CAPÍTULO 264: Valoración inicial y tratamiento de traumatismos del aparato locomotor

Los traumatismos musculoesqueléticos comprenden las lesiones de una o más de las estructuras siguientes:

• Hueso: unidad del esqueleto compuesta de la más amplia variedad de tejidos conjuntivos. Los huesos dan forma y apoyo al cuerpo, y además de rodear y proteger órganos vitales constituyen puntos de fijación de músculos de extremidades y con ello permiten el movimiento.

• Articulación: zona en que dos o más huesos se articulan. Las articulaciones por lo común se clasifican en términos del arco de movimiento que permite tales estructuras. Muchas de las que están en las extremidades son sinoviales y con ello es máximo el grado de movimiento.

• Ligamento: haz de tejido conjuntivo que forma parte de la cápsula fibrosa que rodea a una articulación y que está unido a ella. Todas las articulaciones de las extremidades están reforzadas por dos o más ligamentos, que tienen como función estabilizar la articulación, al limitar sus movimientos a planos específicos y evitar que los movimientos rebasen los límites fijados entre los planos mencionados.

• Tendón: estructura fibrosa que conecta músculos voluntarios a huesos, cartílagos o ligamentos. Los tendones permiten a los músculos generar movimiento de articulaciones o de áreas corporales a los cuales están fijados.

Las lesiones de las estructuras mencionadas en el aparato locomotor incluyen:

• Fracturas: pérdida de continuidad del tejido óseo. Ellas pueden ser causadas por: 1) aplicación de fuerza que rebasa la potencia tensil del hueso; 2) sobrecargas repetitivas, o 3) un cuadro invasor que menoscaba la integridad del hueso.

• Luxaciones: separación traumática de huesos de una articulación, de modo que las superficies articulares de los mismos pierden contacto mutuo.

• Subluxación: separación parcial de una articulación en que subsiste algún grado de contacto entre las carillas articulares.

• Fractura-luxación o fractura-subluxación: combinación de la separación de huesos con fractura de uno de ellos (cuando menos) dentro de la articulación.

• Distensión muscular: lesión por desgarramiento de fibras musculares que es consecuencia de la tensión excesiva o del abuso.

• Esguince: lesión por desgarramiento de uno o más ligamentos de una articulación que se produce cuando ella rebasa los límites de su plano normal de movimiento.

La valoración y el tratamiento apropiados de las lesiones óseas en el servicio de urgencias obligan a conocer en detalle los fenómenos fisiológicos por los cuales acaecen las fracturas y otros por los que curan. El conocimiento práctico de la fisiología de las fracturas permite al personal tener el suficiente grado de acuciosidad para diagnosticar un daño, que si no se sospechara, pasaría inadvertido. También puede ser útil para evitar o llevar al mínimo las complicaciones, y en ocasiones llega a sentar las bases para orientar al paciente en cuanto al pronóstico de recuperación funcional.

TIPO DE FRACTURAS

A veces se clasifica a las fracturas en términos del mecanismo que las produce, pero también se les describe tomando en consideración los factores funcionales que intervienen en ellas.

Fracturas “cerradas” Casi todas las fracturas son consecuencia de la imposición de un elemento traumático al del hueso sano. La cortical puede ser fracturada por fuerzas diversas como puede ser un golpe directo, cargas axiales, fuerzas angulares, torques (fuerzas que describen un giro sobre su propio eje) o una combinación de todas ellas.

Fracturas patológicas Reciben este nombre aquellas que aparecen por traumatismos relativamente pequeños a un hueso enfermo o por lo demás anormal. En estos casos, alguna alteración preexistente debilitó al hueso y lo volvió susceptible de presentar fracturas por la acción de fuerzas que en circunstancias normales no habrían fracturado la cortical. Entre los ejemplos frecuentes de estas situaciones están las fracturas en huesos con metástasis; las que se producen a través de quistes benignos en el hueso o las fracturas por compresión vertical en individuos con osteoporosis avanzada. Otros cuadros patológicos pueden hacer que la persona sea susceptible a una fractura de este tipo. Las lesiones a menudo no se acompañan de un antecedente de traumatismo notable, razón por la cual las fracturas patológicas a veces evolucionan sin alteraciones manifiestas, salvo que el operador sospeche fuertemente su presencia, sobre bases clínicas.

Fracturas por fatiga o sobrecarga Los huesos suelen presentar una fractura por “fatiga” o sobrecarga al soportar fuerzas repetitivas antes de que la estructura ósea y los tejidos de sostén hayan contado con tiempo adecuado para adaptarse a tales fuerzas. Un ejemplo sería la fractura de la diáfisis metatarsiana en soldados con pies no condicionados (la llamada fractura de marcha o de los reclutas). En los comienzos del cuadro patológico no se identifican signos radiográficos en este tipo de fracturas. El diagnóstico inicial suele ser provisional o presuncional y se basa únicamente en los datos de la anamnesis y los signos físicos. A veces pasan días o semanas para que las radiografías identifiquen a plenitud la línea de fractura o la neoformación de hueso.

Fracturas de la lámina epifisaria o de Salter Reciben el nombre de fracturas de Salter¹ las que abarcan la lámina epifisaria cartilaginosa cercana a los extremos de los huesos largos de niños en fase de crecimiento. El material óseo nuevo necesario para la elongación de huesos durante el crecimiento lo aportan células especializadas dentro de la lámina mencionada. Una vez completado el crecimiento, la lámina se transforma de cartílago en hueso, se fusiona con este último, lo rodea y desaparece como un órgano propio. Por definición, las fracturas de Salter no se observan en adultos totalmente desarrollados.

El daño de la lámina epifisaria en el crecimiento de un niño puede anular en forma total o parcial su capacidad de generar sustancia osteógena, y con ello el crecimiento de la extremidad queda detenido o deformado. La posibilidad de perturbación del crecimiento por lesiones de la lámina epifisaria depende del número de años que le quedan al niño por crecer (mientras más años tiene el niño queda menos tiempo para que surja la deformidad), y el trazo de la línea de fractura por el área epifisaria. La clasificación de las fracturas de Salter y sus consecuencias clínicas se exponen en la sección Descripción de las radiografías, en este capítulo.

CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS

El conocimiento de los aspectos a corto y largo plazos de la consolidación de huesos es útil para hacer decisiones en cuanto a la reducción de la fractura, las modalidades del tratamiento y el pronóstico para recuperar la función o quedar con una deformidad residual.

La consolidación mencionada incluye tres fases: inflamatoria, de reparación y de remodelamiento, todas dentro de un continuo que se sucede sin interrupción hasta el final.² Al surgir una fractura los vasos finos que cruzan la línea de separación son seccionados de modo que se interrumpe la llegada de sangre a los cabos dañados de hueso y, como consecuencia, tales cabos presentan necrosis en los días siguientes, lo que desencadena una respuesta inflamatoria clásica en que migran a la zona neutrófilos, macrófagos y linfocitos. Las proteínas y los péptidos (en forma global llamados citocinas) liberados por las células en cuestión inducen la revascularización.³ La fase temprana mencionada es breve, pero genera un entorno hístico para la fase de reparación, que es el aspecto predominante en la consolidación de la fractura.

El tejido de granulación pronto comienza a infiltrar la zona⁴ y dentro de él están células especializadas que poseen la capacidad de formar colágeno, cartílago y hueso, que son los ingredientes del callo. Este último rodea poco a poco los cabos de la fractura y los estabiliza, y con el tiempo se mineraliza de manera más densa.

Mientras tanto, los osteoclastos, células cuya función es resorber hueso, eliminan los bordes necróticos de los fragmentos; lo anterior explica el hecho de que algunas fracturas “finas” no aparezcan en la radiografía sino días después de acaecidas. La línea de la fractura que confirma el diagnóstico es invisible en el comienzo y aparece sólo después de que ha habido resorción del hueso necrótico en esa zona.

La fase final de la consolidación, que es la de remodelación, es la más larga y a menudo dura años. Se conoce con ese nombre a la tendencia del hueso a recuperar poco a poco su forma y contorno originales. En la fase en cuestión se resorben las zonas superfluas del callo y se deposita hueso nuevo en las líneas naturales de tensión. Las capas mencionadas, que se identifican fácilmente en las radiografías de hueso normal, son las trabéculas. La formación de hueso trabecular es un fenómeno fisiológico eficiente que genera resistencia máxima del tejido óseo en relación con la cantidad de material óseo usado.

El grado previsto de culminación de la remodelación después de una fractura depende de varios factores. Entre los que permiten esperar una remodelación satisfactoria están juventud, proximidad de la fractura a la epífisis (pero que no abarque la lámina epifisaria), la amplitud de la angulación y el grado en el cual la dirección de la angulación coincide con el plano del movimiento natural de la articulación.

Las decisiones clínicas en cuanto al carácter intensivo con que se reduce una fractura guardan relación directa con los conocimientos de la fisiología de la consolidación. Por ejemplo, un grado pequeño de angulación cerca de la epífisis de un hueso largo llega a ser más aceptable que esa misma angulación cerca de la zona central de la diáfisis. En la muñeca, la angulación dorsal o palmar conlleva un mejor pronóstico que la cubital o radial, porque el plano natural de movimiento del carpo va de dorsal a palmar. La angulación leve en un niño de dos años puede remodelarse por sí misma, en tanto que la misma angulación en un adulto obliga a veces a corrección externa.

FRACTURA ABIERTA

La fractura mencionada es la que se acompaña de daño de tejidos blandos suprayacentes, de modo que hay una comunicación entre el sitio de fractura y la piel; el término en cuestión pudiera conllevar la imagen de exposición demasiado grande del hueso, pero el término se aplica por igual a cualquier herida puntiforme que llegue al plano de una fractura subyacente. Esas heridas punzantes pueden ser creadas por fuerzas externas o un fragmento cortante de hueso que sobresale transitoriamente a través de la piel, antes de quedar bajo la superficie.

