Todas las demás raíces nerviosas que comienzan con el primer nervio dorsal (torácico), salen por debajo del cuerpo vertebral y la vértebra de la que reciben su nombre.

En el desarrollo fetal, el crecimiento descendente de la columna vertebral es mayor que el de la médula espinal. La médula del adulto termina en el cono medular a nivel del borde inferior de la primera vértebra lumbar, razón por la cual las raíces lumbares y sacras deben continuar en sentido inferior por debajo de la terminación de la médula, para salir desde sus respectivos agujeros intervertebrales. Las raíces en cuestión forman la cola de caballo. Una consecuencia posible de esta disposición es que la lesión de una sola vértebra inferior puede afectar múltiples raíces de la cola de caballo. Por ejemplo, la lesión a nivel de la tercera vértebra lumbar puede afectar la raíz del tercer nervio lumbar y también las más inferiores que evolucionan hasta un nivel que queda por debajo de la tercera vértebra lumbar.

SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR

El síndrome recién mencionado es consecuencia del daño de las vías corticoespinales y espinotalámicas con conservación de la función de la columna posterior medular. Lo anterior se manifiesta por desaparición de la función motora (parálisis) y de la sensación de dolor (hipoestesia) y temperatura en sentido distal a la lesión. Se conservan únicamente los sentidos de vibración, posición y tacto burdo. El síndrome puede aparecer después de lesión directa de la mitad anterior de la médula espinal. La flexión de la columna a nivel cervical puede comprimir la médula, o lesionar el hueso y como consecuencia haber daño medular. Como otra posibilidad, la trombosis de la arteria espinal anterior puede originar daño isquémico a la mitad anterior de la médula. La lesión medular anterior también puede surgir por acción de una masa extrínseca que puede ser eliminada por descompresión operatoria. Desde el punto de vista histórico el pronóstico global para recuperar la función ha sido insatisfactorio, situación que priva hoy día.⁶

SÍNDROME MEDULAR CENTRAL

Por lo común aparece en ancianos que tenían desde antes espondilosis cervical y que experimentan una lesión por hiperextensión. Según su nombre, la lesión abarca preferentemente la porción central de la médula, más que su periferia. Afecta las fibras de su porción central de los fascículos corticoespinal y espinotalámico. Los fascículos mencionados, que transportan impulsos para la función de las extremidades escapulares, están situados más hacia adentro en comparación con las fibras torácicas, de extremidades inferiores y sacras que tienen una situación más lateral. Desde el punto de vista clínico, las personas con síndrome medular central tienen como manifestación inicial disminución de la potencia y, en menor grado, de la sensación de dolor y temperatura, más intensas en las extremidades escapulares que en las pélvicas. También se identifican paraparesia o cuadriparesia espásticas. La mayor parte de los pacientes tienen control rectal y vesical, aunque en casos más graves puede mostrar disfunción. El pronóstico para la recuperación de la función es satisfactorio; sin embargo, muchos enfermos no recuperan la función motora fina de sus extremidades escapulares.

SÍNDROME DE BROWN-SéQUARD

El síndrome recién señalado es consecuencia de la hemisección de la médula; se manifiesta por la desaparición en el mismo lado, de la función motora, la propiocepción y la sensación vibratoria y, en el lado contrario, desaparición de la sensación de dolor y temperatura. La causa más común del síndrome es una lesión penetrante. También puede ser causado por compresión lateral de la médula como consecuencia de protrusión discal, hematomas, lesión de huesos o tumores. De todas las lesiones incompletas medulares, el síndrome de Brown-Séquard tiene el mejor pronóstico en cuanto a recuperación.

SÍNDROME DE COLA DE CABALLO

La cola de caballo está compuesta totalmente de las raíces lumbares, sacras y coccígeas. La lesión en dicha región ocasiona daño de nervios periféricos y no lesión directa de la médula. Las manifestaciones pueden incluir parálisis e hipoestesia variables de extremidades pélvicas, ciática, disfunción rectal y vesical, y anestesia “en silla de montar” (desaparición de la sensación de dolor en el perineo). Los nervios periféricos tienen la capacidad de regenerarse y por ello el pronóstico en cuanto a recuperación es mejor que el que se tiene con las lesiones medulares.

La lesión de la médula espinal a nivel de las vértebras cervicales o torácicas origina desnervación simpática periférica. La pérdida del tono simpático en arterias hace que disminuya la resistencia vascular sistémica y la tensión arterial. La desaparición de la inervación simpática al corazón (niveles medulares de la primera a la cuarta dorsales o torácicas) hace que la actividad parasimpática del corazón a través del nervio vago quede sin antagonizar, con lo cual surge bradicardia o ausencia de la taquicardia refleja. En términos generales, los sujetos en choque neurógeno están calientes, con vasodilatación periférica e hipotensión con bradicardia relativa. Los individuos tienden a tolerar relativamente bien la hipotensión, y supuestamente es normal el aporte de oxígeno a zonas periféricas. La bradicardia es un signo característico, aunque no indefectible. La pérdida del tono simpático y la incapacidad ulterior para redirigir la sangre desde la periferia a zonas centrales puede ocasionar pérdida calórica e hipotermia excesiva.⁸

El diagnóstico de choque neurógeno es de exclusión, por fuerza. Algunos datos como bradicardia y piel seca y cálida pueden ser evidentes, pero nunca se supondrá que la hipotensión en un sujeto traumatizado depende del choque neurógeno, hasta que se hayan descartado otras causas posibles de la disminución tensional.⁹

Un porcentaje grande de víctimas tendrá notables lesiones coexistentes, y la hipotensión provendrá de la pérdida sanguínea.^9,10

Es importante buscar hemorragia antes de atribuir la hipotensión sólo al choque neurógeno.

