CAPÍTULO 257: Traumatismos en el cuello

El tratamiento de personas con lesiones penetrantes o no penetrantes del cuello puede ser muy difícil. Las lesiones en apariencia leves, a muy breve plazo se tornan letales. Los daños no identificados y el diagnóstico tardío pueden ocasionar morbilidad y mortalidad graves. Los objetivos últimos del tratamiento son los mismos, pero cada mecanismo de lesión tiene sus consideraciones propias.

El cuello contiene gran diversidad de estructuras vasculares, aéreas y digestivas y espinales en un espacio relativamente pequeño. Otras estructuras en la zona que son susceptibles de daño son las glándulas tiroides y paratiroides, los pares craneales más inferiores, el plexo braquial y el conducto torácico. Muchas de las estructuras en cuestión están muy cerca de la piel y, como consecuencia, son vulnerables de sufrir daño. Sólo la médula espinal tiene protección ósea.

Se han hecho algunas clasificaciones anatómicas del cuello; por costumbre, los anatomistas lo han definido en triángulos anterior y posterior, divididos por el músculo esternocleidomastoideo (fig. 257-1). El triángulo anterior está delimitado por la línea media del cuello, el borde inferior del maxilar inferior y el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo; dentro de dicho triángulo, se localizan muchas de las grandes estructuras vasculares y de la parte más alta del tubo digestivo: arteria carótida, vena yugular interna, nervio neumogástrico (vago), glándula tiroidea, laringe, tráquea y esófago. Los límites del triángulo posterior o supraclavicular son el tercio medio de la clavícula, el borde anterior del músculo trapecio y el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. El triángulo posterior incluye pocas estructuras vitales, salvo su base, en la cual están la arteria subclavia y el plexo braquial.

ZONAS DEL CUELLO

Otra clasificación anatómica divide al cuello en tres zonas (fig. 257-2) y fue elaborada para orientar al clínico en el diagnóstico y el tratamiento de lesiones penetrantes. Algunos autores han hecho definiciones diferentes de las zonas y la clasificación más utilizada es la de Roon y Christensen.² Según su definición, la zona I va desde las clavículas al cartílago cricoides. La zona I incluye arteria vertebral y zona proximal de la carótida, grandes vasos torácicos, porción superior del mediastino, pulmones, esófago, tráquea, conducto torácico y médula espinal. La zona II se extiende desde el borde inferior del cartílago cricoides para llegar, en sentido superior, al ángulo del maxilar inferior. Las lesiones en la zona mencionada pueden afectar las arterias carótida y vertebral, las venas yugulares, el esófago, la tráquea, la laringe y la médula espinal. La zona III está situada entre el ángulo del maxilar inferior y la base del cráneo. Estructuras que están en peligro de ser lesionadas en la zona III abarcan la región distal de la carótida y la arteria vertebral, la faringe y la médula espinal.

CAPAS APONEURÓTICAS DEL CUELLO

Las estructuras del cuello están sostenidas por un conjunto de capas aponeuróticas (fig. 257-3). La aponeurosis superficial rodea al músculo cutáneo del cuello, de espesor delgado, que cubre todo el ángulo anterior y la porción anteroinferior del triángulo posterior o supraclavicular. El músculo cutáneo del cuello es la estructura más superficial por debajo de la piel y el tejido subcutáneo y constituye un punto anatómico importante de identificación de planos cuando se valoran las lesiones penetrantes del cuello. Por detrás del músculo cutáneo, está la aponeurosis cervical profunda que incluye compartimientos que rodean y apoyan músculos, vasos y vísceras del cuello. La aponeurosis profunda se divide en sus hojas de revestimiento, pretraqueal y prevertebral. La primera se desdobla para rodear los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. La segunda o pretraqueal se une al cartílago tiroides y cricoides y se fusiona con el pericardio en la cavidad torácica. La tercera o prevertebral cubre los músculos prevertebrales y se fusiona con la vaina axilar que rodea los vasos subclavios. Las tres capas de la aponeurosis cervical profunda se combinan para formar la vaina carotídea. Los compartimientos aponeuróticos “ceñidos” generan un efecto de taponamiento que limita la posibilidad de que la sangre de lesiones vasculares salga al exterior. Sin embargo, la sangre dentro de los compartimientos ajustados puede ocasionar compresión extrínseca de las vías respiratorias y disfunción ventilatoria.

La estrategia inicial en el caso de sujetos con lesión del cuello se ajusta a los protocolos Advanced Trauma Life Support (ATLS).³ Es importante emprender de inmediato una revisión primaria “orientada”, reanimación y una revisión secundaria. Una vez completadas las valoraciones iniciales, se toman decisiones respecto de los estudios diagnósticos óptimos y las medidas definitivas de tratamiento.

VÍAS RESPIRATORIAS

Las lesiones del cuello generan enormes dificultades para la conservación de la ventilación. En el cuadro 257-1 se listan los factores clínicos que caracterizan al paciente que necesita atención intensiva ventilatoria y de vías respiratorias.

