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Las contusiones del pulmón definidas como la lesión directa de dicha víscera que origina hemorragia y edema incluso sin que exista desagarro del parénquima, constituyen una causa notable de morbilidad y mortalidad graves después de traumatismos penetrantes y no penetrantes de tal órgano. Por medio de CT, se ha demostrado que la entidad patológica en cuestión es mucho más frecuente de lo que se había identificado. La causa más típica de contusión pulmonar es la lesión por compresión-descompresión al tórax como la que se observa en colisiones de vehículos motorizados que se desplazan a grandes velocidades. El empleo de bolsas protectoras, a pesar de que atenúa este tipo de lesión, no la evita del todo.
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Fisiopatología Al parecer la fisiopatología de la contusión pulmonar muestra dos fases. La primera depende de la lesión directa en el parénquima y, la segunda, proviene de las medidas de reanimación, en particular la administración de soluciones de cristaloides por vía IV orientada a restaurar la pérdida del volumen intravascular debida a la hemorragia causada por lesiones acompañantes. El tratamiento con líquidos en el contexto de la contusión unilateral de pulmón puede originar extravasación de líquido en la víscera contralateral (indemne), que probablemente depende de la disminución refleja de la resistencia vascular pulmonar, lo cual hace que aumente el flujo sanguíneo por ambos pulmones. La presión hidrostática capilar hace que sangre y líquido se fuguen y pasen al plano intersticial y los alvéolos. Por desgracia, el trastorno se perpetúa a sí mismo, porque conforme cada segmento proximal del pulmón afronta la fuerza total de la actividad de las cavidades derechas del corazón, aquél termina por mostrar congestión funcional y contusión y el proceso se propaga al siguiente segmento indemne del pulmón. El fenómeno hace que se incremente el cortocircuito intrapulmonar y aumente la resistencia al flujo del aire, disminuya la elasticidad del pulmón y aumente el trabajo de la respiración, todo lo cual culmina en hipoxia, hipercapnia y acidosis respiratoria. A muy breve plazo, puede surgir descompensación cardiopulmonar.
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Diagnóstico Las manifestaciones, como dolor torácico espontáneo, taquipnea o signos de contusiones de la pared del tórax o hipoxia, deben orientar hacia la posibilidad de contusión pulmonar subyacente. En la exploración física se pueden detectar ruidos respiratorios apagados o con un carácter “denso” en el hemitórax afectado. En las radiografías simples de tórax y en la CT, se identifican zonas de opacidad “en vidrio esmerilado” irregulares en casos de contusión leve o moderada y consolidación muy amplia en pacientes con contusión intensa.20 Las contusiones se detectan en áreas no segmentarias del pulmón y otras que cruzan las cisuras pleurales. Es importante advertir que las contusiones suelen estar localizadas cerca de las estructuras óseas. Por lo general, se considera que las áreas de opacificación pulmonar en los estudios de imágenes del tórax hechos en un término de seis horas de acaecido el traumatismo no penetrante, son indicadoras diagnósticas de contusión pulmonar (fig. 258-8). La CT es mucho más sensible para hallar las contusiones del pulmón que las radiografías simples e incluso 70% de las contusiones de ese tipo no es visible en la primera radiografía.19 Además de la tasa alta de confirmación diagnóstica de la CT de rastreo de contusión pulmonar, también es posible prever las complicaciones, como la lesión pulmonar aguda (conocida también como síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, edema pulmonar no cardiógeno o edema pulmonar fulminante), según la extensión de la contusión del pulmón. Las personas que tienen una contusión >20% del volumen pulmonar presentan un riesgo incluso de 80% de tener lesión pulmonar aguda.24 Los signos radiográficos de la contusión pueden remedar los que aparecen en caso de neumonía por aspiración y embolia grasa, pero de manera típica las dos entidades patológicas no aparecen durante 12 a 24 h. Además, las diferencias en el momento del comienzo, la distribución segmentaria de la neumonía y la embolia grasa las distinguen de la contusión pulmonar.
