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El algoritmo presentado en la figura 263-1 define el enfoque en las lesiones vasculares. Cuando hay signos indisputables de lesión vascular en la exploración clínica puede ser necesaria la intervención quirúrgica inmediata en algunas circunstancias, sin necesidad de una angiografía preoperatoria. Sin embargo, determinadas lesiones todavía se tienen que valorar mediante angiografía antes de la intervención quirúrgica. La necesidad de angiografía en pacientes con signos disputables de lesión vascular todavía es cuestión de cierto debate entre cirujanos y radiólogos. Sin embargo, en casi todos los centros actualmente se acostumbra observar a los pacientes con signos disputables. La evolución natural en estos casos quizá sea benigna y estos pacientes pueden observarse sin riesgo durante 24 horas mediante exploraciones seriales. La angiografía y la intervención quirúrgica llegan a postergarse hasta que haya signos clínicos de lesión arterial.
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CONTROL DE LA HEMORRAGIA
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Aunque los pacientes con traumatismo venoso llegan a sangrar en cantidad abundante, el control mediante ligadura o reanastomosis a menudo tiene los mismos resultados. Las lesiones asintomáticas de las venas pocas veces conllevan morbilidad a largo plazo. Durante la reanimación inicial tras el traumatismo, no se pinzan ni se ligan los vasos sanguíneos para tratar de controlar la hemorragia. Los nervios acompañan a las estructuras vasculares y fácilmente se pueden lesionar con el pinzamiento o la ligadura a ciegas. El control de la hemorragia abundante se controla inicialmente ejerciendo presión directa.
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LESIÓN DE ARTICULACIONES Y FRACTURAS
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Los pacientes con lesión ósea o de la cápsula articular evidente deben ser valorados por un cirujano ortopedista. La mayoría de los cirujanos ortopedistas llevarán a cabo una exploración artroscópica y un “lavado” de una articulación importante afectada. La infección y destrucción de la articulación, la condrólisis rápida y la pérdida de los contornos anatómicos pueden originar artritis degenerativa postraumática y disminución o pérdida total de la flexibilidad. Los fragmentos metálicos que se dejan en el espacio articular logran disolverse en el líquido sinovial y originar toxicidad por el plomo. Los pacientes con lesiones penetrantes proximales a una articulación superpuesta o mayor sin penetración evidente de la articulación y sin fractura se pueden inmovilizar y dar de alta con seguimiento ortopédico a las 24 h. Se tratan las fracturas óseas por lesiones penetrantes como fracturas abiertas. La lesión debe ser objeto de desbridamiento quirúrgico y el paciente ingresarse para recibir antibióticos IV (tales como cefalosporina y gentamicina).
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TRATAMIENTO DE LA HERIDA
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El tratamiento de la herida reviste gran importancia para la cicatrización apropiada de las lesiones penetrantes. Sin embargo, el tratamiento diligente es sólo uno de los factores importantes para reducir la tasa de infección de la herida. El inóculo bacteriano, la desvitalización de los tejidos, el riego sanguíneo, el tiempo transcurrido hasta que el paciente acude al hospital y recibe tratamiento, la presencia de cuerpos extraños y el estado inmunitario del huésped son factores que desempeñan un papel en el resultado final. El componente más importante del tratamiento de la herida y la prevención de la infección es la irrigación. La técnica precisa de abundantes cantidades de líquido (500 a 1 000 ml) a presiones altas (1 a 1.4 kg/cm2). Esto es posible lograrlo con una jeringa de 60 ml con un catéter de calibre 18 o un dispositivo para irrigar la herida. La solución debe ser salina o agua corriente. La solución antiséptica no disminuye la tasa de infección ni mejora el tiempo de cicatrización y puede ser nociva.13 Puede ser necesaria una irrigación más enérgica y prolongada en las heridas muy contaminadas. En las heridas de más de 3 a 4 h de evolución se recomienda el cepillado suave de la herida.
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CUERPOS EXTRAÑOS EN TEJIDOS BLANDOS
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Los cuerpos extraños en tejidos blandos plantean un dilema especial. Si no se logra explorar completamente la herida, suelen ser necesarios los estudios radiográficos. Materiales como vidrio, metal, grava o hueso suelen ser visibles en las radiografías simples. Los materiales orgánicos como la madera son más difíciles de identificar con las radiografías simples pero puede ser útil la ecografía. Sin embargo, el tamaño del objeto, la densidad en comparación con el tejido circundante, la orientación, la profundidad y la presencia del tejido desvitalizado y aire logran limitar la eficacia de la radiografía o la ecografía. La tomografía computarizada es más precisa para ubicar los cuerpos extraños tanto radiolúcidos como opacos. Una vez que se localizan, la decisión para retirar un cuerpo extraño depende de múltiples factores. La exploración de tejido necesaria para encontrar el cuerpo extraño puede producir más daño al tejido y aumentar el riesgo de infección. Se ha de tomar en cuenta el tamaño del objeto, así como su composición. Los materiales orgánicos tienden a ser más reactivos y tienen más riesgos de producir infección que las sustancias inertes como los fragmentos de balas y los vidrios. La posibilidad de que una bala pueda desplazarse hacia estructuras vitales o la posibilidad de embolia si está cerca de un vaso vuelve importante la extracción del cuerpo extraño.
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La decisión para cerrar una herida depende del tiempo transcurrido y el grado de contaminación. Si se asocia a lesión ósea, se considera la herida como una fractura abierta y se ingresa al paciente para desbridamiento quirúrgico. Las heridas que tienen escasa contaminación y son susceptibles de irrigación pueden cerrarse si es posible el seguimiento en 24 horas. Los pacientes que se tardan en acudir a atención, que presentan heridas contaminadas, cuerpos extraños de tejidos blandos o destrucción considerable de tejidos, necesitan el cierre primario tardío después de 72 a 96 horas cuando no hay signos de infección en este periodo. El papel de los antibióticos sigue siendo controvertible en el traumatismo penetrante de la extremidad. La tasa de infección de las heridas de tejidos blandos por cuchillos o balas en el traumatismo penetrante sin el empleo de antibióticos es de aproximadamente 1.8%.14 Por tanto, los antibióticos no son útiles en las lesiones de bajo riesgo pero llegan a desempeñar un papel en circunstancias especiales como las lesiones de la mano, los pacientes con alteración de los sistemas inmunitarios, daño o contaminación importante de los tejidos y afectación de las articulaciones o de huesos.15