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La articulación de la rodilla depende de los ligamentos y los músculos para su apoyo (fig. 271-2). A menudo sufre lesiones por fuerzas traumáticas que incluyen abducción, flexión y rotación interna del fémur sobre la tibia; aducción, flexión y rotación externa de uno y otros huesos; hiperextensión y desplazamiento anteroposterior. Por mucho las fuerzas más frecuentes son las de abducción, flexión y rotación interna del fémur sobre la tibia, que originan lesiones de la mitad interna de la rodilla. Las lesiones en la cara lateral de la rodilla son consecuencia de fuerzas de aducción, flexión y rotación externa, mismas que pueden originar distensión muscular o rotura de los ligamentos laterales interno o externo; los ligamentos cruzados anterior o posterior o las estructuras capsulares, un desgarro, en los meniscos interno o externo, o ambos tipos de lesiones. La inestabilidad funcional de las rodillas suele conocerse por medio de un estudio de esfuerzo donde se demuestra una laxitud anormal si se realiza de manera apropiada. El cuadro 271-3 resume la sensibilidad, especificidad y LR positivas y negativas señaladas para el diagnóstico de daño de ligamentos y meniscos.8
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La valoración inicial incluye esfuerzo en abducción o en valgo (fig. 271-5), que se aplica en la rodilla a unos 30° de flexión para conocer la integridad de las estructuras capsulares y ligamentosas internas. El ligamento lateral interno tiene como función “restringir” en su mayor parte la posibilidad de deformidad en valgo de la rodilla en todas las fases de la flexión. Al valorar este punto se aplicará fuerza en varo o aducción en la cara externa o lateral de la rodilla, aproximadamente con 30° de flexión, para revisar la integridad de las estructuras internas o laterales. En forma análoga al ligamento lateral interno, el ligamento lateral externo constituye el principal elemento de “restricción” contra la laxitud en varo, en la rodilla en todas las posiciones de flexión.
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Si se demuestra una laxitud >1 cm sin un punto final firme, en comparación con la otra rodilla, habrá rotura total de ligamento lateral interno o externo.9 En tanto, si se advierte laxitud con un punto final firme o una laxitud <1 cm, se estará frente a un desgarro incompleto o parcial. Cuando no se demuestra la presencia de laxitud pero hay dolor, se habrá producido una distensión muscular. Al presentarse laxitud con la prueba en varo o valgo con 30° de flexión habrá que emprender maniobras similares con la extremidad en extensión completa, en la medida de lo posible. Asimismo, la laxitud interna en la extensión completa denota la presencia de lesión grave en los ligamentos cruzados y la cápsula posterior, junto con los ligamentos internos. La laxitud externa o lateral en la extensión señala en forma similar una lesión grave que puede abarcar el ángulo posteroexterno de la rodilla y también los ligamentos cruzados. Algunas lesiones del nervio ciático poplíteo externo también suelen aparecer en casos de lesiones laterales. Las pruebas comentadas pueden facilitar el diagnóstico de las lesiones de los ligamentos laterales interno y externo, pero no existen señalamientos adecuados que permitan hacer comentarios de su sensibilidad y especificidad.8
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El mecanismo lesivo del ligamento cruzado anterior por lo regular no entraña contacto (la desaceleración, la hiperextensión o la rotación interna extraordinaria de la tibia sobre el fémur ocasionan daño de ligamento). La lesión por lo común se acompaña de un “tronido” e hinchazón que aparece en término de horas. El “tronido” se considera como un signo patognomónico de daño de ligamento cruzado anterior.10 También puede acompañarse de un desgarro del menisco interno. El mecanismo lesivo anterior, en combinación con la presencia de derrame traumático, sugiere sin lugar a dudas rotura del ligamento cruzado anterior.
