CAPÍTULO 261: Traumatismo penetrante de la fosa renal y la nalga

La valoración de las lesiones penetrantes en la fosa renal o en la nalga es compleja, pues puede ser difícil identificar las lesiones retroperitoneales, intraperitoneales o vasculares concomitantes que precisan intervención quirúrgica inmediata. Por fortuna un aumento del arsenal de pruebas diagnósticas ayuda al diagnóstico oportuno y permite un tratamiento conservador selectivo. La selección del tratamiento, sea conservador o quirúrgico, está basado en la valoración inmediata, por lo que es indispensable la participación del médico de urgencias para una decisión correcta y un resultado clínicamente satisfactorio.

FISIOPATOLOGÍA

La fosa renal es la zona entre las líneas axilares anterior y posterior cuyo límite en la porción superior es la sexta costilla y en la inferior es la cresta iliaca. Aunque una herida penetrante en la fosa renal puede ocasionar lesión intraperitoneal con los hallazgos relacionados en la exploración física consistentes en peritonitis o hemoperitoneo con estado de choque, es posible que una herida penetrante en la fosa renal sólo lesione los órganos retroperitoneales. Un retraso del diagnóstico de las lesiones duodenales, colónicas, rectales, renales, pancreáticas o de grandes vasos suele dar por resultado choque séptico o hemorrágico tardío.

El trayecto de una herida por bala o penetrante hacia la fosa renal puede no dirigirse hacia la porción superior. Las balas logran rebotar en las estructuras óseas de la columna y crear un trayecto de bala y un patrón de lesión único. Es posible que se lesionen otros órganos intraabdominales como estómago, páncreas, diafragma y órganos intratorácicos. El trayecto inferior pondrá en peligro la porción distal del tubo digestivo y el colon.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se obtiene información sobre el mecanismo de la lesión, el tiempo que ha transcurrido desde que sucedió el episodio traumático y las características del arma. En el caso de una herida de bala, se determinan las características del arma (p. ej., escopeta, pistola, rifle de postas) y la distancia entre el arma y el paciente en el momento en que se disparó la misma. En caso de heridas de bala hay que tratar de identificar una herida de salida y reconstruir el trayecto de la bala. En las heridas penetrantes se determinan las características del arma y, de ser posible, se estima una medida de la distancia de penetración. Se lleva a cabo un tacto rectal ya que la presencia de eritrocitos en las heces indica lesión intestinal. Se observa cualquier rastro de sangre alrededor del meato urinario o en el líquido que drena en la sonda de Foley, pues esto indica lesión de la vejiga o de la uretra.

DIAGNÓSTICO

Si las exploraciones primaria y secundaria revelan traumatismo penetrante de la fosa renal, una meta diagnóstica es corroborar la lesión de intestino, vías urinarias, sistema reproductor o estructuras vasculares en la cavidad pélvica o abdominal. En el cuadro 261-1 se enumeran las modalidades diagnósticas disponibles (véase también cap. 260, Traumatismo abdominal).

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

En muchos centros, la tomografía computarizada es la modalidad diagnóstica de elección en pacientes hemodinámicamente estables con traumatismo penetrante de la fosa renal.^1-3 Se utiliza contraste doble [ácido diatrizoico (Gastrografin) [por vía oral e IV] o triple (VO, IV y vía rectal) y se añade contraste rectal cuando exista aunque sea la remota posibilidad de una lesión rectal o sigmoidea.^4-7 Las secciones finas a través de la zona de la lesión pueden precisar la delimitación de las vías urinarias (figs. 261-1 y 261-2). El líquido intraperitoneal o el edema de la pared intestinal representa perforación del intestino aun sin que haya una filtración evidente del medio de contraste.⁴

La mayoría de los pacientes con lesiones identificadas tendrán hematoma retroperitoneal sin lesión del intestino o de órganos sólidos. Pocas veces es evidente un hematoma alrededor de uno de los vasos mayores principales o el páncreas, por lo que se necesitan más pruebas diagnósticas como angiografía, flebografía o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. A veces es posible determinar que una herida por bala ha penetrado en una zona extraperitoneal, pero las dudas sobre el efecto explosivo pueden dar por resultado que se decida llevar a cabo más pruebas o un procedimiento quirúrgico.

TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y DESTINO DEL PACIENTE

Los pacientes con traumatismo penetrante en la fosa renal deben reanimarse y valorarse según protocolos de reanimación normales (véase cap. 250, Traumatismos en adultos). Después de la estabilización se busca encontrar una herida de salida y reconstruir el trayecto de la bala. En el cuadro 261-2 se enumeran los primeros estudios de laboratorio y de diagnóstico por imagen que se han de obtener.

En pacientes con peritonitis se administran líquidos IV y antibióticos de amplio espectro y se obtiene la interconsulta urgente al servicio de cirugía. Se dispone de múltiples esquemas de antibiótico pero es necesaria la actividad contra microorganismos aerobios y anaerobios gramnegativos.

Heridas por bala La laparotomía exploradora suele realizarse en caso de heridas por bala en la fosa renal. Muchas heridas penetrantes en la fosa renal pueden tratarse en forma conservadora. En el caso de las heridas por bala de gran velocidad se debe tomar en cuenta el efecto explosivo. Según la ubicación exacta y el tipo de lesión, la valoración del efecto explosivo suele dar por resultado una laparotomía exploradora cuando hay dudas sobre la integridad de intestino, vejiga o vascular.

