CAPÍTULO 277: Dolor de hombro

El dolor de hombro suele deberse a problemas locales de la articulación del hombro o de las estructuras de soporte o adyacentes. Sin embargo, el hombro es una zona de dolor referido derivado de diversos trastornos como infarto del miocardio o irritación diafragmática por hemorragia intraabdominal o perforación de víscera hueca.

En este capítulo se abordan en detalle los trastornos de la articulación y las estructuras del hombro profundas a la articulación. En la sección 7, Enfermedad cardiovascular y en la sección 9, Urgencias gastrointestinales, se describen los trastornos cardiacos e intraabdominales que pueden manifestarse por dolor del hombro.

Las causas más frecuentes de dolor no traumático del hombro en orden descendente de frecuencia son tendinopatía del manguito de los rotadores, compresión, artropatía acromioclavicular, capsulitis adhesiva y dolor referido.¹

La sobreutilización puede producir cambios patológicos en las estructuras del manguito de los rotadores que avanza a lo largo de un proceso continuo que comienza con bursitis subacromial por irritación mecánica, la cual avanza a tendinitis del manguito de los rotadores y al final conduce a desgarros de espesor parcial y espesor completo del manguito. Los obreros que trabajan con los brazos por arriba del plano horizontal y los deportistas de todas las edades, en especial remeros, nadadores y aficionados a los deportes de raquetas, son los más susceptibles a las lesiones por sobreuso crónico.

El hombro está concebido para la movilidad en todos los planos direccionales, más que para la estabilidad. Sus funciones son ayudar a colocar la mano y la extremidad superior para el uso exacto y eficiente, así como proporcionar fuerza y potencia a los movimientos de las extremidades superiores. Para cumplir las múltiples exigencias que se le imponen, el hombro utiliza tres huesos, cuatro articulaciones y una serie especializada de tejidos blandos que consta de músculos, tendones, ligamentos y bolsas.

HUESOS Y ARTICULACIONES

El húmero, la clavícula y el omóplato componen las estructuras óseas del complejo del hombro. El omóplato es el hueso más complejo y consta del cuerpo y tres extensiones óseas: la fosa glenoidea, la apófisis coracoides y el acromion.

Las cuatro articulaciones del hombro son la glenohumeral, la acromioclavicular, la esternoclavicular y la escapulotorácica. La articulación glenohumeral es una articulación de tipo enartrosis y es el eje central del movimiento del hombro. Aunque la articulación glenohumeral es la articulación más móvil del cuerpo, es la menos estable. Para facilitar su estabilidad, esta articulación se apoya en tres componentes. El primero es el rodete glenoideo, que es un anillo fibroso de tejido que envuelve a la cavidad glenoidea. El rodete glenoideo aumenta la superficie de contacto de la cabeza humeral en el interior de la fosa glenoidea relativamente poco profunda. El segundo componente consta de tres ligamentos glenohumerales, los cuales ayudan a dar estabilidad al reforzar la cápsula articular. Por último, cuatro músculos especializados, conocidos como manguito de los rotadores, rodean la articulación glenohumeral y proporcionan una estabilidad importante durante el movimiento.

Las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular operan en conjunto para contribuir al movimiento glenohumeral, pero su principal función es suspender y estabilizar la cintura escapular.² La rotación de la articulación acromioclavicular y la elevación de la articulación esternoclavicular permiten la elevación completa del brazo. La articulación escapulotorácica representa la articulación del omóplato en la pared posterior del tórax. El movimiento escapular es esencial para el movimiento global del hombro: cada grado de movimiento escapulotorácico permite dos grados de movimiento glenohumeral.

MÚSCULOS DEL HOMBRO

El deltoides, que reviste el complejo del hombro y forma su contorno, hace las veces de un elevador del brazo que es potente e independiente. Junto con el pectoral, el deltoides es el impulsor primario del movimiento de la extremidad superior.

El manguito de los rotadores consta de cuatro músculos: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular (figs. 277-1 y 277-2). Todos se originan en el omóplato, atraviesan la articulación glenohumeral y se insertan en la porción proximal del húmero. El manguito de los rotadores funciona principalmente como un estabilizador dinámico de la articulación glenohumeral. Los músculos del manguito de los rotadores también contribuyen en grado importante a la fuerza de la extremidad superior y proporcionan 30 a 50% de la fuerza en la abducción y 90% en la rotación externa.