Una complicación importante de la fractura abierta es la osteomielitis y, una vez que se establece, logra persistir meses o años en que ocasionará dolor, discapacidad, tratamientos médicos y quirúrgicos y, en algunos casos, amputación. La osteomielitis a veces es inevitable, pero surge con menor frecuencia si el tratamiento es inmediato y meticuloso.

Las fracturas abiertas se clasifican por su intensidad con base en la magnitud del desgarro suprayacente, la del daño tisular, la falta de “cubrimiento” del hueso, la energía cinética de la fuerza lesiva y signos o posibilidad de contaminación notable. Sean cuales sean los factores anteriores, toda fractura abierta obliga al tratamiento rápido y cuidadoso.

SUBLUXACIÓN Y LUXACIÓN

La subluxación es un cuadro en que las superficies articulares no son concéntricas absolutamente. La luxación es la forma más extrema de subluxación. La articulación se luxa o “disloca” cuando las superficies articulares de los huesos que normalmente están en aposición en la cavidad articular pierden totalmente el contacto mutuo. La urgencia para reducir una luxación se basa en varios factores. El primero es la posibilidad de daño neurológico o circulatorio. El haz o fascículo neuromuscular que pasa cerca de la articulación afectada puede quedar “acodado” alrededor de la luxación y surgir así déficit neurológico o vascular que puede ser temporal si la deformidad es reducida a corto plazo, pero irreversible si se retrasa el tratamiento. Otro aspecto por considerar es que cuanto más tiempo haya estado luxada la articulación, más difícil será reducirla y mayor probabilidad habrá de que sea inestable después de la reducción. Lo anterior quizá proviene, cuando menos en parte, de la presencia de edema, espasmo muscular y otros cambios tisulares que se intensifican con el tiempo.

La luxación de la cadera también conlleva la posibilidad de necrosis avascular de la cabeza del fémur. La necrosis aparece porque gran parte de la sangre que llega a la cabeza femoral lo hace a través de vasos que salen del acetábulo y cuando hay luxación de la articulación se interrumpe la circulación a la cabeza de dicho hueso. En algún punto, el daño vascular se torna irreversible y el resultado final es la necrosis ósea. A pesar de que la necrosis aséptica de dicho hueso puede surgir sean cuales sean los intentos mejor orientados del clínico, dicha posibilidad aumenta con el tiempo en que se retrase la reducción. Para mayores comentarios, consúltese el capítulo 270, Lesiones de la cadera y fémur.

LESIÓN NEUROVASCULAR

Como es natural, cualquier lesión que dañe fibras nerviosas o vasos debe ser tratada lo más pronto posible; cuanto más tiempo quede sin tratar tal déficit, mayor será la posibilidad de que persista y también de que sea irreversible. En algunos casos, todo lo que se necesita para restaurar la circulación o la función nerviosa es la reducción de la deformidad por medio de tracción longitudinal.

INMOVILIZACIÓN PRELIMINAR

La inmovilización eficaz de una extremidad lesionada es importante por varias razones: 1) aplaca el dolor; 2) disminuye la lesión a nervios y vasos al evitar que queden comprimidos entre los cabos de la fractura o distendidos por angulación del sitio de la fractura; 3) aminora la posibilidad de transformar inadvertidamente una fractura cerrada en otra abierta, si un fragmento cortante de hueso perfora a través de la piel, y 4) disminuye el dolor que acompaña el transporte de la víctima, al llevar al mínimo el desplazamiento de los cabos de la fractura.

DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACIÓN EN LA FASE PREHOSPITALARIA

El personal paramédico cuenta con muchos dispositivos de inmovilización. En el caso del carpo, el antebrazo puede ser colocado en un “tablón” acojinado (de apoyo IV), complementado por un cabestrillo; este último es importante porque la inmovilización óptima incluye a las articulaciones por arriba y por debajo del sitio de fractura. El cabestrillo conserva al codo en reposo.

En el caso de lesiones sospechadas en el codo o el húmero, también es útil el conjunto de cabestrillo y vendaje; el método comprende la colocación de un cabestrillo para después “fijar” el brazo afectado al tórax con una tira ancha de gasa circular. La excepción del principio sería la inmovilización de personas en quienes se sospecha luxación anterior del hombro. Muchos pacientes de este tipo tienen dificultad para la aducción del antebrazo y la fijación “forzada” sobre el tórax llega a causar dolor. Un cabestrillo simple es adecuado en estos casos. Las lesiones del tarso (tobillo) pueden ser inmovilizadas con un dispositivo que incluya una almohada o un trozo de cartón grueso perfectamente acojinado. Si se sospecha fractura de la diáfisis tibial o la rodilla, el dispositivo debe quedar muy por arriba de la rodilla, para inmovilizar las articulaciones por arriba y por debajo del sitio de fractura.

En algunas lesiones está justificado el uso de dispositivos de inmovilización especial como el aparato de tracción con mecanismo de malacate o montacargas para fracturas de la diáfisis femoral. Con el dispositivo mencionado no se inmoviliza la cadera (la articulación que está en sentido superior a la fractura), pero tal elemento es innecesario gracias a la tracción. Si no se cuenta con el dispositivo de tracción habrá que inmovilizar la cadera y la rodilla, y una forma de lograr lo anterior es “juntar” los dos miembros pélvicos y después fijar el cuerpo del paciente al tablón desde los tobillos hasta el tórax con sábanas o toallas plegadas debajo de las piernas (pero no de los pies), para eliminar cualquier presión sobre los talones.

Existen otros tipos de dispositivos de inmovilización, pero no hay consenso en cuanto a su uso. Por ejemplo, los de plástico inflable son aceptables en lesiones del tarso o el carpo, pero a veces se utilizan de manera inadecuada en casos de fracturas del húmero o del fémur. Los dispositivos mencionados por lo regular no se extienden lo suficientemente en sentido proximal, razón por la cual la inmovilización que logran es inadecuada en las lesiones de ese tipo. También inflar en exceso el dispositivo puede disminuir gravemente la circulación. Si el operador al comprimir en forma moderada el dispositivo inflable con su pulgar no queda la huella del mismo, tal vez esté inflado en exceso. Los dispositivos inflables no deben aplicarse sobre ropas, porque cualquier arruga en ellos suele originar úlceras de decúbito en el tejido hinchado y vulnerable.

Los dispositivos de aluminio no maleable tampoco han sido aceptados unánimemente porque su uso se basa en el principio de que “una talla única se ajusta para todas” que algunos clínicos interpretan de que “en esta talla no se adapta nada”. Al usarlos, tales dispositivos deben estar muy bien acojinados porque su superficie dura puede ocasionar úlceras por presión. Al igual que cualquier férula de inmovilización deben inmovilizarse las articulaciones por arriba y por debajo del sitio de fractura si se utilizan en las lesiones de huesos largos. Por ejemplo, se necesita un dispositivo suprarrotuliano si se sospecha fractura de la diáfisis tibial. Es importante quitar lo más pronto posible las férulas de aluminio una vez que se diagnostica o descarta la fractura. Si se confirma la presencia de ella habrá que usar en vez de la férula otro tipo de vendajes inmovilizadores antes de que el paciente deje el ED, porque la permanencia de las férulas de aluminio, incluso si están acojinadas, llega a ocasionar úlceras por presión.

Otro dispositivo para el que no hay consenso es el llamado pantalón militar antichoque; se puede utilizar durante el transporte de pacientes en ambulancia después de que se hizo el diagnóstico de fractura del anillo pélvico o en sujetos en quienes existe una fractura del fémur clínicamente manifiesta si no se cuenta a la mano con un dispositivo de tracción, porque los pantalones inmovilizan las articulaciones por arriba y por debajo de la fractura. Algunos sistemas paramédicos también recomiendan su uso en pacientes con fracturas de los dos fémures, incluso si se cuenta con dispositivos de tracción, ante la dificultad anatómica de aplicar dos férulas de tracción. Sin embargo, es muy difícil aplicar los pantalones mencionados; no se ha definido con certeza su eficacia y posiblemente contribuyen al síndrome del compartimiento mioaponeurótico, al desequilibrio de líquidos y electrólitos, y a deficiencias circulatorias.^5,6

REDUCCIÓN DE DEFORMIDADES EN EL SITIO DE LOS HECHOS

Muchos programas de atención paramédica no recomiendan la reducción prehospitalaria de deformidades de una extremidad lesionada. La manipulación imprudente puede transformar una luxación simple en una fractura-luxación. Incluso si ya existía la fractura, no hay forma de probar que su aparición fue producto de la manipulación. Una circunstancia en la cual pudiera estar justificada la reducción prehospitalaria de una fractura neta en la diáfisis de un hueso largo es el hecho de no palpar pulsos en zonas distales. En caso de no haber una norma común, las indicaciones para reducir una deformidad por parte del personal prehospitalario quedan a discreción de los supervisores de dicho programa paramédico.

Nunca se insistirá demasiado en la importancia de obtener datos del interrogatorio y de la exploración física cuidadosos. El diagnóstico del aparato locomotor, según se piensa, a veces es tan sencillo como hacer una radiografía del área adolorida. Tal estudio imagenológico es un complemento importante, pero no es el elemento que definirá definitivamente el diagnóstico. El dolor de una fractura o una luxación puede “irradiar” y ser referido a otra zona. Por ejemplo, las personas a quienes se les perturbó la articulación esternoclavicular o con contractura de la diáfisis humeral suelen señalar únicamente dolor del hombro. Si la radiografía se realiza sólo en el sitio en que la persona siente molestia, es posible que no se incluya en ella la zona verdaderamente lesionada. Las decisiones en cuanto a estudios imagenológicos deben basarse no sólo en la manifestación o signo principal, sino también en la palpación sistemática, la observación en busca de deformidades sutiles o de dolor importante en algún punto a la palpación y también en el mecanismo de la lesión.

Algunas fracturas o luxaciones se demuestran sólo por estudios o proyecciones radiográficas especiales que no son parte de la serie corriente que se realiza en esa zona del cuerpo. Nunca se ordenará la práctica de tales proyecciones, salvo que el clínico haya planteado un diagnóstico presuncional o provisional basado en datos de la anamnesis y los signos físicos.

