CAPÍTULO 265: Lesiones de las manos y los dedos

El capítulo presente expone las lesiones de partes blandas en sentido distal al pliegue palmar de la muñeca, y las fracturas que ocurren en sentido distal a los huesos del carpo.

La mano tiene 27 huesos: 14 falanges, 5 metacarpianos y 8 huesos del carpo dispuestos en 5 “rayos” de metacarpianos y falanges que tienen su base en la articulación carpometacarpiana (CMC, carpometacarpal) (fig. 265-1).

Los huesos del carpo están dispuestos en dos hileras de cuatro huesos cada una. En sentido palmar son cóncavos y están “unidos” por el ligamento anular anterior del carpo o retináculo flexor; éste forma el túnel carpiano a través del cual pasan el nervio mediano y los nueve tendones flexores largos de los dedos. Las bases de la segunda y la tercera articulaciones carpometacarpianas son fijas, en tanto que el pulgar, el anular y el meñique tienen movilidad a nivel de la articulación CMC, y con ello inician el movimiento que permite la prensión y otras maniobras de adaptación de la mano. Múltiples partes blandas apoyan los huesos y articulaciones de la mano: las estructuras ligamentosas capsulares proporcionan estabilidad, en tanto que los músculos intrínsecos de la mano y los tendones propios generan movilidad. Los ligamentos colaterales de las articulaciones metacarpofalángicas alcanzan su tensión máxima en la flexión (fig. 265-2). Las laterales interfalángicas se encuentran tensas en todo su arco de movimiento. Los músculos intrínsecos de la mano son los que tienen su punto de origen y sus inserciones dentro de ella; consisten en músculos de las eminencias tenar e hipotenar; el aductor del pulgar, los interóseos y los lumbricales (fig. 265-3A).

Los músculos de la eminencia tenar (abductor corto, oponente y flexor corto del pulgar) nacen en el ligamento anular anterior del carpo (retináculo flexor) y huesos del carpo y se insertan en la base del primer metacarpiano y la primera falange proximal, y así cubren al metacarpiano del pulgar. El nervio mediano se distribuye en los tres músculos. El aductor propio del pulgar recibe fibras del nervio cubital y nace del segundo y tercer metacarpianos para insertarse en la primera falange proximal. Los músculos de la eminencia hipotenar incluyen el oponente, el flexor y el aductor (todos del meñique); los músculos en cuestión que reciben fibras del nervio cubital, nacen en el ligamento anular anterior del carpo (retináculo flexor) y los huesos del carpo, y se insertan en la falange proximal y el metacarpiano del meñique. Existen siete interóseos, todos inervados por el nervio cubital (fig. 265-4). Los tres interóseos palmares y los cuatro dorsales están entre los metacarpianos y nacen de ellos. El interóseo palmar y la porción palmar del interóseo dorsal se insertan en la cubierta extensora. El interóseo palmar coloca en aducción el índice, el anular y el meñique. La porción dorsal del interóseo dorsal tiene una inserción tendinosa en la base de la falange proximal. Los interóseos proximales tienen como función la abducción o separación de los dedos, a partir de la línea media.

Los músculos lumbricales nacen de los tendones del flexor común profundo de los dedos en la palma; siguen un trayecto radial hasta las articulaciones metacarpofalángicas y refuerzan la banda lateral interósea en el lado radial del dedo. El nervio mediano se distribuye en los dos lumbricales radiales y el cubital lo hace en los dos cubitales. Los lumbricales aportan poco a la flexión de la articulación metacarpofalángica, pero sí lo hacen a la extensión de la articulación interfalángica. Los músculos lumbricales intervienen decisivamente para coordinar los sistemas flexor y extensor de los dedos.

Los tendones extensores transcurren sobre la cara dorsal del antebrazo, la muñeca y la mano (fig. 265-3B). Son nueve de ellos que pasan debajo del ligamento anular dorsal del carpo (retináculo de los extensores) y quedan separados en seis compartimientos. En el dorso de la mano, los fascículos del extensor común de los dedos están unidos por tejido conjuntivo. Con base en las características anatómicas mencionadas, un desgarro tendinoso completo en sentido proximal a dicho tejido puede hacer que no se pierda la función extensora normal. En los dedos de la mano la expansión del extensor se divide en una lengüeta central comunicada con la falange media y en dos expansiones laterales que se unen con los tendones de los músculos lumbricales e interóseos y los fijan a la base de la falange distal.

Los tendones flexores (los cubitales anterior y posterior y el palmar menor) pasan por el lado palmar del antebrazo, la muñeca y la mano, y su función principal es flexionar la muñeca. Los nueve tendones restantes pasan a través del túnel carpiano. Un tendón llega a la base de la falange distal del pulgar. Los otros cuatro dedos poseen tendones propios. El tendón común superficial de los dedos se inserta en la falange media y flexiona todas las articulaciones por las que cruza. El flexor común profundo cruza por debajo del flexor común superficial hasta el nivel de la articulación metacarpofalángica y en ese punto se bifurca. Dicho flexor profundo se inserta en la base de la falange distal y actúa más bien para flexionar la articulación interfalángica distal y también todas las articulaciones en las que actúa el flexor común superficial (fig. 265-5). A diferencia de los tendones extensores, los tendones flexores están dentro de vainas sinoviales, por lo cual son vulnerables de presentar infecciones de espacios profundos.