El músculo supraespinoso se origina en la superficie posterior y superior de la escápula, pasa por debajo del acromion y se inserta en la tuberosidad mayor de la cabeza humeral. Inicia la elevación del brazo y abduce el hombro. También equilibra la fuerza del deltoides, manteniendo el húmero centrado en la fosa glenoidea durante la contracción del deltoides. El infraespinoso se origina en la porción posterior de la escápula inmediatamente inferior a la columna escapular. Se inserta en la superficie posterior de la tuberosidad mayor y su acción principal es la de un rotador externo del brazo (fig. 277-1). El redondo menor se origina en el borde externo de la escápula inmediatamente inferior al infraespinoso y se inserta en la superficie posterior del húmero. Opera también con el infraespinoso para proporcionar rotación externa (fig. 277-1). El subescapular es el único músculo del manguito de los rotadores que se origina en la superficie anterior del omóplato. Se adhiere a la tuberosidad menor de la cabeza humeral y proporciona rotación interna del brazo (fig. 277-2).

El fascículo largo del tendón del bíceps, aunque formalmente no se considera parte del manguito de los rotadores, ayuda a la función de éste. El fascículo largo del tendón del bíceps sigue un trayecto en la parte superior en el surco bicipital del húmero entre las tuberosidades mayor y menor, pasa entre los tendones del subescapular y el supraespinoso y penetra en la articulación glenohumeral para insertarse en el rodete glenoideo (fig. 277-2). Durante la elevación del brazo, el tendón del fascículo largo del bíceps deprime la cabeza del húmero y ayuda a mantenerla centrada en la fosa glenoidea.

BOLSAS ARTICULARES

Las bolsas articulares facilitan el movimiento entre los componentes del hombro. Hay ocho bolsas identificables en el complejo del hombro. Sin embargo, sólo la bolsa subacromial grande tiene importancia clínica. La bolsa subacromial es extraarticular. Su techo se adhiere a la superficie inferior del deltoides y su suelo al manguito de los rotadores subyacente. La bolsa es lubricada por el líquido sinovial y está rodeada por una capa de tejido adiposo peribursal; produce un movimiento suave y sin fricciones entre el manguito de los rotadores y las estructuras adyacentes.

ARCO CORACOACROMIAL

El arco coracoacromial es un concepto anatómico importante para comprender la patología del hombro. Está formado por la apófisis coracoides en la porción posterior, por el acromion en la porción anterior y por el ligamento coracoacromial, que forma el techo anterior del arco (fig. 277-3). La cabeza humeral representa el suelo del arco. Este arco define el espacio dentro del cual deben funcionar los tendones del manguito de los rotadores, el tendón del fascículo largo del bíceps y la bolsa subacromial.

FISIOPATOLOGÍA

La utilización del brazo en forma repetida por arriba del nivel de la cabeza o el movimiento del hombro por arriba del plano horizontal produce compresión en el espacio subacromial por la cabeza del húmero (fig. 277-4).⁴ La compresión subacromial repetitiva produce cambios patológicos de la bolsa, el manguito de los rotadores y el tendón del bíceps que origina una pérdida del mecanismo de deslizamiento normal entre el manguito de los rotadores y los tejidos blandos relacionados dentro del arco coracoacromial. El síndrome de compresión es el término que se utiliza en la actualidad para los trastornos como bursitis subacromial, tendinitis del manguito de los rotadores, tendinitis del supraespinoso y síndrome del arco doloroso.

La compresión repetitiva del espacio subacromial sigue un patrón progresivo que se clasifica en tres etapas.⁴ En la etapa 1 ocurre edema reversible y hemorragia alrededor del manguito de los rotadores. Si bien esta etapa puede presentarse a cualquier edad, suele observarse en deportistas jóvenes de <25 años de edad que participan en deportes que precisan el uso excesivo del hombro por arriba del nivel de la cabeza. Durante esta etapa, los pacientes se quejan de un dolor sordo sobre la porción anterolateral del hombro que se agrava con la actividad y que mejora con el reposo. La evolución clínica en este punto suele ser reversible.

