CAPÍTULO 262: Traumatismo genitourinario

Las caídas, las agresiones, los accidentes automovilísticos y las lesiones deportivas son los mecanismos más frecuentes de las lesiones genitourinarias contusas, en tanto que las heridas de bala y las heridas penetrantes son las causas más frecuentes de lesiones penetrantes.¹ La mayor parte de las lesiones ureterales se deben a traumatismo penetrante.^1-3 Las lesiones de la vejiga suelen deberse a fractura pélvica y se observan lesiones uretrales en 5 a 10% de las fracturas pélvicas.⁴ Los niños son más susceptibles a la lesión genitourinaria que la población general. Ellos carecen de tejido periadiposo y el tamaño del riñón es relativamente grande con respecto al tamaño general del cuerpo.⁵ El tratamiento apropiado reducirá al mínimo o evitará las complicaciones como la disfunción renal, la incontinencia urinaria y la disfunción sexual.⁶

Se lleva a cabo una valoración clínica ordenada y sistemática que permita la identificación oportuna y el tratamiento de las lesiones genitourinarias. Para evitar pasar por alto las lesiones genitourinarias se lleva a cabo una valoración genitourinaria exhaustiva en todos los pacientes con traumatismo múltiple. Debe valorarse el mecanismo de la lesión, realizar una exploración física enfocada y así obtener tanto imágenes diagnósticas apropiadas como pruebas de laboratorio.

ANTECEDENTES

Es importante investigar con detalle los antecedentes para determinar la hora y el mecanismo de la lesión y la magnitud de las fuerzas implícitas. El lugar en el asiento en los accidentes automovilísticos, la utilización de dispositivos de seguridad, la velocidad del vehículo y la forma en que ocurrió el choque proporcionan información vital con respecto a las fuerzas aplicadas a la víctima. Cualquier lesión causada por desaceleración rápida puede ocasionar daño vascular mayor y del parénquima del riñón y la vejiga, aun cuando no haya síntomas ni signos físicos. En el traumatismo penetrante, la información relacionada con el calibre del arma o el tipo de arma blanca que se utilizó ayuda a identificar la magnitud del daño. La longitud del arma, cualquier contaminación de la misma y si se encontró o no intacta o se retiró son componentes clave de los antecedentes.

La imposibilidad para la micción suele deberse a una vejiga vacía, o la incapacidad para orinar a causa del dolor, pero también puede deberse a perforación de la vejiga, lesión uretral o lesión de la médula espinal.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Debe inspeccionarse el perineo durante el segundo examen. La sangre en las prendas interiores o en los calzoncillos es un hallazgo importante y puede ser signo de traumatismo de los genitales. Se inspeccionan los pliegues de las nalgas en busca de signos de lesión perineal, la cual tal vez esté relacionada con una fractura pélvica abierta. No hay que sondear profundamente las lesiones terminales pues tal exploración podría romper un coágulo. En un estudio se comunicó que 25% de los pacientes que sufrieron lesión de los genitales externos precisaron transfusión de eritrocitos a consecuencia de la hemorragia por la propia lesión genital.⁷ La exploración rectal permite identificar el tono del esfínter, la posición de la glándula prostática y la presencia de sangre. Si la próstata “no se identifica” o yace alta o se siente cenagosa, cabe presuponer que hay rotura de la uretra membranosa hasta demostrar lo contrario.

En los hombres se explora el escroto en busca de equimosis, laceraciones y desgarro testicular. Hay que palpar e inspeccionar el pene para detectar equimosis, deformidades y sangre en el meato. Debe examinarse el introito vaginal para buscar laceraciones y hematomas en las mujeres. Las laceraciones y el hematoma pueden acompañar a la fractura pélvica. Se efectúa una exploración con espejo vaginal cuando hay hemorragia o hematoma en la vagina a fin de descartar una laceración de la misma. Las complicaciones de las lesiones vaginales pasadas por alto son infecciones, formación de fístulas y hemorragia grave.^6,7

DIAGNÓSTICO

La lesión renal se presenta en 8 a 10% de los pacientes con traumatismo abdominal.⁸ Más de 80% de las lesiones renales se acompañan de lesiones viscerales o esqueléticas.¹ Las contusiones o los hematomas de la fosa renal, las fracturas de las costillas inferiores y las lesiones penetrantes de las fosas renales son indicios importantes de una lesión renal.