Persiste la controversia en cuando al tratamiento óptimo de individuos cuyo cuadro clínico inicial incluye mecanismos de lesión muy graves sin manifestaciones inmediatas de lesión vascular o impedimento ventilatorio. No se han publicado datos que definan de manera precisa la mejor estrategia. A muy breve plazo, la sangre o el aire que disecan los compartimientos aponeuróticos deforman la estructura anatómica normal y, una vez ocurrida la distorsión, se hace difícil la intubación y el control ventilatorio y, a veces, se tornan imposibles. En manos expertas, el peligro de realizar una intubación que al final resulta innecesaria es pequeño, en comparación con las complicaciones posibles de la intubación tardía o difícil en una persona disneica y con distorsiones de sus vías respiratorias. Es importante en particular el establecimiento de un mecanismo eficaz y definitivo de ventilación antes que la persona salga del entorno vigilado del servicio de urgencias para la práctica de estudios diagnósticos. En muchos casos, cabe utilizar la intubación bucotraqueal con inducción en secuencia rápida. El auxilio de un complemento ventilatorio, como el Glide-Scope^® puede facilitar la intubación endotraqueal.

Si es infructuosa la intubación bucotraqueal por lo regular el siguiente procedimiento más indicado en adultos es la cricotiroidotomía y al llevarla a cabo es importante no desalojar la masa “contenida” de un hematoma. Se valora la integridad de la laringe antes de intentar la intubación, sobre todo en caso de traumatismo no penetrante. La intubación de un sujeto con fractura de la laringe puede originar sección completa o creación de un pasaje falso que obligue a traqueostomía. Si hay duda en cuanto a la integridad de la laringe, se practica directamente la traqueostomía como la mejor opción.

En ocasiones, la propia lesión crea el orificio de traqueostomía. Si ya existe dicho orificio, se puede intubar como un recurso de salvamento para lograr y conservar la ventilación.⁴

RESPIRACIÓN

El paso siguiente es administrar oxígeno en flujos grandes y emprender la vigilancia ininterrumpida por medio de la oximetría de pulso. La proximidad de la base del cuello y el tórax predispone de manera simultánea a lesiones en ambas regiones. La dificultad de ventilar a un sujeto denota que las lesiones abarcan la zona superior de las vías respiratorias o el tórax. Los ruidos respiratorios desiguales y los movimientos asimétricos de la jaula torácica son signos de ventilación inadecuada que aparecen en casos de neumotórax o neumotórax a tensión.

CIRCULACIÓN

La hemorragia activa se cohíbe con la aplicación de presión directa al sitio de lesión. No se pinzan vasos sangrantes por el posible daño subsiguiente de la vasculatura y las estructuras nerviosas. No se colocan catéteres IV o accesos en un sitio donde las soluciones IV fluyen hacia el sitio de la lesión (p. ej., lesiones en venas yugular interna o subclavia) porque con ello se genera la posibilidad de extravasación. Tampoco se introduce una sonda nasogástrica durante las maniobras iniciales de reanimación; el reflejo nauseoso y las arcadas inducidas durante la introducción de dicha sonda pueden desalojar un coágulo y originar pérdida sanguínea de una lesión vascular.

DISCAPACIDAD

Los déficit neurológicos pueden denotar daño directo de nervios o de la médula espinal o quizá sean consecuencia de isquemia cerebral causada por lesiones de la arteria carótida. La valoración temprana para identificar la presencia o la ausencia de déficit es importante en particular porque las víctimas tal vez necesiten sedación y miorrelajación rápidas para intubación y ventilación. Se requiere inmovilizar la columna cervical en posición neutra en personas con alteración del nivel del estado de conciencia, déficit neurológicos e importantes lesiones no penetrantes. Los individuos con daños penetrantes que tienen datos normales en la exploración neurológica no necesitan de manera imperiosa la inmovilización de la columna cervical (si constituyó el único mecanismo de lesión del cuello), porque para la fecha de la atención inicial⁵ están plenamente definidos los déficit neurológicos por el traumatismo penetrante. Las personas pueden presentar fracturas de la columna cervical por daño penetrante, pero si los datos de la exploración neurológica son normales, el riesgo de fracturas inestables es muy pequeño. La exposición inadecuada de la herida como consecuencia de inmovilización espinal innecesaria contribuye a que no se identifiquen algunas lesiones.⁶

VALORACIÓN RADIOGRÁFICA INICIAL

El primer estudio de imágenes debe ser una radiografía de tórax con aparato portátil, para buscar la presencia de neumotórax, hemotórax o aire en el mediastino. En caso de traumatismos penetrantes del cuello, las radiografías de esta zona con dicho aparato se pueden realizar en busca de fracturas y cuerpos extraños retenidos. Nunca se sabe con certeza la trayectoria de un proyectil, pero la localización de éste puede sugerir su recorrido transcervical. En casos de traumatismos no penetrantes y penetrantes, el operador explora las partes blandas del cuello en busca de hematomas, obstrucción o desviación de la columna de aire, enfisema subcutáneo o “ensanchamiento” retrofaríngeo. En pacientes que muestren estabilidad general completa y libre tránsito ventilatorio, a quienes se practicarán más estudios de imágenes, es razonable no obtener las radiografías cervicales preliminares y efectuar directamente la CT de rastreo.