Algunas lesiones no se advierten en estudios radiográficos en el primer día, sean cuales sean las proyecciones utilizadas. Entre los ejemplos comunes están la fractura del escafoides, la fractura no desplazada de la cabeza del radio y la fractura por fatiga de un metatarsiano. Los clásicos signos radiográficos que acompañan a tales lesiones, como el signo del cojincillo graso en el codo, no siempre están presentes, pero a veces se detectan factores como el mecanismo de lesión, datos de interrogatorio y hallazgos físicos. En tales casos el diagnóstico de fractura puede ser totalmente clínico, incluso 7 a 10 días después de la lesión, en que se ha producido resorción suficiente de hueso en la fractura para manifestar una zona lúcida o muy clara en las radiografías. Un gammagrama de huesos podría sugerir el sitio de fractura en etapa más temprana, pero en el día de la lesión es probable que no se cuente con algún estudio capaz de demostrar la alteración. El tratamiento oportuno de la fractura puede depender únicamente de la sospecha que albergue el clínico.

ANAMNESIS

A menudo no se concede la debida importancia a la anamnesis en casos de traumatismo del aparato locomotor. Conocer el mecanismo exacto de lesión puede ser el elemento clave para diagnosticar algunas fracturas o luxaciones. Por ejemplo, el antecedente de lesión del hombro en combinación con disfagia pudiera ser la única pista de la existencia de una luxación esternoclavicular posterior; esta última, que comprime estructuras mediastínicas, podrá demostrarse sólo por tomografía computarizada y ocasiona complicaciones graves si no se emprende el tratamiento oportuno. En el cuadro 264-1 se incluyen otros ejemplos de mecanismos que provocan que el clínico sospeche la presencia de lesiones específicas o que las trate sobre bases presuncionales, aunque no existe una lista definitiva o exhaustiva. Algunos de los mecanismos descritos llegan a producir lesiones distintas de las mencionadas. Por lo contrario, las lesiones pueden ser producidas por otros mecanismos además de los señalados en el cuadro.

Algunas lesiones o entidades musculoesqueléticas no necesariamente provienen del antecedente de traumatismo directo. Las fracturas ocultas de la cadera en la persona osteoporótica, la fractura oculta por “fatiga” del metatarsiano en individuos que en fecha reciente caminaron grandes tramos, y la epífisis por deslizamiento de la cabeza del fémur en una preadolescente o un adolescente son ejemplos de lesiones donde los síntomas pudieron aparecer en forma gradual e insidiosa y desde el comienzo no guardar relación alguna con un hecho traumático aislado. El dolor intenso a la palpación o el dolor al soportar pesos o dentro del arco pasivo de movimiento sugiere la posibilidad de una fractura oculta o que no fue identificada con oportunidad. Con base en la sospecha del clínico se podrán realizar más estudios como un gammagrama de hueso o una resonancia magnética para descartar cuadros patológicos notables antes de permitir al paciente que reanude la bipediación (sostén ponderal).

La anamnesis no debe circunscribirse únicamente a aspectos del aparato locomotor. Según cada situación, se practicará una anamnesis general con descripción de antecedentes personales, porque pudiera tener consecuencias en las nuevas investigaciones, en la posibilidad de complicaciones o el pronóstico definitivo para restablecimiento de la función. Entre los aspectos importantes se encuentran el antecedente de cardiopatías, enfermedades del sistema nervioso, la ingestión de anticoagulantes, caídas por síncope o hemiparesia transitoria o una marcha “basal” inestable, que no puede empeorar más.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Los componentes esenciales de la exploración en busca de traumatismos del aparato musculoesquelético son: 1) inspección en busca de hinchazón, manchas o deformidades; 2) valoración del arco activo y pasivo de movimiento de las articulaciones en sentido proximal y distal a la lesión; 3) palpación en busca de dolor o deformidades, y 4) valoración del estado neurovascular.

Inspección y arco de movimiento La deformidad manifiesta en la diáfisis de un hueso largo es un signo patognomónico de fractura. La deformidad a nivel articular, la pérdida del arco de movimiento y el dolor intenso en el reposo sugieren la presencia de luxación o fractura cerca de la articulación. La excepción sería la luxación posterior del hombro, que a pesar de ser muy dolorosa, no se acompaña necesariamente de deformidad neta, aunque se puede palpar en sentido posterior la cabeza humeral. Para comentarios más amplios, consúltese el capítulo 268, Lesiones del hombro y el húmero

Palpación En caso de no haber deformidad manifiesta, el diagnóstico provisional depende en realidad de los hallazgos obtenidos a la palpación. Esta última puede identificar áreas donde hay “escalones” (desigualdades) óseos y el sitio exacto en que un punto duele a la palpación.

La palpación debe hacerse en forma sistemática y de manera congruente entre un paciente y otro. La zona palpada debe extenderse más allá del sitio de la molestia que describe el paciente, porque el dolor puede ser “referido” o irradiado. Por ejemplo, si la víctima se queja de dolor en el hombro, la palpación debe comenzar en la articulación esternoclavicular, seguir por la clavícula y de ahí a la articulación acromioclavicular, la cabeza humeral y a toda la diáfisis del húmero. Además, hay que palpar el omóplato en busca de puntos dolorosos y la cara posterior del hombro para localizar cualquier prominencia antinatural o zona abultada que pudiera sugerir luxación de la cabeza humeral hacia atrás. La lesión de cualquiera de las zonas, según el paciente, puede ser calificada de “dolor en el hombro”. Solamente la palpación meticulosa logra proteger al clínico de quedar desorientado por el dolor referido y no plantear un diagnóstico decisivo.

Valoración neurovascular Si la lesión abarca una extremidad, en sentido contrario a la columna vertebral hay que realizar valoraciones sensorimotoras, con base en la función de nervios periféricos y no en las raíces nerviosas ni la distribución en dermatomas (fig. 264-1). En el miembro escapular habrá que estudiar los nervios radial, mediano y cubital. Si hay luxación del hombro hacia adelante, también se revisarán los nervios circunflejos (que transmiten los impulsos sensitivos de la cara lateral del hombro) y el musculocutáneo (que transmite sensaciones de la cara extensora del antebrazo). En la extremidad pélvica habrá que explorar los nervios safeno interno (sensitivo únicamente), y ciáticos poplíteos externo e interno. Es importante corroborar desde la fase temprana cualquier déficit neurológico, en particular antes de emprender cualquier manipulación o maniobras de reducción importantes.

Desde el comienzo hay que valorar el estado de la circulación. Cuanto más temprano se identifique algún deterioro u oclusión circulatoria y se corrija, habrá mayor posibilidad de evitar la isquemia o la necrosis tisular. Las lesiones como la luxación de la rodilla (articulación tibiofemoral), la fractura-luxación del tarso y la fractura supracondílea desplazada del codo en los niños, pueden ocasionar afectación de vasos y con ello deficiencia circulatoria.

Por lo común hay que hacer estudios imagenológicos de las articulaciones por arriba y por debajo de la fractura, porque pueden coexistir lesiones de ambos tipos de articulaciones (proximal o distal) con fracturas de huesos largos. Las lesiones que a veces obligan a la práctica de proyecciones especiales incluyen separación acromioclavicular, fractura del escafoides, luxación posterior del hombro y luxación esternoclavicular.

Los niños con traumatismos de una articulación o zonas cercanas llegan a necesitar estudios comparativos de la extremidad contraria para diferenciar las líneas de fractura y el trazo normal de láminas epifisarias o de centros de crecimiento en osificación; todo lo anterior es válido en particular en el codo del menor que de manera típica tiene seis centros seriados de osificación conforme crece el niño.

A veces el clínico siente la tentación de fundamentar sus decisiones diagnósticas y terapéuticas en las notificaciones del radiólogo, pero lo anterior no es recomendable, por dos razones. En primer lugar un señalamiento “negativo” radiológico no descarta una lesión. Por ejemplo, en el comienzo no se detectan en las radiografías las fracturas de la cabeza del radio, el escafoides o la diáfisis de metatarsianos, incluso si se practican proyecciones especiales. En segundo lugar, los términos utilizados por los radiólogos para describir la posición defectuosa de fragmentos o cabos de fractura o articulaciones luxadas suelen ser diferentes de la terminología utilizada por los ortopedistas. El médico de urgencias puede estar en relación con un ortopedista en lo tocante al tratamiento inicial del paciente, y la interacción comentada suele abarcar la descripción de la imagen radiográfica de la lesión; por ambas razones es importante que los dos “hablen el mismo lenguaje”.

DESCRIPCIÓN DE LAS RADIOGRAFÍAS

A medida que un número cada vez mayor de hospitales pasan de las imágenes de radiografías a las imágenes digitales, existe una mayor posibilidad de que los consultores ortopédicos puedan examinar estudios imagenológicos de un sujeto a distancia. Pero si no se cuenta todavía con dicha tecnología el tratamiento apropiado del enfermo puede depender de la capacidad del médico de urgencias para transmitir la imagen radiográfica de la lesión al consultor. En esos casos, la descripción influirá frecuentemente en la decisión del ortopedista en cuanto a la necesidad de hospitalizar al enfermo, o si está justificado el tratamiento quirúrgico, en comparación con el no quirúrgico. En esencia, el médico de urgencias será capaz de transmitir una copia virtual de la radiografía a través de su descripción verbal.

Se conocen algunas formas para definir el aspecto de las fracturas. Se busca, con el método que se presentará, que sea el aspecto más práctico desde el punto de vista de comunicación con el ortopedista consultor.

Diferenciación entre fracturas abiertas y cerradas Uno de los aspectos de mayor importancia que debe ser transmitido al ortopedista desde el comienzo es saber si la lesión ósea es abierta o cerrada, aunque en sí no constituye un hallazgo radiológico. Las consecuencias de una fractura abierta son tan importantes, que este solo factor será el que gobierne la decisión de emprender la atención inmediata o la canalización definitiva del paciente.