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El diagnóstico de lesión del ligamento cruzado anterior se entrevé por medio de la prueba de Lachman (fig. 271-6), de la prueba del “escalón” anterior (fig. 271-7) y la del desplazamiento del pivote (fig. 271-8).11 A pesar de que desde hace mucho se ha usado el signo del “escalón” anterior, su sensibilidad es de 62% solamente (cuadro 271-3). La maniobra se realiza con la cadera en flexión de 45° y la rodilla en flexión de 90°. En esta posición, el médico intenta desplazar la tibia sobre el fémur en dirección anterior. El desplazamiento >6 mm en comparación con lo normal en la rodilla contraria denota daño de ligamento cruzado anterior. La maniobra a veces ocasiona datos negativos falsos. La prueba de Lachman es mucho más sensible y su sensibilidad notificada es de 84%.8,9 En ella, el explorador coloca la rodilla en flexión de 30° al apoyarla en una almohada y estabiliza el fémur por arriba de la rodilla con la mano no dominante. Coloca la mano dominante detrás de la pierna a nivel del tubérculo tibial e introduce una fuerza anterior en intento de desplazar hacia delante la tibia. En caso de producirse un desplazamiento >5 mm en comparación con la rodilla contraria y si hay un punto final suave, se aceptará que existe un desgarro en el ligamento cruzado anterior. La maniobra mencionada es más sensible que la del “escalón” anterior y con ella es posible identificar desgarros parciales del ligamento cruzado anterior si el explorador es experto y hábil, pero es difícil realizarla en personas con piernas grandes. La tercera maniobra por la cual puede juzgarse la integridad del ligamento cruzado anterior es el desplazamiento del pivote. La prueba se realiza fácilmente una vez que se conoce en detalle, pero a veces causa dolor en el paciente. Con la persona relajada y en decúbito dorsal se eleva el talón del pie hasta llegar a unos 45° de flexión de la cadera con la rodilla en extensión total. Con la mano contraria se toma la rodilla con el pulgar detrás de la cabeza del peroné. Hecho lo anterior debe rotarse en sentido interno el tobillo y la rodilla, aplicar una fuerza en valgo en la rodilla y flexionar esta última. En caso de haber una subluxación anterior de la tibia, cuando se llega a los 20 a 30° de flexión se advierte una reducción repentina, visible, audible y palpable de la subluxación; ello denota un déficit del ligamento cruzado anterior que se necesita para estabilizar la rodilla en dicha posición. Se han descrito otras pruebas para valorar la integridad del ligamento cruzado anterior que incluyen la del “reflejo involuntario” y la de extensión dinámica.
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El ligamento cruzado posterior se puede lesionar en forma aislada o en combinación con otros ligamentos de la rodilla. A diferencia de las lesiones del ligamento cruzado anterior, la lesión aislada del posterior es mucho menos frecuente. Asimismo, el ligamento cruzado posterior opone resistencia inicial a la “traslación” posterior en todos los ángulos de flexión de la rodilla. En tal situación el mecanismo lesivo suele ser una fuerza aplicada en sentido anterior/posterior a la tibia o la pierna en su segmento inferior. Las lesiones del ligamento cruzado posterior surgen junto con otras lesiones ligamentosas cuando en la rodilla se ha producido una lesión grave. Se identifica un déficit de tal ligamento en la prueba del “escalón” posterior (fig. 271-9).
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Se valora la rodilla con flexión de la articulación coxofemoral y a nivel de la rodilla, como se describió en la maniobra para obtener el signo del escalón anterior. El médico aplica fuerza posterior al tubérculo tibial, y si se desplaza hacia atrás, podrá diagnosticar daño de dicho ligamento. También podrá percatarse de un combamiento posterior o “descenso” del tubérculo tibial, por la pérdida de integridad de ligamento cruzado posterior cuando se observa la rodilla estando la cadera en flexión de 45° y la rodilla en flexión de 90°. Sin embargo, los resultados de la prueba pueden ser desalentadores si existe una estabilidad anterior “recta” que originará subluxación de la rodilla hacia adelante; la posición anormal en cuestión da al médico la impresión falsa de que hay mucho “rejuego” posterior cuando se realiza la prueba del escalón posterior porque la rodilla termina siendo reducida a su alineación anatómica normal desde la posición de subluxación anterógrada. La prueba del escalón posterior tiene sólo una sensibilidad de 55%, pero los datos combinados de la anamnesis y la exploración física son mucho más precisos en el diagnóstico de las lesiones de ligamento cruzado posterior (cuadro 271-3).8
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A menudo se advierte una combinación de laxitud ligamentosa de la rodilla en particular en lesiones agudas de deportistas. La laxitud anterointerna y anteroexterna aparece con frecuencia, pero se observa prácticamente cualquier combinación de laxitud interna y externa de la rodilla.