VALORACIÓN COMPLETA

La anamnesis y la exploración física minuciosa se completan conforme lo permitan el tiempo y las circunstancias. La información obtenida del personal prehospitalario debe comprender mecanismo de lesión, síntomas, estabilidad hemodinámica y volumen de sangre perdida en el sitio de los hechos. De ser posible, en el servicio de urgencias se interroga al paciente para saber si muestra dolor en el cuello, respiración difícil, disfagia, odinofagia, ronquera, hematemesis, hemoptisis y cualquier déficit neurológico. La exploración del cuello obliga a buscar signos clínicos de daños vasculares, neurológicos y de la parte más alta del tubo digestivo. Los signos en cuestión comprenden hemorragia pulsátil, hematomas grandes o en expansión, disminución de pulsos o presencia de soplos, signos de lateralización, desviación de la tráquea, burbujas de aire que salen de la herida, saliva en la herida, enfisema subcutáneo y cualquier signo de daño de pares craneales. Estos datos clínicos se dividen en duros y blandos de la lesión⁷ (cuadro 257-2). Todos los signos obligan a hacer una investigación diagnóstica, pero los signos duros muy a menudo acompañan a daños graves.

Los mecanismos de la lesión penetrante se subdividen en los causados por arma punzocortante, de fuego, perdigones o diversos implementos cortantes. Todos los mecanismos pueden originar lesión grave. Las lesiones en apariencia inocuas pueden abarcar múltiples estructuras internas. Las heridas por proyectiles tal vez dañen de manera directa por la acción de los mismos y por el efecto expansivo. Además, la trayectoria de un proyectil es impredecible. Las heridas de ese tipo que cruzan la línea media del cuello tienen el doble de posibilidades de ocasionar daño de estructuras vitales en esa zona, en comparación con las heridas del mismo origen pero que no cruzan la línea media.⁸ El daño causado por los proyectiles depende en gran medida de la distancia entre el arma de fuego y la víctima y el tipo de arma y proyectil usado. Las heridas anteriores provienen de múltiples perdigones dispersos en las tres zonas del cuello. La trayectoria de heridas punzocortantes es más limitada que la causada por armas de fuego, pero se advierte con toda claridad que pueden ocasionar lesiones graves.

Hay diferencias en los mecanismos de lesión, pero los principios de tratamiento son los mismos. Los aspectos iniciales primarios son la estabilización ventilatoria y hemodinámica y, una vez lograda, habrá que brindar atención a la exploración de la propia herida. Si el músculo cutáneo del cuello está totalmente intacto, todo lo que se necesita suele ser la reparación local. Si el músculo cutáneo del cuello ha sido afectado, habrá que suponer que se produjo daño importante. Nunca se introduce una sonda en heridas del cuello que traspasen el músculo cutáneo, porque con la maniobra se puede penetrar en un hematoma y provocar hemorragia. La prioridad siguiente es definir el sitio de la herida y las zonas del cuello afectadas. Como paso siguiente, se identifican las estructuras vitales expuestas a peligro. En la exploración física cuidadosa, se pueden encontrar signos duros y blandos de lesión. Hecho lo anterior se inicia un plan diagnóstico que valore estructuras vulnerables.

CONSULTA

Si hay afectación del músculo cutáneo del cuello, está indicada la consulta inmediata con el cirujano. De forma similar, la participación temprana del radiólogo facilita la investigación diagnóstica no quirúrgica. Por medio del trabajo conjunto (en equipo), se inicia de forma expedita la estabilización, el diagnóstico y el tratamiento definitivo. Si la institución en que se trabaja no puede brindar apoyo diagnóstico y quirúrgico adecuado, se transfiere al paciente de forma inmediata después de su estabilización inicial.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Los pacientes inestables desde el punto de vista hemodinámico o con un daño neto en la porción más alta del tubo digestivo del cuello necesitan intervención quirúrgica inmediata. En las víctimas estables, las decisiones terapéuticas se orientan con base en criterios, como el sitio de la herida y las manifestaciones clínicas. Por medio de las modalidades diagnósticas, se valoran todas las estructuras en peligro de presentar lesión.

Lesiones de la zona I La valoración de esta zona se orienta a identificar lesiones en la mitad superior del tórax. Los órganos expuestos al riesgo de lesión son pulmones, tráquea, esófago, columna vertebral, arteria vertebral y área proximal de la carótida y los grandes vasos del tórax. Por medio de una radiografía de tórax con aparato portátil, es posible identificar neumotórax o hemotórax notable. Se utilizan más estudios diagnósticos para valorar estructuras vasculares y de la parte más alta del tubo digestivo. Las medidas de hemostasia en la zona I suelen ser difíciles. Los daños que obligan a efectuar reparación quirúrgica necesitan una vía de acceso torácica para conseguir el control proximal de los vasos y en particular de lesiones arteriales.

