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La inmovilización está indicada en el caso de fracturas y también después de reducir articulaciones luxadas. Al haber luxación de la articulación, pierden fuerza los ligamentos que generan su estabilidad y la articulación es susceptible de luxarse de nuevo mientras se produce la curación.
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La selección de yeso o fibra de vidrio para la férula depende de diversos factores, entre otros, las preferencias del médico de urgencias, los criterios teóricos de la comunidad ortopédica, las necesidades del paciente y los recursos del hospital. La fibra de vidrio tiene la ventaja de que pesa poco, fragua rápidamente y es resistente al deterioro por humedad.
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PRINCIPIOS DE LA COLOCACIÓN DE FÉRULAS
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Con la excepción de alguna sustancia química específica que intervenga, las referencias al yeso en la descripción siguiente se aplican por igual a la fibra de vidrio.
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La reacción química por la que se cristaliza o fragua el yeso (sulfato de calcio) comienza con el contacto con agua. Cuanto mayor sea la temperatura de ésta más rápido será el proceso de endurecimiento. Sin embargo, el fraguado del yeso es una reacción exotérmica, es decir, libera calor. Cuanto más rápidamente se fragüe el yeso, mayor calor generará; ello significa que la temperatura a la que está expuesta la piel será la adición de la temperatura del agua y el calor liberado por el yeso. Por la razón anterior, cuando se sumerge el yeso en agua apenas tibia pueden surgir quemaduras graves, a pesar de que la sola temperatura del agua no bastó para causarlas. No hay una temperatura óptima del agua que sea aceptada unánimemente, pero una práctica segura es usar agua a temperatura ambiente. Si se advierte algún vapor, sin duda está demasiado caliente.
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Para evitar irritación y llevar al mínimo la posibilidad de úlceras por presión o decúbito, las férulas de yeso deben incluir varias capas de acojinamiento entre el yeso y la piel. Cuando se utilizan férulas longitudinales no es necesario que el acojinamiento sea circular. El de tipo longitudinal protegerá de manera eficaz la piel en la medida en que rebase un poco el ancho y el largo de la férula. La mejor forma de asegurar lo anterior es “ajustar” en primer lugar la férula en seco y después medir sobre ella el acojinamiento.
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La longitud de una férula debe bastar para que se obtenga el apalancamiento necesario para inmovilizar la articulación lesionada. Por ejemplo, para inmovilizar el codo, la férula debe comenzar en sentido distal al carpo y extenderse en sentido superior en la cara lateral del brazo, casi a nivel del cuello del húmero. Para inmovilizar eficazmente el tarso la férula debe extenderse desde debajo de las cabezas de los metatarsianos hasta la zona proximal de la pantorrilla. Si la fractura está situada en la zona media de una extremidad distal (p. ej., el antebrazo o la pierna) y no a nivel articular, la férula debe tener longitud suficiente para inmovilizar la articulación superior y la que está por debajo de la fractura.
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Las férulas longitudinales pueden ser “adaptadas” a partir de los rollos de yeso normalmente utilizados para elaborar enyesados circulares o material preacojinado que tenga en su interior yeso o fibra de vidrio y así cortarlo hasta la longitud deseada. Si se utilizan los rollos corrientes de material enyesado habrá que conocer la longitud necesaria de la férula al medir una sola capa a lo largo de la extremidad. Acto seguido, en una superficie plana se desenrollará la gasa enyesada con varios movimientos sobre sí misma para hacer una férula de múltiples capas. En el caso de un adulto debe tener, como mínimo, 12 capas de espesor. Incluso en los niños deben usarse más capas porque, de manera típica, siguen siendo tan activos como sea posible y les importa poco la protección del apósito.
