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En la revisión primaria de individuos con traumatismos de la cara, hay que proteger las vías respiratorias de hemorragia y obstrucción mecánica. La hemorragia intensa en este sitio puede ser consecuencia de fracturas del maxilar inferior y la zona media del macizo facial. La pérdida del apoyo mecánico que origine obstrucción de vías respiratorias a veces se observa en el caso de fracturas bilaterales y posteriores de la mandíbula. En sujetos con lesiones de la zona media del macizo facial, tal vez haya intenso edema del paladar blando. Además, el individuo casi nunca conserva el libre tránsito por la vía respiratoria lesionada, en caso que también haya lesión cerebral traumática, intoxicación (ebriedad) u otras lesiones letales.
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La zona traqueal y el resto de las vías respiratorias se devuelven a su posición original, según se necesite, en una serie de maniobras que entrañan la elevación del maxilar inferior o de la cabeza y el mentón después de corroborar que no hay lesiones de la columna cervical. El operador con una gasa, una pinza de campo o una sutura desplaza la lengua que obstruye, la lleva hacia adelante y fuera de la boca, en caso de fracturas mandibulares. Es necesario extraer las piezas dentales desprendidas y los cuerpos extraños. Se utilizan con gran cuidado las “trompetas” nasales (vías nasofaríngeas) para no empeorar la lesión o la penetración intracraneal en caso de lesiones de la zona media del macizo facial. La ventilación con globo y mascarilla suele necesitar de la participación de dos personas, por la desaparición de las estructuras y los contornos normales de los huesos de la cara y la necesidad de aspirar la vía respiratoria a causa de hemorragia importante. Después de confirmar que la columna cervical no tiene lesiones, se permite que el enfermo alerta sin lesiones acompañantes, permanezca en posición erecta y cómoda, con el aspirador a la mano para cohibir y eliminar hemorragias y secreciones.
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Las manifestaciones clínicas peculiares de cada paciente y la experiencia del médico son los elementos que permiten elegir el mejor método para contar con una vía ventilatoria definitiva (cánula o sonda endotraqueal). La intubación en sucesión rápida es el método preferido para la “permeabilidad” ventilatoria en caso de traumatismo. La presencia de fracturas en la mandíbula a veces hace que la intubación sea más fácil de lo previsto. Sin embargo, siempre se anticipa una intubación difícil en individuos con traumatismo facial. Para que no surja la imposibilidad de intubar y de oxigenar, no se aplican miorrelajantes, salvo que la persona pueda tratarse de modo eficaz con un globo o se tengan colocados otros dispositivos de ventilación o se cuente con otros planes.
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La intubación con el sujeto consciente, sedación y anestesia local de las vías respiratorias, permite al médico de urgencias valorar de inmediato la dificultad para efectuar la intubación bucotraqueal mientras conserva los reflejos de las vías respiratorias.20 El etomidato y la cetamina permiten sedar al enfermo sin la pérdida del impulso respiratorio. Cuando la intubación endotraqueal por la boca parece ser más directa y fácil de lo esperado en la laringoscopia directa, se puede colocar la sonda endotraqueal o administrar los miorrelajantes seguidos de intubación bucotraqueal. Si la intubación endotraqueal parece más difícil o imposible, cabe recurrir a la cricotirotomía primaria o a otra técnica de ventilación (cap. 13, Reanimación cardiopulmonar básica en adultos; cap. 14, Reanimación de recién nacidos y cap. 15, Reanimación de niños).
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La mejor estrategia en caso de intubación difícil en traumatismos incluye la planificación por anticipado al contar con el equipo listo para realizar la intubación endotraqueal por la boca y al tener preparado el cuello y disponible un estuche para cricotirotomía. El dispositivo de mascarilla con cánula laríngea puede ser un instrumento de “contemporización”, pero no protege a las vías respiratorias de la aspiración del contenido gástrico y quizá sea imposible su uso si hay lesiones que abarcan la faringe. Los aparatos fibrópticos constituyen una opción excelente en el caso raro de disponer de tiempo, ausencia de hemorragia copiosa y de contar con un operador experto. La intubación nasal no se practica para no empeorar la lesión o que surja hemorragia o que la sonda se coloque dentro del cráneo.
