CAPÍTULO 266: Lesiones de la muñeca

La muñeca es el área que va de la porción distal del radio y del cúbito, a las articulaciones carpometacarpianas. Es una unidad compleja que incluye articulaciones entre los ocho huesos del carpo y la porción distal del radio y del cúbito. Las lesiones de la muñeca son accidentes frecuentes y explican 2.5% de todas las visitas que cada año se hacen a las salas de urgencias en Estados Unidos.¹ El diagnóstico clínico suele ser difícil e incluso alteraciones sutiles pueden ocasionar deficiencias graves si no se diagnostican y tratan apropiadamente. Las opciones terapéuticas varían desde las conservadoras hasta las quirúrgicas, de tal forma que se necesita conocer en detalle la anatomía funcional, los mecanismos de lesión y la valoración clínica para relizar el diagnóstico y el tratamiento adecuados.

El radio en su porción distal es el único hueso del antebrazo que se articula de modo directo con los huesos del carpo (escafoides y semilunar). Dicha zona distal tiene tres superficies articulares: radiocarpiana, radiocubital distal y el complejo fibrocartilaginoso triangular. La superficie radiocarpiana es cóncava y orientada en dos planos. Muestra una inclinación cubital de 15 a 25° en el plano frontal y otra palmar de 10 a 15° en el plano sagital² (fig. 266-1). El cúbito está separado de los huesos del carpo por el complejo fibrocartilaginoso triangular, que es el principal elemento estabilizador de la articulación radiocubital distal en su extremo distal. Dicho complejo forma una extensión homogénea y continua de orientación cubital de la superficie radial distal y apoya al semilunar y al piramidal en la porción distal del cúbito. La zona distal del radio tiene una escotadura sigmoidea cóncava en su cara cubital que se articula con la curvatura de la cabeza cubital, lo que permite la rotación de la muñeca durante la pronación/supinación del antebrazo.³ La articulación radiocubital distal también está apoyada por los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar que se fusionan con el complejo fibrocartilaginoso triangular. Los ocho huesos del carpo están dispuestos en dos hileras. Los de la hilera distal (trapecio, trapezoide, hueso grande y ganchoso) están articulados entre sí y a los metacarpianos vecinos; esta hilera es muy estable y se desplaza con los metacarpianos a manera de un solo bloque en un arco relativamente estable. La hilera proximal (escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme), también está dispuesta en un arco entre la zona distal del radio y la hilera carpiana distal. Con esta configuración, la hilera proximal actúa como un enlace móvil o “segmento intercalado” y puede ser inestable por tener tal posición. El escafoides es de gran importancia para la estabilidad de la muñeca, porque actúa como un puntal estabilizador y vincula las hileras proximal y distal del carpo en la cara radial de la muñeca. Dicha posición explica la mayor propensión que tiene el escafoides de sufrir lesión.

Los músculos del antebrazo que se insertan en la base de los metacarpianos son los que mueven la muñeca. Salvo el pisiforme, que es un hueso sesamoideo del cubital anterior, no hay inserciones tendinosas directas en los huesos del carpo.⁵ Los huesos carpianos se desplazan de manera pasiva en reacción a la posición de la mano. A menudo se califica a la articulación radiocarpiana como la “articulación de la muñeca”; sin embargo, el movimiento de esta zona se divide casi por igual entre las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana⁶ situación que se entiende mejor cuando se analiza el movimiento del carpo desde la proyección sagital. Durante la flexión y la extensión de la muñeca cada hilera se mueve en la misma dirección, con grados similares de angulación.

Los huesos del carpo se estabilizan mutuamente por medio de ligamentos intrínsecos y también a los huesos del antebrazo por ligamentos extrínsecos. Los ligamentos extrínsecos fundamentales están dispuestos en dos arcos, de los cuales dos son palmares y uno dorsal. Los dos ligamentos palmares están dispuestos en dos arcos en forma de V invertida, y según se piensa, intervienen de manera decisiva para estabilizar la muñeca. El vértice de un arco se inserta en el semilunar y soporta la hilera proximal del carpo en tanto que el otro arco llega a la hilera distal carpiana y se inserta en el hueso grande. La zona entre los dos arcos palmares es inherentemente débil y se le conoce como espacio de Poirier (fig. 266-2), que está en la unión de los huesos grande y semilunar y se ensancha con la dorsiflexión de la muñeca. La dorsiflexión muy potente puede desgarrar la cápsula en esa zona y ocasionar una luxación semilunar o perilunar (perisemilunar). La única arcada dorsal nace en el borde y la apófisis estiloides del radio en un lado, y el complejo de la zona distal del cúbito/complejo fibrocartilaginoso triangular, por el otro. El ligamento en cuestión es menos importante para la estabilidad de la muñeca y actúa como un “cabestrillo” por el dorso del carpo.⁶

Los ligamentos intrínsecos son los encargados en su mayor parte de unir los huesos del carpo en la forma de una unidad cinemática en sus hileras respectivas. Los ligamentos intrínsecos de la hilera proximal móvil asumen importancia particular por su mayor propensión a sufrir lesiones. Los ligamentos intrínsecos de la hilera proximal reciben su nombre con arreglo a los huesos respectivos que unen: escafosemilunar y piramidal/semilunar. La postura de flexión palmar del escafoides causa un par de torsión o torque (flexión) sobre el semilunar, contrarrestado por el par de torsión (extensión) que aporta el piramidal; este fino equilibrio se pierde si se rompe cualquiera de los ligamentos, y con ello se produce una inclinación o giro dorsal o palmar de la hilera proximal, e inestabilidad del carpo.

Al valorar las lesiones de la muñeca es muy útil conocer el mecanismo de daño o lesión. Muchas de ellas son causadas por una caída que genera una carga axial en el brazo con la mano en extensión y la muñeca y la mano en dorsiflexión. Existe mayor posibilidad de que el impacto en la eminencia tenar dañe el escafoides y sus ligamentos de sostén. Es posible que un impacto en la eminencia hipotenar lesione el piramidal, el pisiforme y los ligamentos de sostén. La edad disminuye la madurez de los huesos y predispone a algunos pacientes a sufrir determinados tipos de lesiones.⁷ Los niños están más predispuestos a sufrir lesiones en la lámina epifisaria o la metáfisis radial, estructuras inmaduras y más débiles y dejar indemnes los huesos aún cartilaginosos del carpo.⁸ Los adultos jóvenes, en particular los que tienen un estilo de vida activo, muestran una mayor propensión a sufrir lesiones por fuerzas más intensas que rompen el escafoides, los ligamentos intrínsecos de la hilera proximal o la metáfisis distal radial.⁸ En el anciano, y con mayor frecuencia las mujeres por la alta incidencia de osteoporosis, el punto débil es la metáfisis radial distal frágil, con lo cual surge la fractura de Colles, a menudo con afectación intraarticular.⁹