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Una vez preparada la férula en seco se medirán varias capas de acojinamiento sobre ella de tal forma que este último sea más largo y más ancho que la gasa enyesada. Después de dejar a un lado el acojinamiento, el operador tomará cada extremo de la férula y lo sumergirá en agua, y lo mantendrá así hasta que cese la emisión de burbujas (lo cual denota que el agua quedó absorbida del todo en los intersticios del material). Acto seguido extraerá la férula y eliminará el exceso de agua al deslizar el pulgar y el índice a todo lo largo del yeso en cada borde. (Se utilizará un movimiento como si se intentara resbalar y desnudar, en vez de exprimir el apósito, porque si no se tiene tal precaución se perderá gran parte del yeso.)
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La etapa siguiente, a la que con frecuencia se presta poca atención, es dejar la férula en una superficie plana y dar un “masaje” de las capas entre sí para que se fusionen; así se genera una férula fuerte, que es sólida en sentido transversal. Es mucho más débil una férula con capas separadas que aún se observan en el corte transversal.
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Como paso siguiente se colocará sobre el yeso el acojinamiento, y todo el conjunto se aplicará a la extremidad de modo que la superficie acojinada quede sobre la piel. Un asistente sostendrá la férula contra la extremidad en tanto la “rodea” en su sitio con venda de gasa. Se procurará que el asistente use sus palmas y no las yemas de sus dedos cuando sostenga el yeso. Las indentaciones endurecidas pueden irritar la piel o incluso ocasionar úlceras por presión. Si se desea un efecto compresivo es posible rodear la gasa con una venda elástica. (Si se aplica directamente la venda elástica en el yeso sin una capa de gasa intermedia, se fijará en el yeso y perderá gran parte de su función compresiva.)
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Mientras fragua el yeso a veces se necesita que la articulación afectada quede en una posición particular. Para tal fin se utilizarán las palmas y no los dedos por las razones descritas. Una vez que está avanzado el proceso de fraguado no se cambiará la posición de la articulación, ya que puede romperse el apósito y quedar funcionalmente inútil. Si se observa que la articulación migró poco a poco desde la posición buscada, el clínico deberá decidir si acepta la nueva posición o elimina el apósito y comienza de nuevo. No hay necesidad de que el clínico vacile en cuanto a empezar de nuevo. Los pacientes por lo común aprecian la búsqueda de perfección por parte del clínico.
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TIPOS DE APÓSITOS PARA INMOVILIZACIÓN
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Los apósitos para inmovilización de uso más frecuente en el servicio de urgencias se exponen en párrafos siguientes y se resumen en el cuadro 264-3.
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Inmovilizador de hombro Se trata de un dispositivo removible fijado con Velcro® que conserva el brazo en “posición de cabestrillo”, aunque con él es mejor la movilidad que con este último (fig. 264-8). Hay que colocar una banda ancha alrededor del tórax. Se unen un manguito y un puño a la pieza torácica, uno en la cara lateral, que fija el brazo de modo que el hombro quede en aducción, y el otro por delante, que sostiene la muñeca o carpo al tórax, de tal forma que el hombro queda en rotación interna. El apósito comentado es idóneo para fracturas alrededor de la cintura escapular que incluya la clavícula y también para fracturas del cuello humeral que muestren posición idónea, en el caso de luxaciones reducidas del hombro.
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El inmovilizador de hombro también se utiliza a menudo en el caso de separaciones acromioclaviculares, aunque desde el punto de vista mecánico, la férula ideal en esta lesión sería la que ejerza presión ascendente en el codo y descendente en la clavícula, para llevar a esta última y al acromion de vuelta a su sitio alineado. Existen versiones comerciales de estas férulas, pero es difícil colocarlas y son incómodas para el paciente, lo cual provoca que no se usen adecuadamente. Una alternativa aceptable sería el inmovilizador de hombro (o cabestrillo y venda).
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Cabestrillo de brazo Con él no se obtiene inmovilización rígida, pero es posible utilizarlo (fig. 264-9) como complemento de otras técnicas de inmovilización en diversas lesiones de las extremidades escapulares para mejorar la comodidad, disminuir el movimiento y brindar algún grado de apoyo y elevación de las mismas. En algunos casos, como ocurre en la fractura no desplazada de la cabeza del radio, puede utilizarse solo, sin necesidad de inmovilización concomitante.
