CAPÍTULO 276: Dolor del cuello y de la espalda

El dolor del cuello y de la espalda obedece a múltiples causas, entre ellas, traumatismo y lesiones biomecánicas, degeneración, inflamación (artritis), infecciones (p. ej., disquitis, meningitis, absceso epidural), infiltración (cáncer metastásico y tumores de la médula espinal) y compresión (p. ej., hematoma epidural y absceso).^1-3 En muchos casos de dolor atraumático del cuello y la espalda no es posible identificar ninguna causa específica. La mejor manera de tratar este síntoma es llevar a cabo una valoración sistemática basada en factores de riesgo identificados en los antecedentes y la exploración física y que esto sirva para decidir las pruebas diagnósticas y el tratamiento (cuadro 276-1).

La anatomía de la columna vertebral varía mucho desde la base del cráneo hasta la región lumbar. El conocimiento de esta anatomía variable y compleja ayuda a distinguir las causas benignas de las potencialmente más peligrosas de dolor del cuello y de la espalda. Al valorar una posible base anatómica que explique los síntomas de un paciente, la revisión de dermatomas sensitivos y las pruebas musculares de los nervios raquídeos facilitarán mucho el diagnóstico (fig. 276-1; véase el capítulo electrónico 158.1, Exploración neurológica en el servicio de urgencias y el capítulo 255, Traumatismos de la columna vertebral y la médula espinal).

El origen del dolor del cuello se clasifica en dos grupos con base en las diferencias de su tratamiento. El primer grupo consta de dolor que se origina sobre todo en las articulaciones y los ligamentos y músculos relacionados del cuello, y el segundo es el dolor del cuello con signos de radiculopatía (signos y síntomas atribuibles a una sola raíz nerviosa) o mielopatía (signos o síntomas debidos a lesiones de la médula espinal, estenosis o compresión).^4,5

ANTECEDENTES

Hay que preguntar sobre inicio, duración y ubicación del dolor del cuello; traumatismos recientes o distantes, síntomas concomitantes; rigidez; deformidad; manifestaciones neurológicas (p. ej., debilidad, cambios en la sensibilidad, marcha o vista); síntomas generales como fiebre, anorexia y pérdida de peso, y trastornos concurrentes como artritis, cáncer e infecciones.⁴

Varios trastornos reumatológicos predisponen al dolor del cuello y a la inestabilidad de la articulación atlantoaxoidea (C1-C2). La artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante y la espondiloartropatía soriásica pueden afectar la articulación C1-C2 y lesionar el ligamento transverso y horadar la apófisis odontoides. La subluxación puede presentarse en forma espontánea o después de una lesión trivial. La rigidez matutina puede significar articulaciones artríticas, el dolor nocturno inexorable puede señalar un proceso patológico maligno y la fiebre y los sudores nocturnos indican una infección.⁶

Hay que identificar factores, maniobras o actividades desencadenantes y paliativos. Es necesario investigar sobre episodios previos de dolor del cuello, estudios diagnósticos previos y tratamiento. Se determina el carácter del dolor y su distribución. Los pacientes con radiculopatía a menudo se quejan de un dolor agudo, urente, intenso que irradia hacia el trapecio, la región periescapular o por el brazo.⁵ La debilidad o las parestesias pueden presentarse semanas después que comienza el dolor.⁵ Algunos individuos con mielopatía tienen dolor del cuello que avanza de manera gradual y pueden quejarse de torpeza en las manos, alteraciones de la marcha y disfunción sexual o de la vejiga.⁵ En el cuadro 276-2 se resumen diferencias importantes entre el dolor mecánico del cuello y el dolor que se asocia a radiculopatía o mielopatía.⁴

EXPLORACIÓN FÍSICA

Se comienza la exploración física con una valoración general del paciente, observando signos de pérdida de peso, palidez, adenopatía y anomalías de la postura, el movimiento y la expresión facial.⁴ El dolor puede causar inmovilización de la cabeza sobre los hombros durante el cambio de postura. Hay que valorar el movimiento pasivo y activo, incluida la rotación (mentón a hombro), la flexión lateral (oreja a hombro) y flexión-extensión. La mayor parte de las causas mecánicas de dolor del cuello producen lesiones asimétricas y movimientos asimétricamente limitados o dolorosos, en tanto que los trastornos inflamatorios o neoplásicos suelen ser más difusos y el dolor y la restricción del movimiento son más simétricos.⁴ Cuando se percibe dolor circunscrito e ipsolateral del cuello hacia el lado del movimiento de la cabeza, se sospecha irritabilidad de la articulación cigapofisaria. El signo de Spurling (presión suave aplicada a la cabeza del paciente durante la extensión y la rotación externa) puede reproducir el dolor radicular y la irradiación hacia la extremidad superior ipsolateral. El signo de alivio con la abducción, que se lleva a cabo haciendo que el paciente coloque la mano de la extremidad superior afectada en la parte superior de su cabeza para obtener alivio, puede indicar protrusión de disco blando que produce dolor radicular.⁶ Cuando el dolor del cuello aparece en el lado contrario al movimiento de la cabeza, se sospecha una causa ligamentosa o muscular y es producido por la distensión de estas estructuras.

Hay que palpar las estructuras de la cabeza y el cuello y llevar a cabo una exploración musculoesquelética y neurológica diligente. Se palpa el triángulo cervical posterior, la fosa supraclavicular, las vainas carotídeas y el cuello anterior. Las lesiones radiculares al nivel de C5-C6 a menudo desencadenan hipersensibilidad dolorosa sobre el plexo braquial en el punto de Erb situado en la fosa supraclavicular, en tanto que una lesión radicular al nivel de C8-T1 puede causar hipersensibilidad dolorosa sobre el nervio cubital al nivel del codo.

Las enfermedades que afectan a ganglios linfáticos, glándulas salivales o la glándula tiroides pueden causar dolor del cuello. La auscultación de las arterias carótida y subclavias puede mostrar soplos, en el primer caso asociados a una posible insuficiencia cerebral, y en el segundo caso a síndrome del estrecho torácico o de robo vascular. Se debe explorar la arteria temporal para buscar signos de inflamación, ya que la arteritis temporal puede ser la causa de dolor del cuello y el hombro.

Los síntomas sensoriales de dolor o disestesia son difíciles de valorar, sobre todo cuando no hay signos motores. Este suele ser el caso en las radiculopatías de la columna cervical. La separación definida de las raíces motoras y sensitivas en los agujeros neurales cervicales es la explicación de que no resulten afectadas estructuras motoras pese a los síntomas sensoriales intensos. Por ejemplo, la irritabilidad de la raíz de C7 sin debilidad motriz puede manifestarse como dolorimiento en el borde escapular interno a medio, dolorimiento en la distribución del miotoma en el tórax, la axila o el tríceps, o como un entumecimiento o una sensación de hormigueo en el dedo medio.

Las mielopatías de la columna cervical en etapa temprana sólo pueden reconocerse con una exploración neurológica completa. Los hallazgos en los pacientes con mielopatía son hiperreflexia, un signo de Babinski positivo, clono, alteraciones de la marcha, disfunción sexual o vesical, debilidad de las extremidades inferiores, alteración del movimiento fino de las manos y espasticidad de las extremidades superior e inferior. En el individuo con compresión de la médula, el médico puede obtener un signo de Lhermitte, una sensación parecida a choque eléctrico que irradia por la columna y a menudo hacia las extremidades, con flexión del cuello. El signo de Hoffman indica una lesión de motoneurona superior y se lleva a cabo agitando la punta del dedo medio mientras la mano está relajada en una posición neutral. Una respuesta positiva es la flexión del pulgar y el dedo índice en un movimiento de pellizcamiento.⁶

En el cuadro 276-3 se resumen los hallazgos sensoriales, motores y reflejos en la radiculopatía cervical. Se debe utilizar esta información para determinar el nivel de afectación motriz y sensorial y para comparar los hallazgos en los lados afectado y no afectado. En general, el daño bilateral o de múltiples niveles significa una alteración patológica grave.⁴

