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ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
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La atención prehospitalaria de personas con lesión medular abarca la identificación de los sujetos en peligro, inmovilización apropiada y selección (canalización) a una institución apropiada (consúltese el cap. 1, Servicios médicos de urgencia y cap. 2, Equipo prehospitalario y elementos auxiliares). Un principio básico de la atención por paramédicos es que las personas que tienen manifestaciones de dolor de cuello o dorso o que tienen dolor en la palpación en la valoración prehospitalaria, tendrán supuestamente una lesión espinal hasta que se corrobore lo contrario. Como aspecto adicional, los individuos con lesión notable por arriba de las clavículas, supuestamente tendrán una lesión de la columna cervical, sean cuales sean los síntomas acompañantes. Asimismo, se supondrá que los pacientes con manifestaciones neurológicas tienen una lesión medular; en ocasiones lo anterior es muy manifiesto, como ocurre con la persona con paraplejía flácida. Más a menudo las manifestaciones son más sutiles (insensibilidad u hormigueos en una extremidad). Es importante el transporte a una institución apropiada, porque el pronóstico con el tratamiento de estas lesiones a veces depende del tiempo transcurrido. En consecuencia, es importante la selección y canalización inicial a un centro con capacidad de emprender medidas diagnósticas y terapéuticas a muy breve plazo, para llevar a nivel óptimo los resultados, después de lesión espinal.
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ESTABILIZACIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
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En la valoración realizada en la ED del sujeto con posible lesión espinal es muy similar a la que se hace en cualquier enfermo politraumatizado. Hay que considerar el control inmediato de la función ventilatoria (intubación endotraqueal) en sujetos con lesiones de la columna cervical, sin importar lo estable que parezcan estar en el momento de la atención inicial. Cuanto más alto sea el nivel de la lesión del raquis, más urgente será la indicación para cuidar la función ventilatoria temprana. Las raíces del nervio frénico que se distribuyen en el diafragma salen a niveles vertebrales tercero, cuarto y quinto cervicales. De este modo, cualquier paciente con una lesión a nivel de la quinta vértebra cervical o por arriba, debe ser sometido a medidas de atención ventilatoria por medio de intubación endotraqueal. Puede ser prudente intubar a individuos con lesiones de la columna cervical incluso por debajo del nivel mencionado. El edema notable de la médula espinal puede evolucionar en sentido rostral y abarcar las raíces del nervio frénico. Muchos sujetos pueden conservar inicialmente la función ventilatoria por utilización de los músculos intercostales en la respiración abdominal, pero al final se cansarán y terminarán por mostrar insuficiencia respiratoria.
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En la medida de lo posible, se realizará la valoración neurológica antes de intubar y sedar al enfermo. Se conservará la inmovilización espinal mientras se hacen las maniobras de intubación. Ello por lo común se logra por medio de intubación orotraqueal con estabilización cervical alineada (sin fuerzas de distracción antagónicas) y presión en el cartílago cricoides. El movimiento imprudente de una fractura inestable de la columna cervical puede empeorar o hacer que surja lesión de la médula espinal.
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La hipotensión se trata en los comienzos con soluciones IV de cristaloides. La deficiencia tensional en individuos con lesiones medulares puede provenir de choque cardiógeno, hemorragia, lesión cardiaca o una combinación de tales factores, y por ello nunca se supondrá que un sujeto con hipotensión y bradicardia tiene sólo choque neurógeno. Es imposible depender de los signos vitales para diferenciar entre las causas mencionadas. Los individuos en choque por hemorragia intraperitoneal pueden tener respuesta vagal y no poder desencadenar una reacción taquicárdica. Habrá que suponer que la hemorragia es la causa de la hipotensión mientras no se corrobore lo contrario. Más de 90% de los sujetos hipotensos con una lesión penetrante medular tienen pérdida sanguínea que explica, cuando menos en parte, su hipotensión.9,10
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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
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Un vez estabilizado el paciente y después de descartar o tratar otras lesiones locales, habrá que emprender una valoración neurológica detallada. Entre los datos de la anamnesis están si él perdió el conocimiento o tuvo otras manifestaciones neurológicas en la escena de los hechos. La persona que estaba asintomática en el sitio del accidente y más adelante presentó deterioro neurológico en la ED, necesita valoración de emergencia. La presencia de incontinencia urinaria o fecal o priapismo identifica a la persona expuesta a un gran riesgo de tener lesión medular.