Análisis de orina Aunque el análisis de la orina es un estudio de laboratorio importante cuando se sospecha una lesión renal, no hay una relación directa entre la presentación o no presentación o el grado de hematuria microscópica y la gravedad de la lesión.^9-11 Asimismo, el análisis de orina microscópico y con tira reactiva tiene la misma fiabilidad para detectar hemoglobinuria.^9,11 Sin embargo, tanto las lesiones del pedículo renal como la trombosis arterial segmentaria puede ocurrir sin signos de hematuria. En el traumatismo contuso hay ciertos indicios indicativos de que la hematuria macroscópica tiene un valor diagnóstico para las lesiones renales más graves.^9-11 Además, los pacientes con una tensión arterial sistólica de <90 mmHg y hematuria microscópica tienen más probabilidades de lesiones importantes.⁹ Los niños con <50 eritrocitos por campo de gran resolución tienen una baja probabilidad de lesión renal importante.⁹

Estudios diagnósticos por imágenes En el cuadro 262-1 se enumeran las indicaciones para los estudios diagnósticos por imágenes. Sus principales objetivos son: 1) estadificar con precisión la lesión renal; 2) reconocer las anomalías preexistentes del riñón lesionado; 3) documentar la función del riñón opuesto, y 4) identificar las lesiones concomitantes de otros órganos.⁹ Una CT intensificada con medio de contraste intravenoso del abdomen y la pelvis es el estudio de imágenes “idóneo” en el paciente estable con sospecha de lesión renal.^9-12 La tomografía computarizada intensificada con medio de contraste detecta contusiones, laceraciones, hematomas y anomalías del flujo sanguíneo (fig. 262-1). La extravasación temprana del medio de contraste es compatible con una hemorragia persistente.

Sin embargo, no es posible detectar la extravasación urinaria hasta que la orina intensificada con el medio de contraste se excrete hacia el sistema colector, lo cual por lo general puede tardar hasta 10 minutos. Por tanto, se recomienda un estudio tardío del riñón, el uréter y la vejiga para descartar extravasación urinaria. Si el riñón está normal y no hay un derrame de líquido anormal en un lugar compatible con la extravasación urinaria (perinéfrico, retroperitoneal o peripélvico), entonces puede omitirse la toma tardía.

En los pacientes inestables que precisan laparotomía exploradora inmediata para controlar la hemorragia, no hay que perder tiempo en obtener una CT abdominal antes de la intervención quirúrgica de urgencia. En estos pacientes inestables, si se sospecha lesión renal hay quienes recomiendan una urografía excretora (IVU, IV urogram) de “una toma” en el quirófano. Esto se lleva a cabo con la administración de una dosis alta de medio de contraste y obteniendo luego una radiografía abdominal simple aproximadamente 10 minutos después que se inyectó el medio de contraste. Esta radiografía suele mostrar la anatomía y la función del riñón con sospecha de alguna lesión, la función del riñón contralateral o la extravasación urinaria. Sin embargo, dado que la urografía excretora transoperatoria de una toma puede no ser óptima a consecuencia del estado de choque, el flujo sanguíneo renal deficiente y el edema visceral por la rehidratación, hay quienes cuestionan su utilidad.^9,10,12

La valoración dirigida con ecografía para la exploración del traumatismo es útil en la identificación de líquido intraperitoneal libre pero no permite valorar específicamente la lesión renal. Una valoración enfocada con ecografía para traumatismo no identifica la lesión vascular renal. La exploración ecográfica puede ser útil para la identificación y el seguimiento de los derrames de líquido en el periodo posoperatorio y también en los pacientes que se tratan sin intervención quirúrgica.^9,11

La angiografía renal permite identificar lesiones vasculares y luego será posible la embolización de las lesiones apropiadas. La embolización también se puede utilizar para tratar las fístulas arteriovenosas traumáticas tardías.

Clasificación de la lesión renal por grados La clasificación de la lesión renal por grados se basa en la escala de lesiones de órganos de la American Association for the Surgery of Trauma (cuadro 262-2).¹³ Este sistema de clasificación se correlaciona con la necesidad de la reparación quirúrgica y la nefrectomía. En un estudio de 2 467 pacientes con traumatismo renal, 86.5% eran de grado I, 3.5% de grado II, 4.8% de grado III, 4.0% de grado IV y 1.1% eran de grado V. La frecuencia de nefrectomía fluctuó desde 0% para los grados I y II hasta 82% para las lesiones de grado V.¹⁴