Si los pacientes siguen intensificando las actividades y no cumplen el tratamiento prescrito, entonces el traumatismo mecánico reiterado por la compresión puede avanzar a la etapa 2. En la etapa 2, el edema y la hemorragia evolucionan a tendinitis del manguito de los rotadores con fibrosis subsiguiente y engrosamiento de los tendones del manguito de los rotadores y la bolsa. Esta etapa suele observarse en pacientes de entre 25 y 40 años de edad. Sin embargo, es la duración prolongada (semanas a meses) o la recidiva de los síntomas lo que resulta más útil para establecer este diagnóstico. Durante esta etapa, los enfermos se quejan de un dolor sordo recurrente o crónico que se presenta con las actividades cotidianas, dolor con la actividad vigorosa y dolor nocturno.

El uso excesivo continuado puede llevar a la etapa 3. La etapa 3 consiste en desgarros del manguito de los rotadores, desgarro del fascículo largo del bíceps y espolones subacromiales. Los pacientes en esta etapa tienen un antecedente de síntomas progresivos y discapacidad y a menudo necesitan descompresión quirúrgica del espacio subacromial.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El síntoma principal en el síndrome de compresión es el dolor que aparece de manera gradual durante un periodo de semanas a meses.⁵ El dolor suele ubicarse sobre el acromion anterolateral y a menudo irradia hacia la porción media y lateral del húmero.⁵ En general, los pacientes se quejan de dolor por las noches, el cual es profundo y constante e interfiere en el sueño. Este dolor se presenta en especial cuando la persona se acuesta sobre ese hombro o duerme con los brazos por arriba del nivel de la cabeza. Se puede exacerbar con actividades que precisan el uso del brazo sobre la cabeza, como cepillarse el cabello o tratar de alcanzar un objeto colocado en un armario. Los individuos también observan debilidad y rigidez del hombro que suelen ser secundarias al dolor.⁴

En la exploración puede presentarse atrofia por desuso de la musculatura del hombro si los síntomas han sido crónicos (etapas 2 y 3). La palpación de la inserción del manguito de los rotadores en la superficie externa del húmero proximal suele producir dolor e hipersensibilidad. Durante las maniobras para valorar el arco de movilidad, la fibrosis y la cicatrización dentro del tendón pueden causar crepitación, pero el paciente debe tener un arco de movilidad activo y pasivo completo.⁵ Una sensación de atrapamiento también puede surgir cuando queda atrapado el tejido cicatrizal por debajo del acromion. Las pruebas para valorar la fuerza del manguito de los rotadores revelan debilidad leve a moderada. El dolor por lo general aparece cuando se aplica resistencia. Se debe aislar y valorar en forma individual cada uno de los músculos que integran el manguito de los rotadores.

Para aislar la función del supraespinoso, se efectúa la abducción del brazo a 90° y se flexiona hacia delante a 30° con el pulgar apuntando hacia abajo en la llamada posición de lata de cerveza vacía (fig. 277-5). El dolor o la debilidad en contra de la resistencia (abducción continuada) en esta posición señala lesión del supraespinoso.

Para aislar la función del infraespinoso y el redondo menor, se efectúa rotación externa del hombro con el brazo del paciente pegado al cuerpo y el codo doblado a 90° y el antebrazo en posición neutral. Se inmoviliza el codo contra la muñeca del paciente y se le indica a éste que gire el brazo hacia fuera.

Para aislar la función del subescapular, se le pide al paciente que coloque la mano detrás en la espalda y que trate de empujar y alejar la mano del examinador alejando el dorso de la mano de la espalda (prueba de levantamiento).

Las maniobras específicas en la exploración física permiten valorar signos de pinzamiento al comprimir el manguito de los rotadores y la bolsa entre la cabeza humeral y el arco coracoacromial. En la maniobra de Neer característica para la compresión, el examinador impide la rotación escapular con una mano mientras se eleva con suavidad el brazo extendido del paciente en flexión anterior completa hacia la parte superior de la cabeza. Esta maniobra comprime la zona crítica del manguito de los rotadores y la bolsa entre la superficie inferior del acromion y la tuberosidad mayor del húmero. Un signo positivo es el dolor en el arco entre los 70 y los 120 grados.⁴ Una segunda prueba, la prueba de compresión de Hawkins (fig. 277-6) precisa que el examinador coloque el brazo del paciente (hombro) en 90 grados de abducción y 90 grados de flexión del codo. La rotación del brazo hacia dentro por el frente del paciente con rotación interna del hombro comprime el manguito y la bolsa entre la cabeza del húmero y el ligamento coracoacromial. Se considera que estas pruebas producen resultados positivos y reproducen el dolor pero no se deben utilizar para valorar la etapa de la compresión pues desencadenan síntomas en las tres etapas. Las pruebas de Neer y Hawkins tienen una sensibilidad de 79% y una especificidad de 53 y 59%, respectivamente, según los estudios clínicos.⁶

