CAPÍTULO 271: Lesiones de la rodilla

El médico especializado en urgencias debe conocer en detalle los datos que corresponden a la exploración de la rodilla normal y la anormal, y así poder identificar, tratar y referir de manera apropiada al enfermo con lesiones específicas. La primera revisión suele ser la más fácil y tal vez sea la más válida, porque el paciente no anticipa dolor y con ello no asume una actitud “defensiva”, y porque no han surgido la inflamación y el derrame que pudieron obstaculizar el examen.

En el interior de la articulación de la rodilla, la porción distal del fémur (el segmento que abarcan los cóndilos interno y externo de ese hueso) se articula con la zona proximal de la tibia (cóndilos interno y externo) (fig. 271-1). Los meniscos interno y externo están situados entre las carillas articulares y aportan acojinamiento, lubricación y resistencia al desgaste articular (fig. 271-2). La rótula se articula con la zona distal del fémur en el espacio rotulofemoral. La llamada tróclea femoral es la depresión de la cara anterior de la zona distal del fémur, que permite a la rótula deslizarse sobre el hueso mencionado, con la flexión y la extensión de la rodilla.

En la rodilla se localizan cuatro ligamentos: los ligamentos cruzados anterior y posterior y los laterales interno y externo (fig. 271-2), que confieren potencia y estabilidad a la articulación.

La cara posterior de la rodilla, el hueco poplíteo, contiene la arteria y las venas poplíteas, y los nervios ciáticos poplíteos anterior y posterior.

La exploración de la rodilla incluye cinco componentes: anamnesis, observación, inspección, palpación y pruebas de esfuerzo.

El explorador debe conocer el mecanismo de lesión de la rodilla y revisar todas las lesiones previas del aparato locomotor o los métodos quirúrgicos realizados. Valorará, en la medida de lo posible, la marcha, el arco funcional de movimiento y la capacidad del individuo para extender la rodilla en flexión, contra resistencia mínima. Hará un examen visual de la rodilla en busca de hinchazón, equimosis, derrames, masas anormales, situación y tamaño de la rótula, masa muscular, eritema y signos de traumatismos locales. Con la persona en decúbito dorsal precisará si las longitudes de cada extremidad pélvica son iguales o desiguales. Por último solicitará al paciente que muestre por sí solo el mejor arco activo de movimiento. También valorará los pulsos y la función neurológica distal. Como se hace en todas las exploraciones ortopédicas hay que comparar la rodilla no lesionada o normal con la rodilla dañada, durante todos los aspectos de la exploración, en particular durante la palpación y las pruebas de esfuerzo. Al palpar la rodilla la revisión comenzará en las zonas no adoloridas y avanzará hacia la zona adolorida para llevar al mínimo la aprensión del paciente. Se palparán la rótula, sus carillas y los cóndilos femorales y tibiales en busca de dolor y crepitación. Como paso siguiente se tratará de identificar si hay derrame, dolor a la palpación, aumento de la temperatura, potencia, sensibilidad y sitio de los pulsos, todo dentro de la articulación mencionada.

El siguiente paso es revisar la rótula en aspectos como su tamaño, forma y sitio, con la rodilla en flexión. Debe valorarse la movilidad rotuliana al desplazar la rodilla en extensión, con la seguridad de que se puede desplazar hacia afuera y hacia adentro. Acto seguido se palpará el hueco poplíteo en busca de masas, hinchazón y pulso de vasos. La palpación continúa con las líneas articulares interna y externa y los ligamentos laterales externo e interno porque el dolor a la palpación de los mismos sugiere la posibilidad de daño de meniscos. La fase última de la exploración de la rodilla incluye las pruebas de esfuerzo (véase también Lesiones de ligamentos y meniscos, más adelante); ello constituye el aspecto más difícil de la exploración, aunque puede ser el más informativo. Hay que tranquilizar al paciente y procurar que, en la medida de lo posible, esté relajado y cómodo. La realización de las pruebas se facilita si el individuo se sienta en la mesa de exploración con la pierna libre en el borde de la mesa y en esta última apoya la cara posterior del muslo. También es prioritario valorar la rodilla contraria, que por lo regular está indemne y normal (posiblemente), para conocer la laxitud corriente de las articulaciones. En el apartado Lesiones de ligamentos y meniscos se incluye un breve resumen de los tipos de inestabilidad y los métodos utilizados para demostrarlos.