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Tratamiento El tratamiento comprende de modo predominante conservar la ventilación adecuada y también la analgesia asume importancia máxima. Se puede utilizar la fisioterapia de tórax, el bloqueo de nervios intercostales, la analgesia epidural y la aspiración nasotraqueal para asegurar que el individuo respira con profundidad y tose de manera adecuada. Un factor determinante de la necesidad de ventilación mecánica es el volumen del pulmón con la contusión. Si la afectación es <25% del volumen pulmonar total (en promedio, un lóbulo), casi nunca se necesita el apoyo mencionado, en tanto que sí se requiere si la alteración es mayor. En caso de necesitar el apoyo ventilatorio, ha de cuidarse que no se produzca hiperinflación de los alvéolos normales. Colocar al pulmón indemne en un plano inferior cuando se gira al individuo a la posición de decúbito lateral, puede mejorar la igualdad entre ventilación y riego. Los sujetos con extensa contusión pulmonar, quizá sean elegibles para que en ellos se use la ventilación oscilatoria de alta frecuencia y ésta permita el “reforzamiento” mecánico de los alvéolos sin hiperinflación. La Eastern Association for the Surgery of Trauma ha elaborado directrices basadas en pruebas científicas, para el tratamiento de la contusión pulmonar (cuadro 258-3).25
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Las personas con lesión grave de un solo pulmón que no mejoran con la ventilación mecánica corriente pueden beneficiarse de la ventilación sincrónica independiente que se practique con una sonda endotraqueal de doble calibre. La técnica anterior impide la hiperinflación del pulmón normal y la inflación deficiente del pulmón lesionado y poco distensible.
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El hemotórax más a menudo es causado por la salida de sangre de la lesión pulmonar directa. El efecto compresivo de la sangre dentro del espacio pleural, junto con elevada concentración de tromboplastina pulmonar y baja presión de la arteria pulmonar se combinan para “frenar” la salida de sangre del parénquima desgarrado y se necesita toracostomía con sonda en <5% de los individuos hospitalizados por traumatismo del tórax. La hemorragia en hemitórax puede provenir lesiones de mediastino, diafragma, pulmón, pleura, pared de tórax e incluso del abdomen. La sangre de origen venoso por lo regular muestra taponamiento sin otras intervenciones. La pérdida más copiosa puede depender de daño de las arterias intercostales o mamarias internas o de vasos pulmonares y casi siempre obliga a emprender tratamiento con penetración corporal.
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Fisiopatología Los coágulos grandes en el espacio pleural actúan como anticoagulantes locales al liberar fibrinolisinas de su superficie. Un gran hemotórax también restringe la ventilación y el retorno venoso. La pérdida sanguínea de múltiples vasos intratorácicos finos suele cesar con bastante rapidez después de evacuar del todo el hemotórax. Por tal razón, hay que extraer con la mayor rapidez posible y de manera completa hemotórax >300 a 500 ml. Los restos de sangre en la cavidad torácica incrementan la presión osmótica y ello puede ocasionar trasudado de líquido e intensificar todavía más el volumen de líquido pleural sanguinolento.
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Diagnóstico El médico debe sospechar la presencia de hemotórax después de traumatismo, si hay ruidos de la respiración apagados y el tórax genera una sonoridad mate a la percusión en el lado afectado. Por lo común, se identifican cúmulos de líquido >200 a 300 ml en las radiografías de tórax con el sujeto erecto o en decúbito. Sin embargo, si la persona está en decúbito dorsal es posible que no se identifiquen >1 000 ml de sangre, por asentamiento en capas en sentido posterior, lo cual origina sólo una opacidad difusa en ese lado (fig. 258-9). Cabe obtener una ecografía directa en el individuo en estado crítico, para detectar hemotórax (fig. 258-10), en la cual se busca una zona de densidad de líquido entre las pleuras visceral y parietal ocupadas normalmente por tejido pulmonar. La CT de rastreo posee la máxima sensibilidad y especificidad para detectar hemotórax (fig. 258-11). La CT también puede encontrar hemorragia arterial incoercible.20
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Tratamiento Si el hemotórax tiene el suficiente volumen como para drenarlo (>200 a 300 ml), la norma asistencial es la colocación de una sonda de toracostomía, que tenga grueso calibre (≥32F o 10.7 mm).
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El neumotórax se identifica aproximadamente en uno de cada cinco sujetos con traumatismos torácicos.26 La identificación de tal trastorno es importante porque puede culminar en alteraciones letales en los aparatos respiratorio y cardiovascular. En el traumatismo no penetrante, las fracturas de costillas suelen causar el neumotórax. El neumotórax traumático puede ser abierto, cerrado u oculto; este último tipo puede complicar el tratamiento de personas llevadas con urgencia al quirófano, porque la intubación y la ventilación con presión positiva quizá transformen un pequeño neumotórax oculto en otro a tensión.