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa sobre todo en un antecedente de dolor crónico del hombro con el arco de movimiento completo, posible debilidad del manguito de los rotadores y respuestas positivas a las maniobras para las pruebas. La radiografía tiene poca utilidad para el diagnóstico. Sin embargo, los signos radiográficos tempranos son esclerosis inespecífica y formación de quiste subcondral de la tuberosidad mayor del húmero o esclerosis o formación de espolón en el borde anterior del acromion.⁴ Estos hallazgos se observan con el síndrome de compresión, pero no son específicos.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento del síndrome de compresión son dobles: reducir el dolor y la inflamación y, lo que es más importante, evitar el avance del proceso patológico. Sea cual sea la etapa de la compresión identificada, un programa de tratamiento conservador debe incluir lo siguiente.

1. Reposo relativo y modificación de la actividad. El paciente debe evitar la actividad que exacerba el padecimiento y limitar todas las actividades que impliquen el movimiento por arriba del nivel de la cabeza. Aunque se prescriben breves periodos de apoyo con un cabestrillo, se debe evitar en lo posible la inmovilización completa. Como mínimo, el paciente debe realizar ejercicios del arco de movimiento (véase adelante) tres a cuatro veces al día para reducir al mínimo la posibilidad de que se presente una capsulitis adhesiva.

2. Fármacos para reducir el dolor y la inflamación. Los analgésicos suelen ser necesarios para controlar el dolor durante la compresión en etapas 2 y 3. Se deben prescribir antiinflamatorios no esteroideos durante un periodo de siete a 21 días. Son necesarios los opiáceos a corto plazo para tratar el dolor moderado a intenso.

3. Crioterapia. La aplicación de hielo en el hombro afectado durante 10 a 15 min tres a cuatro veces al día puede tener efectos analgésicos y se considera que reduce la inflamación local y el edema.

4. Ejercicios suaves del arco de movimiento. Dos ejercicios simples ayudan al paciente a mantener el movimiento glenohumeral. Las oscilaciones pendulares se llevan a cabo con el paciente un poco flexionado al nivel de la cintura y con el brazo suelto libremente enfrente del cuerpo. Deben oscilarse los brazos en arcos de movilidad suave tanto en dirección horaria como contrahoraria hasta que el dolor lo permita, durante 5 a 10 min, tres a cuatro veces al día. La extensión de los arcos debe aumentarse todos los días conforme lo permitan los síntomas. Asimismo, el paciente debe colocarse de lado cerca de una pared, a la distancia de un brazo, y “caminar” con los dedos hacia arriba de la pared hasta donde el dolor lo permita; el ejercicio se repite cuatro veces al día.

5. Estiramiento y fortalecimiento. Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento los prescribirá mejor el médico de atención primaria o el ortopedista y se llevan a cabo bajo la supervisión de un fisioterapeuta.

6. Inyecciones de corticoesteroides. Si bien las inyecciones de corticoesteroide local en el espacio subacromial pueden ser eficaces para aliviar el dolor, los efectos secundarios son atrofia muscular, debilidad y más degeneración de los tejidos. La inyección directa en la sustancia del tendón puede originar necrosis y desgarro. Es mejor dejar la inyección al médico de atención primaria o al ortopedista.

