CAPÍTULO 274: Lesiones del pie

El pie se divide en tres secciones: el retropié, el mesopié y el antepié. La articulación de Chopart separa el retropié del mesopié; la de Lisfranc divide el mesopié del antepié. Los huesos no constituyen los únicos componentes del pie, pero son objeto de los comentarios que se expondrán. El retropié está compuesto del astrágalo y el calcáneo. El mesopié comprende las cuñas interna, media y externa; el escafoides y el cuboides. El antepié incluye los metatarsianos y las falanges proximales, medias y distales (fig. 274-1). En los múltiples movimientos que realiza el pie como son eversión, inversión, aducción y abducción participan ligamentos y músculos, además de los huesos. La estructura del pie es el elemento básico de muchos de los movimientos dinámicos que sobre los pies realiza el resto del cuerpo.

En lo que se refiere a vasos y nervios del pie, la arteria poplítea se divide en algunas ramas que son la tibial anterior, que con su rama pedia o dorsal del pie, se distribuye en la cara dorsal del pie; las arterias tibial posterior y peronea se distribuyen en la planta (fig. 274-2).

Los nervios safeno tibial (o externo), tibial anterior y plantar externo se distribuyen en el pie y se encargan de las funciones motora y sensitiva, y provienen de ramas de los nervios ciático y crural.

ANAMNESIS

Durante la exploración debe investigarse la dirección con que se aplicó la fuerza, para conocer las zonas del pie que estuvieron sometidas a grandes tensiones. También se obtendrá información clave que incluya la capacidad de soportar peso (bipediación) después de la lesión, lesiones previas u operaciones hechas en la zona, y otras lesiones acompañantes. Para fracturarse los huesos del pie se necesita de una gran fuerza y, por ello, en ocasiones coexisten otras lesiones, incluidas la del tarso o el dorso. El dolor generado desde el pie a veces desorienta y aleja de una lesión más grave, situación que siempre debe tenerse presente.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración del pie no comienza necesariamente con dicho órgano, sino que abarca toda la extremidad pélvica del lado afectado. Se debe revisar la cadera, la rodilla y el tarso en busca de otras lesiones. Se valorará la integridad neurovascular. El déficit vascular del pie se identifica por disminución de los pulsos, frialdad de la extremidad, piel cianótica o alguna deformidad neta y ello podría culminar en un hecho que ponga en peligro la extremidad o la vida. Una vez completada la revisión general y que comience la exploración particular del pie, la primera fase incluirá el aspecto general de dicho órgano y la comparación con el pie indemne. Hay que buscar deformidades cerradas o abiertas obvias. Se indicará al paciente que identifique áreas dolorosas; se palpará el pie en busca de anormalidades o dolor a la palpación. Habrá atención particular a la base del quinto metatarsiano y a la cara dorsal de la base del segundo metatarsiano. Quien explora debe desplazar en forma pasiva y activa la articulación en todos los arcos típicos de movimiento del pie. Si es posible se valorará la marcha.

LESIONES ESPECÍFICAS

Lesiones del retropié • Lesiones del calcáneo • Cuadro clínico Entre los huesos del tarso el calcáneo es el que se fractura con mayor frecuencia, en tanto que el astrágalo lo hace con menor frecuencia.⁵ Las fracturas del retropié necesitan típicamente una gran fuerza, como la carga axial al talón. Dadas las características de dicha fuerza, muy seguido aparecen lesiones coexistentes.

Las fracturas del calcáneo se subdividen en intraarticulares y extraarticulares, y las primeras son las más comunes. Es frecuente detectar una fractura intraarticular desplazada y es una situación que provoca problemas difíciles para la atención a largo plazo. Algunos cirujanos recomiendan la reducción abierta y la fijación interna, en tanto que otros prefieren la reducción cerrada no quirúrgica y otros más prefieren la artrodesis primaria.⁶