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Una de las lesiones de la rodilla especialmente difícil de identificar es la que acaece en las estructuras posterolaterales. La inestabilidad posterolateral suele abarcar un desgarro del complejo del poplíteo/arco del sóleo, que a veces surge en combinación con lesión del ligamento lateral externo y tal vez lesión del ligamento cruzado anterior o posterior. Pocas veces se observan lesiones aisladas del complejo poplíteo/arco del sóleo. La inestabilidad posterolateral aislada se demuestra al someter la rodilla a flexión de 0 a 30° para el desplazamiento posterior máximo y a 90° de flexión para obtener rotación externa máxima, en comparación con las cifras normales de la rodilla contraria. Es importante realizar más estudios para conocer la integridad del ligamento lateral externo y el ligamento cruzado anterior o posterior.
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Casi todas las lesiones ligamentosas de la rodilla se acompañan de hemartrosis. De hecho, en promedio, 75% de todas las hemartrosis son causadas por rotura del ligamento cruzado anterior.9 Sin embargo, a veces las lesiones ligamentosas graves aparecen con mínimo dolor y sin hemartrosis por la rotura completa de las fibras ligamentosas y capsulares, lo cual permite el paso de la sangre a espacios de partes blandas. La hemartrosis también es causada por fracturas osteocondrales o por otras que se extienden al interior de la línea articular, o bien a desgarros periféricos de menisco. Las hemartrosis traumáticas también surgen en término de minutos u horas de ocurrida la lesión, a diferencia de los derrames crónicos de la rodilla, por inflamación sinovial, que se observan uno a dos días después del empleo excesivo de la articulación.
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En el caso de las radiografías simples de las lesiones ligamentosas, los signos suelen ser típicamente normales o sólo indican derrames. Un marcador de la rotura del ligamento cruzado anterior es la fractura por avulsión en el sitio de inserción del ligamento capsular externo en el cóndilo tibial externo (fractura de Segond).12 La avulsión de la cortical en el cóndilo tibial interno (lesión muy rara) se acompaña de desgarros de ligamento cruzado posterior y del menisco interno.13 Los refinamientos incesantes en MRI han permitido que con este método se obtengan imágenes de gran calidad de estructuras ligamentosas y de meniscos de la rodilla, con lo cual el índice de precisión se acerca a 90% en los intentos por identificar la rotura de meniscos y el ligamento cruzado.7 Sin embargo, la exploración por medio de MRI es ordenada típicamente por el médico familiar o un ortopedista en las sesiones de vigilancia.
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TRATAMIENTO DE LESIONES DE LIGAMENTOS Y MENISCOS
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Las lesiones de un solo ligamento con distensión muscular pueden ser tratadas con un inmovilizador de rodilla, compresas heladas, elevación de la zona, NSAID y ambulación, tan pronto resulte cómodo para el paciente.14 Cuando se colocan los inmovilizadores de rodillas habrá que orientar al paciente a que realice diariamente ejercicios en el arco de movimiento para evitar contracturas y conservar la movilidad. Las contracturas son más frecuentes en ancianos y aparecen incluso después de unos pocos días de inmovilización. No existe un régimen aceptado unánimemente respecto a ejercicios en el arco de movimiento, pero uno de ellos es aplicar en primer lugar hielo para aliviar el dolor y después realizar 10 a 20 flexiones-extensiones de la rodilla (es importante no agregar peso) tres o cuatro veces al día. Conviene referir al paciente al cirujano ortopedista o al médico familiar en término de los siguientes días, incluso una semana, para una exploración de vigilancia.
