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Con base en la revisión retrospectiva del National Hospital Ambulatory Medical Survey de 1998 se produjeron en Estados Unidos casi 1.5 millones de casos de fracturas de mano y antebrazo que explicaron 1.5% de todos los casos atendidos en los servicios de urgencias. La mayor parte de las fracturas (44%) fueron del radio y del cúbito. Las fracturas de huesos del carpo comprendieron 18% de todas las lesiones de la mano y son las carpianas las que más a menudo no se identificaron. El personal debe sospechar decididamente la posibilidad de fractura y es de máxima importancia una exploración “dirigida” para identificar las fracturas de los huesos mencionados. Las fracturas siguientes se clasifican en orden descendente de frecuencia (cuadro 266-2).
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FRACTURA DEL ESCAFOIDES
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El escafoides es el hueso del carpo que con mayor frecuencia se fractura. Las lesiones son producto de la caída sobre la mano en dorsiflexión extrema o por aplicación de una carga axial a lo largo del metacarpo del pulgar. La persona siente dolor en la mitad radial de la muñeca y dolor localizado a la palpación en la tabaquera anatómica.24,25 La exploración de la muñeca en desviación cubital “expone” un segmento mayor del escafoides a la palpación directa dentro de la tabaquera mencionada. El dolor en dicha zona cuando hay resistencia a la supinación o la pronación de la mano, o el de dolor con la presión axial dirigida a lo largo del metacarpiano del pulgar, también sugieren la presencia de lesión.
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La valoración radiográfica incluye las proyecciones corriente y de escafoides para buscar rotura de la cortical (fig. 266-11). La proyección de escafoides permite identificar al hueso en forma longitudinal y puede ser útil para detectar fracturas sutiles. La deformación de la franja grasa de partes blandas junto a la cara radial del escafoides también sugiere lesión. Se sabe que 66% de las fracturas aparecen en la “cintura” o tercio medio del hueso, 16 a 28% en el tercio proximal y 10% en el tercio distal. La fractura del escafoides también puede acompañarse de otra lesión en 12% de los casos y entre las lesiones coexistentes pueden estar la del radio, los huesos carpianos vecinos, un perfil de inestabilidad carpiano o luxación. En individuos en quienes las primeras radiografías simples no arrojan resultados positivos aunque el operador tenga aún una fuerte sospecha de que exista fractura, el método “normativo” o áureo para el diagnóstico definitivo es la resonancia magnética.26
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La fractura del escafoides puede ocasionar necrosis avascular del cabo proximal y como consecuencia artritis discapacitante.27 El riego sanguíneo del escafoides le llega por la porción distal del hueso, a través de ramas finas de la arteria radial y de las arterias palmares y superficiales, razón por la que la fractura puede interrumpir el riego mencionado al segmento proximal. Cuanto más proximal, oblicua o desplazada sea una fractura, mayor será el riesgo de que surja necrosis avascular. Se considera como inestable la fractura del escafoides si es oblicua, si produce incluso 1 mm de desplazamiento, si se detecta rotación o “estrellamiento” (fractura conminuta) o si surge un perfil de inestabilidad carpiano. Se sabe que 66% de la superficie del escafoides es articular, situación que se suma a los problemas de dicho hueso porque las fracturas articulares son las más difíciles de consolidar. De este modo, las complicaciones principales de las fracturas mal cicatrizadas de dicho hueso son necrosis avascular, retraso de la consolidación, seudoartrosis, consolidación defectuosa y más adelante artritis degenerativa prematura.
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Hasta en 10% de las radiografías iniciales no se detecta la fractura, de forma que el primer tratamiento debe orientarse por la sospecha clínica. Las fracturas no desplazadas y aquellas de las que se sospecha sólo sobre bases clínicas, pueden tratarse con una férula de espiga corta de brazo y pulgar. La inmovilización en dorsiflexión y desviación radial es útil para comprimir los fragmentos de la fractura. En sujetos con fracturas inestables se coloca una férula larga en espiga de pulgar y deben valorarse con rapidez por el ortopedista para el tratamiento definitivo.
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FRACTURA DEL PIRAMIDAL
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Las fracturas del piramidal ocupan el segundo lugar en frecuencia entre las lesiones de los huesos del carpo, y se producen en forma de avulsión o segmentación por el cuerpo del hueso.23 Las fracturas por avulsión surgen cuando se resiste o “topa” en forma repentina algún movimiento de giro de la mano, o las fuerzas de cizallamiento en hiperextensión desplazan el hueso ganchoso o la apófisis estiloides del cúbito contra el piramidal. Las fracturas del cuerpo del hueso aparecen por traumatismo directo del mismo y se acompañan de luxaciones perilunares y del semilunar (parte de las fracturas del arco). En el dorso de la muñeca se identifica dolor localizado a la palpación en la zona inmediatamente distal a la apófisis estiloides del cúbito. La fractura por avulsión dorsal se identifica mejor en la radiografía lateral o en la oblicua con la zona en pronación parcial. La imagen es la de una pequeña “hojuela” de hueso en el dorso del piramidal, que se identifica mejor en la proyección lateral (fig. 266-12). Las fracturas del cuerpo del piramidal por lo regular no son desplazadas, porque el hueso está rodeado de muchos ligamentos y se identifican mejor en la proyección PA. Es posible que surja seudoartrosis, pero no se han señalado casos de necrosis avascular.