TRATAMIENTO

Las indicaciones absolutas para la exploración renal y la intervención comprenden hemorragia potencialmente letal debido a una lesión renal, hematoma retroperitoneal expansivo, pulsátil o no contenido (que se considere debido a lesión por avulsión renal), y lesión por avulsión renal (lesión vascular de grado V) demostrada en los estudios diagnósticos por imagen.^9-11,15 Factores como un grado de lesión avanzado, una calificación alta de la gravedad de la lesión, considerables necesidades de múltiples transfusiones sanguíneas e inestabilidad hemodinámica pronostican la necesidad de una nefrectomía.¹⁶ La extravasación urinaria por sí sola no representa una indicación para la exploración ya que se resuelve espontáneamente en la mayor parte de los casos. Sin embargo, la extravasación de una pelvis renal o de una lesión ureteral no precisa reparación.

La mayor parte de las lesiones renales pueden tratarse en forma conservadora (no quirúrgica). En la figura 262-2 se describe un enfoque para su tratamiento. La mayoría de los expertos coinciden en que las lesiones renales de grados I, II y III pueden tratarse en forma no quirúrgica. Las lesiones parenquimatosas selectas de grados IV y V llegan a tratarse en forma no quirúrgica, aunque muchos de estos pacientes tienen otras indicaciones para la intervención operatoria.

Muchas heridas por bala o penetrantes en los riñones se pueden tratar en forma no quirúrgica. Las indicaciones absolutas para la operación siguen siendo las enumeradas antes. Muchas víctimas de lesiones renales sufren lesiones concomitantes que exigen una intervención quirúrgica. Durante dicha cirugía, si el paciente está hemodinámicamente estable, la urografía excretora de una toma es normal, no hay hematoma retroperitoneal pulsátil o expansivo compatible con hemorragia renal y no hay sospecha de lesión de la pelvis renal o de los uréteres, entonces es apropiado el tratamiento conservador de la lesión renal.¹⁷

Complicaciones Las complicaciones debidas a traumatismo renal son hemorragia tardía, extravasación urinaria, urinoma, absceso perinéfrico e hipertensión. La hemorragia tardía puede presentarse hasta un mes después de la lesión y muy a menudo se debe a una fístula arteriovenosa que se ha formado después de una laceración parenquimatosa profunda. La fístula arteriovenosa ocurre en hasta 25% de los casos de lesiones de grado III o IV que se tratan en forma conservadora.^9,17 La mayoría puede tratarse con embolización angiográfica, pero suele ser necesaria la nefrorrafia o la nefrectomía.¹⁷ Se presenta un urinoma desde algunas semanas hasta muchos años después de la lesión y sin ocasionar síntomas o bien causar una sensación de molestia abdominal, masa o febrícula. El tratamiento suele ser el drenaje percutáneo o la implantación de un catéter ureteral. Un absceso perinéfrico también puede presentarse y se trata mediante drenaje percutáneo. Es posible que aparezca hipertensión consecutiva a lesión de la arteria renal, tejido desvascularizado, compresión del parénquima renal por un coágulo o malformación arteriovenosa, así como ocurrir desde días hasta muchos años después de la lesión. La nefrectomía es el tratamiento más frecuente pero puede haber indicaciones para el tratamiento no quirúrgico.

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

La mayoría de los pacientes con lesiones renales importantes tienen múltiples traumatismos y se ingresan tomando en cuenta las lesiones concomitantes. En el paciente con traumatismo renal aislado hay escasos datos que respalden recomendaciones específicas para el destino del paciente y su seguimiento. En los casos de hematuria microscópica y sin indicaciones para los estudios de diagnóstico por imagen (cuadro 262-1), el alta al domicilio con instrucciones para no levantar objetos pesados o realizar actividades extenuantes y el seguimiento en una a dos semanas para documentar la resolución de la hematuria son medidas aceptables.

Los pacientes con traumatismo renal aislado y una lesión de clase I se clasifican en dos grupos. Los que tienen contusión renal (hematuria con imágenes normales) suelen darse de alta a su domicilio según se señaló antes. Los pacientes con un hematoma subcapsular por lo general pueden darse de alta siempre y cuando se garantice el seguimiento en 24 horas. Si esto no es posible, entonces se ingresa al paciente para observación. Si hay hematuria macroscópica por lo general es necesaria la hospitalización y el reposo en cama hasta que se despeje la hematuria macroscópica. Las personas con lesiones de grado II o de otro más avanzado deben hospitalizarse y ser atendidas por un cirujano traumatólogo, un cirujano general o un urólogo según sea adecuado por el contexto.

