CAPÍTULO 258: Traumatismos pulmonares

Las lesiones no penetrantes del tórax comprenden incluso 25% de las causas de muerte por lesiones.¹ En este capítulo, se expone la identificación, la valoración y el tratamiento de lesiones de pulmones, esófago y paredes del tórax que son consecuencia de traumatismos torácicos.

En casi todos los casos de traumatismos torácicos es posible conocer con anticipación la evolución y el resultado clínico, si el operador se atiene al mecanismo de lesión. Los desgarros o punciones simples que no transgreden la pleura por lo común se tratan con medidas conservadoras, como el tratamiento sencillo de la lesión o la observación. Las lesiones penetrantes que traspasan la pleura de manera característica ocasionan neumotórax, con hemotórax acompañante en 75% de los casos. La trayectoria de una lesión que al parecer atraviesa el diafragma debe plantear sospechas de una lesión intraabdominal y a veces denota la necesidad de laparotomía o laparoscopia.

El traumatismo no penetrante origina daño por acción directa, compresión y fuerza de aceleración o desaceleración. La intensidad del daño hístico permite anticipar la evolución clínica y el pronóstico.² Los individuos con lesión no penetrante importante necesitan a veces intubación y ventilación mecánica y técnicas, como la toracostomía, para drenar un hemoneumotórax. Los pacientes están expuestos al peligro de generar secuelas, como neumonía, fugas aéreas persistentes o complicaciones yatrógenas. En general, las víctimas de lesiones penetrantes que sobreviven y llegan vivos al hospital suelen tener mejor pronóstico que quienes han sufrido lesiones no penetrantes.

La reanimación inicial y las medidas para conservar la ventilación deben realizarse con base en los principios establecidos (cap. 250, Traumatismos en adultos); si la persona casi no hace esfuerzos para respirar o son mínimos, habrá que pensar en la disfunción del sistema nervioso central (SNC) causada por traumatismo craneoencefálico, intoxicación o daño de la médula espinal. En individuos que hacen esfuerzos para respirar, pero con desplazamiento mínimo o nulo de aire, habrá que sospechar obstrucción de la zona alta del aparato respiratorio.

La desaparición o la anomalía de los ruidos respiratorios puede denotar la presencia de tórax flácido, hemoneumotórax, daño del diafragma o lesión del parénquima pulmonar. Cada una de las entidades patológicas anteriores es susceptible de tratamiento específico, pero la dificultad respiratoria (disnea) que no desaparece de inmediato con una intervención específica debe ser el fundamento para que el personal de atención a la salud logre la ventilación por intubación traqueal o la elaboración quirúrgica de una vía para la ventilación y ventilar de modo mecánico al paciente con oxígeno puro al 100%.

La intubación, método de suma urgencia en sucesión rápida en sujetos traumatizados, es un procedimiento inocuo, pero después de realizarla en la tráquea pueden surgir descompensación y paro cardiacos por causas vinculadas con la lesión inicial o la técnica usada (cuadro 258-1). Si el retorno venoso es deficiente por la hipovolemia, la hiperventilación puede incrementar la presión intratorácica y disminuir todavía más dicho retorno de sangre al corazón. En el sujeto hipovolémico, la reducción resultante en el gasto cardiaco quizá culmine en paro.³ En presencia de daño pulmonar o de una neumopatía ampollosa preexistente, los intentos vigorosos de ventilación a presión positiva pueden ocasionar neumotórax a tensión y con ello aminorar todavía más el retorno venoso.

Los sujetos hipovolémicos deben recibir volúmenes ventilatorios que no excedan de 5 a 8 ml/kg de peso y con velocidades que no rebasen >10 a 14 veces por minuto, hasta que mejore el retorno venoso. Las presiones ventilatorias >50 a 60 cmH₂O lesionan incluso los pulmones normales. La hiperventilación excesiva también origina alcalosis profunda que dificulta la “descarga” de oxígeno en el ámbito hístico, por el desplazamiento de la curva de saturación de la oxihemoglobina, a la izquierda. La embolia gaseosa sistémica quizá también sería consecuencia de la ventilación a presión positiva en personas con lesiones del parénquima pulmonar. La bradicardia inexplicada que aparece durante la ventilación asistida debe obligar a la verificación inmediata de la posición adecuada de la sonda endotraqueal y descartar que ella esté situada en el esófago, así como emprender la valoración en busca de neumotórax a tensión. La ventilación mediante mascarilla con bolsa autoexpandible puede distender el estómago, situación que se puede reducir con la introducción de una sonda bucogástrica.

Durante la revisión primaria, es importante que el médico sospeche, diagnostique y trate todas las lesiones letales específicas de pulmones; éstas comprenden neumotórax a tensión, hemotórax masivo, neumotórax abierto y tórax flácido o politraumatizado.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

El diagnóstico de neumotórax a tensión se funda en los datos clínicos. El trastorno inicial comprende distensión de las venas del cuello, hipotensión o signos de deficiencia de riego, ruidos respiratorios apagados o ausentes en la mitad afectada y desviación de la tráquea hacia el lado contralateral. Sin embargo, a veces no se detectan uno o más de los elementos mencionados. La desviación traqueal y la distensión de las venas del cuello son signos tardíos y las venas pueden permanecer “aplanadas” incluso en presencia de hipovolemia.

Si el médico sospecha neumotórax a tensión, está indicada la descompresión inmediata con aguja. La técnica más común es introducir una aguja de calibre 14 (usada por vía IV) y un catéter en el espacio pleural a través de la pared torácica en la línea medioclavicular por arriba de la costilla en el segundo espacio intercostal. El acceso medioclavicular es de gran importancia porque los vasos mamarios internos están situados a unos 3 cm del borde esternal.⁴ El operador puede percibir una corriente intensa de aire que sale del espacio pleural, signo que confirma el diagnóstico de neumotórax; la técnica en cuestión transforma el neumotórax a tensión en otro abierto. Una vez que queda descomprimido el neumotórax mencionado, mejora de inmediato el riego sanguíneo. La descompresión con aguja es una medida temporal solamente y después de ella se introduce a la brevedad posible una gran sonda de grueso calibre (toracostomía con sonda) en el lado del neumotórax a tensión.

Un aspecto importante por considerar cuando se realiza la descompresión con aguja o se practica la toracostomía con sonda es que, a pesar de que el espesor medio de la pared del tórax es de 3.5 cm, incluso 20% de los pacientes tiene un espesor de dicha estructura >4.5 cm.⁵ Por esa razón, se necesitan agujas más largas y detalles cuidadosos del equipo para la descompresión eficaz con aguja y la toracostomía con sonda para tratar el neumotórax a tensión en los obesos.

Si no hay mejoría después de la descompresión habrá que buscar inmediatamente otras causas de la deficiencia de riego; por ejemplo, la distensión persistente de las venas del cuello puede denotar la presencia de taponamiento pericárdico.

HEMOTÓRAX MASIVO

Entre las causas frecuentes de hemotórax masivo están la lesión del parénquima pulmonar, de alguna arteria intercostal o de la mamaria interna. Cada hemotórax puede “retener” ~40% del volumen sanguíneo circulante. El hemotórax masivo en el adulto se define como aquel que retiene como mínimo 1 500 ml o 66% del espacio disponible en el hemitórax. En el hemotórax masivo, la vida corre peligro por intervención de tres mecanismos. En primer lugar, la hipovolemia aguda evita que haya suficiente precarga para conservar la función del ventrículo izquierdo y el gasto cardiaco adecuado. En segundo lugar, el pulmón prolapsado induce la hipoxia al crear hipoventilación alveolar, desigualdad entre ventilación y riego y cortocircuitos anatómicos. En tercer lugar, la presión hidrostática del hemotórax comprime la vena cava y el parénquima pulmonar, con lo cual disminuye todavía más la precarga e intensifica la resistencia vascular pulmonar, respectivamente. Los signos y los síntomas clínicos del hemotórax en el sujeto con traumatismos de tórax son variables, pero los datos que obligan al médico a sospechar su presencia incluyen: reducción o ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afectado; inmovilidad del tórax con el esfuerzo respiratorio y matidez a la percusión en el lado afectado.

El diagnóstico de hemotórax masivo se hace por medio de radiografías simples de tórax, en las cuales hay una opacificación total del hemitórax. El colapso pulmonar, causado por la intubación del bronquio contralateral remeda la imagen del hemotórax y hay que tener cuidado de corroborar que la sonda está colocada en el sitio adecuado y en la profundidad precisa. Habrá que cambiar de posición dicha sonda si es necesario. En vez de las radiografías de tórax en el sujeto inestable, por medio de la ecografía directa realizada por un operador experto, se puede identificar una capa de líquido entre la pared torácica y el pulmón (fig. 258-1).

La toracostomía con sonda es un método diagnóstico y terapéutico en la persona con hemotórax masivo. La evacuación de >1 500 ml de sangre inmediatamente después de colocar la sonda de toracostomía o de 200 ml de sangre por hora durante cuatro horas es una definición aceptada generalmente del hemotórax masivo y constituye indicación para el tratamiento quirúrgico. Incluso en personas que no cumplen con estos criterios, las pruebas de hemorragia incesante o nueva hemorragia puede justificar la consideración de una intervención quirúrgica.

El hemotórax masivo, por definición, se acompaña de acumulación y drenaje ulterior de grandes cantidades de sangre potencialmente no contaminada, razón por la cual es conveniente reunir el material que sale de la sonda, en un dispositivo compatible con la autotransfusión ulterior.