La mano y los dedos tienen dos circuitos circulatorios, provenientes cada uno de las arterias radial y cubital. El riego sanguíneo de la zona proximal de la mano incluye una serie de arcos profundos y superficiales en las caras palmar y dorsal. Las arterias colaterales nacen del arco palmar superficial (figs. 265-3 y 265-6) y llevan sangre a los dedos de la mano.

Los nervios radial, cubital y mediano se distribuyen en la mano (fig. 265-7). En ella, el mediano y el cubital tienen funciones motoras y sensitivas mixtas. El nervio radial (C5-T1) solamente tiene función sensitiva e inerva el segmento radial de la cara dorsal de la mano. El nervio cubital (C7-T1) se encarga de la función sensitiva de los dedos de la zona cubital (uno y medio) y de la función motora de los músculos de la eminencia hipotenar, los dos lumbricales en sentido interno, interóseos, aductor del pulgar y el fascículo profundo del flexor largo del pulgar. El nervio mediano (C5-T1) se encarga de la función sensitiva del pulgar y de los dos y medio dedos del segmento radial o externo y la función motora del abductor corto del pulgar, el fascículo superficial del flexor corto del pulgar y el oponente del pulgar. Conforme los nervios colaterales de los dedos pasan por la palma, son estructuras superficiales que pueden ser dañadas con facilidad. A menudo se califica a la palma como “tierra de nadie” porque es difícil valorar y tratar las lesiones penetrantes en ella. La sensación de nervios colaterales y la discriminación de dos puntos son funciones que deben ser valoradas sistemáticamente al estudiar los desgarros de la palma (fig. 265-8). La discriminación normal de dos puntos incluyen la distancia <6 mm. Conviene consultar con un especialista de la mano si no hay certidumbre de la magnitud de la lesión. En los dedos, los nervios colaterales se dividen en ramas palmares y dorsales para transmitir los impulsos sensitivos de los dedos. Es importante conocer su sitio para la realización precisa de un bloqueo (fig. 265-3).

Es importante que el operador no permita que una lesión visiblemente complicada de la mano retrase la identificación y el tratamiento de otros daños que pueden causar la muerte. Después de medidas hemostáticas la valoración inicial incluye interrogatorio detallado, exploración general de la mano, revisión de la función de nervios y tendones, anestesia e inspección directa de la herida. Es útil la comparación con la mano indemne especialmente para identificar déficit motores o sensitivos parciales.

ANAMNESIS

La anamnesis debe incluir la fecha y la causa de la lesión así como el estado que tenía la mano en el momento en que ocurrió. Debe considerarse la posibilidad de que en forma simultánea haya otros trastornos como aplastamiento, quemaduras, inyecciones o exposición a sustancias químicas. Si así conviene, habrá que conocer el tipo y la cantidad de sustancia química a la cual el paciente estuvo expuesto. Las lesiones con los dedos en flexión llegan a causar retracción del cabo seccionado del tendón cuando se explora el dedo en posición neutra. También se identificará la ocupación del paciente, pasatiempos, lesiones previas de la mano y si es diestro o zurdo, porque son indicadores importantes de la trascendencia funcional de la lesión.

EXPLORACIÓN GENERAL DE LA MANO

En la exploración general se valorará en detalle la magnitud del daño al precisar con certeza el grado de desvascularización, el estado de la piel, la posición de los dedos y la presencia de deformidad o hemorragia activa. También se valorará en ambos lados la potencia prensil. Habrá que comparar las dos manos cuando se valoren las funciones motora, sensitiva y tendinosa, para tener un mejor conocimiento de la función basal. El especialista probará el arco de movimiento y la potencia muscular contra resistencia. Se pedirá a la persona que cierre el puño con fuerza para observar la orientación y la rotación de las falanges media y distal. Todas las falanges deben estar orientadas en sentido paralelo entre sí, con las uñas que queden en el mismo plano cuando se cierra el puño. Acto seguido, con los dedos en extensión, el paciente debe acercar las yemas, de tal forma que la yema del pulgar entre en contacto con las de los cuatro dedos restantes; ello será una estimación general de que la función motora de los nervios mediano, cubital y medial quedó intacta. La función de pellizco o pinza debe ser valorada sistemáticamente. Se pedirá al paciente que tome con fuerza un pedazo de papel entre el pulgar y el índice. La debilidad sugiere afectación del nervio mediano o del ligamento lateral cubital según el mecanismo de lesión por valorar. La circulación se estudia al revisar los pulsos regionales y el llenado capilar.¹ La valoración por medio de Doppler también es útil para conocer el flujo por las arterias colaterales de los dedos.

Valoración de nervios Para valorar el nervio mediano se pedirá al paciente que flexione la falange distal del pulgar, contra resistencia. La oposición se valorará al acercar y poner en contacto la yema del pulgar y la yema del meñique. La persona tendrá la capacidad de hacer tal movimiento en su arco, incluso en caso de que se haya perdido la función del nervio mediano, por la compensación que aportan los músculos inervados por el nervio cubital, pero el paciente no podrá hacer oposición contra resistencia si se perdió la función del nervio mediano. Por último, se valorará la abducción del pulgar al colocar la mano con la palma hacia arriba y elevar al pulgar hasta el plano perpendicular, en tanto se palpa el vientre del músculo abductor del pulgar para asegurar que se contrae.