La valoración inicial siempre inicia con la observación de ambas muñecas, para conocer la simetría y el arco de movimiento en dorsiflexión, flexión palmar y desviación radiocubital, además de deformidades e hinchazón obvias de partes blandas. Es necesario definir con precisión las zonas de dolor a la palpación y relacionarlas con puntos anatómicos de referencia de la muñeca para identificar la estructura que puede estar lesionada y la mejor forma de valorarla en el estudio radiográfico (fig. 266-3). El punto anatómico de referencia más notable en el dorso de la mano y la muñeca es la “tabaquera anatómica”. El escafoides se puede palpar dentro del triángulo formado por la apófisis estiloides del radio, en su base proximal; el tendón del extensor corto del pulgar en su cara radial y el tendón del extensor largo del mismo dedo en su cara cubital. El dolor al palpar dicha área puede sugerir la presencia de una fractura del escafoides.¹⁰ El tendón del extensor largo del pulgar “rodea” la prominencia ósea de la zona distal del radio, punto conocido como tubérculo de Lister. La zona inmediatamente distal a dicho punto indica el sitio de la articulación escafosemilunar y el dolor a la palpación en dicha área sugiere lesión del ligamento de igual nombre o fractura del semilunar.¹¹ La prueba de desplazamiento del escafoides se utiliza para valorar con mayor detalle la lesión del ligamento escafosemilunar y se practica de modo que la muñeca en el comienzo muestre la desviación cubital, en tanto que con el pulgar del operador, se aplica presión sobre la tuberosidad del escafoides. Como paso siguiente, se cambia la muñeca de desviación cubital a radial y en el caso de haber una lesión de ligamento se percibe un “clunk” palpable. Inmediatamente en sentido interno a la articulación escafosemilunar se palpa una indentación en el centro de la muñeca y es el sitio en que están el semilunar y el hueso grande, y se palpan en el punto en que sobresalen de dicho espacio durante la flexión del carpo.¹¹ El dolor a la palpación en este punto puede denotar daño del semilunar o de la articulación piramidal/semilunar. La apófisis estiloides del cúbito es la prominencia ósea en la cara cubital de la muñeca. El piramidal y el complejo fibrocartilaginoso triangular están exactamente en sentido distal a dicha prominencia. El dolor de la apófisis estiloides del cúbito a la palpación puede sugerir daño en la misma o en el complejo fibrocartilaginoso triangular. La prueba de la tensión cubitocarpiana valora con mayor detalle el complejo fibrocartilaginoso triangular y se realiza al comprimir la muñeca en desviación cubital.⁷ El dolor o la generación de un chasquido (clic) con esta maniobra puede denotar daño del complejo fibrocartilaginoso triangular. El dolor con la pronación y la supinación del antebrazo puede indicar daño de la articulación radiocubital. El signo de la “tecla de piano”, que es el retorno de la cabeza cubital al sitio que tenía cuando se le deprime en tanto se apoya el antebrazo en pronación, sugiere lesión de la articulación radiocubital distal.¹¹

El pliegue en la cara palmar de la muñeca indica el sitio de la hilera carpiana proximal (fig. 266-3). La articulación trapecioescafoidea se hace palpable en la base de la eminencia tenar. El pisiforme es la prominencia ósea palpable en la base de la eminencia hipotenar. El gancho del hueso ganchoso se palpa en las partes blandas en sentido distal y radial al pisiforme. El dolor a la palpación en las áreas mencionadas obliga a una valoración más detallada en comparación con las proyecciones radiográficas corrientes.¹²

Los datos de la exploración clínica son la base para seleccionar las proyecciones radiográficas que podrán reforzar mejor el diagnóstico. Las proyecciones corrientes de la muñeca incluyen la posteroanterior (PA), la lateral y la oblicua, mismas que son adecuadas en casi todos los casos, pero a veces se necesitan otras proyecciones en el caso de lesiones específicas.^12,13

El elemento básico para interpretar una radiografía en primer lugar es asegurar que está colocada en la posición apropiada para identificar signos específicos en cada proyección. En el caso de una radiografía PA en posición exacta, el radio y el cúbito en su zona distal no se superponen en la articulación distal y el eje del tercer metacarpiano debe ser paralelo al del radio. Además de buscar rotura de la cortical, los elementos fundamentales en la proyección PA se señalan en la figura 266-1.

En la proyección PA, tres arcos homogéneos conocidos comúnmente como arcos de Gilula, definen las superficies articulares de las articulaciones radiocarpianas y mediocarpianas. Dos de los arcos están formados por las superficies proximal y distal del escafoides, el semilunar y el piramidal. El tercer arco está formado por la superficie articular proximal del hueso grande y el ganchoso en la articulación mediocarpiana. Cualquier deformación de tales líneas señala la existencia de fractura, luxación o subluxación en ese sitio.

Los huesos del carpo encajan entre sí como un “rompecabezas” y las piezas están separadas de manera uniforme por un espacio de 1 a 2 mm; dicho espacio aumenta o disminuye con la rotura ligamentosa, trazos de inestabilidad carpiana o fracturas/luxaciones. Todo ello se detecta con mayor frecuencia alrededor del semilunar en las articulaciones escafosemilunar y hueso grande/semilunar (“capitolunar”).

El escafoides tiene forma alargada en su posición normal, de flexión palmar. Las fracturas o la rotura de ligamentos pueden intensificar la rotación hacia la palma y con ello hacer que el escafoides parezca ser más corto en las proyecciones PA. Las lesiones de este último hueso pueden disimular la “tira grasa del escafoides”, un cúmulo lineal o triangular radiolúcido de la grasa en sentido distal a la apófisis estiloides del radio y en sentido paralelo al borde radial del escafoides.

Por desgracia, las posiciones inexactas de las radiografías causan “traslapes” que a veces son interpretados de manera errónea como patológicos. Por ejemplo, la desviación radial de la muñeca causa rotación fisiológica normal de la hilera proximal del carpo y con ello se oblitera el espacio del hueso grande/semilunar. Al mismo tiempo, el escafoides, cuyo aspecto debería ser elongado en la proyección PA, parece más corto al rotar en sentido palmar y se le confunde con la subluxación rotatoria del mismo hueso.