Las Normas Ottawa de Rodillas^1,2 (cuadro 271-1) son instrumentos sensibles para identificar fracturas y su empleo ha disminuido los tiempos de espera y los costos en la sala de urgencias. Las Normas Pittsburgh de Rodillas³ (fig. 271-3) son semejantes pero tienen mayor especificidad. Ambas normas son aplicables a niños y adultos.²

Por costumbre se practican radiografías en proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua, si son necesarias.⁴ La presencia de niveles de grasa/líquido (lipohemartrosis) sugiere una fractura intraarticular y se le puede identificar en la proyección lateral de la rodilla.⁵ Las proyecciones oblicuas son particularmente útiles para detectar fracturas sutiles de los cóndilos tibiales (la proyección oblicua interna es la mejor para visualizar el cóndilo externo y la oblicua externa para identificar el interno). Con la proyección en túnel o intercondílea se obtiene una imagen clara de la región intercondílea y es en especial útil para identificar fracturas de la espina tibial. Las proyecciones axial o tangencial son de gran ayuda para detectar fracturas verticales o marginales no desplazadas de la rótula que a veces no se identifican con las tres proyecciones comunes. La proyección tangencial está indicada en caso de sospechar subluxación o fractura de la rótula. A veces se necesita CT para definir en detalle la magnitud de las fracturas de los cóndilos tibiales.⁶ La MRI también es útil en este problema y tiene el beneficio adicional de valorar los tejidos blandos (como el caso de lesión ligamentosa y de meniscos).

FRACTURAS DE LA RÓTULA

En el cuadro 271-2 se exponen los mecanismos de lesión y tratamiento de las fracturas rotulianas. Las fracturas de dicho hueso pueden ser transversas, conminutas o por avulsión, cuando los tendones del cuadríceps o rotuliano ejercen gran tensión en una zona pequeña de la rótula (fig. 271-4).

Las fracturas transversas de la rótula son las más comunes y le siguen en frecuencia la estrellada y la conminuta.⁷ Los individuos con fracturas no desplazadas todavía pueden caminar. En la exploración se advierte dolor de la rótula focalizado, hinchazón y derrame. Durante la exploración se asegurará la integridad del mecanismo extensor de la rodilla al pedir al paciente que levante su extremidad pélvica en extensión, contra la fuerza de gravedad. Existe mayor posibilidad de que las fracturas transversas estén desplazadas y ello se acompaña de pérdida del mecanismo extensor. Una de las entidades por incluir en el diagnóstico diferencial de las fracturas rotulianas, en las radiografías, es la rodilla bipartita; tal anomalía abarca la esquina lateral superior de la rótula, en forma típica es bilateral y se diferencia de la fractura porque sus márgenes corticales son lisos.

FRACTURAS DE LOS CÓNDILOS FEMORALES

Las fracturas de los cóndilos femorales comprenden 4% de las soluciones de continuidad de dicho hueso e incluyen las supracondíleas, las intercondíleas, las condíleas y las epifisarias distales (fig. 271-1). En el cuadro 271-2 se revisan los mecanismos de lesión y tratamiento de las fracturas de dichas estructuras óseas. En la exploración se detectan dolor espontáneo, hinchazón, deformidad, rotación, acortamiento e imposibilidad de caminar. Las lesiones neurovasculares son poco comunes, pero existe la posibilidad de daño de la arteria poplítea y, por tal razón, al valorar se debe establecer el estado de la sensación y los pulsos distales. Hay que valorar también la sensibilidad del espacio entre el primero y el segundo dedos del pie que recibe fibras del nervio tibial anterior. Además, deben investigarse la posibilidad de luxación o fracturas coxofemorales ipsolaterales y el daño del aparato del cuadríceps. El pronóstico global de las lesiones mencionadas es mediano. Entre las complicaciones están trombosis venosa profunda, síndrome de embolia grasa, retraso en la consolidación o consolidación defectuosa, y la aparición anterior de osteoartritis.

FRACTURAS DE LAS ESPINAS Y LAS TUBEROSIDADES TIBIALES

Son poco comunes las lesiones aisladas de la espina tibial, pero originan insuficiencia de ligamento cruzado. El cuadro 271-2 revisa los mecanismos de lesión y el tratamiento de las fracturas de la espina y la tuberosidad tibiales. La fractura de la espina tibial anterior tiene una frecuencia 10 veces mayor que la de la espina posterior. En la exploración se advierte que la rodilla está hinchada y dolorosa como consecuencia de hemartrosis, incapacidad de extensión plena y un signo positivo en la prueba de Lachman (consúltese más adelante Lesiones de ligamentos y meniscos).

El mecanismo del cuadríceps se inserta en el tubérculo tibial, y cualquier fuerza repentina con la rodilla flexionada y contraído el músculo cuadríceps, puede culminar en la avulsión completa o incompleta del tubérculo tibial. La línea de fractura logra llegar al interior de la articulación. La exploración revela dolor espontáneo y a la palpación en la zona proximal anterior de la tibia con dolor espontáneo en la extensión activa o pasiva.