ESTUDIOS DE IMAGEN EN EL DOLOR DE CUELLO

La necesidad y la urgencia de los estudios de imagen dependen del estado clínico probable y de la duración del dolor del cuello. Para el dolor del cuello agudo (de días a semanas de duración), no complicado, no radicular, no mielopático y atraumático casi nunca se necesitan estudios de imagen, ya que la causa probablemente es benigna y el tratamiento es conservador.^6,7 Las radiografías simples de la columna cervical pueden revelar cambios anatomopatológicos en los huesos o la posibilidad de inestabilidad.⁴ Puede tener ciertas ventajas obtener radiografías de la columna cervical en tres proyecciones en individuos con dolor del cuello crónico (semanas a meses) con o sin un antecedente de traumatismo, en quienes presentan dolor del cuello y un antecedente previo de neoplasia maligna o de una operación en el cuello⁷ y en los que tienen dolor del cuello y trastornos raquídeos preexistentes como artritis reumatoide, espondilitis anquilosante o espondiloartropatía soriásica.⁷ Si se sospecha una enfermedad degenerativa, las proyecciones oblicuas de la columna cervical pueden identificar estenosis de los agujeros, cuya importancia no se puede determinar sólo con las radiografías simples.⁷ Las radiografías en flexión y extensión pueden ser útiles cuando se sospecha inestabilidad, sobre todo en caso de artritis reumatoide u otras artritis inflamatorias.⁸ Los pacientes con radiografías normales, los que tienen signos radiográficos de espondilosis cervical (cambios degenerativos manifestados por formación de osteofitos, estenosis del espacio discal y enfermedad de las carillas articulares) y ninguna inestabilidad del cuello, o los que muestran datos radiográficos de traumatismo previo y ningún signo o síntoma neurológico no necesitan más estudios de imagen.⁷ La resonancia magnética está indicada en el dolor del cuello con signos o síntomas neurológicos, sean cuales sean los hallazgos de las radiografías simples.⁷ La resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) también se utiliza cuando las radiografías simples revelan destrucción de bordes óseos o de discos, si hay inestabilidad cervical y (con contraste IV) cuando hay manifestaciones clínicas de un absceso epidural. La urgencia para la MRI depende del estado clínico del paciente y la posibilidad de agravamiento. La mielografía con tomografía computarizada (CT, computed tomography) es una alternativa cuando existen contraindicaciones para la MRI.

TRASTORNOS MECÁNICOS DEL CUELLO

La distensión del cuello, el esguince del cuello, la distensión por hiperextensión, la lesión por aceleración y desaceleración, las lesiones por hiperextensión e hiperflexión y la lesión de latigazo son trastornos mecánicos del cuello. Los accidentes automovilísticos, las caídas, las lesiones deportivas y las lesiones relacionadas con el trabajo ocasionan la mayor parte de los casos. El traumatismo de las estructuras ampliamente inervadas del cuello y de los grupos musculares cervicales puede causar dolor agudo o crónico. La posición de la cabeza y el cuello y el tipo de accidente determinan las múltiples fuerzas aplicadas a estas estructuras en los accidentes automovilísticos.

Lesión de latigazo La lesión de latigazo se debe a un traumatismo de aceleración y desaceleración brusca que se presenta cuando una víctima en un vehículo estacionado es golpeada desde atrás. Los pacientes a menudo se quejan de dolor y rigidez y la exploración puede revelar músculos paracervicales dolorosos con disminución de la amplitud de movimiento. Por lo general el dolor se retrasa algunas horas después de un accidente. Los criterios del National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) ayudan a determinar las indicaciones para estudios de imagen de la columna cervical después de tales lesiones (cap. 255, Traumatismos de la columna vertebral y la médula espinal).

Otras manifestaciones infrecuentes y muy variables después de la lesión son cefalea, vértigo o mareos, inestabilidad espacial, disfagia o disfonía. Las lesiones del encéfalo y de la médula espinal o la disección de la arteria carótida o la vertebral se deben tener en cuenta cuando se observan hallazgos neurológicos después de una lesión de latigazo. La disfagia o la ronquera son síntomas de lesión contusa grave del cuello o la laringe y precisan una valoración exhaustiva.

Lesión en hiperflexión e hiperextensión La complicación más devastadora de la lesión por hiperflexión e hiperextensión es el síndrome de médula central, que puede ocurrir en personas con espondilosis cervical, estenosis raquídea, espondilitis anquilosante o hernia de disco. Es posible que no haya datos radiográficos de traumatismo vertebral. Los hallazgos en la exploración física del síndrome de médula central son debilidad que es desproporcionadamente mayor en las extremidades superiores que en las inferiores y que se acompaña de pérdida variable de la sensibilidad (cap. 255, Traumatismos de la columna vertebral y la médula espinal).

HERNIAS DE DISCO CERVICAL

Las hernias de disco cervical ocurren a medida que el núcleo pulposo sobresale a través de la fibrosis del anillo posterior, lo que produce una radiculopatía aguda o, en ocasiones, una mielopatía. Las protrusiones suelen estar confinadas por el ligamento longitudinal posterior, pero en ocasiones sobresalen a través de este ligamento como fragmentos libres. Los desgarros posteriores directos, aunque infrecuentes, pueden producir mielopatía progresiva, en tanto que las herniaciones posterolaterales más frecuentes pueden ser causa de radiculopatía cervical aguda. Los niveles de afectación más frecuente son C5-C6 (raíz C6), por lo general del lado derecho, y C6-C7 (raíz de C7), por lo general del lado izquierdo. La compresión de la raíz de C6 compone 20%, en tanto que la compresión de la raíz de C7 compone 70% de los casos de herniación de disco cervical.⁵

Los síntomas de un prolapso agudo del disco cervical consisten en dolor del cuello, cefalea, dolor referido al hombro y por el borde escapular interno, así como dolor en el dermatoma y disestesia en la distribución de la raíz raquídea que va al hombro y al brazo. Los signos motores consisten en fasciculaciones, atrofia y debilidad en la distribución dermatómica de la raíz raquídea, arreflexia osteotendinosa y, en caso de mielopatía cervical, hiperreflexia de la extremidad inferior, signo de Babinski y, en ocasiones excepcionales, pérdida del control de esfínteres. La hiperextensión cervical y la flexión lateral en el lado sintomático pueden producir los síntomas (con o sin presión suave sobre la cabeza: signo de Spurling), lo mismo que una maniobra de Valsalva, en tanto que la extensión cervical en flexión los alivia. Una exploración física exhaustiva, que comprende pruebas de fuerza, sensoriales y de reflejos, define con facilidad el nivel de afectación radicular (cuadro 276-3). La MRI es necesaria para el diagnóstico.

ESPONDILOSIS Y ESTENOSIS CERVICAL

La espondilosis cervical es un trastorno degenerativo y progresivo que a menudo se manifiesta como una pérdida de la flexibilidad cervical, dolor de cuello, neuralgia occipital, dolor radicular o, en ocasiones, como mielopatía progresiva. Hay una degeneración progresiva de los discos, los ligamentos, las facetas articulares (articulaciones cigapofisarias) y las articulaciones no covertebrales (articulaciones de Luschka).⁶ La artrosis del cuello y la discopatía degenerativa son términos clínicos frecuentes que se utilizan para designar este trastorno. Los osteofitos, la estenosis del espacio discal o la afectación de las carillas articulares en las radiografías cervicales en pacientes con síntomas permiten establecer el diagnóstico de espondilosis cervical.⁷ Sin embargo, existe una gran prevalencia de espondilosis cervical en individuos asintomáticos y la espondilosis puede no ser la causa de los síntomas.⁶ La discopatía degenerativa predispone a la artrosis progresiva de la columna cervical, la inestabilidad articular y el movimiento articular incongruente durante el movimiento del cuello. La espondilosis muy a menudo ocurre en los niveles C5-C6 y C6-C7.

Los espolones osteofíticos pueden comprimir la parte posterior del conducto raquídeo y producir mielopatía cervical; la porción lateral en el foramen intervertebral producir radiculopatía cervical; y la porción anterior del esófago y ocasionar disfagia. Los osteofitos falsos o una costilla cervical también pueden producir síndrome de Horner, síntomas vertebrobasilares, síntomas radiculares graves sin dolor del cuello concomitante, debilidad indolora en el miotoma de las extremidades superiores y dolor torácico que semeja a la angina de pecho. Las manifestaciones neurológicas (radiculopatía o mielopatía) pueden tener un inicio gradual a menos que haya un antecedente de traumatismo reciente.

La combinación de una estenosis congénita del conducto raquídeo exacerbada por una barra osteofítica vertebral en la porción anterior y un ligamento amarillo que se pliega en la porción posterior aumenta el riesgo de mielopatía secundaria a estenosis de la columna cervical ya que se reduce el diámetro del conducto raquídeo a <13 mm. La estenosis del conducto cervical también ocurre en cerca del 20% de los pacientes con estenosis de la columna lumbar.