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El individuo con una fractura por avulsión dorsal tiene un pronóstico excelente de recuperación total. Los pacientes sintomáticos se tratan con la férula de muñeca por una a dos semanas y los que no tienen síntomas o aquellos con manifestaciones mínimas pueden ser tratados con el arco temprano de movimiento. Las fracturas estables del cuerpo del hueso se tratan con un aparato de yeso que se conserva por seis semanas. Las fracturas inestables del cuerpo de dicho hueso (desplazamiento >1 mm) y las que se acompañan de luxaciones perilunares/del semilunar pueden requerir fijación interna.28 Al paciente con fracturas del cuerpo del piramidal se le debe referir al ortopedista.
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FRACTURA DEL SEMILUNAR
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Las fracturas de dicho hueso tienden a coexistir con otras lesiones del carpo y son poco comunes las que ocurren solas. El mecanismo de lesión por lo general es consecuencia de una caída con la mano en hiperextensión extrema. El semilunar está en la indentación superficial en la zona mesodorsal de la muñeca; se le puede palpar fácilmente, al sobresalir del fondo de la indentación cuando la muñeca está en posición de flexión. La exploración detecta dolor a la palpación en ese punto. La compresión axial aplicada en el rayo del tercer metacarpiano también desencadena dolor en esta zona y sugiere lesión. El semilunar recibe su riego sanguíneo en su extremo distal. La fractura impone al hueso el riesgo de necrosis avascular del cabo proximal.
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El semilunar se encuentra en la zona media de la muñeca, de tal forma que la superposición de otros huesos del carpo puede dificultar la identificación de una lesión en el mismo, en una radiografía simple. En la radiografía lateral, quedan en el mismo plano vertical el semilunar, el hueso grande y la zona distal del radio. La sospecha clínica es el elemento en que se funda el tratamiento inmediato. Se aplica una férula en espiga corta del pulgar y del brazo si no hay certeza del diagnóstico. Se pueden utilizar MRI y CT para identificar fracturas ocultas. La principal complicación es la necrosis avascular (enfermedad de Kienböck) que causa colapso de dicho hueso, osteoartritis, dolor crónico y disminución de la potencia prensil; todo esto también puede suceder en caso de microfracturas como consecuencia de traumatismos repetitivos. Las personas con discrepancia negativa del cúbito también están expuestas al mayor peligro de presentar enfermedad de Kienböck porque el cúbito más corto disminuye el apoyo al semilunar.
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FRACTURA DEL TRAPECIO
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El trapecio es un hueso en forma de “silla de montar” que se articula con el metacarpiano del pulgar. Presenta lesión por intervención de un golpe directo al pulgar o por dorsiflexión y una fuerza de desviación radial. Las fracturas ocurren en el borde o cuerpo del trapecio y suelen ser intraarticulares. Las fracturas verticales aparecen, y son análogas a la fractura de Bennett (fractura intraarticular de la zona proximal del metacarpiano del pulgar) (fig. 266-13). En la exploración se detecta movimiento doloroso del pulgar y debilidad en la maniobra de pinzamiento (pellizcamiento). En el vértice de la tabaquera anatómica y en la base de la eminencia tenar hay dolor a la palpación; la lesión se identifica mejor con una proyección oblicua con pronación de 20°. La principal complicación es la seudoartrosis.
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La estabilización inicial en el ED de fracturas no desplazadas incluye una férula de espiga corta del pulgar y el brazo. Las fracturas desplazadas >1 mm o con diastasis >2 mm necesitan intervención quirúrgica.29
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FRACTURA DEL PISIFORME
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El pisiforme es un hueso sesamoideo dentro del tendón del cubital anterior. Está situado en plano palmar respecto al piramidal y es una eminencia ósea palpable en la base de la eminencia hipotenar. Las lesiones suelen ser consecuencia de una caída contra la eminencia hipotenar. Se advierte en el propio pisiforme dolor localizado a la palpación. Si la muñeca está en posición de flexión, es posible tomar al pisiforme y palparlo entre los dedos del explorador, maniobra que debe desencadenar dolor. El pisiforme y el gancho del hueso ganchoso forman las paredes óseas de la celda hipotenar que contiene el nervio y la arteria cubitales; en consecuencia, es importante descartar la lesión de tales elementos.30 Las radiografías en supinación parcial o la proyección del túnel del carpo son óptimas porque eliminan la superposición con el piramidal que está en las proyecciones corrientes (fig. 266-14).31 El pisiforme es el último hueso del carpo que se osifica y por lo común lo hace en forma total a los 12 años de vida. Antes de esa fecha se pueden confundir los centros múltiples de osificación del hueso con una fractura. Dichos centros difieren en que poseen bordes lisos y no tienen la concordancia perfecta de “rompecabeza” que se advierte con los fragmentos de la fractura. Después de los 12 años, cualquier línea presente en la imagen radiográfica sugiere fractura.