TRATAMIENTO DEL CHOQUE NEURÓGENO

La anulación de la función simpática durante el choque neurógeno origina acumulación de la sangre en la porción distal del árbol circulatorio. Esta hipovolemia relativa se corrige con la venoclisis de soluciones de cristaloides por vía IV. Habrá que emprender la fluidoterapia adecuada con la finalidad de conservar la tensión arterial media, en niveles de 85 a 90 mmHg en los primeros siete días después de la lesión espinal aguda.¹¹ Se ha sabido, aunque en una forma un poco arbitraria, por experiencia clínica colectiva, que el nivel de tensión mencionado permite el riego adecuado y lleva al mínimo los efectos de la lesión medular secundaria.¹² Es importante que el uso de soluciones en el choque neurógeno sea intensivo y con vigilancia cuidadosa, porque existe el peligro de reposición excesiva de líquidos y como consecuencia, la aparición de insuficiencia cardiaca y edema pulmonar.¹³ La colocación de un catéter de la arteria pulmonar y las mediciones resultantes de tensión pueden generar enorme beneficio porque evitan la administración excesiva de líquidos. Si con las soluciones por vía IV no se conserva el riego de órganos, pueden ser comple mentos beneficiosos los fármacos presores inotrópicos positivos para mejorar el gasto cardiaco y también incrementar la tensión de riego (perfusión).¹⁴ Las combinaciones y dosis óptimas de estos fármacos son variables y habrá que ajustarlas a la respuesta hemodinámica del paciente.

Cuando surge la bradicardia por lo común lo hace en las primeras horas del día después de lesión medular, dado el predominio del tono vagal en el corazón. En casos de bradicardia hemodinámicamente importante se necesita a veces atropina. En situaciones ocasionales los pacientes presentarán bloqueo de conducción auriculoventricular, con bradicardia intensa que obliga a colocar un marcapasos.

Es importante diferenciar entre el síndrome del choque neurógeno y el choque espinal; los dos términos tienen significado muy distinto y no son equivalentes. El choque espinal denota la pérdida temporal o depresión de la actividad refleja espinal que aparece por debajo de una lesión medular completa o incompleta. Mientras más baja sea una lesión medular habrá mayor posibilidad de que desaparezcan todos los reflejos distales.¹⁵ La desaparición de la función neurológica que aparece con el choque espinal puede hacer que una lesión medular incompleta genere una lesión completa. Por todo lo expuesto, no se calificarán como completas las lesiones medulares hasta que haya mostrado resolución el choque espinal. El reflejo bulbocavernoso es uno de los primeros en reaparecer a medida que muestra resolución el choque espinal. La duración del choque espinal es variable y suele persistir días a semanas.

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

La atención prehospitalaria de personas con lesión medular abarca la identificación de los sujetos en peligro, inmovilización apropiada y selección (canalización) a una institución apropiada (consúltese el cap. 1, Servicios médicos de urgencia y cap. 2, Equipo prehospitalario y elementos auxiliares). Un principio básico de la atención por paramédicos es que las personas que tienen manifestaciones de dolor de cuello o dorso o que tienen dolor en la palpación en la valoración prehospitalaria, tendrán supuestamente una lesión espinal hasta que se corrobore lo contrario. Como aspecto adicional, los individuos con lesión notable por arriba de las clavículas, supuestamente tendrán una lesión de la columna cervical, sean cuales sean los síntomas acompañantes. Asimismo, se supondrá que los pacientes con manifestaciones neurológicas tienen una lesión medular; en ocasiones lo anterior es muy manifiesto, como ocurre con la persona con paraplejía flácida. Más a menudo las manifestaciones son más sutiles (insensibilidad u hormigueos en una extremidad). Es importante el transporte a una institución apropiada, porque el pronóstico con el tratamiento de estas lesiones a veces depende del tiempo transcurrido. En consecuencia, es importante la selección y canalización inicial a un centro con capacidad de emprender medidas diagnósticas y terapéuticas a muy breve plazo, para llevar a nivel óptimo los resultados, después de lesión espinal.

ESTABILIZACIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

En la valoración realizada en la ED del sujeto con posible lesión espinal es muy similar a la que se hace en cualquier enfermo politraumatizado. Hay que considerar el control inmediato de la función ventilatoria (intubación endotraqueal) en sujetos con lesiones de la columna cervical, sin importar lo estable que parezcan estar en el momento de la atención inicial. Cuanto más alto sea el nivel de la lesión del raquis, más urgente será la indicación para cuidar la función ventilatoria temprana. Las raíces del nervio frénico que se distribuyen en el diafragma salen a niveles vertebrales tercero, cuarto y quinto cervicales. De este modo, cualquier paciente con una lesión a nivel de la quinta vértebra cervical o por arriba, debe ser sometido a medidas de atención ventilatoria por medio de intubación endotraqueal. Puede ser prudente intubar a individuos con lesiones de la columna cervical incluso por debajo del nivel mencionado. El edema notable de la médula espinal puede evolucionar en sentido rostral y abarcar las raíces del nervio frénico. Muchos sujetos pueden conservar inicialmente la función ventilatoria por utilización de los músculos intercostales en la respiración abdominal, pero al final se cansarán y terminarán por mostrar insuficiencia respiratoria.

En la medida de lo posible, se realizará la valoración neurológica antes de intubar y sedar al enfermo. Se conservará la inmovilización espinal mientras se hacen las maniobras de intubación. Ello por lo común se logra por medio de intubación orotraqueal con estabilización cervical alineada (sin fuerzas de distracción antagónicas) y presión en el cartílago cricoides. El movimiento imprudente de una fractura inestable de la columna cervical puede empeorar o hacer que surja lesión de la médula espinal.

La hipotensión se trata en los comienzos con soluciones IV de cristaloides. La deficiencia tensional en individuos con lesiones medulares puede provenir de choque cardiógeno, hemorragia, lesión cardiaca o una combinación de tales factores, y por ello nunca se supondrá que un sujeto con hipotensión y bradicardia tiene sólo choque neurógeno. Es imposible depender de los signos vitales para diferenciar entre las causas mencionadas. Los individuos en choque por hemorragia intraperitoneal pueden tener respuesta vagal y no poder desencadenar una reacción taquicárdica. Habrá que suponer que la hemorragia es la causa de la hipotensión mientras no se corrobore lo contrario. Más de 90% de los sujetos hipotensos con una lesión penetrante medular tienen pérdida sanguínea que explica, cuando menos en parte, su hipotensión.^9,10

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Un vez estabilizado el paciente y después de descartar o tratar otras lesiones locales, habrá que emprender una valoración neurológica detallada. Entre los datos de la anamnesis están si él perdió el conocimiento o tuvo otras manifestaciones neurológicas en la escena de los hechos. La persona que estaba asintomática en el sitio del accidente y más adelante presentó deterioro neurológico en la ED, necesita valoración de emergencia. La presencia de incontinencia urinaria o fecal o priapismo identifica a la persona expuesta a un gran riesgo de tener lesión medular.

