++
Las causas más frecuentes de daño de tendones flexores son los desgarros y pueden ser sutiles. Se ha elaborado un sistema de clasificación de cinco zonas que van de la zona distal a la proximal (I a V), con base en el sitio, consideraciones terapéuticas y pronóstico.2
++
Zona I La zona I va de la inserción del tendón común superficial de los dedos al tendón profundo homólogo. Las personas con dichas lesiones pierden la capacidad de flexionar la articulación interfalángica distal. Suele ser difícil “recuperar” el cabo del tendón proximal.
++
Zona II La zona II abarca la porción del conducto digital ocupado por el flexor común superficial y el profundo de los dedos (fig. 265-5). La gran cercanía de ambos tendones torna esencial la reparación exacta con mínimo traumatismo quirúrgico. Son frecuentes los desgarros en dicha zona y los de tipo parcial son más comunes que los de tipo completo.
++
Zona III La zona III va del borde distal del túnel carpiano al borde proximal de la vaina flexora. Los músculos lumbricales nacen de los tendones del flexor común profundo de los dedos en dicha región y los resultados por lo regular son favorables.
++
Zona IV La zona IV abarca el túnel carpiano y las estructuras cercanas. Es necesario explorar con gran cuidado dicha zona porque la atraviesan innumerables estructuras vitales. La excepción son las lesiones de estructuras aisladas.
++
Zona V La zona V comprende lesiones de tendones en sentido proximal al túnel carpiano; tienden a ser graves y a menudo abarcar múltiples tendones así como los nervios mediano y cubital. Es importante que el operador explore y valore todas las estructuras mayores. Los desgarros de los tendones flexores deben ser reparados por un cirujano de mano. Las reparaciones primarias deben practicarse en término de 12 horas, en tanto que las secundarias pueden hacerse incluso cuatro semanas después del daño. Otra lesión frecuente del tendón común flexor es la avulsión del tendón flexor común de los dedos desde su punto de inserción en la falange distal. Típicamente el daño es consecuencia de un movimiento de prensión contra resistencia a alta velocidad. La persona no podrá flexionar la falange distal. El pronóstico depende del tamaño del fragmento óseo, el tiempo que ha transcurrido del daño a la reparación y el riego sanguíneo que recibe el tendón.
++
Población especial: niños Las lesiones de tendones flexores son relativamente raras en niños y el tratamiento de la sala de urgencias en ellos es idéntico al que se hace en adultos. Sin embargo, la recuperación posoperatoria del movimiento es más breve que en los adultos.3
++
Los tendones extensores son el sitio más frecuente de daño tendinoso, por la naturaleza superficial que ellos tienen en el dorso de la mano. Se ha creado un sistema independiente de clasificación por zonas (I a VIII) de las lesiones de tendones extensores, para conocer los perfiles de daño, las técnicas de reparación y la rehabilitación.4
++
Zona I La zona I abarca el área sobre la falange distal y la articulación interfalángica distal; pueden ser asiento de traumatismos cortantes o no penetrantes. El desgarro o rotura completos del tendón en el nivel mencionado originará flexión de 40° de la articulación interfalángica distal; la lesión de este tipo después de traumatismo no penetrante suele ser llamada “dedo en martillo” y es el daño tendinoso más frecuente en deportistas. La lesión se clasifica dentro del tipo I si se ha producido únicamente rotura del tendón; se clasifica como del tipo II si hay una pequeña fractura y avulsión y se le asigna al tipo III si hay afectación >25% de la superficie articular. Los tipos I y II se tratan con movilización de la articulación interfalángica distal al colocar el dedo en hiperextensión leve y continua durante 6 a 10 semanas. Algunos cirujanos especializados en la mano prefieren el tratamiento quirúrgico. Sin tratamiento el dedo crónico en martillo suele originar una deformidad en cuello de cisne (fig. 265-9), situación que surge cuando se desplazan en sentido proximal y dorsal las bandas laterales, con lo cual se intensifican las fuerzas de extensión en la articulación interfalángica proximal.
