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La lesión renal se presenta en 8 a 10% de los pacientes con traumatismo abdominal.8 Más de 80% de las lesiones renales se acompañan de lesiones viscerales o esqueléticas.1 Las contusiones o los hematomas de la fosa renal, las fracturas de las costillas inferiores y las lesiones penetrantes de las fosas renales son indicios importantes de una lesión renal.
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Análisis de orina Aunque el análisis de la orina es un estudio de laboratorio importante cuando se sospecha una lesión renal, no hay una relación directa entre la presentación o no presentación o el grado de hematuria microscópica y la gravedad de la lesión.9-11 Asimismo, el análisis de orina microscópico y con tira reactiva tiene la misma fiabilidad para detectar hemoglobinuria.9,11 Sin embargo, tanto las lesiones del pedículo renal como la trombosis arterial segmentaria puede ocurrir sin signos de hematuria. En el traumatismo contuso hay ciertos indicios indicativos de que la hematuria macroscópica tiene un valor diagnóstico para las lesiones renales más graves.9-11 Además, los pacientes con una tensión arterial sistólica de <90 mmHg y hematuria microscópica tienen más probabilidades de lesiones importantes.9 Los niños con <50 eritrocitos por campo de gran resolución tienen una baja probabilidad de lesión renal importante.9
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Estudios diagnósticos por imágenes En el cuadro 262-1 se enumeran las indicaciones para los estudios diagnósticos por imágenes. Sus principales objetivos son: 1) estadificar con precisión la lesión renal; 2) reconocer las anomalías preexistentes del riñón lesionado; 3) documentar la función del riñón opuesto, y 4) identificar las lesiones concomitantes de otros órganos.9 Una CT intensificada con medio de contraste intravenoso del abdomen y la pelvis es el estudio de imágenes “idóneo” en el paciente estable con sospecha de lesión renal.9-12 La tomografía computarizada intensificada con medio de contraste detecta contusiones, laceraciones, hematomas y anomalías del flujo sanguíneo (fig. 262-1). La extravasación temprana del medio de contraste es compatible con una hemorragia persistente.
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Sin embargo, no es posible detectar la extravasación urinaria hasta que la orina intensificada con el medio de contraste se excrete hacia el sistema colector, lo cual por lo general puede tardar hasta 10 minutos. Por tanto, se recomienda un estudio tardío del riñón, el uréter y la vejiga para descartar extravasación urinaria. Si el riñón está normal y no hay un derrame de líquido anormal en un lugar compatible con la extravasación urinaria (perinéfrico, retroperitoneal o peripélvico), entonces puede omitirse la toma tardía.
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En los pacientes inestables que precisan laparotomía exploradora inmediata para controlar la hemorragia, no hay que perder tiempo en obtener una CT abdominal antes de la intervención quirúrgica de urgencia. En estos pacientes inestables, si se sospecha lesión renal hay quienes recomiendan una urografía excretora (IVU, IV urogram) de “una toma” en el quirófano. Esto se lleva a cabo con la administración de una dosis alta de medio de contraste y obteniendo luego una radiografía abdominal simple aproximadamente 10 minutos después que se inyectó el medio de contraste. Esta radiografía suele mostrar la anatomía y la función del riñón con sospecha de alguna lesión, la función del riñón contralateral o la extravasación urinaria. Sin embargo, dado que la urografía excretora transoperatoria de una toma puede no ser óptima a consecuencia del estado de choque, el flujo sanguíneo renal deficiente y el edema visceral por la rehidratación, hay quienes cuestionan su utilidad.9,10,12
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La valoración dirigida con ecografía para la exploración del traumatismo es útil en la identificación de líquido intraperitoneal libre pero no permite valorar específicamente la lesión renal. Una valoración enfocada con ecografía para traumatismo no identifica la lesión vascular renal. La exploración ecográfica puede ser útil para la identificación y el seguimiento de los derrames de líquido en el periodo posoperatorio y también en los pacientes que se tratan sin intervención quirúrgica.9,11
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La angiografía renal permite identificar lesiones vasculares y luego será posible la embolización de las lesiones apropiadas. La embolización también se puede utilizar para tratar las fístulas arteriovenosas traumáticas tardías.