DIAGNÓSTICO

La lesión ureteral aislada es infrecuente en personas traumatizadas, pues el uréter está bien protegido en el retroperitoneo.¹⁸ Aproximadamente 80% de las lesiones ureterales ocurren por daño transoperatorio yatrógeno. De 20% de las lesiones debidas a traumatismo externo, ∼90% ocurren como resultado de traumatismo penetrante (81% heridas por bala, 9% heridas penetrantes) y 10% se deben a traumatismo contuso.¹⁸ Puesto que no hay antecedente o hallazgos en la exploración física que sean específicos de lesiones ureterales, estas lesiones se pasan por alto fácilmente.¹¹ Alrededor de 70% de los pacientes con lesiones ureterales tienen hematuria macroscópica o microscópica. Por tanto, la falta de hematuria no descarta una lesión ureteral.^11,18

En el paciente estable con sospecha de lesión ureteral hay que ordenar una urografía excretora de una toma. La extravasación de contraste en el trayecto del uréter, la hidronefrosis o la falta de visualización del uréter son diagnósticos de una lesión ureteral (fig. 262-3).¹⁸ La urografía excretora de una toma no es sensible para la lesión ureteral pero la extravasación indica posible lesión de los uréteres. Si durante el periodo transoperatorio se sospecha una lesión ureteral por el trayecto de una bala o una herida penetrante, entonces ha de explorarse el uréter. Cuando la tomografía computarizada no es diagnóstica y todavía hay una gran probabilidad de que haya ocurrido esta lesión, entonces debe efectuarse una urografía excretora formal o una pielografía retrógrada.¹⁰

TRATAMIENTO

El tratamiento de las lesiones ureterales es quirúrgico. Los desgarros parciales pueden ser objeto de implantación de un catéter y las laceraciones simples repararse en forma primaria previa inserción de un catéter. Las lesiones más complejas es posible reconstruirlas utilizando diversas técnicas. Las complicaciones son filtración urinaria, urinoma, absceso periureteral, peritonitis, estenosis ureteral y fístula urinaria. En todos estos casos es necesaria la interconsulta a urología para el tratamiento quirúrgico.

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Las lesiones ureterales precisan intervención quirúrgica, por lo que todos los pacientes con esta clase de lesiones deben hospitalizarse y ser atendidos por un cirujano traumatólogo, un cirujano general o un urólogo según las circunstancias.

DIAGNÓSTICO

La lesión de la vejiga ocurre en casi 2% de los casos de traumatismo abdominal contuso y 80% se relacionan con fracturas pélvicas.^11,19 Un golpe directo en una vejiga distendida se acompaña de rotura de la vejiga. Por tanto, hay sospecha de lesión vesical en pacientes con intoxicación alcohólica (la vejiga suele estar distendida) que sufren una colisión en un accidente automovilístico (una transmisión de energía potencialmente considerable que produce fractura pélvica).¹³ El dolor abdominal bajo y la hipersensibilidad así como la hematuria macroscópica son hallazgos frecuentes relacionados. Las equimosis abdominales bajas, el edema abdominal por ascitis urinaria, el edema perineal o escrotal a causa de la extravasación urinaria y la imposibilidad para orinar también son hallazgos frecuentes en la exploración de pacientes con lesión vesical.¹⁰

La lesión vesical también ocurre secundaria a traumatismo penetrante y se ha comunicado en casi 4% de las heridas abdominales por bala. Las lesiones penetrantes en el recto o la nalga pueden acompañarse de lesión de la vejiga.¹⁹

La hematuria macroscópica se presenta en casi 95% de las lesiones vesicales importantes y en caso de una fractura pélvica es necesario investigar el estado de la vejiga mediante una cistografía.^11,19 La necesidad de una cistografía para una valoración vesical en pacientes con traumatismo contuso y hematuria microscópica es un poco controvertida.²⁰ Sin embargo, en un documento de consenso se señala que la cistografía debe utilizarse cuando hay la sospecha clínica de lesión de la vejiga (tomando en cuenta el mecanismo de la lesión y los signos y síntomas); hematuria macroscópica sin ninguna fractura pélvica; hematuria microscópica con una fractura pélvica, o bien hematuria microscópica aislada.¹⁹