Lesiones de la zona II Las lesiones penetrantes en la zona II conllevan la posibilidad de dañar arterias carótida y vertebral, venas yugulares, esófago, columna vertebral, laringe y tráquea. Los grandes problemas quirúrgicos de las zonas I y III casi siempre se manifiestan en la zona II. En esta última, por lo regular se logra fácilmente el control proximal y distal de los vasos. Por tal motivo, cabe el uso de investigaciones diagnósticas selectivas o una exploración quirúrgica para tratar a víctimas estables, con lesiones en la zona II. Las directrices en el caso de traumatismos penetrantes del cuello, en la práctica clínica, propuestas en 2008 por la Eastern Association for the Surgery of Trauma, señalan que “el tratamiento quirúrgico selectivo y la exploración indispensable de lesiones penetrantes en la zona II del cuello están igualmente justificadas y son innocuas”.⁹ Los partidarios de la exploración indispensable describen tasas pequeñas de complicaciones después de intervenciones quirúrgicas “negativas” y también notable morbilidad en el caso de lesiones no detectadas. Asimismo, surgen preocupaciones de que las modalidades diagnósticas utilizadas para detectar lesiones en la parte más alta del tubo digestivo sean imprecisas. Los enemigos de la exploración indispensable citan su tasa alta de resultados negativos. Además, durante dicha exploración, tal vez no se identifiquen algunas lesiones. Como otra posibilidad, en ocasiones se descubre una lesión difícil de controlar de manera quirúrgica, como sería la de la arteria vertebral. El tratamiento selectivo origina la aplicación de métodos no terapéuticos, en pequeña escala, lo cual ahorra al paciente la marca indeleble de una cicatriz quirúrgica. La mejor tecnología de imágenes y la facilidad de tratamientos selectivos han generalizado mucho el uso de la valoración no quirúrgica de lesiones de la zona II. Hay que considerar la posibilidad de llevar a cabo exploración obligatoria en personas con heridas extensas que pueden necesitar desbridamiento y cierre quirúrgico, en quienes tienen trayectorias transcervicales y cuando la escasa disponibilidad institucional de recursos y personal puede retrasar el tratamiento.

Lesiones de la zona III El operador debe tratar las lesiones penetrantes de la zona III como lo hace con las lesiones craneales. Están en peligro las arterias carótida y vertebral, en su porción distal, la faringe y la columna vertebral. Un aspecto prioritario es la valoración en busca de lesiones vasculares. Como ocurre en la zona I, por lo regular la valoración de las lesiones de la zona III se lleva a cabo con procedimientos no quirúrgicos y selectivos. El control proximal de lesión arterial de la zona III se realiza en la zona II. Los daños más distales conllevan problemas difíciles. Para la exposición adecuada, a veces se necesita la desarticulación del maxilar inferior. Ante las dificultades técnicas mencionadas, no está indicada la exploración sistemática de la zona III.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La controversia persistente en el tratamiento de las lesiones penetrantes del cuello se orienta a la intervención diagnóstica de la exploración física. Algunas investigaciones han indicado que tal maniobra es un medio fiable para identificar lesiones.^10-12 Diversos estudios sugieren que la sola observación basta en caso de sujetos asintomáticos con lesiones de la zona II.¹² Sin embargo, en pacientes asintomáticos se ha demostrado lesiones arteriales y esofágicas no identificadas. Los signos y síntomas clínicos tienen sensibilidad, especificidad y valor predictivo bajos.^7,13,14 Los datos de la exploración física no son precisos para identificar lesiones esofágicas.¹⁵ Además, los sujetos politraumatizados pueden tener otras lesiones que vuelven a la exploración física del cuello un procedimiento menos fiable. Las directrices de la práctica de la Eastern Association for the Surgery of Trauma⁹ indican que la exploración física no es adecuada para descartar lesiones de la parte más alta del tubo digestivo. Para llevar al mínimo el número de lesiones no identificadas, el tratamiento debe basarse en los datos de la exploración física junto con los de estudios diagnósticos.