CÁNCER

El cáncer metastásico debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial del dolor crónico de cuello, aun cuando no haya ningún antecedente de cáncer. El primer signo de una neoplasia maligna puede ser la compresión de la médula espinal.¹⁰ La manifestación de dolor nocturno que no remite puede indicar un proceso maligno.⁶ Las neoplasias malignas de pulmón, mama y próstata, así como el linfoma y el mieloma múltiple, pueden afectar la columna cervical y ser causa de dolor de cuello.^5,11 Aunque la mayoría de los casos de compresión de la médula epidural ocurren en la columna dorsal (70%), cerca del 10% afecta a la columna cervical y no son infrecuentes las lesiones en múltiples niveles.¹² La mielopatía, que suele ser causada por discopatía degenerativa, pocas veces se debe a metástasis de neoplasias malignas.⁵

Las radiografías simples tienen una sensibilidad insuficiente y una tasa de resultados negativos falsos del 10 al 17% para detectar metástasis raquídeas,¹⁰ pero pueden revelar destrucción de los cuerpos vertebrales, lesiones líticas de los pedículos y fracturas por compresión patológica.⁵ La MRI es la prueba idónea para detectar metástasis raquídeas y compresión de la médula.¹⁰ Los pacientes con cáncer y signos radiográficos de destrucción de hueso o del borde del disco deben someterse a MRI.⁷ Véase la sección Situaciones especiales al final de este capítulo.

SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL

El síndrome de dolor miofascial es una causa de dolor crónico de cuello y suele confundirse con radiculopatía. Aunque se ha definido como dolor persistente durante más de varios meses, el síndrome de dolor miofascial puede presentarse en forma aguda, sobre todo después de traumatismo, con manifestaciones clínicas típicas.¹³ La ansiedad psicológica y los rasgos de personalidad específicos contribuyen a convertir la ansiedad emocional en síntomas corporales y a que se dirija la atención al organismo de manera que las sensaciones no dolorosas se perciben como dolorosas.¹³

La ubicación del dolor puede ayudar a distinguir el síndrome de dolor miofascial del dolor radicular verdadero. Los pacientes con síndrome de dolor miofascial a menudo se quejan de dolor en el cuello, la escápula y el hombro, y el dolor no suele describirse en un patrón dermatómico. La exploración neurológica es normal. Es posible identificar “puntos neurálgicos” con la palpación de la cabeza, el cuello, el hombro y la región escapular. Los estudios de imagen demuestran cambios degenerativos o de disco inespecíficos, de manera que no se relacionan con la zona clínicamente sospechada (cap. 42, Adultos con dolor crónico).¹³

OTRAS CAUSAS DE DOLOR DE CUELLO EN ADULTOS

El absceso epidural, la osteomielitis vertebral y la mielitis transversa ocurren con más frecuencia en las regiones de la columna lumbar y se abordan más adelante en este capítulo en la sección Dorsalgia: los síndromes de dolor dorsal y lumbar. La arteritis temporal es una causa inflamatoria de dolor de cuello. El hematoma epidural en la columna cervical a menudo se manifiesta por dolor de cuello seguido de signos y síntomas de compresión de la médula y se debe valorar en el paciente que toma anticoagulantes o en el niño con hemofilia.¹⁴ El dolor por cardiopatía isquémica puede irradiar hacia el cuello y el hombro. La afectación de nervios periféricos, como el síndrome del túnel del carpo, puede presentarse como una radiculopatía sensitiva a nivel de C6-C7, aunque la esclerosis múltiple, la esclerosis lateral amiotrófica, la degeneración combinada subaguda y la siringomielia se deben tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la mielopatía.⁵

DOLOR DE CUELLO EN LOS NIÑOS

En los niños, las causas de dolor de cuello comprenden traumatismo e infecciones (meningitis, neumonía, otitis media, amigdalitis, adenitis cervical, absceso retrofaríngeo, parotiditis, absceso cerebral).¹⁵ Otras causas menos frecuentes pero importantes del dolor de cuello en los niños son hemofilia que produce hematoma epidural raquídeo,¹⁴ artritis crónica juvenil, malformaciones de Arnold-Chiari, tumores en la fosa posterior y en la columna cervical, anomalías vertebrales, osteomielitis cervical, espondiloartropatías y miositis osificante progresiva.¹⁵

El tratamiento se divide en tres categorías para resaltar las diferencias en el tratamiento del dolor de cuello (simple), el dolor de cuello con radiculopatía y la mielopatía.⁶ La opinión de los expertos más que la ciencia basada en evidencia respalda muchas de las modalidades de tratamiento conservador que se recomiendan (fisioterapia, acupuntura, electroterapia, manipulación, tracción, termoterapia, terapias medicinales y de inyección, ejercicios) para los trastornos mecánicos del cuello o los relacionados con lesión de latigazo, aunque en algunos pacientes una o más de estas modalidades de tratamiento en efecto son beneficiosas.^16-19

DOLOR DE CUELLO CON RADICULOPATÍA O MIELOPATÍA

La mayoría de los casos del dolor de cuello sin una patología subyacente clara mejoran con la intervención mínima. Se debe recomendar al paciente “actuar de la manera habitual” y evitar actividades que produzcan dolor. Los fármacos iniciales pueden consistir en los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs), relajantes musculares y, para el dolor importante, un ciclo breve de opiáceos orales. Se recomienda la vigilancia por un médico de atención primaria para determinar la necesidad de fisioterapia o terapias manuales.

En los individuos con dolor agudo del cuello después de una lesión de aceleración-desaceleración (latigazo) puede ser útil un esquema farmacológico similar como el descrito antes. En un estudio danés de 458 pacientes publicado en 2007, la inmovilización con un collar semirrígido, las recomendaciones para actuar “de manera habitual” y la movilización activa tuvieron efectos similares por lo que respecta a prevenir el dolor crónico y la discapacidad.²⁰ De hecho, otro estudio efectuado en 2007 respalda los hallazgos de que los cuidados intensivos de la salud poco después de la lesión prolongan el restablecimiento.²¹ Por consiguiente, el tratamiento de las lesiones de latigazo debe consistir en mantener el movimiento según se tolere junto con analgésicos y relajantes musculares.²²

El tratamiento del dolor de cuello en individuos con un trastorno reumatológico o neoplásico predisponente dependerá de que haya o no haya una inestabilidad de la columna cervical (C1/C2) o signos de compresión medular. Los analgésicos y un esquema de glucocorticoides orales pueden considerarse como el tratamiento de primera opción si no hay inestabilidad ni compresión de la médula. Se debe hospitalizar al paciente y solicitar la interconsulta al servicio de neurocirugía si hay una de estas complicaciones.

El tratamiento del dolor de cuello por síndrome de dolor miofascial debe dirigirse tanto a la tensión muscular como a los aspectos psicoconductuales (a través de un seguimiento).¹² El tratamiento inicial consiste en NSAID, relajantes musculares y analgésicos opiáceos durante un breve periodo para los síntomas graves. Es necesario programar el seguimiento con el médico de atención primaria para que se dé el tratamiento óptimo.

DOLOR DE CUELLO CON RADICULOPATÍA

La mayoría de los autores recomienda una prueba de tratamiento conservador mientras no haya signos de mielopatía.⁶ El tratamiento inicial consiste en modificación de la actividad, fármacos orales e inmovilización con un collar cervical blando o semiduro (a diferencia del tratamiento del dolor de cuello sin radiculopatía, en el que no se recomienda la inmovilización). Un estudio comparativo con asignación al azar llevado a cabo en 2009 en 205 pacientes con dolor radicular del cuello de <1 mes de duración demostró que el tratamiento con un collar semiduro y el reposo durante tres a seis semanas o la fisioterapia acompañada de ejercicios en el domicilio durante seis semanas proporcionaba mejores resultados en cuanto a la reducción del dolor y las calificaciones de discapacidad en 6 y 12 semanas en comparación con un tratamiento de “observación y espera”, aunque las diferencias significativas disminuyeron hacia el final de las 12 semanas.²³ A todos los individuos que participaron en el estudio se les permitió tomar fármacos orales; la administración de NSAID y opiáceos fue similar en los tres grupos.²³ Hay que recomendar al paciente la vigilancia rigurosa con su médico de atención primaria para valorar la consulta con el especialista, la valoración electrodiagnóstica y las intervenciones de rehabilitación adicionales. Los medicamentos orales pueden comprender antiinflamatorios, analgésicos opiáceos y relajantes musculares. Un esquema de esteroides, inyecciones orales (p. ej., un paquete de dosis de reducción gradual de metilprednisolona por el propio paciente) o inyecciones epidurales por un especialista, puede ser útil en la fase aguda del dolor radicular.⁶

Si los signos y síntomas de compresión aguda de la raíz cervical no responden al tratamiento conservador o presentan recidiva, se puede recomendar el tratamiento quirúrgico cuando los estudios de imagen muestren hallazgos concordantes. Las indicaciones para la hospitalización comprenden: signos o síntomas o agudos o progresivos de mielopatía, debilidad progresiva de las extremidades superiores, sobre todo en la distribución de C7 o dolor radicular que no responde al tratamiento ambulatorio máximo.

