CAPÍTULO 256: Traumatismos en la cara

La identificación de la lesión en la cara y la restauración del aspecto normal, la vista, la masticación, el olfato y la sensibilidad son tareas esenciales,¹ pero en la revisión primaria en el servicio de urgencias, el aspecto prioritario es proteger la ventilación del paciente y superar otras consideraciones iniciales descritas en el cuadro 256-1.

Se sabe que incluso 44% de las personas con traumatismo maxilofacial grave necesita intubación endotraqueal, por rotura mecánica o hemorragia masiva en el interior de las vías respiratorias.² La incidencia de lesiones coexistentes en el encéfalo, las órbitas, la columna cervical y los pulmones guarda relación directa con el mecanismo de lesión y la intensidad de las fracturas de la cara.^2,3 La valoración de las lesiones faciales deben ser parte de la revisión secundaria, sólo después de tratar lesiones que pueden ser letales. Incluso 6% de individuos con traumatismo maxilofacial termina por mostrar ceguera, razón por la cual es esencial la exploración minuciosa de los ojos, en particular entre quienes muestran lesiones por mecanismos de gran energía, fracturas orbitarias, lesiones craneoencefálicas notables y anomalías en las pupilas.⁴

El esqueleto de la cara está estructurado para la masticación eficaz. Los arcos óseos que se unen en las líneas de sutura forman los refuerzos verticales y horizontales; los verticales, más potentes, están constituidos en sentido lateral por los refuerzos cigomaticomaxilares y, en sentido interno, por la apófisis ascendente del maxilar superior. El borde orbitario superior y el suelo de la órbita así como el paladar duro forman refuerzos horizontales menos potentes. La propia órbita está compuesta de siete huesos y sus paredes inferior e interna son particularmente frágiles. Por todo lo expuesto, fuerzas en dirección frontal, lateral y oblicua pueden ocasionar fracturas de los huesos de la cara.

El mecanismo de lesión permite valorar la magnitud del daño. Los detalles exactos de colisiones de vehículos motorizados y lesiones suelen ser incompletos, porque en tal situación privan los efectos de la lesión encefálica traumática, la intoxicación (ebriedad) u otros factores concomitantes. Habrá que pensar siempre en la posibilidad de abuso. Si los mecanismos notificados no concuerdan con la lesión, se interroga a los pacientes, en particular mujeres y personas de edad avanzada, sobre violencia intrafamiliar. Hay que establecer contacto con los pediatras y los servicios de protección locales de niños cuando se entrevén malos tratos a menores. Es mejor notificar todos los casos de sospecha de maltrato que permitir que persista y se incremente la violencia. Han de obtenerse de la persona traumatizada o de otras fuentes disponibles datos sobre alergias, fármacos (en particular los de acción cardiovascular y los antitrombóticos), enfermedades intercurrentes, estado de la inmunización antitetánica y momento de la última comida.

La revisión secundaria comienza con tres preguntas de detección inicial para localizar las lesiones, en tanto de manera simultánea el personal revisa al paciente de la mitad superior a la mitad inferior de la cara. En el cuadro 256-2 se presentan importantes signos clínicos del traumatismo facial.

Algunas preguntas por formular son: ¿qué siente usted en su vista? En toda persona con datos de molestias visuales o signos de lesión periorbitaria, se revisan los ojos con gran detenimiento. ¿Siente adormecida alguna parte de su cara? La pregunta anterior se formula en tanto el personal busca puntos o zonas de anestesia en la frente, el párpado inferior, el carrillo y el labio superior o mentón, que sugieran daño de los nervios supraorbitario, infraorbitario o mentoniano. ¿Los dientes superiores concuerdan bien con los inferiores en situaciones normales? La oclusión deficiente se observa de manera típica en sujetos con fracturas de los maxilares inferior o superior. El dolor espontáneo y a la palpación cerca del oído denota lesión del cóndilo mandibular. En el caso de las fracturas del complejo cigomaticomaxilar, las víctimas suelen señalar dolor en el carrillo y trismo, por el espasmo del masetero o compresión mecánica del músculo temporal o la apófisis coronoides del maxilar inferior.

Es importante revisar la cara desde el frente, los lados, desde abajo y arriba para detectar asimetría leve en la estructura del macizo facial, proveniente de lesiones cigomáticas, orbitarias y las llamadas fracturas de Le Fort (figs. 256-1 a 256-3). Se necesita palpar todo el borde orbitario en busca de dolor y deformidades en “escalones”, los cuales sugieren fractura; también se busca crepitación, lo cual indica afectación de los senos paranasales.