Sitio de la fractura Los típicos puntos de referencia utilizados por los ortopedistas para describir el sitio de una fractura en todo el trayecto de un hueso largo son: zona media de la epífisis, la unión de los tercios proximal y medio, y la unión de los tercios medio y distal. Cualquier fractura en sitios más proximales o distales que los mencionados puede describirse en términos de distancia, en centímetros desde la diáfisis.

Si la fractura abarca la articulación vecina se conoce como intraarticular; asume especial importancia porque la afectación de la superficie articular justifica a veces intervenciones quirúrgicas para restaurar el contorno articular y evitar artritis postraumática ulterior. Esta característica de la línea de fractura, en caso de haberla, aporta información importante.

También habría que citar, si así conviene, los puntos de referencia anatómicos de huesos. Por ejemplo, una fractura exactamente por arriba de los cóndilos de la zona distal de húmero o fémur recibe el nombre de supracondílea. La fractura que va del trocánter mayor al menor en la zona proximal del fémur se califica como intertrocantérica de la cadera en tanto que la fractura por debajo de los trocánteres es subtrocantérica; la fractura localizada por arriba de ellos abarca el cuello femoral y aquella en un nivel más alto, pero exactamente por debajo de la cabeza femoral, se conoce como subcapital. La zona en la apófisis coronoides del cúbito o muy junto a ella es el olécranon y se le señalará como tal (olecraniana), y no se usará simplemente la expresión “porción proximal del cúbito”. Otros puntos óseos de referencia incluyen la cabeza radial en el codo; la apófisis estiloides radial en el carpo y la tuberosidad mayor (troquínter) de la cabeza del húmero. Existen muchísimos ejemplos más.

Orientación de la línea de fractura Las orientaciones más frecuentes de la línea de fractura se incluyen en la figura 264-2. Las fracturas “en rodete” y en rama verde se observan casi exclusivamente en niños de corta edad, con huesos más flexibles que los de los adultos. Es importante precisar si la fractura es segmentaria pues a menudo se le describe de manera inadecuada como conminuta. Para un ortopedista, el término último (conminuta) denota el despedazamiento o astillamiento. Se conoce como fractura segmentaria a la presencia de un gran segmento libre del hueso que se sitúa entre dos líneas de fractura perfectamente definidas.

Desplazamiento y separación El término desplazamiento suele utilizarse en dos formas. En su sentido más amplio, indica cualquier desviación a partir de la posición o la alineación anatómica. Al ser usado con mayor exactitud, denota el grado en que son excéntricos los fragmentos de fractura o “separados” entre sí. La magnitud del desplazamiento se expresa en términos de mediciones directas (p. ej., desplazamiento de 4 mm) o en términos del porcentaje de la anchura del hueso (p. ej., desplazamiento del 50%, desplazamiento completo y otras expresiones más). La dirección del desplazamiento se basa en la posición del fragmento distal en relación con el proximal.

Es importante no confundir desplazamiento con separación, que es la distancia que separa a dos fragmentos al ser apartados. La figura 264-3 indica los principios del desplazamiento y de la separación.

Acortamiento El acortamiento, que se expresa en milímetros o centímetros, es el tramo que ha disminuido la longitud de un hueso. El acortamiento puede acaecer por impacción (introducción de los fragmentos uno en el otro a manera de un “catalejo” antiguo) o por la superposición de dos fragmentos totalmente desplazados (fig. 264-4); algunos ortopedistas llaman a esto último cabalgamiento.Con la radiografía no se tiene una percepción de la profundidad y, por ello, si una fractura parece estar impactada en una proyección, habrá que visualizarla en un ángulo de 90º desde el comienzo, para diferenciarla de otra cuyos cabos están totalmente desplazados y “cabalgantes”. Con base en el sitio de la fractura y la edad del paciente, el acortamiento suele tener consecuencias funcionales a largo plazo y a veces hay que corregirlo por manipulación cerrada o por cirugía.

Angulación La angulación se describe en términos de dos parámetros: grado y dirección (fig. 264-5). Cuantificar la angulación es una maniobra relativamente sencilla. El operador sólo necesita estimar el grado de “enderezamiento” o desencorvamiento (expresado en grados) que serían necesarios para que los fragmentos fueran paralelos.

Transmitir a otro miembro del personal asistencial la dirección de la angulación tiende a ser más difícil, porque la terminología no es uniforme entre los clínicos. En términos generales, si una fractura se sitúa cerca de la zona media de la diáfisis de un hueso largo, la dirección de la angulación sería la que sigue el vértice del ángulo formado por los dos fragmentos (la fig. 264-5A y B ilustra 30°de angulación dorsal). Sin embargo, si una fractura aparece cerca del extremo de un hueso se describe a la angulación en términos de la dirección que muestra la desviación del fragmento terminal. Por todo lo comentado, la figura 264-5C también indica 30° de angulación dorsal, a pesar de que el vértice del ángulo formado por los fragmentos orienta hacia la dirección contraria a la de las figuras anteriores. Si existe la posibilidad de ambigüedad en la descripción, por lo común la situación se resuelve al especificar la dirección de la desviación del fragmento distal.

Según el área anatómica afectada, la dirección de la angulación puede expresarse en anterior o posterior, lateral o medial (externa o interna), radial o cubital, o dorsal o palmar.

Deformidad por rotación La deformidad por rotación, es decir, el grado en que el fragmento distal de la fractura “gira” sobre su propio eje en relación con el proximal, por lo común no se identifica en la radiografía. El elemento anterior de la descripción de la fractura depende de la exploración física. Su detección es de particular importancia en las falanges de los dedos de la mano en las que, si no se identifica y corrige una deformidad por rotación, el dedo lesionado quedará de manera permanente con la alineación defectuosa cuando la mano se cierre.

Fractura combinada con luxación o subluxación Las lesiones cerca de una articulación pueden comprender la luxación o la subluxación en combinación con una fractura proximal. Un ejemplo sería la fractura de uno o más maleolos tarsales, junto con desplazamiento parcial o completo del astrágalo desde atrás de la tibia. Las lesiones mencionadas son importantes y a menudo obligan a su corrección por intervenciones operatorias. Si al describir la lesión el clínico destaca el componente de fractura, pero expresa que la luxación o la subluxación son simples “desplazamientos”, el ortopedista no podrá captar en toda su magnitud la gravedad del problema. Las lesiones de ese tipo deben ser descritas en la forma de fractura-luxación o fractura-subluxación.

Fracturas de Salter-Harris Salter y Harris clasificaron las fracturas que abarcaban la lámina epifisaria del extremo del hueso largo en un niño en crecimiento, en cinco tipos, con base en el perfil de la línea de fractura. Cada tipo por lo común guarda relación con la posibilidad de perturbaciones futuras del crecimiento (y en consecuencia con la intensidad justificada del tratamiento), razón por la cual es importante identificar el tipo de fractura con base en la imagen radiográfica.

Posiblemente la forma más sencilla de recordar la clasificación de Salter-Harris es concebir las lesiones en cuestión no en términos de la trayectoria o recorrido de la línea de fractura sino considerando lo que ha roto y separado. La figura 264-6 ilustra la anatomía de la zona afectada. El cuadro 264-2 señala los cinco tipos de fractura de Salter-Harris que se ilustran en la figura 264-7. La posibilidad de detención del crecimiento es mínima con el tipo I y se intensifica en orden ascendente en la clasificación, y el peor pronóstico es el de las lesiones de tipo V.

Las fracturas tipo I y V de Salter posiblemente no se detecten en las radiografías. Las lesiones de tipo I por lo común no tienen desplazamiento transversal y hay mínima o nula separación de la epífisis, del resto del hueso. Asimismo, la línea “clara” de fractura no es visible dentro de la lámina epifisaria igualmente clara. El diagnóstico de fracturas agudas de tipo I de Salter suele ser provisional con base en la presencia de hinchazón y dolor a la palpación de la lámina epifisaria.

Las lesiones de tipo V pueden identificarse sólo en forma retrospectiva, cuando comienza a aparecer la detención del crecimiento. Sin embargo, para la fecha de la atención inicial del enfermo, el antecedente de una intensa fuerza axial de carga, junto con el dolor intenso a la palpación en la zona de la lámina epifisaria, debe sugerir la posibilidad de daño tipo V. Las lesiones deben ser inmovilizadas remitiéndose el enfermo al ortopedista para su vigilancia.

CONTROL DEL DOLOR Y LA HINCHAZÓN

Es indispensable emprender inmediatamente medidas para aplacar la hinchazón, pues si es muy intensa, además de agravar el dolor de la lesión, también puede retrasar la aplicación de una férula de inmovilización definitiva y volver a la piel más susceptible de presentar úlceras por presión o decúbito. La aplicación de frío y la elevación de la zona suelen ser muy eficaces para reducir al mínimo la hinchazón o cuando menos frenar su evolución, aunque a veces se les considera como modalidades poco importantes. También hay que evitar el uso de joyas, relojes de pulso o anillos que pudieran comprimir o constreñir la extremidad conforme se hincha.

Los analgésicos se administrarán según sean necesarios. Si la persona está más o menos cómoda en reposo, tal vez no se necesite fármaco alguno. Incluso los analgésicos narcóticos prácticamente no tienen efecto alguno en el dolor del movimiento o de la manipulación, salvo que se combinen con otros agentes que actúan a nivel del sistema nervioso central.

AYUNO ABSOLUTO

Todo paciente que pueda considerarse como elegible para la fijación quirúrgica inmediata, la manipulación o cualquier otra técnica que se haga bajo anestesia general o sedación para procedimientos, debe ser sometido a ayuno, es decir, no deberá comer ni beber líquidos, desde el momento en que llegue a la institución hasta que se sepa con certeza la necesidad de realizar tal método y la hora en que se hará.

REDUCCIÓN DE LA DEFORMIDAD DE LA FRACTURA

La finalidad permanente de reducir una deformidad notable que acompañe a las fracturas es restaurar el aspecto normal y la función de la extremidad. Sin embargo, también existen beneficios a corto plazo al reducir en forma temprana la deformidad comentada: 1) alivio del dolor; 2) mitigación de la tensión aplicada a nervios o vasos que puedan distenderse en su paso por la deformidad; 3) eliminar o llevar al mínimo en grado notable la posibilidad de transformar inadvertidamente una fractura cerrada en otra abierta y que la piel sea perforada por una astilla punzante, y 4) restaurar la circulación a la zona distal sin pulsos de una extremidad.