Diagnóstico Para el diagnóstico de una fractura se necesitan radiografías simples y, en particular, la proyección lateral. El ángulo de Boehler se mide en dicha proyección y representa la intersección de dos líneas: 1) la línea trazada desde la zona más alta de la apófisis anterior del calcáneo y el punto más alto de la carilla articular posterior de dicho hueso, y 2) la línea entre el punto más alto de la carilla articular posterior del calcáneo y la zona más alta de su tuberosidad. El ángulo normal mide 25 a 40°. Si dicho ángulo es <25° habrá que sospechar la presencia de una fractura (fig. 274-3). El ángulo mencionado varía mucho de una persona a otra y por ello puede ser útil contar con una proyección comparativa si hay duda del diagnóstico. Las radiografías simples son útiles cuando se detecta la fractura, pero con CT se obtendrá mayor precisión en el diagnóstico y también será de ayuda en el plan terapéutico.

Tratamiento y vigilancia La fractura intraarticular debe ser tratada con inmovilización dentro de una férula posterior acojinada, elevación estricta, abstención de la bipedación y analgesia apropiada. Ante el gran riesgo de hinchazón intensa nunca se insistirá demasiado en la importancia de que el pie esté elevado por arriba del nivel del corazón. Es esencial la vigilancia ortopédica inmediata. El cuidado de la fractura extraarticular es semejante, e incluye los mismos elementos (inmovilización, analgésicos y vigilancia ortopédica minuciosa).

Lesiones del astrágalo • Manifestaciones clínicas En su etiología, la fractura del astrágalo necesita un mecanismo muy intenso como la dorsiflexión extrema o una caída desde grandes alturas. La fractura suele abarcar múltiples áreas del hueso y en el caso de la cúpula puede haber una línea clara de fractura, pero más a menudo es muy difícil identificar en las radiografías simples la lesión osteocondral; este cuadro es muy raro si es aislado. También es muy difícil identificar en las radiografías simples las fracturas del hueso trígono (hueso supernumerario en la cara superior del astrágalo).

Diagnóstico, tratamiento y vigilancia La tomografía computarizada permite una mejor visualización del astrágalo, que la radiografía simple. Las fracturas poco graves se tratan de manera ambulatoria con una férula posterior, impedir que el sujeto camine, analgesia y referir al paciente al ortopedista. Las fracturas mayores que incluyen las del cuello y la cabeza astragalinos pueden ser consideradas urgencias quirúrgicas y, por consiguiente, necesitan consulta inmediata con el ortopedista. Ellas se acompañan de una frecuencia grande de necrosis avascular.

Las luxaciones del astrágalo, en caso de que esté intacta la articulación tibioastragalina, son periastragalinas o subastragalinas. Tales entidades son raras, pero constituyen urgencias ortopédicas. En la luxación del astrágalo, la cual surge por la aplicación de una fuerza de rotación-inversión, hay rotura tanto de los fascículos escafoideos como de los calcáneos del ligamento lateral interno. Por lo común la lesión se identifica en las radiografías simples. Se necesita consulta y reducción inmediatas por parte del ortopedista para evitar un déficit neurovascular del pie.

Lesiones del mesopié • Lesiones de Lisfranc • Manifestaciones clínicas El mesopié está dividido en dos columnas; la interna o medial contiene las articulaciones escafoideas, cuneiformes y las tres primeras tarsometatarsianas; la columna lateral o externa incluye las articulaciones del cuboides y la cuarta y la quinta articulaciones tarsometatarsianas (fig. 274-1). El mesopié es una zona vital de transición entre el retropié y el antepié, y las lesiones en él tienen la capacidad de alterar impresionantemente la función diaria de la persona, incluida su capacidad de bipedación y marcha.