En la exploración física se podrá definir el nivel de lesión medular (fig. 255-15). Es importante realizar desde el comienzo una exploración neurológica detallada y apropiada que permita comparaciones ulteriores si el paciente muestra deterioro en su estado. Hay que buscar la presencia o ausencia de dolor del cuello o el dorso a la palpación. También se valorará la función motora de grupos musculares (cuadro 255-4); se cuantificará el nivel de hipoestesia o anestesia (fig. 255-16). Se estudiará la función vibratoria o la propiocepción, para explorar la función de la columna posterior de la médula. El estudio incluirá reflejos tendinosos profundos. Hay que valorar también los reflejos anogenitales porque “la indemnidad sacra” con conservación de ellos denota que el nivel de lesión medular es incompleto, incluso si la persona muestra pérdida completa de tipo sensitivo y motora (hipoestesia y parálisis). Para estudiar el reflejo bulbocavernoso se comprime el pene para saber si se contrae simultáneamente el esfínter anal. Al mismo tiempo también se valorará el tono rectal. El reflejo cremastérico se induce al recorrer un instrumento romo o un alfiler en la cara interna del muslo; si asciende el escroto queda moderada integridad medular. También con un alfiler se estudiará la zona perianal. La contracción de los músculos del ano o “reflejo anal” denota cuando menos moderada conservación de las fibras sacras. Por lo contrario el priapismo denota lesión medular completa.

IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA

En toda persona en quien se sospeche lesión de la columna o medular se practicarán estudios imagenológicos diagnósticos y en esta situación lo difícil es identificar al paciente apropiado y escoger la modalidad adecuada de valoración. No es práctico ni prudente hacer estudios imagenológicos de la columna en todos los pacientes que acuden a la ED después de sufrir un traumatismo. Por esa razón, se han elaborado directrices clínicas para auxiliar al médico a seleccionar a la persona en quien se harán los estudios pertinentes. Además, las diferentes modalidades imagenológicas tienen su propia utilidad para detectar lesiones de huesos, estructuras ligamentosas y médula espinal.

Estudios imagenológicos de la columna cervical Los individuos con traumatismo de cabeza o cuello que no están totalmente alertas (calificación <15 en la Escala del Coma de Glasgow [GCS]) deben ser sometidos a estudios imagenológicos de la columna cervical. La frecuencia de lesiones en dicha zona, que surgen en casos de traumatismos no penetrantes craneoencefálicos es de 2 a 5%, pero dicha cifra aumenta casi a 9% en sujetos con lesión craneoencefálica significativa definida como la calificación <10 de la GCS en un estudio.¹⁷

Es muy poca la utilidad de practicar estudios imagenológicos de la columna cervical en personas que están en estado de alerta, orientadas y que no tienen dolor espontáneo o a la palpación del cuello o el dorso. Dos normas de decisión clínica han definido la selección de pacientes con traumatismos de poco riesgo para no practicar radiografías innecesarias. Las normas están destinadas a adultos traumatizados, estables y alertas sin déficit neurológicos. El grupo National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) dictaminó que los estudios imagenológicos de la columna cervical son innecesarios en personas que cumplen con cinco criterios clínicos (cuadro 255-5).¹⁸ En el estudio original, los criterios de NEXUS tuvieron una sensibilidad de 99.6% para detectar lesiones clínicamente importantes de la columna cervical, pero su especificidad fue sólo de 12.9%.

Se elaboró la Norma Canadiense de Radiografías de la Columna Cervical que se usó en sujetos traumatizados estables y alertas para aminorar la variación en la práctica y la ineficacia en el uso de radiografías de la columna cervical en la sala de urgencis.¹⁹ La norma mencionada consiste en tres preguntas o valoraciones y, si la respuesta es negativa en cualquiera de ellas, se realiza el estudio imagenológico (cuadro 255-6). El estudio original tuvo una sensibilidad de 100% y especificidad de 42.5% para identificar a pacientes con lesiones de la columna cervical “clínicamente importantes”; ello sugiere que la regla clínica disminuye en grado significativo el empleo de estudios ordenados para sujetos traumatizados alertas y estables.

Los dos instrumentos de decisión se elaboraron con finalidades un poco diferentes y tuvieron una definición distinta de los resultados, de manera que no es apropiado concluir que una norma diagnósticamente es mejor que la otra.^20,21 En manos expertas una y otra son útiles para el objetivo planeado.²¹

Los criterios NEXUS y el canadiense para la columna cervical fueron elaborados para identificar a los pacientes de “bajo riesgo” (p. ej., un riesgo <0.5% o <5 por 1 000 de presentar lesión de la columna cervical) que no necesitan estudios imagenológicos. Se han creado otras normas de decisión para identificar a los pacientes de “alto riesgo” (p. ej., con un riesgo de >0.5% o >50 por 1 000 de mostrar una lesión de la columna cervical) en quienes es necesaria la práctica temprana de estudios avanzados (cuadro 255-7).^22,23

Radiografía simple de la columna cervical La radiografía corriente para la identificación de lesiones óseas en el cuello incluyen tres proyecciones de la columna cervical: lateral, anteroposterior y de la apófisis odontoides; las tres permiten el estudio y conocimiento de toda la columna cervical. Es importante que las siete vértebras de la zona generen imágenes definidas que incluya la zona de transición entre la séptima vértebra cervical y la primera dorsal o torácica. Una sola radiografía lateral de la columna cervical permitirá identificar, en promedio, 90% de las lesiones de huesos y ligamentos.²⁴ La proyección lateral debe ser revisada para detectar la alineación apropiada (fig. 255-17). Las líneas anterior de cuerpos vertebrales, posterior de los mismos cuerpos y la espinolaminar, deben ser uniformes y sin interrupciones. La desaparición de la lordosis cervical normal denota la presencia de espasmo muscular y puede orientar hacia la posibilidad de lesión espinal. Es importante explorar las partes blandas en busca de hinchazón prevertebral o la ausencia de la misma. Se considera que dicho signo es consecuencia de un hematoma y compatible con una lesión espinal. El espacio prevertebral anterior por delante de C3 debe ser <5 mm. El espacio por delante de la apófisis odontoides debe ser <3 mm en un adulto. La proyección de la apófisis odontoides con la boca abierta del sujeto identificará muchas de las anormalidades restantes. Es importante durante la práctica de estudios imagenológicos conservar la inmovilización de la columna cervical. Si la proyección lateral inicial es normal y el sujeto está intacto en su función neurológica es posible diferir la práctica de las proyecciones anteroposterior y con la boca abierta mientras se estabilizan adecuadamente las demás lesiones. Si se logra realizar radiografías óptimas, por lo común basta la combinación de las proyecciones lateral, anteroposterior y de apófisis odontoides para identificar, o cuando menos plantear la sospecha de lesiones clínicamente importantes de la columna cervical.

