CAPÍTULO 272: Lesiones de la pierna

HUESOS DE LA PIERNA

La tibia es el hueso que actúa como un puntal que soporta el peso corporal. Tiene una corteza gruesa y se necesita una gran fuerza para romperla. En sentido proximal, la tibia se extiende hacia uno y otro lados para formar los cóndilos (platillos) interno y externo que se articulan con los cóndilos femorales. El cóndilo externo es más alto y de menor tamaño que el interno y más susceptible de tener fracturas. La porción distal de la tibia se articula con el peroné en sentido externo y con el astrágalo en sentido inferior. La tibia y el peroné están unidos por una membrana interósea densa. La articulación tibial distal recibe el apoyo de la sindesmosis del tarso, que es una serie de ligamentos por debajo de la membrana interósea. El peroné tiene un diámetro pequeño y está por fuera y detrás de la tibia, y recibe poco peso, pero se puede fracturar con mayor facilidad que su hueso acompañante.

COMPARTIMIENTOS

La pierna se divide en cuatro compartimientos y cada uno sigue un trayecto paralelo al de la tibia (fig. 272-1). Ellos están rodeados por huesos y tejido conjuntivo muy firme que limitan el espacio de cada uno e impiden la expansión compartimental, en caso de que aumente tal elemento. Cada compartimiento contiene músculos y nervios que a veces presentan lesión permanente en caso de que la tensión de los tejidos del compartimiento aumente (cuadro 272-1). (Consúltese también el capítulo 275, Síndrome compartimental.)

El corte transversal de la pierna en su punto medio en sentido longitudinal muestra al compartimiento anterior delimitado por la tibia, la membrana interósea y el tabique intermuscular anterior (cuadro 272-1 y fig. 272-1). Los músculos del compartimiento anterior se encargan de la dorsiflexión del pie y el tarso. El nervio tibial anterior pasa dentro del compartimiento anterior encargándose de recoger impulsos sensitivos que llegan del espacio interdigital dorsal, entre el primero y el segundo dedos del pie.

El compartimiento lateral o externo está circunscrito por el tabique intermuscular anterior, el peroné y el tabique intermuscular posterior. Los músculos que lo componen tienen como función la flexión plantar y la eversión del pie. Dentro del compartimiento, el nervio musculocutáneo se encarga de las sensaciones del dorso del pie. Hay un compartimiento superficial posterior que tiene en su interior músculos que flexionan la rodilla y las articulaciones tibioastragalinas. El nervio safeno tibial se encarga de las sensaciones de la mitad externa del pie y distal de la pantorrilla. Los músculos del compartimiento posterior profundo tienen como función la flexión plantar del pie y los dedos del mismo y lo invierten. El nervio tibial posterior que sale de dicho compartimiento recoge las sensaciones de la planta del pie.

Las lesiones de la pierna son valoradas inicialmente por medio de una anamnesis “dirigida” que incluye el mecanismo de lesión. En tal interrogatorio se obtienen datos en cuanto a lesiones no traumáticas de partes blandas. Se valorarán los nervios al estudiar las sensaciones en el espacio interdigital, la mitad lateral del talón y la planta del pie. En el estudio de la función motora habrá que flexionar el pie en sentido plantar y dorsal y también lograr su eversión. Se valorará la magnitud del daño de partes blandas en primer lugar por inspección y después por palpación de los grupos musculares del compartimiento. La magnitud del daño de partes blandas, y no la propia fractura, suele ser el elemento que rige los resultados. Habrá que palpar en toda su longitud la tibia y el peroné, así como los pulsos de los vasos poplíteos, dorsal del pie y tibiales posteriores. La disminución o desaparición del pulso puede denotar la necesidad de una reducción urgente de la fractura y nueva valoración vascular. Las radiografías en proyecciones anteroposterior (AP) y lateral de la pierna que incluyan la rodilla y el tarso bastan para valorar en busca de lesiones óseas. Si se sospechan lesiones del tarso o de la rodilla se necesitarán nuevos estudios imagenológicos. En caso de entrever la fractura de la diáfisis tibial se inmovilizará la pierna con un dispositivo radiolúcido para controlar el dolor y evitar mayor daño en partes blandas antes de practicar las radiografías. Hay que revisar pulsos, movimientos y sensibilidad antes de inmovilizar la pierna con una férula y después de colocarla.