7. Seguimiento. Se suele recomendar la vigilancia clínica después de siete a 14 días.

FISIOPATOLOGÍA

Los pacientes con desgarros del manguito de los rotadores presentan dolor del hombro después de lesiones traumáticas, lesiones crónicas o una extensión aguda de una compresión crónica (etapa 3) del manguito de los rotadores. Los desgarros del manguito de los rotadores debidos a compresión crónica en individuos >40 años de edad componen la mayor parte de los desgarros. Sin embargo, los desgarros del manguito de los rotadores se presentan ahora en personas más jóvenes como las que realizan trabajos pesados y deportistas que participan en deportes que precisan actividades de movimiento por arriba de la cabeza como tenis, natación y beisbol.^7,8 En general, los tendones sanos del manguito de los rotadores son resistentes a lesiones agudas y los desgarros agudos del manguito componen sólo 10% de todos los desgarros del mismo. En general, estos desgarros agudos se presentan como resultado de un traumatismo importante, por ejemplo, hiperaducción forzada o extrema o hiperextensión por caídas sobre un brazo extendido hacia fuera, o bien cuando se levanta un objeto pesado o se atrapa mientras cae. La luxación glenohumeral es una causa frecuente de desgarros agudos del manguito de los rotadores. En los individuos >40 años de edad con una primera luxación, el desgarro agudo del manguito de los rotadores tiene una frecuencia de 57%.⁸ Hay que pensar en desgarro del manguito de los rotadores en las personas con debilidad de más de tres semanas de duración después de una luxación aguda.⁸

Además de ser clasificados por lo agudo de la lesión, los desgarros del manguito de los rotadores se clasifican también como de espesor completo o de espesor parcial. Los desgarros de espesor parcial tienen el doble de frecuencia que los desgarros de espesor completo y es muy frecuente que ocurran en la superficie interior del tendón. El tipo y la magnitud del desgarro tienen repercusiones importantes para el tratamiento final y el pronóstico. Los desgarros de espesor completo por lo general exigen tratamiento quirúrgico, en tanto que los desgarros de espesor parcial a menudo responden a una tríada de tratamiento conservador.

El supraespinoso, debido a su ubicación dentro del arco coracoacromial, es el tendón del manguito de los rotadores afectado con más frecuencia (fig. 277-7).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas de un desgarro crónico del manguito de los rotadores son diferentes de las de un desgarro agudo. Sólo cerca del 50% de los pacientes con desgarros crónicos del manguito de los rotadores recuerda un traumatismo específico o un episodio asociado al inicio del dolor. En los casos en los cuales se refiere el traumatismo, no suele ser importante. Las personas muy a menudo refieren un antecedente de dolor gradual y progresivo, que al principio se describe más intenso por la noche. El dolor tarde o temprano se vuelve persistente. Puede describirse como difuso, pero es común que esté ubicado en la superficie externa del brazo. El enfermo puede referir un antecedente de exacerbaciones de bursitis y tendinitis que al principio respondieron al reposo, a los fármacos antiinflamatorios y a las inyecciones de glucocorticoides. A medida que el manguito de los rotadores se debilita, aumenta la frecuencia, la intensidad y la duración de los síntomas, los cuales responden menos a los tratamientos habituales. La disfunción del hombro se agrava de manera progresiva e interfiere en el trabajo, las actividades recreativas y las actividades cotidianas normales. La elevación del brazo, la rotación externa y el levantamiento de objetos incluso livianos exacerba los síntomas.

En caso de lesionas agudas, como las debidas a la caída o al atrapamiento de un objeto pesado, el paciente puede comunicar una sensación “de desgarro” en el hombro seguida de dolor intenso e imposibilidad para elevar el brazo. Un desgarro agudo del manguito de los rotadores produce dolor importante inmediato y discapacidad. Se puede observar asimetría causada por edema local importante. El movimiento activo está limitado y hay una incapacidad para la abducción o la rotación externa del brazo incluso en contra de resistencia mínima. La prueba del brazo caído (véase adelante) produce hallazgos positivos y suele haber signos de compresión, pero las pruebas para ellos pueden no ser prácticas después de una lesión aguda.

En la exploración, hay atrofia difusa en algunos pacientes con desgarros crónicos del manguito de los rotadores. La palpación puede producir molestias en la superficie externa del brazo o en la región subacromial. La prueba de rent que se utiliza para valorar los desgarros completos del manguito de los rotadores es sensible y específica cuando la realizan examinadores con experiencia. Se coloca una mano sobre el codo relajado en flexión del paciente mientras se usa la otra para palpar el manguito de los rotadores (por delante del acromion a través del deltoides). Un defecto de tejidos blandos (desgarro del manguito) y una eminencia (tuberosidad mayor del húmero) son palpables a medida que el brazo es llevado hacia la extensión completa en rotación interna y externa suave. Esta prueba es más aplicable a los individuos con dolor crónico, pues en caso de lesiones agudas es posible que no se tolere la prueba debido al arco de movimiento limitada y dolorosa.⁵

Se debe valorar el arco de movimiento activo y pasivo de la articulación glenohumeral y la fuerza motora de los músculos del manguito de los rotadores. La mayoría de los pacientes con desgarros del manguito de los rotadores tiene debilidad y dolor con la abducción, la elevación y, con mucha frecuencia, la rotación externa. El resultado de la prueba del brazo caído es positivo si el paciente no puede sostener o bajar un brazo completamente extendido a 90° de abducción del hombro sin dejarlo caer. Suele haber crepitación y dolor en las pruebas de arco de movimiento.