La radiografía de esta zona del cuerpo conlleva limitaciones. En las radiografías simples es muy difícil obtener la imagen de la primera y la segunda vértebras cervicales. Además, suele generar problemas la visualización de toda la columna vertical en las radiografías mencionadas. La complexión corporal posiblemente no permita visualizar el cuerpo de las siete vértebras de esta zona. Otra posibilidad sería la proyección de nadador, que se realiza a través de la axila en un intento de obtener imágenes de la zona superior de la columna cervical. También se pueden realizar proyecciones oblicuas (45°), que tienen la ventaja adicional de mostrar los orificios nerviosos, visualizar los pedículos e identificar las láminas.

CT de la columna cervical La CT de alta velocidad y gran resolución de detección múltiple ha ampliado enormemente la capacidad de obtener imágenes de la columna cervical. La CT es más sensible y específica que la radiografía simple para valorar la columna cervical en individuos traumatizados y es posible realizarla de manera más expedita.^25-30

También se puede utilizar CT para visualizar toda la columna cervical; es particularmente útil en las regiones craneocervical y cervicotorácica, en que la aportación de la radiografía simple suele ser limitada.

La tendencia actual en casi todos los centros traumatológicos es recurrir a CT como la modalidad inicial para valorar la columna cervical y la CT de rastreo como la modalidad más indicada en caso de sospechar fracturas de la zona mencionada de la columna.

Valoración en busca de lesión de ligamentos cervicales Es posible que con las radiografías simples e incluso con CT de la columna cervical no se identifique a las personas con lesiones ligamentosas puras. En ellas, hay rotura de ligamentos, pero la columna reduce espontáneamente la anomalía hasta llevarla a una posición normal. La inestabilidad resultante conlleva el riesgo de lesiones neurológicas ulteriores en caso de que se mueva la columna.

Cabe utilizar las proyecciones de lesión-extensión para valorar la columna vertebral en busca de estabilidad; se practicarán únicamente en el sujeto totalmente consciente, sin sedación y colaborador, que con las imágenes radiográficas normales muestra dolor espontáneo o a la palpación. Bajo la observación directa del médico, el paciente sentado flexiona y extiende de manera cuidadosa y lenta el cuello, y surge limitación del movimiento cuando se intensifica el dolor o aparece cualquier manifestación neurológica. Las radiografías se practican en posición de flexión y extensión con un escalón de 3.7 mm o una angulación >11°, lo cual denota inestabilidad de la columna cervical.³¹ Es escasa la utilidad de las proyecciones en flexión y extensión después de una lesión aguda, porque es posible que las radiografías en flexión/extensión sean normales incluso en el caso de rotura de ligamentos, porque el tono muscular puede inmovilizar los huesos y crear una configuración estable. Muchos pacientes dentro de esta última categoría advierten mejoría del dolor con los analgésicos después de unos cuantos días.

Los sujetos veraces con dolor persistente, pero con signos normales en los estudios imagenológicos que incluyan radiografías en flexión/extensión, en caso de practicarlas, pueden ser dados de alta con un collar duro y vigilancia extrahospitalaria con una cita de revisión en término de tres a cinco días. Los síntomas de muchos enfermos mostrarán resolución en cuestión de días. El individuo con dolor persistente necesitará que se le practiquen más estudios imagenológicos. Los sujetos poco veraces con dolor persistente y signos normales en la radiografía simple o CT, serán sometidos a un estudio con resonancia magnética, aunque este último rara vez esté indicado como parte de la revisión inicial.

Estudios imagenológicos de la columna torácica y la lumbar Muchos de los mismos principios usados para los estudios imagenológicos de la columna cervical se aplican para la investigación similar de las zonas torácica y lumbar (cuadro 255-8).³² La identificación de una lesión de la columna vertebral en un nivel debe obligar a emprender estudios imagenológicos del resto de la columna; en promedio, 10% de los sujetos con fractura vertebral en un segmento tendrán otra más en un sitio diferente.

Es necesario desplazar al paciente desde el tablón duro y conservarlo en posición de decúbito horizontal, en la camilla acojinada y con ruedas. Pueden surgir con gran rapidez en particular en obesos, grietas y úlceras en la piel al permanecer un tiempo en una superficie dura y los colchones corrientes del hospital aportan apoyo adecuado de la columna. Es necesario desplazar con enorme cuidado al enfermo, sin perder la inmovilización espinal durante la transferencia del lecho a la camilla; puede ser útil colocar a los pacientes en una camilla mecanizada o en decúbito sobre un tablón para las fases de transporte en su atención. La columna torácica muestra estabilidad inherente que le confiere la jaula costal; pocas fracturas en los pacientes con este problema mostrarán inestabilidad.

Las radiografías simples de la columna lumbar y torácica se pueden practicar en la fase inicial de estudios en los niveles raquídeos mencionados, pero la mejoría de las técnicas de CT ha hecho que sea menor la utilidad de las radiografías simples en lesiones de las dos zonas comentadas. Por lo común se practican las radiografías en proyección anterior y lateral y se revisan en busca de alguna anormalidad. Los sujetos con dolor a la palpación en un punto y signos normales en las radiografías simples plantean un dilema clínico. En dicho subgrupo de sujetos, la CT puede ser útil, aunque es poca la posibilidad de fracturas con tal técnica.

Como con la columna cervical, la CT ha adquirido importancia mucho mayor en el estudio imagenológico en busca de lesiones en los segmentos torácico y lumbar. La CT de nueva generación multidetectora rastrea en forma rápida y permite imágenes tridimensionales completas de estructuras óseas. El rastreo por CT está indicado en casi todos los enfermos con una lesión corroborada de los huesos de la columna, subluxaciones, déficit neurológicos (pero ninguna anormalidad manifiesta en las radiografías simples), dolor intenso del cuello o el dorso (pero con signos normales en las radiografías simples), en casos en que haya que explorar los segmentos torácico y lumbar en la columna para definir las características anatómicas de una fractura y la magnitud de compresión y de estrechamiento del conducto raquídeo. En vez de practicar por separado radiografías simples o CT particularizadas, habrá que reformatear las CT de la zona torácica y abdominal obtenidas en un sujeto politraumatizado y utilizarlas para reconstruir imágenes de la columna torácica y la lumbar.^33,34 Por medio de CT se puede conocer la anatomía de una lesión en huesos, cuantificar la magnitud del estrechamiento del conducto raquídeo por acción de fragmentos óseos, y valorar la estabilidad de una lesión.