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Clasificación de la lesión renal por grados La clasificación de la lesión renal por grados se basa en la escala de lesiones de órganos de la American Association for the Surgery of Trauma (cuadro 262-2).13 Este sistema de clasificación se correlaciona con la necesidad de la reparación quirúrgica y la nefrectomía. En un estudio de 2 467 pacientes con traumatismo renal, 86.5% eran de grado I, 3.5% de grado II, 4.8% de grado III, 4.0% de grado IV y 1.1% eran de grado V. La frecuencia de nefrectomía fluctuó desde 0% para los grados I y II hasta 82% para las lesiones de grado V.14
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Las indicaciones absolutas para la exploración renal y la intervención comprenden hemorragia potencialmente letal debido a una lesión renal, hematoma retroperitoneal expansivo, pulsátil o no contenido (que se considere debido a lesión por avulsión renal), y lesión por avulsión renal (lesión vascular de grado V) demostrada en los estudios diagnósticos por imagen.9-11,15 Factores como un grado de lesión avanzado, una calificación alta de la gravedad de la lesión, considerables necesidades de múltiples transfusiones sanguíneas e inestabilidad hemodinámica pronostican la necesidad de una nefrectomía.16 La extravasación urinaria por sí sola no representa una indicación para la exploración ya que se resuelve espontáneamente en la mayor parte de los casos. Sin embargo, la extravasación de una pelvis renal o de una lesión ureteral no precisa reparación.
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La mayor parte de las lesiones renales pueden tratarse en forma conservadora (no quirúrgica). En la figura 262-2 se describe un enfoque para su tratamiento. La mayoría de los expertos coinciden en que las lesiones renales de grados I, II y III pueden tratarse en forma no quirúrgica. Las lesiones parenquimatosas selectas de grados IV y V llegan a tratarse en forma no quirúrgica, aunque muchos de estos pacientes tienen otras indicaciones para la intervención operatoria.
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Muchas heridas por bala o penetrantes en los riñones se pueden tratar en forma no quirúrgica. Las indicaciones absolutas para la operación siguen siendo las enumeradas antes. Muchas víctimas de lesiones renales sufren lesiones concomitantes que exigen una intervención quirúrgica. Durante dicha cirugía, si el paciente está hemodinámicamente estable, la urografía excretora de una toma es normal, no hay hematoma retroperitoneal pulsátil o expansivo compatible con hemorragia renal y no hay sospecha de lesión de la pelvis renal o de los uréteres, entonces es apropiado el tratamiento conservador de la lesión renal.17
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Complicaciones Las complicaciones debidas a traumatismo renal son hemorragia tardía, extravasación urinaria, urinoma, absceso perinéfrico e hipertensión. La hemorragia tardía puede presentarse hasta un mes después de la lesión y muy a menudo se debe a una fístula arteriovenosa que se ha formado después de una laceración parenquimatosa profunda. La fístula arteriovenosa ocurre en hasta 25% de los casos de lesiones de grado III o IV que se tratan en forma conservadora.9,17 La mayoría puede tratarse con embolización angiográfica, pero suele ser necesaria la nefrorrafia o la nefrectomía.17 Se presenta un urinoma desde algunas semanas hasta muchos años después de la lesión y sin ocasionar síntomas o bien causar una sensación de molestia abdominal, masa o febrícula. El tratamiento suele ser el drenaje percutáneo o la implantación de un catéter ureteral. Un absceso perinéfrico también puede presentarse y se trata mediante drenaje percutáneo. Es posible que aparezca hipertensión consecutiva a lesión de la arteria renal, tejido desvascularizado, compresión del parénquima renal por un coágulo o malformación arteriovenosa, así como ocurrir desde días hasta muchos años después de la lesión. La nefrectomía es el tratamiento más frecuente pero puede haber indicaciones para el tratamiento no quirúrgico.
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DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE
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La mayoría de los pacientes con lesiones renales importantes tienen múltiples traumatismos y se ingresan tomando en cuenta las lesiones concomitantes. En el paciente con traumatismo renal aislado hay escasos datos que respalden recomendaciones específicas para el destino del paciente y su seguimiento. En los casos de hematuria microscópica y sin indicaciones para los estudios de diagnóstico por imagen (cuadro 262-1), el alta al domicilio con instrucciones para no levantar objetos pesados o realizar actividades extenuantes y el seguimiento en una a dos semanas para documentar la resolución de la hematuria son medidas aceptables.
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Los pacientes con traumatismo renal aislado y una lesión de clase I se clasifican en dos grupos. Los que tienen contusión renal (hematuria con imágenes normales) suelen darse de alta a su domicilio según se señaló antes. Los pacientes con un hematoma subcapsular por lo general pueden darse de alta siempre y cuando se garantice el seguimiento en 24 horas. Si esto no es posible, entonces se ingresa al paciente para observación. Si hay hematuria macroscópica por lo general es necesaria la hospitalización y el reposo en cama hasta que se despeje la hematuria macroscópica. Las personas con lesiones de grado II o de otro más avanzado deben hospitalizarse y ser atendidas por un cirujano traumatólogo, un cirujano general o un urólogo según sea adecuado por el contexto.