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En términos generales, la rotura completa de ligamento aislada puede tratarse por medios conservadores en la misma forma con ejercicios de reforzamiento del cuadríceps en el arco de movimiento y también ortesis funcionales como parte de la atención de vigilancia.10 Los deportistas profesionales que tienen rotura de un solo ligamento o los pacientes que tienen varios desgarros ligamentosos, a veces necesitan la consulta de urgencia por parte del ortopedista, para así planear con él el tratamiento quirúrgico definitivo.
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La artrocentesis pudiera tener beneficio terapéutico en individuos con derrames grandes y tensos de la rodilla; sin embargo, no se han aportado pruebas de su eficacia. Un grupo de investigadores realizó una revisión de publicaciones para dilucidar si la aspiración de la articulación mejoraba los síntomas en pacientes con hemartrosis traumática aguda y no identificó datos importantes.15 Aún más, fue frecuente que reapareciera el derrame después de la aspiración. La artrocentesis puede ser útil en el diagnóstico si el derrame no proviene netamente de traumatismos. La presencia de sangre y glóbulos brillantes de grasa es signo patognomónico de lipohemartrosis, lo cual indica que se ha producido una fractura intraarticular de la rodilla. La principal complicación de la artrocentesis es la artritis séptica.
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Las lesiones de los meniscos de la rodilla se presentan por sí solas o en combinación con daño ligamentoso. Por ejemplo, las lesiones de ligamento cruzado anterior suelen acompañarse de daños de meniscos. Las maniobras de corte, cuclillas o giros (futbol americano) pueden causar daño de los meniscos. Existe una posibilidad casi del doble de que el menisco interno sea lesionado, en comparación con lo observado con el menisco externo. Se sabe que 80% de los desgarros abarcan la cara posterior periférica del menisco.16 Se han descrito en las publicaciones muchas maniobras para saber si existe lesión de menisco. Sin embargo, gran cantidad de las pruebas tienen especificidad y sensibilidad inaceptables (cuadro 271-3). A pesar de que el diagnóstico de desgarro de menisco es difícil de plantear en algunos pacientes, la combinación de datos sugestivos en la anamnesis y signos físicos en la exploración debe hacer que el médico de urgencias considere dicha entidad diagnóstica. El médico debe investigar si el paciente percibe “trabazón” de la articulación de la rodilla en flexión o extensión, que sea dolorosa y que frene cualquier actividad ulterior. Dicho signo orienta claramente hacia la posibilidad diagnóstica de rotura de meniscos. Los derrames que aparecen después de la actividad; sensaciones de rotura, chasquidos o tronidos; sensación de inestabilidad de la articulación y en particular con la actividad y el dolor a la palpación en el espacio articular anterior después de actividad excesiva, sugieren el diagnóstico de desgarro de menisco.
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El médico, al realizar la exploración física, intentará identificar la atrofia del cuadríceps por falta de uso y dolor a la palpación en la línea articular, signo que es muy sugestivo. Se han descrito algunas maniobras, como la de McMurray o la prueba de la “abrasión”, pero como se mencionó sólo han generado resultados positivos, en promedio, la mitad de las veces.17 Si se piensa en un diagnóstico tentativo de desgarro de menisco, está justificado referir al enfermo a un cirujano ortopedista o al médico general. Se recomienda administrar NSAID y permitir la bipedación parcial mientras se establecen las visitas de vigilancia. El diagnóstico definitivo puede hacerse por MRI o artroscopia, y esta última tiene la ventaja de permitir el tratamiento quirúrgico definitivo (por lo común meniscectomía parcial o reparación de meniscos).