La apófisis estiloides del radio debe sobresalir 8 a 18 mm más allá de la articulación radiocubital distal y generar una inclinación en sentido cubital de 13 a 30° en la proyección PA. Las fracturas de la porción distal del radio alteran dichas mediciones. A nivel de la articulación radiocubital distal el cúbito y la zona adyacente del radio deben tener igual longitud, formar una superficie articular homogénea y en términos generales, la porción distal del radio debe articular, como mínimo, con la mitad del semilunar. Los ligamentos extrínsecos en el complejo fibrocartilaginoso triangular impiden la translocación cubital (migración de los huesos del carpo hasta la inclinación cubital de la superficie radiocarpiana).¹⁴ El semilunar tendría menor contacto y apoyo del radio si existiera translocación cubital. El acortamiento del cúbito (discrepancia cubital negativa), también brinda menos apoyo al semilunar e intensifica la fuerza potencial de cizallamiento al semilunar y lo predispone a sufrir daño.¹⁵

La radiografía lateral hecha con el paciente en posición apropiada es importante para identificar la alineación del carpo y el grado de angulación de la fractura.¹² El radio y el cúbito deben estar superpuestos del todo y la apófisis estiloides radial debe estar centrada sobre la cara articular radial distal. Los elementos básicos se incluyen en la figura 266-4A.

El eje del radio, del semilunar y el hueso grande coinciden en la misma línea recta (colineal) en la proyección lateral. Si se destacaran las caras articulares de los huesos mencionados, asumirían el aspecto de tres C consecutivas; este dato permite la valoración sencilla de tipo radiográfico de la luxación de la muñeca. La medición de los ángulos hueso grande/semilunar y escafosemilunar aporta una valoración más precisa de la alineación del carpo. El eje del hueso grande, del semilunar y el escafoides discurre por el centro de sus superficies proximal y articular distal. El eje del semilunar y el hueso grande deben casi superponerse y coincidir y formar un ángulo >10 a 20°. Normalmente el escafoides muestra flexión palmar en la proyección lateral; su eje debe formar un ángulo de 30 a 60° con el semilunar. La desviación de cualquiera de los ángulos anteriores sugiere rotura ligamentosa y perfiles de inestabilidad (fig. 266-4B y C).¹⁶

La fractura de la porción distal del radio es la más común en la muñeca.¹⁴ A pesar de que la fractura desplazada genera una deformidad obvia, la alteración de la inclinación palmar normal de 10 a 15° de la superficie articular radial distal ocasiona consecuencias mayores a largo plazo en la función de la muñeca, con lo cual surge alineación defectuosa del carpo y más adelante, los perfiles de inestabilidad mencionados.¹⁵

Otras proyecciones radiográficas “perfilan” áreas específicas de la muñeca. Las proyecciones oblicuas se realizan en pronación o supinación parciales y proyectan la articulación escafotrapecial o el pisiforme, lejos de los huesos carpianos vecinos superpuestos. La proyección escafoidea es una vista PA “cónica” del escafoides en la desviación cubital; dicha posición extiende la postura normal de flexión del escafoides de modo que éste se proyecta en toda su longitud. Tal proyección puede ser útil para detectar fracturas sutiles y se utiliza siempre que se sospecha lesión del escafoides.¹³ La proyección del túnel del carpo es una vista tangencial a través de dicha estructura y es útil para visualizar el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso. Los estudios de movimiento son proyecciones dinámicas en flexión, extensión y en desviación radial y cubital y por medio de ellos se explora el movimiento del carpo en relación con otras estructuras, e imponen tensión a los ligamentos intercarpianos para conocer su laxitud, que se caracteriza por ensanchamiento del espacio intercarpiano.¹⁷ En forma semejante, la compresión “de agarre” o del puño cerrado es una vista tensional en la proyección PA del puño fuertemente cerrado. El hueso grande es desplazado al interior de la hilera carpiana proximal y aparta los huesos del carpo si hay rotura de los ligamentos intrínsecos. La CT es útil para definir las fracturas y las luxaciones, en tanto que la resonancia magnética lo es para valorar la zona en busca de cualquier anormalidad ósea y de partes blandas, como fracturas ocultas, necrosis avascular y anormalidades del complejo fibrocartilaginoso triangular.¹⁷ El cuadro 266-1 incluye un resumen de las radiografías corrientes y complementarias de la muñeca y las lesiones que detectan.

El semilunar está situado en la zona media de la muñeca, de tal forma que no cabe la sorpresa de que muchas de las lesiones ligamentosas se produzcan en ese hueso. Los daños por lo común son consecuencia de la dorsiflexión forzada de la muñeca, muy a menudo por una caída sobre la mano en extensión. Las lesiones surgen en forma seriada, según la magnitud de la fuerza, y van desde desgarros aislados hasta luxaciones perilunares y del semilunar.^18,19

INESTABILIDAD DEL LIGAMENTO ESCAFOSEMILUNAR

El ligamento escafosemilunar es el ligamento intrínseco que une el escafoides y el semilunar. El escafoides es el elemento intermediario de las hileras proximal y distal del carpo, por lo cual no cabe la sorpresa de que el ligamento escafosemilunar muestre gran propensión a sufrir daños y es el ligamento que con más frecuencia se lesiona en la muñeca. La lesión a menudo es consecuencia de una caída sobre la mano en extensión forzada, y el impacto lo recibe la eminencia tenar.¹⁸ Las personas refieren dolor e hinchazón de la mitad radial de la muñeca y a menudo una sensación de “chasquido” al mover esta zona. En la exploración se advierte dolor a la palpación localizado en el dorso de la muñeca, en la zona inmediatamente distal al tubérculo de Lister. El “peloteo” del escafoides también puede ocasionar dolor en el área mencionada.¹⁶

Dicha lesión por lo común se “sitúa” según la posición que asume en las imágenes radiográficas. Se conocen tres signos radiográficos que pueden surgir de manera separada o en combinación (fig. 266-5A). La disociación escafosemilunar (diastasis) es el ensanchamiento del espacio de la articulación del mismo nombre >3 mm en la proyección PA. No se le identifica en las vistas corrientes y puede requerirse una proyección por presión al cerrar el puño, o un estudio dinámico para demostrar el hueco anormal (fig. 266-5B).²⁰ Estas maniobras son en particular útiles para identificar un desgarro incompleto de ligamento. La subluxación rotatoria del escafoides es otro signo radiográfico que suele acompañar a la disociación escafosemilunar. El desgarro del ligamento de igual nombre hace que el escafoides se incline más hacia la palma y aumente el ángulo escafosemilunar a >60°, en la proyección lateral. En la proyección PA el escafoides se inclina hacia el médico, de modo que parecerá un poco más corto que cuando se le mira más hacia su extremo; esto hace que destaque más la cortical circular del hueso y asuma la forma de un anillo conocido como el “signo del anillo cortical” (fig. 266-5A). La tercera anomalía radiográfica es el perfil de inestabilidad carpiana conocido como inestabilidad del segmento intercalar dorsal (fig. 266-4B). La postura normal de flexión del escafoides genera un momento torsional flexor en el semilunar que es “contrarrestado” por el momento torsional de extensión del piramidal. Cuando se desgarra el ligamento escafosemilunar dicho equilibrio se pierde. El semilunar se inclina en sentido dorsal desde el momento torsional extensor no antagonizado proveniente del piramidal, en tanto que el escafoides se inclina más en sentido palmar (subluxación rotatoria del escafoides), porque perdió el apoyo del semilunar. La inclinación dorsal del semilunar también origina una inclinación leve en flexión del hueso grande. En la proyección lateral, la disposición colineal normal de los ejes del hueso grande, el semilunar y el radio es sustituida por un trazo en zigzag característico. Aumentan los ángulos escafosemilunar y hueso grande/semilunar. El concepto de que la hilera carpiana proximal fuera el enlace medio o “segmento intercalar” del sistema, en combinación con la inclinación dorsal patológica del semilunar y el perfil en zigzag (fig. 266-5C), fue la razón por la que dicha anomalía terminara por calificarse como “inestabilidad del segmento intercalar dorsal”.