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La hemorragia profusa con grave lesión del macizo mesofacial o la mandíbula obstruye las vías respiratorias y dificulta los intentos de intubación. La sangre que se distribuye en la cara proviene sobre todo de las ramas esfenopalatina y palatina ascendente de la arteria carótida externa. Se generan anastomosis extensas en la cavidad nasal, con las ramas etmoidales anterior y posterior de la misma arteria carótida. Es importante cohibir la epistaxis nasal posterior desde fecha temprana con un taponamiento nasal, un dispositivo de doble globo o la colocación de la sonda tradicional de Foley con taponamiento anterior con capas de gasas. El ayudante debe cuidar no colocar dentro del cráneo el taponamiento nasal en caso de fracturas mesofaciales graves. Después de la intubación, quizá sea necesario el taponamiento de la cavidad bucal en individuos con hemorragia profusa de la zona media e inferior de la cara. A veces, se necesita la reducción de las fracturas nasales desplazadas de modo importante y las lesiones de Le Fort (aunque pocas veces) para inhibir la hemorragia arterial. En el caso de hemorragia intensa y persistente, se necesita intervención quirúrgica inmediata para ligar los vasos lesionados o reducir mejor las fracturas. La embolización arterial también puede ser eficaz para la hemostasia de las ramas de la arteria carótida externa, pero conlleva el pequeño riesgo de originar apoplejías y otras complicaciones.21
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FRACTURAS DEL HUESO FRONTAL
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Las fracturas del hueso frontal son poco comunes y son consecuencia de mecanismos de alta energía, como colisiones de vehículos motorizados en que los ocupantes no usan cinturón de seguridad o lesiones con objetos romos. El grado notable de fuerza necesaria para fracturar el hueso frontal grueso aumenta asimismo el riesgo inmediato de lesión cerebral traumática, otras fracturas de huesos de la cara y daño de la columna cervical.
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De forma corriente, los desgarros están por arriba de las fracturas del seno frontal y se necesita la exploración minuciosa para identificar a todas éstas. A menudo se palpa la crepitación en cualquier fractura sinusal. Cuando se sospecha este problema, se obtiene CT de la cabeza para valorar las tablas anterior y posterior del hueso y también las estructuras intracraneales (figs. 256-7 y figs. 256-8).
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La duramadre está adherida a la tabla posterior del frontal, razón por la cual se necesita la reparación quirúrgica de las fracturas “completas” de los senos frontales para evitar el neumoencéfalo, la fuga de LCR y la infección. A veces surgen mucopioceles, cúmulos de pus que aparecen como consecuencia del bloqueo de los conductos nasales por el trazo de fractura y empiema craneal. En el caso de cualquier fractura de los senos frontales, se recomienda el uso de antibióticos orales como las cefalosporinas de primera generación o la amoxicilina-clavulanato. La persona que sólo tiene la fractura de la tabla anterior puede ser dada de alta con vigilancia adecuada por parte de un cirujano de cara (o por un otorrinolaringólogo, cirujano plástico u oftalmólogo). Los enfermos con fracturas hundidas necesitan ser hospitalizados para administrarles antibióticos por vía IV y emprender la reparación quirúrgica.
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La fractura orbitaria pura o “en estallido” surge cuando un objeto de diámetro pequeño golpea el globo ocular sin originar una fractura de los bordes orbitarios. La fuerza transmitida por el globo lleno de líquido fractura las paredes inferior o interna de la órbita. En esta situación, puede haber salida del tejido adiposo y los músculos recto u oblicuo inferiores y quedan atrapados dentro del seno maxilar superior o el etmoidal (fig. 256-9). De forma típica, las fracturas de los bordes orbitarios lateral, inferior y superior coexisten con otras fracturas de la cara. La fuerza muy intensa aplicada al puente de la nariz origina fracturas nasoorbitoetmoidales que suelen acompañarse de daño del conducto lagrimal, desgarro de la duramadre y lesión cerebral traumática.
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Algunos datos importantísimos de la exploración física sugieren fractura de la órbita. El enoftalmos aparece con hernia del contenido del globo antes de que surja edema intenso. El auxiliador debe palpar todo el borde de la órbita para detectar cualquier “deformidad en escalón” o crepitación. Suele ocurrir anestesia infraorbitaria si hay fractura del suelo de la órbita. Aparece diplopía o desviación de la mirada hacia arriba cuando hay atrapamiento de los músculos recto u oblicuo inferiores o grasa orbitaria o por lesiones de los músculos o del III par craneal (motor ocular común). Las fracturas nasoorbitoetmoidales originan dolor con el movimiento de los ojos, telecanto traumático, epífora (las lágrimas se derraman en el párpado inferior) y fuga de LCR.22
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En la figura 256-10 se muestran los signos radiográficos congruentes con la fractura orbitaria. Otros signos más son los niveles hidroaéreos o la opacificación del seno maxilar superior. Hay que practicar CT de la cara o la órbita con cortes axial y coronal para planear el tratamiento quirúrgico en individuos con datos positivos en la proyección de Waters, o como el estudio inicial en sujetos con trastornos clínicos importantes (fig. 256-11).