La integridad del nervio cubital se valora al pedir a la persona que “abra” los dedos en abducción lateral contra resistencia, para después ejecutar el movimiento contrario también contra resistencia. Para valorar los músculos de la eminencia hipotenar (inervación nacida del cubital) el sujeto extenderá los dedos y después desplazará el pulgar, alejándolo de los demás. En la valoración, la aducción del pulgar (el nervio cubital llega a los músculos aductores de dicho dedo) se llevará el dedo con fuerza contra la cara lateral o externa del índice. La potencia del aductor se valora todavía más al interponer un fragmento de papel entre el pulgar y la cara interna del índice y tratar de retirarlo con fuerza. Para explorar el nervio radial se extenderán los dedos y la muñeca; con el pulgar en extensión extrema [como quien pide un viaje gratis (“aventón”) a un automovilista] se valorará su resistencia a la extensión todavía mayor.

La sensación se valora por medio de la discriminación de dos puntos. El dato normal de la discriminación mencionada es <6 mm en las yemas de los dedos y a menudo <2 mm; es importante comparar los dedos lesionados y los indemnes. Es posible que los pacientes supongan por casualidad el dato correctamente, razón por la cual los especialistas en lesiones de la mano recomiendan repetir la prueba de discriminación dos a cuatro veces en cada lado de cada dedo. Se considera aceptable una exactitud mínima de 80%; menos de esa cifra o un resultado indeterminado sugiere la posibilidad de daño del nervio colateral del dedo. El déficit sensitivo denota un posible desgarro de la arteria colateral, ante la gran proximidad de los dos vasos.

Valoración de tendones Al valorar la función de los tendones hay que comparar el arco completo de movimiento de cada uno contra la resistencia y también hacerlo con el lado sano. Es importante valorar la resistencia porque incluso 90% de un tendón puede estar desgarrado y aún así conservar el arco de movimiento sin resistencia. Además, los mesotendones contribuyen a la extensión digital de tal forma que las personas que muestran desgarros del extensor común de los dedos tienen aún la capacidad de extender los dedos, pero no de hacerlo contra resistencia. El dolor en el trayecto del tendón durante la prueba de resistencia sugiere un desgarro parcial incluso si parece que es adecuada la fuerza o la potencia. Los pacientes suelen diferenciar el dolor profundo del desgarro tendinoso, del dolor superficial de la piel desgarrada. El operador valorará la función del flexor común profundo de los dedos al flexionar la articulación interfalángica distal contra resistencia, en tanto se conservan en extensión las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. También se valorará el flexor común superficial de los dedos al flexionar contra resistencia la articulación interfalángica proximal en tanto quedan en extensión los demás dedos. Es importante valorar cada dedo por separado. Alguna variante anatómica normal del flexor común superficial de los dedos y su tendón al meñique puede originar un resultado positivo falso. La versión modificada de la prueba que permite la flexión simultánea del anular y del meñique mejora la sensibilidad de la valoración del flexor común superficial de los dedos.

ANESTESIA Y EXPLORACIÓN DIRECTA DE LA HERIDA

Son necesarias la anestesia y la revisión directa de la herida porque no siempre se manifiestan a simple vista los desgarros parciales de tendones ni las lesiones intraarticulares. Antes de iniciar la anestesia hay que valorar la función sensitiva y el arco de movimiento. El campo exangüe se facilita al “ordeñar” el pulgar en sentido proximal y después aplicar un torniquete local o un dren de Penrose en la base del dedo. El torniquete no debe ser distendido a más de 150% de su longitud y se le deja colocado por medio de una pinza hemostática. El dedo se puede “ordeñar” al colocar en toda su circunferencia otro dren de Penrose, en sentido distal al proximal o al reconfigurar un apósito de gasa de 10 × 10 cm en una banda angosta y colocarlo en toda la circunferencia digital. Es importante utilizar sólo presión moderada para no ocasionar daño del dedo. No se dejará colocado el torniquete por más de 20 min. En el caso de heridas contaminadas habrá que lavarlas con abundante solución salina normal y administrar antibióticos. Los más indicados son las cefalosporinas pero la selección de ellos debe adaptarse al tipo particular de contaminante (si se conoce). También, según sea necesario, se administrará toxoide tetánico.

RADIOGRAFÍAS, CONSULTAS Y CANALIZACIÓN

La valoración radiológica incluirá, como mínimo, proyecciones posteroanterior, lateral y oblicua de la mano y se usan otras similares en los dedos, excepto que el haz radiográfico se centra en los dedos afectados. Las lesiones reales o sospechadas de tendones o nervios deben ser atendidas por un especialista en lesiones de la mano. Dependerá de los recursos locales la decisión de que la consulta especializada se haga en el servicio de urgencias o en sesiones de atención (1 a 3 días). Las lesiones que necesitan vigilancia inmediata o diferida por parte de un cirujano de mano se incluyen en los cuadros 265-1 y 265-2, respectivamente. En el cuadro 265-3 se aportan directrices para la inmovilización y la atención adecuadas en el caso de lesiones específicas de la mano, en las que la valoración para cirugía se pospone al referir al enfermo. A menudo podrá cerrarse la piel e inmovilizar la mano en posición funcional. Será posible extender y explorar la herida en la visita de vigilancia y el especialista en lesiones de la mano se ocupará de la reparación definitiva. Casi todos estos especialistas prefieren emprender la reparación definitiva en término de 3 a 5 días de ocurrida la lesión aguda. Muchas de las lesiones que abarcan <20% del tendón no son reparadas por procedimientos quirúrgicos, pero resultan necesarias la vigilancia y la rehabilitación por parte del especialista de mano para conocer con precisión la magnitud del daño, llevar al mínimo la formación de cicatrices y la contracción tendinosa, y también impedir, hasta donde sea posible, la formación de un neuroma.