Una vez sedado de modo apropiado el enfermo, por lo común podrá reducirse la deformidad en la diáfisis de un hueso largo o cerca de ella, por tracción longitudinal gradual y uniforme. Es importante corregir cualquier deformidad por rotación sólo después que el operador se ocupó del componente angular y se realizará mientras se conserva la tracción.

Cuanto más cercana esté una deformidad de una articulación habrá mayor dificultad para corregirla y tendrá que ser más especializada la maniobra de reducción. Cuando la deformidad se acompaña de deficiencia circulatoria, existe una urgencia (emergencia) verdadera y hay que considerar el posible retraso previsto hasta su reducción.

REDUCCIÓN DE LUXACIONES

Las técnicas usadas para reducir luxaciones específicas se exponen en capítulos siguientes. En términos generales, es conveniente contar con radiografías antes de la reducción en casos donde hayan habido traumatismos notables, salvo que el tiempo sea crucial por la amenaza de que la circulación se interrumpa. Las radiografías son necesarias porque las luxaciones y las fracturas-luxaciones pueden tener una imagen similar en la exploración física, pero las técnicas usadas para tratarlas suelen ser muy diferentes.

Por supuesto, existen circunstancias en que los posibles beneficios de una radiografía antes de la reducción llegan a ser rebasados por los gastos de tiempo y dinero. Por ejemplo, a veces se omite la radiografía antes de la reducción en un sujeto con el antecedente de múltiples luxaciones recurrentes del hombro que desde el comienzo tiene antecedentes, signos y síntomas típicos de otra recidiva, incluso sin que hubiera habido traumatismos significativos.

Las radiografías hechas después de la reducción son útiles para confirmar los buenos resultados de esta técnica y también para contar con información en el caso de que la articulación se luxe de nuevo después que el paciente salió del servicio de urgencias.

TRATAMIENTO INICIAL DE LAS FRACTURAS ABIERTAS

Las fracturas abiertas obligan a que se les preste atención inmediata y meticulosa. Los elementos más importantes de su tratamiento, además de la profilaxia antitetánica que por lo común se hace prácticamente en todas las heridas, son lavado, desbridamiento y antibioticoterapia tan pronto parezca práctico. El desbridamiento podría ser realizado en el quirófano, pero en el servicio de urgencias⁷ se emprenderán el lavado y la antibioticoterapia.

Se ha demostrado que la administración temprana de antibióticos evita o aplaca las consecuencias clínicas de la contaminación de fracturas abiertas, por bacterias.^8,9 Cuanto mayor sea el intervalo que media entre el momento de la lesión y el inicio de la antibioticoterapia, ésta será menos eficaz. No existe un régimen estándar con antibióticos. El fármaco más aceptado, aunque no el único por emplear, es una cefalosporina de primera generación, a la cual se agrega un aminoglucósido si la herida tiene >10 cm, con daño intenso de partes blandas y pérdida de la protección ósea.^10,11 Algunos estudios recomiendan usar ciprofloxacino en vez de una cefalosporina.¹² En caso de existir contaminación importante por plantas o tierra hay que pensar en la adición de una penicilina (o metronidazol en sujetos alérgicos a ella) para protección contra anaerobios.⁷ Conviene realizar, antes de la antibioticoterapia, cultivos del material de la herida en busca de anaerobios y aerobios, aunque no hay consenso en cuanto a la utilidad de los cultivos antes del tratamiento en el caso de las fracturas abiertas.¹³

Es imposible depender únicamente de los antibióticos para evitar la infección en caso de no hacer lavado y desbridamiento adecuados, y estos dos últimos han resultado de máxima importancia, según investigaciones, para aminorar el índice de infección en fracturas abiertas, al disminuir la contaminación bacteriana y la posibilidad de colonización por estos microorganismos.¹⁴ El lavado debe ser extenso para que: 1) torne más visible la zona para la inspección en busca de material extraño; 2) “desprenda” tejido no viable o cuando menos permita que sea independiente en el campo de visión y así eliminarlo, y 3) permita el arrastre de coágulos sanguíneos y fragmentos de tejidos, ambos contaminados. Consúltese el capítulo 44, Preparación de las heridas, para un comentario completo del lavado de lesiones.

El desbridamiento de heridas de poca magnitud que están sobre una fractura a veces se practica en el servicio de urgencias, y si el daño tisular es moderado o grave, de manera típica el desbridamiento y el lavado formales se realizarán en el quirófano.

En muchos casos, como las fracturas de la cadera, no hay duda de que se necesita hospitalizar al enfermo, lograr la consulta ortopédica en el servicio de urgencias o contar con ambos recursos. Sin embargo, en algunas situaciones a veces existen diferencias de opinión en cuanto a si el paciente necesita ser atendido por un ortopedista en el servicio de urgencias, o bien tratarlo en forma preliminar y referirlo para el tratamiento ortopédico definitivo. Incluso pacientes con lesiones que al final necesitarán reparación quirúrgica como el caso de una fractura inestable del tarso, a veces pueden ser inmovilizados y dados de alta con una hoja de referimiento para vigilancia ortopédica inmediata.

Algunas situaciones que pudieran justificar la consulta con el ortopedista, en tanto la persona está aún en el ED, se exponen en párrafos siguientes.

SÍNDROME DE COMPARTIMIENTO MIOAPONEURÓTICO

En casos de identificar o sospechar síndrome del compartimiento mioaponeurótico habrá que lograr a muy breve plazo la consulta con el ortopedista. A veces se necesita una intervención quirúrgica de urgencia para evitar el daño tisular permanente y la contractura muscular. Los aspectos fisiológicos y las consecuencias catastróficas posibles del síndrome en cuestión se describen en la sección Complicaciones, en apartados ulteriores de este capítulo y en el capítulo 275, Síndrome compartimental.

LUXACION IRREDUCTIBLE

El médico del servicio de urgencias a veces no logra reducir una luxación, incluso con el auxilio de un bloqueo nervioso o una sedación para procedimientos. La técnica que use es indudablemente un factor que interviene en tal situación, pero también existen otras razones por las que es imposible practicar una reducción cerrada, como la interposición de partes blandas dentro de la articulación o la existencia de otra fractura. En tales casos debe estar disponible la consulta con un ortopedista. La reducción oportuna que a veces se logra sólo por medio de cirugía puede llevar al mínimo las complicaciones (y acortar la duración del dolor) que son consecuencia de la luxación articular.

DÉFICIT CIRCULATORIO

El déficit circulatorio causado por una lesión musculoesquelética obliga a la consulta inmediata con el ortopedista. Incluso si el médico de urgencias logró restaurar la circulación al corregir la deformidad, el ortopedista posiblemente desee corroborar la integridad de los vasos afectados, y cuando menos estará en contacto con él, para comentar la situación.

FRACTURA ABIERTA

Algunas fracturas de este tipo deben ser tratadas de manera intensiva en el quirófano. En el caso de otras como las que afectan las falanges, a menudo debe emprenderse el lavado en el ED y remitirse al paciente para vigilancia. Si hay alguna duda, los comentarios con un ortopedista pueden culminar en un plan asistencial por acuerdo mutuo.

LESIONES QUE NECESITAN INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Algunas lesiones del aparato locomotor (musculoesqueléticas) necesitan intervención operatoria con la mayor rapidez posible, en tanto que otras puedan ser tratadas en fechas ulteriores. En muchos casos, los ortopedistas difieren en su estrategia preferida en cuanto a la fecha de la operación. La consulta con el ortopedista, cuando menos por teléfono, está indicada en casos de lesión musculoesquelética donde el médico del servicio de urgencias piensa que se necesita fijación o reparación operatoria. Como consecuencia, el ortopedista debe decidir si hospitaliza al paciente o lo atiende en una visita de vigilancia oportuna y planea la operación para esa fecha.

La inmovilización está indicada en el caso de fracturas y también después de reducir articulaciones luxadas. Al haber luxación de la articulación, pierden fuerza los ligamentos que generan su estabilidad y la articulación es susceptible de luxarse de nuevo mientras se produce la curación.

La selección de yeso o fibra de vidrio para la férula depende de diversos factores, entre otros, las preferencias del médico de urgencias, los criterios teóricos de la comunidad ortopédica, las necesidades del paciente y los recursos del hospital. La fibra de vidrio tiene la ventaja de que pesa poco, fragua rápidamente y es resistente al deterioro por humedad.

PRINCIPIOS DE LA COLOCACIÓN DE FÉRULAS

Con la excepción de alguna sustancia química específica que intervenga, las referencias al yeso en la descripción siguiente se aplican por igual a la fibra de vidrio.

La reacción química por la que se cristaliza o fragua el yeso (sulfato de calcio) comienza con el contacto con agua. Cuanto mayor sea la temperatura de ésta más rápido será el proceso de endurecimiento. Sin embargo, el fraguado del yeso es una reacción exotérmica, es decir, libera calor. Cuanto más rápidamente se fragüe el yeso, mayor calor generará; ello significa que la temperatura a la que está expuesta la piel será la adición de la temperatura del agua y el calor liberado por el yeso. Por la razón anterior, cuando se sumerge el yeso en agua apenas tibia pueden surgir quemaduras graves, a pesar de que la sola temperatura del agua no bastó para causarlas. No hay una temperatura óptima del agua que sea aceptada unánimemente, pero una práctica segura es usar agua a temperatura ambiente. Si se advierte algún vapor, sin duda está demasiado caliente.

Para evitar irritación y llevar al mínimo la posibilidad de úlceras por presión o decúbito, las férulas de yeso deben incluir varias capas de acojinamiento entre el yeso y la piel. Cuando se utilizan férulas longitudinales no es necesario que el acojinamiento sea circular. El de tipo longitudinal protegerá de manera eficaz la piel en la medida en que rebase un poco el ancho y el largo de la férula. La mejor forma de asegurar lo anterior es “ajustar” en primer lugar la férula en seco y después medir sobre ella el acojinamiento.