Una cistografía retrógrada es el estudio por imágenes “idóneo” para el diagnóstico de desgarro de la vejiga.^10,11,19 El diagnóstico se establece al observar un medio de contraste que se derrama fuera de la vejiga hacia la cavidad peritoneal (rotura intraperitoneal) o hacia la zona retroperitoneal que rodea a la vejiga (rotura extraperitoneal). Este estudio se puede realizar con radiografías simples o con tomografía computarizada (fig. 262-4).^10,11,19 La vejiga debe llenarse en forma retrógrada (mediante una sonda vesical a permanencia) por alimentación con gravedad o suficiente material de contraste (por lo menos 350 ml) para distender la vejiga. Se obtiene una radiografía después de la micción. Una tomografía computarizada intensificada con medio de contraste y con llenado pasivo de la vejiga, aun con un catéter pinzado, no es lo suficientemente sensible para descartar rotura de la vejiga. El diagnóstico ecográfico de la rotura vesical no es exacto.¹⁹

TRATAMIENTO

Los desgarros extraperitoneales de la vejiga son muy comunes (55%), seguidos de los intraperitoneales (38%) y los intraperitoneales y extraperitoneales combinados (5 a 8%).¹¹ Los desgarros intraperitoneales siempre precisan exploración quirúrgica y reparación.^10,11 Los desgarros extraperitoneales por lo general pueden tratarse con drenaje mediante catéter vesical solo. Alrededor de 85 a 90% cicatrizarán al cabo de 10 días con drenaje simple y la gran mayoría lo hará al cabo de tres semanas.^11,20 La mayoría de los expertos recomiendan antibióticos profilácticos mientras el catéter esté colocado.¹¹ En el cuadro 262-3 se enumeran los trastornos en los que llega a ser necesaria la reparación quirúrgica del desgarro extraperitoneal.^11,20

Los desgarros intraperitoneales pasados por alto pueden originar ascitis urinaria, absceso local, peritonitis o septicemia.^11,19 Si se pasan por alto lesiones del cuello vesical o rectales o vaginales, entonces llega a sobrevenir incontinencia o formarse una fístula.^11,19 Las lesiones asociadas de las raíces de los nervios sacros o los nervios pélvicos pueden dañar la inervación de la vejiga y dar por resultado una vejiga neurógena o impotencia.^11,19 Los desgarros simples tienen menos posibilidades de originar complicaciones pero a veces se asocian a hematuria persistente, divertículo de la vejiga, menor volumen de la vejiga o infección de las vías urinarias.

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Los desgarros de la vejiga a menudo se asocian a otras lesiones de manera que por lo general es necesario ingresar al paciente para la intervención quirúrgica o para el drenaje con catéter bajo la atención de un cirujano traumatólogo, un cirujano general o un urólogo.

DIAGNÓSTICO

El traumatismo de la uretra debe diagnosticarse de manera eficiente y tratarse en forma eficaz para evitar las secuelas graves a largo plazo. La estenosis uretral a consecuencia de traumatismo no identificado o tratado en forma inadecuada dará por resultado problemas de micción. Las lesiones uretrales se clasifican como posteriores o anteriores con base en la zona anatómica.

Lesiones uretrales posteriores Las lesiones uretrales posteriores están situadas en la uretra membranosa y prostática. Estas lesiones casi siempre se relacionan con traumatismo contuso grave por episodios de desaceleración masiva en casos de choque de automóvil y por caídas desde cierta altura. Estos pacientes muy a menudo sufren una fractura pélvica en la porción anterior de la pelvis. Las lesiones de la uretra posterior se presentan cuando se aplican fuerzas de corte como las que aparecen en los episodios de desaceleración, en la unión de la uretra prostática y la membranosa.

Lesiones uretrales anteriores Las lesiones de la uretra anterior se sitúan anteriores a la uretra membranosa y, por lo general, son resultado de traumatismo contuso del perineo. La lesión contusa en la uretra anterior casi siempre ocurre por un golpe en el segmento bulbar, el cual suele presentarse con lesiones en silla de montar o golpes directos o patadas en el perineo. Las lesiones pueden manifestarse en forma tardía y aparecer años después como una estenosis. El traumatismo de la uretra anterior también llega a presentarse en la uretra peniana a consecuencia de una fractura del pene. El traumatismo penetrante de la uretra por lo general ocurre en la uretra peniana. Se buscan lesiones uretrales en las mujeres que sufren fracturas pélvicas extensas.