NEUMOTÓRAX ABIERTO

Éste corresponde a la comunicación entre el espacio pleural y el entorno a presión atmosférica; ello se puede advertir en la inspección del tórax (fig. 258-2) si hay una transgresión neta del plano exterior de la pared torácica y comunicación con el espacio pleural (que a veces se le conoce como “herida traumatopneica del tórax”) o puede provenir de pequeños desgarros en la pleura parietal o reducidas vías de aire sin lesiones penetrantes. La dificultad respiratoria depende del colapso pulmonar y la incapacidad de ventilar el órgano afectado. La penetración de aire y los ruidos respiratorios suelen disminuir en el hemitórax afectado y también puede lentificarse el movimiento de la pared torácica. Asimismo, la lesión quizás aparezca con hemotórax. En el caso del “tórax aspirante”, la maniobra terapéutica inicial es cubrir la herida con un apósito trilateral para que el aire pueda salir, pero no entrar por la solución de continuidad. Es importante evitar que se produzca la oclusión completa con el apósito porque esto puede transformar la lesión en un neumotórax a tensión.

El diagnóstico de neumotórax simple casi siempre se confirma por medio de estudios de imágenes del tórax (fig. 258-3). Los operadores expertos pueden identificar tal entidad clínica por medio de ecografía directa. La imagen ecográfica del pulmón normal con una sonda lineal de alta frecuencia en la cara anterosuperior del tórax permite identificar dobles trazos pleurales y hay desplazamiento de las dos capas durante la fase ventilatoria. El dato llamado “hormigas en marcha” o el signo del “pulmón que se desliza” casi nunca aparece incluso en casos de neumotórax. La función de modalidad M de la ecografía es útil también para identificar neumotórax (fig. 258-4). A pesar de que es cada vez más frecuente el uso de dicha modalidad terapéutica, muchos clínicos dependen aún de una radiografía de tórax para corroborar el diagnóstico de neumotórax. Una fina línea pleural puede identificarse mejor en la mitad superior de la cara lateral del hemitórax afectado en el sujeto erecto. Los pliegues cutáneos o el borde del omóplato tal vez sean tomados de manera errónea como neumotórax, pero un neumotórax verdadero muestra una fina línea blanquecina “comprimida” entre dos áreas lúcidas y representa el parénquima pulmonar y el aire. Si la técnica se realiza con la persona en decúbito, quizá no se identifiquen pequeños neumotórax, porque el aire se desplaza a la cara anterior del tórax y se pierden los linderos o la interfaz entre la pleura parietal contra el fondo del espacio pleural lleno de aire.

TÓRAX FLÁCIDO

El término tórax flácido o politraumatizado corresponde a un segmento “libre” de costillas que dejaron de estar unidas al resto del tórax; esta entidad patológica se describe en detalle en la sección Lesiones óseas. En la revisión primaria, el explorador valora la posibilidad de un movimiento paradójico segmentario de la pared del tórax que puede ser leve y quizá no se detecte si no se le busca de modo específico. Los ruidos respiratorios por lo común están disminuidos o apagados en el lado afectado.

APOYO VENTILATORIO

El tratamiento de personas con traumatismos del tórax e inestabilidad respiratoria es muy difícil. En el periodo inicial de reanimación después del traumatismo, las dos causas evitables de muerte son hipoxia e hipoventilación. Por esa razón, es esencial conservar la oxigenación y la ventilación adecuada en el individuo con un traumatismo agudo del tórax.

Las medidas de apoyo ventilatorio están indicadas en sujetos con traumatismo de tórax que siguen manifestando deficiencia de la ventilación a pesar de las medidas emprendidas para aliviar el dolor de la pared torácica y evacuar los hemoneumotórax existentes (cuadro 258-2). Por lo regular, la insuficiencia respiratoria aparece con el tórax politraumatizado y se trata mejor por intubación endotraqueal temprana y asistencia ventilatoria, incluso si en el comienzo la respiración parece ser adecuada.

Todos los sujetos traumatizados deben vigilarse por medio de oximetría de pulso continua, como método sin penetración corporal, para asegurar que la saturación de oxígeno es adecuada. En el caso de traumatismo torácico grave o disfunción respiratoria, quizá sea útil medir los niveles de gases en sangre arterial para vigilar el estado metabólico y asegurar la oxigenación y la ventilación adecuadas. La acidosis metabólica con compensación respiratoria insuficiente constituye una indicación para el apoyo ventilatorio.

TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE

Los intentos tempranos de reanimación se orientan a la restauración y la conservación rápidas del volumen vascular adecuado, la presión arterial y el riego hístico. Es necesaria la reanimación hasta llegar a los puntos fisiológicos finales, como el riego visceral con el objeto de obtener resultados óptimos y para ello a veces se requiere de medidas extraordinarias para dicha reanimación.⁷

El estado de choque circulatorio en la persona con un traumatismo no penetrante del tórax suele depender de las lesiones concomitantes. Es importante identificar y tratar dichas lesiones porque a pesar de que la mortalidad global de tales pacientes no es grande (<10%), muchos de los fallecimientos son causados por lesiones no cardiotorácicas.⁸ Las lesiones concomitantes frecuentes en casos de traumatismos no penetrantes del tórax que pueden culminar en estado de choque, comprenden lesión traumática craneoencefálica o de la médula espinal, lesión de algún órgano sólido intraabdominal, fracturas de la pelvis y de extremidades o desgarros profundos, en particular de la piel cabelluda. En el caso de lesiones traumáticas penetrantes, el estado de choque muy probablemente proviene de una lesión intratorácica; entre las causas frecuentes de hemorragia interna del tórax que hay que considerar están las de pulmones, corazón, grandes vasos y arterias intercostales o mamarias internas.

REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS INTRAVENOSOS

El hecho de no corregir rápidamente la hipotensión incrementa en grado sumo la tasa de mortalidad. En sujetos traumatizados que habían estado sanos y que necesitan transfusiones masivas, la hipotensión durante >30 min incrementa las tasas de mortalidad de 10 a 50%. En personas >65 años de vida o con alguna enfermedad preexistente, la mortalidad que acompaña a la hipotensión y obliga a realizar transfusiones de sangre es >90%.

Para proporcionar una infusión rápida, se introducen como mínimo dos catéteres IV de grueso calibre en vasos periféricos. Si no se cuenta con venas periféricas, está indicado el uso de venas centrales, como la femoral, la subclavia o la yugular interna. Se coloca el catéter en la subclavia o la yugular interna, del lado de la lesión existente o el neumotórax, para no caer en el riesgo de crear neumotórax en ambos lados como complicación de la canulación venosa. En víctimas de traumatismos del tórax, tal vez las venas yugular interna y subclavia sean inaccesibles, por los intentos en marcha de reanimación y otras técnicas. En este caso, se prefiere como acceso la vena femoral para la canulación.

Con la reanimación en casos de traumatismo, se intenta estabilizar el volumen intravascular en grado suficiente para contar con tiempo y corregir definitivamente la hemorragia. Sin embargo, siguen siendo puntos de controversia la hora o la fecha, el ritmo de administración y la composición de soluciones de reanimación en el individuo traumatizado e hipovolémico. La reanimación demasiado intensiva y la restauración de las presiones arteriales “normales” antes de cohibir la hemorragia pueden agravar la rapidez y volumen de pérdida de sangre e incrementar la mortalidad. Por lo contrario, la reanimación permisiva en la hipotensión no conlleva daño demostrable y posiblemente sea beneficiosa en algunos subgrupos de personas en estado de choque traumático.⁹ Además, en teoría, la reanimación excesiva con soluciones puede dañar el pulmón lesionado a causa de cambios secundarios alveolocapilares que son consecuencia de la inflamación sistémica.¹⁰ Por las razones anteriores, quizá sea beneficioso restringir el volumen de líquidos o emprender la reanimación “hipotensa” en traumatismos de tórax y el clínico prudente debe evitar las medidas excesivas de este tipo en individuos con hemorragia activa.

SONDA TORÁCICA Y TORACOTOMÍA

Un hemotórax o un hemoneumotórax de gran magnitud deben ser evacuados con la mayor rapidez posible para aminorar sus efectos negativos profundos en la ventilación y el retorno venoso. La desaparición de signos vitales y el deterioro clínico después de colocar la sonda torácica posiblemente denotan que hay una lesión con pérdida profusa de sangre y desaparición del efecto protector de taponamiento vascular, conforme es evacuado el hemotórax. En tal circunstancia, habrá que pinzar la sonda torácica y llevar directamente a la víctima al quirófano para practicarle una toracotomía de urgencia.

Técnica para la colocación de la sonda torácica (toracostomía con sonda) La toracostomía con sonda para tratar neumotórax o hemotórax traumáticos por lo común se sitúa en la línea axilar anterior a nivel de la tetilla en varones o el pliegue inframamario en mujeres (que corresponde al quinto espacio intercostal), exactamente por detrás del borde externo del músculo pectoral mayor. En el caso de un neumotórax, la sonda se orienta hacia el vértice pulmonar, lo más alto y adelante que sea posible. El extremo de la sonda se aleja del hilio pulmonar y el mediastino. En el caso de un hemotórax, la sonda casi siempre se introduce y orienta hacia atrás y afuera. Sin embargo, es importante no cambiar la posición de la sonda si ésta se halla colocada y funciona de modo eficaz, salvo que lo señalen la colocación anormal o subóptima identificadas en la radiografía simple de tórax.¹¹

Es importante hacer una incisión oblicua de la piel, como mínimo, 1 a 2 cm por debajo del espacio intercostal a través del cual se coloca la sonda. En este punto, se introduce una gran pinza a través de la incisión cutánea y dentro de los músculos intercostales en el espacio intercostal más alto, exactamente por arriba de la costilla, con gran cuidado de que la punta de la pinza no penetre el pulmón (fig. 258-5). El túnel oblicuo resultante a través del tejido subcutáneo y los músculos intercostales por lo regular se obtura a muy corto plazo después de extraer la sonda y con ello disminuye la posibilidad de neumotórax repetitivo.