DIAGNÓSTICO

En términos prácticos, puede ser difícil distinguir un desgarro de espesor completo de un desgarro de espesor parcial, o incluso diferenciar una lesión del manguito de los rotadores de otros trastornos inflamatorios del manguito. El diagnóstico es sobre todo clínico y se basa en el hallazgo de debilidad del manguito en la exploración de un paciente con un antecedente de dolor crónico del hombro o dolor agudo después de un traumatismo importante, como una luxación. En los individuos con una lesión aguda, puede ser difícil diagnosticar el desgarro debido al dolor excesivo por la lesión. En estos casos, se debe establecer un diagnóstico preliminar de desgarro agudo del manguito de los rotadores y administrar un tratamiento conservador con seguimiento apropiado en una semana cuando el hombro esté menos doloroso.

Las radiografías sistemáticas del hombro a veces ofrecen información diagnóstica complementaria. Muy a menudo revelan hallazgos asociados a alteraciones crónicas del manguito de los rotadores: esclerosis de la cabeza humeral, artropatía degenerativa de la articulación acromioclavicular, osteofitos en la superficie inferior del acromion o la clavícula y un acromion enganchado. El signo radiográfico más específico de los desgarros grandes del manguito de los rotadores es una estenosis del espacio acromiohumeral (<7 mm).⁸ No hay hallazgos radiográficos que sean diagnósticos de un desgarro agudo del manguito de los rotadores y el diagnóstico se debe basar en los hallazgos clínicos. La resonancia magnética, la ecografía y la artrografía son las modalidades más sensibles para detectar desgarros del manguito de los rotadores. Todas tienden a subestimar la magnitud del desgarro, pero la suelen utilizar los especialistas para la valoración más detallada de estas lesiones.

TRATAMIENTO

Los objetivos básicos del tratamiento de las probables lesiones del manguito de los rotadores en el servicio de urgencias son brindar apoyo, protección y analgesia y, lo que es más importante, tratar de evitar la disfunción y la discapacidad adicionales. Un cabestrillo braquial brindará apoyo y comodidad hasta que cedan los síntomas agudos. Se debe evitar la inmovilización prolongada. Los NSAID, los analgésicos opiáceos, el hielo y los ejercicios suaves del arco de movimiento (como realizar oscilaciones pendulares y “caminar” con los dedos subiendo la pared) se deben prescribir según se señaló antes (véase Tratamiento en el apartado Síndrome de compresión).

Después de las lesiones agudas, todo signo o indicio de afectación neurovascular exige la consulta inmediata con el ortopedista. Los pacientes con un desgarro agudo del manguito de los rotadores (con o sin un antecedente de síntomas crónicos) y los que tienen una discapacidad importante deben referirse con un ortopedista para seguimiento al cabo de una semana. Para los desgarros completos del manguito de los rotadores por lo general se necesita reparación quirúrgica y los resultados funcionales son mejores cuando la reparación se lleva a cabo en las primeras tres semanas después de la lesión, antes que haya ocurrido retracción, fibrosis, degeneración de los tendones y atrofia muscular. Los desgarros de espesor parcial o los crónicos pueden responder mejor a las medidas conservadoras que las lesiones agudas; sin embargo, de todas maneras está justificada la referencia temprana para una valoración diagnóstica adicional, rehabilitación y consideración de la reparación quirúrgica.