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En la exploración física se podrá definir el nivel de lesión medular (fig. 255-15). Es importante realizar desde el comienzo una exploración neurológica detallada y apropiada que permita comparaciones ulteriores si el paciente muestra deterioro en su estado. Hay que buscar la presencia o ausencia de dolor del cuello o el dorso a la palpación. También se valorará la función motora de grupos musculares (cuadro 255-4); se cuantificará el nivel de hipoestesia o anestesia (fig. 255-16). Se estudiará la función vibratoria o la propiocepción, para explorar la función de la columna posterior de la médula. El estudio incluirá reflejos tendinosos profundos. Hay que valorar también los reflejos anogenitales porque “la indemnidad sacra” con conservación de ellos denota que el nivel de lesión medular es incompleto, incluso si la persona muestra pérdida completa de tipo sensitivo y motora (hipoestesia y parálisis). Para estudiar el reflejo bulbocavernoso se comprime el pene para saber si se contrae simultáneamente el esfínter anal. Al mismo tiempo también se valorará el tono rectal. El reflejo cremastérico se induce al recorrer un instrumento romo o un alfiler en la cara interna del muslo; si asciende el escroto queda moderada integridad medular. También con un alfiler se estudiará la zona perianal. La contracción de los músculos del ano o “reflejo anal” denota cuando menos moderada conservación de las fibras sacras. Por lo contrario el priapismo denota lesión medular completa.
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IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA
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En toda persona en quien se sospeche lesión de la columna o medular se practicarán estudios imagenológicos diagnósticos y en esta situación lo difícil es identificar al paciente apropiado y escoger la modalidad adecuada de valoración. No es práctico ni prudente hacer estudios imagenológicos de la columna en todos los pacientes que acuden a la ED después de sufrir un traumatismo. Por esa razón, se han elaborado directrices clínicas para auxiliar al médico a seleccionar a la persona en quien se harán los estudios pertinentes. Además, las diferentes modalidades imagenológicas tienen su propia utilidad para detectar lesiones de huesos, estructuras ligamentosas y médula espinal.
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Estudios imagenológicos de la columna cervical Los individuos con traumatismo de cabeza o cuello que no están totalmente alertas (calificación <15 en la Escala del Coma de Glasgow [GCS]) deben ser sometidos a estudios imagenológicos de la columna cervical. La frecuencia de lesiones en dicha zona, que surgen en casos de traumatismos no penetrantes craneoencefálicos es de 2 a 5%, pero dicha cifra aumenta casi a 9% en sujetos con lesión craneoencefálica significativa definida como la calificación <10 de la GCS en un estudio.17
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Es muy poca la utilidad de practicar estudios imagenológicos de la columna cervical en personas que están en estado de alerta, orientadas y que no tienen dolor espontáneo o a la palpación del cuello o el dorso. Dos normas de decisión clínica han definido la selección de pacientes con traumatismos de poco riesgo para no practicar radiografías innecesarias. Las normas están destinadas a adultos traumatizados, estables y alertas sin déficit neurológicos. El grupo National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) dictaminó que los estudios imagenológicos de la columna cervical son innecesarios en personas que cumplen con cinco criterios clínicos (cuadro 255-5).18 En el estudio original, los criterios de NEXUS tuvieron una sensibilidad de 99.6% para detectar lesiones clínicamente importantes de la columna cervical, pero su especificidad fue sólo de 12.9%.
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Se elaboró la Norma Canadiense de Radiografías de la Columna Cervical que se usó en sujetos traumatizados estables y alertas para aminorar la variación en la práctica y la ineficacia en el uso de radiografías de la columna cervical en la sala de urgencis.19 La norma mencionada consiste en tres preguntas o valoraciones y, si la respuesta es negativa en cualquiera de ellas, se realiza el estudio imagenológico (cuadro 255-6). El estudio original tuvo una sensibilidad de 100% y especificidad de 42.5% para identificar a pacientes con lesiones de la columna cervical “clínicamente importantes”; ello sugiere que la regla clínica disminuye en grado significativo el empleo de estudios ordenados para sujetos traumatizados alertas y estables.