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Vendaje funcional de clavícula (en forma de ocho) El vendaje de clavícula “en forma de ocho” se menciona como un dato histórico (también se le llamó vendaje de Velpeau). Se le consideró desde hace mucho como el medio más adecuado de inmovilización para fractura de la clavícula, pero en realidad es bastante ineficaz para conservar la alineación de los cabos de fractura y los resultados clínicos no originan diferencia alguna en comparación con un simple vendaje.15 Además, el vendaje de clavícula es difícil de colocar, necesita a veces reajustes frecuentes, puede ocasionar problemas porque comprime el plexo braquial y por lo común es incómodo para el enfermo. Una mejor posibilidad sería el inmovilizador o el cabestrillo de hombro.
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Enyesado acanalado largo El enyesado acanalado largo para el brazo inmoviliza el codo (fig. 264-10). Con él la extremidad escapular se coloca en posición de “cabestrillo” (el codo en flexión cercana a 90° y la palma de la mano hacia el abdomen). El enyesado comienza en la cara cubital de la mano a nivel de las cabezas metacarpianas y se extiende por la superficie cubital del antebrazo, pasa el codo hasta un punto alto en la cara lateral del brazo, exactamente enfrente y debajo del pliegue axilar. Es necesario complementarlo con un cabestrillo.
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El error más común al adaptar este dispositivo es su longitud insuficiente. Si el enyesado no recorre una distancia lo suficientemente grande por arriba del codo no ejercerá el apalancamiento necesario para evitar el movimiento de la articulación.
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La acanaladura larga es útil para lesiones cercanas al codo que incluyen la fractura desplazada de la cabeza radial, la fractura supracondílea del húmero y la luxación reducida del codo.
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Férula bivalva La férula mencionada incluye un enyesado bivalvo que impide el movimiento de la muñeca y el codo, incluidas pronación/supinación (fig. 264-11). La extremidad escapular es colocada en “posición de cabestrillo” como se describió en la sección anterior. El dispositivo comienza en la cara extensora de la mano a nivel de las cabezas metacarpianas y avanza por la cara extensora del antebrazo, que pasa alrededor del codo y los cóndilos humerales, de ahí a la cara flexora del antebrazo y al final pasa por la cara palmar de la mano para terminar a nivel de las cabezas de los metacarpianos. Se coloca junto con gasa y a menudo se le adapta en el sentido superior un vendaje elástico compresivo. Debe ser complementada con un cabestrillo.
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Es importante que el dispositivo bivalvo tenga la longitud adecuada, pues si es demasiado corto no inmovilizará la muñeca (carpo), y si es demasiado largo entorpecerá el movimiento de las articulaciones metacarpofalángicas al grado que quedarán rígidas y tornará a los dedos más susceptibles de hincharse, por la inmovilidad.
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El enyesado bivalvo es adecuado para fracturas alrededor de la muñeca (carpo) o la zona distal del antebrazo. Algunos ortopedistas lo utilizan como el enyesado definitivo después de la reducción de fracturas del carpo.
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Férula carpiana en dorsiflexión (no usar) La férula recién mencionada es un dispositivo removible que va de la zona distal del antebrazo a la porción proximal de la mano y conserva la muñeca en dorsiflexión. Es fijada con correíllas Velcro®. Es importante no usar la férula en dorsiflexión carpiana en casos de fracturas de la muñeca o huesos del carpo porque las lesiones en la zona mencionada por lo común son producto de dorsiflexión forzada, y la férula con tales características reproduce la posición de lesión y en el proceso genera intenso dolor. En términos generales, las fracturas de la zona carpiana son inmovilizadas en posición neutra. Las fracturas de Colles a veces se inmovilizan en flexión palmar después de reducción.
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Las férulas con dorsiflexión carpiana son a veces útiles en algunas situaciones no vinculadas con traumatismos, como sería la movilización de la muñeca en caso de tendinitis o para soporte en la muñeca péndula por parálisis del nervio radial. En tales situaciones, la dorsiflexión pasiva de la muñeca conserva la potencia prensil de los dedos.