FRACTURAS DE LOS CÓNDILOS TIBIALES

Las fracturas de los cóndilos (platillos) tibiales se observan con mayor frecuencia en la población de adultos mayores y ancianos, y es muy difícil detectarlas. En el cuadro 271-2 se revisan el mecanismo de lesión y el tratamiento de dichas fracturas. Los cóndilos interno y externo pueden fracturarse de manera simultánea, aunque tal problema surge con mayor frecuencia en el cóndilo externo.⁷ El traumatismo directo de la cara lateral de la rodilla quizá explique la preponderancia de las fracturas en el cóndilo externo. La persona muestra hinchazón y dolor de la rodilla y limitación del movimiento. En la radiografía es posible detectar una fractura, pero la imagen puede indicar solamente lipohemartrosis en la proyección lateral. Es esencial la revisión cuidadosa de la radiografía. Incluso en 33% de las lesiones mencionadas llega a presentarse inestabilidad ligamentosa. Las lesiones de los ligamentos cruzado anterior y lateral interno se acompañan de fracturas del cóndilo externo, en tanto que las lesiones de los ligamentos cruzado posterior y lateral externo surgen en fracturas del cóndilo interno.⁷ El objetivo terapéutico es la reconstrucción precisa de las carillas articulares que permita la recuperación temprana del arco de movimiento y así llevar al mínimo la posibilidad de que surja osteoartritis.⁷ Entre las complicaciones posibles de las fracturas mencionadas están el daño de la arteria poplítea por fracturas desplazadas por un impacto violento y la aparición de trombosis venosa profunda y de osteoartritis. El pronóstico en estas lesiones es mediano.

La articulación de la rodilla depende de los ligamentos y los músculos para su apoyo (fig. 271-2). A menudo sufre lesiones por fuerzas traumáticas que incluyen abducción, flexión y rotación interna del fémur sobre la tibia; aducción, flexión y rotación externa de uno y otros huesos; hiperextensión y desplazamiento anteroposterior. Por mucho las fuerzas más frecuentes son las de abducción, flexión y rotación interna del fémur sobre la tibia, que originan lesiones de la mitad interna de la rodilla. Las lesiones en la cara lateral de la rodilla son consecuencia de fuerzas de aducción, flexión y rotación externa, mismas que pueden originar distensión muscular o rotura de los ligamentos laterales interno o externo; los ligamentos cruzados anterior o posterior o las estructuras capsulares, un desgarro, en los meniscos interno o externo, o ambos tipos de lesiones. La inestabilidad funcional de las rodillas suele conocerse por medio de un estudio de esfuerzo donde se demuestra una laxitud anormal si se realiza de manera apropiada. El cuadro 271-3 resume la sensibilidad, especificidad y LR positivas y negativas señaladas para el diagnóstico de daño de ligamentos y meniscos.⁸

La valoración inicial incluye esfuerzo en abducción o en valgo (fig. 271-5), que se aplica en la rodilla a unos 30° de flexión para conocer la integridad de las estructuras capsulares y ligamentosas internas. El ligamento lateral interno tiene como función “restringir” en su mayor parte la posibilidad de deformidad en valgo de la rodilla en todas las fases de la flexión. Al valorar este punto se aplicará fuerza en varo o aducción en la cara externa o lateral de la rodilla, aproximadamente con 30° de flexión, para revisar la integridad de las estructuras internas o laterales. En forma análoga al ligamento lateral interno, el ligamento lateral externo constituye el principal elemento de “restricción” contra la laxitud en varo, en la rodilla en todas las posiciones de flexión.

Si se demuestra una laxitud >1 cm sin un punto final firme, en comparación con la otra rodilla, habrá rotura total de ligamento lateral interno o externo.⁹ En tanto, si se advierte laxitud con un punto final firme o una laxitud <1 cm, se estará frente a un desgarro incompleto o parcial. Cuando no se demuestra la presencia de laxitud pero hay dolor, se habrá producido una distensión muscular. Al presentarse laxitud con la prueba en varo o valgo con 30° de flexión habrá que emprender maniobras similares con la extremidad en extensión completa, en la medida de lo posible. Asimismo, la laxitud interna en la extensión completa denota la presencia de lesión grave en los ligamentos cruzados y la cápsula posterior, junto con los ligamentos internos. La laxitud externa o lateral en la extensión señala en forma similar una lesión grave que puede abarcar el ángulo posteroexterno de la rodilla y también los ligamentos cruzados. Algunas lesiones del nervio ciático poplíteo externo también suelen aparecer en casos de lesiones laterales. Las pruebas comentadas pueden facilitar el diagnóstico de las lesiones de los ligamentos laterales interno y externo, pero no existen señalamientos adecuados que permitan hacer comentarios de su sensibilidad y especificidad.⁸

El mecanismo lesivo del ligamento cruzado anterior por lo regular no entraña contacto (la desaceleración, la hiperextensión o la rotación interna extraordinaria de la tibia sobre el fémur ocasionan daño de ligamento). La lesión por lo común se acompaña de un “tronido” e hinchazón que aparece en término de horas. El “tronido” se considera como un signo patognomónico de daño de ligamento cruzado anterior.¹⁰ También puede acompañarse de un desgarro del menisco interno. El mecanismo lesivo anterior, en combinación con la presencia de derrame traumático, sugiere sin lugar a dudas rotura del ligamento cruzado anterior.