Una vez que el operador introduce la pinza a través de la aponeurosis intercostal interna, separa sus ramas para ensanchar el orificio ~1.5 a 2.0 cm. En la punta de la pinza, se introduce un dedo a través del orificio para corroborar la posición intratorácica y tener la seguridad de que el pulmón no está adherido a la pared del tórax (fig. 258-6); lo anterior es particularmente importante si no se han obtenido radiografías de tórax o si éstas no señalan con claridad que el pulmón está separado de la pared torácica.

En el caso del neumotórax simple, se introduce una sonda calibre 24F o 28F (8.0 a 9.3 mm). Ante la sospecha de hemotórax o hemoneumotórax, se prefiere una sonda 32F a 40F (10.7 a 13.4 mm). En caso de duda, se opta por la sonda de mayor calibre para muchas de las situaciones traumáticas, porque las de menor calibre tal vez no expulsen de forma adecuada la sangre. La sonda se avanza, como mínimo, hasta que el último orificio lateral esté a 2.5 a 5.0 cm (1 o 2 pulgadas) dentro de la pared del tórax.

El extremo abierto de la sonda se une a la combinación del dispositivo de recolección de líquido, con aspiración de sello de agua (hidráulico) y la cifra de aspiración es de 20 a 30 cmH₂O. Si se corrobora que existe un gran hemotórax o de inmediato comienza a salir una gran cantidad de sangre, habrá que considerar la posibilidad de reunir el líquido hemático en un dispositivo de autotransfusión heparinizado para que se pueda readministrar al paciente de manera directa o después de “lavar” los eritrocitos en solución salina.

Es importante corroborar lo más pronto posible por medio de una radiografía de tórax después de introducir la sonda, que ésta se encuentra dentro del tórax, así como su último orificio, el volumen de aire o líquido que queda en la cavidad pleural (fig. 258-7). Si se advierte fuga notable de aire, la radiografía de tórax se obtiene con un aparato portátil de manera directa para no exponer al paciente a que presente neumotórax a tensión en el lapso en que está separado del aparato de aspiración y se le lleva al servicio de radiología.

Si la persona es transportada fuera del servicio de urgencias, es importante que la sonda de tórax no sea pinzada en absoluto. Cualquier fuga persistente puede ocasionar colapso rápido del pulmón u originar un neumotórax a tensión. Mientras la sonda tenga libre tránsito, es decir, que no esté pinzada, es importante conservar el recipiente del sello hidráulico a 30 a 60 cm por debajo del nivel del tórax del enfermo.

Los datos de la auscultación seriada, de las radiografías de tórax y el registro minucioso del volumen de sangre expulsada y de la fuga de aire son elementos importantes que orientan en el funcionamiento de las sondas torácicas. Si surge bloqueo de la misma o persisten neumotórax o hemotórax importantes, habrá que sustituir la sonda y para ello se utiliza la misma incisión o se considera la colocación de otra más en el lado afectado. Rara vez tiene eficacia lavar la sonda torácica ocluida o introducir a través de ella una sonda de Fogarty en un intento por recuperar el libre tránsito del tubo, dado que ello puede agravar el peligro de infección.

Las sondas torácicas han de permanecer con su mecanismo de aspiración funcionando, como mínimo, 24 h después de que cesó toda fuga de aire (si se colocaron para tratar el neumotórax simple) o hasta que el drenaje adquiera carácter seroso y sea <200 ml/24 h (cuando se la colocó para tratar hemotórax).¹² Sin embargo, en pacientes intubados hay que conservar las sondas torácicas en tanto se continúa el uso del ventilador mecánico, para evitar la aparición repentina de un nuevo neumotórax.

Se obtiene algún beneficio del uso profiláctico de antibióticos de amplio espectro en personas que necesitan una sonda torácica para tratar el hemotórax o el neumotórax de origen traumático. En el metaanálisis del empleo de los antibióticos con tal finalidad en sujetos traumatizados que necesitan sonda torácica, se observó una disminución en la frecuencia de empiema y de complicaciones infecciosas de ~6 y 12%, respectivamente.¹³ No existe consenso en cuanto a la duración de la antibioticoterapia con fin profiláctico y se señaló una disminución de la incidencia de neumonía o empiema cuando se conservó la antibioticoterapia todo el tiempo en que estuvo colocada la sonda de tórax¹⁴ o sólo durante 24 h¹⁵ o con el uso de una sola dosis.¹⁶ Se administren o no antibióticos, el cumplimiento de protocolos para la colocación, la conservación y la extracción temprana de las sondas de tórax disminuye la posibilidad de infección.

Necesidad de toracotomía quirúrgica Muchos sujetos con hemorragia intratorácica pueden tratarse de manera adecuada mediante la administración IV de soluciones y la evacuación del hemotórax con una sonda torácica. Menos de 5% de tales casos necesita maniobras quirúrgicas. Hay que pensar decididamente en la exploración quirúrgica en las circunstancias siguientes: evacuación >1 000 ml de sangre inmediatamente después de la toracostomía con sonda; drenaje de sangre por la sonda a un ritmo de 150 a 200 ml/h durante dos a cuatro horas o cuando se necesita transfusión persistente de sangre para conservar la estabilidad hemodinámica.

MASAJE EXTERNO

Los individuos que presentan paro cardiaco causado por traumatismo de tórax casi siempre tienen hipovolemia, de tal forma que suele ser ineficaz el masaje cardiaco externo y en realidad origina notable lesión adicional al corazón, el hígado, los pulmones o los grandes vasos. Además, la ventilación forzada y la compresión cardiaca externa pueden originar émbolos de aire en las arterias coronarias. Sin embargo, tales argumentos teóricos que se oponen a la realización de compresiones torácicas en individuos en paro cardiaco después de traumatismo de tórax no han sido corroborados por investigaciones clínicas, ni grupo alguno ha elaborado directrices que se inclinen por no recurrir a las compresiones de tórax en dichos pacientes.¹⁷ Por tal razón, quizá sea prudente emprender maniobras corrientes de ALS en todos los individuos que presentan paro traumático, hasta que se decida si se realiza una toracotomía en el servicio de urgencias como método de reanimación (cap. 259, Traumatismos cardiacos) o hasta que el grupo ocupado de la reanimación considere que son inútiles más intentos en este sentido.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones más frecuentes de los traumatismos de tórax son dolor en dicha zona y falta de aire. El dolor muy a menudo está localizado en la zona afectada de la pared del tórax, aunque a veces se irradia al abdomen, el cuello, el hombro, el dorso o las extremidades superiores. La disnea y la taquipnea son signos inespecíficos y también pueden ser causados por la hemorragia o el dolor que nace de otras lesiones o la ansiedad.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física se realiza de forma rápida durante las revisiones primaria y secundaria para detectar lesiones que pueden ser letales.

Inspección El operador inspecciona la pared del tórax en busca de contusiones, excoriaciones y otros signos de traumatismos, incluido el del “cinturón de seguridad”, que pueden denotar posible lesión por desaceleración o daño de vasos. También se explora el tórax en busca de signos de segmentos paradójicos o tórax politraumatizado, hemorragia en el interior de la zona o heridas abiertas. Las lesiones penetrantes o los segmentos de tórax “flácido” pueden ser leves y tal vez no los identifique el operador hasta que la persona hace mayores esfuerzos ventilatorios.

La distensión de las venas del cuello, en particular cuando el paciente está sentado y erecto, tal vez signifique la presencia de taponamiento pericárdico, neumotórax a tensión, insuficiencia cardiaca o embolia gaseosa. El signo mencionado a veces no aparece hasta que se ha corregido por lo menos parcialmente la hipovolemia. Si se advierte cianosis e hinchazón de la cara y el cuello, habrá que sospechar la presencia de lesión grave de la porción superior del mediastino, con oclusión o compresión de la vena cava superior. El enfisema subcutáneo que proviene del desgarro de un bronquio o de un pulmón también puede ocasionar edema intenso de la cara y el cuello.

El abdomen escafoideo quizás indique lesión diafragmática, con hernia del contenido abdominal al interior del tórax. El movimiento abdominal excesivo durante la respiración tal vez signifique daño de la pared torácica que en otras situaciones quizá no se identificaría. El tipo de ventilación de “caballito mecedor” puede denotar la existencia de una lesión medular alta, con parálisis de músculos intercostales.

Palpación Se palpa el cuello para saber si la tráquea está en la línea media o se desplazó. La palpación de la pared del tórax puede detectar áreas de dolor a la palpación o crepitación localizadas, por fractura de costillas o enfisema subcutáneo. El dolor supracostal circunscrito y constante debe atribuirse a fracturas costales, incluso si no se manifiestan los signos en las radiografías corrientes de tórax. La única prueba objetiva de fractura del esternón puede ser el dolor intenso y localizado a la palpación, las crepitaciones o el desplazamiento de un segmento de dicho hueso. La palpación del tórax mientras el paciente tose o “puja” a veces permite detectar movimiento anormal de una zona inestable de la pared, mejor que la inspección visual.

Percusión La percusión de la pared del tórax quizá sea útil de alguna forma para diferenciar el hemotórax y el neumotórax. La matidez a la percusión en una mitad del tórax después de traumatismo puede ser la primera manifestación de que existe hemotórax, en tanto que la hiperresonancia tal vez denota la presencia de neumotórax. En las radiografías de tórax con el sujeto en decúbito, a veces no se detectan pequeños hemotórax o neumotórax porque el aire o el líquido se depositan en capas.