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La persona que sólo tiene fractura orbitaria necesita tratamiento con amoxicilina-clavulanato por vía oral para tratar los microorganismos patógenos de los senos paranasales y descongestivos e instrucciones para no sonarse la nariz hasta después de reparar el defecto. Es importante la consulta del especialista antes de dar de alta a la víctima, porque subsiste la controversia en cuanto a la mejor fecha y las indicaciones para la reparación quirúrgica. Esta última puede diferirse una a dos semanas en adultos, en tanto que en los niños se necesita un lapso más breve para vigilancia y reparación. Las fracturas nasoorbitoetmoidales necesitan hospitalización para consulta de especialidades y además intervención quirúrgica de la cara y neurocirugía.
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En el caso de lesiones oculares acompañantes, se necesita la consulta de urgencia con el oftalmólogo. El hematoma retrobulbar o el enfisema orbitario maligno pueden culminar en un síndrome de compartimiento ocular y, como consecuencia, una neuropatía óptica isquémica aguda (fig. 256-12). Entre los signos identificados en la exploración física están exoftalmos, menor agudeza visual y mayor presión intraocular. El corte del ángulo palpebral externo como medida de urgencia aminora la presión y la isquemia oculares. El síndrome de hendidura esfenoidal es consecuencia de una fractura de la órbita que abarca dicha hendidura, con daño de las divisiones oftálmicas y motora ocular común del trigémino. Los signos detectados en la exploración física incluyen parálisis de los movimientos de músculos extraoculares, ptosis y anestesia periorbitaria. El síndrome del vértice de la órbita aparece cuando también queda afectado el nervio óptico y, además de las manifestaciones anteriores, se agrega la pérdida de agudeza visual.
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El malar, por sobresalir en el macizo facial, es asiento de fracturas frecuentes. Las fracturas del arco cigomático aparecen cuando se aplica de manera característica una fuerza anterior y lateral con un puño cerrado o un objeto romo. La fractura cigomaticomaxilar menos frecuente (o en “trípode”) es consecuencia casi siempre de una lesión de alta energía por desaceleración, con separación de la sutura cigomaticofrontal, la unión cigomaticotemporal y el borde infraorbitario (fig. 256-13). El arco cigomático y el malar forman las paredes inferior y lateral de la órbita y el techo superior y lateral del seno maxilar superior, razón por la cual se considera que las fracturas cigomaticomaxilares son orbitarias y sinusales a la vez.
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En la exploración física, se detecta aplanamiento de la eminencia malar, incluso sin que haya notable edema (fig. 256-1). Parecería como si el globo ocular girara a medida que el ángulo palpebral externo es retraído hacia abajo, a menudo con una gran hemorragia subconjuntival y lateral. El trismo es consecuencia de espasmos de los maseteros o compresión mecánica del músculo temporal o la apófisis coronoides del maxilar inferior. Al colocar un dedo junto a los molares superiores, el operador palpa la superficie posterior del arco cigomático en busca de dolor o desaparición del espacio, datos que debe comparar con los obtenidos en el lado indemne. Surgen diplopía, anestesia infraorbitaria y crepitación con afectación orbitaria y sinusal notable. Se necesita CT de la cara para definir la magnitud de la lesión (fig. 256-14).
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Las personas con fracturas aisladas del arco temporal pueden ser dadas de alta, con fármacos apropiados y citas de vigilancia. En el caso de fracturas cigomaticomaxilares con pérdida de la visión o desplazamiento notable de algún elemento de la cara, habrá que hospitalizar a la persona para administrarle antibióticos por vía IV y someterla a reparación quirúrgica.
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FRACTURAS MESOFACIALES
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La incidencia de fracturas de la zona media de la cara ha disminuido en grado notable gracias a los progresos en los sistemas de protección y sujeción del interior de vehículos motorizados. Las fracturas del maxilar superior necesitan de una gran fuerza, como el caso del paciente que viaja sin cinturón de seguridad y participa en una colisión de vehículos, cuya cara golpea con el tablero o el caso de un individuo fuertemente golpeado.