Manifestaciones clínicas Se sospecha una lesión uretral en el caso de una fractura pélvica, cateterismo traumático, lesión en silla de montar o lesión penetrante en el perineo. Los síntomas consisten en hematuria, disuria o imposibilidad para orinar. En las contusiones uretrales anteriores puede haber sangre en el meato urinario externo.

La exploración rectal y perineal permite identificar un hematoma perineal o una próstata desprendida y alta, lo que se asocia a un desgarro posterior completo de la uretra. La exploración revela el característico hematoma perineal “en mariposa”, limitado por las inserciones de la fascia lata. Es necesaria la exploración vaginal y endoscópica diligente aun cuando la paciente tenga hemorragia menstrual o un tampón a permanencia. El diagnóstico tardío puede originar edema labial, fascitis necrosante y sepsis.

Diagnóstico El diagnóstico de lesión uretral se establece mediante una uretrografía retrógrada, la cual se debe efectuar antes de intentar el cateterismo para evitar lesionar más la uretra. La ATLS recomienda que si no hay signos de posible lesión uretral, como una próstata alta, sangre en el meato, equimosis perineal, hematoma escrotal, fractura pélvica o hematuria macroscópica,²¹ no se coloque una sonda de Foley hasta que se descarte una lesión uretral.

Se lleva a cabo una uretrografía retrógrada utilizando la inyección suave de 20 a 30 ml de medio de contraste en la uretra obteniéndose una radiografía. La extravasación permite identificar si hay un desgarro de la uretra y su ubicación. En las laceraciones uretrales anteriores parciales, la uretrografía retrógrada revela extravasación del medio de contraste en el lugar de la lesión y material de contraste que delimita la uretra proximal a tal lugar (fig. 262-5). En las laceraciones completas de la uretra anterior, la uretrografía retrógrada revela extravasación del medio de contraste en la zona de la lesión sin contraste proximal al lugar de la lesión. La extravasación del medio de contraste a lo largo de los planos fasciales del perineo es otro indicio de desgarro uretral. Si se lleva a cabo una uretrografía retrógrada antes de concluir una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis para valorar otras lesiones potencialmente letales tal vez interfiera en el diagnóstico con CT y en el tratamiento de embolización de la extravasación arterial pélvica por fractura de la pelvis, de manera que las secuencias de los estudios se han de acordar entre el cirujano traumatólogo, el urólogo y el radiólogo.^22,23

TRATAMIENTO

Los pacientes con traumatismo uretral a menudo sufren múltiples lesiones, algunas de las cuales son prioritarias con respecto al traumatismo de la uretra. Al principio se atienden las lesiones potencialmente letales. El tratamiento de los pacientes del género masculino con lesión de la uretra posterior a consecuencia de fractura pélvica es la colocación de un catéter suprapúbico para el drenaje vesical. La reparación quirúrgica suele lograrse varias semanas más tarde. La colocación del catéter suprapúbico permite el drenaje urinario sin la manipulación de la uretra o el desgarro de un hematoma pélvico. Se puede colocar el catéter suprapúbico por vía subcutánea o mediante un método abierto utilizando una incisión pequeña. Se debe utilizar el control ecográfico para facilitar el acceso percutáneo.

La mayor parte de las lesiones penetrantes de la uretra anterior precisan exploración quirúrgica y reparación. Las lesiones de la uretra femenina son difíciles de tratar debido a que el diagnóstico por lo general es clínico. Se dificulta obtener la uretrografía en las mujeres. Es necesario descartar las lesiones concomitantes de la vejiga mediante cistografía con tomografía computarizada. Asimismo se debe valorar una cistografía anterógrada a través de una sonda suprapúbica y cistoscopia cuando el diagnóstico sigue siendo dudoso.

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

Las lesiones uretrales a menudo se asocian a otras lesiones de manera que, por lo general, se ingresa al paciente para intervención quirúrgica o drenaje mediante sonda con la atención de un cirujano traumatólogo, un cirujano general o el urólogo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La lesión escrotal tal vez sea efecto de traumatismo penetrante, quemaduras y avulsiones. Las lesiones por la cremallera se describen en el capítulo 127, Problemas y procedimientos urológicos y ginecológicos en niños. La fractura del pene y la lesión uretral pueden deberse a rotura del cuerpo cavernoso si el pene se dobla forzadamente durante la actividad sexual. Se escucha un sonido de chasquido, seguido de dolor del pene, detumescencia inmediata, edema rápido, pigmentación y deformidad visible. Las amputaciones suelen ser autoinfligidas o deberse al atrapamiento de la vestimenta por maquinaria pesada. Las lesiones autoinfligidas también comprenden las lesiones más limpias por vacío. Las aspiradoras producen lesiones considerables del glande y la uretra que pueden precisar desbridamiento del tejido desvitalizado y reconstrucción. La estrangulación por anillos penianos constrictivos que se utilizan para intensificar las erecciones representa otro mecanismo de lesión. Las lesiones penetrantes, incluidas las mordeduras de animales y las heridas de bala, son menos frecuentes y también logran afectar a la uretra.