El tratamiento que se hace en el servicio de urgencias incluye una férula acanalada radial o un molde posterior palmar corto del brazo. Se necesita referir al enfermo al ortopedista porque estas lesiones requieren reducción cerrada con colocación de clavos percutáneos, o reducción abierta y reparación interna del ligamento.¹⁸ Sin tratamiento, las posibles secuelas son inestabilidad del segmento intercalar dorsal y más adelante artritis degenerativa intensa prematura.¹⁵

INESTABILIDAD DEL LIGAMENTO PIRAMIDAL/SEMILUNAR

El ligamento piramidal/semilunar une el piramidal y el semilunar en la cara cubital de la muñeca. La lesión del ligamento es el equivalente cubital del daño del ligamento escafosemilunar. La lesión del ligamento piramidal/semilunar surge con mucha menor frecuencia, es más estable y se confunde con otros casos de dolor carpiano de la mitad cubital, como el daño del complejo fibrocartilaginoso triangular o la anomalía de la articulación radiocubital distal.^15,16 La lesión más a menudo es consecuencia de caídas sobre la mano en dorsiflexión extrema con impacto en la eminencia hipotenar. Se advierte dolor localizado a la palpación de la cara cubital de la muñeca exactamente en sentido distal al cúbito. El peloteo del piramidal puede causar una sensación dolorosa de chasquido (clic).

Las lesiones sutiles pueden causar una imagen radiográfica normal.¹⁵ La rotura total del ligamento piramidal/semilunar elimina la capacidad del piramidal de “oponerse y equilibrar” el movimiento torsional de flexión proveniente del escafoides flexionado en sentido palmar. En esta situación, el semilunar se inclina hacia la palma y el hueso grande se extiende un poco en reacción al nuevo ajuste. Se produce un perfil en zigzag en la dirección contraria de la lesión escafosemilunar. El ángulo hueso grande/semilunar aumenta >10 a 20°; sin embargo, el ángulo escafosemilunar no es alterado porque aún está intacto el ligamento homónimo. En la radiografía lateral se puede identificar el perfil de “inestabilidad del segmento intercalar palmar” (figs. 266-4C y 266-6). En la proyección PA se puede identificar ensanchamiento del espacio articular piramidal/semilunar y obliteración del espacio articular hueso grande/semilunar y de los arcos homogéneos normales que se observan típicamente, lo que se debe a la inclinación palmar del semilunar.

El tratamiento de estas lesiones en la sala de urgencias incluye una férula con acanaladura cubital o un molde posterior corto de brazo y referir al paciente a un ortopedista. En muchos casos basta la inmovilización en un enyesado por seis a ocho semanas, seguida de una férula protectora. La reducción abierta y la fijación interna por lo común se reservan para lesiones crónicas.¹⁵ Las lesiones no identificadas causan artritis degenerativa prematura y dolor crónico de la articulación.

LUXACIONES PERILUNAR Y SEMILUNAR

Estas dos luxaciones constituyen las etapas finales de rotura de ligamento mesocarpiano. Se desconoce la incidencia exacta de cada etapa de las lesiones perilunares pero según se piensa, comprende 10% de todas las lesiones del carpo.²¹ En forma muy similar a lo que se observa con las lesiones escafosemilunar y piramidal/semilunar, tales lesiones también son consecuencia de la dorsiflexión forzada y el impacto sobre la mano en extensión extrema, pero por lo común con una fuerza mucho mayor, como la caída desde un sitio alto, el impacto por colisión de un vehículo motorizado o un hecho deportivo.²² La lesión inicia en uno u otro lados del semilunar, pero en forma típica lo hace en la cara radial, con un desgarro del ligamento escafosemilunar o la fractura del escafoides; evoluciona alrededor del semilunar de manera semicircular y desgarra la arcada ligamentosa palmar a nivel del ligamento radio/hueso grande (“radiocapitado”). No hay que olvidar que los ligamentos extrínsecos forman dos grandes arcos palmares potentes con una zona débil inherente entre ellos que se ensancha con la dorsiflexión de la muñeca (fig. 266-2). Este espacio de Poirier está en la unión del semilunar y del hueso grande y se ensancha todavía más conforme cargas adicionales rompen el ligamento semilunar/piramidal. Además de la rotura ligamentosa, puede fracturarse cualquiera de los huesos del carpo en el arco alrededor del semilunar (fig. 266-7). Si se aplica fuerza suficiente quedan “alejados” los ligamentos y los huesos del carpo que están alrededor del semilunar. El hueso grande se desplaza en sentido dorsal respecto al semilunar y de este modo genera una luxación semilunar. Si el hueso grande “rebota” con fuerza suficiente desplazará al semilunar y lo alejará del radio para hacerlo pasar a la palma y así creará una luxación semilunar. Tales lesiones son parte de un continuo de roturas ligamentosas (fig. 266-7).¹⁹

En la exploración clínica se identifica hinchazón, dolor espontáneo y a la palpación. Sin embargo, a menudo no se produce una deformidad manifiesta que es típica de muchas luxaciones articulares y este dato puede ser desorientador. La interpretación radiográfica es el elemento fundamental del diagnóstico. La luxación perilunar se advierte mejor en la proyección lateral. La disposición lineal del signo de las tres C se rompe en el hueso grande representado por la tercera C, que se desplaza en sentido dorsal al semilunar. Este último conserva su contacto con el radio. Aumentan los ángulos escafosemilunar y hueso grande/semilunar. En la proyección PA hay fragmentación de los tres arcos homogéneos y el espacio articular hueso grande/semilunar es obliterado conforme los huesos se superponen. El espacio de las articulaciones escafosemilunar y piramidosemilunar puede aumentar a causa de la rotura ligamentosa u obliterarse por rotación de los fragmentos fracturados del carpo. La imagen del escafoides se acorta a causa de su subluxación o fractura rotatoria (fig. 266-8). La luxación perilunar también puede “disimular” cualquier fractura coexistente de huesos del carpo. Los huesos afectados con mayor frecuencia son el escafoides y el hueso grande, por lo que es prudente revisarlos con gran cuidado en busca de fracturas; estas últimas se califican al agregar el prefijo “trans-” al nombre del hueso (p. ej., luxación perilunar transescafoidea) (fig. 266-9).

