CAPÍTULO 263: Traumatismo penetrante de las extremidades

El tratamiento urgente de las lesiones penetrantes de la extremidad y los avances en las técnicas quirúrgicas hacen posible la reparación arterial con una tasa extremadamente baja de trombosis posoperatoria, por lo que es importante reconocer y tratar de inmediato las lesiones de las arterias. Las lesiones concomitantes de tejidos blandos, nervios y huesos constituyen ahora el principal factor que determina si es posible salvar la extremidad. Los médicos de urgencia desempeñan un papel decisivo en el tratamiento de las lesiones penetrantes de la extremidad al identificar lesiones en una etapa temprana e iniciar rápidamente la atención crucial para salvar la extremidad. Los retrasos innecesarios (>6 a 12 horas) en el tratamiento pueden dar por resultado una isquemia irreversible de la extremidad y su pérdida subsiguiente.

Más de 50% de las lesiones por traumatismo penetrante afectan a las extremidades. El traumatismo penetrante constituye hasta 82% de todas las lesiones vasculares de las extremidades. Las heridas por disparos o escopetas significan casi 65% de las lesiones penetrantes de los vasos de la extremidad en tanto que las heridas penetrantes representan cerca de 15%. En 1950, un paciente con una lesión penetrante de la extremidad con afectación vascular tenía una posibilidad de 50% de salir del hospital con una extremidad amputada. Con los avances recientes en el tratamiento de urgencia, cirugía vascular, radiología intervencionista y los conocimientos científicos de la trombosis, las lesiones penetrantes de las extremidades dan por resultado amputación en <5% de los casos.¹ Pese a estas mejoras en el diagnóstico, todavía hay una morbilidad a largo plazo importante a consecuencia de otras complicaciones, como daño de nervios, fracturas, infecciones de heridas, lesiones articulares abiertas y síndromes compartimentales.²

Las heridas por disparos y por arma blanca contribuyen al máximo porcentaje de las lesiones penetrantes de la extremidad. El diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico difieren según el tipo y la gravedad de la lesión. Aunque el daño por una herida penetrante puede ser relativamente previsible con un buen conocimiento de la anatomía clínica, la lesión de los tejidos producida por una bala o una explosión dependen de diversos factores.

Después de la reanimación inicial tras el trauma y de concluir los reconocimientos primario y secundario, se determinan las disfunciones vasculares y neuromusculares preexistentes y los sucesos en torno a la lesión, por ejemplo, el tipo de arma y el número de disparos. Se lleva a cabo una exploración física diligente y exhaustiva para identificar lesiones importantes con rapidez a fin de determinar si es necesaria la intervención quirúrgica inmediata y cuáles estudios diagnósticos son necesarios.

El reconocimiento inmediato de la lesión arterial es una de las metas fundamentales del tratamiento. Hay que observar la presencia y la fuerza de los pulsos distales en la extremidad afectada y compararlos con la extremidad no afectada. El color, la temperatura y el tiempo de llenado capilar son indicadores clínicos importantes de lesiones más sutiles de vasos subyacentes. Hay que buscar signos de síndrome compartimental. El llenado capilar por sí solo no es un indicador previsible de lesión vascular pero puede ser útil junto con otras modalidades.