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Las lesiones del esquema Le Fort suelen manifestarse de forma extraordinaria con hemorragia profusa, hinchazón temprana, equimosis en ambas órbitas y fugas de LCR en las lesiones de tipo Le Fort II y III. Cada configuración origina un desplazamiento peculiar de la zona media de la cara, cuando el operador oscila suavemente el paladar duro con una mano y con la otra estabiliza la frente (fig. 256-15). La fractura de tipo Le Fort I describe la separación transversa entre el cuerpo del maxilar superior desde la apófisis pterigoidea y el tabique nasal. Sólo se mueven el paladar duro y los dientes, situación que recuerda el movimiento de una prótesis dental superior floja. El tipo Le Fort II describe un contorno piramidal a través del centro del maxilar superior y el paladar duro. Se produce desplazamiento del paladar duro y la nariz, pero no de los ojos. El tipo Le Fort III describe una separación craneofacial cuando toda la cara queda independiente del cráneo, por fracturas de la línea de sutura frontocigomática que cursa por la órbita y a través de la base de la nariz y los huesos etmoides. Toda la cara se desplaza con los globos oculares sostenidos solamente por el nervio óptico. La fractura de tipo Le Fort IV incluye características del tipo Le Fort III, pero también afecta el hueso frontal. Las lesiones complejas de este tipo se definen mejor con CT de rastreo de la cara con “cortes” coronal y axial y reconstrucciones tridimensionales (fig. 256-16).
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Las personas con lesiones de tipo Le Fort suelen mostrar inicialmente hemorragia abundante que obliga a aplicar taponamiento nasal y protección de las vías respiratorias. A menudo se necesita el taponamiento intrabucal para controlar las fracturas que afectan el paladar duro. Las lesiones de tipo Le Fort obligan a hospitalización para tratar lesiones coexistentes importantes, emprender el uso de antibióticos por vía IV y hacer reparación quirúrgica.
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FRACTURAS DEL MAXILAR INFERIOR
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Las fracturas del maxilar inferior o mandíbula ocupan el segundo lugar entre las fracturas más comunes de la cara, después de las fracturas nasales. Los mecanismos señalados con más frecuencia son colisiones de vehículos motorizados y caídas.23 Los informes de un gran centro traumatológico indican que 36% de las fracturas se produjo en la región del ángulo mandibular, seguidas de 21% en el cuerpo y 17% en la región parasinfisaria.24 El ayudante debe buscar siempre fracturas múltiples del maxilar inferior con una lesión en el sitio de impacto y otra lesión leve en la cara contraria de la zona anular. Ha de suponerse que se trata de una fractura abierta hasta comprobar lo contrario, con los datos y una exploración minuciosa del interior de la boca. Las fracturas se clasifican en favorables y desfavorables, según si los músculos reducen o abren la fractura.
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Las personas con fracturas mandibulares suelen señalar oclusión defectuosa de arcadas dentarias y cualquier intento de movimiento intensifica el dolor. En la inspección, se puede observar ensanchamiento de la mandíbula o desplazamiento hacia un lado. A la palpación, se advierte desaparición de los contornos uniformes del maxilar inferior, dolor y anestesia en la distribución de los nervios alveolar inferior en su segmento proximal o mentoniano en su segmento distal. Es importante la exploración intrabucal minuciosa para descartar pequeñas grietas en la mucosa que aparecen con las fracturas abiertas, hematoma sublingual o equimosis y fracturas de piezas dentales o el borde alveolar. El operador revisa los oídos en busca de signos, como perforación de la membrana del tímpano, hemotímpano o signos de desplazamiento de cóndilos. Se coloca un dedo en el conducto auditivo externo y se pide a la persona que abra y cierre la boca para identificar por palpación alguna lesión del cóndilo.
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La radiografía panorámica dental sigue siendo el estudio inicial de imágenes en personas en que hay poca sospecha clínica de mostrar una lesión (fig. 256-17). La CT de la mandíbula o la cara con cortes coronal o axial debe practicarse en quien se sospeche fracturas de cóndilos, de tipo complejo o múltiples en la cara (fig. 256-18).
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En el individuo con estabilidad ventilatoria, la colocación de un vendaje de Barton, otro de venda elástica sobre la parte más alta de la cabeza y debajo del maxilar inferior permite estabilizar la fractura y aliviar el dolor. Se administran analgésicos y antibióticos, como penicilina G por vía IV, a razón de 2 a 4 millones de unidades (o 600 a 900 mg de clindamicina en personas alérgicas a la penicilina) en el caso de fracturas abiertas. Algunos estudios pequeños recientes cuestionan la utilidad de los antibióticos, pero ante el número abrumador de microorganismos anaerobios potencialmente virulentos de la boca que contaminan las fracturas abiertas de la mandíbula, la antibioticoterapia sigue siendo la norma lógica en estos casos.25,26 Los individuos con fracturas cerradas pueden ser sometidos a vigilancia urgente extrahospitalaria; las fracturas abiertas obligan a hospitalización para reparación quirúrgica.