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Los dos instrumentos de decisión se elaboraron con finalidades un poco diferentes y tuvieron una definición distinta de los resultados, de manera que no es apropiado concluir que una norma diagnósticamente es mejor que la otra.20,21 En manos expertas una y otra son útiles para el objetivo planeado.21
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Los criterios NEXUS y el canadiense para la columna cervical fueron elaborados para identificar a los pacientes de “bajo riesgo” (p. ej., un riesgo <0.5% o <5 por 1 000 de presentar lesión de la columna cervical) que no necesitan estudios imagenológicos. Se han creado otras normas de decisión para identificar a los pacientes de “alto riesgo” (p. ej., con un riesgo de >0.5% o >50 por 1 000 de mostrar una lesión de la columna cervical) en quienes es necesaria la práctica temprana de estudios avanzados (cuadro 255-7).22,23
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Radiografía simple de la columna cervical La radiografía corriente para la identificación de lesiones óseas en el cuello incluyen tres proyecciones de la columna cervical: lateral, anteroposterior y de la apófisis odontoides; las tres permiten el estudio y conocimiento de toda la columna cervical. Es importante que las siete vértebras de la zona generen imágenes definidas que incluya la zona de transición entre la séptima vértebra cervical y la primera dorsal o torácica. Una sola radiografía lateral de la columna cervical permitirá identificar, en promedio, 90% de las lesiones de huesos y ligamentos.24 La proyección lateral debe ser revisada para detectar la alineación apropiada (fig. 255-17). Las líneas anterior de cuerpos vertebrales, posterior de los mismos cuerpos y la espinolaminar, deben ser uniformes y sin interrupciones. La desaparición de la lordosis cervical normal denota la presencia de espasmo muscular y puede orientar hacia la posibilidad de lesión espinal. Es importante explorar las partes blandas en busca de hinchazón prevertebral o la ausencia de la misma. Se considera que dicho signo es consecuencia de un hematoma y compatible con una lesión espinal. El espacio prevertebral anterior por delante de C3 debe ser <5 mm. El espacio por delante de la apófisis odontoides debe ser <3 mm en un adulto. La proyección de la apófisis odontoides con la boca abierta del sujeto identificará muchas de las anormalidades restantes. Es importante durante la práctica de estudios imagenológicos conservar la inmovilización de la columna cervical. Si la proyección lateral inicial es normal y el sujeto está intacto en su función neurológica es posible diferir la práctica de las proyecciones anteroposterior y con la boca abierta mientras se estabilizan adecuadamente las demás lesiones. Si se logra realizar radiografías óptimas, por lo común basta la combinación de las proyecciones lateral, anteroposterior y de apófisis odontoides para identificar, o cuando menos plantear la sospecha de lesiones clínicamente importantes de la columna cervical.
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La radiografía de esta zona del cuerpo conlleva limitaciones. En las radiografías simples es muy difícil obtener la imagen de la primera y la segunda vértebras cervicales. Además, suele generar problemas la visualización de toda la columna vertical en las radiografías mencionadas. La complexión corporal posiblemente no permita visualizar el cuerpo de las siete vértebras de esta zona. Otra posibilidad sería la proyección de nadador, que se realiza a través de la axila en un intento de obtener imágenes de la zona superior de la columna cervical. También se pueden realizar proyecciones oblicuas (45°), que tienen la ventaja adicional de mostrar los orificios nerviosos, visualizar los pedículos e identificar las láminas.
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CT de la columna cervical La CT de alta velocidad y gran resolución de detección múltiple ha ampliado enormemente la capacidad de obtener imágenes de la columna cervical. La CT es más sensible y específica que la radiografía simple para valorar la columna cervical en individuos traumatizados y es posible realizarla de manera más expedita.25-30
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También se puede utilizar CT para visualizar toda la columna cervical; es particularmente útil en las regiones craneocervical y cervicotorácica, en que la aportación de la radiografía simple suele ser limitada.
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La tendencia actual en casi todos los centros traumatológicos es recurrir a CT como la modalidad inicial para valorar la columna cervical y la CT de rastreo como la modalidad más indicada en caso de sospechar fracturas de la zona mencionada de la columna.
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Valoración en busca de lesión de ligamentos cervicales Es posible que con las radiografías simples e incluso con CT de la columna cervical no se identifique a las personas con lesiones ligamentosas puras. En ellas, hay rotura de ligamentos, pero la columna reduce espontáneamente la anomalía hasta llevarla a una posición normal. La inestabilidad resultante conlleva el riesgo de lesiones neurológicas ulteriores en caso de que se mueva la columna.
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Cabe utilizar las proyecciones de lesión-extensión para valorar la columna vertebral en busca de estabilidad; se practicarán únicamente en el sujeto totalmente consciente, sin sedación y colaborador, que con las imágenes radiográficas normales muestra dolor espontáneo o a la palpación. Bajo la observación directa del médico, el paciente sentado flexiona y extiende de manera cuidadosa y lenta el cuello, y surge limitación del movimiento cuando se intensifica el dolor o aparece cualquier manifestación neurológica. Las radiografías se practican en posición de flexión y extensión con un escalón de 3.7 mm o una angulación >11°, lo cual denota inestabilidad de la columna cervical.31 Es escasa la utilidad de las proyecciones en flexión y extensión después de una lesión aguda, porque es posible que las radiografías en flexión/extensión sean normales incluso en el caso de rotura de ligamentos, porque el tono muscular puede inmovilizar los huesos y crear una configuración estable. Muchos pacientes dentro de esta última categoría advierten mejoría del dolor con los analgésicos después de unos cuantos días.