ÍNDICE TOBILLO-BRAZO

Se calculan los índices tobillo-braquial (ABI, ankle-brachial indices) en las extremidades afectada y no afectada. La precisión diagnóstica para las lesiones vasculares pueden ser de hasta 95%, pero la sensibilidad y la especificidad varían dependiendo de si la clasificación de lo anormal se establece en un índice de 1.0 o 0.9.^3,4 El ABI no permite detectar de manera confiable arteriopatías no obstructivas, como los colgajos de la íntima y los seudoaneurismas. Es posible complementar la exploración clínica al confirmar objetivamente la impresión subjetiva de una disminución del pulso en un paciente sedado. Para obtener un ABI exacto se coloca al individuo en posición de decúbito supino y se mide la tensión arterial sistólica en las cuatro extremidades. Se determina la tensión sistólica en el tobillo, colocando un brazal de presión arterial estándar para adulto y apretándolo en torno al tobillo inmediatamente por arriba de los maléolos. Mientras se utiliza el flujómetro Doppler para analizar la señal desde la parte posterior de la arteria tibial anterior, distal al brazal, se insufla éste hasta una presión de cerca de 30 mmHg por arriba de la sistólica para ocluir de modo temporal el flujo. A medida que se desinfla lentamente el brazal (2 a 5 mmHg/s) se observa la presión en la cual se escucha primero la señal de flujo Doppler y se registra (esta es la presión sistólica en el tobillo). A fin de corroborar la exactitud se determina la tensión arterial sistólica en la extremidad superior también con un flujómetro Doppler. Luego se calcula un ABI dividiendo la tensión arterial sistólica en el tobillo entre la mayor de las dos tensiones sistólicas de la extremidad superior. Un ABI de >1.0 es normal. Un ABI de 0.5 a 0.9 indica lesión en un solo segmento arterial. Un ABI de <0.5 indica lesión arterial grave o lesión de múltiples segmentos arteriales. Una diferencia de >20 mmHg entre las tensiones arteriales de la extremidad superior es indicativa de lesión arterial de la extremidad superior. Los trastornos subyacentes, como la vasculopatía periférica preexistente o la hipotermia grave, también afectan al ABI.

Sólo una pequeña minoría de los pacientes (<6%) presentará los signos “indisputables” característicos de la lesión arterial (cuadro 263-1). Estos pacientes precisan tratamiento quirúrgico rápido o, en determinadas circunstancias, angiografía (fig. 263-1). Un cirujano debe participar en el tratamiento lo más pronto posible. Los pacientes con signos “disputables” (cuadro 263-1) de traumatismo vascular arterial por lo general pueden tratarse sin intervención quirúrgica en un servicio de cirugía hospitalario.⁵

LESIONES DE NERVIOS Y SÍNDROME COMPARTIMENTAL

Aun cuando la lesión arterial sea el resultado más espectacular de la lesión penetrante de la extremidad y se presente la amenaza más inmediata, las lesiones de nervios importantes son las que más probablemente den por resultado discapacidad a largo plazo. Por suerte, 70% de las lesiones de nervios periféricos que se observan durante la exploración inicial se restablecen por completo al cabo de seis meses después de la lesión inicial. Una exploración neuromuscular de las extremidades debiera señalar tanto la función muscular como la sensorial (cuadro 263-2) y verificar los signos de síndrome compartimental. Cuando se sospechan lesiones de nervios, ortopédicas, vasculares o un síndrome compartimental es necesaria la valoración inmediata por subespecialistas quirúrgicos.

Se observa el tamaño y la forma de las heridas y las deformidades evidentes de tejidos blandos y de huesos. El dolor en la palpación o el movimiento de una extremidad es indicativo de una posible fractura subyacente. El traumatismo penetrante cerca de una articulación plantea la inquietud del daño de la cápsula articular.