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Fisiopatología La presión intrapleural negativa durante la inspiración aumenta la tendencia a que el aire o la sangre se fuguen a la cavidad pleural a través de la herida en el pulmón o la pared del tórax. Cualquier cúmulo de aire o sangre dentro la cavidad pleural puede disminuir la capacidad vital, intensificar la presión intratorácica o aminorar la ventilación por minuto y el retorno venoso al corazón. Un volumen adicional de aire tal vez sea forzado a pasar al interior de la cavidad pleural durante la espiración en personas con obstrucción del infundíbulo de salida, como el caso de neumopatía obstructiva crónica u oclusión de vías respiratorias y ello agrava la posibilidad de que surja neumotórax a tensión.
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Diagnóstico La presencia de una lesión de tórax se puede detectar con alguna facilidad con arreglo a los datos de la anamnesis y la exploración física. El neumotórax aislado casi nunca ocasiona síntomas intensos, salvo que ocupe >40% del hemitórax, exista un neumotórax a tensión o la persona tenga enfermedad cardiopulmonar previa. Las manifestaciones importantes en el caso de lesión torácica, como dolor, falta de aire, taquipnea o excoriaciones de la pared torácica deben orientar hacia la posibilidad de una lesión del parénquima subyacente. En la exploración física, entre los signos del neumotórax potencial están los ruidos pulmonares apagados, la hiperresonancia a la percusión o la crepitación en los bordes costales, así como el enfisema subcutáneo en el lado afectado. Si en las circunstancias anteriores se advierte inestabilidad hemodinámica, habrá que pensar siempre en la posibilidad de neumotórax a tensión.
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Sin embargo, en lesiones leves quizá se plantee el diagnóstico preciso sólo después de contar con imágenes radiográficas, sean las radiografías corrientes, la ecografía o la tomografía computarizada. La radiografía simple de tórax sigue siendo el instrumento diagnóstico más común para detectar neumotórax en el servicio de urgencias (fig. 258-12). Como se destacó en la sección Revisión primaria, la ecografía también es un método rápido y preciso para detectar neumotórax y más sensible que la radiografía con el sujeto en decúbito dorsal.23 Los neumotórax ocultos por lo común se hallan por medio de CT (fig. 258-13).26
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Tratamiento Si se sospecha un neumotórax a pesar de no identificar signos de él en las radiografías de tórax, puede ser útil repetir estas últimas. Por medio de la proyección apical-lordótica o en espiración, se pueden visualizar mejor los neumotórax pequeños. El neumotórax después de una herida punzocortante quizá se manifieste después de seis horas. Como corolario, habrá que repetir los estudios de imágenes de tórax en un término de cuatro a seis horas, en los pacientes mencionados o en cualquier momento en que los síntomas empeoren. En quienes en el comienzo no hubo síntomas de heridas punzocortantes en el tórax, se observó una incidencia de 12% de hemotórax o neumotórax tardíos que obligaron a la colocación de sonda de toracostomía.27 Una práctica común es observar a los pacientes con lesiones punzocortantes asintomáticas del tórax, repetir en un plazo de cuatro a seis horas las radiografías del tórax y, en caso de no identificar neumotórax tardío porque no hay otros aspectos preocupantes, se puede dar de alta al paciente.
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En los individuos cuyo trastorno inicial sugiere neumotórax a tensión (disfunción respiratoria grave, ruidos respiratorios apagados, hiperresonancia en un hemitórax, distensión de venas del cuello, desviación de la tráquea alejándose del lado afectado, estas dos últimas alteraciones solas o en combinación), se necesita comenzar el tratamiento de modo inmediato sin practicar estudios de imágenes del tórax. Por medio de la toracostomía con aguja (introducción de una aguja de grueso calibre sobre el catéter en el lado afectado, a través del segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular), se confirma el diagnóstico al salir un chorro de aire, lo cual permite transformar el neumotórax a tensión en un neumotórax abierto.