La mutación genital de las mujeres por la extirpación del clítoris en algunas culturas representa una forma de traumatismo genital y malos tratos infantiles.

El traumatismo directo de los testículos que los comprime sobre la sínfisis del pubis constituye la principal causa de lesiones testiculares contusas que son contusiones o, si se desgarra la túnica albugínea, desgarros del testículo. La luxación traumática del testículo es un fenómeno infrecuente. En las contusiones o desgarros testiculares, la túnica vaginal se llena de sangre formándose un hematocele. En la exploración física resulta evidente una masa escrotal de gran tamaño, violácea y dolorosa a la palpación. Los síntomas después de un golpe escrotal directo suelen ser dolor y edema del escroto. Otros signos comprenden pigmentación del escroto y una masa dolorosa y firme en el escroto que no transilumina, lo que indica un hematocele. La penetración escrotal señala la posibilidad de afectación del testículo. La exploración suele verse limitada por la molestia del paciente.

DIAGNÓSTICO

La ecografía Doppler a color es la técnica de diagnóstico por imágenes de elección.²³ Una ecografía testicular con Doppler a color ayuda a definir la magnitud del traumatismo testicular y es muy segura para diagnosticar desgarro del testículo. Para diagnosticar una lesión escrotal y peniana externa deben considerarse los datos clínicos. El diagnóstico clínico de contusión y desgarro del testículo puede ser difícil debido a que el grado de lesión es desproporcionado a los hallazgos físicos. Por tanto, los pacientes con lesión testicular contusa precisan ecografía escrotal. La mayor parte de las lesiones del pene son evidentes en la exploración física. Se obtiene una uretrografía retrógrada para las fracturas del pene o la lesión peniana penetrante dada la alta frecuencia de lesión uretral concomitante.

TRATAMIENTO

La mayor parte de las lesiones testiculares se tratan en forma conservadora con analgésicos narcóticos, hielo, elevación, soporte escrotal y seguimiento urológico apropiado. En las lesiones más graves, la exploración temprana, la evacuación de los coágulos sanguíneos y la reparación del desgarro testicular dan por resultado un restablecimiento más rápido de las actividades normales, una menor frecuencia de infección del hematoma y menos atrofia testicular que el tratamiento conservador. El salvamento del testículo después del traumatismo penetrante es del orden de 35%.²⁴ Los pacientes con lesiones testiculares penetrantes o características clínicas o ecográficas que indican desgarro testicular precisan exploración quirúrgica y reparación. Es necesaria la remisión al servicio de cirugía pues el desgarro del testículo exige drenaje inmediato y reparación. Los hematomas y los hematoceles se tratan en forma individual junto con la interconsulta al servicio de urología.

La epididimitis traumática es un trastorno inflamatorio no infeccioso que por lo general se presenta a los pocos días después de un golpe en el testículo. El tratamiento es similar al de la epididimitis no traumática.

Todo traumatismo penetrante del pene precisa interconsulta al servicio de cirugía y, en la mayor parte de los casos, exploración. La pérdida de la piel del pene consecutiva a lesión por avulsión o quemaduras se trata mediante injertos cutáneos de espesor parcial después que el pene desnudado está limpio y estéril. No se reimplanta la piel que experimentó avulsión, pues invariablemente se vuelve necrótica y se infecta y después debe retirarse. Las fracturas del pene y las lesiones penetrantes deben ser objeto de exploración quirúrgica y repararse los defectos. Las amputaciones penianas precisan reparación mediante reimplantación microquirúrgica si el urólogo considera que el segmento amputado es viable.