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Enyesado en acanaladura corta El enyesado con estas características inmoviliza la muñeca y la mitad cubital o radial de la mano (fig. 264-12). Por ejemplo, la acanaladura cubital se extiende en la superficie cubital de la mano y el antebrazo y comienza exactamente muy cercana a la yema del meñique terminando en un punto alto del antebrazo. Debe tener el ancho suficiente para abarcar el cuarto y el quinto rayos (dedos de la mano y metacarpianos) en las superficies extensora y flexora de la mano. El enyesado se fija en su sitio de tal forma que están “unidos” el cuarto y el quinto dedos, y entre ellos hay una capa fina de material absorbente para evitar la maceración de la piel. Las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas se colocan en flexión moderada. La férula suele complementarse con un cabestrillo.
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El enyesado acanalado corto se utiliza para fracturas de la falange proximal del dedo anular o meñique o en casos de fractura del cuarto o el quinto metacarpiano (incluida la “fractura de boxeador” frecuente). El dispositivo contrario, que es el llamado enyesado acanalado radial corto, se diseña en forma similar, pero se extiende sobre la superficie radial de la mano y el antebrazo y se utiliza en lesiones similares de los dedos índice o de los rayos “medios”. Se adapta con un orificio por el cual pasa el pulgar hacia fuera.
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Espiga (spica) de pulgar La espiga del pulgar inmoviliza la muñeca y el pulgar (fig. 264-13). El término spica o espiga se usa para cualquier vendaje que abarque el tronco principal y además una o más de sus ramas, en este caso el antebrazo y el pulgar. Se utiliza en casos de fracturas del escafoides o del metacarpiano o falange proximal del pulgar.
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La espiga del pulgar consigue adaptarse a partir de un vendaje amplio que pase por el pulgar y la cara radial de la muñeca y el antebrazo, pero para un dispositivo más eficaz deberá tener dos enyesados separados. La pieza de la muñeca va por la cara extensora de la mano y el antebrazo, comienza a nivel de las cabezas de metacarpianos y termina exactamente poco antes del hueco del codo. La pieza más angosta para el pulgar que tiene, en promedio, 5 cm de ancho, va desde la yema de este dedo (que se ha acojinado por separado) junto con la cara externa del metacarpiano del pulgar y de ahí a la cara extensora del antebrazo, con superposición del primer vendaje. En el área de contacto los dos vendajes se moldean y fusionan, sin material de acojinamiento entre ellos para que tengan fuerza. El enyesado se coloca junto con gasa y puede agregarse un apósito compresivo a discreción del clínico. El enyesado se complementa con un cabestrillo.
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La técnica anterior no es idónea en caso de enyesados con acojinamiento precolocado, que tienen ya yeso o fibras de vidrio, porque sería imposible moldear en una sola las dos piezas, lo cual deterioraría la integridad estructural del dispositivo. Cuando se utiliza material “preacojinado” debe bastar una única férula de un solo ancho para abarcar el pulgar.
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En tanto fragua el enyesado puede lograrse la posición óptima al conservar la muñeca en posición neutra y pedirle al paciente que coloque en posición contraria la yema del pulgar y del índice como si se hiciera un gesto de aprobación (hacer una O con el índice y el pulgar) y así conservar la función de pellizcamiento de pulgar e índice y llevar al mínimo la discapacidad. La posición neutra de la muñeca también evita que se produzca de nuevo la posición de lesión en el caso de fracturas del escafoides, causada típicamente por la dorsiflexión forzada.
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Inmovilización de rodilla El inmovilizador de rodilla es un dispositivo circular removible que va del muslo a una zona exactamente por arriba del tobillo (fig. 264-14). La férula contiene varillas de refuerzo metálicas longitudinales que pueden ser dispuestas según sea necesario y se fija con correas Velcro®.