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Los sujetos veraces con dolor persistente, pero con signos normales en los estudios imagenológicos que incluyan radiografías en flexión/extensión, en caso de practicarlas, pueden ser dados de alta con un collar duro y vigilancia extrahospitalaria con una cita de revisión en término de tres a cinco días. Los síntomas de muchos enfermos mostrarán resolución en cuestión de días. El individuo con dolor persistente necesitará que se le practiquen más estudios imagenológicos. Los sujetos poco veraces con dolor persistente y signos normales en la radiografía simple o CT, serán sometidos a un estudio con resonancia magnética, aunque este último rara vez esté indicado como parte de la revisión inicial.
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Estudios imagenológicos de la columna torácica y la lumbar Muchos de los mismos principios usados para los estudios imagenológicos de la columna cervical se aplican para la investigación similar de las zonas torácica y lumbar (cuadro 255-8).32 La identificación de una lesión de la columna vertebral en un nivel debe obligar a emprender estudios imagenológicos del resto de la columna; en promedio, 10% de los sujetos con fractura vertebral en un segmento tendrán otra más en un sitio diferente.
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Es necesario desplazar al paciente desde el tablón duro y conservarlo en posición de decúbito horizontal, en la camilla acojinada y con ruedas. Pueden surgir con gran rapidez en particular en obesos, grietas y úlceras en la piel al permanecer un tiempo en una superficie dura y los colchones corrientes del hospital aportan apoyo adecuado de la columna. Es necesario desplazar con enorme cuidado al enfermo, sin perder la inmovilización espinal durante la transferencia del lecho a la camilla; puede ser útil colocar a los pacientes en una camilla mecanizada o en decúbito sobre un tablón para las fases de transporte en su atención. La columna torácica muestra estabilidad inherente que le confiere la jaula costal; pocas fracturas en los pacientes con este problema mostrarán inestabilidad.
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Las radiografías simples de la columna lumbar y torácica se pueden practicar en la fase inicial de estudios en los niveles raquídeos mencionados, pero la mejoría de las técnicas de CT ha hecho que sea menor la utilidad de las radiografías simples en lesiones de las dos zonas comentadas. Por lo común se practican las radiografías en proyección anterior y lateral y se revisan en busca de alguna anormalidad. Los sujetos con dolor a la palpación en un punto y signos normales en las radiografías simples plantean un dilema clínico. En dicho subgrupo de sujetos, la CT puede ser útil, aunque es poca la posibilidad de fracturas con tal técnica.
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Como con la columna cervical, la CT ha adquirido importancia mucho mayor en el estudio imagenológico en busca de lesiones en los segmentos torácico y lumbar. La CT de nueva generación multidetectora rastrea en forma rápida y permite imágenes tridimensionales completas de estructuras óseas. El rastreo por CT está indicado en casi todos los enfermos con una lesión corroborada de los huesos de la columna, subluxaciones, déficit neurológicos (pero ninguna anormalidad manifiesta en las radiografías simples), dolor intenso del cuello o el dorso (pero con signos normales en las radiografías simples), en casos en que haya que explorar los segmentos torácico y lumbar en la columna para definir las características anatómicas de una fractura y la magnitud de compresión y de estrechamiento del conducto raquídeo. En vez de practicar por separado radiografías simples o CT particularizadas, habrá que reformatear las CT de la zona torácica y abdominal obtenidas en un sujeto politraumatizado y utilizarlas para reconstruir imágenes de la columna torácica y la lumbar.33,34 Por medio de CT se puede conocer la anatomía de una lesión en huesos, cuantificar la magnitud del estrechamiento del conducto raquídeo por acción de fragmentos óseos, y valorar la estabilidad de una lesión.
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La resonancia magnética no tiene la misma sensibilidad que la tomografía computarizada para detectar o definir lesiones óseas, pero es una técnica excelente para destacar las lesiones en nervios, músculos y partes blandas.35,36 La MRI es el método diagnóstico más indicado para definir la anatomía en una lesión en nervios. Tal técnica permite identificar entidades como hernias discales o contusiones en médula espinal. Muchas de las lesiones en nervios o partes blandas necesitan sólo medidas de apoyo, pero otras requieren intervención quirúrgica inmediata y la identificación temprana es útil para planificar el tratamiento en todos los casos. La MRI se indica en sujetos con signos neurológicos, pero sin una explicación nítida después de realizar radiografías simples y rastreo con CT. Otro método conveniente es la mielografía por CT si no se cuenta con MRI y se necesita el diagnóstico inmediato de una lesión de la médula o de otra zona del sistema nervioso. Si se advierte estabilidad neurológica y es imposible practicar MRI, puede convenir realizar esta misma técnica en forma tardía, o transferir a la víctima a una institución de atención terciaria.