La luxación del semilunar tiene muchos signos radiográficos similares y otros propios en comparación con la perilunar. En la proyección PA el semilunar tiene forma triangular (signo de la “rebanada de tarta”) que sugiere luxación de dicho hueso (fig. 266-10A). En la proyección lateral también hay pérdida del signo de las tres C. El semilunar (representado por la C intermedia) es desplazado del radio a la palma; la anomalía anterior ha recibido el nombre de signo “de taza de té a medio derramar” porque se asemeja a una taza que vacía su contenido en dirección de la palma (fig. 266-10B). El hueso grande puede “rebotar hacia atrás” e incluso apoyarse en el radio. También pueden detectarse los signos de rotura ligamentosa y las fracturas coexistentes de huesos del carpo descritas con las lesiones perilunares.

Todos los sujetos con luxaciones perilunares o del semilunar necesitan consulta ortopédica de urgencia.¹⁹ El tratamiento depende de la magnitud de la lesión. En el caso de luxaciones reducibles, son apropiadas la reducción cerrada y la inmovilización con una férula larga de brazo.²³ Las luxaciones abiertas, inestables e irreductibles necesitan reducción abierta y fijación interna, con reparación de los ligamentos y las fracturas. Por tanto, algunos ortopedistas prefieren intervenir quirúrgicamente todas las luxaciones perilunares y semilunares.¹⁵ Las complicaciones incluyen aparición de elementos de inestabilidad del carpo que culmine en artritis degenerativa temprana, retraso de la consolidación, consolidación defectuosa o seudoartrosis, necrosis avascular y a veces compresión del nervio mediano por la compresión que la luxación en sentido palmar ejerce en el semilunar en el interior del túnel del carpo.²²

Con base en la revisión retrospectiva del National Hospital Ambulatory Medical Survey de 1998 se produjeron en Estados Unidos casi 1.5 millones de casos de fracturas de mano y antebrazo que explicaron 1.5% de todos los casos atendidos en los servicios de urgencias. La mayor parte de las fracturas (44%) fueron del radio y del cúbito. Las fracturas de huesos del carpo comprendieron 18% de todas las lesiones de la mano y son las carpianas las que más a menudo no se identificaron. El personal debe sospechar decididamente la posibilidad de fractura y es de máxima importancia una exploración “dirigida” para identificar las fracturas de los huesos mencionados. Las fracturas siguientes se clasifican en orden descendente de frecuencia (cuadro 266-2).

FRACTURA DEL ESCAFOIDES

El escafoides es el hueso del carpo que con mayor frecuencia se fractura. Las lesiones son producto de la caída sobre la mano en dorsiflexión extrema o por aplicación de una carga axial a lo largo del metacarpo del pulgar. La persona siente dolor en la mitad radial de la muñeca y dolor localizado a la palpación en la tabaquera anatómica.^24,25 La exploración de la muñeca en desviación cubital “expone” un segmento mayor del escafoides a la palpación directa dentro de la tabaquera mencionada. El dolor en dicha zona cuando hay resistencia a la supinación o la pronación de la mano, o el de dolor con la presión axial dirigida a lo largo del metacarpiano del pulgar, también sugieren la presencia de lesión.

La valoración radiográfica incluye las proyecciones corriente y de escafoides para buscar rotura de la cortical (fig. 266-11). La proyección de escafoides permite identificar al hueso en forma longitudinal y puede ser útil para detectar fracturas sutiles. La deformación de la franja grasa de partes blandas junto a la cara radial del escafoides también sugiere lesión. Se sabe que 66% de las fracturas aparecen en la “cintura” o tercio medio del hueso, 16 a 28% en el tercio proximal y 10% en el tercio distal. La fractura del escafoides también puede acompañarse de otra lesión en 12% de los casos y entre las lesiones coexistentes pueden estar la del radio, los huesos carpianos vecinos, un perfil de inestabilidad carpiano o luxación. En individuos en quienes las primeras radiografías simples no arrojan resultados positivos aunque el operador tenga aún una fuerte sospecha de que exista fractura, el método “normativo” o áureo para el diagnóstico definitivo es la resonancia magnética.²⁶

La fractura del escafoides puede ocasionar necrosis avascular del cabo proximal y como consecuencia artritis discapacitante.²⁷ El riego sanguíneo del escafoides le llega por la porción distal del hueso, a través de ramas finas de la arteria radial y de las arterias palmares y superficiales, razón por la que la fractura puede interrumpir el riego mencionado al segmento proximal. Cuanto más proximal, oblicua o desplazada sea una fractura, mayor será el riesgo de que surja necrosis avascular. Se considera como inestable la fractura del escafoides si es oblicua, si produce incluso 1 mm de desplazamiento, si se detecta rotación o “estrellamiento” (fractura conminuta) o si surge un perfil de inestabilidad carpiano. Se sabe que 66% de la superficie del escafoides es articular, situación que se suma a los problemas de dicho hueso porque las fracturas articulares son las más difíciles de consolidar. De este modo, las complicaciones principales de las fracturas mal cicatrizadas de dicho hueso son necrosis avascular, retraso de la consolidación, seudoartrosis, consolidación defectuosa y más adelante artritis degenerativa prematura.

Hasta en 10% de las radiografías iniciales no se detecta la fractura, de forma que el primer tratamiento debe orientarse por la sospecha clínica. Las fracturas no desplazadas y aquellas de las que se sospecha sólo sobre bases clínicas, pueden tratarse con una férula de espiga corta de brazo y pulgar. La inmovilización en dorsiflexión y desviación radial es útil para comprimir los fragmentos de la fractura. En sujetos con fracturas inestables se coloca una férula larga en espiga de pulgar y deben valorarse con rapidez por el ortopedista para el tratamiento definitivo.

FRACTURA DEL PIRAMIDAL

Las fracturas del piramidal ocupan el segundo lugar en frecuencia entre las lesiones de los huesos del carpo, y se producen en forma de avulsión o segmentación por el cuerpo del hueso.²³ Las fracturas por avulsión surgen cuando se resiste o “topa” en forma repentina algún movimiento de giro de la mano, o las fuerzas de cizallamiento en hiperextensión desplazan el hueso ganchoso o la apófisis estiloides del cúbito contra el piramidal. Las fracturas del cuerpo del hueso aparecen por traumatismo directo del mismo y se acompañan de luxaciones perilunares y del semilunar (parte de las fracturas del arco). En el dorso de la muñeca se identifica dolor localizado a la palpación en la zona inmediatamente distal a la apófisis estiloides del cúbito. La fractura por avulsión dorsal se identifica mejor en la radiografía lateral o en la oblicua con la zona en pronación parcial. La imagen es la de una pequeña “hojuela” de hueso en el dorso del piramidal, que se identifica mejor en la proyección lateral (fig. 266-12). Las fracturas del cuerpo del piramidal por lo regular no son desplazadas, porque el hueso está rodeado de muchos ligamentos y se identifican mejor en la proyección PA. Es posible que surja seudoartrosis, pero no se han señalado casos de necrosis avascular.