Auscultación Los ruidos respiratorios se captan con mayor facilidad en las axilas, donde es mínima la distancia que va de la piel al parénquima pulmonar. Los ruidos apagados en un lado quizá manifiesten un hemotórax o un neumotórax; tal signo también puede surgir si la sonda endotraqueal penetra en un bronquio principal (es común el derecho). Antes de realizar toracostomía con sonda en tales pacientes, hay que valorar la profundidad de la sonda endotraqueal y ajustarla de modo que su nivel no exceda de tres veces el diámetro interno (casi siempre 23 cm en hombres adultos y 21 cm en mujeres adultas). La persistencia de los ruidos apagados en un lado tal vez se deba a un cuerpo extraño en bronquios o a la rotura de esta estructura tubular. La captación de ruidos intestinales en un punto alto del tórax puede equivaler a lesión diafragmática.

La sensibilidad de cada dato específico de la exploración física no tiene la fuerza suficiente para descartar o confirmar la presencia de las lesiones frecuentes en caso de traumatismos del tórax. Los datos de un estudio efectuado en sujetos con traumatismos del tórax, estables desde el punto de vista hemodinámico, indicó que la sensibilidad de la auscultación y el dolor espontáneo o a la palpación para la detección de un hemoneumotórax fue de 50 y 25%, respectivamente.¹⁸ Los médicos deben considerar en conjunto las manifestaciones del enfermo, sus signos vitales y los datos de la exploración física para detectar daño notable en individuos estables con traumatismos de tórax y orientar hacia la posibilidad de más investigaciones mediante modalidades de imágenes.

Estudios de imágenes Por medio de la ecografía directa, es posible obtener datos tempranos de la presencia de entidades patológicas letales, como hemotórax, neumotórax y taponamiento pericárdico, durante la valoración inicial del paciente. Las radiografías de tórax, en particular las proyecciones en inspiración y espiración con el sujeto erecto, permiten detectar neumotórax o hemotórax y también identificar fracturas costales, contusiones pulmonares o rotura de diafragma. Sin embargo, las radiografías de tórax con el sujeto en decúbito quizá no encuentren algunas lesiones importantes. La CT del tórax se ha tornado la norma en todos los traumatismos no penetrantes mayores en la mitad superior del cuerpo cuando hay indicación clínica.¹⁹

Radiografías de tórax Éstas constituyen el método “estándar” para valorar inicialmente a los pacientes con traumatismos de dicha zona en busca de lesión intratorácica. Muchas de las radiografías se practican con el sujeto en decúbito dorsal de forma directa en el lecho, ante el peligro y la preocupación de que haya lesiones ocultas de la médula espinal y para facilitar otras técnicas que se realizan en el paciente con traumatismos múltiples. Las radiografías son útiles para identificar contornos mediastínicos anormales, hemotórax, neumotórax, contusiones pulmonares, lesión diafragmática y traumatismos óseos. Con las radiografías, casi nunca se valoran en su justa dimensión la intensidad y la magnitud del traumatismo del tórax y a veces no detectan las lesiones; incluso 50% de individuos que han tenido traumatismos no penetrantes del tórax y que en la primera radiografía poseen imágenes normales, en la tomografía computarizada se encuentran múltiples lesiones.^19,20

Es importante “marcar” las heridas penetrantes superficiales antes de realizar las radiografías. El ensanchamiento de la silueta de la zona superior del mediastino o las manifestaciones de edema de partes blandas supraclaviculares pueden denotar daño del tronco braquiocefálico. Los objetos sólidos tienden a pulsar cuando están muy cerca de grandes vasos, razón por la cual un cuerpo extraño “impreciso” (como un proyectil) puede señalar el sitio en que se produjo el daño vascular.

Ecografía Con experiencia, los médicos de los servicios de urgencias pueden diagnosticar de manera inmediata neumotórax, hemotórax, taponamiento pericárdico, fracturas costales y esternales y, para ello, valerse de la ecografía directa. Como parte de la valoración particularizada con la ecografía con el objeto de identificar traumatismos, el método debe utilizarse para encontrar hemotórax, neumotórax y taponamiento o derrame pericárdico en el individuo que ha presentado traumatismos de tórax. La ecografía en manos expertas tiene sensibilidad mayor y especificidad igual que las radiografías de tórax para hallar hemotórax en personas con traumatismos torácicos.²¹ De modo similar, la sensibilidad de la ecografía para identificar neumotórax se acerca a 92% (en comparación con la sensibilidad de 52% de las radiografías de tórax) con una especificidad cercana al 100%. Como aspecto importante, por medio de la ecografía en el servicio de urgencias, se puede detectar un neumotórax oculto con la misma precisión que la CT.²² Además, la ecografía también ha sido útil para describir neumotórax pequeños, medianos o grandes con una concordancia satisfactoria con los datos obtenidos con CT.²³

Tomografía computarizada (CT) Los nuevos escáner de CT multidetectores generan datos con la rapidez suficiente para permitir la apnea momentánea durante la exploración, lo cual mejora enormemente la calidad de la imagen. Los adelantos, como la inyección de material de contraste controlada por el ordenador, la tecnología helicoidal de imágenes y la reconstrucción sustractiva multiplanar han hecho de la angiografía con CT un instrumento diagnóstico cada vez más útil.

Medios de contraste Para la detección de traumatismos del tórax que se acompañen de daño esofágico, suele ser necesario un esofagograma con material de contraste. Se prefiere el medio hidrosoluble de contraste y no el que tiene bario en quienes se sospeche fuertemente la presencia de una rotura del esófago. El estudio con papilla de bario tiene menos resultados positivos falsos, pero puede ocasionar mediastinitis grave si hay fuga del material de contraste del esófago a los tejidos vecinos.

Endoscopia En casos elegidos, verbigracia, lesiones penetrantes del tórax o zona inferior del cuello, quizá convenga llevar a cabo broncoscopia o esofagoscopia para descartar algún daño en la parte más alta del tubo digestivo. Los estudios en cuestión pueden practicarse después que el paciente haya sido sometido a reanimación y se encuentre estable desde el punto de vista hemodinámico.

CONTUSIÓN PULMONAR

Las contusiones del pulmón definidas como la lesión directa de dicha víscera que origina hemorragia y edema incluso sin que exista desagarro del parénquima, constituyen una causa notable de morbilidad y mortalidad graves después de traumatismos penetrantes y no penetrantes de tal órgano. Por medio de CT, se ha demostrado que la entidad patológica en cuestión es mucho más frecuente de lo que se había identificado. La causa más típica de contusión pulmonar es la lesión por compresión-descompresión al tórax como la que se observa en colisiones de vehículos motorizados que se desplazan a grandes velocidades. El empleo de bolsas protectoras, a pesar de que atenúa este tipo de lesión, no la evita del todo.

Fisiopatología Al parecer la fisiopatología de la contusión pulmonar muestra dos fases. La primera depende de la lesión directa en el parénquima y, la segunda, proviene de las medidas de reanimación, en particular la administración de soluciones de cristaloides por vía IV orientada a restaurar la pérdida del volumen intravascular debida a la hemorragia causada por lesiones acompañantes. El tratamiento con líquidos en el contexto de la contusión unilateral de pulmón puede originar extravasación de líquido en la víscera contralateral (indemne), que probablemente depende de la disminución refleja de la resistencia vascular pulmonar, lo cual hace que aumente el flujo sanguíneo por ambos pulmones. La presión hidrostática capilar hace que sangre y líquido se fuguen y pasen al plano intersticial y los alvéolos. Por desgracia, el trastorno se perpetúa a sí mismo, porque conforme cada segmento proximal del pulmón afronta la fuerza total de la actividad de las cavidades derechas del corazón, aquél termina por mostrar congestión funcional y contusión y el proceso se propaga al siguiente segmento indemne del pulmón. El fenómeno hace que se incremente el cortocircuito intrapulmonar y aumente la resistencia al flujo del aire, disminuya la elasticidad del pulmón y aumente el trabajo de la respiración, todo lo cual culmina en hipoxia, hipercapnia y acidosis respiratoria. A muy breve plazo, puede surgir descompensación cardiopulmonar.

Diagnóstico Las manifestaciones, como dolor torácico espontáneo, taquipnea o signos de contusiones de la pared del tórax o hipoxia, deben orientar hacia la posibilidad de contusión pulmonar subyacente. En la exploración física se pueden detectar ruidos respiratorios apagados o con un carácter “denso” en el hemitórax afectado. En las radiografías simples de tórax y en la CT, se identifican zonas de opacidad “en vidrio esmerilado” irregulares en casos de contusión leve o moderada y consolidación muy amplia en pacientes con contusión intensa.²⁰ Las contusiones se detectan en áreas no segmentarias del pulmón y otras que cruzan las cisuras pleurales. Es importante advertir que las contusiones suelen estar localizadas cerca de las estructuras óseas. Por lo general, se considera que las áreas de opacificación pulmonar en los estudios de imágenes del tórax hechos en un término de seis horas de acaecido el traumatismo no penetrante, son indicadoras diagnósticas de contusión pulmonar (fig. 258-8). La CT es mucho más sensible para hallar las contusiones del pulmón que las radiografías simples e incluso 70% de las contusiones de ese tipo no es visible en la primera radiografía.¹⁹ Además de la tasa alta de confirmación diagnóstica de la CT de rastreo de contusión pulmonar, también es posible prever las complicaciones, como la lesión pulmonar aguda (conocida también como síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, edema pulmonar no cardiógeno o edema pulmonar fulminante), según la extensión de la contusión del pulmón. Las personas que tienen una contusión >20% del volumen pulmonar presentan un riesgo incluso de 80% de tener lesión pulmonar aguda.²⁴ Los signos radiográficos de la contusión pueden remedar los que aparecen en caso de neumonía por aspiración y embolia grasa, pero de manera típica las dos entidades patológicas no aparecen durante 12 a 24 h. Además, las diferencias en el momento del comienzo, la distribución segmentaria de la neumonía y la embolia grasa las distinguen de la contusión pulmonar.