La resonancia magnética no tiene la misma sensibilidad que la tomografía computarizada para detectar o definir lesiones óseas, pero es una técnica excelente para destacar las lesiones en nervios, músculos y partes blandas.^35,36 La MRI es el método diagnóstico más indicado para definir la anatomía en una lesión en nervios. Tal técnica permite identificar entidades como hernias discales o contusiones en médula espinal. Muchas de las lesiones en nervios o partes blandas necesitan sólo medidas de apoyo, pero otras requieren intervención quirúrgica inmediata y la identificación temprana es útil para planificar el tratamiento en todos los casos. La MRI se indica en sujetos con signos neurológicos, pero sin una explicación nítida después de realizar radiografías simples y rastreo con CT. Otro método conveniente es la mielografía por CT si no se cuenta con MRI y se necesita el diagnóstico inmediato de una lesión de la médula o de otra zona del sistema nervioso. Si se advierte estabilidad neurológica y es imposible practicar MRI, puede convenir realizar esta misma técnica en forma tardía, o transferir a la víctima a una institución de atención terciaria.

Los objetivos del tratamiento incluyen evitar lesiones secundarias, aplacar la lesión medular y establecer la estabilidad raquídea. Es importante conservar la inmovilización de la columna y llevar al mínimo cualquier movimiento. Después de la estabilización inicial del estado de la víctima, si se identificaron déficit neurológicos o inestabilidad de la columna vertebral, habrá que solicitar, sobre bases de urgencia, la consulta con un subespecialista. El consultor, neurocirujano o cirujano ortopedista, debe poder realizar una exploración neurológica apropiada desde los comienzos de la evolución del enfermo. Los individuos con deterioro progresivo del estado neurológico a veces necesitan una intervención quirúrgica urgente.

CORTICOESTEROIDES

La metilprednisolona en dosis altas sigue siendo un fármaco de uso controvertido en caso de una lesión aguda no penetrante de la médula espinal. En 1990 el National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS) publicó los resultados de una serie de investigaciones multicéntricas para valorar la eficacia de la metilprednisolona en casos de traumatismo raquídeo.³⁷ Los artículos indicaron que la metilprednisolona en venoclisis produjo mejoría de las funciones motora y sensitiva en individuos con lesiones neurológicas completas e incompletas; el resultado positivo dependió de las dosis de corticoesteroides y el momento de administración de los mismos (cuadro 255-9).

El protocolo anterior fue valorado solamente en sujetos con una lesión no penetrante de la médula espinal y se descartaron las lesiones penetrantes. Se ha observado que la administración de corticoesteroides no es eficaz en lesiones penetrantes de la médula y de hecho puede retrasar o dificultar la recuperación de la función neurológica.³⁸

Los resultados de los estudios clínicos como NASCIS han sido criticados porque no aportaron suficientes pruebas en personas que reforzaran el uso de corticoesteroides en lesiones agudas medulares. La revaloración y el metaanálisis de otros autores han cuestionado la validez de las investigaciones NASCIS y la eficacia de la corticoterapia con dosis grandes, en los pacientes en cuestión.^39,40 Las directrices actuales publicadas por la American Association of Neurological Surgeons en 2002, señalaron que no hay pruebas suficientes que apoyen el empleo de metilprednisolona como norma o directriz terapéutica y que “se recomienda el uso de tal corticoesteroide durante 24 a 48 h como una opción en el tratamiento de sujetos con lesiones agudas de médula espinal que debe emprenderse solamente en el entendido de que las pruebas que sugieren reacciones adversas son más congruentes y constantes que cualquier sugerencia de beneficio clínico”.⁴¹ Entre los puntos de preocupación citados a menudo están las posibles complicaciones que conlleva el uso duradero y en altas dosis de corticoesteroides, que incluyen neumonía, septicemia, infección de heridas, tromboembolia, hemorragias de tubo digestivo y retraso en la cicatrización.

LESIONES PENETRANTES

Se han identificado más aspectos por considerar en la valoración y tratamiento de traumatismos penetrantes de la columna (fig. 255-18). Ha suscitado debate el tratamiento óptimo de tales problemas. Un aspecto preocupante es el de las complicaciones infecciosas por la presencia de cuerpos extraños, y la contaminación que es propia de las trayectorias transperitoneal y transintestinal de heridas de proyectil en la columna. En este último tipo de heridas con una trayectoria transabdominal, está indicado el uso profiláctico de antibióticos de amplio espectro por vía IV y se emprenderá en el servicio de urgencias. El desbridamiento quirúrgico con laminectomía no ha sido eficaz para aminorar la incidencia de complicaciones infecciosas, porque muchos de estos casos no son sometidos a tratamiento operatorio.

Al igual que ocurre con los traumatismos no penetrantes, hay acuerdo general de que los déficit neurológicos progresivos justifican la descompresión operatoria. No hay tanta certidumbre en las indicaciones para extraer el proyectil y los fragmentos óseos en estos pacientes con déficit neurológicos no progresivos. El sitio de la lesión puede ser el elemento que rija la necesidad de intervención operatoria. La extracción del proyectil no mejora significativamente el estado neurológico de individuos con lesiones estables de la médula cervical y torácica. A diferencia de ello, la extracción de la bala en la región toracolumbar (T11 a L2) puede mejorar en grado significativo la recuperación motora en el caso de lesiones completas e incompletas.⁴² Muchas de las heridas por proyectiles (bala) de la columna son estables y necesitan sólo medidas sistemáticas y ortesis de sostén y analgésicos.

Las personas que son llevadas al servicio de urgencias con heridas punzocortantes en la región espinal, sin déficit neurológicos, deben recibir antibióticos y cuidados locales de la herida. Se puede practicar CT para valorar el cuerpo extraño retenido y si no se detecta alguno de tipo metálico, se valorarán mejor los déficit neurológicos con la resonancia magnética. En términos generales, los déficit neurológicos progresivos se tratan por medios quirúrgicos.