FISIOPATOLOGÍA

La tendinitis calcificada es un trastorno que cede en forma espontánea y que se caracteriza por depósito de cristales de calcio en uno o más tendones del manguito de los rotadores. Con el tiempo, el calcio experimenta una resorción espontánea dolorosa con cicatrización subsiguiente del tendón. Los pacientes de mediana edad son los lesionados con más frecuencia y este proceso pocas veces se observa en personas de >70 años de edad. Las mujeres tienen un poco más de probabilidades de resultar afectadas que los varones y la calcificación suele ocurrir en ambos lados. La degeneración primaria del tendón como resultado del microtraumatismo crónico reiterado, la edad o la hipoxia de los tejidos se han propuesto como la causa primaria de este trastorno. No obstante, aún no se ha determinado la causa subyacente y no se ha vinculado en forma definitiva la tendinitis calcificada con algún trastorno generalizado o con los desgarros del manguito de los rotadores. El supraespinoso es con mucho el tendón afectado con más frecuencia, y el depósito de calcio por lo general ocurre cerca de su inserción proximal en el húmero. También puede resultar afectado cualquiera de los tendones del manguito de los rotadores al igual que el tendón del fascículo largo del bíceps.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Dado que las calcificaciones tienen lugar durante un periodo, los pacientes por lo general están asintomáticos pero pueden sufrir dolor leve en reposo o por la noche. El dolor con la abducción y una sensación de “atrapamiento” pueden presentarse con el movimiento. Durante la fase de resorción, el dolor incapacitante puede producirse por la proliferación vascular, la formación de tejido granuloso y la extravasación de cristales de calcio hacia la bolsa subacromial. Los síntomas suelen ceder en forma espontánea y duran de una a dos semanas en la mayoría de los casos. Después de la fase inicial de resorción dolorosa, el paciente puede tener grados variables de dolor y disfunción del hombro que pueden persistir durante varios meses (periodo poscalcificación). La capsulitis adhesiva es la complicación más frecuente de la tendinitis calcificada y puede ser la causa también de síntomas más crónicos.⁹

El inicio del dolor suele coincidir con la resorción del depósito de calcio más que con la formación del mismo. Los individuos sintomáticos tienen dolor en el hombro de inicio súbito, por lo general en reposo, y cualquier movimiento del hombro reproduce el dolor importante. Éste suele exacerbarse por las noches e interfiere en el sueño. Durante una crisis aguda de dolor intenso, el paciente cruza el brazo frente al cuerpo y a menudo se muestra renuente a moverlo. Se puede palpar un punto de hipersensibilidad dolorosa máxima sobre la porción proximal del húmero cerca de la inserción tendinosa del manguito de los rotadores. El arco de movimiento activo y pasivo de la articulación glenohumeral por lo general está limitada en grados variables. Se debe documentar la flexión, la extensión, la abducción y la rotación interna y externa de esta articulación. También puede haber atrofia muscular y crepitación.

DIAGNÓSTICO

Se obtienen radiografías del hombro en individuos con dolor agudo en quienes se sospeche tendinitis calcificada. Las radiografías ayudan a localizar los depósitos de calcio y permiten demostrar signos de posible compresión. Durante la fase inicial de formación, los depósitos de calcio por lo general son densos y bien definidos si se visualizan. En los individuos con dolor intenso en la fase de resorción, los depósitos de calcio pueden parecer nebulosos con bordes mal definidos. Sin embargo, la presencia de calcificaciones visibles no necesariamente es específica de este trastorno. Se presenta calcificación de los tendones del manguito de los rotadores en las radiografías de cerca del 7% de los pacientes de >30 años de edad con dolor de hombro. De los individuos asintomáticos de entre 31 y 40 años de edad, 10 a 20% tiene calcificaciones del manguito de los rotadores en las radiografías sistemáticas. De éstos, sólo 35 a 45% tarde o temprano presentará síntomas.

TRATAMIENTO

El tratamiento es similar al de síndrome de compresión y el tratamiento no quirúrgico es eficaz en 90% de los casos. Durante una crisis aguda, los NSAID, los analgésicos opiáceos y la aplicación de hielo ayudarán a calmar el dolor intenso. El hombro puede reposar en un cabestrillo por periodos breves de inmovilización, pero se debe evitar la inmovilización prolongada para no perder la movilidad. Se dan indicaciones a los pacientes para que pongan en reposo el hombro en abducción en el respaldo de una silla con la frecuencia que sea tolerable. El dormir con una almohada por debajo de la axila también ayudará a evitar la restricción del movimiento. La aplicación local de calor se puede utilizar una vez que hayan disminuido los síntomas agudos. Se debe recomendar y destacar la importancia de los ejercicios suaves y progresivos del arco de movimiento. La fisioterapia es necesaria en los casos más crónicos en los que hay una limitación importante del arco de movimientos del hombro.