En primer lugar se limpiarán y desbridarán las partes blandas de la herida y se eliminará cualquier cuerpo extraño. Se aplicará la vacunación antitetánica según convenga. Antes de practicar las radiografías se inmovilizarán las fracturas con alguna férula para así evitar mayor daño a las partes blandas causado por el desplazamiento de los cabos óseos. Se lavarán las heridas abiertas y se administrarán antibióticos por vía parenteral (como 1 g de cefazolina por vía IV) en fracturas abiertas. Si se sospecha la presencia del síndrome del compartimiento osteoaponeurótico habrá que medir la tensión en su interior (consúltese el capítulo 275, Síndrome compartimental). El tratamiento de dicha complicación es la fasciotomía del conjunto afectado.

Las heridas que no son limpiadas ni desbridadas en forma adecuada llegan a infectarse fácilmente. Los individuos con síndrome del compartimiento pueden quedar con discapacidad permanente si no se descubren y diagnostican los incrementos de la presión intratisular de manera oportuna. Las fracturas que no se alinean ni inmovilizan en forma satisfactoria casi no se consolidarán o no lo harán.

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS TIBIAL

La tibia es el hueso largo que se fractura con mayor frecuencia. Tal trastorno suele ocasionar lesiones abiertas, porque entre el hueso y la piel hay una pequeña cantidad de tejido subcutáneo. El trazo de la fractura identificado en las radiografías será una pista que denote la fuerza que produjo el daño. En forma típica las fracturas transversas de la diáfisis son consecuencia de un golpe directo. Las fracturas en espiral son producidas por fuerzas rotacionales. Una fractura conminuta sugiere que el mecanismo se debe a un impacto de energía violentísima. La fuerza que tiene la intensidad suficiente para despedazar la cortical densa de la diáfisis tibial se transmitirá a través de la membrana interósea al peroné y ocasionará su fractura.

Las fracturas abiertas de la diáfisis tibial han sido clasificadas por Gustillo.¹ La lesión de grado 1 entraña una mínima contusión de partes blandas y un desgarro de la piel de 1 cm de longitud o menos. Las de grado 2 incluyen una herida con un desgarro >1 cm con daño moderado y contaminación de partes blandas, pero hay moderada fragmentación de la tibia. La herida de grado 3 puede abarcar la lesión segmentaria de la tibia, daño de vasos, una herida fuertemente contaminada o un desgarro >10 cm. El sistema anterior de clasificación conlleva un elemento pronóstico que señala el tiempo de consolidación y el índice de seudoartrosis. Las lesiones de partes blandas terminan por ser los factores determinantes del plan terapéutico inmediato.

El tratamiento inicial de las fracturas de la tibia comprende la administración de analgésicos. Es importante inmovilizar inmediatamente la pierna con una férula, y para ello se usa material radiolúcido que impida mayor daño de partes blandas por el desplazamiento de los cabos óseos. Hay que prestar atención a la posibilidad de que surja el síndrome del compartimiento osteoaponeurótico. Si con la reducción se logra una alineación adecuada, algunas lesiones cerradas pueden ser tratadas sólo con el enyesado. Los parámetros para la reducción aceptable incluyen: 50% o más de cortical intacta; <10 a 15° de angulación en la radiografía lateral: <10° de angulación en la radiografía AP y <5° de deformidad por rotación.² Las lesiones con edema importante y fracturas en espiral a menudo obligan a la fijación quirúrgica. El peroné intacto puede dificultar más la consecución o la conservación de la reducción de la fractura tibial.

Es posible colocar una férula larga de pierna (a veces llamada pelvipodálica) que va desde el nivel suprarrotuliano, y que la rodilla esté con 5° de flexión y el pie con flexión plantar leve. Las férulas o enyesados demasiado ajustados pueden agravar el riesgo de que surja el síndrome de compartimiento osteoaponeurótico. Las lesiones tratadas con enyesado suelen curar en cuestión de cuatro a cinco meses. Tan pronto sea posible se emprenderá el apoyo ponderal (bipedación) para facilitar la unión de los fragmentos. Los pacientes por lo común llegan a apoyar plenamente el peso corporal en sus pies si usan muletas, en término de 7 a 14 días.²

Entre las personas que pueden ser dadas de alta una vez colocado un dispositivo de inmovilización están aquellas que han presentado lesiones causadas por mecanismos de poca energía, después de analgesia total y que no están expuestas al riesgo de presentar el síndrome del compartimiento osteoaponeurótico.

El individuo con una fractura tibial abierta necesita consulta inmediata con el ortopedista. Las lesiones con daño de partes blandas de tipo 1 pueden ser limpiadas en el quirófano, y se colocarán clavos medulares para conservar la reducción; las lesiones más extensas a veces necesitan fijación externa con desbridamiento realizado en la sala de operaciones.