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El tratamiento que se hace en el servicio de urgencias de las fracturas del pisiforme incluye vendajes compresivos o una férula en 30° de flexión con desviación cubital que relaje la tensión que ejerce el músculo cubital anterior. Las fracturas de este hueso conllevan un pronóstico excelente.
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FRACTURA DEL HUESO GANCHOSO
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Las fracturas del hueso mencionado pueden comprender el cuerpo, la apófisis unciforme del hueso o cualquiera de sus carillas articulares. Las fracturas del cuerpo son muy raras y por lo común se acompañan de luxaciones/fracturas del cuarto o del quinto metacarpianos (fig. 266-15). Muchas fracturas abarcan la apófisis unciforme, que es una pequeña prominencia en su cara palmar. El mecanismo clásico es una “oscilación” interrumpida como la que se hace con un palo de golf, un bate o una raqueta. El mango choca con la eminencia hipotenar y comprime el hueso. La palpación de las partes blandas de dicha estructura, en sentido distal y radial al pisiforme, produce dolor localizado sobre la apófisis unciforme. Son necesarias proyecciones corrientes y del túnel del carpo para visualizar las fracturas y si no son manifiestas (ocultas) se pueden identificar por gammagrafía o CT del hueso. En la exploración física es necesario descartar la lesión del espacio hipotenar en el cual están el nervio y la arteria cubitales. Las fracturas de la apófisis unciforme se tratan con un apósito compresivo o una férula. Es frecuente la seudoartrosis y a veces se requiere extirpar el hueso. Las fracturas no desplazadas del cuerpo del hueso se tratan por inmovilización con férula; las desplazadas o las que lesionan el espacio hipotenar se tratan con cirugía. El tratamiento de urgencia incluye inmovilización con una férula y referir al paciente al ortopedista.
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FRACTURA DEL HUESO GRANDE
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Como su nombre lo indica, el hueso grande es el de mayor tamaño en el carpo; es una estructura elongada con una gran cabeza proximal que se articula con el semilunar. La zona media del hueso es el cuello y el extremo distal o cuerpo, se articula con el tercer metacarpiano. Las fracturas del hueso grande suelen ocurrir en el cuello y por lo común se acompañan de fractura del escafoides (fig. 266-16) y esta coexistencia de las fracturas de ambos huesos recibe el nombre de “síndrome escafocapitado”. Las fracturas aisladas del hueso grande son raras32 y suelen ser consecuencia de la dorsiflexión forzada de la mano con un impacto en su mitad radial. El escafoides se fractura en primer lugar y después lo hace el cuello del hueso grande. La fractura puede “propagarse” alrededor del semilunar y crear otras “fracturas en arco” que a veces culminan en luxación perilunar o del semilunar. El riego sanguíneo del hueso grande se hace a través de su extremo distal, razón por la que las fracturas también conllevan la misma posibilidad de necrosis avascular del cabo proximal como ocurre con el semilunar y el escafoides.
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En la exploración física se identifica hinchazón difusa y dolor a la palpación en el hueso grande, exactamente en sentido proximal al tercer metacarpiano. Las fracturas del cuello del hueso grande se identifican mejor en la radiografía lateral. Es importante identificar con cuidado la cabeza de dicho hueso porque a veces gira incluso 180°. Es frecuente que no se detecte la fractura de ese hueso, porque la fractura del escafoides o la luxación perilunar/del semilunar acompañantes suele “disimularla”. Entre las complicaciones se encuentran la necrosis avascular, el retraso de la consolidación, la seudoartrosis y la consolidación defectuosa.
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El tratamiento que se hace en el servicio de urgencias en el caso de fracturas no desplazadas y aisladas del hueso grande es la inmovilización con férula y referencia inmediata al ortopedista. Sin embargo, muchas fracturas del hueso mencionado son desplazadas o son parte del síndrome escafocapitado y necesitan tratamiento operatorio.33
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FRACTURA DEL TRAPEZOIDE
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Esta fractura es muy rara y comprende sólo 1% de todas las que se producen en el carpo. La lesión es consecuencia de una carga axial que se impone al metacarpiano del índice. A la palpación hay dolor en la mitad radial, que se intensifica al aplicar presión a lo largo del rayo del metacarpiano del índice. Es difícil visualizar las fracturas en las radiografías corrientes y a veces se requiere la práctica de CT o MRI. El tratamiento en la sala de urgencias incluye una férula en espiga del pulgar.