El diagnóstico de lesión del ligamento cruzado anterior se entrevé por medio de la prueba de Lachman (fig. 271-6), de la prueba del “escalón” anterior (fig. 271-7) y la del desplazamiento del pivote (fig. 271-8).¹¹ A pesar de que desde hace mucho se ha usado el signo del “escalón” anterior, su sensibilidad es de 62% solamente (cuadro 271-3). La maniobra se realiza con la cadera en flexión de 45° y la rodilla en flexión de 90°. En esta posición, el médico intenta desplazar la tibia sobre el fémur en dirección anterior. El desplazamiento >6 mm en comparación con lo normal en la rodilla contraria denota daño de ligamento cruzado anterior. La maniobra a veces ocasiona datos negativos falsos. La prueba de Lachman es mucho más sensible y su sensibilidad notificada es de 84%.^8,9 En ella, el explorador coloca la rodilla en flexión de 30° al apoyarla en una almohada y estabiliza el fémur por arriba de la rodilla con la mano no dominante. Coloca la mano dominante detrás de la pierna a nivel del tubérculo tibial e introduce una fuerza anterior en intento de desplazar hacia delante la tibia. En caso de producirse un desplazamiento >5 mm en comparación con la rodilla contraria y si hay un punto final suave, se aceptará que existe un desgarro en el ligamento cruzado anterior. La maniobra mencionada es más sensible que la del “escalón” anterior y con ella es posible identificar desgarros parciales del ligamento cruzado anterior si el explorador es experto y hábil, pero es difícil realizarla en personas con piernas grandes. La tercera maniobra por la cual puede juzgarse la integridad del ligamento cruzado anterior es el desplazamiento del pivote. La prueba se realiza fácilmente una vez que se conoce en detalle, pero a veces causa dolor en el paciente. Con la persona relajada y en decúbito dorsal se eleva el talón del pie hasta llegar a unos 45° de flexión de la cadera con la rodilla en extensión total. Con la mano contraria se toma la rodilla con el pulgar detrás de la cabeza del peroné. Hecho lo anterior debe rotarse en sentido interno el tobillo y la rodilla, aplicar una fuerza en valgo en la rodilla y flexionar esta última. En caso de haber una subluxación anterior de la tibia, cuando se llega a los 20 a 30° de flexión se advierte una reducción repentina, visible, audible y palpable de la subluxación; ello denota un déficit del ligamento cruzado anterior que se necesita para estabilizar la rodilla en dicha posición. Se han descrito otras pruebas para valorar la integridad del ligamento cruzado anterior que incluyen la del “reflejo involuntario” y la de extensión dinámica.

El ligamento cruzado posterior se puede lesionar en forma aislada o en combinación con otros ligamentos de la rodilla. A diferencia de las lesiones del ligamento cruzado anterior, la lesión aislada del posterior es mucho menos frecuente. Asimismo, el ligamento cruzado posterior opone resistencia inicial a la “traslación” posterior en todos los ángulos de flexión de la rodilla. En tal situación el mecanismo lesivo suele ser una fuerza aplicada en sentido anterior/posterior a la tibia o la pierna en su segmento inferior. Las lesiones del ligamento cruzado posterior surgen junto con otras lesiones ligamentosas cuando en la rodilla se ha producido una lesión grave. Se identifica un déficit de tal ligamento en la prueba del “escalón” posterior (fig. 271-9).

Se valora la rodilla con flexión de la articulación coxofemoral y a nivel de la rodilla, como se describió en la maniobra para obtener el signo del escalón anterior. El médico aplica fuerza posterior al tubérculo tibial, y si se desplaza hacia atrás, podrá diagnosticar daño de dicho ligamento. También podrá percatarse de un combamiento posterior o “descenso” del tubérculo tibial, por la pérdida de integridad de ligamento cruzado posterior cuando se observa la rodilla estando la cadera en flexión de 45° y la rodilla en flexión de 90°. Sin embargo, los resultados de la prueba pueden ser desalentadores si existe una estabilidad anterior “recta” que originará subluxación de la rodilla hacia adelante; la posición anormal en cuestión da al médico la impresión falsa de que hay mucho “rejuego” posterior cuando se realiza la prueba del escalón posterior porque la rodilla termina siendo reducida a su alineación anatómica normal desde la posición de subluxación anterógrada. La prueba del escalón posterior tiene sólo una sensibilidad de 55%, pero los datos combinados de la anamnesis y la exploración física son mucho más precisos en el diagnóstico de las lesiones de ligamento cruzado posterior (cuadro 271-3).⁸

A menudo se advierte una combinación de laxitud ligamentosa de la rodilla en particular en lesiones agudas de deportistas. La laxitud anterointerna y anteroexterna aparece con frecuencia, pero se observa prácticamente cualquier combinación de laxitud interna y externa de la rodilla.

Una de las lesiones de la rodilla especialmente difícil de identificar es la que acaece en las estructuras posterolaterales. La inestabilidad posterolateral suele abarcar un desgarro del complejo del poplíteo/arco del sóleo, que a veces surge en combinación con lesión del ligamento lateral externo y tal vez lesión del ligamento cruzado anterior o posterior. Pocas veces se observan lesiones aisladas del complejo poplíteo/arco del sóleo. La inestabilidad posterolateral aislada se demuestra al someter la rodilla a flexión de 0 a 30° para el desplazamiento posterior máximo y a 90° de flexión para obtener rotación externa máxima, en comparación con las cifras normales de la rodilla contraria. Es importante realizar más estudios para conocer la integridad del ligamento lateral externo y el ligamento cruzado anterior o posterior.