El individuo con una fractura por avulsión dorsal tiene un pronóstico excelente de recuperación total. Los pacientes sintomáticos se tratan con la férula de muñeca por una a dos semanas y los que no tienen síntomas o aquellos con manifestaciones mínimas pueden ser tratados con el arco temprano de movimiento. Las fracturas estables del cuerpo del hueso se tratan con un aparato de yeso que se conserva por seis semanas. Las fracturas inestables del cuerpo de dicho hueso (desplazamiento >1 mm) y las que se acompañan de luxaciones perilunares/del semilunar pueden requerir fijación interna.²⁸ Al paciente con fracturas del cuerpo del piramidal se le debe referir al ortopedista.

FRACTURA DEL SEMILUNAR

Las fracturas de dicho hueso tienden a coexistir con otras lesiones del carpo y son poco comunes las que ocurren solas. El mecanismo de lesión por lo general es consecuencia de una caída con la mano en hiperextensión extrema. El semilunar está en la indentación superficial en la zona mesodorsal de la muñeca; se le puede palpar fácilmente, al sobresalir del fondo de la indentación cuando la muñeca está en posición de flexión. La exploración detecta dolor a la palpación en ese punto. La compresión axial aplicada en el rayo del tercer metacarpiano también desencadena dolor en esta zona y sugiere lesión. El semilunar recibe su riego sanguíneo en su extremo distal. La fractura impone al hueso el riesgo de necrosis avascular del cabo proximal.

El semilunar se encuentra en la zona media de la muñeca, de tal forma que la superposición de otros huesos del carpo puede dificultar la identificación de una lesión en el mismo, en una radiografía simple. En la radiografía lateral, quedan en el mismo plano vertical el semilunar, el hueso grande y la zona distal del radio. La sospecha clínica es el elemento en que se funda el tratamiento inmediato. Se aplica una férula en espiga corta del pulgar y del brazo si no hay certeza del diagnóstico. Se pueden utilizar MRI y CT para identificar fracturas ocultas. La principal complicación es la necrosis avascular (enfermedad de Kienböck) que causa colapso de dicho hueso, osteoartritis, dolor crónico y disminución de la potencia prensil; todo esto también puede suceder en caso de microfracturas como consecuencia de traumatismos repetitivos. Las personas con discrepancia negativa del cúbito también están expuestas al mayor peligro de presentar enfermedad de Kienböck porque el cúbito más corto disminuye el apoyo al semilunar.

FRACTURA DEL TRAPECIO

El trapecio es un hueso en forma de “silla de montar” que se articula con el metacarpiano del pulgar. Presenta lesión por intervención de un golpe directo al pulgar o por dorsiflexión y una fuerza de desviación radial. Las fracturas ocurren en el borde o cuerpo del trapecio y suelen ser intraarticulares. Las fracturas verticales aparecen, y son análogas a la fractura de Bennett (fractura intraarticular de la zona proximal del metacarpiano del pulgar) (fig. 266-13). En la exploración se detecta movimiento doloroso del pulgar y debilidad en la maniobra de pinzamiento (pellizcamiento). En el vértice de la tabaquera anatómica y en la base de la eminencia tenar hay dolor a la palpación; la lesión se identifica mejor con una proyección oblicua con pronación de 20°. La principal complicación es la seudoartrosis.

La estabilización inicial en el ED de fracturas no desplazadas incluye una férula de espiga corta del pulgar y el brazo. Las fracturas desplazadas >1 mm o con diastasis >2 mm necesitan intervención quirúrgica.²⁹

FRACTURA DEL PISIFORME

El pisiforme es un hueso sesamoideo dentro del tendón del cubital anterior. Está situado en plano palmar respecto al piramidal y es una eminencia ósea palpable en la base de la eminencia hipotenar. Las lesiones suelen ser consecuencia de una caída contra la eminencia hipotenar. Se advierte en el propio pisiforme dolor localizado a la palpación. Si la muñeca está en posición de flexión, es posible tomar al pisiforme y palparlo entre los dedos del explorador, maniobra que debe desencadenar dolor. El pisiforme y el gancho del hueso ganchoso forman las paredes óseas de la celda hipotenar que contiene el nervio y la arteria cubitales; en consecuencia, es importante descartar la lesión de tales elementos.³⁰ Las radiografías en supinación parcial o la proyección del túnel del carpo son óptimas porque eliminan la superposición con el piramidal que está en las proyecciones corrientes (fig. 266-14).³¹ El pisiforme es el último hueso del carpo que se osifica y por lo común lo hace en forma total a los 12 años de vida. Antes de esa fecha se pueden confundir los centros múltiples de osificación del hueso con una fractura. Dichos centros difieren en que poseen bordes lisos y no tienen la concordancia perfecta de “rompecabeza” que se advierte con los fragmentos de la fractura. Después de los 12 años, cualquier línea presente en la imagen radiográfica sugiere fractura.

El tratamiento que se hace en el servicio de urgencias de las fracturas del pisiforme incluye vendajes compresivos o una férula en 30° de flexión con desviación cubital que relaje la tensión que ejerce el músculo cubital anterior. Las fracturas de este hueso conllevan un pronóstico excelente.

FRACTURA DEL HUESO GANCHOSO

Las fracturas del hueso mencionado pueden comprender el cuerpo, la apófisis unciforme del hueso o cualquiera de sus carillas articulares. Las fracturas del cuerpo son muy raras y por lo común se acompañan de luxaciones/fracturas del cuarto o del quinto metacarpianos (fig. 266-15). Muchas fracturas abarcan la apófisis unciforme, que es una pequeña prominencia en su cara palmar. El mecanismo clásico es una “oscilación” interrumpida como la que se hace con un palo de golf, un bate o una raqueta. El mango choca con la eminencia hipotenar y comprime el hueso. La palpación de las partes blandas de dicha estructura, en sentido distal y radial al pisiforme, produce dolor localizado sobre la apófisis unciforme. Son necesarias proyecciones corrientes y del túnel del carpo para visualizar las fracturas y si no son manifiestas (ocultas) se pueden identificar por gammagrafía o CT del hueso. En la exploración física es necesario descartar la lesión del espacio hipotenar en el cual están el nervio y la arteria cubitales. Las fracturas de la apófisis unciforme se tratan con un apósito compresivo o una férula. Es frecuente la seudoartrosis y a veces se requiere extirpar el hueso. Las fracturas no desplazadas del cuerpo del hueso se tratan por inmovilización con férula; las desplazadas o las que lesionan el espacio hipotenar se tratan con cirugía. El tratamiento de urgencia incluye inmovilización con una férula y referir al paciente al ortopedista.