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“BLOQUEO” DE LA RODILLA
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La persona que acude a la sala de urgencias con un “bloqueo” de la rodilla (rodilla trabada) puede sentir dolor muy intenso junto con la pérdida de la movilidad. La causa más frecuente de este cuadro agudo es la rotura de un menisco. Desde el punto de vista histórico el tratamiento incluirá un intento de reducción cerrada con sedación consciente. Una vez que se emprende esta última el médico intentará “destrabar” la rodilla. Se coloca al paciente con su pierna de modo que oscile y esté libre sobre el borde de la mesa de procedimientos y la rodilla en flexión de ≥90°. Después de un periodo de relajación el médico aplicará tracción longitudinal a la rodilla con rotación interna y externa, en un intento por destrabar la articulación. Si no se logran buenos resultados conviene la consulta del ortopedista para hacer una artroscopia quirúrgica.
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LUXACIÓN DE LA RODILLA
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La luxación de la rodilla (fig. 271-10) es consecuencia de la rotura extraordinaria del ligamento, por hiperextensión o aplicación directa de una fuerza posterior a la zona anterior de la tibia, fuerza aplicada al peroné o zona interna del fémur, fuerza aplicada a la tibia o la mitad externa del fémur o una fuerza rotatoria que origina luxación anterior, posterior, lateral, medial o rotatoria. La lesión mencionada surge por lo regular después de accidentes y caídas en deportes, pero también pueden ocasionarla lesiones a baja velocidad.18 El trastorno más común es la luxación anterior que aparece aproximadamente 40% de las veces; también se observan luxaciones posterior (33%), lateral (18%), medial o interna (4%) y rotatoria.19 Ante el grave daño de ligamentos, en la mitad de las luxaciones de rodilla acaece la reducción espontánea.19 Por tal razón, la rodilla con graves lesiones y que muestra inestabilidad de múltiples direcciones debe despertar la sospecha de que hubo una luxación que se redujo de manera espontánea. Es importante no descartar la posibilidad de dicha lesión, ante la elevada incidencia de complicaciones acompañantes como serían lesión de la arteria poplítea y del nervio ciático poplíteo externo (más bien junto con las luxaciones posterolaterales), además de la lesión ligamentosa y del menisco.
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Es esencial la reducción inmediata de la luxación de la rodilla y ello se logra por aplicación de una tracción longitudinal en la rodilla afectada. Debe corroborarse, antes y después de la reducción, el estado de nervios y vasos de la extremidad. Se necesita la hospitalización inmediata así como contar con el apoyo del cirujano ortopedista y el vascular.
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Persiste la controversia en cuanto a la fecha para realizar una arteriografía en personas con luxación de la rodilla. Ante la elevada incidencia de daño de la arteria poplítea (incluso 33% de los pacientes) y resultados inadecuados cuando se retrasa la reconstrucción vascular, algunos autores recomiendan la práctica de arteriografía en todo paciente que muestre luxación de la rodilla, como un hecho confirmado.18,20 Los individuos con luxación abierta de la rodilla o en quienes no se palpan pulsos después de la reducción necesitan consulta inmediata con el cirujano vascular para una exploración operatoria.19 En caso de que no se perciban pulsos antes de la reducción y no haya reaparición de pulsos después de realizada se necesitará la consulta inmediata con el cirujano vascular y una medición de los índices tensionales de Doppler (índice tarsobraquial; consúltese el capítulo 64, Arteriopatía oclusiva), con una posible angiografía o exploración operatoria inmediata.19 Cabe la posibilidad de una observación segura en el hospital, y realizar de manera seriada exploraciones vasculares en pacientes cuyo pulso era normal antes y después de la reducción y que también tenían un índice tarsobraquial normal, aunque el ortopedista o el cirujano vascular podría ordenar la práctica de MRI y tal vez angiografía para descartar un desgarro de la íntima.19 Es esencial la observación minuciosa de personas en quienes se sospeche luxación de la rodilla, porque incluso la presencia de pulsos distales normales no descarta la existencia de un daño de la arteria poplítea. Es necesario inmovilizar la rodilla afectada con una férula en 20° de flexión, y tener cuidado al elaborar la férula de modo que permita la exploración seriada de los vasos.