Las lesiones por estrangulación suelen tratarse simplemente retirando el agente constrictivo. La lesión del pene por la cremallera se produce cuando la piel del pene es atrapada en la cremallera del pantalón. El aceite mineral y la infiltración de lidocaína son útiles para liberar la piel del pene de la cremallera. De no ser posible esto se utilizan pinzas para cortar alambre o hueso a fin de dividir la barra mediana (o brillante) de la cremallera, lo que hace que se separe la misma y libere la piel del pene. Los desgarros del pene se tratan mediante la interconsulta al servicio de urología para la evacuación quirúrgica inmediata del coágulo sanguíneo y la reparación de la túnica albugínea desgarrada del cuerpo cavernoso y la uretra. Las contusiones del perineo o del pene se tratan en forma conservadora con compresas de hielo, reposo y elevación. Si el paciente no puede orinar debe insertarse una sonda de Foley.

ANCIANOS

A medida que los hombres envejecen, experimentan cambios anatómicos, lo que comprende laxitud del tejido escrotal, atrofia de los músculos perineales y pérdida del tejido de colágeno. Los cambios en las mujeres son secundarios a disminución de la secreción de estrógenos después de la menopausia y consisten en atrofia del cuello uterino y el útero, atrofia de las paredes del conducto vaginal, disminución de la longitud y la amplitud vaginal y disminución de la lubricación vaginal.²⁵ Estos cambios predisponen a los ancianos a las lesiones complejas de los genitales externos aun con un mecanismo de lesión menor. La presencia de una prótesis del pene puede transformar una lesión genital mínima por traumatismo contuso en un problema quirúrgico complicado para el paciente.²⁶ La extrusión y la rotura de las prótesis del pene predisponen a los pacientes a infección y complicaciones de la cicatrización de la herida. Esto se convierte en un problema específico en diabéticos que tienen más posibilidades de tener prótesis. Todo paciente con traumatismo de los genitales que tiene implantada una prótesis debe ser atendido y valorado por un urólogo (véase cap. 98, Complicaciones de los procedimientos y los dispositivos de tipo urológico).

MUJERES EMBARAZADAS

Las mujeres experimentan cambios fisiológicos durante el embarazo que las predisponen a lesión más grave tanto en el traumatismo contuso como en el penetrante de los genitales. Durante la gestación, el flujo de salida venoso de la región perineal se enlentece debido a la presión ejercida sobre la vena cava por el útero que aumenta de tamaño. La disminución del flujo sanguíneo en la zona puede ocasionar edema de la vulva. El incremento de las concentraciones de progesterona durante el embarazo también contribuye a la retención de líquido y del edema de los genitales. La congestión del perineo predispone a las embarazadas a un mayor riesgo de hemorragia por el traumatismo penetrante en esta región.

NIÑOS

La lesión traumática contusa de la región urogenital en las mujeres prepuberales a menudo precisa una exploración bajo anestesia para valorar y reparar la lesión.²⁷ La valoración médica de las mujeres prepuberales con traumatismo urogenital contuso en el servicio de urgencias puede subestimar la gravedad de las lesiones en comparación con la exploración bajo anestesia. Hay que tomar en cuenta la interconsulta para la exploración bajo anestesia para el diagnóstico exacto y para minimizar las secuelas psicológicas de la exploración.²⁸

El objetivo de la circuncisión es resecar suficiente prepucio (tanto del cuerpo del pene como del epitelio prepucial interno) para dejar descubierto el glande. La hemorragia sigue siendo la complicación más frecuente durante la circuncisión y después de la misma. En la mayor parte de los casos, la hemorragia es leve y lo que se necesita para lograr la hemostasia es ejercer presión suave sobre la zona. La hemorragia excesiva puede deberse a vasos anómalos o a un trastorno hemorrágico.^29,30 En algunas circunstancias la aplicación de presión en sí es insuficiente para controlar la hemorragia local y deben utilizarse otros métodos de hemostasia. Los pacientes con hemorragia pueden acudir al servicio de urgencias con un tipo de vendaje circunferencial que utilizan los médicos que efectúan la circuncisión en comunidades judías religiosas. Un apósito circunferencial puede causar obstrucción uretral que, en los casos graves, da por resultado retención urinaria e infección de las vías urinarias.²⁷ El flujo sanguíneo en la porción distal del pene y en el glande también puede alterarse por la acción de torniquete de un apósito circunferencial y en los casos graves puede ocasionar necrosis de la porción distal del pene y del glande.³¹

Se solicita la interconsulta al servicio de urología en caso de hemorragia que no se controle con presión directa leve en el servicio de urgencias. La infección ocurre después de la circuncisión en hasta 10% de los pacientes^32,33 y precisa de interconsulta a urología y seguimiento.^34-36