Heridas penetrantes Con la tomografía computarizada a menudo se puede determinar la profundidad exacta de una herida penetrante. Los algoritmos de decisión logran distinguir las heridas de bajo riesgo (penetración superficial a la fascia profunda) penetrantes de la fosa renal (sin lesión o con lesión subcutánea demostrada en el estudio de tomografía computarizada) de las heridas penetrantes de la fosa renal con alto riesgo (penetración más allá de la fascia profunda).⁸ Los pacientes hemodinámicamente estables con heridas penetrantes de la fosa renal pueden estratificarse según el riesgo basándose en los hallazgos de la tomografía computarizada intensificada con medio de contraste. Los pacientes con alto riesgo precisan interconsulta al servicio de cirugía y deben ingresarse al hospital para una valoración u observación adicionales. Los pacientes con bajo riesgo suelen darse de alta del servicio de urgencias después de observación durante seis horas.^8,9

FISIOPATOLOGÍA

Las heridas por bala tienen el máximo potencial para lesionar la nalga debido a la musculatura gruesa y al tejido adiposo superpuesto a los glúteos que normalmente protegen los sistemas genitourinario, digestivo y neurológico de lesión en todos los traumatismos penetrantes más profundos excepto las heridas penetrantes. En el caso de las heridas por bala, el riesgo de lesión intraperitoneal es mucho más alto y puede precisar laparotomía exploradora inmediata.¹⁰ Los sistemas lesionados que precisan intervención quirúrgica son la porción distal del tubo digestivo, la porción distal del sistema genitourinario y, pocas veces, una lesión vascular. Se ha comunicado la lesión vascular de las arterias glúteas o iliacas internas por heridas penetrantes de los glúteos y que da por resultado hemorragia externa desangrante.¹¹ Una lesión intrapélvica también puede causar lesión en vasos iliacos internos con choque hipovolémico; esto precisará una intervención quirúrgica en etapa temprana. Un retraso del diagnóstico de lesión colónica o rectal contribuirá a un aumento de la mortalidad y la morbilidad. Aproximadamente 30% de los pacientes que presentan heridas por bala en la nalga necesitan intervención quirúrgica.

DIAGNÓSTICO

La valoración se enfoca en identificar la lesión potencial de la porción baja del tubo digestivo y del sistema genitourinario. Los factores relacionados con una intervención quirúrgica comprenden los hallazgos de peritonitis, hematuria macroscópica, herida de entrada por arriba del nivel de los trocánteres mayores y un trayecto transpélvico (por contraposición a extrapélvico) de la bala.^12-14 En contraste, las heridas penetrantes de la nalga a menudo precisan laparotomía. Algunas heridas penetrantes serán superficiales y se pueden tratar en el servicio de urgencias y darse de alta al paciente. Para las heridas más profundas, la exploración de la herida local tiene escasa utilidad y se utiliza principalmente para detectar cuerpos extraños macroscópicos. En el caso de las heridas por bala se obtienen detalles del arma y se determina el posible trayecto de la bala. Se lleva a cabo una exploración abdominal y rectal diligente. Deben valorarse los pulsos periféricos en las extremidades inferiores para identificar disminución de la intensidad de los pulsos o palidez como un indicio de una lesión más proximal. Es necesaria una exploración neurológica de las extremidades inferiores para buscar cualquier lesión del nervio ciático o femoral. Las heridas de la nalga raras veces producen daño directo al plexo ciático o al plexo femoral. La lesión requerirá transección, transección parcial o lesión por estiramiento a consecuencia del traumatismo.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Las heridas más profundas precisan una valoración más detallada con tomografía computarizada (fig. 261-3). Debe utilizarse la CT de contraste triple para determinar mejor si hay una lesión del colon y el recto. Se obtiene una cistouretrografía si hay sangre en el análisis de orina o la herida está cercana al sistema genitourinario. Es posible efectuar una cistouretrografía como un estudio separado o junto con la CT con medio de contraste rectal e intravenoso y pinzamiento del catéter uretral para obtener una cistografía con tomografía computarizada.

OTROS ESTUDIOS

En la mayor parte de los casos es posible obtener una investigación diagnóstica suficiente con la CT, pero algunos cirujanos recomiendan la proctosigmoidoscopia si hay alguna duda en torno a la lesión del recto cuando se observa sangre en el tacto rectal o a causa de la trayectoria de la bala.¹⁴ Si la tomografía computarizada muestra un hematoma pélvico puede ser necesaria la angiografía o la flebografía para documentar una lesión vascular importante; en muchos centros, la angiotomografía ha remplazado a estas técnicas pero suele ser necesaria la angiografía intervencionista en casos de hemorragia pélvica considerable.

En el cuadro 261-2 se enumeran los estudios de laboratorio y por imágenes iniciales. Los signos de peritonitis, el trayecto intrapélvico o transabdominal del proyectil y el aire libre intraperitoneal constituyen indicaciones para la laparotomía exploradora inmediata. Se dispone de múltiples esquemas de antibiótico, pero es necesaria la actividad contra microorganismos aerobios y anaerobios gramnegativos. La mayor parte de las lesiones de este tipo (que no sean las muy superficiales) precisarán ingreso al hospital para observación debido al riesgo de que se pasen por alto las lesiones.