En el caso de personas con desgarros de manos o de dedos que sean suturadas en el servicio de urgencias y si no hay sospecha de daño neurovascular ni tendinoso, la valoración de vigilancia y la eliminación de material de sutura en la sala de urgencias debe incluir siempre una nueva exploración de la mano para tener la seguridad de que no pasaron inadvertidas lesiones importantes.

TENDONES FLEXORES

Las causas más frecuentes de daño de tendones flexores son los desgarros y pueden ser sutiles. Se ha elaborado un sistema de clasificación de cinco zonas que van de la zona distal a la proximal (I a V), con base en el sitio, consideraciones terapéuticas y pronóstico.²

Zona I La zona I va de la inserción del tendón común superficial de los dedos al tendón profundo homólogo. Las personas con dichas lesiones pierden la capacidad de flexionar la articulación interfalángica distal. Suele ser difícil “recuperar” el cabo del tendón proximal.

Zona II La zona II abarca la porción del conducto digital ocupado por el flexor común superficial y el profundo de los dedos (fig. 265-5). La gran cercanía de ambos tendones torna esencial la reparación exacta con mínimo traumatismo quirúrgico. Son frecuentes los desgarros en dicha zona y los de tipo parcial son más comunes que los de tipo completo.

Zona III La zona III va del borde distal del túnel carpiano al borde proximal de la vaina flexora. Los músculos lumbricales nacen de los tendones del flexor común profundo de los dedos en dicha región y los resultados por lo regular son favorables.

Zona IV La zona IV abarca el túnel carpiano y las estructuras cercanas. Es necesario explorar con gran cuidado dicha zona porque la atraviesan innumerables estructuras vitales. La excepción son las lesiones de estructuras aisladas.

Zona V La zona V comprende lesiones de tendones en sentido proximal al túnel carpiano; tienden a ser graves y a menudo abarcar múltiples tendones así como los nervios mediano y cubital. Es importante que el operador explore y valore todas las estructuras mayores. Los desgarros de los tendones flexores deben ser reparados por un cirujano de mano. Las reparaciones primarias deben practicarse en término de 12 horas, en tanto que las secundarias pueden hacerse incluso cuatro semanas después del daño. Otra lesión frecuente del tendón común flexor es la avulsión del tendón flexor común de los dedos desde su punto de inserción en la falange distal. Típicamente el daño es consecuencia de un movimiento de prensión contra resistencia a alta velocidad. La persona no podrá flexionar la falange distal. El pronóstico depende del tamaño del fragmento óseo, el tiempo que ha transcurrido del daño a la reparación y el riego sanguíneo que recibe el tendón.

Población especial: niños Las lesiones de tendones flexores son relativamente raras en niños y el tratamiento de la sala de urgencias en ellos es idéntico al que se hace en adultos. Sin embargo, la recuperación posoperatoria del movimiento es más breve que en los adultos.³

TENDONES EXTENSORES

Los tendones extensores son el sitio más frecuente de daño tendinoso, por la naturaleza superficial que ellos tienen en el dorso de la mano. Se ha creado un sistema independiente de clasificación por zonas (I a VIII) de las lesiones de tendones extensores, para conocer los perfiles de daño, las técnicas de reparación y la rehabilitación.⁴

Zona I La zona I abarca el área sobre la falange distal y la articulación interfalángica distal; pueden ser asiento de traumatismos cortantes o no penetrantes. El desgarro o rotura completos del tendón en el nivel mencionado originará flexión de 40° de la articulación interfalángica distal; la lesión de este tipo después de traumatismo no penetrante suele ser llamada “dedo en martillo” y es el daño tendinoso más frecuente en deportistas. La lesión se clasifica dentro del tipo I si se ha producido únicamente rotura del tendón; se clasifica como del tipo II si hay una pequeña fractura y avulsión y se le asigna al tipo III si hay afectación >25% de la superficie articular. Los tipos I y II se tratan con movilización de la articulación interfalángica distal al colocar el dedo en hiperextensión leve y continua durante 6 a 10 semanas. Algunos cirujanos especializados en la mano prefieren el tratamiento quirúrgico. Sin tratamiento el dedo crónico en martillo suele originar una deformidad en cuello de cisne (fig. 265-9), situación que surge cuando se desplazan en sentido proximal y dorsal las bandas laterales, con lo cual se intensifican las fuerzas de extensión en la articulación interfalángica proximal.

Zona II La zona II incluye el área sobre la falange media; las lesiones en ella suelen ser consecuencia de desgarro, y el tratamiento es similar al que se hace en las lesiones de la zona I.