Es indispensable explorar los ojos antes de que se produzca hinchazón notable o se utilizan los separadores de párpados para inspeccionar mejor el globo ocular. Se comienza con la agudeza visual corregida y para ello se utiliza un cartelón de bolsillo de Snellen, un marbete con nombre o los dedos de la mano. En personas con pérdida de la agudeza visual, se valora la percepción luminosa y de los colores. La pérdida de la visión denota daño del nervio óptico o el globo ocular. En el caso de fracturas orbitarias, aparece hemorragia subconjuntival y quemosis sanguinolenta.

El personal debe valorar el movimiento de músculos extraoculares y las pupilas. La visión binocular doble o “diplopía” sugiere atrapamiento de músculos extraoculares, en tanto que la monocular indica luxación del cristalino. La limitación de la mirada hacia arriba se produce en las fracturas de la pared inferior y media de la órbita por atrapamiento o lesión de los músculos recto y oblicuo inferiores o el nervio motor ocular común (fig. 256-4). En las pupilas, se valoran forma, posición, simetría y reactividad. La pupila “en lágrima” indica daño del globo ocular. Es importante conocer la distancia entre los ángulos internos de los ojos y lo normal sería la anchura del globo del enfermo. El telecanto, que es el ensanchamiento de la distancia entre los ángulos, con distancia interpupilar normal, se produce en el caso de lesiones nasoorbitoetmoidales. El ensanchamiento de la distancia interpupilar o hipertelorismo es resultado de una lesión “en estallido” en las órbitas, que suele culminar en ceguera.

El paso siguiente incluye revisar con una lamparilla oscilante los ojos, en busca de signos de un defecto papilar aferente (pupilas de Marcus Gunn) (cap. 236, Urgencias oftalmológicas). Al haber funciones normales, el haz de luz oscilante origina midriasis breve durante ese lapso, seguido de miosis cuando se dirige de manera directa el haz de luz en el ojo. En el caso de lesión del nervio óptico o de la retina, la pupila afectada no se contrae hasta que se desplaza el haz luminoso al ojo sano. La prueba anterior es sensible, pero inespecífica para detectar lesión del nervio óptico, porque puede surgir un defecto papilar aferente de cualquier anomalía en la trayectoria de la vía visual.

La exploración del ojo se completa con la práctica de la exploración del fondo de ojo (fundoscopia), revisión con lámpara de hendidura y estudio con fluoresceína y cuantificación de las presiones intraoculares, cuando así convenga. Los individuos con desprendimiento retiniano y hemorragia del vítreo pueden señalar “destellos rápidos” y puntos que flotan. La sensación de cuerpo extraño y fotofobia sugiere abrasión de la córnea. Con el sujeto sentado y erecto durante varios minutos, se revisa en busca de hifemia. En individuos sin signos de rotura del globo ocular, se cuantifica la presión intraocular en quienes tengan exoftalmos notable, defectos de nervios aferentes y otros signos de hematoma retrobulbar.

Es importante revisar con todo detenimiento el globo ocular en busca de cualquier lesión penetrante del área periorbitaria. Si se sospecha hifema o hemorragia del vítreo, se consulta al oftalmólogo. La hernia de grasa que sobresale por la herida sugiere una lesión a través del tabique orbitario. Se necesita la reparación por parte del oftalmólogo en caso de lesiones integrales, de la lámina tarsal y las del cuadrante interno que afectan el conducto lagrimal. Como paso siguiente, se inicia la exploración de la nariz y las vías nasales al revisar en busca de deformidades desde múltiples ángulos, en tanto se interroga al paciente en relación con lesiones anteriores de la nariz. Se busca dolor a la palpación, crepitación, hematoma septal y salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) por la nariz (rinorrea). El aspecto de un hematoma septal es de una zona azulosa, laxa y dolorosa, de hinchazón en el tabique nasal (fig. 256-5). En tal caso, se necesita la incisión y la evacuación del coágulo para evitar la destrucción del cartílago que origine una deformidad en “silla de montar”. Es importante confirmar que las fracturas simples de la nariz no se acompañan de lesiones complejas nasoorbitoetmoidales. Con ambas manos, se realiza la prueba de palpación nasal en busca de dolor en el ángulo interno del ojo. En primer lugar, se anestesia la nariz; después se introduce un aplicador con punta de algodón en el interior de la fosa nasal, a lo largo de la pared lateral de la nariz hasta la zona que esté detrás de la pared interna de la órbita y el ángulo del ojo. El operador palpa el área del ángulo interno en sentido externo con su mano contraria, para identificar el desplazamiento que surge de la fractura de la pared interna de la órbita. Se practica CT de rastreo en caso de sospechar lesión del ángulo interno del ojo o si se advierte telecanto. Las medidas en casos de fracturas aisladas de la nariz y la evacuación de un hematoma septal se revisan en el capítulo 239, Epistaxis, fracturas nasales y rinosinusitis.