Casi todas las lesiones ligamentosas de la rodilla se acompañan de hemartrosis. De hecho, en promedio, 75% de todas las hemartrosis son causadas por rotura del ligamento cruzado anterior.⁹ Sin embargo, a veces las lesiones ligamentosas graves aparecen con mínimo dolor y sin hemartrosis por la rotura completa de las fibras ligamentosas y capsulares, lo cual permite el paso de la sangre a espacios de partes blandas. La hemartrosis también es causada por fracturas osteocondrales o por otras que se extienden al interior de la línea articular, o bien a desgarros periféricos de menisco. Las hemartrosis traumáticas también surgen en término de minutos u horas de ocurrida la lesión, a diferencia de los derrames crónicos de la rodilla, por inflamación sinovial, que se observan uno a dos días después del empleo excesivo de la articulación.

En el caso de las radiografías simples de las lesiones ligamentosas, los signos suelen ser típicamente normales o sólo indican derrames. Un marcador de la rotura del ligamento cruzado anterior es la fractura por avulsión en el sitio de inserción del ligamento capsular externo en el cóndilo tibial externo (fractura de Segond).¹² La avulsión de la cortical en el cóndilo tibial interno (lesión muy rara) se acompaña de desgarros de ligamento cruzado posterior y del menisco interno.¹³ Los refinamientos incesantes en MRI han permitido que con este método se obtengan imágenes de gran calidad de estructuras ligamentosas y de meniscos de la rodilla, con lo cual el índice de precisión se acerca a 90% en los intentos por identificar la rotura de meniscos y el ligamento cruzado.⁷ Sin embargo, la exploración por medio de MRI es ordenada típicamente por el médico familiar o un ortopedista en las sesiones de vigilancia.

TRATAMIENTO DE LESIONES DE LIGAMENTOS Y MENISCOS

Las lesiones de un solo ligamento con distensión muscular pueden ser tratadas con un inmovilizador de rodilla, compresas heladas, elevación de la zona, NSAID y ambulación, tan pronto resulte cómodo para el paciente.¹⁴ Cuando se colocan los inmovilizadores de rodillas habrá que orientar al paciente a que realice diariamente ejercicios en el arco de movimiento para evitar contracturas y conservar la movilidad. Las contracturas son más frecuentes en ancianos y aparecen incluso después de unos pocos días de inmovilización. No existe un régimen aceptado unánimemente respecto a ejercicios en el arco de movimiento, pero uno de ellos es aplicar en primer lugar hielo para aliviar el dolor y después realizar 10 a 20 flexiones-extensiones de la rodilla (es importante no agregar peso) tres o cuatro veces al día. Conviene referir al paciente al cirujano ortopedista o al médico familiar en término de los siguientes días, incluso una semana, para una exploración de vigilancia.

En términos generales, la rotura completa de ligamento aislada puede tratarse por medios conservadores en la misma forma con ejercicios de reforzamiento del cuadríceps en el arco de movimiento y también ortesis funcionales como parte de la atención de vigilancia.¹⁰ Los deportistas profesionales que tienen rotura de un solo ligamento o los pacientes que tienen varios desgarros ligamentosos, a veces necesitan la consulta de urgencia por parte del ortopedista, para así planear con él el tratamiento quirúrgico definitivo.

La artrocentesis pudiera tener beneficio terapéutico en individuos con derrames grandes y tensos de la rodilla; sin embargo, no se han aportado pruebas de su eficacia. Un grupo de investigadores realizó una revisión de publicaciones para dilucidar si la aspiración de la articulación mejoraba los síntomas en pacientes con hemartrosis traumática aguda y no identificó datos importantes.¹⁵ Aún más, fue frecuente que reapareciera el derrame después de la aspiración. La artrocentesis puede ser útil en el diagnóstico si el derrame no proviene netamente de traumatismos. La presencia de sangre y glóbulos brillantes de grasa es signo patognomónico de lipohemartrosis, lo cual indica que se ha producido una fractura intraarticular de la rodilla. La principal complicación de la artrocentesis es la artritis séptica.