VALORACIÓN VASCULAR

La angiografía corriente por catéter aún se considera el “método normativo” para identificar lesiones vasculares, pero la mayor precisión de otras modalidades con menor penetración corporal ha abierto más opciones para la valoración diagnóstica. En muchas instituciones, el método diagnóstico inicial de detección es la angiografía helicoidal con CT (HCTA, helical CT angiography) para aplicar en sujetos estables con lesiones penetrantes del cuello que traspasan el músculo cutáneo del cuello. Por medio de la HCTA se puede visualizar la trayectoria de un proyectil y descartar notables lesiones vasculares si dicha vía está lejos de estructuras vitales.¹⁶ La HCTA tiene la ventaja adicional de aportar datos de lesiones de estructuras vitales vecinas como la columna cervical y la parte más alta del tubo digestivo. Una investigación prospectiva en que se compararon la HCTA y la angiografía habitual para la valoración de lesiones vasculares penetrantes en el cuello, detectó que la HCTA posee sensibilidad de 90% y especificidad de 100% para encontrar lesiones graves de arterias carótida y vertebral.¹⁷ En otro estudio prospectivo, se utilizó la HCTA como modalidad inicial de detección en lesiones arteriales en 175 sujetos con traumatismo penetrante del cuello.¹⁸ La técnica en cuestión tuvo una sensibilidad de 100%, especificidad de 98.6%, valor predictivo positivo de 92.8% y valor predictivo negativo de 100%. La HCTA se utiliza sólo para detectar lesiones en las zonas I baja y III alta. La calidad de la imagen recibe la influencia del momento de realización y la técnica de la inyección del material de contraste. Si este último se administra en un bolo subóptimo, la valoración vascular queda limitada y quedan disimuladas las lesiones pequeñas. Los estudios también pueden ser frenados por artefactos de “estrías” causadas por cuerpos metálicos extraños. Además, con dicho método no se visualizan pequeños colgajos de íntima, seudoaneurismas y fístulas arteriovenosas; tales lesiones a veces no necesitan intervención aguda, pero los pacientes pueden beneficiarse del tratamiento médico y la vigilancia a largo plazo. A diferencia de la angiografía por catéter, la HCTA tiene utilidad diagnóstica pero no terapéutica. Con la técnica se identifican las lesiones pero se necesitaría la angiografía por catéter para el tratamiento endovascular a base de embolización o colocación de una endoprótesis. De hecho la HCTA y la angiografía corriente son técnicas complementarias. La primera se puede utilizar como un método de detección inicial menos penetrante para la valoración en el comienzo. Si es posible identificar con claridad la trayectoria del proyectil en un punto distante a los vasos, será posible emprender la observación del sujeto sin más valoraciones vasculares. Si los datos de la HCTA no son concluyentes o se diagnostican lesiones vasculares, se utiliza entonces la angiografía corriente para afinar el diagnóstico y administrar el tratamiento definitivo. Los pacientes con signos y síntomas fuertemente sugerentes de lesión vascular pueden se tratados mejor con la angiografía común como modalidad diagnóstica inicial, ante la posibilidad de que se necesite tratamiento endovascular (cuadro 257-3).

La ecografía dúplex en color tiene escasa utilidad en situaciones en que hay traumatismos agudos. La calidad del estudio depende definitivamente del operador y no siempre se cuenta con personal experto en esta técnica. No se ha definido su sensibilidad para detectar lesiones pequeñas o colgajos de íntima; además, el aire subcutáneo y los grandes hematomas pueden disimular la visualización de arterias. La ecografía tiene escasa utilidad en la valoración de las zonas I y III. La ecografía dúplex puede ser útil fuera de hospitales para la vigilancia de lesiones vasculares diagnosticadas.

LESIONES ESOFÁGICAS

Las lesiones penetrantes de esófago a menudo son asintomáticas al principio y el diagnóstico puede ser muy difícil. El retraso en el diagnóstico y el tratamiento de las perforaciones de tal órgano pueden culminar en infecciones de espacios del cuello y mediastinitis. Para la valoración inicial, usar la CT helicoidal y si sus resultados son equívocos o anormales, si la trayectoria del proyectil expone al paciente a un gran peligro de lesión esofágica o si los síntomas son persistentes, habrá que practicar esofagografía por contraste o esofagoscopia.⁹ Si alguno de los dos estudios no arroja resultados diagnósticos y la sospecha de lesión es grande, será mejor practicar esofagografía con material de contraste y también esofagoscopia. Con esta combinación, la sensibilidad para detectar el daño se acerca a 100%.¹⁹ El instrumento más adecuado suele ser el esofagoscopio flexible y no el rígido. El operador debe seguir alerta ante la alta probabilidad de otras lesiones esofágicas concomitantes en personas con lesiones traqueales.

LESIONES LARINGOTRAQUEALES

Estas lesiones tienen enorme importancia en las zonas I y II; las de gran magnitud rara vez son ocultas. Sus manifestaciones casi siempre son visibles, dada la posición anterior y superficial de la tráquea. Los signos y los síntomas más frecuentes son burbujas de aire por la herida, disnea, estridor, hemoptisis y enfisema subcutáneo. En sujetos estables, cabe recurrir a la CT helicoidal como técnica de detección inicial en busca de lesiones laringotraqueales. Dicha técnica es útil para definir la anatomía y la integridad de laringe y tráquea. Con ella se pueden visualizar hematomas y aire extrapulmonar. La CT sola es inadecuada para descartar lesión laringotraqueal. En una persona con signos o síntomas de dicha lesión a pesar de que los resultados de la CT sean negativos, se utiliza laringoscopia y broncoscopia.

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LESIONES PENETRANTES DEL CUELLO

En la figura 257-4 se incluye un esquema para tratar a sujetos con heridas penetrantes del cuello que traspasan el músculo cutáneo del cuello.