DOLOR DE CUELLO CON MIELOPATÍA

Las decisiones de tratamiento en individuos con signos y síntomas de compresión de la médula se deben tomar en conjunto con especialistas. La mielopatía espondilótica cervical es el trastorno que produce el máximo grado de disfunción y discapacidad en todo el proceso de la espondilosis.⁶ La mielopatía es la causa más frecuente de paraparesia espástica en personas de >55 años de edad y, por tanto, es paralela a la evolución de la espondilosis.⁶ Se refiere al paciente con un neurocirujano para que valore un procedimiento de descompresión. El tratamiento adicional (p. ej., esteroides y radioterapia en caso de metástasis epidurales raquídeas) dependerá de la evolución de los signos y síntomas y de la causa, pero se debe decidir en conjunto con un neurocirujano.

La dorsalgia se clasifica en tres grupos con base en la duración de los síntomas: la dorsalgia aguda es el dolor que dura <6 semanas, la subaguda es la que continúa entre seis y 12 semanas y la crónica es el dolor que persiste >12 semanas.^24,25 El dolor que persiste >6 semanas es un factor de riesgo para una enfermedad más grave, ya que la mayor parte de los episodios de dorsalgia inespecífica (80 a 90%) se resuelve en las primeras seis semanas.^26,27

Los factores de riesgo para la enfermedad grave como causa de dorsalgia son similares a los factores de riesgo para las enfermedades graves que producen dolor de cuello. Véase en el cuadro 276-1 una lista de los factores de riesgo para las enfermedades graves.

ANTECEDENTES PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDADES GRAVES

Edad del paciente En individuos <18 años de edad y >50 años, la dorsalgia es más probable que sea causada por tumores o infecciones que el dolor en las personas de 18 a 50 años. Los individuos <18 años tienen con más frecuencia anomalías congénitas y óseas como espondilólisis, espondilolistesis y cifosis de Scheuermann. Los pacientes de 50 y más años de edad son más propensos a fracturas (>70 años de edad es más específico de fracturas),²⁶ estenosis raquídea y procesos patológicos intraabdominales que producen dorsalgia, como un aneurisma de la aorta abdominal.

Ubicación e irradiación del dolor El dolor que se origina en enfermedades musculares, ligamentosas, vertebrales o discopatías sin afectación de nervios se ubica principalmente en el dorso, tal vez con irradiación hacia las nalgas o los muslos. La ciática designa la dorsalgia radicular en la distribución de una raíz nerviosa lumbar o sacra que a menudo se acompaña de disfunciones sensitivas o motrices.²³ La ciática ocurre en sólo 1% de los pacientes con dorsalgia^24,28 y se relaciona con herniación de disco o compresión de raíz nerviosa por debajo de la raíz nerviosa de L3. Alrededor del 95% de las hernias de disco ocurre en los espacios de disco lumbar de L4-L5 o de L5-S1, que comprime las raíces nerviosas de L5 o S1, respectivamente.²⁴

Traumatismo El antecedente de traumatismo mayor es un factor de riesgo para fracturas en todos los pacientes. En los ancianos, el traumatismo leve, como caer estando de pie o sentado en una silla, puede ser causa de fracturas por osteoporosis. Los factores de riesgo para esta última aumentan la frecuencia de fracturas por compresión (es decir, género sexual femenino, uso de esteroides, alcoholismo).

Manifestaciones sistémicas Los síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, malestar general y pérdida de peso involuntaria indican infección, enfermedades reumatológicas sistémicas o neoplasias malignas.²⁹ Estos síntomas despiertan mayor preocupación de que se trate de una infección si el paciente tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: infección bacteriana reciente, sobre todo absceso cutáneo, infección de vías urinarias o neumonía; procedimiento GU o GI reciente; estado de inmunodepresión o uso de drogas inyectables; alcoholismo, insuficiencia renal o diabetes.^25,30,31 El uso de drogas inyectables es un factor de riesgo considerable para la infección raquídea y se debe seguir el axioma de que la dorsalgia en un paciente que es usuario de droga inyectable se debe a osteomielitis vertebral o un absceso epidural hasta demostrar lo contrario.²⁹

Un aneurisma de la aorta abdominal desgarrado es la causa extrarraquídea que de manera más inmediata pone en riesgo la vida del paciente como causa de dorsalgia. Otras posibles causas de dolor referido a la espalda son pancreatitis, una neumonía del lóbulo inferior posterior, nefrolitiasis e infarto renal.

Manifestaciones de dolor Un dolor sordo y constante que por lo general se exacerba con el movimiento pero mejora con el reposo y con la posición inmóvil es la descripción característica de la dorsalgia benigna. Los factores de riesgo para tumores e infecciones son dolor que se presenta por la noche y que a menudo despierta al paciente, o que es inexorable pese al uso apropiado de analgésicos y al reposo.^25,31 El dolor que se exacerba con la tos, la maniobra de Valsalva o la posición sedente y que se alivia al acostarse en posición de decúbito dorsal es indicativo de herniación de disco.^24,28,32 La estenosis raquídea se acompaña de dolor ciático bilateral que se agrava con actividades como caminar, posición sedente prolongada y extensión de la espalda, y se alivia con el reposo y la flexión hacia delante. En la experiencia de los autores, el dolor nocturno y el dolor que no cede son síntomas preocupantes que deben investigarse como parte del interrogatorio, pues estos síntomas representan factores de riesgo para enfermedades graves.

Disfunciones neurológicas Toda disfunción neurológica representa un factor de riesgo de trastornos estructurales de la espalda. Las manifestaciones neurológicas como parestesias, entumecimiento, debilidad y alteraciones de la marcha pueden abordarse con más detalle durante la anamnesis y definirse en la exploración física para determinar si los síntomas afectan a una sola o a múltiples raíces nerviosas. La incontinencia intestinal o vesical es un síntoma grave que plantea inquietudes con respecto a un síndrome de compresión epidural, como síndrome de compresión medular, síndrome de cola de caballo o síndrome de cono medular. Si un paciente tiene dorsalgia y un antecedente de incontinencia urinaria (agudo o crónico), pero la anamnesis resulta por lo demás completamente normal al igual que la valoración, hay que determinar el volumen residual después de la micción mediante ecografía a la cabecera del enfermo o mediante el sondaje si los hallazgos ecográficos son dudosos. Un volumen residual considerable después de la micción (p. ej., >100 ml) indica incontinencia por rebosamiento, la cual, si se acompaña de lumbalgia, señala alteración neurológica y un síndrome de compresión epidural.³³

Antecedentes médicos El antecedente de cáncer es un factor de riesgo pues la dorsalgia es el síntoma inicial en la mayoría de los pacientes con metástasis raquídeas. La neoplasia maligna es la enfermedad sistémica más frecuente que afecta a la columna vertebral. Alrededor del 80% de los individuos con este diagnóstico tienen >50 años de edad.³³ Sin embargo, sólo un tercio de los individuos con diagnóstico de neoplasia maligna de la columna vertebral tiene un antecedente identificado de cáncer.³³ Por consiguiente, los síntomas como el dolor inexorable, el dolor nocturno y la pérdida de peso deben servir de guía para las pruebas diagnósticas adicionales.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física se debe centrar en identificar factores de riesgo y disfunciones neurológicas que significan enfermedades graves.

La fiebre es un indicador de infección. Por desgracia, su sensibilidad es baja y varía de 27% para la osteomielitis tuberculosa a 50% para la osteomielitis piógena, 60 a 70% para la disquitis piógena y 66 a 83% para el absceso epidural raquídeo.^30,31,33 Cerca del 2% de los pacientes con dorsalgia inespecífica tendrá fiebre que no se debe a una infección raquídea. En estos casos, se suele atribuir a una enfermedad viral concomitante.³³ Sin embargo, la primera inquietud debiera ser una infección raquídea hasta que se descarte mediante el interrogatorio más detallado, la exploración física y tal vez pruebas diagnósticas.

Los individuos cuya dorsalgia es de origen benigno por lo general están más cómodos cuando yacen inmóviles. En las personas con dolor intenso o excesivo, hay que valorar una infección raquídea aguda o aneurisma de la aorta abdominal. Se explora el abdomen, se investigan soplos y se palpan tumoraciones, hipersensibilidad dolorosa y un crecimiento de la aorta.