Las pruebas clásicas de rinorrea de LCR no diferencian con exactitud entre LCR, secreción serosa por vías nasales (en presencia de epistaxis) y expulsión de sangre por nariz. El signo del doble anillo o auréola se advierte cuando el LCR claro difunde más allá de la sangre, al dejar caer unas gotas en una servilleta de papel. La secreción serosa por vías nasales, por traumatismos, también difunde más allá de la sangre. La prueba de glucosa no es fiable. La secreción por vías nasales no contiene glucosa, en tanto que el LCR sí tiene tal carbohidrato. La sangre proveniente de la lesión puede hacer que la prueba sea positiva falsa. En seguida, se comienza la inspección del oído al revisar la apófisis mastoides en busca del signo de Battle (que sugiere fractura de la base del cráneo) y, en la oreja, en busca de hematoma auricular. Se necesitan incisión y drenaje para evitar la destrucción del cartílago auricular que ocasione una deformidad “en coliflor”. La lesión traumática de la oreja que incluye la evacuación del hematoma en ella se revisa en el capítulo 237, Trastornos frecuentes del oído externo, medio e interno. Se revisa el conducto auditivo externo en busca de desgarros, fugas de LCR y hemotímpano (membrana timpánica violeta y, a veces, abombada). El operador introduce un dedo en el conducto auditivo externo y pide al paciente que abra y cierre con suavidad la boca, en busca de una fractura del cóndilo maxilar inferior. El siguiente paso es revisar el maxilar inferior en busca de desviación que sea consecuencia de una fractura o luxación. La maloclusión se identifica en el caso de fracturas mandibulares, las de Le Fort y las del arco cigomático. Se valora la boca con gran cuidado en busca de dientes desprendidos o subluxados, fracturas del borde alveolar, hematoma sublingual y soluciones de continuidad de la mucosa bucal (fig. 256-6). Es necesario asegurar la revisión de la lengua en busca de desgarros que más adelante pueden ocasionar edema notable. Se señaló que la prueba con abatelenguas mostraba una sensibilidad de 95% para descartar lesión en individuos con dolor leve de la mandíbula y sin lesión ni inestabilidad.⁹ El individuo sin fractura del maxilar inferior “muerde” con la potencia necesaria el abatelenguas al grado que el médico puede trozarlo con un movimiento giratorio. Los pacientes que abren la boca y no rompen el abatelenguas necesitan nuevos estudios de imágenes. La prueba del abatelenguas se utiliza mejor junto con otros signos clínicos, porque su sensibilidad puede ser incluso de 85%.¹⁰

Las radiografías simples siguen siendo útiles si no se dispone de CT o para descartar una lesión en el enfermo de bajo riesgo. Las recomendaciones para la práctica de estudios de imágenes, basados en el nivel de lesión y los signos clínicos, se resumen en el cuadro 256-3.

Las fracturas leves del hueso frontal necesitan CT de la cabeza con “ventanas” óseas para valoración óptima. Para producirse la fractura de los huesos frontales, se necesita notable fuerza, razón por la cual también se requiere CT de la cabeza en busca de lesiones encefálicas traumáticas acompañantes. Al haber afectación del borde supraorbitario, se incluye CT de la cara con cortes axial y coronal para definir mejor la anatomía de la fractura orbitaria compleja.

La proyección de Waters ha sustituido de forma segura las múltiples proyecciones de la serie “tradicional”, para identificar fracturas de la zona media de la cara.^11,12 Los datos de un estudio sugirieron que, como mínimo, habría que hacer dos proyecciones para sensibilidades “recalculadas” incluso de 87% y la ausencia de comparación de la proyección de Waters, con CT.¹³ En el análisis no se incluyeron datos de un estudio de 730 pacientes en que se demostró que la proyección de Waters tenía una sensibilidad de 100%, interpretada por médicos del servicio de urgencias, en comparación con la serie facial interpretada por especialistas.¹⁴

Según señalamientos, la CT de la cabeza tiene una sensibilidad de 90% para descartar lesiones que se detectan en la CT de la cara. No se necesita otra proyección más de Waters, si se tiene poca probabilidad clínica de fractura de la cara en quienes se practica CT de la cabeza por sospecha de lesión cerebral traumática.¹⁵La estrategia anterior evita radiación adicional, con la práctica de una proyección de Waters o CT facial innecesarias y ahorra más “viajes” a la sala de CT después de confirmar la indemnidad de la columna cervical (necesaria para cambiar de posición la cabeza) y obtener CT coronal de la cara.