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El inmovilizador de rodilla conserva esta articulación en extensión, que es la de estabilidad máxima. Es útil en diversas lesiones que incluyen la fractura del platillo interno o externo de la tibia, fractura de la rótula, lesiones de meniscos (a condición de que la rodilla no esté “trabada” en flexión parcial), y esguinces o desgarros ligamentosos.
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Utilizar el inmovilizador por muchos días en el anciano o más de una o dos semanas en pacientes jóvenes tal vez provoque rigidez dolorosa de la rodilla y, por tal razón, cada siete días (en promedio) el paciente debe ser revisado por el ortopedista. Si está indicada la inmovilización después de ese esquema cronológico, el ortopedista puede sustituir el dispositivo original con un enyesado u otra ortesis que permita el arco controlado y continuo de movimiento.
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MOVIMIENTO Y EJERCICIOS PARA CONSERVAR LA POTENCIA DE LA RODILLA
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La rigidez y la inestabilidad de la rodilla por debilidad del cuadríceps crural puede surgir rápidamente cuando se inmoviliza dicha articulación. Las personas que utilizan un inmovilizador deben quitarlo en forma periódica y realizar los ejercicios siguientes:
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Flexión pasiva: el sujeto está sentado en una superficie plana, y toma los extremos de una toalla colocada debajo de la planta del pie y tira de ella hacia arriba y genera así la máxima flexión de la rodilla que sea posible, sin ocasionar dolor excesivo.
Flexión “asistida por gravedad”: el sujeto está sentado en el borde de su cama o una silla, apoya la rodilla en extensión y el pie sano detrás de la rodilla de la extremidad lesionada; poco a poco hace que descienda el pie de apoyo, de manera que la rodilla lesionada “descienda” en posición de flexión. Una vez que se llega al nivel de tolerancia se devolverá la rodilla a la extensión.
Refuerzo del cuadríceps: la persona está en decúbito dorsal con una almohada debajo de la rodilla y la lleva de manera activa a la extensión total, de modo que eleve toda la extremidad en extensión, y después la relaja.
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Los ejercicios mencionados deben realizarse en repeticiones múltiples varias veces al día.
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Molde posterior del tobillo El molde posterior del tobillo se utiliza para inmovilizar el tarso (fig. 264-15). Comienza detrás de la cabeza de los metatarsianos, pasa por la cara plantar del pie y continúa por la cara posterior de la pierna para terminar en el punto alto de la pantorrilla. La férula se utiliza en fracturas o esguinces del tarso. El apoyo se complementa a veces con un componente bivalvo que desciende por la cara lateral de la pierna, más allá del talón, hasta el lado interno. En el sitio donde se superponen los dos componentes se moldean juntos (no se utiliza el material “preacojinado”). El componente adicional permite llevar al mínimo la inversión y la eversión del tarso. Se logra más estabilidad por la continuación de la férula posterior más allá del hueco de la rodilla hasta un punto alto de la cara posterior del muslo, y para ello se utiliza material más amplio para esta zona. Con la rodilla en flexión moderada ya no será necesaria la rotación del tobillo.
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Mientras fragua el enyesado el tobillo debe conservarse en una posición lo más cercana a la dorsiflexión neutra, es decir, 90° en relación con la pierna; ello consigue facilitar la recuperación del arco del movimiento una vez que se quita la férula. Muchos pacientes con lesiones del tobillo tienden a conservar esta zona en flexión plantar, razón por la cual el clínico debe antagonizar tal tendencia al ejercer presión suave con la palma por debajo de la cabeza de los metatarsianos. Una excepción del principio de los 90° sería la inmovilización en casos de rotura del tendón de Aquiles. Los sujetos con esta lesión deben ser inmovilizados en posición de flexión plantar para aminorar la tensión impuesta a tal tendón.