Tratamiento El tratamiento comprende de modo predominante conservar la ventilación adecuada y también la analgesia asume importancia máxima. Se puede utilizar la fisioterapia de tórax, el bloqueo de nervios intercostales, la analgesia epidural y la aspiración nasotraqueal para asegurar que el individuo respira con profundidad y tose de manera adecuada. Un factor determinante de la necesidad de ventilación mecánica es el volumen del pulmón con la contusión. Si la afectación es <25% del volumen pulmonar total (en promedio, un lóbulo), casi nunca se necesita el apoyo mencionado, en tanto que sí se requiere si la alteración es mayor. En caso de necesitar el apoyo ventilatorio, ha de cuidarse que no se produzca hiperinflación de los alvéolos normales. Colocar al pulmón indemne en un plano inferior cuando se gira al individuo a la posición de decúbito lateral, puede mejorar la igualdad entre ventilación y riego. Los sujetos con extensa contusión pulmonar, quizá sean elegibles para que en ellos se use la ventilación oscilatoria de alta frecuencia y ésta permita el “reforzamiento” mecánico de los alvéolos sin hiperinflación. La Eastern Association for the Surgery of Trauma ha elaborado directrices basadas en pruebas científicas, para el tratamiento de la contusión pulmonar (cuadro 258-3).²⁵

Las personas con lesión grave de un solo pulmón que no mejoran con la ventilación mecánica corriente pueden beneficiarse de la ventilación sincrónica independiente que se practique con una sonda endotraqueal de doble calibre. La técnica anterior impide la hiperinflación del pulmón normal y la inflación deficiente del pulmón lesionado y poco distensible.

HEMOTÓRAX

El hemotórax más a menudo es causado por la salida de sangre de la lesión pulmonar directa. El efecto compresivo de la sangre dentro del espacio pleural, junto con elevada concentración de tromboplastina pulmonar y baja presión de la arteria pulmonar se combinan para “frenar” la salida de sangre del parénquima desgarrado y se necesita toracostomía con sonda en <5% de los individuos hospitalizados por traumatismo del tórax. La hemorragia en hemitórax puede provenir lesiones de mediastino, diafragma, pulmón, pleura, pared de tórax e incluso del abdomen. La sangre de origen venoso por lo regular muestra taponamiento sin otras intervenciones. La pérdida más copiosa puede depender de daño de las arterias intercostales o mamarias internas o de vasos pulmonares y casi siempre obliga a emprender tratamiento con penetración corporal.

Fisiopatología Los coágulos grandes en el espacio pleural actúan como anticoagulantes locales al liberar fibrinolisinas de su superficie. Un gran hemotórax también restringe la ventilación y el retorno venoso. La pérdida sanguínea de múltiples vasos intratorácicos finos suele cesar con bastante rapidez después de evacuar del todo el hemotórax. Por tal razón, hay que extraer con la mayor rapidez posible y de manera completa hemotórax >300 a 500 ml. Los restos de sangre en la cavidad torácica incrementan la presión osmótica y ello puede ocasionar trasudado de líquido e intensificar todavía más el volumen de líquido pleural sanguinolento.

Diagnóstico El médico debe sospechar la presencia de hemotórax después de traumatismo, si hay ruidos de la respiración apagados y el tórax genera una sonoridad mate a la percusión en el lado afectado. Por lo común, se identifican cúmulos de líquido >200 a 300 ml en las radiografías de tórax con el sujeto erecto o en decúbito. Sin embargo, si la persona está en decúbito dorsal es posible que no se identifiquen >1 000 ml de sangre, por asentamiento en capas en sentido posterior, lo cual origina sólo una opacidad difusa en ese lado (fig. 258-9). Cabe obtener una ecografía directa en el individuo en estado crítico, para detectar hemotórax (fig. 258-10), en la cual se busca una zona de densidad de líquido entre las pleuras visceral y parietal ocupadas normalmente por tejido pulmonar. La CT de rastreo posee la máxima sensibilidad y especificidad para detectar hemotórax (fig. 258-11). La CT también puede encontrar hemorragia arterial incoercible.²⁰

Tratamiento Si el hemotórax tiene el suficiente volumen como para drenarlo (>200 a 300 ml), la norma asistencial es la colocación de una sonda de toracostomía, que tenga grueso calibre (≥32F o 10.7 mm).

NEUMOTÓRAX

El neumotórax se identifica aproximadamente en uno de cada cinco sujetos con traumatismos torácicos.²⁶ La identificación de tal trastorno es importante porque puede culminar en alteraciones letales en los aparatos respiratorio y cardiovascular. En el traumatismo no penetrante, las fracturas de costillas suelen causar el neumotórax. El neumotórax traumático puede ser abierto, cerrado u oculto; este último tipo puede complicar el tratamiento de personas llevadas con urgencia al quirófano, porque la intubación y la ventilación con presión positiva quizá transformen un pequeño neumotórax oculto en otro a tensión.

Fisiopatología La presión intrapleural negativa durante la inspiración aumenta la tendencia a que el aire o la sangre se fuguen a la cavidad pleural a través de la herida en el pulmón o la pared del tórax. Cualquier cúmulo de aire o sangre dentro la cavidad pleural puede disminuir la capacidad vital, intensificar la presión intratorácica o aminorar la ventilación por minuto y el retorno venoso al corazón. Un volumen adicional de aire tal vez sea forzado a pasar al interior de la cavidad pleural durante la espiración en personas con obstrucción del infundíbulo de salida, como el caso de neumopatía obstructiva crónica u oclusión de vías respiratorias y ello agrava la posibilidad de que surja neumotórax a tensión.

Diagnóstico La presencia de una lesión de tórax se puede detectar con alguna facilidad con arreglo a los datos de la anamnesis y la exploración física. El neumotórax aislado casi nunca ocasiona síntomas intensos, salvo que ocupe >40% del hemitórax, exista un neumotórax a tensión o la persona tenga enfermedad cardiopulmonar previa. Las manifestaciones importantes en el caso de lesión torácica, como dolor, falta de aire, taquipnea o excoriaciones de la pared torácica deben orientar hacia la posibilidad de una lesión del parénquima subyacente. En la exploración física, entre los signos del neumotórax potencial están los ruidos pulmonares apagados, la hiperresonancia a la percusión o la crepitación en los bordes costales, así como el enfisema subcutáneo en el lado afectado. Si en las circunstancias anteriores se advierte inestabilidad hemodinámica, habrá que pensar siempre en la posibilidad de neumotórax a tensión.

Sin embargo, en lesiones leves quizá se plantee el diagnóstico preciso sólo después de contar con imágenes radiográficas, sean las radiografías corrientes, la ecografía o la tomografía computarizada. La radiografía simple de tórax sigue siendo el instrumento diagnóstico más común para detectar neumotórax en el servicio de urgencias (fig. 258-12). Como se destacó en la sección Revisión primaria, la ecografía también es un método rápido y preciso para detectar neumotórax y más sensible que la radiografía con el sujeto en decúbito dorsal.²³ Los neumotórax ocultos por lo común se hallan por medio de CT (fig. 258-13).²⁶

Tratamiento Si se sospecha un neumotórax a pesar de no identificar signos de él en las radiografías de tórax, puede ser útil repetir estas últimas. Por medio de la proyección apical-lordótica o en espiración, se pueden visualizar mejor los neumotórax pequeños. El neumotórax después de una herida punzocortante quizá se manifieste después de seis horas. Como corolario, habrá que repetir los estudios de imágenes de tórax en un término de cuatro a seis horas, en los pacientes mencionados o en cualquier momento en que los síntomas empeoren. En quienes en el comienzo no hubo síntomas de heridas punzocortantes en el tórax, se observó una incidencia de 12% de hemotórax o neumotórax tardíos que obligaron a la colocación de sonda de toracostomía.²⁷ Una práctica común es observar a los pacientes con lesiones punzocortantes asintomáticas del tórax, repetir en un plazo de cuatro a seis horas las radiografías del tórax y, en caso de no identificar neumotórax tardío porque no hay otros aspectos preocupantes, se puede dar de alta al paciente.

En los individuos cuyo trastorno inicial sugiere neumotórax a tensión (disfunción respiratoria grave, ruidos respiratorios apagados, hiperresonancia en un hemitórax, distensión de venas del cuello, desviación de la tráquea alejándose del lado afectado, estas dos últimas alteraciones solas o en combinación), se necesita comenzar el tratamiento de modo inmediato sin practicar estudios de imágenes del tórax. Por medio de la toracostomía con aguja (introducción de una aguja de grueso calibre sobre el catéter en el lado afectado, a través del segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular), se confirma el diagnóstico al salir un chorro de aire, lo cual permite transformar el neumotórax a tensión en un neumotórax abierto.

Si es imposible observar con gran detenimiento al enfermo, si necesita intubación y ventilación mecánica o ser transportado por vía aérea o a una gran distancia, habrá que introducir una sonda en tórax o un pequeño catéter pleural. En el caso de los neumotórax pequeños (<1.0 cm de ancho, circunscritos al tercio superior del tórax), cuyos signos no cambian en dos radiografías obtenidas con una diferencia de cuatro a seis horas en una persona por lo demás sana, el tratamiento por lo regular puede limitarse a la sola observación.

El neumotórax oculto (neumotórax pequeño que no se identifica en los estudios habituales de tórax pero sí en una CT de rastreo del tórax o el abdomen), casi nunca se necesita el drenaje con sonda torácica, salvo que el paciente requiera ventilación mecánica.^28,29

Complicaciones En general, los neumotórax pequeños o de tamaño moderado, una vez tratados, no generan problemas importantes, salvo que persista la fuga de aire o el paciente tenga desde antes una enfermedad cardiopulmonar. Incluso una fuga pequeña de aire por lo regular no originará complicaciones graves, a condición de que el pulmón se expanda del todo. Sin embargo, la incidencia de empiema y fístula broncopleural aumenta de modo notable en el caso de neumotórax cuya fuga persistente de aire dura >24 a 48 h.