La longitud de una férula debe bastar para que se obtenga el apalancamiento necesario para inmovilizar la articulación lesionada. Por ejemplo, para inmovilizar el codo, la férula debe comenzar en sentido distal al carpo y extenderse en sentido superior en la cara lateral del brazo, casi a nivel del cuello del húmero. Para inmovilizar eficazmente el tarso la férula debe extenderse desde debajo de las cabezas de los metatarsianos hasta la zona proximal de la pantorrilla. Si la fractura está situada en la zona media de una extremidad distal (p. ej., el antebrazo o la pierna) y no a nivel articular, la férula debe tener longitud suficiente para inmovilizar la articulación superior y la que está por debajo de la fractura.

Las férulas longitudinales pueden ser “adaptadas” a partir de los rollos de yeso normalmente utilizados para elaborar enyesados circulares o material preacojinado que tenga en su interior yeso o fibra de vidrio y así cortarlo hasta la longitud deseada. Si se utilizan los rollos corrientes de material enyesado habrá que conocer la longitud necesaria de la férula al medir una sola capa a lo largo de la extremidad. Acto seguido, en una superficie plana se desenrollará la gasa enyesada con varios movimientos sobre sí misma para hacer una férula de múltiples capas. En el caso de un adulto debe tener, como mínimo, 12 capas de espesor. Incluso en los niños deben usarse más capas porque, de manera típica, siguen siendo tan activos como sea posible y les importa poco la protección del apósito.

Una vez preparada la férula en seco se medirán varias capas de acojinamiento sobre ella de tal forma que este último sea más largo y más ancho que la gasa enyesada. Después de dejar a un lado el acojinamiento, el operador tomará cada extremo de la férula y lo sumergirá en agua, y lo mantendrá así hasta que cese la emisión de burbujas (lo cual denota que el agua quedó absorbida del todo en los intersticios del material). Acto seguido extraerá la férula y eliminará el exceso de agua al deslizar el pulgar y el índice a todo lo largo del yeso en cada borde. (Se utilizará un movimiento como si se intentara resbalar y desnudar, en vez de exprimir el apósito, porque si no se tiene tal precaución se perderá gran parte del yeso.)

La etapa siguiente, a la que con frecuencia se presta poca atención, es dejar la férula en una superficie plana y dar un “masaje” de las capas entre sí para que se fusionen; así se genera una férula fuerte, que es sólida en sentido transversal. Es mucho más débil una férula con capas separadas que aún se observan en el corte transversal.

Como paso siguiente se colocará sobre el yeso el acojinamiento, y todo el conjunto se aplicará a la extremidad de modo que la superficie acojinada quede sobre la piel. Un asistente sostendrá la férula contra la extremidad en tanto la “rodea” en su sitio con venda de gasa. Se procurará que el asistente use sus palmas y no las yemas de sus dedos cuando sostenga el yeso. Las indentaciones endurecidas pueden irritar la piel o incluso ocasionar úlceras por presión. Si se desea un efecto compresivo es posible rodear la gasa con una venda elástica. (Si se aplica directamente la venda elástica en el yeso sin una capa de gasa intermedia, se fijará en el yeso y perderá gran parte de su función compresiva.)

Mientras fragua el yeso a veces se necesita que la articulación afectada quede en una posición particular. Para tal fin se utilizarán las palmas y no los dedos por las razones descritas. Una vez que está avanzado el proceso de fraguado no se cambiará la posición de la articulación, ya que puede romperse el apósito y quedar funcionalmente inútil. Si se observa que la articulación migró poco a poco desde la posición buscada, el clínico deberá decidir si acepta la nueva posición o elimina el apósito y comienza de nuevo. No hay necesidad de que el clínico vacile en cuanto a empezar de nuevo. Los pacientes por lo común aprecian la búsqueda de perfección por parte del clínico.

TIPOS DE APÓSITOS PARA INMOVILIZACIÓN

Los apósitos para inmovilización de uso más frecuente en el servicio de urgencias se exponen en párrafos siguientes y se resumen en el cuadro 264-3.

Inmovilizador de hombro Se trata de un dispositivo removible fijado con Velcro^® que conserva el brazo en “posición de cabestrillo”, aunque con él es mejor la movilidad que con este último (fig. 264-8). Hay que colocar una banda ancha alrededor del tórax. Se unen un manguito y un puño a la pieza torácica, uno en la cara lateral, que fija el brazo de modo que el hombro quede en aducción, y el otro por delante, que sostiene la muñeca o carpo al tórax, de tal forma que el hombro queda en rotación interna. El apósito comentado es idóneo para fracturas alrededor de la cintura escapular que incluya la clavícula y también para fracturas del cuello humeral que muestren posición idónea, en el caso de luxaciones reducidas del hombro.

El inmovilizador de hombro también se utiliza a menudo en el caso de separaciones acromioclaviculares, aunque desde el punto de vista mecánico, la férula ideal en esta lesión sería la que ejerza presión ascendente en el codo y descendente en la clavícula, para llevar a esta última y al acromion de vuelta a su sitio alineado. Existen versiones comerciales de estas férulas, pero es difícil colocarlas y son incómodas para el paciente, lo cual provoca que no se usen adecuadamente. Una alternativa aceptable sería el inmovilizador de hombro (o cabestrillo y venda).

Cabestrillo de brazo Con él no se obtiene inmovilización rígida, pero es posible utilizarlo (fig. 264-9) como complemento de otras técnicas de inmovilización en diversas lesiones de las extremidades escapulares para mejorar la comodidad, disminuir el movimiento y brindar algún grado de apoyo y elevación de las mismas. En algunos casos, como ocurre en la fractura no desplazada de la cabeza del radio, puede utilizarse solo, sin necesidad de inmovilización concomitante.

Vendaje funcional de clavícula (en forma de ocho) El vendaje de clavícula “en forma de ocho” se menciona como un dato histórico (también se le llamó vendaje de Velpeau). Se le consideró desde hace mucho como el medio más adecuado de inmovilización para fractura de la clavícula, pero en realidad es bastante ineficaz para conservar la alineación de los cabos de fractura y los resultados clínicos no originan diferencia alguna en comparación con un simple vendaje.¹⁵ Además, el vendaje de clavícula es difícil de colocar, necesita a veces reajustes frecuentes, puede ocasionar problemas porque comprime el plexo braquial y por lo común es incómodo para el enfermo. Una mejor posibilidad sería el inmovilizador o el cabestrillo de hombro.

Enyesado acanalado largo El enyesado acanalado largo para el brazo inmoviliza el codo (fig. 264-10). Con él la extremidad escapular se coloca en posición de “cabestrillo” (el codo en flexión cercana a 90° y la palma de la mano hacia el abdomen). El enyesado comienza en la cara cubital de la mano a nivel de las cabezas metacarpianas y se extiende por la superficie cubital del antebrazo, pasa el codo hasta un punto alto en la cara lateral del brazo, exactamente enfrente y debajo del pliegue axilar. Es necesario complementarlo con un cabestrillo.

El error más común al adaptar este dispositivo es su longitud insuficiente. Si el enyesado no recorre una distancia lo suficientemente grande por arriba del codo no ejercerá el apalancamiento necesario para evitar el movimiento de la articulación.

La acanaladura larga es útil para lesiones cercanas al codo que incluyen la fractura desplazada de la cabeza radial, la fractura supracondílea del húmero y la luxación reducida del codo.

Férula bivalva La férula mencionada incluye un enyesado bivalvo que impide el movimiento de la muñeca y el codo, incluidas pronación/supinación (fig. 264-11). La extremidad escapular es colocada en “posición de cabestrillo” como se describió en la sección anterior. El dispositivo comienza en la cara extensora de la mano a nivel de las cabezas metacarpianas y avanza por la cara extensora del antebrazo, que pasa alrededor del codo y los cóndilos humerales, de ahí a la cara flexora del antebrazo y al final pasa por la cara palmar de la mano para terminar a nivel de las cabezas de los metacarpianos. Se coloca junto con gasa y a menudo se le adapta en el sentido superior un vendaje elástico compresivo. Debe ser complementada con un cabestrillo.

Es importante que el dispositivo bivalvo tenga la longitud adecuada, pues si es demasiado corto no inmovilizará la muñeca (carpo), y si es demasiado largo entorpecerá el movimiento de las articulaciones metacarpofalángicas al grado que quedarán rígidas y tornará a los dedos más susceptibles de hincharse, por la inmovilidad.

El enyesado bivalvo es adecuado para fracturas alrededor de la muñeca (carpo) o la zona distal del antebrazo. Algunos ortopedistas lo utilizan como el enyesado definitivo después de la reducción de fracturas del carpo.

Férula carpiana en dorsiflexión (no usar) La férula recién mencionada es un dispositivo removible que va de la zona distal del antebrazo a la porción proximal de la mano y conserva la muñeca en dorsiflexión. Es fijada con correíllas Velcro^®. Es importante no usar la férula en dorsiflexión carpiana en casos de fracturas de la muñeca o huesos del carpo porque las lesiones en la zona mencionada por lo común son producto de dorsiflexión forzada, y la férula con tales características reproduce la posición de lesión y en el proceso genera intenso dolor. En términos generales, las fracturas de la zona carpiana son inmovilizadas en posición neutra. Las fracturas de Colles a veces se inmovilizan en flexión palmar después de reducción.

Las férulas con dorsiflexión carpiana son a veces útiles en algunas situaciones no vinculadas con traumatismos, como sería la movilización de la muñeca en caso de tendinitis o para soporte en la muñeca péndula por parálisis del nervio radial. En tales situaciones, la dorsiflexión pasiva de la muñeca conserva la potencia prensil de los dedos.