Zona III La zona III abarca el área sobre la articulación interfalángica proximal. El tendón central es la estructura dañada con mayor frecuencia. La sección completa del tendón central llega a originar desplazamiento de las bandas laterales hacia la palma y transformarlas en elementos flexores junto con la acción no antagonizada, del flexor común profundo de los dedos. Como aspecto adicional, la caperuza extensora se retrae de tal forma que origina la extensión de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángica distal, con lo cual surge una deformidad en botonero (fig. 265-10). No hay consenso en cuanto a si el tratamiento de las lesiones del tipo III debe ser conservador u operatorio. Las lesiones cerradas se tratan inicialmente con inmovilización de la articulación interfalángica proximal en extensión durante 5 a 6 semanas y es importante la vigilancia escrupulosa por parte de un especialista en lesiones de la mano.

Zona IV La zona IV comprende el área sobre la falange proximal. Las lesiones en ella producen hallazgos clínicos similares a los de la zona III. Generan menos problemas porque no hay afectación de la circulación y el tendón en dicho nivel es amplio y plano.

Zona V La zona V abarca el área sobre la articulación metacarpofalángica. Hay que pensar que las lesiones abiertas en esta área corresponden a mordeduras de humanos, mientras no se corrobore lo contrario. Las lesiones de tal origen deben ser reparadas en forma mediata después de administrar un ciclo de antibióticos de amplio espectro, para asegurar que se llevó al mínimo el riesgo de infección. De manera típica, las lesiones de esta índole obligan a “lavado” quirúrgico y administración de antibióticos por vía IV. Las lesiones limpias pueden repararse más bien a base de puntos de colchonero o reaproximación de los bordes tendinosos.

Zona VI La zona VI comprende el área sobre el dorso de la mano. Los tendones en tal sitio son muy superficiales y, por ello, incluso los desgarros aparentemente pequeños pueden acompañarse de una o más lesiones tendinosas. Si los desgarros están muy cerca de los mesotendones el paciente podrá extender la articulación metacarpofalángica afectada, porque las fuerzas extensoras débiles se transmiten a los mesotendones de tendones extensores vecinos. De manera típica, las lesiones de las zonas VI, VII y VIII necesitan fijación quirúrgica con alambres K y técnicas más avanzadas de sutura.⁵

Zona VII La zona VII incluye el área sobre la muñeca. La reparación es difícil por la presencia del retináculo extensor (ligamento anular dorsal del carpo), estructura fibrosa gruesa en el dorso de la muñeca que “contiene” a 12 tendones extensores y 6 compartimientos retinaculares revestidos de membrana sinovial.

Zona VIII La zona VIII abarca el área de la porción distal del antebrazo. Las lesiones en ella necesitan una exploración minuciosa para identificar todas las estructuras dañadas. Los tendones a menudo se retraen al interior del antebrazo y es importante “recuperarlos” y repararlos. Como principio general, los desgarros <25% no necesitan reparación; los que tienen 25 a 50% necesitan reparación con sutura sencilla y si tienen >50% se requiere reparación especializada. Después de las reparaciones de las zonas V a VII, habrá que inmovilizar con férulas de modo que la muñeca esté en extensión de 15°, la articulación metacarpofalángica esté en flexión de 15° y la articulación interfalángica muestre flexión de 15° en el dedo afectado y en el vecino.

Población especial: niños Los niños con lesiones del mecanismo extensor deben ser tratados en forma similar a como se hace en adultos con el mismo tipo de daño. Sin embargo, hay que prestar mayor atención a la vigilancia por un cirujano de manos en término de 24 horas, para llevar al máximo la capacidad funcional y al mínimo las complicaciones.⁶

Las lesiones de partes blandas de la mano son muy frecuentes. El diagnóstico y el tratamiento precisos son importantes para evitar complicaciones como las luxaciones articulares, la limitación de movimientos, el dolor crónico y la deformidad.

ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA DISTAL

Las luxaciones de la articulación interfalángica distal son poco comunes, y ello se debe a los medios de fijación firmes de la piel y tejido subcutáneo en el hueso subyacente, a través de fibras osteocutáneas. Los tendones flexores y extensores aportan estabilidad adicional. Al presentarse las luxaciones por lo común lo hacen en sentido dorsal. La tracción longitudinal y la hiperextensión seguida de presión dorsal directa en la base de la falange distal suelen permitir la reducción. Se harán intentos de reducción después de aplicar un bloqueo a nervios colaterales, u otras formas de anestesia. Los casos irreductibles pueden ser causados por atrapamiento de una fractura por avulsión, el tendón profundo o la lámina palmar.

ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA PROXIMAL

Las luxaciones de la articulación interfalángica proximal son lesiones manuales frecuentes y su mecanismo proviene de la carga axial y la hiperextensión. La luxación en sentido dorsal aparece luego de la rotura de la lámina palmar, y las laterales se producen cuando se rompe uno de los ligamentos laterales, como mínimo, con una avulsión parcial de la lámina palmar desde la falange media. Por lo regular el dedo se desvía en sentido cubital, es decir hacia adentro, porque existe una posibilidad seis veces mayor de que el ligamento lateral radial se rompa, en comparación con el lateral cubital. Las luxaciones palmares son raras y las dorsales se reducen por procedimientos similares a los que se utilizan en las luxaciones de la articulación interfalángica distal, dorsal. Es importante cuantificar el movimiento activo y la potencia muscular después de la reducción. Si los resultados son normales se podrá inmovilizar la articulación en flexión de 30° durante tres semanas. Si la articulación no es reducible o hay signos de rotura ligamentosa completa se necesita la reparación quirúrgica.