En resumen, en primer lugar, en el caso de enfermos estables, se practica HCTA como la primera modalidad de detección inicial. Si es posible identificar con claridad la trayectoria de la herida y tener la certeza que está lejos de todas las estructuras vitales, se puede iniciar la observación del paciente sin más estudios diagnósticos.¹⁶ Cuando los datos de la HCTA son diagnósticos de la lesión, el estudio no es concluyente o la trayectoria del proyectil está muy cerca de estructuras vitales, habrá que hacer una nueva valoración “dirigida” y dar tratamiento. Ante los grandes problemas de la exposición quirúrgica, en la medida de lo posible, el tratamiento preferible de las lesiones en las zonas I y III no es quirúrgico. Las lesiones de la zona II pueden diagnosticarse y tratarse con regímenes selectivos no quirúrgicos o por exploración quirúrgica. El operador debe buscar lesiones esofágicas debido a la alta posibilidad de su presencia. Si los datos de la CT no son diagnósticos, se inicia la investigación con esofagografía, esofagoscopia o, si es necesaria, la combinación de ambas. La CT, la laringoscopia y la broncoscopia se pueden combinar para diagnosticar lesiones laringotraqueales. A pesar de que al parecer exista una sola herida, puede haber afectación de múltiples zonas, situación que se observa muy a menudo en el caso de heridas por proyectil. La valoración diagnóstica debe ser muy amplia y abarcar todas las estructuras que puedan situarse en la trayectoria de la lesión. Es importante saber que el tratamiento óptimo también depende de los recursos institucionales y del personal disponible.

CONSIDERACIONES EN NIÑOS

El tratamiento inicial de niños es idéntico al que se sigue en los adultos. Sin embargo, en los primeros, algunos factores predisponentes pueden modificar la valoración diagnóstica. El propio proceso diagnóstico puede acompañarse de complicaciones graves. Los niños de corta edad deben sedarse para realizar métodos diagnósticos. La angiografía es más difícil desde el punto de vista técnico por el calibre menor de los vasos. Se ha sugerido la sola observación en niños asintomáticos con lesiones penetrantes en la zona II, pero esta práctica podrá emprenderse sólo con la observación minuciosa y activa de consultores expertos y si se cuenta de inmediato con instituciones y medios quirúrgicos.²⁰

Las lesiones con tales características en el cuello son poco comunes. Dicha zona está protegida por la cabeza, los hombros y el tórax, cuando está en posición neutra. Situaciones, como hiperextensión, hiperflexión, rotación y golpes directos, contribuyen a las lesiones no penetrantes. Muy a menudo el daño es consecuencia de colisiones de vehículos motorizados en las que el cuello en extensión golpea con el volante o el tablero. También la lesión es causada por fuerzas en cizallamiento que nacen de los cinturones de seguridad en el arnés del hombro. Se han achacado las “lesiones en el borde de la ropa” a colisiones de motocicletas, vehículos para nieve y “todo terreno”; ellas acaecen cuando el cuello descubierto golpea con una cuerda gruesa fija. Se acompañan de lesiones laringotraqueales y de esofágicas graves. Otros mecanismos de lesión no penetrante en el cuello incluyen los golpes directos durante los deportes (p. ej., el futbol, el karate o el hockey), lesiones por el manubrio de bicicletas, agresiones, ahorcamientos casi consumados y estrangulamiento.²¹

El traumatismo no penetrante del cuello origina complicaciones graves. Sus manifestaciones suelen ser mínimas o aparecen tardíamente. Junto con los traumatismos de esta zona coexisten lesiones de la cabeza, la cara y la columna cervical, lo cual complica la valoración inicial. Los signos de lesión de la arteria carótida o de la parte más alta del tubo digestivo pueden ser interpretados de manera errónea en el marco de estas otras lesiones intercurrentes. Las manifestaciones o un mecanismo grave de lesión obligan a la valoración diagnóstica aguda y a la hospitalización para observación. Como ocurre con los traumatismos penetrantes, habrá que solicitar la participación de consultores quirúrgicos en la valoración y el tratamiento inicial de estos pacientes.

LESIÓN LARINGOTRAQUEAL

Esta lesión varía del edema y la equimosis de partes blandas hasta desgarros de la mucosa, avulsión de cuerdas vocales, fracturas de cartílagos tiroideos y cricoideos, desgarro del nervio laríngeo recurrente o separación laringotraqueal completa. Las manifestaciones clásicas se incluyen en el cuadro 257-4. Por desgracia, al inicio las lesiones no penetrantes tienen pocos signos o ninguno.

La prioridad inicial en el tratamiento es conservar la ventilación adecuada y hay variación de opiniones en cuanto al método óptimo para lograr tal objetivo. Algunos recomiendan que el médico más experto se encargue de la intubación endotraqueal, en tanto que otros se inclinan por la traqueostomía inmediata y quienes la defienden piensan que los intentos de intubación pueden originar algún “túnel” o pasaje falso y ello agrega lesión a las vías respiratorias de por sí lesionadas. Es mejor no practicar cricotiroidotomía porque puede empeorar el daño laríngeo. En todo individuo en quien se sospeche lesión laringotraqueal, se obtiene una radiografía de tórax. Las proyecciones lateral y anteroposterior del cuello pueden señalar la presencia de enfisema subcutáneo, angostamiento de la vía subglótica y fracturas del hueso hioides. En muchos centros, en lugar de las radiografías simples como método inicial de estudio del cuello, hoy se usa la CT helicoidal. Esta técnica está indicada en el individuo estable desde el punto de vista hemodinámico con vías respiratorias funcionales. Por medio de la CT, se define el tipo y el grado de lesión y es útil para decidir si las lesiones pueden tratarse con medios conservadores o si necesitan intervención quirúrgica inmediata. Por medio de laringoscopia y broncoscopia, es posible valorar más adelante la función de cuerdas vocales y la integridad del interior de la tráquea.