La CT de la cara con cortes coronal y axial constituye el estudio de imágenes más indicado en individuos con anomalías en la proyección de Waters o si la investigación inicial arrojó notables signos clínicos.¹⁴ Las reconstrucciones tridimensionales en computadora son útiles para identificar mejor las fracturas complejas, pero no agregan información útil en caso de fracturas con desplazamiento mínimo.¹⁶ Se recomienda la práctica de CT de cabeza y columna cervical además de la CT de la cara en individuos con mecanismo de gran energía de las lesiones o con signos clínicos graves.

La radiografía panorámica dental sigue siendo el estudio de imágenes más indicado para identificar fracturas de mandíbula. Sin embargo, la CT de maxilar inferior tiene una sensibilidad de 92 a 100% para detectar lesiones, en comparación con 70 a 86%, en el caso de la radiografía panorámica dental, en adultos y niños.^17,18 En comparación con la radiografía panorámica dental,¹⁹ la CT de maxilar inferior es más fácil de interpretar y muestra menor variabilidad de un médico a otro. Las CT de rastreo de la mandíbula a veces no detectan fracturas de raíces dentales.¹⁷ En el servicio de urgencias, casi nunca se practica la radiografía panorámica dental y para realizarla se requiere que el paciente esté erecto y, a veces, tal técnica no identifica facturas de cóndilos mandibulares. La CT de la mandíbula se recomienda en individuos que necesitan CT de la cabeza, en la valoración en busca de lesión cerebral traumática o si no se cuenta con radiografía panorámica dental. En este último caso o si no se practica CT, sigue siendo una opción adecuada la serie tradicional “de maxilar inferior” (que incluye proyecciones PA, de Towne y oblicua lateral).

VÍAS RESPIRATORIAS

En la revisión primaria de individuos con traumatismos de la cara, hay que proteger las vías respiratorias de hemorragia y obstrucción mecánica. La hemorragia intensa en este sitio puede ser consecuencia de fracturas del maxilar inferior y la zona media del macizo facial. La pérdida del apoyo mecánico que origine obstrucción de vías respiratorias a veces se observa en el caso de fracturas bilaterales y posteriores de la mandíbula. En sujetos con lesiones de la zona media del macizo facial, tal vez haya intenso edema del paladar blando. Además, el individuo casi nunca conserva el libre tránsito por la vía respiratoria lesionada, en caso que también haya lesión cerebral traumática, intoxicación (ebriedad) u otras lesiones letales.

La zona traqueal y el resto de las vías respiratorias se devuelven a su posición original, según se necesite, en una serie de maniobras que entrañan la elevación del maxilar inferior o de la cabeza y el mentón después de corroborar que no hay lesiones de la columna cervical. El operador con una gasa, una pinza de campo o una sutura desplaza la lengua que obstruye, la lleva hacia adelante y fuera de la boca, en caso de fracturas mandibulares. Es necesario extraer las piezas dentales desprendidas y los cuerpos extraños. Se utilizan con gran cuidado las “trompetas” nasales (vías nasofaríngeas) para no empeorar la lesión o la penetración intracraneal en caso de lesiones de la zona media del macizo facial. La ventilación con globo y mascarilla suele necesitar de la participación de dos personas, por la desaparición de las estructuras y los contornos normales de los huesos de la cara y la necesidad de aspirar la vía respiratoria a causa de hemorragia importante. Después de confirmar que la columna cervical no tiene lesiones, se permite que el enfermo alerta sin lesiones acompañantes, permanezca en posición erecta y cómoda, con el aspirador a la mano para cohibir y eliminar hemorragias y secreciones.

Las manifestaciones clínicas peculiares de cada paciente y la experiencia del médico son los elementos que permiten elegir el mejor método para contar con una vía ventilatoria definitiva (cánula o sonda endotraqueal). La intubación en sucesión rápida es el método preferido para la “permeabilidad” ventilatoria en caso de traumatismo. La presencia de fracturas en la mandíbula a veces hace que la intubación sea más fácil de lo previsto. Sin embargo, siempre se anticipa una intubación difícil en individuos con traumatismo facial. Para que no surja la imposibilidad de intubar y de oxigenar, no se aplican miorrelajantes, salvo que la persona pueda tratarse de modo eficaz con un globo o se tengan colocados otros dispositivos de ventilación o se cuente con otros planes.