ARTICULACIÓN METACARPOFALÁNGICA

Las luxaciones de la articulación metacarpofalángica por lo común provienen de fuerzas de hiperextensión que rompen la lámina palmar y con ello surge la luxación dorsal. La subluxación es más frecuente que la luxación; en aquélla, la articulación parece estar en hiperextensión de 60 a 90° y subsiste el contacto de las superficies articulares. En este caso la reducción no comprende la hiperextensión porque podría transformar la subluxación en luxación completa. La reducción se realiza al flexionar la muñeca para que relaje el tendón flexor y después debe aplicarse presión sobre el dorso de la falange proximal en dirección distal y palmar. Una vez reducida la articulación metacarpofalángica debe ser inmovilizada en flexión. Las luxaciones complejas tienen, al parecer, menos deformidad. La lámina palmar se interpone en el espacio articular metacarpofalángico y por ello no es posible la reducción cerrada. Las luxaciones palmares son raras y por lo común obligan a reducción quirúrgica.

ARTICULACIÓN CARPOMETACARPIANA (CMC)

Las luxaciones de CMC son poco comunes porque la articulación está apoyada por fuertes ligamentos dorsales, palmares e interóseos, reforzados por amplias inserciones de flexores y extensores de la muñeca. Por lo común las luxaciones son producto de mecanismos de alta velocidad como colisiones de vehículos motorizados, caídas, aplastamientos o traumatismos con el puño cerrado. En caso de surgir la luxación, por lo regular muestra orientación dorsal y se acompaña de fracturas. La reducción de las luxaciones dorsales de la articulación CMC se intenta después de aplicar anestesia regional. Con la tracción y la flexión acompañadas de presión longitudinal simultánea en la base del metacarpiano, por lo regular se restablece la alineación anatómica normal. Se necesita referir tempranamente al paciente después de reducción, para saber si se requiere una fijación más completa. Las luxaciones palmares de la articulación CMC son muy raras y habrá que referir al paciente a un especialista en lesiones de la mano.

ARTICULACIÓN INTERFALÁNGICA DEL PULGAR

Las luxaciones de la articulación mencionada son raras, pero en caso de presentarse suelen ser abiertas. En forma típica, el mecanismo es la hiperextensión con rotura de la lámina palmar. La reducción se parece a la que se hace en las articulaciones interfalángicas de otros dedos. Una vez realizada la reducción habrá que inmovilizar la articulación en posición de flexión leve durante tres semanas.

ARTICULACIÓN METACARPOFALÁNGICA DEL PULGAR

Las luxaciones de la articulación metacarpofalángica del pulgar por lo común se orientan en sentido dorsal y son consecuencia de una fuerza de hiperextensión que origina rotura de la lámina palmar. La luxación puede ser simple o compleja. La reducción, después de bloqueo del nervio radial se logra por medio de presión orientada en sentido distal hacia la base de la falange proximal, con flexión y abducción del metacarpiano.

ROTURA DEL LIGAMENTO LATERAL DE LA ARTICULACIÓN METACARPOFALÁNGICA DEL PULGAR (CUBITAL)

La rotura del ligamento lateral cubital (pulgar de guardabosque o de esquiador) se produce cuando el mecanismo origina desviación radial (abducción) de la articulación metacarpofalángica. El desgarro por lo común se sitúa en la inserción en la falange proximal. A menudo aparece una lesión notable de la cápsula dorsal y la lámina palmar. Se recomienda referir al cirujano especialista a todos los pacientes con debilidad de la función de “pinzamiento” o pellizco y dolor puntual en la cara palmar-cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar que es consecuencia del mecanismo que daña en abducción forzada. En el caso de sujetos con radiografías normales se podrá realizar una valoración de abducción “forzada” del ligamento lateral cubital para obtener información clínica adicional. El explorador prueba la articulación metacarpofalángica del pulgar en extensión completa y en flexión de 30° al estabilizar el metacarpiano con una mano en tanto aplica fuerza lateral (radial) en la falange proximal, con la otra. La angulación radial que rebasa los 40° denota la rotura completa y obliga a consultar quirúrgicamente. La reparación se practica mejor en el lapso de una semana. No es muy frecuente la rotura del ligamento lateral radial y el mecanismo es la aducción forzada.

ARTICULACIÓN CARPOMETACARPIANA DEL PULGAR

La luxación aislada de la CMC del pulgar es rara en comparación con la luxación/fractura de Bennett, que resulta más común; ambas se pueden reducir fácilmente pero después de tal maniobra son inestables. Después de realizada la reducción habrá que aplicar una férula del pulgar en espiga. En el caso de las lesiones mencionadas habrá que referir al paciente al cirujano, a quien corresponderá la decisión de emprender la reparación operatoria.