Hay que explorar la espalda para buscar signos de eritema, calor, abscesos cutáneos, furúnculos y secreción purulenta, que indican una infección raquídea subyacente.³⁰ La contusión y el edema señalan traumatismo. Hay que palpar la espalda y percutir los cuerpos vertebrales. La hipersensibilidad dolorosa que se presenta con la percusión en algún punto ocurre en caso de fracturas e infección bacteriana y tiene una sensibilidad de 86% y una especificidad de 60% para la infección.³³ La porción final de la exploración de la espalda consta de una prueba de elevación de la pierna extendida. Con el paciente en posición de decúbito dorsal, se levanta cada pierna por separado 70° para tratar de producir dolor radicular (fig. 276-1). Una prueba positiva de elevación de la pierna extendida produce dolor radicular de la pierna afectada que irradia por debajo de la rodilla. El dolor se agrava con la dorsiflexión del tobillo y mejora con la flexión plantar del tobillo o la disminución de la elevación de la pierna. La reproducción de la dorsalgia del paciente o del dolor de la zona de los glúteos o de los músculos de la corva cuando se eleva la pierna no es un resultado positivo. La prueba de elevación de la pierna extendida fácilmente se puede reproducir con el paciente en la posición sedente con extensión similar de la pierna y dorsiflexión del pie (fig. 276-2). La prueba de elevación de la pierna extendida es una exploración para la detección de una hernia de disco. Un tercio de los pacientes con una prueba de elevación de la pierna extendida positiva y una prueba de extensión de la rodilla en posición sedente negativa tiene una hernia de disco demostrada en la MRI.³⁴ Una prueba positiva de elevación de la pierna extendida tiene una sensibilidad de 68 a 80% para una hernia de disco a nivel de L4-L5 o L5-S1.^33,34 El dolor radicular que corre hacia la pierna afectada cuando se levanta la pierna asintomática se llama prueba de elevación de la pierna extendida cruzada positiva. Un resultado positivo es muy específico, pero insensible para la compresión de la raíz nerviosa por una hernia de disco.^24,26,28,33

Exploración neurológica La exploración neurológica se dirige a la detección de disfunciones en cada una de las raíces de nervios raquídeos específicos. Para valorar la sensibilidad se utiliza al principio el tacto leve, y luego se valora de manera más formal mediante pruebas de punción cutánea, temperatura, propriocepción y vibración cuando hay alguna duda sobre la disminución de la sensibilidad. Después se valora la fuerza prestando atención a los grupos musculares inervados por cada una de las raíces nerviosas (fig. 276-3). Se valoran de manera individual los dorsiflexores del tobillo (L4), el extensor largo propio del dedo gordo (dorsiflexión del dedo gordo) (L5) y los flexores plantares del tobillo (S1/S2). Por último, se valoran los reflejos rotulianos (L3-L4), de Aquiles (S1) y de Babinski. No hay un reflejo que se pueda obtener con facilidad para la raíz nerviosa de L5. Se valoran signos de mielopatía raquídea según se señaló antes en las secciones sobre antecedentes y exploración física en las manifestaciones clínicas de dolor de cuello, y se explora la columna cervical con atención específica al signo de Babinski. Un signo de Babinski positivo es la extensión del dedo gordo y la abducción de los demás dedos del pie con la estimulación plantar.

No es necesario llevar a cabo un tacto rectal en todos los pacientes con dorsalgia. Sin embargo, se debe llevar a cabo en todos los casos de manifestaciones neurológicas o hallazgos en la exploración física, en los individuos con factores de riesgo de enfermedades graves según se señalaron antes en el apartado Antecedentes para identificar factores de riesgo de enfermedades graves y en las personas con dolor intenso. Se lleva a cabo la prueba para valorar el tono del esfínter rectal y la sensibilidad, la existencia de tumoraciones prostáticas y rectales y para descartar absceso perirrectal. El tono rectal deficiente que se acompaña de dorsalgia y anestesia en la distribución de silla de montar indica un síndrome de compresión epidural.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Pruebas de laboratorio En la mayoría de los pacientes no es necesaria ninguna prueba. No obstante, se llevan a cabo las pruebas en el servicio de urgencias si se tienen inquietudes sobre infecciones, tumores o causas reumatológicas de la dorsalgia. Se ordena una biometría hemática completa, velocidad de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate) y examen general de orina. Con la infección, el recuento leucocítico puede ser normal o estar elevado. Sin embargo, la ESR suele estar alta, incluso en los pacientes con inmunodepresión, con una sensibilidad de 90 a 98% para una causa infecciosa del dolor de la columna.^30,31,35-38 La ESR también se incrementa en pacientes con síntomas de origen reumatológico, al igual que en la mayoría de las personas con enfermedades neoplásicas de la columna vertebral.³⁹ No se ha valorado la proteína C reactiva como un biomarcador específico de infección de la columna vertebral, pero se recomienda como un biomarcador alternativo a la ESR.²⁵ Se obtiene el examen de orina para descartar infección de las vías urinarias como la causa infecciosa de siembras en la columna vertebral y para descartar dolor por nefropatía referida a la espalda.

Radiografías • Radiografías simples de la columna vertebral Se puede considerar la obtención de radiografías simples de columna vertebral cuando se sospechen fracturas, tumores o infecciones, pero su sensibilidad es de sólo 83% para los tumores y muy deficiente para las infecciones. Las vistas anteroposterior y lateral son suficientes. Las proyecciones de L5-S1 con el cono hacia abajo y las oblicuas raras veces añaden información de utilidad clínica y, sin embargo, aumentan a más del doble la exposición de las gónadas a la radiación y el costo.²⁴

MRI La resonancia magnética es la modalidad de imágenes definitiva en casi todas las situaciones urgentes por dorsalgia. Ofrece la mejor resolución para las lesiones de los cuerpos vertebrales, el conducto raquídeo, la médula espinal o para discopatía. La MRI es el estudio idóneo en casos en que se sospecha infección de la columna vertebral, neoplasias y síndromes de compresión epidural. La MRI también ayuda a determinar la progresión de los procesos neoplásicos de la columna y discopatía, o para la dorsalgia que persiste durante seis a ocho semanas.^26,40

Tomografía computarizada La tomografía computarizada (CT, computed tomography) es muy útil para valorar fracturas vertebrales, facetas articulares y elementos posteriores de la columna vertebral. Muestra con buen detalle los cuerpos vertebrales, pero tiene una resolución deficiente del conducto raquídeo y de la médula espinal en comparación con la MRI. La CT puede ser útil cuando no se dispone de MRI o no es apropiada, pero la mielografía con CT es el mejor sustituto para trastornos como absceso epidural o compresión de la médula cuando no se dispone de MRI.⁴¹

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO

Dorsalgia inespecífica La dorsalgia inespecífica es un complejo sintomático que tiene innumerables nombres, tales como distensión o esguince de la espalda, dorsalgia mecánica y lumbago. Sin embargo, dado que en la distensión o el esguince no hay datos histopatológicos, un término más exacto es dorsalgia idiopática o inespecífica. Dorsalgia inespecífica es el término que prefieren los autores, sobre todo porque en la mayoría de los casos nunca se establece un diagnóstico más preciso.²⁶

Diagnóstico y tratamiento El diagnóstico es clínico, el dolor es leve a moderado y se agrava con el movimiento y se alivia con el reposo. Aunque el mecanismo característico suele ser el esfuerzo o levantamiento menor, el paciente puede no recordar alguna causa evidente. No existen factores de riesgo para las enfermedades graves en la anamnesis y en la exploración física, o si hay algún factor de riesgo, la valoración diagnóstica es normal.

El tratamiento consiste en actividad, analgesia, manipulación y otras modalidades físicas. Hay que vigilar los síntomas durante cuatro a seis semanas antes de llevar a cabo una valoración diagnóstica, pues en 80 a 90% de los pacientes, los síntomas se resolverán por sí solos en este periodo.⁴² La conducta expectante evita perder tiempo, dinero y exposición innecesaria a la radiación para el paciente. Este aspecto se debe comentar con los enfermos, ya que tal vez esperen que les realicen pruebas diagnósticas.

Los individuos que reanudan sus actividades normales en un grado tolerable se restablecen con más rapidez que los que se someten a reposo en cama durante dos o siete días o los que realizan ejercicios de movilización de la columna.^24,43 Por consiguiente, las personas deben continuar con sus actividades cotidianas y tener en cuenta el dolor como el factor limitante.²⁵ No hay que realizar programas de ejercicio hasta que se haya resuelto el episodio doloroso agudo o haya mejorado en grado importante.