Las heridas punzocortantes en la columna cervical pueden penetrar de manera directa los elementos nerviosos de la médula, producir infarto medular, o en raras ocasiones, un hematoma epidural de la columna y también pueden dañar otras estructuras del cuello (cap. 257, Traumatismos en el cuello). La inestabilidad vertebral por lo común no constituye un problema y son raros los déficit tardíos después de una herida penetrante en la columna cervical. Al surgir dichos déficit por lo común provienen de algún fragmento retenido de la hoja lesiva en el interior del conducto raquídeo.

ESTABILIZACIÓN NO QUIRÚRGICA DE LA COLUMNA

El objetivo de la estabilización es reducir deformidades y con ello restringir el movimiento y conservar la alineación. En el caso de la columna cervical es importante conocer la adecuación de la reducción de huesos del cuello. Las subluxaciones por lo común se reducen por medio de las tenacillas de Gardner-Wells, y se sitúan en el interior de partes blandas de las sienes, bajo anestesia local.

Las ortesis espinales se utilizan para inmovilizar fracturas cervicales reducidas adecuadamente. La columna cervical es la región que se estabiliza con mayor eficacia por medio de dispositivos externos, porque existen menos partes blandas que separan la ortesis de la columna en ese nivel. Además, algunos dispositivos pueden ser fijados en forma sólida por puntos de fijación en el cráneo y la jaula torácica. Las ortesis cervicales consisten en las de tipo cervical y las de diseño cervicotorácico. Los collares para el cuello se fijan alrededor de esta zona y también de los contornos del maxilar inferior y el occipucio. Restringen la flexión y la extensión en la zona media e inferior de la columna cervical. Sin embargo, casi no controlan los movimientos de flexión lateral y rotación. Ejemplos de ortesis cervicales son los collares: duro, Filadelfia y Miami J (consúltese el cap. 2, Equipo prehospitalario y elementos auxiliares). Las ortesis cervicotorácicas brindan apoyo adicional y el criterio de referencia sería el inmovilizador cervical en auréola (con halo), con lo cual se logra la estabilización más rígida; consiste en un anillo amplio fijado con clavos al cráneo, un chaleco y postes erectos; puede ser utilizado para tracción y reducción de fracturas inestables y también para inmovilización.

Es difícil inmovilizar la zona superior de la columna torácica (dorsal) por medio de ortesis, pero, por fortuna, si la jaula torácica y el esternón están intactos, se puede obtener de ellos estabilidad relativa. La inmovilización con ortesis no siempre es necesaria para tratar las fracturas mencionadas, pero las férulas brindan comodidad adicional. Los corsés torácicos permiten el control mínimo del movimiento y son adecuados sólo en el caso de lesiones de poca monta. Las ortesis de Jewett y Taylor-Knight permiten el control intermedio del movimiento raquídeo. La limitación máxima de dicho movimiento se logra con el chaleco Risser y el enyesado corporal.

La unión toracolumbar y las zonas lumbares bajas son también difíciles de inmovilizar por mecanismos externos. Una de las limitaciones de las férulas es que no tienen un punto adecuado de fijación caudal. Las funciones de muchas de las ortesis toracolumbosacras son: despertar conciencia al recordar a la persona que restrinja movimientos; apoyar el abdomen y descargar parte de la carga impuesta a la columna lumbosacra; generar alguna restricción del movimiento de la zona superior de la columna lumbar y la toracolumbar por medio de fijación en tres puntos y aminorar la lordosis lumbar para contar con una zona inferior del dorso más recta y cómoda.

Entre las complicaciones de la inmovilización externa están dolor, presión, debilidad muscular y atrofia por desuso, disminución de la corriente venosa, dependencia psicológica, estabilización ineficaz y complicaciones en el sitio de colocación del clavo (chaleco en auréola).

TRATAMIENTO OPERATORIO DE LAS LESIONES DE LA COLUMNA

La indicación para la estabilización quirúrgica ha generado algunas controversias y varía de una institución a otra. Los expertos que se inclinan por una estrategia intensiva destacan la importancia de la inmovilización temprana en el sujeto politraumatizado porque permite disminuir los problemas pulmonares, las úlceras de la piel, la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. La fijación rígida puede acortar el tiempo intrahospitalario y también aminorar el dolor y las deformidades a largo plazo. Los expertos que recomiendan una estrategia no quirúrgica destacan la posibilidad de empeorar las funciones neurológicas por la manipulación operatoria. Además, los resultados a largo plazo de la intervención operatoria tal vez no sean mucho mejores que los logrados con las medidas no operatorias.

Todos los interesados aceptan que una indicación para cirugía de urgencia es el deterioro neurológico progresivo. Asimismo, la inestabilidad de la columna suele ser tratada más bien en forma quirúrgica, incluso en el caso de sección completa de la médula espinal porque evita las deformidades a largo plazo.

Las lesiones espinales ocurren con mayor frecuencia en niños que en adultos. Sin embargo, en caso de mostrarlas los pequeños suelen ser devastadoras y originan discapacidades neurológicas permanentes y debilitantes. El diagnóstico de daño puede ser muy difícil, dado que los niños de corta edad no pueden comunicar sus discapacidades y describir el dolor, y a veces no colaboran adecuadamente con la exploración física y con la valoración diagnóstica. Las características anatómicas peculiares de la columna de los niños los predisponen a diferentes configuraciones de lesiones, en comparación con los adultos. Además, los estudios imagenológicos posiblemente no detecten con facilidad lesiones que no se identifican en las radiografías o tal vez descubran variantes normales de niños, difíciles de interpretar. Cualquier niño con un mecanismo de lesión notable o el antecedente que sugiere una lesión medular, requiere valoración minuciosa y sistemática.

Las colisiones de vehículos motorizados, lesiones acaecidas durante deportes (como futbol, buceo, soccer, rugby, hockey sobre hielo), la caída desde alturas y el abuso infantil son las causas más frecuentes de una lesión espinal en niños.^43-45 Rara vez se observan en niños de corta edad traumatismos penetrantes y heridas por proyectiles, pero su prevalencia aumenta durante la adolescencia.