RADIOGRAFÍAS SIMPLES

Se obtienen radiografías anteroposterior y lateral de las extremidades afectadas. Las proyecciones oblicuas a veces ofrecen información adicional cuando las radiografías simples no respaldan la sospecha clínica de lesión. Se obtienen imágenes de las articulaciones por arriba y por debajo de la zona de lesión sospechada. Las balas producen cinco tipos generales de patrones de fractura (fig. 263-2). Por lo general se observa un patrón de agujero por la penetración del hueso esponjoso en zonas como la porción proximal del húmero, la pelvis y la porción distal del fémur. Las fracturas a través de hueso esponjoso tienen menos fragmentación que las del hueso cortical debido a que el hueso esponjoso es más poroso y menos denso. Las fracturas unicorticales de la metáfisis de los huesos largos suelen observarse con el impacto tangencial de la bala. Casi todas las fracturas de la diáfisis por bala son conminutas y el grado de fragmentación depende de la cantidad de transmisión de energía por el proyectil penetrante. Las fracturas espirales distantes a la zona de impacto en el hueso pueden presentarse cuando el hueso está sujeto a un grado de fuerza de torsión. Asimismo, se ha informado sobre fracturas simples de huesos largos causadas por el daño indirecto de una cavidad temporal originada por una herida de bala. La penetración articular modifica el tratamiento del paciente. Los datos radiológicos de aire en una articulación son signos de penetración articular. En el caso de una lesión por disparo o explosiva se obtienen imágenes de la extremidad y de la articulación distal a la lesión para detectar cualquier fragmento que pueda haber embolizado (fig. 263-3).

ANGIOGRAFÍA

Hay controversias en torno al tratamiento del paciente con una herida cercana a una estructura vascular mayor pero sin signos clínicos de lesión arterial. La angiografía para valorar las lesiones proximales en pacientes sin signos indisputables de lesión es normal en 80 a 90% de los casos y <2% de los casos precisan intervención quirúrgica la cual en sí conlleva una tasa de complicaciones operatorias de hasta 2.6%.⁶ La angiografía se utiliza mejor junto con un interrogatorio y una exploración física diligente.^3,7-9 La angiografía es útil para delimitar la magnitud, las características y la ubicación de las lesiones vasculares en situaciones especiales como heridas por bala, fracturas múltiples o graves, vasculopatía crónica, heridas en el estrecho torácico o lesiones considerables de tejidos blandos. La disponibilidad general y la precisión de la angiografía hicieron que se considerara la prueba “idónea” para valorar a los pacientes con heridas cercanas a los fascículos neurovasculares importantes.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Aunque todavía se considera el procedimiento “idóneo”, en algunos centros se prefiere la angiografía mediante CT multidetector (MDCT, multidetector CT). La angiografía con MDCT es un estudio no invasivo que proporciona imágenes de gran resolución y tiene costos similares a los de la angiografía. La angiografía con MDCT tiene una especificidad de casi 98.7 a 100% y una sensibilidad de 90 a 95% para las lesiones vasculares. Proporciona vistas multiplanares de gran resolución y permite la reconstrucción tridimensional con artefacto mínimo. La angiografía con MDCT se obtiene con rapidez (<2 min) en casi todos los centros médicos y ayuda a la valoración de lesiones vasculares así como las lesiones extravasculares (fracturas, objetos extraños, etc.).^10-12 Las limitaciones de la MDCT comprenden la imposibilidad para llevar a cabo el estudio cuando los pacientes tienen alergia al medio de contraste así como la interferencia de artefactos causados por las balas.

ECOGRAFÍA

La ecografía dúplex tiene una precisión diagnóstica de 96 a 98% para las lesiones vasculares y permite obtener imágenes de vasos de la extremidad con la misma resolución que la angiografía con medio de contraste. Las ventajas de la ecografía con respecto a la angiografía son de menos efectos adversos y resultados rápidos. Sin embargo, la ecografía depende mucho del operador y no se ha valorado en pacientes con extremidades gravemente lesionadas con heridas abiertas o fracturas, hematomas de gran tamaño, vendajes voluminosos o dispositivos para tracción.¹¹ Algunos médicos utilizan la ecografía dúplex para distinguir entre los pacientes que necesitan la observación y los que pueden darse de alta a su domicilio sin riesgo.