Si no se logra la expansión total del pulmón o no se evacua el neumotórax, habrá que investigar causas posibles de tal situación (cuadro 258-4).

Si persiste el neumotórax o se advierte una gran fuga de aire a pesar de que existen dos sondas torácicas perfectamente bien colocadas, habrá que realizar broncoscopia de urgencia para revisar y “desobstruir” los bronquios o identificar y reparar cualquier daño del árbol traqueobronquial. Si a pesar de las medidas mencionadas persiste una gran fuga de aire o el pulmón no se expande del todo, ello constituye una indicación para toracotomía temprana.

NEUMOMEDIASTINO

El enfisema subcutáneo del cuello o la presencia de ruidos crujientes (signo de Hamman) durante la sístole cardiaca, sugiere la presencia de neumomediastino. La confirmación diagnóstica por lo común se hace con la radiografía simple (fig. 258-14A) y se identifica con facilidad en las imágenes de la CT del tórax (fig. 258-14B). La fisiopatología del neumomediastino en traumatismos no penetrantes de tórax es consecuencia de rotura alveolar, seguida de la disección en la vaina broncoalveolar y la propagación de aire al mediastino. La fisiopatología mencionada, conocida como efecto Macklin, se identifica en ~40% de los casos con neumomediastino; 10% de los pacientes quizá tenga lesión traqueobronquial.³⁰ El neumomediastino traumático puede ser asintomático o a veces causa dolor torácico leve o moderado, cambios de la voz, tos o estridor. Es esencial buscar otras lesiones más graves de laringe, tráquea, bronquios principales, faringe o esófago. La aspiración de cuerpo extraño también ha sido vinculada con neumomediastino en niños.

HEMATOMAS PULMONARES

Los hematomas pulmonares son desgarros del parénquima llenos de sangre. Por lo regular, aquéllos muestran resolución espontánea en el curso de semanas, aunque a veces se infectan y su evolución culmina en la aparición de abscesos pulmonares. Hay mayor posibilidad de que la infección surja en individuos unidos a un respirador, en quienes se necesita drenaje duradero por sonda torácica o en aquellos que fueron sometidos a toracotomía.

DESGARROS PULMONARES CON HEMONEUMOTÓRAX

La hemorragia proveniente de desgarros pulmonares aparece más a menudo en el contexto de fracturas costales desplazadas, causadas por traumatismo directo de los cabos de hueso al descubierto. La hemorragia también puede provenir del efecto de fuerzas de cizallamiento en adherencias pleurales previas durante lesiones por desaceleración rápida.

EMBOLIA GASEOSA SISTÉMICA

Ésta es una complicación aguda del traumatismo grave del tórax y se manifiesta por complicaciones muy graves de la circulación y cerebrales. Las personas con heridas penetrantes del tórax que necesitan ventilación a presión positiva están expuestas al peligro de generar embolia gaseosa. La grandes presiones ventilatorias, en particular las que son >50 cmH₂O, pueden forzar el paso de aire del bronquio lesionado, a un vaso vecino dañado. El émbolo aéreo puede originar arritmias graves o deficiencias del sistema nervioso central. Los individuos cuyo trastorno inicial es de hemoptisis en el marco de un traumatismo penetrante de tórax, están expuestos al riesgo particular de presentar esta complicación grave.

Si se sospecha o confirma la presencia de embolia gaseosa sistémica habrá que colocar a la persona en decúbito dorsal horizontal y aplicar oxígeno puro (100%), que disminuye el tamaño de las burbujas al desplazar nitrógeno e inducir la resorción del émbolo. No hay consenso en cuanto al uso de la posición de Trendelenburg (la cabeza en plano más bajo) en caso de embolia gaseosa arterial y no hay pruebas a favor de su beneficio teórico. En caso de contar con oxígeno hiperbárico, éste permite disminuir el tamaño de las burbujas de aire y acelerar su resorción.³¹ Las maniobras ventilatorias de individuos en peligro de embolia gaseosa sistémica deben incluir aquellas que ventilan de manera selectiva cada pulmón.³² En la lesión de un pulmón, en teoría el aislamiento y la ventilación del pulmón indemne pueden evitar la embolia gaseosa sistémica. Si surge colapso circulatorio, el tratamiento comienza con los protocolos de reanimación cardiopulmonar y la práctica inmediata de toracotomía para “pinzar” el área pulmonar lesionada; como paso siguiente, se aspira el aire desde el corazón y la aorta ascendente.^33,34 El masaje cardiaco abierto con pinzamiento de la aorta ascendente puede hacer que pase aire a través de las coronarias. Si se dispone de circulación extracorporal habrá que utilizarla de inmediato.

HEMORRAGIA ENDOBRONQUIAL

Ésta es un trastorno poco tolerado y a muy breve plazo culmina en hipoxemia grave y muerte. El paso de sangre a los alvéolos en plano inferior entorpece el intercambio de gases por un mecanismo semejante al del ahogamiento.

Es indispensable identificar el pulmón afectado y hacer que el pulmón indemne esté libre de sangre, en la medida de lo posible. Tal vez sea eficaz la intubación con aspiración traqueal frecuente. A menudo se necesita la broncoscopia para identificar lesiones y realizar maniobras hemostáticas. Si la hemorragia es profusa, cabe utilizar una sonda endotraqueal de doble calibre como medida contemporizadora para circunscribir la hemorragia a un solo pulmón. Si no se cuenta con la sonda de doble calibre, debe introducirse una sonda corriente sobre un broncoscopio flexible y llevarlo al pulmón sano. Por último, si no se cuenta con el broncoscopio, se inserta de forma decidida la sonda endotraqueal en el bronquio derecho, como medida diagnóstica y se coloca a la persona con el pulmón afectado en posición inferior o declive.

ASPIRACIÓN

La aspiración (o broncoaspiración) del contenido gástrico es frecuente después de traumatismos graves, en particular si la persona perdió el conocimiento en cualquier momento. Los cambios radiográficos a veces no aparecen hasta las 24 h y pueden incluir consolidación en cualquier sitio de los pulmones, prácticamente, aunque los más frecuentes son los campos pulmonares medio e inferior derechos; ello es consecuencia de la neumonitis química porque el parénquima pulmonar quedó expuesto al contenido gástrico ácido. Conviene la aspiración frecuente y también la valoración continua de la necesidad de realizar intubación endotraqueal si persiste el peligro de broncoaspiración. No hay datos a favor del uso de los antibióticos con propósito profiláctico para evitar la infección pulmonar después de aspiración del material gástrico.

La presencia de cuerpos extraños opacos en el árbol traqueobronquial se puede detectar en las radiografías simples, pero incluso fácilmente se pasan por alto piezas dentales y ello se debe a su tamaño, la lucidez relativa y la presencia de las densidades ósea suprayacente y de partes blandas. Una vez identificados, de inmediato se hacen preparativos para la broncoscopia de urgencia y así extraer todos los cuerpos extraños en la tráquea o los bronquios.

Las radiografías espiratorias del tórax a veces permiten diagnosticar la presencia de cuerpos extraños que actúan como válvula unidireccional que origina atrapamiento de aire e hiperinflación del lado afectado. Los cuerpos extraños no diagnosticados en los bronquios pueden ocasionar infecciones pulmonares repetitivas o difíciles de erradicar, que en ocasiones tardan meses en ser detectadas. La tos, la atelectasia o la neumonía postraumática persistentes o repetitivas constituyen indicaciones para realizar broncoscopia.

PORCIÓN INFERIOR DE LA TRÁQUEA (INTRATORÁCICA) Y GRANDES BRONQUIOS

Las lesiones de los grandes bronquios acaecen más bien por fuerzas de desaceleración rápidas y, con ello, la intervención de fuerzas de cizallamiento impuestas a los bronquios distales móviles en relación con las estructuras proximales más fijas. La espiración forzada contra la glotis cerrada y las fuerzas compresivas en el árbol pulmonar contra la columna vertebral también pueden lesionar dichas estructuras. Casi todas las lesiones traqueobronquiales se producen en un radio de 2 cm desde la carina o en el punto de origen de los bronquios lobulares.

Los signos y los síntomas iniciales más frecuentes son disnea, hemoptisis, enfisema subcutáneo, signo de Hamman y dolor esternal a la palpación. La presencia de alteraciones grandes, como neumotórax, neumomediastino o enfisema cervical profundo también pueden sugerir daño traqueobronquial. En la inspección cuidadosa, el globo de la sonda endotraqueal puede tener una imagen esférica y no oval en las radiografías de tórax. En promedio, el trastorno inicial en 10% de los enfermos incluye manifestaciones muy leves o no hay absolutamente síntomas.

La fuga de aire por la fístula broncopleural después de toracostomía con sonda es continua y masiva. La oscilación a alta frecuencia es la modalidad ventilatoria más indicada para conservar el intercambio gaseoso y expandir los alvéolos, en casos de fuga masiva de gas. Para hacer el diagnóstico, se puede utilizar la broncoscopia con aparato fibróptico.

Todos los desgarros de los bronquios que abarcan >33% de su circunferencia deben repararse de manera quirúrgica. Los desgarros traqueales no tratados pueden ocasionar mediastinitis grave o estenosis bronquial intensa con atelectasia e infecciones pulmonares repetidas.

La sección traqueal intratorácica por lo común acompaña a dos o tres lesiones mayores y casi de modo invariable es letal. Las personas que viven después de dicha sección casi siempre presentan lesiones de la tráquea cervical y no tienen otras lesiones coexistentes. Las anomalías esofágicas concomitantes se observan en ~25% de las lesiones traqueobronquiales penetrantes y a veces no se identifican salvo que también se realicen esofagoscopia o estudios con medio de contraste.

