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Los pacientes con desgarros del manguito de los rotadores presentan dolor del hombro después de lesiones traumáticas, lesiones crónicas o una extensión aguda de una compresión crónica (etapa 3) del manguito de los rotadores. Los desgarros del manguito de los rotadores debidos a compresión crónica en individuos >40 años de edad componen la mayor parte de los desgarros. Sin embargo, los desgarros del manguito de los rotadores se presentan ahora en personas más jóvenes como las que realizan trabajos pesados y deportistas que participan en deportes que precisan actividades de movimiento por arriba de la cabeza como tenis, natación y beisbol.7,8 En general, los tendones sanos del manguito de los rotadores son resistentes a lesiones agudas y los desgarros agudos del manguito componen sólo 10% de todos los desgarros del mismo. En general, estos desgarros agudos se presentan como resultado de un traumatismo importante, por ejemplo, hiperaducción forzada o extrema o hiperextensión por caídas sobre un brazo extendido hacia fuera, o bien cuando se levanta un objeto pesado o se atrapa mientras cae. La luxación glenohumeral es una causa frecuente de desgarros agudos del manguito de los rotadores. En los individuos >40 años de edad con una primera luxación, el desgarro agudo del manguito de los rotadores tiene una frecuencia de 57%.8 Hay que pensar en desgarro del manguito de los rotadores en las personas con debilidad de más de tres semanas de duración después de una luxación aguda.8
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Además de ser clasificados por lo agudo de la lesión, los desgarros del manguito de los rotadores se clasifican también como de espesor completo o de espesor parcial. Los desgarros de espesor parcial tienen el doble de frecuencia que los desgarros de espesor completo y es muy frecuente que ocurran en la superficie interior del tendón. El tipo y la magnitud del desgarro tienen repercusiones importantes para el tratamiento final y el pronóstico. Los desgarros de espesor completo por lo general exigen tratamiento quirúrgico, en tanto que los desgarros de espesor parcial a menudo responden a una tríada de tratamiento conservador.
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El supraespinoso, debido a su ubicación dentro del arco coracoacromial, es el tendón del manguito de los rotadores afectado con más frecuencia (fig. 277-7).
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Las manifestaciones clínicas de un desgarro crónico del manguito de los rotadores son diferentes de las de un desgarro agudo. Sólo cerca del 50% de los pacientes con desgarros crónicos del manguito de los rotadores recuerda un traumatismo específico o un episodio asociado al inicio del dolor. En los casos en los cuales se refiere el traumatismo, no suele ser importante. Las personas muy a menudo refieren un antecedente de dolor gradual y progresivo, que al principio se describe más intenso por la noche. El dolor tarde o temprano se vuelve persistente. Puede describirse como difuso, pero es común que esté ubicado en la superficie externa del brazo. El enfermo puede referir un antecedente de exacerbaciones de bursitis y tendinitis que al principio respondieron al reposo, a los fármacos antiinflamatorios y a las inyecciones de glucocorticoides. A medida que el manguito de los rotadores se debilita, aumenta la frecuencia, la intensidad y la duración de los síntomas, los cuales responden menos a los tratamientos habituales. La disfunción del hombro se agrava de manera progresiva e interfiere en el trabajo, las actividades recreativas y las actividades cotidianas normales. La elevación del brazo, la rotación externa y el levantamiento de objetos incluso livianos exacerba los síntomas.
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En caso de lesionas agudas, como las debidas a la caída o al atrapamiento de un objeto pesado, el paciente puede comunicar una sensación “de desgarro” en el hombro seguida de dolor intenso e imposibilidad para elevar el brazo. Un desgarro agudo del manguito de los rotadores produce dolor importante inmediato y discapacidad. Se puede observar asimetría causada por edema local importante. El movimiento activo está limitado y hay una incapacidad para la abducción o la rotación externa del brazo incluso en contra de resistencia mínima. La prueba del brazo caído (véase adelante) produce hallazgos positivos y suele haber signos de compresión, pero las pruebas para ellos pueden no ser prácticas después de una lesión aguda.