FRACTURAS EN PREESCOLARES

La fractura espiral de la zona distal de la tibia puede presentarse en un niño menor de cinco años que, apoyado en un pie, al mismo tiempo sometió la pierna a un giro. El hecho desencadenante suele ser un traumatismo insignificante y no presenciado por otra persona. En estos casos el niño no logra apoyar el peso corporal en sus pies. Se practicarán radiografías de todo el miembro pélvico en busca de fractura, en todo menor que rechaza caminar.

No todas las fracturas en cuestión se identifican con facilidad y en la radiografía AP la imagen puede incluir una línea oblicua, en tanto que en la radiografía lateral la imagen es totalmente normal. Si el médico tiene la certeza de que el menor presenta una fractura a pesar de que los signos radiográficos son normales, habrá que colocar una férula (suprarrotuliana hasta el pie) y repetir las radiografías, en término de 10 a 14 días. La lesión en cuestión por lo común no es producida por maltrato o abuso del niño.³

FRACTURAS DE MORTERO

Las fracturas de este tipo han sido denominadas en lengua francesa con el término pilon, que es el utensilio utilizado para moler alguna sustancia en un mortero. En la extremidad pélvica, la fuerza axial ejercida en el pie puede arrastrar al astrágalo a la superficie articular de la tibia y de este modo la zona distal de este hueso queda despedazada, razón por la cual esta fractura de mortero también se llama fractura del plafón tibial (fig. 272-2).

La magnitud de la energía que ocasionó el accidente suele ser el elemento que permite anticipar y calcular el tipo de daño y es importante para planear el tratamiento. Un mecanismo de alta energía (colisión de un vehículo de motor) suele ocasionar notable daño de partes blandas con fragmentación extensa de hueso. A diferencia de ello, las lesiones de poca energía (como las que se producen al esquiar) tienen mínimo daño de partes blandas vecinas y menor fragmentación de hueso. Las radiografías llegan a señalar como mínimo un plano de fractura que se extiende en sentido proximal desde la carilla articular del tarso. Por lo común se detectan varios planos de fractura. Habrá que practicar CT con la pierna dentro de una férula o enyesado. Por medio de tal procedimiento de rastreo podrá conocerse la dirección de los planos de fractura, señalarse el grado de desplazamiento de las caras articulares en caso de existir y permitir elaborarse un plan terapéutico. Las fracturas de mortero pueden acompañarse de un síndrome de compartimiento osteoaponeurótico o de alguna fractura de cuerpos vertebrales, en particular de la de la primera vértebra lumbar (L1).⁴

Con el tratamiento se busca reducir los fragmentos de la fractura y obtener la alineación óptima de las carillas articulares. La magnitud del daño de partes blandas será el factor que indique cuándo debe hacerse la reparación operatoria. En caso de que el daño de partes blandas sea muy intenso puede utilizarse de manera temporal un dispositivo de fijación externa para que las partes mencionadas cuenten con el tiempo suficiente para curar antes de emprender la cirugía definitiva.

FRACTURAS EN TRES PLANOS

La lámina discal de crecimiento de la tibia comienza a fusionarse entre los 12 y los 15 años en los adolescentes. El proceso dura unos 18 meses. La zona interna de la lámina mencionada se fusiona antes que la externa; es precisamente la debilidad relativa de la porción externa que la torna susceptible de presentar una fractura en tres planos.

La fuerza por rotación externa aplicada al pie origina gran tensión y fractura de la tibia. El plano de fractura va de la cara lateral de la tibia, a través de la lámina de crecimiento, hasta llegar a la porción interna ya fusionada de la lámina mencionada. En ese punto, los planos de fractura asumen una nueva dirección y se tornan sagital y coronal. Las lesiones resultantes incluyen la fractura de Salter III, en la proyección AP y Salter II en la proyección lateral. La valoración de la lesión debe incluir la práctica de CT, con la cual se puede identificar alguna deformidad adicional de la cara articular.

El objetivo terapéutico es obtener una alineación suficiente y adecuada de la superficie articular que se puede obtener con la reducción cerrada en casi todos los casos.⁵ En caso de haber un trazo de fractura complejo algunos pacientes necesitarán una operación para obtener la alineación óptima de las superficies articulares.