La intubación con el sujeto consciente, sedación y anestesia local de las vías respiratorias, permite al médico de urgencias valorar de inmediato la dificultad para efectuar la intubación bucotraqueal mientras conserva los reflejos de las vías respiratorias.²⁰ El etomidato y la cetamina permiten sedar al enfermo sin la pérdida del impulso respiratorio. Cuando la intubación endotraqueal por la boca parece ser más directa y fácil de lo esperado en la laringoscopia directa, se puede colocar la sonda endotraqueal o administrar los miorrelajantes seguidos de intubación bucotraqueal. Si la intubación endotraqueal parece más difícil o imposible, cabe recurrir a la cricotirotomía primaria o a otra técnica de ventilación (cap. 13, Reanimación cardiopulmonar básica en adultos; cap. 14, Reanimación de recién nacidos y cap. 15, Reanimación de niños).

La mejor estrategia en caso de intubación difícil en traumatismos incluye la planificación por anticipado al contar con el equipo listo para realizar la intubación endotraqueal por la boca y al tener preparado el cuello y disponible un estuche para cricotirotomía. El dispositivo de mascarilla con cánula laríngea puede ser un instrumento de “contemporización”, pero no protege a las vías respiratorias de la aspiración del contenido gástrico y quizá sea imposible su uso si hay lesiones que abarcan la faringe. Los aparatos fibrópticos constituyen una opción excelente en el caso raro de disponer de tiempo, ausencia de hemorragia copiosa y de contar con un operador experto. La intubación nasal no se practica para no empeorar la lesión o que surja hemorragia o que la sonda se coloque dentro del cráneo.

La hemorragia profusa con grave lesión del macizo mesofacial o la mandíbula obstruye las vías respiratorias y dificulta los intentos de intubación. La sangre que se distribuye en la cara proviene sobre todo de las ramas esfenopalatina y palatina ascendente de la arteria carótida externa. Se generan anastomosis extensas en la cavidad nasal, con las ramas etmoidales anterior y posterior de la misma arteria carótida. Es importante cohibir la epistaxis nasal posterior desde fecha temprana con un taponamiento nasal, un dispositivo de doble globo o la colocación de la sonda tradicional de Foley con taponamiento anterior con capas de gasas. El ayudante debe cuidar no colocar dentro del cráneo el taponamiento nasal en caso de fracturas mesofaciales graves. Después de la intubación, quizá sea necesario el taponamiento de la cavidad bucal en individuos con hemorragia profusa de la zona media e inferior de la cara. A veces, se necesita la reducción de las fracturas nasales desplazadas de modo importante y las lesiones de Le Fort (aunque pocas veces) para inhibir la hemorragia arterial. En el caso de hemorragia intensa y persistente, se necesita intervención quirúrgica inmediata para ligar los vasos lesionados o reducir mejor las fracturas. La embolización arterial también puede ser eficaz para la hemostasia de las ramas de la arteria carótida externa, pero conlleva el pequeño riesgo de originar apoplejías y otras complicaciones.²¹

FRACTURAS DEL HUESO FRONTAL

Las fracturas del hueso frontal son poco comunes y son consecuencia de mecanismos de alta energía, como colisiones de vehículos motorizados en que los ocupantes no usan cinturón de seguridad o lesiones con objetos romos. El grado notable de fuerza necesaria para fracturar el hueso frontal grueso aumenta asimismo el riesgo inmediato de lesión cerebral traumática, otras fracturas de huesos de la cara y daño de la columna cervical.

De forma corriente, los desgarros están por arriba de las fracturas del seno frontal y se necesita la exploración minuciosa para identificar a todas éstas. A menudo se palpa la crepitación en cualquier fractura sinusal. Cuando se sospecha este problema, se obtiene CT de la cabeza para valorar las tablas anterior y posterior del hueso y también las estructuras intracraneales (figs. 256-7 y figs. 256-8).

La duramadre está adherida a la tabla posterior del frontal, razón por la cual se necesita la reparación quirúrgica de las fracturas “completas” de los senos frontales para evitar el neumoencéfalo, la fuga de LCR y la infección. A veces surgen mucopioceles, cúmulos de pus que aparecen como consecuencia del bloqueo de los conductos nasales por el trazo de fractura y empiema craneal. En el caso de cualquier fractura de los senos frontales, se recomienda el uso de antibióticos orales como las cefalosporinas de primera generación o la amoxicilina-clavulanato. La persona que sólo tiene la fractura de la tabla anterior puede ser dada de alta con vigilancia adecuada por parte de un cirujano de cara (o por un otorrinolaringólogo, cirujano plástico u oftalmólogo). Los enfermos con fracturas hundidas necesitan ser hospitalizados para administrarles antibióticos por vía IV y emprender la reparación quirúrgica.