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Si es imposible observar con gran detenimiento al enfermo, si necesita intubación y ventilación mecánica o ser transportado por vía aérea o a una gran distancia, habrá que introducir una sonda en tórax o un pequeño catéter pleural. En el caso de los neumotórax pequeños (<1.0 cm de ancho, circunscritos al tercio superior del tórax), cuyos signos no cambian en dos radiografías obtenidas con una diferencia de cuatro a seis horas en una persona por lo demás sana, el tratamiento por lo regular puede limitarse a la sola observación.
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El neumotórax oculto (neumotórax pequeño que no se identifica en los estudios habituales de tórax pero sí en una CT de rastreo del tórax o el abdomen), casi nunca se necesita el drenaje con sonda torácica, salvo que el paciente requiera ventilación mecánica.28,29
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Complicaciones En general, los neumotórax pequeños o de tamaño moderado, una vez tratados, no generan problemas importantes, salvo que persista la fuga de aire o el paciente tenga desde antes una enfermedad cardiopulmonar. Incluso una fuga pequeña de aire por lo regular no originará complicaciones graves, a condición de que el pulmón se expanda del todo. Sin embargo, la incidencia de empiema y fístula broncopleural aumenta de modo notable en el caso de neumotórax cuya fuga persistente de aire dura >24 a 48 h.
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Si no se logra la expansión total del pulmón o no se evacua el neumotórax, habrá que investigar causas posibles de tal situación (cuadro 258-4).
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Si persiste el neumotórax o se advierte una gran fuga de aire a pesar de que existen dos sondas torácicas perfectamente bien colocadas, habrá que realizar broncoscopia de urgencia para revisar y “desobstruir” los bronquios o identificar y reparar cualquier daño del árbol traqueobronquial. Si a pesar de las medidas mencionadas persiste una gran fuga de aire o el pulmón no se expande del todo, ello constituye una indicación para toracotomía temprana.
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El enfisema subcutáneo del cuello o la presencia de ruidos crujientes (signo de Hamman) durante la sístole cardiaca, sugiere la presencia de neumomediastino. La confirmación diagnóstica por lo común se hace con la radiografía simple (fig. 258-14A) y se identifica con facilidad en las imágenes de la CT del tórax (fig. 258-14B). La fisiopatología del neumomediastino en traumatismos no penetrantes de tórax es consecuencia de rotura alveolar, seguida de la disección en la vaina broncoalveolar y la propagación de aire al mediastino. La fisiopatología mencionada, conocida como efecto Macklin, se identifica en ~40% de los casos con neumomediastino; 10% de los pacientes quizá tenga lesión traqueobronquial.30 El neumomediastino traumático puede ser asintomático o a veces causa dolor torácico leve o moderado, cambios de la voz, tos o estridor. Es esencial buscar otras lesiones más graves de laringe, tráquea, bronquios principales, faringe o esófago. La aspiración de cuerpo extraño también ha sido vinculada con neumomediastino en niños.
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Los hematomas pulmonares son desgarros del parénquima llenos de sangre. Por lo regular, aquéllos muestran resolución espontánea en el curso de semanas, aunque a veces se infectan y su evolución culmina en la aparición de abscesos pulmonares. Hay mayor posibilidad de que la infección surja en individuos unidos a un respirador, en quienes se necesita drenaje duradero por sonda torácica o en aquellos que fueron sometidos a toracotomía.
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DESGARROS PULMONARES CON HEMONEUMOTÓRAX
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La hemorragia proveniente de desgarros pulmonares aparece más a menudo en el contexto de fracturas costales desplazadas, causadas por traumatismo directo de los cabos de hueso al descubierto. La hemorragia también puede provenir del efecto de fuerzas de cizallamiento en adherencias pleurales previas durante lesiones por desaceleración rápida.
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EMBOLIA GASEOSA SISTÉMICA
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Ésta es una complicación aguda del traumatismo grave del tórax y se manifiesta por complicaciones muy graves de la circulación y cerebrales. Las personas con heridas penetrantes del tórax que necesitan ventilación a presión positiva están expuestas al peligro de generar embolia gaseosa. La grandes presiones ventilatorias, en particular las que son >50 cmH2O, pueden forzar el paso de aire del bronquio lesionado, a un vaso vecino dañado. El émbolo aéreo puede originar arritmias graves o deficiencias del sistema nervioso central. Los individuos cuyo trastorno inicial es de hemoptisis en el marco de un traumatismo penetrante de tórax, están expuestos al riesgo particular de presentar esta complicación grave.