LESIONES DE MENISCOS

Las lesiones de los meniscos de la rodilla se presentan por sí solas o en combinación con daño ligamentoso. Por ejemplo, las lesiones de ligamento cruzado anterior suelen acompañarse de daños de meniscos. Las maniobras de corte, cuclillas o giros (futbol americano) pueden causar daño de los meniscos. Existe una posibilidad casi del doble de que el menisco interno sea lesionado, en comparación con lo observado con el menisco externo. Se sabe que 80% de los desgarros abarcan la cara posterior periférica del menisco.¹⁶ Se han descrito en las publicaciones muchas maniobras para saber si existe lesión de menisco. Sin embargo, gran cantidad de las pruebas tienen especificidad y sensibilidad inaceptables (cuadro 271-3). A pesar de que el diagnóstico de desgarro de menisco es difícil de plantear en algunos pacientes, la combinación de datos sugestivos en la anamnesis y signos físicos en la exploración debe hacer que el médico de urgencias considere dicha entidad diagnóstica. El médico debe investigar si el paciente percibe “trabazón” de la articulación de la rodilla en flexión o extensión, que sea dolorosa y que frene cualquier actividad ulterior. Dicho signo orienta claramente hacia la posibilidad diagnóstica de rotura de meniscos. Los derrames que aparecen después de la actividad; sensaciones de rotura, chasquidos o tronidos; sensación de inestabilidad de la articulación y en particular con la actividad y el dolor a la palpación en el espacio articular anterior después de actividad excesiva, sugieren el diagnóstico de desgarro de menisco.

El médico, al realizar la exploración física, intentará identificar la atrofia del cuadríceps por falta de uso y dolor a la palpación en la línea articular, signo que es muy sugestivo. Se han descrito algunas maniobras, como la de McMurray o la prueba de la “abrasión”, pero como se mencionó sólo han generado resultados positivos, en promedio, la mitad de las veces.¹⁷ Si se piensa en un diagnóstico tentativo de desgarro de menisco, está justificado referir al enfermo a un cirujano ortopedista o al médico general. Se recomienda administrar NSAID y permitir la bipedación parcial mientras se establecen las visitas de vigilancia. El diagnóstico definitivo puede hacerse por MRI o artroscopia, y esta última tiene la ventaja de permitir el tratamiento quirúrgico definitivo (por lo común meniscectomía parcial o reparación de meniscos).

“BLOQUEO” DE LA RODILLA

La persona que acude a la sala de urgencias con un “bloqueo” de la rodilla (rodilla trabada) puede sentir dolor muy intenso junto con la pérdida de la movilidad. La causa más frecuente de este cuadro agudo es la rotura de un menisco. Desde el punto de vista histórico el tratamiento incluirá un intento de reducción cerrada con sedación consciente. Una vez que se emprende esta última el médico intentará “destrabar” la rodilla. Se coloca al paciente con su pierna de modo que oscile y esté libre sobre el borde de la mesa de procedimientos y la rodilla en flexión de ≥90°. Después de un periodo de relajación el médico aplicará tracción longitudinal a la rodilla con rotación interna y externa, en un intento por destrabar la articulación. Si no se logran buenos resultados conviene la consulta del ortopedista para hacer una artroscopia quirúrgica.

LUXACIÓN DE LA RODILLA

La luxación de la rodilla (fig. 271-10) es consecuencia de la rotura extraordinaria del ligamento, por hiperextensión o aplicación directa de una fuerza posterior a la zona anterior de la tibia, fuerza aplicada al peroné o zona interna del fémur, fuerza aplicada a la tibia o la mitad externa del fémur o una fuerza rotatoria que origina luxación anterior, posterior, lateral, medial o rotatoria. La lesión mencionada surge por lo regular después de accidentes y caídas en deportes, pero también pueden ocasionarla lesiones a baja velocidad.¹⁸ El trastorno más común es la luxación anterior que aparece aproximadamente 40% de las veces; también se observan luxaciones posterior (33%), lateral (18%), medial o interna (4%) y rotatoria.¹⁹ Ante el grave daño de ligamentos, en la mitad de las luxaciones de rodilla acaece la reducción espontánea.¹⁹ Por tal razón, la rodilla con graves lesiones y que muestra inestabilidad de múltiples direcciones debe despertar la sospecha de que hubo una luxación que se redujo de manera espontánea. Es importante no descartar la posibilidad de dicha lesión, ante la elevada incidencia de complicaciones acompañantes como serían lesión de la arteria poplítea y del nervio ciático poplíteo externo (más bien junto con las luxaciones posterolaterales), además de la lesión ligamentosa y del menisco.

Es esencial la reducción inmediata de la luxación de la rodilla y ello se logra por aplicación de una tracción longitudinal en la rodilla afectada. Debe corroborarse, antes y después de la reducción, el estado de nervios y vasos de la extremidad. Se necesita la hospitalización inmediata así como contar con el apoyo del cirujano ortopedista y el vascular.

Persiste la controversia en cuanto a la fecha para realizar una arteriografía en personas con luxación de la rodilla. Ante la elevada incidencia de daño de la arteria poplítea (incluso 33% de los pacientes) y resultados inadecuados cuando se retrasa la reconstrucción vascular, algunos autores recomiendan la práctica de arteriografía en todo paciente que muestre luxación de la rodilla, como un hecho confirmado.^18,20 Los individuos con luxación abierta de la rodilla o en quienes no se palpan pulsos después de la reducción necesitan consulta inmediata con el cirujano vascular para una exploración operatoria.¹⁹ En caso de que no se perciban pulsos antes de la reducción y no haya reaparición de pulsos después de realizada se necesitará la consulta inmediata con el cirujano vascular y una medición de los índices tensionales de Doppler (índice tarsobraquial; consúltese el capítulo 64, Arteriopatía oclusiva), con una posible angiografía o exploración operatoria inmediata.¹⁹ Cabe la posibilidad de una observación segura en el hospital, y realizar de manera seriada exploraciones vasculares en pacientes cuyo pulso era normal antes y después de la reducción y que también tenían un índice tarsobraquial normal, aunque el ortopedista o el cirujano vascular podría ordenar la práctica de MRI y tal vez angiografía para descartar un desgarro de la íntima.¹⁹ Es esencial la observación minuciosa de personas en quienes se sospeche luxación de la rodilla, porque incluso la presencia de pulsos distales normales no descarta la existencia de un daño de la arteria poplítea. Es necesario inmovilizar la rodilla afectada con una férula en 20° de flexión, y tener cuidado al elaborar la férula de modo que permita la exploración seriada de los vasos.