Enyesado en acanaladura corta El enyesado con estas características inmoviliza la muñeca y la mitad cubital o radial de la mano (fig. 264-12). Por ejemplo, la acanaladura cubital se extiende en la superficie cubital de la mano y el antebrazo y comienza exactamente muy cercana a la yema del meñique terminando en un punto alto del antebrazo. Debe tener el ancho suficiente para abarcar el cuarto y el quinto rayos (dedos de la mano y metacarpianos) en las superficies extensora y flexora de la mano. El enyesado se fija en su sitio de tal forma que están “unidos” el cuarto y el quinto dedos, y entre ellos hay una capa fina de material absorbente para evitar la maceración de la piel. Las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas se colocan en flexión moderada. La férula suele complementarse con un cabestrillo.

El enyesado acanalado corto se utiliza para fracturas de la falange proximal del dedo anular o meñique o en casos de fractura del cuarto o el quinto metacarpiano (incluida la “fractura de boxeador” frecuente). El dispositivo contrario, que es el llamado enyesado acanalado radial corto, se diseña en forma similar, pero se extiende sobre la superficie radial de la mano y el antebrazo y se utiliza en lesiones similares de los dedos índice o de los rayos “medios”. Se adapta con un orificio por el cual pasa el pulgar hacia fuera.

Espiga (spica) de pulgar La espiga del pulgar inmoviliza la muñeca y el pulgar (fig. 264-13). El término spica o espiga se usa para cualquier vendaje que abarque el tronco principal y además una o más de sus ramas, en este caso el antebrazo y el pulgar. Se utiliza en casos de fracturas del escafoides o del metacarpiano o falange proximal del pulgar.

La espiga del pulgar consigue adaptarse a partir de un vendaje amplio que pase por el pulgar y la cara radial de la muñeca y el antebrazo, pero para un dispositivo más eficaz deberá tener dos enyesados separados. La pieza de la muñeca va por la cara extensora de la mano y el antebrazo, comienza a nivel de las cabezas de metacarpianos y termina exactamente poco antes del hueco del codo. La pieza más angosta para el pulgar que tiene, en promedio, 5 cm de ancho, va desde la yema de este dedo (que se ha acojinado por separado) junto con la cara externa del metacarpiano del pulgar y de ahí a la cara extensora del antebrazo, con superposición del primer vendaje. En el área de contacto los dos vendajes se moldean y fusionan, sin material de acojinamiento entre ellos para que tengan fuerza. El enyesado se coloca junto con gasa y puede agregarse un apósito compresivo a discreción del clínico. El enyesado se complementa con un cabestrillo.

La técnica anterior no es idónea en caso de enyesados con acojinamiento precolocado, que tienen ya yeso o fibras de vidrio, porque sería imposible moldear en una sola las dos piezas, lo cual deterioraría la integridad estructural del dispositivo. Cuando se utiliza material “preacojinado” debe bastar una única férula de un solo ancho para abarcar el pulgar.

En tanto fragua el enyesado puede lograrse la posición óptima al conservar la muñeca en posición neutra y pedirle al paciente que coloque en posición contraria la yema del pulgar y del índice como si se hiciera un gesto de aprobación (hacer una O con el índice y el pulgar) y así conservar la función de pellizcamiento de pulgar e índice y llevar al mínimo la discapacidad. La posición neutra de la muñeca también evita que se produzca de nuevo la posición de lesión en el caso de fracturas del escafoides, causada típicamente por la dorsiflexión forzada.

Inmovilización de rodilla El inmovilizador de rodilla es un dispositivo circular removible que va del muslo a una zona exactamente por arriba del tobillo (fig. 264-14). La férula contiene varillas de refuerzo metálicas longitudinales que pueden ser dispuestas según sea necesario y se fija con correas Velcro^®.

El inmovilizador de rodilla conserva esta articulación en extensión, que es la de estabilidad máxima. Es útil en diversas lesiones que incluyen la fractura del platillo interno o externo de la tibia, fractura de la rótula, lesiones de meniscos (a condición de que la rodilla no esté “trabada” en flexión parcial), y esguinces o desgarros ligamentosos.

Utilizar el inmovilizador por muchos días en el anciano o más de una o dos semanas en pacientes jóvenes tal vez provoque rigidez dolorosa de la rodilla y, por tal razón, cada siete días (en promedio) el paciente debe ser revisado por el ortopedista. Si está indicada la inmovilización después de ese esquema cronológico, el ortopedista puede sustituir el dispositivo original con un enyesado u otra ortesis que permita el arco controlado y continuo de movimiento.

MOVIMIENTO Y EJERCICIOS PARA CONSERVAR LA POTENCIA DE LA RODILLA

La rigidez y la inestabilidad de la rodilla por debilidad del cuadríceps crural puede surgir rápidamente cuando se inmoviliza dicha articulación. Las personas que utilizan un inmovilizador deben quitarlo en forma periódica y realizar los ejercicios siguientes:

1. Flexión pasiva: el sujeto está sentado en una superficie plana, y toma los extremos de una toalla colocada debajo de la planta del pie y tira de ella hacia arriba y genera así la máxima flexión de la rodilla que sea posible, sin ocasionar dolor excesivo.

2. Flexión “asistida por gravedad”: el sujeto está sentado en el borde de su cama o una silla, apoya la rodilla en extensión y el pie sano detrás de la rodilla de la extremidad lesionada; poco a poco hace que descienda el pie de apoyo, de manera que la rodilla lesionada “descienda” en posición de flexión. Una vez que se llega al nivel de tolerancia se devolverá la rodilla a la extensión.

3. Refuerzo del cuadríceps: la persona está en decúbito dorsal con una almohada debajo de la rodilla y la lleva de manera activa a la extensión total, de modo que eleve toda la extremidad en extensión, y después la relaja.

Los ejercicios mencionados deben realizarse en repeticiones múltiples varias veces al día.

Molde posterior del tobillo El molde posterior del tobillo se utiliza para inmovilizar el tarso (fig. 264-15). Comienza detrás de la cabeza de los metatarsianos, pasa por la cara plantar del pie y continúa por la cara posterior de la pierna para terminar en el punto alto de la pantorrilla. La férula se utiliza en fracturas o esguinces del tarso. El apoyo se complementa a veces con un componente bivalvo que desciende por la cara lateral de la pierna, más allá del talón, hasta el lado interno. En el sitio donde se superponen los dos componentes se moldean juntos (no se utiliza el material “preacojinado”). El componente adicional permite llevar al mínimo la inversión y la eversión del tarso. Se logra más estabilidad por la continuación de la férula posterior más allá del hueco de la rodilla hasta un punto alto de la cara posterior del muslo, y para ello se utiliza material más amplio para esta zona. Con la rodilla en flexión moderada ya no será necesaria la rotación del tobillo.

Mientras fragua el enyesado el tobillo debe conservarse en una posición lo más cercana a la dorsiflexión neutra, es decir, 90° en relación con la pierna; ello consigue facilitar la recuperación del arco del movimiento una vez que se quita la férula. Muchos pacientes con lesiones del tobillo tienden a conservar esta zona en flexión plantar, razón por la cual el clínico debe antagonizar tal tendencia al ejercer presión suave con la palma por debajo de la cabeza de los metatarsianos. Una excepción del principio de los 90° sería la inmovilización en casos de rotura del tendón de Aquiles. Los sujetos con esta lesión deben ser inmovilizados en posición de flexión plantar para aminorar la tensión impuesta a tal tendón.

Estribo del tobillo El estribo mencionado (fig. 264-16), más fácil de colocar y menos difícil para el paciente que el molde posterior, es útil en esguinces estables del tarso y para fracturas del maléolo externo estable. El estribo mencionado es esencialmente una férula “bivalva” con acojinamiento neumático, fijada por correíllas de Velcro^®. A diferencia del molde posterior, el dispositivo tiene como finalidad utilizarlo junto con la bipedación. Limita la inversión del pie con mayor eficacia que fijar con cintas adhesivas, pero permite la flexión plantar y la dorsiflexión normales. Esta característica y el efecto compresivo gradual de los dispositivos neumáticos puede hacer que surja menos hinchazón y edema, disminuya la rigidez articular y la recuperación sea más rápida para la ambulación cómoda, que la que se observa típicamente después de inmovilización con dispositivo rígido.¹⁶

El estribo puede quitarse para aseo (baño) y cuando la persona no apoya el cuerpo en el pie. Si el individuo se quita temporalmente el dispositivo, un error frecuente cuando lo coloca otra vez es no eliminar por completo las correíllas, es decir, dejar las correíllas unidas en sentido posterior de modo que la férula quede “como un libro a medio abrir” en su cara posterior; ello puede hacer que el pie se deslice persistentemente hacia adelante y salga de la férula. El clínico debe orientar a la persona sobre la forma adecuada de colocar de nuevo la férula, que incluye quitar todas las correíllas absolutamente de modo que en ambos lados se desplacen hacia afuera y el cojín neumático del pie actúe como una “bisagra” en la cara plantar (fig. 264-17). Hecho lo anterior es posible colocar el pie sobre el cojincillo inferior y se llevan los lados para que “cubran” adecuadamente las caras interna y externa del tobillo y la zona inferior de la pierna. La fase final es colocar de nuevo las correíllas alrededor del dispositivo.

EJERCICIOS DE MOVIMIENTO Y REFORZAMIENTO DEL TOBILLO

Es importante comenzar, tan pronto como sea posible después de lesión del tobillo, los ejercicios para recuperar el arco de movimiento, la estabilidad y el equilibrio.

1. Dorsiflexión y flexión plantar activas: los ejercicios en cuestión, si se realizan con la persona en decúbito dorsal con los pies muy altos, también mejoran el drenaje linfático y con ello aminoran la hinchazón.

2. Dorsiflexión pasiva: una forma de realizar el ejercicio es permanecer con las palmas apoyadas contra la pared para flexionar las rodillas hacia la pared en tanto que se apoya el cuerpo sobre los talones en el piso.

3. Eversión, dorsiflexión y flexión plantar contra resistencia: los ejercicios mencionados se realizan por aplicación manual de una “contrafuerza” con un cordón elástico (disponible en el mercado). Apoyarse sobre los dedos (estar de puntitas) es otra forma de flexión plantar contra resistencia.

Los ejercicios en cuestión deberán repetirse en múltiples ocasiones varias veces al día.