FRACTURA DEL HUESO GRANDE

Como su nombre lo indica, el hueso grande es el de mayor tamaño en el carpo; es una estructura elongada con una gran cabeza proximal que se articula con el semilunar. La zona media del hueso es el cuello y el extremo distal o cuerpo, se articula con el tercer metacarpiano. Las fracturas del hueso grande suelen ocurrir en el cuello y por lo común se acompañan de fractura del escafoides (fig. 266-16) y esta coexistencia de las fracturas de ambos huesos recibe el nombre de “síndrome escafocapitado”. Las fracturas aisladas del hueso grande son raras³² y suelen ser consecuencia de la dorsiflexión forzada de la mano con un impacto en su mitad radial. El escafoides se fractura en primer lugar y después lo hace el cuello del hueso grande. La fractura puede “propagarse” alrededor del semilunar y crear otras “fracturas en arco” que a veces culminan en luxación perilunar o del semilunar. El riego sanguíneo del hueso grande se hace a través de su extremo distal, razón por la que las fracturas también conllevan la misma posibilidad de necrosis avascular del cabo proximal como ocurre con el semilunar y el escafoides.

En la exploración física se identifica hinchazón difusa y dolor a la palpación en el hueso grande, exactamente en sentido proximal al tercer metacarpiano. Las fracturas del cuello del hueso grande se identifican mejor en la radiografía lateral. Es importante identificar con cuidado la cabeza de dicho hueso porque a veces gira incluso 180°. Es frecuente que no se detecte la fractura de ese hueso, porque la fractura del escafoides o la luxación perilunar/del semilunar acompañantes suele “disimularla”. Entre las complicaciones se encuentran la necrosis avascular, el retraso de la consolidación, la seudoartrosis y la consolidación defectuosa.

El tratamiento que se hace en el servicio de urgencias en el caso de fracturas no desplazadas y aisladas del hueso grande es la inmovilización con férula y referencia inmediata al ortopedista. Sin embargo, muchas fracturas del hueso mencionado son desplazadas o son parte del síndrome escafocapitado y necesitan tratamiento operatorio.³³

FRACTURA DEL TRAPEZOIDE

Esta fractura es muy rara y comprende sólo 1% de todas las que se producen en el carpo. La lesión es consecuencia de una carga axial que se impone al metacarpiano del índice. A la palpación hay dolor en la mitad radial, que se intensifica al aplicar presión a lo largo del rayo del metacarpiano del índice. Es difícil visualizar las fracturas en las radiografías corrientes y a veces se requiere la práctica de CT o MRI. El tratamiento en la sala de urgencias incluye una férula en espiga del pulgar.

Las fracturas de la metáfisis distal del radio y del cúbito constituyen algunas de las lesiones más comunes de la muñeca. Entre los factores que influyen en el tipo y el grado de desplazamiento de la fractura están el punto y dirección del impacto, el grado de fuerza y la edad del paciente (cuadro 266-3).

En términos generales, en el anciano, la cortical más delgada lo torna más propenso a presentar fracturas extraarticulares, en tanto que los adultos jóvenes suelen presentar fracturas intraarticulares más complejas.

FRACTURA DE COLLES

La fractura de Colles es consecuencia frecuente de una caída sobre la mano en hiperextensión. Este mecanismo causa una fractura de la metáfisis radial del radio que muestra angulación dorsal y es desplazada en sentido proximal y dorsal (fig. 266-17). Las fuerzas compresivas en el lado dorsal suelen originar fragmentación dorsal del hueso (fractura conminuta). La línea de fractura también puede ser muy fragmentada y se extiende a las articulaciones radiocubital o radiocarpiana (“fractura por puñetazo”). A menudo también hay fractura de la apófisis estiloides del cúbito, lo que puede sugerir lesión del complejo fibrocartilaginoso triangular.

La muñeca en forma característica, se encuentra en dorsiflexión o deformidad en “tenedor”. La persona puede referir parestesias palmares por presión en el nervio mediano. Las radiografías en PA indican una fractura metafisaria distal del radio cuyo aspecto es “acortado” a causa de la angulación o la fragmentación. La proyección lateral es la que permite identificar mejor la angulación dorsal y la fragmentación. En términos generales, las fracturas inestables tienen >20° de angulación, afectación intraarticular, fragmentación notable y un acortamiento >1 cm. Existe mayor posibilidad de que las lesiones mencionadas presenten pérdida de la reducción, inestabilidad de la articulación radiocubital distal, inestabilidad radiocarpiana y artritis ulterior.

Las fracturas estables se pueden tratar con un vendaje compresivo y férula hasta que un cirujano ortopedista las valore; en otra situación se realiza reducción cerrada. Después de anestesia local adecuada (cap. 40, Anestesia local y regional), se realiza tracción por medio de fragmentos de cinta adhesiva colocados en los dedos, en tanto se desplaza en sentido distal y palmar el cabo de la fractura. Se sostiene firmemente el antebrazo del paciente (fig. 266-18). El objetivo es restaurar la inclinación palmar y la radial y que el radio alcance la longitud adecuada; lo anterior es en particular importante en personas jóvenes. En circunstancias óptimas habría que devolver la inclinación palmar a su posición normal, pero es aceptable un mínimo de angulación neutra o de cero grados.

Casi todas las fracturas de Colles se tratan con reducción cerrada y aplicación de una férula bivalva. Si se aplica un aparato de yeso corto debe ser bivalvo, para tomar en consideración el espacio que ocupa el edema. En el caso de fracturas inestables, con fragmentación grande o intraarticulares, se puede requerir tratamiento ortopédico más intensivo como colocación de clavos, fijación externa, injerto de hueso o reducción abierta y fijación interna. En muchos pacientes se obtienen resultados satisfactorios o excelentes con estas alternativas más intensivas. Todas las fracturas abiertas y con algún deterioro neurovascular exigen la valoración inmediata por parte de un cirujano ortopedista. Entre las complicaciones se observan consolidación defectuosa, lesiones del nervio mediano y del complejo fibrocartilaginoso triangular, inestabilidad radiocubital y radiocarpiana y artritis; todas ellas pueden culminar en que la muñeca sea una zona débil, rígida y adolorida.