LESIÓN FARINGOESOFÁGICA

El cuadro inicial de las lesiones faringoesofágicas no penetrantes incluye escasas manifestaciones o no las tiene. Al igual que ocurre con los traumatismos penetrantes, si no hay tratamiento, las perforaciones mencionadas culminan en infecciones letales. Las lesiones faringoesofágicas por lo común se acompañan de otras de tipo laringotraqueal y estas últimas deben obligar valoración diagnóstica inmediata del esófago por medio de esofagograma y esofagoscopia.

LESIÓN VASCULAR

El pronóstico mejora si se sospecha la alta posibilidad de que exista lesión vascular, a lo cual se suman el diagnóstico y el tratamiento oportunos. Casi nunca se identifican las lesiones porque hay un lapso de retraso entre el comienzo de los signos y los síntomas y la atención clínica. Al aparecer los signos pueden atribuirse de manera inexacta a la lesión craneoencefálica acompañante y no a una lesión vascular. La lesión puede surgir de cualquier movimiento que desplace o comprima la arteria.

Lesión de arteria carótida En el caso de esta arteria,²² se han descrito cinco mecanismos de lesión:

1. Hiperextensión con compresión de la arteria contra la apófisis transversa de una vértebra cervical.

2. Hiperflexión con compresión de la arteria entre el maxilar superior y la columna vertebral.

3. Golpes directos.

4. Traumatismo en el interior de la boca.

5. Fractura de la base del cráneo que desgarre el segmento intracraneal de la arteria carótida.

Después de un traumatismo no penetrante, quizás aparezcan dos lesiones diferentes. Se puede formar un seudoaneurisma²³ o la pared vascular puede tener disección y ocasionar trombosis secundaria que culmine en embolia u oclusión distales.²⁴ Entre las manifestaciones clínicas que surgen con la lesión cerrada de la carótida están hematomas, soplos y pulso insuficiente en vasos del cuello, síndrome ipsolateral de Horner, episodios isquémicos transitorios y déficit motores o sensitivos en el lado contrario. Los síntomas neurológicos pueden aparecer de inmediato o tardar varias semanas en hacerlo. Una vez que aparece el déficit, los resultados sufren gran menoscabo.

Lesión de la arteria vertebral Se ha descrito lesión de la arteria vertebral después de manipulación del cuello por una maniobra del quiropráctico. Tal lesión se ha señalado después de ejercicio de yoga, calistenia, arquería y pintura de techo, casos de déficit neurológico profundo después de afectación de la arteria vertebral.^25,26 Todos los mecanismos nocivos incluyen hiperextensión cervical, rotación contralateral excesiva o ambas. Las arterias vertebrales son susceptibles de lesión mecánica por su relación con estructuras óseas y ligamentos vecinos. La separación traumática de la íntima puede causar oclusión trombótica completa, hematoma subóptimo, disección o formación de seudoaneurisma. Las oclusiones de ramas distales pueden ser consecuencia de aneurismas disecantes, propagación de un trombo desde el cuello o tromboembolia. Los sujetos pueden estar asintomáticos o mostrar síntomas neurológicos transitorios o tardíos. Las manifestaciones varían desde el dolor del cuello y la cefalea occipital hasta el síndrome de Wallenberg y la enfermedad cerebrovascular letal. Dicho síndrome (síndrome de infarto de la porción lateral del bulbo) puede incluir desaparición de la sensación de dolor y temperatura de la mitad ipsolateral de la cara; pérdida de la función aislada de V, IX, X y XI pares craneales; ataxia cerebelosa; síndrome de Horner y desaparición de la sensación de dolor y temperatura en la mitad contraria del cuerpo. Se han descrito también casos de muerte repentina, cuadriplejía y el síndrome de “desaferenciación o de enclaustramiento” (cuadriplejía con desaparición de la actividad de todos los pares craneales inferiores).

En el caso de personas con síntomas neurológicos, se obtiene la CT de la cabeza para identificar lesiones traumáticas del cerebro. En los individuos con déficit neurológicos que no se puedan atribuir a lesiones intracraneales y en quienes están expuestos al peligro de lesiones no penetrantes de vasos cervicales, se lleva a cabo una valoración en busca de daño vascular (cuadro 257-5).

Muchos centros asistenciales utilizan la HCTA para la detección inicial de lesiones no penetrantes de vasos cervicales. La mejoría de la tecnología de CT ha generado imágenes de alta calidad.^27,28 En comparación con la angiografía por catéter,²⁹ la sensibilidad global de la angiografía con CT para el diagnóstico de lesiones no penetrantes de vasos cervicales fue de 97.7%; con especificidad de 100%; valor predictivo positivo (PPV, positive predictive value) de 100%; valor predictivo negativo (NPV, negative predictive value) de 99.3% y precisión con la técnica de 16 cortes de 99.3%, respectivamente.²⁹ La angiografía cerebral sigue siendo el método “normativo” para el diagnóstico definitivo de lesiones no penetrantes de vasos del cuello.