CARACTERÍSTICAS DE LA COLUMNA DURANTE EL DESARROLLO DE LOS NIÑOS

En los niños <10 años de vida las lesiones de la columna acaecen más bien en la zona superior de las vértebras cervicales y se acompañan de un grave riesgo de secuelas neurológicas (cuadro 255-10). Después de los 10 años de vida, el fulcro del movimiento de la columna cervical se acerca al que corresponde al adulto, y la mayor parte de las lesiones en niños de mayor edad se producen en la zona baja de la columna cervical, situación similar a la observada en adultos. Las lesiones en múltiples niveles de la columna acaecen con mayor frecuencia en niños, y en promedio, 16% de ellas se producen en niveles no contiguos,^43-45 vínculo que destaca la importancia de la exploración completa de toda la columna vertebral.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Como se observa en adultos, se emprenderán medidas para valorar y restaurar la ventilación, la respiración y la circulación mientras simultáneamente se coloca a la columna cervical inmóvil en posición neutra. Como parte de la revisión primaria se practicará una valoración neurológica breve. Si los antecedentes o el mecanismo de lesión sugieren daño de la médula espinal, es importante conservar la inmovilización espinal hasta que se logre la valoración completa que incluya estudios imagenológicos apropiados. Se necesita a veces una camilla-tabla larga modificada para inmovilización raquídea y acomodar el occipucio relativamente grande del niño de corta edad, para evitar la flexión inadvertida de la columna vertebral. El riesgo de conservar la inmovilización en un niño que no colabora y que a veces necesita sedación debe compararse con el de la lesión secundaria al menor al que se permita movimiento libre, con una lesión espinal inestable. Los facultativos expertos pueden aplicar criterios clínicos en el caso de pacientes colaboradores con lesiones de bajo riesgo, para así valorar la necesidad de movilización ininterrumpida de la columna cervical, pero son escasos los datos que utilizan plenamente y con confianza los criterios NEXUS o la Norma Canadiense de Radiografías de Columna Cervical en la población de niños. Es importante quitar con enorme cuidado los cascos y las almohadillas de hombros mientras se conserva la inmovilización alineada y la tracción suave de la médula espinal.

Ante las dificultades para la valoración adecuada de un niño lesionado, el médico debe tener una fuerte sospecha de todos los que están en peligro de mostrar lesiones de la columna. Además, en los niños con las lesiones de esta zona se advierte una elevada incidencia de daños coexistentes, que incluyen las de la cabeza (25 a 50%), extremidades (30%) y tórax (21%).^46-48 Se necesita una revisión secundaria minuciosa para detectar lesiones que habían permanecido inadvertidas.

LESIONES ESPECÍFICAS DE LA COLUMNA EN NIÑOS

La luxación occipitoatloidea es una situación rara después de colisiones de vehículos motorizados y caídas, y están expuestos a ese riesgo particular los niños de corta edad. La lesión en cuestión suele originar paro cardiorrespiratorio y daño cerebral por anoxia. La luxación mencionada suele ser mortal y quienes sobreviven presentan graves daños neurológicos. La compresión axial que origina una fractura de Jefferson de la primera vértebra cervical es rara en niños. En forma típica, tales fracturas se detectan en adolescentes después de colisiones en vehículos motorizados y accidentes de buceo.

Las fracturas de la apófisis odontoides constituyen algunas de las lesiones más comunes de la columna cervical en niños;⁴⁹ es importante no confundirlas con las variaciones anatómicas normales de la apófisis mencionada, causadas por la sincondrosis entre el cuerpo del axis y la apófisis odontoides que a veces se identifica en niños de apenas siete años de vida. Las fracturas del cuerpo y el arco del axis (C2) son menos frecuentes que las de la apófisis odontoides y el atlas. El mecanismo común incluye hiperextensión que origina fractura de los ahorcados con fractura bilateral de la porción interarticular del axis, desgarro horizontal del disco entre C2 y C3 y subluxación anterior del C2 sobre C3. Surge daño neurológico si la fractura se extiende a los agujeros vertebrales, con daño de la arteria vertebral. Se le considera como una fractura inestable.

Las lesiones de la zona media e inferior de la columna cervical corresponden íntimamente a la configuración del adulto y explican 14% de las fracturas vertebrales en niños.^44,45 En niños puede haber rotura de ligamentos interarticulares sin fracturas, por la laxitud ligamentosa. La lesión de la unión cervicotorácica rara vez se señala en niños <10 años de vida.

Las lesiones ligamentosas puras pueden originar inestabilidad tardía incluso si en el comienzo las radiografías aportan signos normales. El cuadro inicial en niños es de dolor persistente del cuello, rigidez y espasmo muscular. Entre los datos útiles para el diagnóstico de tales trastornos están la hinchazón prevertebral, la pérdida de la lordosis, el ensanchamiento de las distancias interespinosas y a veces una fractura del cuerpo vertebral en hoyuelo.

Las fracturas toracolumbares, a pesar de ser raras en niños, generan efectos devastadores; las lesiones en cuestión a menudo no son identificadas en la valoración traumatológica de un niño. Después de ese tipo de lesión se han señalado importantes secuelas a largo plazo y complicaciones. Las fracturas de este tipo suelen ser consecuencia de desaceleración después de un impacto grande o rápido, caídas desde alturas, colisiones vehiculares y deportes de contacto. El mecanismo de lesión por lo común es la hiperflexión de las vértebras torácicas más bajas o lumbares más altas, con rotura ulterior del ligamento posterior. El diagnóstico puede hacerse tardíamente o no hacerse por la ausencia de signos clínicos. La discapacidad funcional o estructural a largo plazo muchas veces no se diagnostica hasta finales de la niñez o en la vida adulta.⁵⁰

LESIONES CONCOMITANTES

El acrónimo SCIWORA, es decir, lesión medular sin anormalidades radiológicas, denota la ausencia de manifestaciones de una fractura vertebral o alineación defectuosa en la radiografía simple y en la CT en un menor con lesión medular. Es más frecuente en niños de corta edad y aparece con mayor frecuencia en las lesiones de la columna cervical. Se ha señalado la presencia de SCIWORA incluso en 55% de las lesiones toracolumbares en niños.⁵¹ A pesar de que no surgen manifestaciones radiográficas o signos en la CT, en muchos de estos pacientes se detectan alteraciones notables en las imágenes de resonancia magnética.

Se han planteado dos teorías para explicar SCIWORA: 1) características de la columna inmadura propias del desarrollo que permiten el movimiento excesivo y transitorio durante el traumatismo y ulteriormente distracción o compresión medular, y 2) isquemia medular que surge por daño directo de vasos o riego deficiente.