FRACTURA DE LA ZONA PROXIMAL DEL PERONÉ

Una fuerza por rotación externa aplicada al pie puede ocasionar la fractura de Maisonneuve, porque crea un plano de lesión que comienza en la mitad interna del tarso, en la forma de rotura del ligamento deltoides o un daño del maléolo interno. En esta situación la lesión se dirige hacia arriba y afuera, y desgarra la membrana interósea, lo cual separa el segmento distal de la tibia, del peroné. El tercer componente de la lesión es la fractura de la zona proximal del peroné. El término proximal es relativo porque llega a fracturarse la tibia en su cabeza e incluso en un tramo de 6 cm por arriba de la articulación tarsiana (fractura del tarso en C de Weber).

El tratamiento operatorio de la lesión incluye reducir y estabilizar el maléolo interno fracturado y fijar el peroné a la zona distal de la tibia de modo que la membrana interósea rota pueda sanar.

FRACTURAS MESODIAFISARIAS DEL PERONÉ

Muy a menudo la diáfisis del peroné es fracturada por una fuerza que también rompe la tibia y en estos casos el tratamiento lo determina el daño tibial. Un golpe directo del peroné puede originar una lesión aislada en él. En forma típica el cuadro inicial incluye dolor espontáneo o a la palpación sobre el sitio de fractura. Si la tibia está intacta es frecuente que el paciente soporte peso (bipedación) y debe ser tratado con un enyesado corto de pierna y muletas. Las personas con dolor menos intenso suelen requerir sólo un dispositivo inmovilizador de la rodilla (porción proximal del peroné) o un vendaje elástico (porción distal del peroné) y orientación para apoyar peso, según lo toleren.

FRACTURA POR FATIGA

La fractura mencionada aparece cuando se intensifica la actividad muscular que recae en huesos que no logran tolerar las fuerzas adicionales. Las causas extrínsecas pueden comprender una intensificación reciente de la actividad, correr sobre superficies duras o usar demasiado calzado deportivo. Las deportistas adolescentes con problemas de alimentación y los reclutas militares están expuestos a gran riesgo de presentar fracturas por fatiga. Conforme envejecen los grupos poblacionales, los ancianos han emprendido actividades que pueden culminar en fracturas por fatiga. El paciente prototipo es una mujer de raza blanca con desmineralización de huesos. La frecuencia de fracturas por fatiga es el doble en mujeres que en varones. En promedio, la mitad de las fracturas de este tipo en deportistas se produce en la tibia y los sitios menos frecuentes son los huesos del tarso y el peroné. Las fracturas comentadas pueden afectar ambas extremidades. En los adolescentes el sitio suele ser el tercio proximal de la tibia. De manera característica, los corredores presentan fracturas en la unión de los tercios medio y distal de la tibia. Otro sitio donde surgen frecuentemente es la porción distal del peroné.

Por lo regular, los datos de anamnesis comprenden cambios en el perfil de entrenamiento del paciente. En las primeras fases de la fractura por fatiga la persona percibe dolor inducido por la actividad, la cual cede con el reposo, pero que suele evolucionar y llegar a ser constante. En la exploración surge dolor a la palpación en el sitio de fractura y puede haber edema, así como dolor que se intensifica al cargar pesos en el hueso afectado.

En la fase inicial los signos radiográficos del sitio afectado suelen ser normales y pueden indicar la presencia de fractura, que tiene el aspecto de zonas escleróticas orientadas en sentido lineal. Las radiografías tomadas 10 a 15 días después suelen indicar elevación perióstica o desmineralización de la línea de fractura. Las radiografías simples que en el comienzo presentaron signos normales, no descartan el diagnóstico. Pruebas más sensibles para identificar una fractura por fatiga incluyen gammagramas de huesos y las MRI. Los estudios en cuestión típicamente se ordenan y realizan en el lapso de vigilancia y no en la sala de urgencias, pero demuestran la gravedad del daño y pueden utilizarse para calcular el lapso que media hasta la recuperación.⁶

El tratamiento de una fractura sospechada por fatiga incluye interrumpir la actividad. Si persiste el dolor intenso se aplica un enyesado. No es raro que el dolor persista durante un año a pesar del tratamiento.

ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

En el cuerpo humano, el tendón de Aquiles es la estructura más grande y potente en su género. Los gemelos y el sóleo de la pantorrilla tienen un “conjunto” tendinoso que coalesce en el tendón de Aquiles, que se extiende 15 cm en el sitio donde se inserta el calcáneo. El riego sanguíneo es el más débil en la zona que está a 2 a 6 cm por arriba del calcáneo, y es precisamente esta zona la que se rompe más a menudo. El paciente típico es un varón de 30 a 50 años quien participa algunas ocasiones en actividades extenuantes como “deportista de fin de semana”. Entre los factores de riesgo de que surja la rotura están la senectud, el empleo previo de una quinolona y la inyección anterior de corticoesteroides. La lesión suele acaecer en el punto donde se aplica una fuerza excéntrica de dorsiflexión del pie. La persona presenta dolor espontáneo intenso y repentino y no puede correr, apoyarse en los pies o ascender escaleras. El signo más notable que se detecta en la exploración es un “hueco” palpable en el tendón de Aquiles en un punto 2 a 6 cm en sentido proximal al calcáneo. La pantorrilla llega a estar hinchada. La persona no puede estar de pie. Por medio de la prueba de Thompson (figura 48-4 en el capítulo 48, Heridas de pierna y pie) se podrá demostrar la rotura tendinosa. El individuo está en decúbito dorsal con la rodilla en flexión de 90°. El explorador “comprime” la pantorrilla: el tendón de Aquiles intacto transmitirá la fuerza al pie y ello originará la flexión plantar. En casos de rotura del tendón de Aquiles el pie no asumirá la flexión dorsal cuando se comprima la pantorrilla. El diagnóstico de rotura del tendón de Aquiles se puede hacer sin recurrir a radiografías y si el diagnóstico no es preciso, entonces debe practicarse ecografía o MRI del tendón mencionado. La fiabilidad de la ecografía depende en gran medida de la experiencia y habilidad de quien la realiza. El tratamiento en la sala de urgencias incluye la colocación de un enyesado corto de pierna donde haya moderada flexión plantar del tarso, y después enviar al paciente al cirujano ortopedista. La lesión curará satisfactoriamente con medidas conservadoras o quirúrgicas. Por lo común, el paciente podrá reanudar la función que tenía antes del daño. Subsiste la controversia en cuanto a si está indicada o no la cirugía. La reparación quirúrgica del tendón de Aquiles roto origina cifras un poco menores de recidiva.⁷

DISTENSIÓN DEL FASCÍCULO INTERNO DEL GEMELO

El fascículo interno del gemelo nace del cóndilo interno del fémur, cruza la rodilla y se une al fascículo externo. El complejo tendinoso de este músculo se fusiona con el del sóleo para formar el tendón de Aquiles que se inserta sobre el calcáneo para actuar en la flexión plantar del pie. La lesión del fascículo interno del gemelo por lo común aparece cuando la persona flexiona en sentido plantar el pie con fuerza, en tanto tiene la rodilla en extensión, momento en que los gemelos alcanzan su longitud máxima. El paciente típico tiene de 40 a 60 años y es un deportista “intermitente”. Percibe repentinamente en la pantorrilla un dolor transfictivo, como si le hubiera golpeado una vara dura. Se puede percibir un “pop” audible. El dolor tiene la intensidad suficiente para interrumpir de inmediato la actividad, dado que la flexión plantar del tarso es demasiado dolorosa.

En la exploración se advierten hinchazón y dolor a la palpación asimétricos en la pantorrilla. El tendón de Aquiles está intacto. Es posible inducir el dolor por la dorsiflexión activa del tarso. Las entidades por incluir en el diagnóstico diferencial son la trombosis venosa profunda, la rotura del quiste de Baker y el síndrome del compartimiento osteoaponeurótico. Las radiografías no son útiles para confirmar el diagnóstico. Para hacerlo se pueden practicar MRI en una situación inmediata. El tratamiento incluye inmovilización del pie en flexión plantar máxima. La hinchazón se controla con reposo, aplicación de hielo y elevación de la zona.

ESTIRAMIENTO POR SOBRECARGA DEL MÚSCULO TIBIAL POSTERIOR

El trastorno en cuestión es un síndrome complejo que finalmente llega a incluir lesiones diferentes. El individuo señala desde el comienzo dolor inducido por el ejercicio en la cara interna de la tibia, razón por la cual también se conoce al cuadro como síndrome de sobrecarga de la mitad interna de la tibia. Puede ser causado por periostitis de la tibia inducida por traumatismos repetitivos.

La población expuesta al riesgo incluye corredores, reclutas militares y personas con pie plano. Pocas veces se manifiesta antes de los 15 años de vida. El cuadro comienza típicamente después de una intensificación repentina en el entrenamiento, en particular correr sobre superficies duras. Los signos de la exploración física son escasos. Puede haber dolor a la palpación en la zona interna o posterior de la tibia. Las imágenes radiográficas son normales. A veces se necesita un gammagrama de huesos para descartar la posibilidad de fractura por fatiga. El diagnóstico se basa más bien en signos clínicos, obtenidos en el interrogatorio y la exploración, donde se descartan otras anormalidades. El tratamiento básico incluye la interrupción de la actividad que desencadenó el dolor, durante varias semanas.