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Si se sospecha o confirma la presencia de embolia gaseosa sistémica habrá que colocar a la persona en decúbito dorsal horizontal y aplicar oxígeno puro (100%), que disminuye el tamaño de las burbujas al desplazar nitrógeno e inducir la resorción del émbolo. No hay consenso en cuanto al uso de la posición de Trendelenburg (la cabeza en plano más bajo) en caso de embolia gaseosa arterial y no hay pruebas a favor de su beneficio teórico. En caso de contar con oxígeno hiperbárico, éste permite disminuir el tamaño de las burbujas de aire y acelerar su resorción.31 Las maniobras ventilatorias de individuos en peligro de embolia gaseosa sistémica deben incluir aquellas que ventilan de manera selectiva cada pulmón.32 En la lesión de un pulmón, en teoría el aislamiento y la ventilación del pulmón indemne pueden evitar la embolia gaseosa sistémica. Si surge colapso circulatorio, el tratamiento comienza con los protocolos de reanimación cardiopulmonar y la práctica inmediata de toracotomía para “pinzar” el área pulmonar lesionada; como paso siguiente, se aspira el aire desde el corazón y la aorta ascendente.33,34 El masaje cardiaco abierto con pinzamiento de la aorta ascendente puede hacer que pase aire a través de las coronarias. Si se dispone de circulación extracorporal habrá que utilizarla de inmediato.
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HEMORRAGIA ENDOBRONQUIAL
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Ésta es un trastorno poco tolerado y a muy breve plazo culmina en hipoxemia grave y muerte. El paso de sangre a los alvéolos en plano inferior entorpece el intercambio de gases por un mecanismo semejante al del ahogamiento.
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Es indispensable identificar el pulmón afectado y hacer que el pulmón indemne esté libre de sangre, en la medida de lo posible. Tal vez sea eficaz la intubación con aspiración traqueal frecuente. A menudo se necesita la broncoscopia para identificar lesiones y realizar maniobras hemostáticas. Si la hemorragia es profusa, cabe utilizar una sonda endotraqueal de doble calibre como medida contemporizadora para circunscribir la hemorragia a un solo pulmón. Si no se cuenta con la sonda de doble calibre, debe introducirse una sonda corriente sobre un broncoscopio flexible y llevarlo al pulmón sano. Por último, si no se cuenta con el broncoscopio, se inserta de forma decidida la sonda endotraqueal en el bronquio derecho, como medida diagnóstica y se coloca a la persona con el pulmón afectado en posición inferior o declive.
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La aspiración (o broncoaspiración) del contenido gástrico es frecuente después de traumatismos graves, en particular si la persona perdió el conocimiento en cualquier momento. Los cambios radiográficos a veces no aparecen hasta las 24 h y pueden incluir consolidación en cualquier sitio de los pulmones, prácticamente, aunque los más frecuentes son los campos pulmonares medio e inferior derechos; ello es consecuencia de la neumonitis química porque el parénquima pulmonar quedó expuesto al contenido gástrico ácido. Conviene la aspiración frecuente y también la valoración continua de la necesidad de realizar intubación endotraqueal si persiste el peligro de broncoaspiración. No hay datos a favor del uso de los antibióticos con propósito profiláctico para evitar la infección pulmonar después de aspiración del material gástrico.
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La presencia de cuerpos extraños opacos en el árbol traqueobronquial se puede detectar en las radiografías simples, pero incluso fácilmente se pasan por alto piezas dentales y ello se debe a su tamaño, la lucidez relativa y la presencia de las densidades ósea suprayacente y de partes blandas. Una vez identificados, de inmediato se hacen preparativos para la broncoscopia de urgencia y así extraer todos los cuerpos extraños en la tráquea o los bronquios.
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Las radiografías espiratorias del tórax a veces permiten diagnosticar la presencia de cuerpos extraños que actúan como válvula unidireccional que origina atrapamiento de aire e hiperinflación del lado afectado. Los cuerpos extraños no diagnosticados en los bronquios pueden ocasionar infecciones pulmonares repetitivas o difíciles de erradicar, que en ocasiones tardan meses en ser detectadas. La tos, la atelectasia o la neumonía postraumática persistentes o repetitivas constituyen indicaciones para realizar broncoscopia.