El tratamiento farmacológico básico es acetaminofén y NSAID. El acetaminofén es un fármaco de primera opción excelente²⁵ y hay pocos datos de que los NSAID sean más eficaces para el alivio sintomático.^44,45 Sin embargo, la mayoría de los médicos administra NSAID y algunos investigadores los recomiendan más que acetaminofén.⁴⁶ La mayor parte de los NSAID tiene la misma eficacia para la dorsalgia y, sin embargo, hay diferencias importantes en las características de los efectos secundarios y tóxicos.^24,47-49 En un análisis, el ibuprofeno fue el menos tóxico de los 12 estudiados, sobre todo por lo que respecta a la hemorragia de tubo digestivo alto.⁴⁸ Dado que hay una relación lineal entre la dosis y la toxicidad, se debe administrar la dosis más baja posible en pacientes con riesgo. En los que tienen riesgo de hemorragia de tubo digestivo, el añadir misoprostol u omeprazol puede reducir el riesgo.⁴⁸ El NSAID cetorolaco es más eficaz que el ibuprofeno oral en individuos con dolor musculoesquelético, pero tiene una tasa más alta de efectos secundarios.

Los autores recomiendan utilizar acetaminofén en combinación con NSAID o como el único fármaco inicial para el tratamiento de los pacientes con más riesgo de efectos secundarios de NSAID (los ancianos y los que tienen nefropatía o enfermedad ulcerosa péptica). Un esquema consiste en acetaminofén, 650 a 975 mg cada 4 a 6 h (no hay que sobrepasar 4 g en un periodo de 24 h), sea solo o junto con ibuprofeno, 800 mg dos veces al día, o naproxeno, 250 a 500 mg dos veces al día.

Se deben ofrecer analgésicos opiáceos a los pacientes con dolor moderado a grave, pero por un lapso limitado (una a dos semanas), ya que sólo son eficaces a corto plazo.⁵⁰ Al prescribir combinaciones de analgésicos opiáceos que comprendan acetaminofén, hay que advertir a los enfermos no combinarlos con otros productos derivados del acetaminofén.

Los relajantes musculares son útiles para tratar la dorsalgia.⁵¹ Los relajantes musculares, como diazepam, 5 a 10 mg cada 6 a 8 h, y metocarbamol, 1 000 a 1 500 mg cuatro veces al día, son eficaces. Aunque su eficacia parece igual a la de los NSAID, no se dispone de estudios en que se comparen relajantes musculares con NSAID en el tratamiento de la lumbalgia inespecífica.^47,51 Asimismo, no parece lograrse ningún alivio adicional del dolor ni haber una ventaja sinérgica cuando se administran en combinación estos fármacos.⁴⁷ Los corticoesteroides sistémicos o mediante inyección local o en el espacio epidural no son útiles en el tratamiento de la dorsalgia inespecífica.⁴⁷

El tratamiento de manipulación, si bien en general no es un tratamiento que se aplique en el servicio de urgencias, es una de las opciones terapéuticas más debatidas para la dorsalgia. Un estudio realizado en 1998 demostró que la manipulación aguda no es mejor que la fisioterapia y sólo un poco mejor por lo que respecta a la satisfacción del paciente que el proporcionarle un folleto informativo de un dólar.⁵² Asimismo, la manipulación no logró mejores resultados que el tratamiento farmacológico estándar por lo que respecta al desenlace clínico.⁵³ En consecuencia, los autores de este capítulo cuestionan la utilidad y la rentabilidad del tratamiento manipulativo y no lo recomiendan en caso de dorsalgia aguda. Sin embargo, hay lineamientos que recomiendan la manipulación raquídea como una opción con un grado de fuerza probatoria aceptable.^25,54

Otras modalidades físicas son tracción, diatermia, tratamiento con láser cutáneo, ejercicio, tratamiento con ultrasonido y electroestimulación transcutánea de nervio. Ninguna de éstas tiene alguna eficacia demostrada en el tratamiento de los síntomas de lumbalgia aguda. La aplicación de calor o hielo puede proporcionar un alivio sintomático temporal en algunos enfermos y hay pruebas que favorecen el calor.⁵⁴

Dorsalgia crónica inespecífica Hay mayor inquietud por las enfermedades graves en pacientes con síntomas persistentes o intermitentes durante meses a años. La mejor estrategia consiste en analizar las valoraciones previas para determinar si están completas y para asegurarse de que no se pasaron por alto anomalías. En concreto, hay que analizar las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen. Si la valoración ha sido incompleta, entonces hay que pensar en completarla en el servicio de urgencias en esa consulta, o facilitar la referencia para una valoración ambulatoria cuya urgencia estará determinada por la gravedad de los síntomas. Si la valoración ha sido exhaustiva y negativa, entonces se administra tratamiento según se describió para la dorsalgia inespecífica. Si se necesitan analgésicos opiáceos, se prescriben durante un tiempo muy limitado.⁵⁰ La dorsalgia crónica es un trastorno difícil de tratar y es escasa la utilidad de los fármacos.⁵⁵ Se encontrará más información sobre el tratamiento en el capítulo 42, Adultos con dolor crónico.

Ciática Aunque la ciática afecta sólo a 1% de todos los pacientes con dorsalgia, está presente en 95% de las personas con hernia de disco sintomática.²⁴ Si bien la hernia de disco es la causa más frecuente de ciática, cualquier factor que comprima las raíces nerviosas de la columna, la cola de caballo o la médula espinal puede ser causa de ciática. Otras causas importantes que hay que valorar en el servicio de urgencias son tumores o infecciones intrarraquídeas, estenosis de los agujeros intervertebrales, compresión del plexo extrarraquídeo, síndrome del piramidal y estenosis del conducto lumbar (estenosis raquídea).

Hernia de disco • Diagnóstico El diagnóstico se sospecha por las manifestaciones clínicas y se confirma mediante MRI no urgente (MRI urgente en el contexto de una compresión de la médula espinal). Aquellos pacientes que presentan ciática debida a herniación de disco por lo general se quejan más de síntomas radiculares que de dorsalgia. Puesto que más del 95% de las hernias de disco ocurre a nivel de L4-L5 (raíz nerviosa de L5) o a nivel de L5-S1 (raíz nerviosa de S1), el dolor radicular se extiende por debajo de la rodilla en la distribución dermatómica de esa raíz nerviosa.^24,26 Los demás pacientes (5%) suelen ser personas mayores que tienen un riesgo relativamente mayor de hernia de disco en los niveles L2-L3 (raíz nerviosa de L3) y L3-L4 (raíz nerviosa de L4). La exploración física por lo general muestra la ubicación del dolor y una disfunción neurológica en una sola raíz nerviosa unilateral, por lo general L5 o S1, y a menudo un resultado positivo en la prueba de elevación de la pierna extendida.

Si el paciente no tiene factores de riesgo en la anamnesis y la exploración física para una enfermedad grave que no sea la ciática, se le da tratamiento conservador y no se lleva a cabo ninguna prueba diagnóstica en el servicio de urgencias.^{24,26,28,32,41,43} Si tiene una disfunción neurológica demostrable, se considera la obtención de radiografías simples para analizar otras posibles causas de síntomas como tumores, fracturas, espondilolistesis e infecciones. Las directrices recomiendan estudios de imagen (de preferencia MRI) en caso de disfunciones neurológicas graves o progresivas o de trastornos graves subyacentes que se sospechan con base en la anamnesis o la exploración física.²⁵ Si los síntomas no han progresado con rapidez o los síntomas no son graves, se puede ordenar una MRI en forma sistemática más que urgente.

Tratamiento El tratamiento de la hernia de disco es similar al de la dorsalgia inespecífica. La actividad diaria habitual es tan satisfactoria como dos semanas de reposo en cama por lo que respecta a intensidad del dolor, ansiedad que acompaña a los síntomas y estado funcional.⁵⁶ Las recomendaciones respecto del tratamiento con analgésicos (acetaminofén, NSAID y opiáceos) y relajantes musculares son las mismas.⁴⁷ Es interesante que los NSAID sean menos eficaces para tratar los síntomas que para tratar la dorsalgia inespecífica.⁴⁷

El tratamiento de la hernia de disco con corticoesteroides tiene escasas ventajas. En concreto, se ha demostrado que la inyección de corticoesteroide epidural tiene una reducción leve del dolor de la pierna y las disfunciones sensitivas en comparación con placebo. Sin embargo, la mejoría de los síntomas no se acompaña de ninguna ventaja funcional importante ni reduce la necesidad de tratamiento quirúrgico.^47,57 Aunque la inyección de corticoesteroide epidural no es un procedimiento que se realice en el servicio de urgencias, ofrece una alternativa para el paciente con síntomas moderados a graves en el seguimiento. Si bien se utilizan de manera generalizada, los corticoesteroides orales al parecer tienen escasa ventaja cuantificable en las personas con ciática.⁵⁸

No se recomienda la manipulación para el tratamiento sistemático de los síntomas por hernia de disco.^24,42 La aplicación local de calor o hielo puede proporcionar un alivio temporal.