Los elementos básicos para entender mecanismos, diagnóstico y tratamiento de las lesiones de Lisfranc son las características anatómicas del segundo metatarsiano y del ligamento de Lisfranc que se encuentra entre la base externa de la primera cuña y la base interna del segundo metatarsiano. Su potencia es varias veces mayor que la del ligamento plantar y su estructura.⁷ Las lesiones de Lisfranc van desde esguinces hasta fracturas-luxaciones; son relativamente frecuentes las fracturas simultáneas del retropié y el antepié, en particular las del segundo metatarsiano. El mecanismo lesivo usual de los esguinces es una fuerza indirecta de poca velocidad, en tanto que en lesiones más graves interviene la flexión plantar con una carga axial (como saltar con gran fuerza un obstáculo). Situaciones frecuentes donde surgen tales lesiones son los deportes (en particular futbol) y colisiones de vehículos motorizados.⁸

Diagnóstico El dolor provocado por la torsión del mesopié debe despertar sospechas de que existe una lesión de Lisfranc. Asimismo, las lesiones alrededor de la articulación tarsometatarsiana, con dolor en la dorsiflexión o flexión plantar pasiva del pie deben obligar a realizar una valoración específica del mesopié en busca de una lesión de Lisfranc. Los estudios radiográficos deben incluir como mínimo las proyecciones del pie bilaterales con apoyo ponderal (bipedación) anteroposterior (AP) (si se tolera), lateral y oblicua con 30°. El desplazamiento óseo de 1 mm o más entre las bases del primero y segundo metatarsianos se considera como inestabilidad. La CT es el estudio óptimo para detectar tal lesión; permite una mayor delineación de las estructuras óseas e identifica fracturas o subluxaciones ocultas que quizá no se detecten en las radiografías simples (fig. 274-4).

Las lesiones de Lisfranc han sido objeto de múltiples sistemas clasificatorios.⁹ La clasificación de Nunley agrupa las lesiones ligamentosas con base en fuerzas de poca energía, por diastasis y conservación o pérdida de la altura del arco: tipo I, sin desplazamiento; tipo II incluye diastasis entre las cabezas del primero y el segundo metatarsianos, y la de tipo III, diastasis con pérdida de la altura del arco del pie.⁸

Tratamiento y vigilancia El tratamiento de una lesión no desplazada (<1 mm) incluye una férula que no imponga apoyo ponderal (bipedación), reposo, aplicación de hielo y elevación. Por lo común la revaloración del ortopedista se programa en término de dos semanas y los estudios imagenológicos se repetirán, y es posible que el paciente lleve el enyesado otras cuatro semanas más. A las seis semanas se intenta la bipedación gradual y progresiva.

Las lesiones desplazadas de Lisfranc, que por definición son inestables, necesitan de la reducción anatómica.⁸ El hecho de que la reducción sea abierta o cerrada depende de la magnitud de la lesión y lo decidirá el consultor ortopedista sobre bases de urgencia. Las opciones quirúrgicas son variables y van desde la reducción abierta y la fijación interna hasta la artrodesis primaria, y algunos datos recientes demuestran que son mejores los resultados a corto y mediano plazos.¹⁰ El síndrome del compartimiento osteomuscular es una complicación aguda de las lesiones importantes de Lisfranc (consúltese el capítulo 275, Síndrome compartimental).

Lesiones del escafoides En forma típica, las fracturas del escafoides son causadas por un golpe directo o una carga axial. Las lesiones por avulsión también aparecen por tracción o fuerza rotacional. En la exploración física se detecta dolor a la palpación y equimosis alrededor del escafoides. Los estudios imagenológicos incluyen radiografías AP, laterales y oblicuas en ambos lados con bipedación. La CT es mejor para valorar las carillas articulares astragaloescafoideas. El tratamiento tiene como objetivo conservar la anatomía y restaurar la congruencia articular. Las fracturas no desplazadas deben ser tratadas con un enyesado corto de pierna sin bipedación durante seis a ocho semanas y la revaloración del ortopedista se hará en unas dos semanas. Por lo regular se necesita la cirugía en fracturas desplazadas y, por consiguiente, inestables. Las complicaciones de las lesiones escafoideas incluyen necrosis avascular, seudoartrosis e inestabilidad, todo lo cual culmina en el pie plano.