El daño neurológico de comienzo tardío por lo común se manifiesta en término de 48 h. La insensibilidad, las parestesias y sensaciones como de choque en las extremidades sugieren SCIWORA y hay que emprender inmediatamente valoraciones en busca de pruebas de daño medular. La MRI está indicada para diferenciar el edema medular, de la hemorragia y también para valorar la lesión ligamentosa.^52,53

En niños se detecta con relativa frecuencia la cuadriparesia transitoria, muy a menudo en varones después de lesiones en deportes. Desde el punto de vista clínico surgen parestesias o debilidad de las extremidades que duran segundos o minutos, y recuperación total en término de 48 h. No se identifican anormalidades radiológicas. Sin embargo, con alguna frecuencia se detectan signos radiológicos de estenosis raquídea congénita, estenosis adquirida, inestabilidad cervical o anormalidades congénitas como el síndrome de Klippel-Feil. Se piensa que el origen es la conmoción de la médula espinal.^53,54

La tortícolis adquirida, que es el espasmo del músculo esternocleidomastoideo, surge con mucha mayor frecuencia que en las lesiones de la columna cervical. Es necesario tratarla conservadoramente con analgésicos poco potentes y administrar benzodiazepinas en dosis pequeñas. El músculo esternocleidomastoideo contraído está en el lado contrario a la dirección de la rotación de la cabeza.

ANOMALÍAS CONGÉNITAS

Hay un riesgo mayor de lesión de la columna cervical, como consecuencia de diversas anomalías congénitas; incluyen aplasia o hipoplasia de la apófisis odontoides o independencia de la misma hasta constituir un “hueso odontoideo”, bloqueo de vértebras, síndromes de Klippel-Feil y de Down, displasias esqueléticas (como el síndrome de Morquio y el enanismo diastrófico) y la artritis crónica juvenil. El “hueso odontoideo” es un huesito oval o redondo con un borde cortical liso, que está en el sitio de la apófisis odontoides. Al parecer surge de la falta de unión de una fractura odontoidea no identificada. Según señalamientos, la inestabilidad atlantoaxoidea aparece en 10 a 20% de niños con el síndrome de Down, pero genera síntomas sólo en 3% de ellos.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Los pacientes en peligro de lesión espinal, en quienes no se puede declarar sobre bases clínicas que su columna cervical está indemne, necesitan valoración radiográfica. A menudo las radiografías simples de la columna cervical suelen ser la primera modalidad imagenológica. Hay que practicar en el comienzo una radiografía lateral de dicha zona de la columna que visualice las siete vértebras cervicales desde el occipucio hasta la unión cervicotorácica, y una proyección anterior. De ser posible, también se practicará una proyección odontoidea con el sujeto con la boca abierta, pero en niños de corta edad puede ser técnicamente difícil.

En individuos politraumatizados o pacientes en quienes las radiografías simples son anormales o inadecuadas, habrá que realizar CT; este método es particularmente útil para visualizar las zonas de la columna cervical que a menudo se pasan por alto y que suelen presentar lesiones en niños como las uniones occipitoatloidea y cervicotorácica. La CT limitada puede utilizarse junto con radiografías simples para disminuir la exposición a la lesión. Por CT se pueden detectar lesiones que no se identificaban fácilmente en las radiografías simples. Se recomienda usar cortes finos (de 2 a 3 mm) con reconstrucción sagital y coronal tridimensional y hay que adaptarla a los hallazgos de las radiografías simples. Por medio de CT se obtiene información anatómica detallada y permite la valoración de la compresión del saco tecal y la médula espinal, de origen extramural, como los fragmentos óseos retropulsados o un hematoma.

Existe mayor posibilidad de que los niños, en comparación con los adultos, presenten lesiones ligamentosas, razón por la cual la CT de rastreo en niños <8 años tiene poca utilidad.^47,51 Por medio de MRI se valoran mejor las afectaciones de médula espinal, discos y ligamentos y también detecta lesión de partes blandas y hematomas no visualizados por otras modalidades imagenológicas. El estado de la médula espinal en MRI permite anticipar los puntos finales neurológicos. La sección medular y la hemorragia importante conllevan mal pronóstico y notables secuelas neurológicas. La hemorragia o el edema poco intensos se vinculan con una recuperación moderada a satisfactoria. El hecho de que no haya señales anormales permite esperar la recuperación total.

La selección de modalidades imagenológicas debe individualizarse en cada paciente. El médico debe considerar con gran cuidado el tipo de estudio diagnóstico que se necesita para valorar adecuadamente todas las lesiones que pudieran existir. Al mismo tiempo, se harán intentos para no practicar investigaciones innecesarias que pueden predisponer al niño a efectos nocivos a largo plazo, causados por la radiación excesiva.

VARIANTES NORMALES EN NIÑOS

En las radiografías de la columna cervical de niños se identifican variantes normales que dificultan en particular la interpretación de ellas. Las variaciones de la alineación pueden asumir la forma de desplazamientos vertebrales, variaciones en la curvatura que se asemejan a espasmo muscular o lesión ligamentosa y la aparición de centros de crecimiento se confunde a veces con fracturas (cuadro 255-11).

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Es necesario internar a todo niño con lesión espinal corroborada, déficit neurológicos o antecedentes que demostraron mecanismos de alto riesgo de lesión, en una unidad de cuidados intensivos para menores. Si no se cuenta con personal que posea experiencia en la especialidad, habrá que estabilizar las lesiones importantes y transferir al pequeño a un centro traumatológico regional.

PREVENCIÓN DE LESIONES

La colocación inapropiada de los cinturones de seguridad y el sitio de los niños dentro de los vehículos motorizados son factores que pueden culminar en lesiones graves.⁵⁷ Los fabricantes de los cinturones de seguridad para niños aportan información sobre la instalación apropiada y el empleo de dicho equipo, y muchos departamentos de policía local auxilian en su instalación apropiada. Hay que orientar a los padres a conservar la seguridad en su entorno hogareño. Habrá que instalar puertas a prueba de niños en escaleras, cerraduras de puertas y guardas de ventanas. En todas las actividades de recreo y deportes se utilizarán cascos y acojinamiento apropiado.

Los entrenadores deportivos deben conocer la necesidad de que el equipo protector sea adecuado para la talla del menor y también el grado de contacto físico entre los participantes. Se advierte extraordinaria variabilidad en las tallas y pesos entre niños de edad similar, situación que puede originar discordancias notables entre los participantes de una actividad deportiva particular. El personal con conocimientos de las técnicas apropiadas de inmovilización espinal debe estar presente en eventos deportivos que entrañan contacto físico.