A la mayoría de los pacientes con hernia de disco los puede tratar y vigilar su médico de atención primaria sin necesidad de referirlos con el especialista. Alrededor del 80% de ellos mejorará a la larga con el tratamiento no quirúrgico y >50% se restablecerá en seis semanas.^24,26,28,32 La mayoría de los cirujanos de columna coinciden en que el tratamiento quirúrgico es apropiado sólo cuando se cumplen los siguientes tres criterios:

1. Pruebas definitivas de herniación según se demuestren en un estudio de imagen.

2. Las pruebas existen junto con un cuadro clínico y una disfunción neurológica correspondientes.

3. El tratamiento conservador durante cuatro a seis semanas no logra producir mejoría.

La principal ventaja del tratamiento quirúrgico es que cura la ciática y las disfunciones neurológicas. Alrededor del 70% de los pacientes que se somete a intervención quirúrgica obtiene alivio de su dorsalgia.²⁸ Es necesaria la operación descompresiva de urgencia sólo en caso de síndromes de compresión epidural aguda. El tratamiento no quirúrgico conservador se ha comparado con la intervención quirúrgica para las hernias de disco. Los resultados demostraron que quienes se sometían a intervención quirúrgica tenían mejor función y menos síntomas en un lapso de uno a dos años después de la operación que los que recibían tratamiento conservador; sin embargo, hacia los cuatro y 10 años después de la operación, los dos grupos tenían resultados semejantes.^24,26

Estenosis raquídea La estenosis raquídea es un estrechamiento de cualquier parte de la columna lumbar, incluido el conducto raquídeo, el conducto de las raíces nerviosas y los agujeros intervertebrales, que puede ocurrir en un solo nivel raquídeo o en múltiples.^59,60 La enfermedad degenerativa produce estenosis y compresión de estructuras vasculares y neurales. Es causa de dorsalgia crónica, por lo general durante un periodo de años, que puede tener ciática asociada. Los síntomas, que casi siempre comienzan en el sexto decenio de la vida, consisten en lumbalgia que se agrava con la posición de pie prolongada y la extensión de la columna y que se alivia con el reposo y la flexión anterior. Es característico que los pacientes sintomáticos presenten lumbalgia y dolor de las extremidades inferiores al caminar que son similares a la claudicación vascular. A este síntoma se le denomina claudicación neurógena o seudoclaudicación para distinguirla de la claudicación vascular. La claudicación neurógena se alivia con el reposo y la flexión anterior de la columna y se agrava con la extensión de la columna.^59,60 A menudo no se observan hallazgos en la exploración física. El diagnóstico se establece mediante la anamnesis y se confirma con CT o MRI. El tratamiento sintomático es el mismo que para la dorsalgia crónica con seguimiento por un médico de atención primaria. El tratamiento quirúrgico de la estenosis raquídea disminuye las calificaciones de dolor, pero no mejora la función.⁶¹

Espondilitis anquilosante La espondilitis anquilosante es una artritis autoinmunitaria que afecta sobre todo la columna vertebral y la pelvis. También se ha relacionado con antígeno leucocítico humano B-27, traumatismos e infecciones. Se presenta con mucha frecuencia en personas <40 años de edad, con una tendencia a afectar a los varones con respecto a las mujeres de 3:1. Los pacientes se quejan de despertar con lumbalgia y rigidez que mejoran durante el curso del día con la actividad leve, y a menudo advierten malestar general y fatiga. El diagnóstico se establece por los antecedentes en individuos con síntomas de más de tres meses de duración. Los estudios radiográficos demuestran sacroilitis y deformación cuadrada de los cuerpos vertebrales, la llamada “columna de bambú”. El tratamiento es sintomático con NSAID y es necesaria la referencia con el reumatólogo para el tratamiento complementario.

Síndromes de compresión epidural El síndrome de compresión epidural es un término colectivo que abarca la compresión de la médula espinal, síndrome de cola de caballo y síndrome del cono medular. Se usa el término síndrome de compresión epidural para englobar estos síndromes por dos motivos. En primer lugar, la presentación de estos síndromes es similar, excepto por el nivel de déficit neurológico. En segundo lugar, la valoración inicial y de tratamiento de estos síndromes es similar hasta que se conoce el verdadero diagnóstico.

Aunque es evidente el diagnóstico de una compresión epidural completa, la dificultad para el médico de urgencias radica en detectar a los pacientes con signos y síntomas tempranos. El diagnóstico diferencial inicial es amplio y comprende la mayor parte de los trastornos que producen debilidad, cambios sensitivos o disfunción del sistema nervioso autónomo. La anamnesis y la exploración física reducirán el diagnóstico diferencial a un diagnóstico de lesión compresiva de la médula espinal o cola de caballo.

Las posibles causas de compresión epidural son hemorragia del conducto raquídeo, tumores de la columna o del espacio epidural, infecciones del conducto raquídeo que comprenden absceso epidural raquídeo y herniación masiva del disco en la línea media. La mielitis transversa es un trastorno no compresivo que puede manifestarse exactamente como una lesión compresiva de la médula espinal.¹¹

Los antecedentes por lo general consisten en dorsalgia con disfunciones neurológicas concomitantes, en concreto pérdida sensitiva perianal, incontinencia fecal o incontinencia urinaria con o sin retención y ciática en una o en ambas piernas.⁶² La duración de los síntomas no permite distinguir estos síndromes de las causas benignas de dorsalgia. La retención urinaria de >500 ml sola o en combinación con dos de las siguientes características (ciática bilateral, retención urinaria subjetiva o síntomas de incontinencia rectal) son los factores más importantes para pronosticar compresiones de cola de caballo confirmadas en la MRI.⁶³ Las características importantes son un antecedente de neoplasia maligna y una progresión rápida de los síntomas neurológicos, sobre todo síntomas bilaterales.

Los hallazgos en la exploración física varían dependiendo del grado de compresión y de la cantidad y la zona de la médula espinal o la cola de caballo que se comprime. El hallazgo más frecuente en el síndrome de cola de caballo es la retención urinaria con o sin incontinencia por rebosamiento, con una sensibilidad de 90% y una especificidad de casi 95%.^33,63 Otros hallazgos frecuentes en la compresión epidural son debilidad o rigidez de las extremidades inferiores, parestesias o disfunciones sensitivas, dificultades para la marcha y resultados anormales en la elevación de la pierna extendida.²⁶ La disfunción sensitiva más frecuente se presenta sobre las nalgas, la porción posterosuperior de los muslos y la región perineal y suele denominarse anestesia en “silla de montar”. El tono del esfínter anal está disminuido en 60 a 80% de los casos.³³

Cuando se sospecha compresión epidural por los datos clínicos, sobre todo debida a tumor, se da tratamiento con dexametasona, 10 mg IV, antes de obtener cualquier prueba para la confirmación.^12,64,65 Se administra tratamiento en un intento por reducir al mínimo el avance de la compresión, el edema y el daño neurológico resultante. El motivo para administrar tratamiento antes de determinar un diagnóstico definitivo es que la valoración diagnóstica puede tardar varias horas o más y, por tanto, puede haber un avance de la disfunción neurológica mientras el paciente está esperando los estudios de confirmación.

Después de la administración de dexametasona, se obtiene una MRI urgente de la columna vertebral. Si se está investigando la posibilidad de una compresión epidural debida a neoplasia, se obtiene un estudio de MRI de toda la columna vertebral, ya que 10% de los individuos con metástasis vertebrales tiene otras metástasis epidurales asintomáticas, las cuales se pasarían por alto con un estudio de imagen circunscrito.^64,65 La existencia de tumores en una zona distante a la sintomática puede modificar el tratamiento. Además, la exploración neurológica puede localizar falsamente lesiones vertebrales y la MRI regional limitada puede no detectar la lesión. Cuando hay la probabilidad de un síndrome de cola de caballo puro, entonces es aceptable obtener una MRI circunscrita.