FALANGE DISTAL

Las fracturas de la falange distal suelen ser consecuencia de fuerzas de aplastamiento o cizallamiento. Se clasifican en aquellas que surgen en la cabeza de la tercera falange, las de la diáfisis de ese hueso o las intraarticulares. Las primeras, o de la cabeza de la tercera falange, se acompañan de desgarros en el lecho ungueal. Las de la base se acompañan de afectación de tendones flexores o extensores. En términos generales, las fracturas de la tercera falange o distal se tratan como se haría en el caso de lesiones de partes blandas, con inmovilización protectora.

FALANGES PRIMERA Y SEGUNDA

La falange primera o proximal no tiene inserciones tendinosas, de tal forma que las fracturas suelen ocasionar una angulación palmar, a causa de las fuerzas de los músculos extensores e interóseos. En el caso de la segunda falange o media, el tendón del flexor común superficial de los dedos se inserta en toda su superficie palmar y el tendón extensor lo hace en la zona proximal de la base. Por esa razón, las fracturas en la base de la segunda falange muestran angulación dorsal y las que ocurren en el cuello del hueso originan angulación palmar. El golpe directo como mecanismo lesivo por lo regular produce una fractura transversa o conminuta, en tanto que un mecanismo “de giro” sobre su eje provoca una fractura en espiral. Muy a menudo, las fracturas en cuestión son estables y sin desplazamiento, y se tratan con movimiento temprano protegido, por sujeción del dedo vecino. Las fracturas inestables que pueden ser objeto de reducción cerrada se inmovilizan desde el codo hasta la articulación interfalángica distal con la muñeca en extensión de 20° y la articulación metacarpofalángica en flexión de 90°. Las fracturas transversas mesodiafisarias, las de tipo espiral y las intraarticulares a menudo obligan a realizar fijación interna.

FRACTURAS DE METACARPIANOS (II A V)

El segundo y el tercer metacarpianos son relativamente inmóviles y las fracturas en ellos obligan a reducción anatómica. El cuarto y el quinto metacarpianos tienen un movimiento anteroposterior de 15 a 20° lo cual permite moderada compensación. Las fracturas de metacarpianos se dividen en las de la cabeza, la diáfisis o la de la base.⁷ La presencia de una lesión de este tipo debe obligar a la valoración minuciosa de la articulación CMC vecina porque la luxación de esta última suele acompañar a estas fracturas y a menudo no se le detecta en la primera revisión.⁸

Fracturas de la cabeza del metacarpo Las fracturas de este tipo por lo común son causadas por un golpe directo, un aplastamiento o un proyectil. Se producen en sentido distal a la inserción de los ligamentos laterales y suelen ser conminutas. En caso de haber un desgarro hay que pensar en la mordedura de un humano. El tratamiento consiste en aplicación de hielo, elevación de la zona e inmovilización y referir al enfermo a un cirujano de mano.

Fractura del cuello del metacarpiano Las fracturas del cuello del hueso mencionado por lo común son causadas por un impacto directo. La situada en el cuello del quinto metacarpiano suele ser conocida como fractura de boxeador, y las fracturas de este tipo por lo regular son inestables como angulación palmar. La angulación <20° en el cuarto metacarpiano y de 40° en el quinto no originarán deficiencia funcional. En caso de una angulación mayor de tales metacarpianos habrá que intentar su reducción. Después de inmovilizar con férula, en esos pacientes queda una deformidad antiestética en forma residual, pero en muchos casos recuperan la función completa. El grado de la angulación en el momento de la lesión no guarda relación con los defectos antiestéticos resultantes.⁹ En el caso de fracturas del segundo y tercer metacarpianos es aceptable una angulación de <15°. Las fracturas mencionadas deben ser inmovilizadas con la muñeca de extensión de 20° y la articulación metacarpofalángica de flexión de 90°. Las fracturas del segundo o el tercer metacarpiano que estén fuertemente desplazadas o anguladas necesitan reducción anatómica y fijación quirúrgica.

Fracturas de la diáfisis del metacarpiano Un golpe directo suele causar fracturas de la diáfisis metacarpiana. En ese tipo de fracturas hay mayor posibilidad de que quede alguna deformidad por rotación y acortamiento que en la fractura del cuello del hueso. Si se necesita la reducción con manipulación debe estar indicada la fijación quirúrgica.

Fracturas de la base del metacarpiano Las fracturas de la base de los metacarpianos suelen ser causadas por un golpe directo o una fuerza axial y a menudo se acompañan de huesos del carpo. Las fracturas en la base del cuarto y el quinto metacarpianos pueden culminar en parálisis de la rama motora del nervio cubital.¹⁰

FRACTURAS DEL METACARPO DEL PULGAR

Ante la movilidad del metacarpo del pulgar pocas veces hay fracturas de su diáfisis. Por lo común afectan la base del hueso.

Fracturas extraarticulares Las fracturas de este tipo suelen ser causadas por golpe directo o un mecanismo de impacción. La movilidad de la articulación CMC permite una deformidad angular de 20°, y la angulación que rebasa tal límite por lo regular obliga a reducción y la colocación de una férula en espiga del pulgar que se conserve durante cuatro semanas. Las fracturas en espiral a menudo necesitan fijación.

Fracturas intraarticulares Las fracturas con estas características suelen ser causadas por el impacto provocado por el golpe contra un objeto fijo. Se han descrito dos tipos de fracturas.