ANGIOGRAFÍA

El algoritmo presentado en la figura 263-1 define el enfoque en las lesiones vasculares. Cuando hay signos indisputables de lesión vascular en la exploración clínica puede ser necesaria la intervención quirúrgica inmediata en algunas circunstancias, sin necesidad de una angiografía preoperatoria. Sin embargo, determinadas lesiones todavía se tienen que valorar mediante angiografía antes de la intervención quirúrgica. La necesidad de angiografía en pacientes con signos disputables de lesión vascular todavía es cuestión de cierto debate entre cirujanos y radiólogos. Sin embargo, en casi todos los centros actualmente se acostumbra observar a los pacientes con signos disputables. La evolución natural en estos casos quizá sea benigna y estos pacientes pueden observarse sin riesgo durante 24 horas mediante exploraciones seriales. La angiografía y la intervención quirúrgica llegan a postergarse hasta que haya signos clínicos de lesión arterial.

CONTROL DE LA HEMORRAGIA

Aunque los pacientes con traumatismo venoso llegan a sangrar en cantidad abundante, el control mediante ligadura o reanastomosis a menudo tiene los mismos resultados. Las lesiones asintomáticas de las venas pocas veces conllevan morbilidad a largo plazo. Durante la reanimación inicial tras el traumatismo, no se pinzan ni se ligan los vasos sanguíneos para tratar de controlar la hemorragia. Los nervios acompañan a las estructuras vasculares y fácilmente se pueden lesionar con el pinzamiento o la ligadura a ciegas. El control de la hemorragia abundante se controla inicialmente ejerciendo presión directa.

LESIÓN DE ARTICULACIONES Y FRACTURAS

Los pacientes con lesión ósea o de la cápsula articular evidente deben ser valorados por un cirujano ortopedista. La mayoría de los cirujanos ortopedistas llevarán a cabo una exploración artroscópica y un “lavado” de una articulación importante afectada. La infección y destrucción de la articulación, la condrólisis rápida y la pérdida de los contornos anatómicos pueden originar artritis degenerativa postraumática y disminución o pérdida total de la flexibilidad. Los fragmentos metálicos que se dejan en el espacio articular logran disolverse en el líquido sinovial y originar toxicidad por el plomo. Los pacientes con lesiones penetrantes proximales a una articulación superpuesta o mayor sin penetración evidente de la articulación y sin fractura se pueden inmovilizar y dar de alta con seguimiento ortopédico a las 24 h. Se tratan las fracturas óseas por lesiones penetrantes como fracturas abiertas. La lesión debe ser objeto de desbridamiento quirúrgico y el paciente ingresarse para recibir antibióticos IV (tales como cefalosporina y gentamicina).

TRATAMIENTO DE LA HERIDA

El tratamiento de la herida reviste gran importancia para la cicatrización apropiada de las lesiones penetrantes. Sin embargo, el tratamiento diligente es sólo uno de los factores importantes para reducir la tasa de infección de la herida. El inóculo bacteriano, la desvitalización de los tejidos, el riego sanguíneo, el tiempo transcurrido hasta que el paciente acude al hospital y recibe tratamiento, la presencia de cuerpos extraños y el estado inmunitario del huésped son factores que desempeñan un papel en el resultado final. El componente más importante del tratamiento de la herida y la prevención de la infección es la irrigación. La técnica precisa de abundantes cantidades de líquido (500 a 1 000 ml) a presiones altas (1 a 1.4 kg/cm²). Esto es posible lograrlo con una jeringa de 60 ml con un catéter de calibre 18 o un dispositivo para irrigar la herida. La solución debe ser salina o agua corriente. La solución antiséptica no disminuye la tasa de infección ni mejora el tiempo de cicatrización y puede ser nociva.¹³ Puede ser necesaria una irrigación más enérgica y prolongada en las heridas muy contaminadas. En las heridas de más de 3 a 4 h de evolución se recomienda el cepillado suave de la herida.