FRACTURAS ORBITARIAS

La fractura orbitaria pura o “en estallido” surge cuando un objeto de diámetro pequeño golpea el globo ocular sin originar una fractura de los bordes orbitarios. La fuerza transmitida por el globo lleno de líquido fractura las paredes inferior o interna de la órbita. En esta situación, puede haber salida del tejido adiposo y los músculos recto u oblicuo inferiores y quedan atrapados dentro del seno maxilar superior o el etmoidal (fig. 256-9). De forma típica, las fracturas de los bordes orbitarios lateral, inferior y superior coexisten con otras fracturas de la cara. La fuerza muy intensa aplicada al puente de la nariz origina fracturas nasoorbitoetmoidales que suelen acompañarse de daño del conducto lagrimal, desgarro de la duramadre y lesión cerebral traumática.

Algunos datos importantísimos de la exploración física sugieren fractura de la órbita. El enoftalmos aparece con hernia del contenido del globo antes de que surja edema intenso. El auxiliador debe palpar todo el borde de la órbita para detectar cualquier “deformidad en escalón” o crepitación. Suele ocurrir anestesia infraorbitaria si hay fractura del suelo de la órbita. Aparece diplopía o desviación de la mirada hacia arriba cuando hay atrapamiento de los músculos recto u oblicuo inferiores o grasa orbitaria o por lesiones de los músculos o del III par craneal (motor ocular común). Las fracturas nasoorbitoetmoidales originan dolor con el movimiento de los ojos, telecanto traumático, epífora (las lágrimas se derraman en el párpado inferior) y fuga de LCR.²²

En la figura 256-10 se muestran los signos radiográficos congruentes con la fractura orbitaria. Otros signos más son los niveles hidroaéreos o la opacificación del seno maxilar superior. Hay que practicar CT de la cara o la órbita con cortes axial y coronal para planear el tratamiento quirúrgico en individuos con datos positivos en la proyección de Waters, o como el estudio inicial en sujetos con trastornos clínicos importantes (fig. 256-11).

La persona que sólo tiene fractura orbitaria necesita tratamiento con amoxicilina-clavulanato por vía oral para tratar los microorganismos patógenos de los senos paranasales y descongestivos e instrucciones para no sonarse la nariz hasta después de reparar el defecto. Es importante la consulta del especialista antes de dar de alta a la víctima, porque subsiste la controversia en cuanto a la mejor fecha y las indicaciones para la reparación quirúrgica. Esta última puede diferirse una a dos semanas en adultos, en tanto que en los niños se necesita un lapso más breve para vigilancia y reparación. Las fracturas nasoorbitoetmoidales necesitan hospitalización para consulta de especialidades y además intervención quirúrgica de la cara y neurocirugía.

En el caso de lesiones oculares acompañantes, se necesita la consulta de urgencia con el oftalmólogo. El hematoma retrobulbar o el enfisema orbitario maligno pueden culminar en un síndrome de compartimiento ocular y, como consecuencia, una neuropatía óptica isquémica aguda (fig. 256-12). Entre los signos identificados en la exploración física están exoftalmos, menor agudeza visual y mayor presión intraocular. El corte del ángulo palpebral externo como medida de urgencia aminora la presión y la isquemia oculares. El síndrome de hendidura esfenoidal es consecuencia de una fractura de la órbita que abarca dicha hendidura, con daño de las divisiones oftálmicas y motora ocular común del trigémino. Los signos detectados en la exploración física incluyen parálisis de los movimientos de músculos extraoculares, ptosis y anestesia periorbitaria. El síndrome del vértice de la órbita aparece cuando también queda afectado el nervio óptico y, además de las manifestaciones anteriores, se agrega la pérdida de agudeza visual.

FRACTURAS DEL MALAR

El malar, por sobresalir en el macizo facial, es asiento de fracturas frecuentes. Las fracturas del arco cigomático aparecen cuando se aplica de manera característica una fuerza anterior y lateral con un puño cerrado o un objeto romo. La fractura cigomaticomaxilar menos frecuente (o en “trípode”) es consecuencia casi siempre de una lesión de alta energía por desaceleración, con separación de la sutura cigomaticofrontal, la unión cigomaticotemporal y el borde infraorbitario (fig. 256-13). El arco cigomático y el malar forman las paredes inferior y lateral de la órbita y el techo superior y lateral del seno maxilar superior, razón por la cual se considera que las fracturas cigomaticomaxilares son orbitarias y sinusales a la vez.