LESIONES NEUROVASCULARES

La arteria poplítea puede lesionarse en el caso de fracturas alrededor de la rodilla, en particular la de los cóndilos femorales o la fractura con desplazamiento de cóndilos tibiales y también lesiones de ligamentos como la aislada del ligamento cruzado posterior, daños de ligamentos múltiples o luxación de la rodilla.^18,19 Debe restaurarse la circulación por la arteria mencionada en término de ocho horas para evitar la amputación, porque la circulación colateral no basta para conservar la corriente sanguínea a la pierna. Resulta indispensable medir los pulsos distales al internar a la persona en las salas de urgencias y después de cualquier manipulación y compararlos con los que se perciben en la extremidad no lesionada. Es importante no interpretar la disminución del pulso como un espasmo vascular, porque suele despertar preocupación de que haya daño de vasos. Según algunos señalamientos, detectar anormalidades en la revisión del pulso tiene una sensibilidad de 79% y una especificidad de 91% en cuanto a que se trata de una lesión arterial que obligue a intervención quirúrgica,¹⁹ razón por la cual cabe recordar que puede existir daño de un vaso incluso si los pulsos son normales. Entre los estudios complementarios están medir el índice tarsobraquial (que debe ser ≥0.9 en una persona sin vasculopatía periférica) y la ecografía dúplex (según señalamientos, tiene sensibilidad de 95% y especificidad de 99% de que exista daño arterial).¹⁸ Es recomendable consultar con un cirujano vascular para esclarecer cualquier posible daño de la arteria poplítea y así decidir si es necesaria una angiografía, así como también vigilar la génesis y evolución del síndrome del compartimiento osteoaponeurótico, daño de venas y trombosis arterial.

Las lesiones del nervio ciático poplíteo externo son consecuencia de lesiones graves de los ligamentos y luxaciones de la rodilla. Prácticamente la mitad de las fracturas o avulsiones de la cabeza del peroné se acompañan de lesión del nervio ciático poplíteo externo. El nervio tibial anterior transmite los impulsos sensitivos del primer espacio interdigital dorsal y permite la dorsiflexión del pie y la extensión de los dedos del pie. Si se lesiona aparecerá pie péndulo y dificultad para la marcha. El pronóstico es variable según la gravedad de la lesión.

LUXACIÓN ROTULIANA

La luxación de la rótula suele ser producto de una fuerza giratoria que se ejerce en la rodilla en extensión y es más frecuente en las mujeres. La rótula se desplaza hacia fuera sobre el cóndilo externo, lo cual ocasiona dolor y deformidad de la rodilla (fig. 271-11). El desgarro de la cápsula articular interna o medial de la rodilla suele coexistir con el problema mencionado. La reducción se practica con la persona sometida a sedación consciente, y el explorador flexionará la cadera, colocará la rodilla en hiperextensión y deslizará la rótula para devolverla a su sitio. La maniobra anterior permite el alivio inmediato del dolor, pero persiste un lapso variable de adolorimiento por la lesión capsular. Es necesario realizar radiografías de la rótula y la rodilla para descartar una fractura, y la articulación se inmovilizará después de la reducción. Se sugiere la vigilancia con un médico general o un ortopedista en término de una a dos semanas. También conviene la bipedación parcial que evolucione a la total, el uso de NSAID y ejercicios de reforzamiento isométrico del cuadríceps. La luxación lateral repetitiva de la rodilla se observa en 15% de los pacientes, en promedio, y las luxaciones en sentido superior, horizontal o intercondíleas obligan a remitir al paciente a un cirujano ortopedista para la práctica de una posible intervención quirúrgica.