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En la exploración, hay atrofia difusa en algunos pacientes con desgarros crónicos del manguito de los rotadores. La palpación puede producir molestias en la superficie externa del brazo o en la región subacromial. La prueba de rent que se utiliza para valorar los desgarros completos del manguito de los rotadores es sensible y específica cuando la realizan examinadores con experiencia. Se coloca una mano sobre el codo relajado en flexión del paciente mientras se usa la otra para palpar el manguito de los rotadores (por delante del acromion a través del deltoides). Un defecto de tejidos blandos (desgarro del manguito) y una eminencia (tuberosidad mayor del húmero) son palpables a medida que el brazo es llevado hacia la extensión completa en rotación interna y externa suave. Esta prueba es más aplicable a los individuos con dolor crónico, pues en caso de lesiones agudas es posible que no se tolere la prueba debido al arco de movimiento limitada y dolorosa.5
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Se debe valorar el arco de movimiento activo y pasivo de la articulación glenohumeral y la fuerza motora de los músculos del manguito de los rotadores. La mayoría de los pacientes con desgarros del manguito de los rotadores tiene debilidad y dolor con la abducción, la elevación y, con mucha frecuencia, la rotación externa. El resultado de la prueba del brazo caído es positivo si el paciente no puede sostener o bajar un brazo completamente extendido a 90° de abducción del hombro sin dejarlo caer. Suele haber crepitación y dolor en las pruebas de arco de movimiento.
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En términos prácticos, puede ser difícil distinguir un desgarro de espesor completo de un desgarro de espesor parcial, o incluso diferenciar una lesión del manguito de los rotadores de otros trastornos inflamatorios del manguito. El diagnóstico es sobre todo clínico y se basa en el hallazgo de debilidad del manguito en la exploración de un paciente con un antecedente de dolor crónico del hombro o dolor agudo después de un traumatismo importante, como una luxación. En los individuos con una lesión aguda, puede ser difícil diagnosticar el desgarro debido al dolor excesivo por la lesión. En estos casos, se debe establecer un diagnóstico preliminar de desgarro agudo del manguito de los rotadores y administrar un tratamiento conservador con seguimiento apropiado en una semana cuando el hombro esté menos doloroso.
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Las radiografías sistemáticas del hombro a veces ofrecen información diagnóstica complementaria. Muy a menudo revelan hallazgos asociados a alteraciones crónicas del manguito de los rotadores: esclerosis de la cabeza humeral, artropatía degenerativa de la articulación acromioclavicular, osteofitos en la superficie inferior del acromion o la clavícula y un acromion enganchado. El signo radiográfico más específico de los desgarros grandes del manguito de los rotadores es una estenosis del espacio acromiohumeral (<7 mm).8 No hay hallazgos radiográficos que sean diagnósticos de un desgarro agudo del manguito de los rotadores y el diagnóstico se debe basar en los hallazgos clínicos. La resonancia magnética, la ecografía y la artrografía son las modalidades más sensibles para detectar desgarros del manguito de los rotadores. Todas tienden a subestimar la magnitud del desgarro, pero la suelen utilizar los especialistas para la valoración más detallada de estas lesiones.
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Los objetivos básicos del tratamiento de las probables lesiones del manguito de los rotadores en el servicio de urgencias son brindar apoyo, protección y analgesia y, lo que es más importante, tratar de evitar la disfunción y la discapacidad adicionales. Un cabestrillo braquial brindará apoyo y comodidad hasta que cedan los síntomas agudos. Se debe evitar la inmovilización prolongada. Los NSAID, los analgésicos opiáceos, el hielo y los ejercicios suaves del arco de movimiento (como realizar oscilaciones pendulares y “caminar” con los dedos subiendo la pared) se deben prescribir según se señaló antes (véase Tratamiento en el apartado Síndrome de compresión).
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Después de las lesiones agudas, todo signo o indicio de afectación neurovascular exige la consulta inmediata con el ortopedista. Los pacientes con un desgarro agudo del manguito de los rotadores (con o sin un antecedente de síntomas crónicos) y los que tienen una discapacidad importante deben referirse con un ortopedista para seguimiento al cabo de una semana. Para los desgarros completos del manguito de los rotadores por lo general se necesita reparación quirúrgica y los resultados funcionales son mejores cuando la reparación se lleva a cabo en las primeras tres semanas después de la lesión, antes que haya ocurrido retracción, fibrosis, degeneración de los tendones y atrofia muscular. Los desgarros de espesor parcial o los crónicos pueden responder mejor a las medidas conservadoras que las lesiones agudas; sin embargo, de todas maneras está justificada la referencia temprana para una valoración diagnóstica adicional, rehabilitación y consideración de la reparación quirúrgica.