LESIONES DE LA TRÁQUEA CERVICAL

Las lesiones no penetrantes de la tráquea cervical, es decir, su segmento superior, por lo regular se encuentran en la unión de dicha estructura y el cartílago cricoides; esta situación aparece más a menudo cuando la mitad anterior del cuello golpea contra el volante o el tablero de un automóvil, en un accidente. Las manifestaciones de traumatismos directos de cuello que incluyen enfisema subcutáneo o estridor inspiratorio deben despertar la sospecha de que existen las lesiones mencionadas, junto con las vasculares y raquídeas acompañantes. Tal vez no se sospeche la separación cricotraqueal hasta que son infructuosos los intentos de introducir una sonda endotraqueal para llevarla más allá del cartílago cricoides.

Si el enfermo tiene un pequeño desgarro de la tráquea y en un punto alto, puede tratarse con medidas conservadoras, al realizar una traqueostomía por debajo del punto de lesión. El resto de desgarros de la tráquea debe repararse de manera quirúrgica.

En entornos urbanos, las lesiones del diafragma suelen ser causadas por traumatismos penetrantes, en particular heridas por proyectil de la mitad inferior del tórax o superior del abdomen. La rotura por el traumatismo no penetrante es mucho menos frecuente y se observa en <5% de sujetos hospitalizados por traumatismos de tórax. Si también hay fractura de la pelvis, aumenta la incidencia de hernia diafragmática.

Dado el efecto protector del hígado en el hemidiafragma derecho y la posible debilidad mayor del hemidiafragma izquierdo en su porción posterolateral, se pensaba que la mayor parte de las lesiones del diafragma después de traumatismos no penetrantes se producía en la mitad izquierda; sin embargo, la incidencia observada de la rotura diafragmática entre uno y otro lados es casi igual.³⁵ También es posible que algunas lesiones del lado derecho no sean diagnosticadas y ello se debe a que el hígado impide la hernia del contenido abdominal y su paso al tórax.

EVOLUCIÓN NATURAL

Los signos y los síntomas iniciales de la hernia diafragmática suelen ser disimulados por la intervención de otras lesiones y a veces surgen tardíamente, salvo que el defecto sea grande. Cualquiera de las manifestaciones en cuestión, como dolor torácico o falta de aire, sugieren la posibilidad de daño diafragmático. Con el paso del tiempo, años después en ocasiones, poco a poco un gran segmento de las vísceras abdominales se desplaza al interior del tórax a través de desgarros diafragmáticos incluso pequeños. En tales situaciones, surge obstrucción o isquemia de las asas intestinales intratorácicas y ello se debe a torsión o estrangulamiento o a compresión intensa del pulmón vecino, fenómeno conocido como enterotórax a tensión.

DIAGNÓSTICO

Si la herida penetrante del abdomen se acompaña de lesión intratorácica o un cuerpo extraño, habrá que suponer que atravesó el diafragma. Sin embargo, en las radiografías de tórax, se identifica lesión del diafragma sólo en ~25% de tales pacientes.³⁶ En el caso del traumatismo no penetrante, cualquier anomalía del diafragma o la zona inferior de los campos pulmonares en las imágenes torácicas debe despertar la sospecha de que se produjo un desgarro diafragmático (fig. 258-15).

Las técnicas para diagnosticar lesiones diafragmáticas comprenden: 1) introducción de una sonda bucogástrica y revisión de ella para advertir si se “curva” en sentido retrógrado del abdomen al tórax; 2) serie gastroduodenal en busca de desplazamiento de vísceras al interior del tórax, y 3) CT con medio de contraste de tórax y abdomen. Se han publicado innumerables señalamientos del diagnóstico ecográfico de lesiones diafragmáticas.³⁷ Se ha recomendado el uso de CT multidetectora como norma imagenológica en caso de lesiones diafragmáticas, por su gran sensibilidad (fig. 258-16).³⁸ Aún así, muchas lesiones del diafragma se diagnostican sólo durante una toracotomía o laparotomía, porque es difícil identificar las afectaciones leves, en particular en la mitad derecha de dicho músculo. La laparoscopia diagnóstica puede ser un instrumento promisorio para detectar lesiones diafragmáticas leves en sujetos sin otras indicaciones para la práctica de laparotomía formal.³⁹

TRATAMIENTO

Se necesita laparotomía para reparar lesiones del diafragma y toracotomía para lesiones acompañantes del tórax, reanimación, reparación diferida del diafragma o corrección de complicaciones torácicas. La cirugía torácica con auxilio de video es una opción quirúrgica promisoria para identificar y reparar lesiones del diafragma.⁴⁰

LESIONES DEL ESÓFAGO

Las lesiones de la porción torácica del esófago surgen a veces por acción de traumatismos penetrantes directos o, con menor frecuencia, con los de tipo indirecto. La tasa de mortalidad es grande por lesiones acompañantes de otros órganos torácicos. Los desgarros del esófago también pueden ser una consecuencia yatrógena de la obtención de material de biopsia por endoscopia o la dilatación del angostamiento o la obstrucción del esófago. Este último también puede lesionarse por cuerpos extraños deglutidos.

Si se sospecha daño del esófago, habrá que practicar un esofagograma. El primer estudio se realiza con material de contraste hidrosoluble porque si se extravasa el bario en los tejidos vecinos, el trastorno puede complicarse debido a la mediastinitis. Se recomienda que en caso de que el estudio con material hidrosoluble no genere resultados positivos, se repita con bario, por la tasa relativamente grande de resultados negativos falsos. Las fugas pequeñas del material hidrosoluble se identifican mejor con CT de rastreo.

La esofagoscopia con aparato flexible se practica con frecuencia cada vez mayor para el diagnóstico, pero con ella a veces no se identifican algunas lesiones, incluso si se la combina con un esofagograma. Algunos cirujanos traumatólogos prefieren la esofagoscopia con aparato rígido en combinación con la broncoscopia para descartar lesiones traqueobronquiales acompañantes. El medio de contraste con bario o el hidrosoluble no interfieren en la esofagoscopia ulterior. A pesar de los progresos diagnósticos y terapéuticos ocurridos en años recientes, las lesiones del esófago conllevan morbilidad y mortalidad importantes, en particular si hay retraso en la identificación de aquéllas y la práctica de tratamiento definitivo.

LESIONES DEL CONDUCTO TORÁCICO

Deben sospecharse lesiones del conducto torácico en personas con traumatismos penetrantes cerca de la zona proximal de la vena subclavia. Pocas veces se hace el diagnóstico en el servicio de urgencias y por lo común se las identifica en el momento de la exploración y la reparación quirúrgicas o después de que aparece quilotórax, que es la acumulación de líquido linfático en el espacio pleural.

LESIONES DE PARTES BLANDAS

Hemorragia Una técnica que ha generado controversias es la introducción de una sonda en una herida penetrante del tórax para cuantificar su profundidad o identificar su dirección pues posiblemente no genera una imagen precisa de la profundidad de la penetración. Las heridas en cuestión, en particular si hay hemorragia incesante, se tratan mejor con inspección y exploración local en el quirófano.

Heridas abiertas del tórax (“traumatopneicas”) Las pequeñas heridas traumatopneicas del tórax actúan como válvulas unidireccionales y permiten la penetración de aire durante la inspiración, pero éste no es expulsado durante la espiración y con ello se produce un neumotórax en expansión; tal situación hace que aminore el volumen ventilatorio e interfiere en el retorno venoso. En el caso de grandes heridas, el aire penetra de preferencia en la cavidad pleural a través del orificio parietal durante la inspiración y no a través de la tráquea y el árbol bronquial.

Las heridas traumatopneicas del tórax deben cubrirse inmediatamente con una gasa vaselinada estéril fijada en tres lados y en otro sitio se introduce de manera simultánea una sonda torácica para mitigar el neumotórax resultante. Es importante no insertar la sonda a través de la herida traumatopneica porque es posible que siga la trayectoria del proyectil o el arma blanca hacia el pulmón o el diafragma.

Pérdida hística Las lesiones causadas por rifles de alto poder o granalla de proyectiles a corta distancia pueden ocasionar grandes defectos hísticos de la pared del tórax. En tales casos, se necesita la intubación y la ventilación mecánica hasta que se haya cerrado definitivamente el defecto.

Enfisema subcutáneo El trastorno en cuestión por lo común aparece porque penetra aire del parénquima pulmonar o del árbol traqueobronquial a la pared del tórax, por un orificio en la pleura parietal. El aire también puede llegar a la pared del tórax de una lesión intersticial de los pulmones, con disección retrógrada de los bronquios al hilio y el mediastino para seguir a los espacios extrapleurales. El enfisema subcutáneo extenso también puede sugerir la presencia de lesión de la faringe, la laringe o el esófago.

Hay que suponer en todo enfermo de enfisema subcutáneo, la presencia de neumotórax “subyacente” incluso si no es visible en las radiografías de tórax. Si la persona necesita intubación y, más adelante, ventilación a presión positiva, habrá que introducir una sonda torácica en el lado afectado. Si el enfisema es muy grave, habrá que sospechar daño de un gran bronquio, lo cual obliga a confirmar el diagnóstico por medio de broncoscopia.

LESIONES ÓSEAS

Fracturas de clavícula Las fracturas claviculares solas causadas por traumatismo no penetrante con angulación o desplazamiento pequeños o moderados, casi nunca tienen complicaciones. Las fracturas anguladas o muy fragmentadas (conminutas) a veces se acompañan de lesiones de los vasos subclavios u ocasionan un gran hematoma subcutáneo. Asimismo, los enfermos con tales características están expuestos al peligro de trombosis venosas.