En la exploración física, se detecta aplanamiento de la eminencia malar, incluso sin que haya notable edema (fig. 256-1). Parecería como si el globo ocular girara a medida que el ángulo palpebral externo es retraído hacia abajo, a menudo con una gran hemorragia subconjuntival y lateral. El trismo es consecuencia de espasmos de los maseteros o compresión mecánica del músculo temporal o la apófisis coronoides del maxilar inferior. Al colocar un dedo junto a los molares superiores, el operador palpa la superficie posterior del arco cigomático en busca de dolor o desaparición del espacio, datos que debe comparar con los obtenidos en el lado indemne. Surgen diplopía, anestesia infraorbitaria y crepitación con afectación orbitaria y sinusal notable. Se necesita CT de la cara para definir la magnitud de la lesión (fig. 256-14).

Las personas con fracturas aisladas del arco temporal pueden ser dadas de alta, con fármacos apropiados y citas de vigilancia. En el caso de fracturas cigomaticomaxilares con pérdida de la visión o desplazamiento notable de algún elemento de la cara, habrá que hospitalizar a la persona para administrarle antibióticos por vía IV y someterla a reparación quirúrgica.

FRACTURAS MESOFACIALES

La incidencia de fracturas de la zona media de la cara ha disminuido en grado notable gracias a los progresos en los sistemas de protección y sujeción del interior de vehículos motorizados. Las fracturas del maxilar superior necesitan de una gran fuerza, como el caso del paciente que viaja sin cinturón de seguridad y participa en una colisión de vehículos, cuya cara golpea con el tablero o el caso de un individuo fuertemente golpeado.

Las lesiones del esquema Le Fort suelen manifestarse de forma extraordinaria con hemorragia profusa, hinchazón temprana, equimosis en ambas órbitas y fugas de LCR en las lesiones de tipo Le Fort II y III. Cada configuración origina un desplazamiento peculiar de la zona media de la cara, cuando el operador oscila suavemente el paladar duro con una mano y con la otra estabiliza la frente (fig. 256-15). La fractura de tipo Le Fort I describe la separación transversa entre el cuerpo del maxilar superior desde la apófisis pterigoidea y el tabique nasal. Sólo se mueven el paladar duro y los dientes, situación que recuerda el movimiento de una prótesis dental superior floja. El tipo Le Fort II describe un contorno piramidal a través del centro del maxilar superior y el paladar duro. Se produce desplazamiento del paladar duro y la nariz, pero no de los ojos. El tipo Le Fort III describe una separación craneofacial cuando toda la cara queda independiente del cráneo, por fracturas de la línea de sutura frontocigomática que cursa por la órbita y a través de la base de la nariz y los huesos etmoides. Toda la cara se desplaza con los globos oculares sostenidos solamente por el nervio óptico. La fractura de tipo Le Fort IV incluye características del tipo Le Fort III, pero también afecta el hueso frontal. Las lesiones complejas de este tipo se definen mejor con CT de rastreo de la cara con “cortes” coronal y axial y reconstrucciones tridimensionales (fig. 256-16).

Las personas con lesiones de tipo Le Fort suelen mostrar inicialmente hemorragia abundante que obliga a aplicar taponamiento nasal y protección de las vías respiratorias. A menudo se necesita el taponamiento intrabucal para controlar las fracturas que afectan el paladar duro. Las lesiones de tipo Le Fort obligan a hospitalización para tratar lesiones coexistentes importantes, emprender el uso de antibióticos por vía IV y hacer reparación quirúrgica.

FRACTURAS DEL MAXILAR INFERIOR

Las fracturas del maxilar inferior o mandíbula ocupan el segundo lugar entre las fracturas más comunes de la cara, después de las fracturas nasales. Los mecanismos señalados con más frecuencia son colisiones de vehículos motorizados y caídas.²³ Los informes de un gran centro traumatológico indican que 36% de las fracturas se produjo en la región del ángulo mandibular, seguidas de 21% en el cuerpo y 17% en la región parasinfisaria.²⁴ El ayudante debe buscar siempre fracturas múltiples del maxilar inferior con una lesión en el sitio de impacto y otra lesión leve en la cara contraria de la zona anular. Ha de suponerse que se trata de una fractura abierta hasta comprobar lo contrario, con los datos y una exploración minuciosa del interior de la boca. Las fracturas se clasifican en favorables y desfavorables, según si los músculos reducen o abren la fractura.