Calzado de suela dura El calzado de suela dura es una “sandalia” removible con lados blandos a manera de toldo, con una suela plana inflexible. Los “toldos” rodean el pie y se fijan con correíllas Velcro^® (fig. 264-18A y B). El dispositivo se utiliza con la finalidad de permitir la bipedación (apoyo de peso en la extremidad pélvica) en sujetos con fracturas de dedos de pies o algunos tipos de fracturas de metatarsianos. La suela firme impide que los dedos del pie se flexionen y también brinda apoyo al antepié. Pudiera estar justificado el uso de algunas férulas de inmovilización en determinadas fracturas de metatarsianos, pero el calzado con suela dura es una modalidad terapéutica aceptada en el caso de fractura del segundo, tercero, cuarto metatarsianos o la zona proximal del quinto metatarsiano.^17,18

Bota corta para ambulación Las botas cortas para ambulación como la llamada “Bledsoe” (fig. 264-18C), conservan el pie y el tobillo en posición neutra y distribuyen el peso en un área más amplia. Permiten una marcha relativamente normal. Las botas de este tipo pueden utilizarse como un recurso alternativo en esguinces o fracturas del dedo del pie y antepié, pues facilitan la bipedación o también en caso de esguinces poco graves del tobillo.

MULETAS

Los pacientes deberán utilizar las muletas para no descargar peso a la extremidad pélvica lesionada o cuando el peso es pequeño. La altura ideal es el ancho de una mano por debajo de la axila. La barra asidero debe ajustarse a una altura en la cual los codos estén con flexión leve en tanto apoyan todo el peso corporal. Se instruirá al paciente para que mantenga la presión de las zonas acojinadas contra los lados del tórax y no en las axilas, porque si no lo hace puede lesionar el plexo braquial (parálisis por muletas).

Es posible prescribir algunas marchas con muletas y la más común es la de tres puntos en que la persona conserva la extremidad lesionada sin tocar el piso, avanza ambas muletas simultáneamente para llevar la pierna sana a un punto entre las muletas (marcha por oscilación) un poco más adelante (marcha anterógrada). Como otro recurso, el paciente puede utilizar la marcha de dos puntos donde avanzan juntos una muleta y la extremidad contraria, a lo que sigue la otra y la extremidad contraria, o una marcha de cuatro puntos en la cual avanza una muleta para seguir con la extremidad contraria, y después la otra muleta con la extremidad que quedó. Las marchas de dos y cuatro puntos son más lentas en la progresión anterógrada que la de tres puntos, pero necesita menos fuerza del brazo y la muñeca; deben ser usadas sólo por pacientes que necesiten soportar algún peso sobre la extremidad lesionada.

Para ascender escaleras el paciente avanza la extremidad sana hasta el escalón siguiente, a la que le siguen las muletas y la extremidad enferma. Para descender se bajan en primer lugar las muletas.

ANDADERAS Y BASTONES

Muchos ancianos o enfermos débiles no tienen la fuerza necesaria para utilizar de manera segura las muletas y en esos casos son más recomendables las andaderas o los bastones. Por desgracia, dichos aparatos son más adecuados para la bipedación parcial que en situaciones en que no se coloca peso en las extremidades pélvicas. Los ancianos incapaces de apoyar peso absolutamente en la extremidad lesionada necesitan en el comienzo reposo absoluto o el uso de una silla de ruedas y, más adelante, rehabilitación.

La técnica para usar una andadera o caminadora es esencialmente intuitiva y el paciente sólo la eleva y la avanza un tramo corto para después él avanzar hacia adelante. A diferencia de ello, la técnica para utilizar un bastón tiende a ser “contraintuitiva”. Muchos pacientes instintivamente sostienen el bastón en el mismo sitio de la extremidad lesionada. De hecho, cuando el bastón es tomado con la mano del lado sano se necesita menos fuerza para conservar el equilibrio y, como consecuencia, la marcha es menos torpe. Hay que orientar al paciente para que avance el bastón (tomado con la mano del lado sano) y la extremidad lesionada de manera simultánea y mueva la extremidad “sana” para alcanzarlas.

La elevación de la zona lesionada es útil para llevar al mínimo el dolor y la hinchazón, y debe hacerse a nivel del corazón. Las personas con lesiones de la extremidad pélvica a menudo se sientan en su hogar o en el trabajo y apoyan el pie en un escabel o silla, y piensan que cumplen con las instrucciones. El paciente debe entender que se obtendrán los beneficios de elevar una extremidad pélvica sólo en posición de decúbito o semidecúbito, con la pierna apoyada en un plano más alto que el resto del cuerpo.

Las personas que son dadas de alta después que se les colocó un enyesado en la extremidad pélvica deben recibir orientación de que no apoyen el talón en el suelo ni en otras superficies duras, en el primer día, porque el yeso necesita unas 24 horas para fraguar del todo. En ese lapso, la presión duradera en el talón llega a indentar el yeso, lo cual originará molestias intensas o incluso una llaga por presión; lo anterior no ocurre con la fibra de vidrio, que se endurece casi inmediatamente.

Si se ha aplicado una férula bivalva en la extremidad escapular habrá que orientar al paciente para que “active” los dedos de la mano (con movimientos ondulatorios y de flexión/extensión o hacia los lados) en el mayor grado posible, para llevar al mínimo la rigidez y la hinchazón. La férula bivalva debe extenderse hasta las cabezas de los metacarpianos, pero no más allá, para permitir la flexión completa de las articulaciones metacarpofalángicas.

Hay que pedir a los pacientes que vigilen y revisen los dedos de manos o pies para buscar hinchazón excesiva, disminución de la sensación (hipestesia) o cianosis y estar alerta en caso de que se intensifique demasiado el dolor. Cualquiera de los signos o síntomas justifica el retorno al servicio de urgencias o la valoración inmediata por un médico encargado de la vigilancia.

Cuando se suministran muletas, bastones o una caminadora, también hay que dar instrucciones de su empleo y corroborar la capacidad que tiene el paciente para desplazarse con tales dispositivos de ayuda.

No se ha precisado unánimemente el intervalo para la vigilancia prescrita en el caso de lesiones específicas. Los ortopedistas tienen opiniones discrepantes en cuanto a la prontitud con que deben vigilarse los pacientes. En términos generales, los individuos con fracturas no reducidas o lesiones que obliguen a intervención quirúrgica deben ser atendidos en término de pocos días.

A veces la situación se puede exponer con el médico encargado de la vigilancia y hacer una cita en tanto la persona está aún en el servicio de urgencias. Como otra posibilidad más, el médico del servicio de urgencias debe orientar al paciente para que se ponga en contacto con el médico o la clínica encargados de la vigilancia, lo más pronto posible. Si en la hoja de instrucciones de alta se escribe el tipo de lesión por su nombre, el paciente podrá señalarlo en el momento de la llamada; tal información es útil para que el médico de vigilancia decida la fecha en que debe atender al paciente.

Las complicaciones que surgen en caso de lesiones del aparato locomotor pueden ser tempranas o tardías y a veces acaecen minutos, días, semanas o meses después.

DÉFICIT NEUROLÓGICO

La lesión de alguna parte del sistema nervioso que es consecuencia de fractura de huesos largos o luxación de articulaciones por lo común es producto de la tracción o la presión sobre un nervio periférico o un plexo nervioso. Las complicaciones comentadas por lo regular se manifiestan por sí solas desde la fase temprana. La recuperación requiere del transcurso de horas, días o semanas. En ocasiones, la lesión es irreversible. La reducción expedita de la deformidad puede evitar, eliminar o aplacar los efectos de la afectación neurológica, pero no garantiza que no se produzca algún daño permanente.

LESIÓN DE VASOS

En ocasiones hay compresión o rotura de los vasos periféricos que llegan muy cerca de una articulación cuando ésta sufre luxación, por ejemplo, en el caso de dislocación del tobillo o la rodilla (articulación tibiofemoral). La asfigmia, es decir, la desaparición de los pulsos periféricos, o la desaparición total o parcial del tiempo de llenado capilar obligan a la reducción inmediata de la deformidad. Incluso después de la reducción suelen aparecer tardíamente signos de lesión vascular notable. Por ejemplo, los individuos que tienen luxación tibiofemoral a menudo son sometidos a angiografía sistemática después de la reducción para corroborar la integridad y libre tránsito de los vasos poplíteos, independientemente de que se haya observado o no un déficit circulatorio.

SÍNDROME DEL COMPARTIMIENTO MIOAPONEURÓTICO

Después de una fractura o golpe directo a una extremidad puede haber extravasación de sangre, hinchazón de músculos y deficiencia de la corriente venosa, dentro de uno o más compartimientos aponeuróticos. El incremento resultante de la presión en el interior de la extremidad llega a ocluir en forma total o parcial la circulación, ocasionar daño neurológico y necrosis muscular, situación llamada globalmente síndrome del compartimiento mioaponeurótico; constituye una urgencia quirúrgica y su identificación temprana es trascendental. El síndrome en cuestión se expone en mayor detalle en el capítulo 275, Síndrome compartimental.

COMPLICACIONES TEMPRANAS Y TARDÍAS

Las personas que han presentado una fractura se encuentran expuestas a sufrir una embolia grasa pulmonar, que proviene de la médula ósea de un hueso grande como el fémur. En caso de la embolia grasa surge en forma típica en los primeros días después de la lesión y no en las primeras horas; el trastorno puede tener un efecto variable en la función pulmonar que va desde disfunción leve hasta insuficiencia respiratoria grave o incluso mortal.

Las complicaciones tardías más comunes de la fractura incluyen seudoarticulación, consolidación defectuosa (consolidación deforme), rigidez articular, artritis postraumática, necrosis avascular de algunos de los cabos óseos y, en caso de fracturas abiertas, osteomielitis.

Reconocimiento: el autor agradece cumplidamente a las siguientes personas: Eleanore Denton Rhodes, AMI, por sus ilustraciones originales, y a Joy Miller, BPA, Joe Driscoll y Kevin Hagan por sus fotografías originales.