Fracturas de costillas Las fracturas costales constituyen las lesiones óseas más frecuentes en casos de traumatismos de tórax y se diagnostican en ~50% de todos los sujetos internados en un hospital.²⁶ Tales fracturas son dolorosas y ocasionan mortalidad y morbilidad importantes.⁴¹ Las fracturas costales son “marcadores” de posibles lesiones internas; las que abarcan las tres primeras costillas denotan que el traumatismo fue causado por un factor muy potente y las fracturas de costillas inferiores deben despertar la sospecha de una posible lesión intraabdominal.

Fracturas simples de costillas El clínico debe suponer que existen algunas fracturas costales en todo individuo que tiene dolor circunscrito espontáneo y a la palpación en una o más costillas después de traumatismos de tórax. Incluso 50% de las fracturas costales (en particular las que abarcan los segmentos anterior y lateral de las primeras cinco costillas) no se identifica con facilidad en las radiografías ordinarias, en particular en los primeros días después de la lesión (fig. 258-17).⁴² Además, en las radiografías simples casi nunca se manifiestan las lesiones de las porciones cartilaginosas de las costillas. La ecografía es un instrumento diagnóstico promisorio para la valoración de fracturas costales e incluso para identificar la lesión del cartílago.⁴³

En todo caso, cuando desde el punto de vista clínico se sospecha la presencia de fracturas costales, el objetivo diagnóstico principal es la detección de complicaciones importantes, como hemoneumotórax, contusión pulmonar, daño intraabdominal o lesión de grandes vasos. Si el clínico sospecha hemotórax que no se identifica en la primera radiografía de tórax con el sujeto en decúbito, tal complicación puede identificarse mejor en las radiografías con el sujeto erecto o en fase espiratoria. En el individuo con graves traumatismos torácicos, con fracturas con desplazamiento importante de costillas o en caso de coexistir otras lesiones, habrá que realizar estudios de imágenes de tórax.

El dolor de las fracturas costales interfiere enormemente en la ventilación y el sujeto puede “inmovilizar” la zona y, con ello, se produce atelectasia. Tales fracturas también prolongan el lapso que media hasta que el sujeto es separado del respirador. No se recomienda inmovilizar la pared torácica con cintas adhesivas o dispositivos de inmovilización. La analgesia más eficaz en el caso de dolor leve o moderado de la pared del tórax se logra con una combinación de opioides, benzodiazepinas y antiinflamatorios no esteroideos.

En el caso de sujetos hospitalizados, el dolor que se acompaña de espasmo muscular y ventilación deficiente, puede desaparecer con el bloqueo de los nervios intercostales con un fármaco de acción prolongada, como la bupivacaína, misma que dura incluso 12 h. La analgesia epidural o los catéteres intrapleurales para administrar anestésicos locales también alivian el dolor de la pared torácica.⁴⁴ En caso de traumatismo no penetrante del tórax, la analgesia epidural quizá sea un recurso preferible a la analgesia por opioides IV.⁴⁵

Fracturas de la primera y la segunda costillas Con excepción del traumatismo local directo, se necesita la aplicación de una gran fuerza para que se fracturen la primera y la segunda costillas, dados su corto trayecto, inmovilidad relativa y protección por parte de otras estructuras en la mitad superior del tórax. Las fracturas de ese tipo se acompañan de lesiones notables en órganos subyacentes, como daño no penetrante del miocardio, desgarros bronquiales o una lesión de grandes vasos y 15 a 30% conlleva mal pronóstico, por lo común por lesión craneoencefálica o rotura de un gran vaso.

Fracturas de múltiples costillas En individuos con múltiples fracturas costales (en particular la novena, la décima y la undécima costillas), la hipotensión inexplicada puede ser consecuencia de hemorragia intraabdominal, proveniente del hígado o el bazo. Hay que considerar en toda persona con fracturas de las costillas más bajas, el estudio de imágenes del abdomen por medio de CT o ecografía.

Los individuos con múltiples fracturas costales suelen tener dificultad para toser y expulsan secreciones de manera inadecuada y en ellos hay que considerar la posibilidad de observación durante 24 a 48 h, en particular los de edad avanzada o quienes padecen alguna neumopatía preexistente.

Tórax flácido (politraumatizado) • Fisiopatología Las fracturas segmentarias (en dos o más sitios de la misma costilla) de las tres costillas adyacentes (o más) en sentido anterior o lateral terminan por causar desequilibrio de la estructura funcional de la pared del tórax, situación conocida como tórax flácido o politraumatizado. La lesión en cuestión se caracteriza por el desplazamiento paradójico hacia adentro de la porción afectada de la pared torácica durante la inspiración espontánea y el desplazamiento hacia afuera durante la espiración. Dicho movimiento paradójico incrementa de modo notable el trabajo de la respiración, pero la causa primaria de la hipoxemia es la contusión del pulmón subyacente.

Es posible que en primer término el segmento politraumatizado muestre signos leves, pero la lesión quizá se amplifique mucho más conforme surja la contusión y disminuya la distensibilidad pulmonar. Los pacientes se pueden fatigar muy rápido debido a la menor eficacia ventilatoria y el mayor trabajo de la respiración. Surge así un círculo vicioso de disminución de la ventilación, fatiga cada vez más intensa e hipoxemia que culmina en paro respiratorio repentino.

Tratamiento Los individuos con tórax flácido leve o moderado y contusión pulmonar mínima o nula sin lesiones coexistentes pueden tratarse sin necesidad de respirador. Hay que prestar atención al uso de analgésicos o al bloqueo de nervios intercostales para alivio del dolor y conservar la ventilación y la “limpieza” pulmonares satisfactorias. Si la Po₂ arterial sigue siendo <80 mmHg a pesar del oxígeno complementario, habrá que emprender el apoyo ventilatorio. Las indicaciones para iniciar tempranamente tal medida incluyen estado de choque, lesión craneoencefálica grave, enfermedades pulmonares intercurrentes, fractura de ocho costillas o más, otras lesiones coexistentes o tener >65 años de edad. La intubación temprana con apoyo ventilatorio en individuos con tórax politraumatizado aminora la tasa de mortalidad en comparación con la intubación tardía, hasta que comienza la insuficiencia respiratoria. En casi todos los casos, cabe utilizar la ventilación “sobre demanda” como sería la ventilación con apoyo de presión. Si hay una contusión pulmonar subyacente o una fístula broncopleural, la oscilación a alta frecuencia mejora la ventilación al conservar abiertos los alvéolos en tanto lleva al mínimo la fuga de aire.

Un punto de controversia en el tratamiento del tórax flácido es la utilidad de la fijación quirúrgica de las fracturas costales o esternales. Con la fijación, se intenta disminuir la necesidad de apoyo ventilatorio. Sin embargo, el mismo objetivo suele lograrse si se intensifica la analgesia y se mejora dicho apoyo. Algunos cirujanos europeos y asiáticos afirman que surgen disminuciones notables de las tasas de mortalidad y morbilidad con la fijación quirúrgica del tórax flácido, pero el método en cuestión se practica con menor frecuencia en Estados Unidos.^46-48 La Eastern Association for the Surgery of Trauma recomienda considerar la fijación quirúrgica en casos de tórax flácido en que se necesita la ventilación mecánica cuando se emprende la toracotomía para tratar otras lesiones (cuadro 258-3).²⁵ La recomendación anterior es de nivel 3, pero hay cada vez más interés en los métodos de estabilización con penetración mínima, como la fijación con placa en U y las placas absorbibles en esta entidad clínica.^49,50

FRACTURAS DE ESTERNÓN

El dolor a la palpación sobre el esternón es un dato que orienta hacia la posibilidad de fractura de dicho hueso. Las soluciones de continuidad en tal estructura suelen aparecer en el cuerpo o el manubrio esternales. Por medio de la radiografía lateral de tórax (fig. 258-18), se detecta la fractura, pero el diagnóstico por lo común se confirma mediante CT (fig. 258-19).²⁴ La ecografía puede ser un método diagnóstico útil de forma directa en el caso de fracturas del esternón y se ha demostrado que es más eficaz que las radiografías corrientes.⁵¹

Desde el punto de vista histórico, se considera que la fractura del esternón es un “espejo” que refleja la existencia de graves lesiones letales, en particular en el aparato cardiovascular. Sin embargo, la experiencia actual con las fracturas de dicho hueso como resultado de colisiones de vehículos motorizados es muy pequeña, es decir, una incidencia de 1.5% de arritmias cardiacas que obligan a emprender tratamiento y una tasa de mortalidad <1%.⁵² Los datos anteriores sugieren que las fracturas esternales quizá no indiquen la posibilidad de una lesión notable no penetrante del miocardio. Los algoritmos para la práctica recomiendan que las personas con fracturas esternales que inicialmente tienen signos vitales y trazos ECG normales, sean objeto de un nuevo ECG en un lapso de seis horas y, si no surgen cambios, no se necesitarán más investigaciones en busca de lesiones cardiacas.^53,54

ASFIXIA TRAUMÁTICA

La lesión repentina y grave por aplastamiento del tórax puede acompañarse de hemorragia subconjuntival, petequias o insuficiencia vascular, edema de la cara y cianosis de la cabeza, el cuello y las extremidades superiores. El cuadro clínico anterior tal vez provenga de un incremento repentino y sostenido de la presión de la vena cava superior y la obturación coexistente de las vías respiratorias después de inspiración profunda. En el comienzo, parece que estos pacientes están en la fase moribunda, pero las deficiencias neurológicas (si las hay) suelen ser temporales y cualquier complicación a largo plazo proviene más bien de las lesiones acompañantes.⁵⁵

Agradecimientos: los autores agradecen a los participantes de la sexta edición, los doctores Timothy G. Buchman, Bruce L. Hall, William M. Bowling y Gabor D. Kelen, su aportación a este capítulo.