CUERPOS EXTRAÑOS EN TEJIDOS BLANDOS

Los cuerpos extraños en tejidos blandos plantean un dilema especial. Si no se logra explorar completamente la herida, suelen ser necesarios los estudios radiográficos. Materiales como vidrio, metal, grava o hueso suelen ser visibles en las radiografías simples. Los materiales orgánicos como la madera son más difíciles de identificar con las radiografías simples pero puede ser útil la ecografía. Sin embargo, el tamaño del objeto, la densidad en comparación con el tejido circundante, la orientación, la profundidad y la presencia del tejido desvitalizado y aire logran limitar la eficacia de la radiografía o la ecografía. La tomografía computarizada es más precisa para ubicar los cuerpos extraños tanto radiolúcidos como opacos. Una vez que se localizan, la decisión para retirar un cuerpo extraño depende de múltiples factores. La exploración de tejido necesaria para encontrar el cuerpo extraño puede producir más daño al tejido y aumentar el riesgo de infección. Se ha de tomar en cuenta el tamaño del objeto, así como su composición. Los materiales orgánicos tienden a ser más reactivos y tienen más riesgos de producir infección que las sustancias inertes como los fragmentos de balas y los vidrios. La posibilidad de que una bala pueda desplazarse hacia estructuras vitales o la posibilidad de embolia si está cerca de un vaso vuelve importante la extracción del cuerpo extraño.

CIERRE DE LA HERIDA

La decisión para cerrar una herida depende del tiempo transcurrido y el grado de contaminación. Si se asocia a lesión ósea, se considera la herida como una fractura abierta y se ingresa al paciente para desbridamiento quirúrgico. Las heridas que tienen escasa contaminación y son susceptibles de irrigación pueden cerrarse si es posible el seguimiento en 24 horas. Los pacientes que se tardan en acudir a atención, que presentan heridas contaminadas, cuerpos extraños de tejidos blandos o destrucción considerable de tejidos, necesitan el cierre primario tardío después de 72 a 96 horas cuando no hay signos de infección en este periodo. El papel de los antibióticos sigue siendo controvertible en el traumatismo penetrante de la extremidad. La tasa de infección de las heridas de tejidos blandos por cuchillos o balas en el traumatismo penetrante sin el empleo de antibióticos es de aproximadamente 1.8%.¹⁴ Por tanto, los antibióticos no son útiles en las lesiones de bajo riesgo pero llegan a desempeñar un papel en circunstancias especiales como las lesiones de la mano, los pacientes con alteración de los sistemas inmunitarios, daño o contaminación importante de los tejidos y afectación de las articulaciones o de huesos.¹⁵

Los pacientes con signos indisputables de lesión arterial no plantean un dilema en su atención: precisan intervención quirúrgica o, en el menor de los casos, una valoración quirúrgica rápida y angiografía. En caso de signos disputables de lesión arterial suele ser necesaria la observación intrahospitalaria. Si la lesión de la extremidad es penetrante, no hay signos de lesión arterial ni de huesos o nervios, el defecto de los tejidos blandos es mínimo y no hay datos de que se esté presentando un síndrome compartimental, se puede dar el alta domiciliaria con seguimiento estrecho después de un periodo de observación y exploraciones seriales. No hay consenso alguno en torno al tiempo de observación ideal, pero en la bibliografía actual se describe hasta 24 horas de observación. La exploración de la herida en el servicio de urgencias debe reservarse para los pacientes con sospecha de cuerpos extraños en la herida, afectación ligamentosa o control de una hemorragia venosa leve. La exploración de la herida para controlar la hemorragia arterial o venosa importante se debe llevar a cabo en el quirófano. Se aplican en estos casos los principios generales del tratamiento de la herida, lo que comprende profilaxis contra el tétanos.

Dada la alta frecuencia de complicaciones relativas a la lesión traumática penetrante de la extremidad, una vez que se da de alta a los pacientes del servicio de urgencias, deben recibir instrucciones para regresar de inmediato en caso de presentar edema, adormecimiento, exacerbación progresiva del dolor, pus, eritema o debilidad.

Reconocimiento: los autores desean agradecer las contribuciones de Alan M. Kumar, coautor de este capítulo en la sexta edición.