Existen situaciones donde es imposible tratar la luxación rotuliana en la sala de urgencias; en estos casos en que la luxación de la rótula es irreductible habrá que llevar al paciente al quirófano para tratamiento operatorio. Entre los datos orientadores que indican que la persona puede tener una luxación irreductible están adultos mayores y ancianos, artritis rotulofemoral previa, flexión <45°, posición anterolateral (y no lateral pura) de la rótula, así como la rotación interna del eje rotuliano.²¹

ROTURA DEL TENDÓN DEL CUADRÍCEPS O ROTULIANO

La rotura de los tendones del cuadríceps o rotuliano se observa con la contracción demasiado forzada del músculo cuadríceps o al caer la persona sobre la rodilla flexionada. La rotura del tendón de la rótula se observa con mayor frecuencia en personas <40 años de vida con el antecedente de tendinitis o inyecciones de corticoesteroides. La rotura del tendón del cuádriceps es más frecuente en individuos >40 años de edad.⁷ Se advierte dolor intenso e hinchazón difusa y el paciente no puede extender la rodilla flexionada contra resistencia leve, en ambos tipos de rotura. Según el tendón roto es posible palpar un defecto por arriba o por debajo de la rótula (fig. 271-12). Se puede observar en la radiografía lateral de la rodilla, en caso de rotura del tendón rotuliano, que la rótula está en una posición alta (fig. 271-13). El tratamiento comprende la reparación quirúrgica del tendón afectado²² dentro de los primeros 7 a 10 días después de haber ocurrido la rotura, y así obtener los mejores resultados. También está indicada en la sala de urgencias la consulta con un ortopedista.

OSTEOCONDRITIS DISECANTE

La osteocondritis disecante es una enfermedad donde se separa de manera parcial o total un segmento del cartílago articular y del hueso subcondral, en relación con el hueso subyacente. Es un cuadro raro de origen desconocido que, según se piensa, es consecuencia de traumatismos agudos o crónicos. Por lo regular se le detecta en adolescentes, suele ser unilateral y muy a menudo abarca la mitad externa del cóndilo femoral interno que no soporta peso. Las personas por lo común señalan dolor e hinchazón, pero en forma típica no recuerdan haber tenido algún incidente específico de traumatismo. El cuadro patológico se diagnostica en las radiografías corrientes y son particularmente útiles las proyecciones “en túnel”. El tratamiento incluye medidas conservadoras y bipedación protegida, si aún están abiertas las epífisis. En casos donde estas últimas estén cerradas y se desprendan los fragmentos, es insatisfactorio el pronóstico de curación. En esta última situación²³ se sugiere practicar artroscopia para extraer los artrofitos o ratones articulares, o bien realizar la artrotomía para colocar clavos o injertos de hueso en las lesiones desprendidas.

TENDINITIS ROTULIANA

El cuadro en cuestión, también conocido como rodilla de saltador aparece más bien en corredores, jugadores de basquetbol o voleibol, y saltadores de garrocha. El dolor se irradia al área del tendón rotuliano y empeora cuando la persona pasa de la posición sedente a la bipedación o cuando asciende pendientes. Se identifica dolor a la palpación en un punto en la cara distal de la rótula o zona proximal del tendón rotuliano. El tratamiento comprende calor, NSAID y ejercicios de reforzamiento del cuadríceps. Las inyecciones de corticoesteroides predisponen a la rotura tendinosa y por ello es mejor no administrarlas.

PROBLEMAS DESPUÉS DE ARTROSCOPIA

Los pacientes a veces acuden a la sala de urgencias después de que se les practicó artroscopia, quejándose de dolor e hinchazón. Los derrames son frecuentes después de dicha técnica, pero las infecciones articulares son más bien raras. La artrocentesis diagnóstica debe realizarse en caso de sospechar infección articular; puede ser útil como método terapéutico en el caso de grandes derrames a tensión. La inyección intraarticular de la combinación de bupivacaína y morfina después de lesiones traumáticas de la rodilla y la artroscopia aminora la necesidad de analgésicos de acción sistémica, pero la morfina es más eficaz y con ello el alivio es más duradero.²⁴

LESIÓN PENETRANTE Y CUERPOS EXTRAÑOS EN LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA

Si se advierte con toda nitidez que la articulación de la rodilla ha sido transgredida o violada como consecuencia de un daño penetrante, habrá que acudir a la consulta con el ortopedista para hacer un lavado articular en el quirófano. Si se sospecha penetración, pero hay dudas, la inyección intraarticular con una solución estéril de azul de metileno permite confirmar el diagnóstico. La extravasación de dicho colorante señala penetración y la necesidad del lavado (consúltese el capítulo 48, Heridas de pierna y pie). De la anamnesis se podrán obtener datos para “crear de nuevo” la posición que tenía la rodilla cuando se produjo la lesión penetrante. Muchas lesiones ocupacionales se producen con la rodilla en flexión, pero esta articulación se explora en reposo y extensión. El hecho de no advertir la trayectoria de la lesión con la rodilla en flexión puede ocasionar diagnósticos equívocos, así como no prever que hubo penetración articular.

Los cuerpos extraños radiopacos (como metal o vidrio) se visualizan en la radiografía simple. En términos generales es importante extraerlos de la articulación de la rodilla. Un proyectil o “bala” en el interior de la articulación destruye el cartílago y puede haber saturnismo (intoxicación por plomo).²⁵ Sin embargo, si la bala está sólo en el hueso no es necesario extraerla. Los antibióticos para proteger contra estreptococos y estafilococos por lo común están indicados en el caso de lesiones penetrantes y cuerpos extraños de la rodilla. También habrá que recurrir a la profilaxis antitetánica si así conviene.