Las personas con fracturas mandibulares suelen señalar oclusión defectuosa de arcadas dentarias y cualquier intento de movimiento intensifica el dolor. En la inspección, se puede observar ensanchamiento de la mandíbula o desplazamiento hacia un lado. A la palpación, se advierte desaparición de los contornos uniformes del maxilar inferior, dolor y anestesia en la distribución de los nervios alveolar inferior en su segmento proximal o mentoniano en su segmento distal. Es importante la exploración intrabucal minuciosa para descartar pequeñas grietas en la mucosa que aparecen con las fracturas abiertas, hematoma sublingual o equimosis y fracturas de piezas dentales o el borde alveolar. El operador revisa los oídos en busca de signos, como perforación de la membrana del tímpano, hemotímpano o signos de desplazamiento de cóndilos. Se coloca un dedo en el conducto auditivo externo y se pide a la persona que abra y cierre la boca para identificar por palpación alguna lesión del cóndilo.

La radiografía panorámica dental sigue siendo el estudio inicial de imágenes en personas en que hay poca sospecha clínica de mostrar una lesión (fig. 256-17). La CT de la mandíbula o la cara con cortes coronal o axial debe practicarse en quien se sospeche fracturas de cóndilos, de tipo complejo o múltiples en la cara (fig. 256-18).

En el individuo con estabilidad ventilatoria, la colocación de un vendaje de Barton, otro de venda elástica sobre la parte más alta de la cabeza y debajo del maxilar inferior permite estabilizar la fractura y aliviar el dolor. Se administran analgésicos y antibióticos, como penicilina G por vía IV, a razón de 2 a 4 millones de unidades (o 600 a 900 mg de clindamicina en personas alérgicas a la penicilina) en el caso de fracturas abiertas. Algunos estudios pequeños recientes cuestionan la utilidad de los antibióticos, pero ante el número abrumador de microorganismos anaerobios potencialmente virulentos de la boca que contaminan las fracturas abiertas de la mandíbula, la antibioticoterapia sigue siendo la norma lógica en estos casos.^25,26 Los individuos con fracturas cerradas pueden ser sometidos a vigilancia urgente extrahospitalaria; las fracturas abiertas obligan a hospitalización para reparación quirúrgica.

En el tratamiento inicial del niño con traumatismos de la cara, habrá que hacer algunas consideraciones propias de menores. La cricotirotomía está contraindicada en pacientes <8 años de edad porque no está desarrollada todavía la membrana cricotiroidea. En los niños con grave lesión mesofacial en quienes es imposible la intubación endotraqueal por la boca, la colocación de una mascarilla con cánula laríngea o una cricotirotomía con aguja constituye una medida contemporizadora mientras se practica la traqueostomía de urgencia. En los casos de traumatismos de la cara en niños, el personal asistencial siempre debe pensar en la posibilidad de maltrato del menor.

El desarrollo del cráneo predispone a los niños a algunas lesiones faciales y otras acompañantes, en tanto que aminora la posibilidad de otras más. El centro alto de la gravedad del cuerpo del menor, su equilibrio relativamente inadecuado, la naturaleza curiosa y exploradora y la frente sobresaliente hacen del preescolar un sujeto más susceptible a un impacto del hueso frontal y, como consecuencia, de daño cerebral. La lesión de la columna cervical en niños aparece en niveles altos y más a menudo sin signos radiográficos de huesos (lesión de médula espinal sin alteración neurológica). Los senos maxilares comienzan a desarrollarse después de los seis años de vida, lo cual aminora la incidencia de fracturas mesofaciales, en comparación con los adultos.

En los niños, el suelo orbitario flexible más a menudo se distiende y rompe y así forma una pequeña “puerta de escotillón”, en la cual quedan atrapados músculos y grasa, que pueden mostrar isquemia.²⁷ Hay mayor posibilidad de que las fracturas del maxilar inferior en menores sean incompletas y más irregulares, como consecuencia de los dientes en desarrollo.²⁸ El remodelamiento óseo rápido en niños con la formación de callo comienza en un lapso de una semana y dificulta la reducción tardía. En niños con fracturas de la mandíbula, se necesita el diagnóstico inmediato y el envío en un plazo de 24 a 48 h a un cirujano facial experto en niños, para evitar problemas a largo plazo como la asimetría en el crecimiento facial, deformidades estéticas y dificultades con la masticación.²⁹

Agradecimientos: los autores agradecen cumplidamente las contribuciones de Nael Hasan y Stephen A. Colucciello, autores de este capítulo en la edición anterior.