El desenlace clínico funcional en la compresión epidural por un tumor depende de los síntomas que tiene el paciente cuando acude a atenderse. Quienes no pueden caminar antes del tratamiento pocas veces volverán a caminar. Los que están demasiado débiles para caminar sin ayuda pero que no están parapléjicos, tienen una posibilidad de 50% de volver a caminar. Los que pueden caminar cuando comienza el tratamiento posiblemente se mantendrán ambulatorios.⁶⁵ De los individuos que necesitan una sonda por retención urinaria antes del tratamiento, 82% seguirá necesitando la sonda urinaria después del tratamiento.⁶⁶

Mielitis transversa La mielitis transversa es un trastorno inflamatorio que abarca una sección transversa completa de la médula espinal. Por lo general se manifiesta con dolor de cuello o de la espalda asociado a molestias neurológicas y datos en la exploración física, lo que depende del nivel de la médula espinal que esté afectado. El síndrome clínico característico consiste en alteraciones motrices, sensitivas y del sistema nervioso autónomo bilaterales que pueden avanzar durante un periodo de días a semanas.^67,68 La retención fecal y urinaria y la incontinencia son frecuentes.^67,68 La mielitis transversa puede deberse a infecciones virales, vacunas o ser parte de una enfermedad sistémica como lupus eritematoso diseminado, cáncer o, con más frecuencia, esclerosis múltiple. El aspecto más importante en relación con la mielitis transversa es el reconocimiento de la posibilidad de una lesión compresiva de la médula espinal y el tratamiento del paciente según se describe bajo el apartado Síndromes de compresión epidural. La MRI mostrará edema de la médula espinal en más de la mitad de casos, pero puede ser normal en los restantes, sobre todo si esto ocurre en las primeras etapas del proceso patológico.^67,68 En las situaciones en las que el enfermo tiene hallazgos neurológicos definitivos que son compatibles con compresión epidural, pero la MRI es normal, la mielitis transversa puede ser uno de los diagnósticos operativos principales. En tales casos, se consulta con el neurólogo para la hospitalización y se considera la punción lumbar para ayudar a establecer el diagnóstico. El líquido cefalorraquídeo muy a menudo muestra linfocitosis e incremento de las concentraciones de proteína.⁶⁷ El tratamiento consiste en corticoesteroides y plasmaféresis bajo la supervisión de un neurólogo.⁶⁹

Infección de la columna Las infecciones raquídeas, osteomielitis vertebral, disquitis y absceso epidural de la columna son causas infrecuentes pero graves de dorsalgia. Por desgracia, estas infecciones suelen pasarse por alto en la primera valoración.^31,38 Los factores de riesgo de infección son estados de inmunodepresión, procedimientos con penetración corporal recientes, implantes y dispositivos raquídeos, así como uso de drogas inyectables y abscesos cutáneos.^30,31,40

Los pacientes con osteomielitis vertebral por lo general han tenido síntomas prolongados y, en muchos casos, el dolor ha estado presente por más de tres meses.⁴⁰ En la exploración física, casi la mitad tiene fiebre e hipersensibilidad dolorosa de cuerpos vertebrales con la percusión.³⁰ El recuento leucocítico puede ser normal. La ESR casi en general está elevada, sobre todo en el absceso epidural.^30,70 Los hemocultivos son positivos en cerca del 40% de los casos de osteomielitis vertebral e incluso más en los individuos con absceso epidural. En la osteomielitis, las radiografías simples son normales hasta que se desmineraliza el hueso, lo cual puede tardar de dos a ocho semanas. Las anomalías radiográficas más frecuentes en la osteomielitis vertebral son destrucción ósea, irregularidad de las placas terminales vertebrales y estenosis del espacio interdiscal.⁷⁰

En los pacientes con disquitis, >90% presenta dolor de la espalda o del cuello inexorable, que los despierta por la noche y que no se alivia con reposo ni con analgésicos.³¹ La fiebre se presenta en 60 a 70%, en tanto que es muy variable el porcentaje de pacientes con disfunciones neurológicas, de 10 a 50%.³¹ El aumento de la ESR ocurre en >90% de los casos, en tanto que la leucocitosis se presenta en menos de la mitad.³¹

La tríada característica del absceso epidural raquídeo es dorsalgia intensa, fiebre y disfunciones neurológicas, pero esta tríada sólo se presenta en 13% de los casos.³⁸ Un sistema de estadificación establecido describe el avance de los síntomas y los hallazgos físicos de la siguiente manera: etapa 1, dorsalgia a nivel de la columna afectada; etapa 2, dolor de raíz nerviosa que irradia desde la zona vertebral afectada; etapa 3, debilidad motora, disfunción sensitiva y disfunción vesical e intestinal, y etapa 4, parálisis.³⁷ El tiempo que toma la progresión por estas etapas es muy variable, de 1 a 30 días.³⁷ En un estudio de casos y testigos de 63 pacientes emparejados con 126 testigos, la presentación de uno o más factores de riesgo tuvo una sensibilidad de 98% para el absceso epidural: el uso de drogas inyectables, la inmunodepresión, el consumo excesivo de alcohol, un procedimiento reciente en la columna, una infección en una zona distante, diabetes, una sonda permanente, una fractura reciente de la columna vertebral, insuficiencia renal crónica o cáncer. La velocidad de eritrosedimentación aumenta en >90% de los pacientes.³⁰

En el absceso epidural, las radiografías simples son normales a menos que haya una osteomielitis vertebral concomitante. Pocas veces las radiografías simples son positivas en la disquitis. La MRI es el estudio de imagen idóneo para diagnosticar infecciones raquídeas. El absceso epidural precisa valoración urgente y tratamiento por un cirujano de columna. El tratamiento de la disquitis es con antibióticos a largo plazo y la intervención quirúrgica se reserva para quienes tienen compresión de la médula espinal o inestabilidad biomecánica. El tratamiento de la osteomielitis vertebral es principalmente no quirúrgico y consiste en antibióticos IV durante seis semanas, seguidos de antibióticos orales durante cuatro a ocho semanas.⁷⁰ En la osteomielitis vertebral, se consulta con el cirujano de columna antes de administrar antibióticos, ya que éstos pueden originar resultados negativos en el cultivo de una biopsia de hueso. Sin embargo, no hay que dejar de administrar antibióticos a menos que específicamente lo señale el cirujano de columna. La antibioticoterapia empírica se debe dirigir contra Staphylococcus aureus. Se puede administrar piperacilina-tazobactam parenteral, 3.375 g IV y vancomicina, 1 g IV, o fármacos similares con actividad de amplio espectro hasta que se disponga de los resultados del cultivo.^31,70 La parte restante del tratamiento es sintomática.

SITUACIONES ESPECIALES

Dolor de cuello o de columna en el paciente con antecedente de cáncer En el individuo con un antecedente de cáncer y dolor en el cuello o en la espalda, lo más importante es la preocupación por las metástasis a la columna. La mejor estrategia clínica es clasificar a los enfermos en tres grupos conforme a los síntomas.

Grupo I: Pacientes con síntomas nuevos o progresivos El grupo I comprende a los enfermos con signos o síntomas nuevos o progresivos de compresión epidural que se ha presentado en el curso de varias horas a días. Estos síntomas consisten en sensación de urgencia para orinar reciente o incontinencia urinaria, parestesias, entumecimiento, debilidad, alteraciones de la marcha, arreflexia o la afectación de dos o más raíces nerviosas. En este grupo se administra tratamiento inmediato con corticoesteroides y se obtiene un estudio de MRI urgente.⁶⁵

Grupo II: Pacientes con síntomas estables El grupo II comprende a los enfermos con signos o síntomas que son estables y que han estado presentes durante varios días a varias semanas. Los signos estables son signo de Babinski aislado o radiculopatía sin otras disfunciones neurológicas o datos de compresión medular. La radiculopatía se caracteriza por dolor radicular, debilidad, cambios sensitivos o cambios reflejos que afectan sólo una raíz nerviosa. La afectación de más de una raíz ubica a los pacientes en el grupo I. La valoración y el tratamiento son similares a los del grupo I, aunque se puede obtener una MRI en las primeras 24 horas si no se dispone en el servicio de urgencias. Cuando no se puede realizar la MRI en el servicio de urgencias, se obtienen radiografías simples de la zona afectada para buscar signos de metástasis. Si no hay indicios de metástasis en las radiografías simples, se obtiene una MRI en el servicio de urgencias. Los autores de este capítulo recomiendan la administración de dexametasona, 10 mg por vía oral, mientras se espera la valoración diagnóstica definitiva.⁶⁵

Grupo III: Pacientes sin signos o síntomas neurológicos El grupo III abarca a los pacientes que sólo tienen dolor en el cuello o en la espalda, sin ningún signo o síntoma neurológico. En el servicio de urgencias, se obtienen radiografías anteroposteriores y laterales de la columna afectada. Si se descubre alguna lesión ósea focal, se obtiene una MRI de toda la columna. Obsérvese que los hallazgos normales en las radiografías simples no descartan la presencia de metástasis epidurales. De hecho, >60% de los pacientes con linfoma y metástasis epidurales tienen radiografías simples normales.⁶⁵ Cuando las radiografías simples son negativas, se refiere al paciente para seguimiento por parte del médico de atención primaria en un lapso de cinco a siete días.

Reconocimiento: los autores agradecen la aportación de Marco Coppola, coautor de este capítulo en la edición anterior.