Lesiones del cuboides El cuboides se articula con el calcáneo y los metatarsianos cuarto y quinto. Los mecanismos más comunes de lesión son la flexión plantar y la abducción. Hay estudios imagenológicos que incluyen en ambos lados radiografías AP, lateral y oblicua con el sujeto en bipedación. La CT puede ser útil. Las fracturas no desplazadas se tratan con un enyesado corto de pierna y desde el comienzo no debe apoyarse el miembro pélvico (no recurrir a la bipedación). Las lesiones conminutas se tratan con cirugía. Entre las complicaciones están la inestabilidad del pie y la artrosis.

Lesiones de las cuñas Las cuñas se articulan con el escafoides. Son muy raras las lesiones aisladas de ellas, pero en particular con un mecanismo lesivo muy violento, las fracturas del pie pueden coexistir con otras. Los estudios imagenológicos son iguales a los que se hacen en otros huesos del mesopié. El tratamiento depende del hueso lesionado: las lesiones de la primera cuña en forma típica son tratadas con cirugía, en tanto que la reducción cerrada basta para la segunda y tercera cuñas.

Lesiones del antepié Las lesiones del antepié abarcan algunas muy variadas que van desde la intervención mínima hasta la reparación operatoria. Las fracturas varían desde las que tienen desplazamiento mínimo hasta las conminutas abiertas.

Lesiones del quinto metatarsiano • Manifestaciones clínicas Las fracturas del quinto metatarsiano proximal ocurren en tres formas y se identifican al utilizar la articulación entre el cuarto y el quinto metatarsianos proximales como orientación: 1) fracturas de la tuberosidad o de la apófisis estiloides que están en sentido proximal a la articulación; 2) fracturas de Jones conocidas también como fracturas de la unión metafisaria-diafisaria, y3) fracturas diafisarias por fatiga.

Diagnóstico Las radiografías simples suelen bastar. Las CT se practicarán en caso de estudios más detallados en deportistas de alto rendimiento¹¹ (fig. 274-5).

Tratamiento y vigilancia Las personas con fracturas de Jones no desplazadas se abstendrán de apoyar peso en el enyesado durante seis a ocho semanas. Algunos cirujanos ortopedistas recomiendan la corrección quirúrgica temprana de tales fracturas, especialmente en deportistas, de manera que el tratamiento inicial apropiado incluye una férula posterior y referir al paciente al cirujano ortopedista en forma extrahospitalaria.¹² Las fracturas por avulsión de la tuberosidad no desplazadas, conocidas también como seudofractura de Jones, se tratan con un enyesado con estribo para apoyo podálico y control del dolor, y según se tolere, será recomendable la bipedación.

Lesiones de metatarsianos Por lo regular una lesión por aplastamiento y un golpe directo son los causantes de fracturas proximales del primero al cuarto metatarsianos. Es indispensable descartar la coexistencia de una lesión de Lisfranc. La fractura aislada del metatarsiano proximal se trata con una férula posterior y se evita que la persona apoye peso en los pies. Se necesita vigilancia ortopédica en término de dos a tres días, ante la posibilidad de colocar un enyesado más definitivo. Las fracturas aisladas y no desplazadas de las diáfisis de un metatarsiano, causadas por lo común por un golpe directo agudo o una fuerza de torsión, se identifican por lo regular en las radiografías oblicuas o laterales de pie. Se pueden tratar con una férula posterior o un zapato o bota ortopédicos (consúltese el capítulo 264, Valoración inicial y tratamiento de traumatismos del aparato locomotor). Una semana después de la lesión se repetirán los estudios imagenológicos, que se harán de nuevo a las seis semanas. Las fracturas con desplazamiento de 3 a 4 mm o angulación >10° por lo común necesitan reducción operatoria¹¹ (fig. 274-6).