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Estribo del tobillo El estribo mencionado (fig. 264-16), más fácil de colocar y menos difícil para el paciente que el molde posterior, es útil en esguinces estables del tarso y para fracturas del maléolo externo estable. El estribo mencionado es esencialmente una férula “bivalva” con acojinamiento neumático, fijada por correíllas de Velcro®. A diferencia del molde posterior, el dispositivo tiene como finalidad utilizarlo junto con la bipedación. Limita la inversión del pie con mayor eficacia que fijar con cintas adhesivas, pero permite la flexión plantar y la dorsiflexión normales. Esta característica y el efecto compresivo gradual de los dispositivos neumáticos puede hacer que surja menos hinchazón y edema, disminuya la rigidez articular y la recuperación sea más rápida para la ambulación cómoda, que la que se observa típicamente después de inmovilización con dispositivo rígido.16
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El estribo puede quitarse para aseo (baño) y cuando la persona no apoya el cuerpo en el pie. Si el individuo se quita temporalmente el dispositivo, un error frecuente cuando lo coloca otra vez es no eliminar por completo las correíllas, es decir, dejar las correíllas unidas en sentido posterior de modo que la férula quede “como un libro a medio abrir” en su cara posterior; ello puede hacer que el pie se deslice persistentemente hacia adelante y salga de la férula. El clínico debe orientar a la persona sobre la forma adecuada de colocar de nuevo la férula, que incluye quitar todas las correíllas absolutamente de modo que en ambos lados se desplacen hacia afuera y el cojín neumático del pie actúe como una “bisagra” en la cara plantar (fig. 264-17). Hecho lo anterior es posible colocar el pie sobre el cojincillo inferior y se llevan los lados para que “cubran” adecuadamente las caras interna y externa del tobillo y la zona inferior de la pierna. La fase final es colocar de nuevo las correíllas alrededor del dispositivo.
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EJERCICIOS DE MOVIMIENTO Y REFORZAMIENTO DEL TOBILLO
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Es importante comenzar, tan pronto como sea posible después de lesión del tobillo, los ejercicios para recuperar el arco de movimiento, la estabilidad y el equilibrio.
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Dorsiflexión y flexión plantar activas: los ejercicios en cuestión, si se realizan con la persona en decúbito dorsal con los pies muy altos, también mejoran el drenaje linfático y con ello aminoran la hinchazón.
Dorsiflexión pasiva: una forma de realizar el ejercicio es permanecer con las palmas apoyadas contra la pared para flexionar las rodillas hacia la pared en tanto que se apoya el cuerpo sobre los talones en el piso.
Eversión, dorsiflexión y flexión plantar contra resistencia: los ejercicios mencionados se realizan por aplicación manual de una “contrafuerza” con un cordón elástico (disponible en el mercado). Apoyarse sobre los dedos (estar de puntitas) es otra forma de flexión plantar contra resistencia.
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Los ejercicios en cuestión deberán repetirse en múltiples ocasiones varias veces al día.
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Calzado de suela dura El calzado de suela dura es una “sandalia” removible con lados blandos a manera de toldo, con una suela plana inflexible. Los “toldos” rodean el pie y se fijan con correíllas Velcro® (fig. 264-18A y B). El dispositivo se utiliza con la finalidad de permitir la bipedación (apoyo de peso en la extremidad pélvica) en sujetos con fracturas de dedos de pies o algunos tipos de fracturas de metatarsianos. La suela firme impide que los dedos del pie se flexionen y también brinda apoyo al antepié. Pudiera estar justificado el uso de algunas férulas de inmovilización en determinadas fracturas de metatarsianos, pero el calzado con suela dura es una modalidad terapéutica aceptada en el caso de fractura del segundo, tercero, cuarto metatarsianos o la zona proximal del quinto metatarsiano.17,18
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Bota corta para ambulación Las botas cortas para ambulación como la llamada “Bledsoe” (fig. 264-18C), conservan el pie y el tobillo en posición neutra y distribuyen el peso en un área más amplia. Permiten una marcha relativamente normal. Las botas de este tipo pueden utilizarse como un recurso alternativo en esguinces o fracturas del dedo del pie y antepié, pues facilitan la bipedación o también en caso de esguinces poco graves del tobillo.