Una vez confirmado el diagnóstico de lesiones no penetrantes de vasos del cuello, el primer elemento terapéutico es el uso de anticoagulantes para aminorar el peligro de apoplejía en fecha ulterior.^30,31 Si está contraindicado el uso de anticoagulantes de acción general, se inicia la administración de antiplaquetarios. Las bases teóricas para utilizar la anticoagulación sistémica es llevar al mínimo la formación de coágulos en el sitio de daño de la íntima; disminuir la propagación ulterior del coágulo formado y evitar el embolismo del mismo, desde cualquier saco seudoaneurismático.³² Los individuos con graves déficit neurológicos pueden beneficiarse de la intervención quirúrgica o la colocación de endoprótesis.

La estrangulación puede ser causada por ahorcamiento, constricción por ligaduras, fuerza manual y acción postural. Entre las circunstancias que rodean a las lesiones por estrangulación están homicidios o agresiones, suicidios, accidentes o ejecuciones judiciales. Según el método usado, la muerte por estrangulación se produce por tres mecanismos aislados: lesión de la médula espinal y el tronco encefálico; constricción mecánica de la estructura del cuello y paro cardiaco en bradicardia.³³

FISIOPATOLOGÍA

El ahorcamiento se produce cuando se ejerce presión en el cuello, que se acrecienta con la acción del peso del cuerpo de la víctima (fuerza gravitacional). Se conocen como completas las estrangulaciones en que el cuerpo queda suspendido y los pies no alcanzan el suelo. Todas las demás posiciones corporales en que los pies están en contacto con el piso se denominan incompletas. El mecanismo de muerte difiere con arreglo al método de suspensión. Si la víctima cae a una distancia que equivale a su talla, muere como consecuencia de fractura de las primeras vértebras cervicales (fractura del ahorcado) y sección de la médula espinal. Si la suspensión es incompleta o la víctima cae a una distancia menor de su talla, no habrá daño de la columna cervical. La constricción origina obstrucción de la yugular, estancamiento del flujo cerebral e isquemia encefálica. El sujeto en este caso cae en inconsciencia, disminuye su tono muscular y se intensifica la compresión de estructuras vitales. La oclusión arterial completa, la obstrucción de vías respiratorias o ambas situaciones culminan en la muerte. Como otra posibilidad, el paro cardiaco puede aparecer por estimulación del seno carotídeo y mayor tono vagal.

En la estrangulación por ligadura y manual, la fuerza con constricción es externa, pero no interviene el peso del cuerpo y de la cabeza. La de tipo postural se observa en lactantes y ello es consecuencia de que el cuello del niño se coloca cerca de un objeto y el peso corporal impone mayor presión al cuello. En todos estos métodos de estrangulación, la muerte por lo común proviene de obstrucción de las vías respiratorias (asfixia) o de oclusión vascular.

La fractura del cartílago tiroides, el hueso hioides y la laringe se vincula con la estrangulación. El edema traumático de la laringe y el tejido supraglótico obstruye la vía respiratoria. La mortalidad tardía suele provenir de edema pulmonar neurógeno y neumonía por aspiración. La anoxia cerebral puede ocasionar daño neurológico. Los déficit neurológicos no siempre se manifiestan en el comienzo y pueden surgir con el paso del tiempo. Las manifestaciones psiquiátricas a largo plazo comprenden psicosis, síndrome de Korsakoff, amnesia y demencia progresiva.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Es posible identificar abrasiones, equimosis y un surco pardusco por compresión. El incremento de la presión venosa por arriba de la zona de ligadura puede hacer que en la piel y la conjuntiva se formen petequias. Los pacientes pueden señalar dolor al deglutir. La ronquera o el estridor intenso sugieren obstrucción inminente de las vías respiratorias.

TRATAMIENTO

El tratamiento se orienta a corregir las complicaciones ventilatorias, respiratorias, cardiacas, neurológicas y psiquiátricas. Se aplica la intubación endotraqueal si son manifiestos los trastornos ventilatorios o las anomalías respiratorias. La inmovilización de la columna cervical es la mejor estrategia hasta que se descarte lesión espinal. Las complicaciones pulmonares neurógenas se tratan mejor con ventilación controlada y presión teleespiratoria positiva. El monitoreo cardiaco es esencial para la identificación y la corrección de arritmias. Es difícil el tratamiento del edema cerebral y la hipertensión intracraneal, los cuales obligan a menudo a la medición de dicha presión para orientar en el uso de hiperventilación, diuréticos y restricción de líquidos. A menudo se necesita el apoyo psiquiátrico entre quienes sobreviven por largo tiempo. La hospitalización durante 24 h está justificada para observar a la persona en busca de lesiones cervicales y obstrucción de vías respiratorias, ambas tardías.