Lesiones por fatiga Las fuerzas directas aplicadas por mucho tiempo originan fracturas por fatiga; por lo común se observan en situaciones de mayor actividad o abuso crónico, razón por la cual a veces se les denomina “fractura por marcha”. Algunas fracturas de este tipo rara vez se identifican en las radiografías simples, pudiéndose utilizar MRI si así conviene y si el dolor persiste. Por lo regular basta el diagnóstico sobre bases clínicas. La interrupción de la actividad causal por lo regular permite buenos resultados en la recuperación.¹²

Lesiones metatarsofalángicas Las lesiones de las articulaciones metatarsofalángicas (MTP, metatarsophalangeal) son causadas por múltiples mecanismos y asumen varias formas que incluyen esguinces, subluxaciones y luxaciones. El dedo de turfista es una forma de esguince en casos de hiperdorsiflexión aguda o crónica de la primera articulación MTP, en tanto el pie permanece en flexión plantar. Los datos de la anamnesis permiten entrever el diagnóstico. Cuando se practican radiografías se observa avulsión capsular que es el signo característico de tal lesión. En la exploración física el movimiento pasivo en el arco origina una disminución patológica del mismo. El tratamiento incluye reposo, aplicación de hielo y elevación de la zona. Al reanudar la práctica deportiva la utilización de calzado reforzado es útil y protege de nuevas lesiones.¹³ La MRI es útil y con ella se diagnostican lesiones coexistentes sutiles.¹⁴

También se observan luxaciones de la articulación MTP, por lo común en el dorso. La causa usual es un mecanismo de gran energía y por ello la lesión suele acompañarse de otros daños del pie. El tratamiento varía desde la reducción cerrada hasta la reparación operatoria, según la gravedad del daño.

Lesiones de falanges Las fracturas de las falanges son las más comunes del antepié y una de las lesiones más frecuentes se debe al mecanismo de la falange proximal del primer dedo.¹³ En caso de daño amplio se practican radiografías, ante la sospecha de que haya cuerpo extraño o una fractura abierta, o si hay lesión del primer dedo. En el caso de las falanges distales de los demás dedos no se necesitan las radiografías si la única lesión es aislada y cerrada en la falange distal. Los mecanismos de aplastamiento originan fracturas de la falange distal. El tratamiento es conservador, en el cual hay inmovilización con cinta adhesiva al dedo vecino o aplicación de cinta alrededor del antepié para obtener mayor estabilidad (se procurará no ejercer demasiada presión con la cinta) y el uso de calzado de suela dura.

FRACTURAS ABIERTAS

Las fracturas abiertas a veces se complican por infección de la herida y problemas en la consolidación. Algunas medidas óptimas en estos casos incluyen la reparación quirúrgica con la ayuda de cirujanos, pero los médicos del servicio de urgencias intervienen decisivamente en la atención, y sus tareas incluyen la administración de antibióticos por vía IV y la protección de la herida. Muchos cirujanos recomiendan cubrir inmediatamente la herida con un apósito estéril. En caso de convenir el lavado, la solución utilizada varía mucho en la práctica. El jabón líquido no estéril, empleado como aditivo, tiene casi la misma eficacia y tal vez origina menos complicaciones que las soluciones que contienen bacitracina (que se usan comúnmente).¹⁵

ANCIANOS

La menor densidad ósea en cualquier paciente, y en particular los ancianos, retrasa la consolidación del hueso. Algunos autores recomiendan complementos de calcio y vitamina D, en tanto que otros se inclinan por la reposición a base de bisfosfonato. Los complementos se administran antes y después de que aparezca la fractura. Todos conllevan complicaciones intrínsecas, pero existen algunos datos de que si se utilizan en el grupo preciso pueden mejorar la densidad ósea.¹⁶

En términos generales, la mejor opción terapéutica en los ancianos con una fractura de pie, al igual que se haría en cualquier sujeto con alguna lesión de ese tipo, es analizar con un ortopedista los planes de tratamiento. En ocasiones la cirugía es la alternativa más viable en el cuidado de fracturas de los ancianos.¹⁷ Es de máxima importancia el acojinamiento grueso en la férula, en particular en personas de mayor edad.

Consultar el cuadro 274-1 que señala medidas generales de orientación en cuanto a la atención de personas con lesiones óseas podálicas de urgencia.

Reconocimiento: los autores agradecen a los doctores John A. Michael e Ian G. Stiell sus contribuciones a las ediciones anteriores de este capítulo. El agradecimiento también incluye a los doctores Esther Choo y Robert DeMayo por sus imágenes radiográficas.