CAPÍTULO 263: Traumatismo penetrante de las extremidades

INTRODUCCIÓN

El tratamiento urgente de las lesiones penetrantes de la extremidad y los avances en las técnicas quirúrgicas hacen posible la reparación arterial con una tasa extremadamente baja de trombosis posoperatoria, por lo que es importante reconocer y tratar de inmediato las lesiones de las arterias. Las lesiones concomitantes de tejidos blandos, nervios y huesos constituyen ahora el principal factor que determina si es posible salvar la extremidad. Los médicos de urgencia desempeñan un papel decisivo en el tratamiento de las lesiones penetrantes de la extremidad al identificar lesiones en una etapa temprana e iniciar rápidamente la atención crucial para salvar la extremidad. Los retrasos innecesarios (>6 a 12 horas) en el tratamiento pueden dar por resultado una isquemia irreversible de la extremidad y su pérdida subsiguiente.

EPIDEMIOLOGÍA

Más de 50% de las lesiones por traumatismo penetrante afectan a las extremidades. El traumatismo penetrante constituye hasta 82% de todas las lesiones vasculares de las extremidades. Las heridas por disparos o escopetas significan casi 65% de las lesiones penetrantes de los vasos de la extremidad en tanto que las heridas penetrantes representan cerca de 15%. En 1950, un paciente con una lesión penetrante de la extremidad con afectación vascular tenía una posibilidad de 50% de salir del hospital con una extremidad amputada. Con los avances recientes en el tratamiento de urgencia, cirugía vascular, radiología intervencionista y los conocimientos científicos de la trombosis, las lesiones penetrantes de las extremidades dan por resultado amputación en <5% de los casos.¹ Pese a estas mejoras en el diagnóstico, todavía hay una morbilidad a largo plazo importante a consecuencia de otras complicaciones, como daño de nervios, fracturas, infecciones de heridas, lesiones articulares abiertas y síndromes compartimentales.²

FISIOPATOLOGÍA

Las heridas por disparos y por arma blanca contribuyen al máximo porcentaje de las lesiones penetrantes de la extremidad. El diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico difieren según el tipo y la gravedad de la lesión. Aunque el daño por una herida penetrante puede ser relativamente previsible con un buen conocimiento de la anatomía clínica, la lesión de los tejidos producida por una bala o una explosión dependen de diversos factores.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS 

Después de la reanimación inicial tras el trauma y de concluir los reconocimientos primario y secundario, se determinan las disfunciones vasculares y neuromusculares preexistentes y los sucesos en torno a la lesión, por ejemplo, el tipo de arma y el número de disparos. Se lleva a cabo una exploración física diligente y exhaustiva para identificar lesiones importantes con rapidez a fin de determinar si es necesaria la intervención quirúrgica inmediata y cuáles estudios diagnósticos son necesarios.

El reconocimiento inmediato de la lesión arterial es una de las metas fundamentales del tratamiento. Hay que observar la presencia y la fuerza de los pulsos distales en la extremidad afectada y compararlos con la extremidad no ...