++
++
Zona II La zona II incluye el área sobre la falange media; las lesiones en ella suelen ser consecuencia de desgarro, y el tratamiento es similar al que se hace en las lesiones de la zona I.
++
Zona III La zona III abarca el área sobre la articulación interfalángica proximal. El tendón central es la estructura dañada con mayor frecuencia. La sección completa del tendón central llega a originar desplazamiento de las bandas laterales hacia la palma y transformarlas en elementos flexores junto con la acción no antagonizada, del flexor común profundo de los dedos. Como aspecto adicional, la caperuza extensora se retrae de tal forma que origina la extensión de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica distal, con lo cual surge una deformidad en botonero (fig. 265-10). No hay consenso en cuanto a si el tratamiento de las lesiones del tipo III debe ser conservador u operatorio. Las lesiones cerradas se tratan inicialmente con inmovilización de la articulación interfalángica proximal en extensión durante 5 a 6 semanas y es importante la vigilancia escrupulosa por parte de un especialista en lesiones de la mano.
++
++
Zona IV La zona IV comprende el área sobre la falange proximal. Las lesiones en ella producen hallazgos clínicos similares a los de la zona III. Generan menos problemas porque no hay afectación de la circulación y el tendón en dicho nivel es amplio y plano.
++
Zona V La zona V abarca el área sobre la articulación metacarpofalángica. Hay que pensar que las lesiones abiertas en esta área corresponden a mordeduras de humanos, mientras no se corrobore lo contrario. Las lesiones de tal origen deben ser reparadas en forma mediata después de administrar un ciclo de antibióticos de amplio espectro, para asegurar que se llevó al mínimo el riesgo de infección. De manera típica, las lesiones de esta índole obligan a “lavado” quirúrgico y administración de antibióticos por vía IV. Las lesiones limpias pueden repararse más bien a base de puntos de colchonero o reaproximación de los bordes tendinosos.
++
Zona VI La zona VI comprende el área sobre el dorso de la mano. Los tendones en tal sitio son muy superficiales y, por ello, incluso los desgarros aparentemente pequeños pueden acompañarse de una o más lesiones tendinosas. Si los desgarros están muy cerca de los mesotendones el paciente podrá extender la articulación metacarpofalángica afectada, porque las fuerzas extensoras débiles se transmiten a los mesotendones de tendones extensores vecinos. De manera típica, las lesiones de las zonas VI, VII y VIII necesitan fijación quirúrgica con alambres K y técnicas más avanzadas de sutura.5
++
Zona VII La zona VII incluye el área sobre la muñeca. La reparación es difícil por la presencia del retináculo extensor (ligamento anular dorsal del carpo), estructura fibrosa gruesa en el dorso de la muñeca que “contiene” a 12 tendones extensores y 6 compartimientos retinaculares revestidos de membrana sinovial.
++
Zona VIII La zona VIII abarca el área de la porción distal del antebrazo. Las lesiones en ella necesitan una exploración minuciosa para identificar todas las estructuras dañadas. Los tendones a menudo se retraen al interior del antebrazo y es importante “recuperarlos” y repararlos. Como principio general, los desgarros <25% no necesitan reparación; los que tienen 25 a 50% necesitan reparación con sutura sencilla y si tienen >50% se requiere reparación especializada. Después de las reparaciones de las zonas V a VII, habrá que inmovilizar con férulas de modo que la muñeca esté en extensión de 15°, la articulación metacarpofalángica esté en flexión de 15° y la articulación interfalángica muestre flexión de 15° en el dedo afectado y en el vecino.
++
Población especial: niños Los niños con lesiones del mecanismo extensor deben ser tratados en forma similar a como se hace en adultos con el mismo tipo de daño. Sin embargo, hay que prestar mayor atención a la vigilancia por un cirujano de manos en término de 24 horas, para llevar al máximo la capacidad funcional y al mínimo las complicaciones.6