FRACTURA DE SMITH

Esta fractura o “fractura inversa de Colles” es una fractura con angulación palmar de la zona distal del radio que a veces es consecuencia de una caída o de un golpe directo en el dorso de la mano y la muñeca o de una caída sobre la mano en hiperextensión en supinación, que después cambia a una posición de pronación. La mano está desplazada en sentido palmar y ocasiona una deformidad en “azada de jardín” en la exploración física. La imagen en la radiografía PA se asemeja mucho a la de fractura de Colles, con fractura de la metáfisis distal del radio que puede quedar acortada y fragmentada. En la radiografía lateral se advierte angulación palmar y fractura desplazada (fig. 266-19).

Los objetivos del tratamiento y las complicaciones son muy similares a las que se observan con la fractura de Colles. Sin embargo, en este caso particular la angulación se produce en sentido palmar y no dorsal y durante la reducción se aplica presión en sentido contrario.

FRACTURA DE BARTON

Las fracturas de Barton son las de los bordes dorsal o palmar de la zona distal del radio. Las fracturas del borde dorsal son producto de la dorsiflexión y la fuerza de pronación, en tanto que las palmares, menos frecuentes, aparecen por la caída sobre la mano en hiperextensión y supinación. Las lesiones suelen ser fracturas-luxaciones o subluxaciones porque el carpo suele ser desplazado en la dirección de la fractura. Las lesiones ligamentosas acompañantes causan inestabilidad radiocarpiana, misma que no se identifica del todo en un entorno agudo, pero puede causar diversos tipos de inestabilidad carpiana secundaria y artritis degenerativa prematura.

En la radiografía PA suele observarse fractura conminuta de la metáfisis distal del radio. En la proyección lateral se advierte una fractura intraarticular del borde palmar o dorsal del radio que a veces se acompaña de subluxación carpiana en la misma dirección (fig. 266-20).

Las fracturas con desplazamiento mínimo se tratan en forma inmediata con una férula bivalva hasta que la valore un ortopedista. Las fracturas inestables que abarcan más de 50% de la superficie articular del radio o aquellas que se acompañan de subluxación carpiana obligan a reducción abierta y fijación interna.

FRACTURA DE LA APÓFISIS ESTILOIDES DEL RADIO

La fuerza aplicada en la mitad radial de la mano causa una fractura transversa u oblicua que va de la faceta escafoidea hasta la metáfisis del radio (fig. 266-21). La fractura de la apófisis estiloides del radio suele acompañarse de luxación del semilunar; se le identifica mejor en la radiografía PA en la forma de una fina línea translúcida por detrás de la apófisis estiloides radial. Los principales ligamentos carpianos en la cara radial de la muñeca se insertan en la apófisis estiloides del radio, razón por la que el desplazamiento que causa la fractura originará inestabilidad del carpo, a la que se suman las de los ligamentos extracarpianos (como serían los flexores y los extensores de la muñeca/de los dedos, que desplazan todavía más la apófisis estiloides). Las fracturas desplazadas suelen obligar a reducción abierta y reducción interna. El desplazamiento incluso de 3 mm suele acompañarse de disociación escafosemilunar. El hecho de no identificar los desgarros del ligamento intercarpiano, es un elemento que agrava la posibilidad de que más adelante surja artritis postraumática. La inmovilización comprende colocar la muñeca en flexión leve y desviación cubital dentro de una férula corta de brazo.

La desviación radial forzada, la dorsiflexión o fuerzas rotatorias pueden fracturar la apófisis estiloides del cúbito, y dicha fractura puede ser aislada o acompañarse de otras lesiones como la fractura de Colles. Desde el punto de vista clínico, las fracturas con avulsión rara vez son importantes y el aspecto más relevante por considerar es la lesión de partes blandas radiales y óseas. Las fracturas desplazadas de la base del cúbito pueden ser intraarticulares y acompañarse de desgarros del complejo fibrocartilaginoso triangular, que es el principal elemento estabilizador de la articulación radiocubital distal. Las personas señalan un chasquido doloroso o una sensación de “trabazón” de la muñeca. Si es estable la articulación radiocubital distal las fracturas de la apófisis estiloides del cúbito se tratan de manera inmediata con una férula acanalada cubital con desviación cubital moderada y posición neutra de la muñeca. Si subsisten dudas en cuanto a la estabilidad se debe referir a estos pacientes de inmediato para valoración operatoria. A veces se necesitan artrogramas o MRI para definir la magnitud completa de tales lesiones.

AFECTACIÓN DE LA ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL

La afectación de tales estructuras suele aparecer junto con las fracturas intraarticulares o la diáfisis radial (fracturas-luxación de Galeazzi)³⁴ o con fractura de los dos huesos en el codo. Las lesiones anteriores con mayor manifestación suelen disimular la afectación distal de la articulación radiocubital, y por desgracia hacen que tales lesiones se pasen por alto hasta que más adelante surgen dolor y disminución del movimiento de la muñeca.

Las luxaciones de la articulación radiocubital aisladas son poco comunes e incluso en la mitad de los casos no se les identifica en forma inmediata. Las luxaciones dorsales del cúbito suelen ser consecuencia de caídas con la muñeca en hiperpronación. La luxación palmar, poco común, es consecuencia de la hipersupinación forzada de la muñeca. El cuadro inicial en caso de afectación de la articulación radiocubital distal incluye dolor en la articulación mencionada, debilidad de la prensión manual y restricción del arco de movimiento, en particular pronación y supinación. La cabeza cubital suele sobresalir, pero a veces es un signo sutil que pasa inadvertido fácilmente.

En la radiografía PA se advierte angostamiento y superposición de la articulación radiocubital distal. En la radiografía lateral se identifica desplazamiento palmar o dorsal del cúbito normalmente centrado y “superpuesto” sobre el radio. La colocación en posición oblicua mínima de la muñeca puede generar un aspecto desorientador de desplazamiento cubital, razón por la que es de suma importancia practicar una proyección lateral con las estructuras en posición precisa. La proyección lateral verdadera debe incluir una superposición de los cuatro metacarpianos cubitales, superposición del polo proximal del escafoides con el semilunar y el piramidal y la apófisis estiloides del radio “centrada” sobre su superficie articular distal. Puede requerirse CT de rastreo para corroborar el diagnóstico si los datos de la radiografía simples no son concluyentes.

La inmovilización de la muñeca en supinación reduce las luxaciones dorsales en tanto que las palmares se colocan en pronación. Los individuos con afectación aguda de la articulación radiocubital distal deben ser referidos inmediatamente para vigilancia ortopédica; las lesiones mencionadas muestran un alto índice de recidiva y pueden obligar a la práctica de operaciones de reconstrucción, en particular si se produce algún retraso en el diagnóstico.

Reconocimiento: los autores expresan su agradecimiento a las contribuciones de Dean Wolanyk, MD y Harold Chin, MD, participantes en las ediciones anteriores de este capítulo.