Fractura de Bennett La fractura de Bennett es intraarticular y además se acompaña de subluxación o luxación de la articulación CMC. Permanece en su sitio el segmento cubital del metacarpiano. La porción distal muestra subluxación en sentido radial y dorsal, por acción del abductor largo del pulgar y del aductor del mismo dedo. El tratamiento incluye aplicación de una férula en espiga del pulgar y el envío del enfermo al cirujano.

Fractura de Rolando La fractura de Rolando es conminuta e intraarticular en la base del metacarpiano. El mecanismo de lesión es similar al de la fractura de Bennett, pero menos frecuente. El tratamiento comprende aplicación de una férula en espiga del pulgar y la consulta con el cirujano.

El aplastamiento de la mano, con fractura o sin ella, puede originar el síndrome mencionado (fig. 265-11). Las causas yatrógenas de dicho síndrome en la mano incluyen extravasación de soluciones IV o medio de contraste, o punciones arteriales.^11,12 Los compartimientos afectados en la mano incluyen las eminencias tenar e hipotenar, el del aductor del pulgar y los cuatro interóseos. El edema de los tejidos o la hemorragia en el interior de cualesquiera de los compartimientos hace que aumenten las tensiones, las cuales originan necrosis tisular y pérdida ulterior de la función de la mano, causada por contractura.⁴ Los signos y síntomas clásicos del síndrome comprenden de manera típica dolor y parestesias tempranas, y en la evolución del daño isquémico aparecen parálisis y ausencia de pulso. Sin embargo, los síndromes de compartimiento de la mano, tal vez no ocasionen parestesias y los déficit motores muy sutiles y la dificultad para valorar la respuesta a la distensión pasiva dificultan y vuelven más elusivo el diagnóstico, en comparación con lo que se observa en otros sitios anatómicos. El dolor, que es el signo clínico más consistente, según el enfermo, es profundo, constante, poco localizado y no guarda proporción con los hallazgos clínicos. Los datos de la exploración física que sugieren el síndrome de compartimiento mioaponeurótico de la mano comprenden una posición “intrínseca de menos” en el reposo (articulación metacarpofalángica extendida con flexión mínima de la articulación interfalángica proximal), dolor con distensión pasiva de los músculos compartimentales afectados (interóseos: realizados con extensión de la articulación metacarpofalángica y flexión total de la interfalángica proximal con desviación radial y cubital pequeña; tenar, hipotenar: se realiza por extensión de la articulación metacarpofalángica), e hinchazón tensa del compartimiento afectado. Es difícil medir la tensión en el interior del compartimiento y sus resultados son inexactos en aquellos relativamente pequeños de la mano. De manera característica el diagnóstico se funda en signos clínicos y no en las cifras de tensión en el interior del compartimiento.¹³

En casos de lesión grave por aplastamiento con signos y síntomas que sugieran síndrome del compartimiento, se debe solicitar la valoración por un especialista en mano a fin de establecer si está indicada la fasciotomía de urgencia.

Una lesión de alto riesgo en la mano que en el comienzo tiene un aspecto benigno es la inyección de algunas sustancias a gran presión en las partes blandas (a menudo 2 000 a 10 000 libras × pulgada cuadrada). De manera típica el operador de un dispositivo a gran presión intenta probar o limpiar una boquilla con la mano no dominante e inadvertidamente inyecta la sustancia. La disipación inicial de la energía cinética en los tejidos blandos de la mano y la inflamación ulterior por sustancias químicas ocasionan edema tisular y la resultante isquemia. Las sustancias inyectadas más a menudo incluyen grasa, pintura, líquido hidráulico, diésel, solvente para pinturas y agua. Las pinturas y en particular las de aceite desencadenan una intensa reacción inflamatoria que contribuye al riesgo global de lesión isquémica notable y amputación ulterior.¹⁴ El aspecto benigno de un pequeño sitio de inyección en el periodo inmediato al trastorno es desorientador y los datos de la anamnesis deben regir el tratamiento y las decisiones de canalización. Con el tiempo el dedo muestra edema, palidez y extraordinario dolor a la palpación, lo cual sugiere el daño isquémico propio del síndrome del compartimiento mioaponeurótico. La presión a zonas que rodean la herida pueden “expresar” la sustancia inyectada. Se obtiene información útil con las radiografías simples de la mano lesionada y el antebrazo correspondiente, porque las sustancias radiopacas como las pinturas a base de plomo o las grasas o el enfisema subcutáneo permiten “definir” la magnitud de la inyección. El tratamiento definitivo de una lesión por inyección a presión alta es la descompresión quirúrgica temprana y el desbridamiento de las zonas lesionadas. La lesión descrita constituye una urgencia quirúrgica y es necesario obtener inmediatamente la consulta del cirujano especialista de la mano, inmovilizar y elevar el miembro afectado, aplicar vacuna antitetánica y antibióticos de amplio espectro y dar analgésicos adecuados.^15-17 Los índices de amputación después de la lesión por inyección llegan a 30%,¹⁸ lo cual destaca la necesidad de la identificación y el tratamiento rápidos y apropiados de la lesión.

Reconocimiento: los autores agradecen de manera cumplida las contribuciones de Robert L. Muelleman y Michael C. Wadman, los autores de este capítulo en la edición previa.