A veces se utiliza inyección subacromial de corticoesteroides, esteroides orales, electroestimulación nerviosa transcutánea y ultrasonido terapéutico, pero no hay datos sólidos que respalden su utilización. Se ha descrito en la bibliografía el lavado con aguja para romper las calcificaciones, con y sin control ecográfico y se ha señalado que produce resultados favorables. El tratamiento de onda de choque extracorporal puede mejorar las tasas de éxito a largo plazo.⁹

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

La tendinitis calcificada es un proceso que se resuelve de manera espontánea en la mayoría de los casos. En los pacientes con la presentación inicial de esta enfermedad, se programa el seguimiento con un médico de atención primaria al cabo de una semana. En los pacientes restantes (10%) en quienes los métodos no quirúrgicos resultan ineficaces, es conveniente la intervención artroscópica o la operación abierta. Se refiere al servicio de urgencias a quienes tienen progresión de los síntomas, dolor constante que interfiere en las actividades cotidianas o una falta de mejoría después del tratamiento conservador.⁹

FISIOPATOLOGÍA

La capsulitis adhesiva, que suele denominarse “síndrome de hombro congelado”, comienza como una inflamación dolorosa de la articulación glenohumeral, seguida de una fibrosis final de la cápsula articular y restricción del movimiento del hombro. La capsulitis adhesiva primaria o idiopática se vincula a una amplia variedad de trastornos no relacionados tales como posmenopausia, diabetes, enfermedades tiroideas, neoplasias pulmonares y trastornos autoinmunitarios. La capsulitis secundaria produce hallazgos similares, pero se debe a una causa conocida como la inmovilización prolongada después de un traumatismo, operaciones o apoplejía, o bien, un trastorno inflamatorio primario del hombro como el síndrome de compresión o la tendinitis bicipital. El trastorno se resuelve con tratamiento conservador en la mayoría de los pacientes al cabo de uno o dos años, aunque algunos quedan con dolor residual o rigidez.

Se han descrito cuatro etapas de este trastorno con base en los hallazgos artroscópicos y clínicos relacionados con los cambios anatomopatológicos de la cápsula. No todos los pacientes siguen estas etapas de una manera uniforme; por tanto, la clasificación de la capsulitis adhesiva es motivo de debate.

La etapa 1, alrededor de los primeros dos a tres meses, se caracteriza por inflamación sinovial aguda con limitación del movimiento del hombro debida al dolor. La etapa 2 (etapa de congelación), alrededor de los meses tres a nueve, se caracteriza por disminución del movimiento del hombro a consecuencia de engrosamiento capsular y cicatrización, así como por dolor crónico. En la etapa 3 (etapa congelada), de los meses nueve a 15, hay menos dolor, pero una cápsula más fibrótica y gruesa y una disminución importante del arco de movimiento. La etapa 4 (etapa de deshielo), por lo general después de los 15 meses, conlleva dolor mínimo y una mejora progresiva del arco de movimiento del hombro.¹⁰

DIAGNÓSTICO

El dolor suele ser difuso y constante, no está bien circunscrito, se acompaña de rigidez y a menudo se extiende por el brazo. Suele ser peor por la noche y también se presenta en reposo, sobre todo en las etapas más tempranas. La limitación del arco de movimiento activa y pasiva es la característica distintiva de la capsulitis adhesiva y puede haber atrofia por desuso. El dolor por lo general no es reproducible con la palpación, pero se presenta en los límites del movimiento. Las pruebas de compresión son difíciles debido a la restricción del movimiento. Siempre se debe tener en cuenta la luxación glenohumeral posterior en un paciente con restricción del movimiento del hombro en un contexto clínico apropiado. No hay hallazgos radiográficos específicos que no sean la osteopenia por desuso en los casos crónicos. Se deben ordenar radiografías para descartar otros trastornos, como luxación glenohumeral posterior a traumatismo o convulsiones.

TRATAMIENTO

Las metas generales del tratamiento, sea cual sea la etapa, consisten en reducir el dolor e iniciar el restablecimiento del movimiento y la función. Se debe evitar la inmovilización del hombro con un cabestrillo a menos que sea absolutamente necesario. Si se utiliza un cabestrillo en los pacientes que están en la etapa temprana 1 con dolor intenso, su uso debe suspenderse lo antes posible para no aumentar la pérdida de movimiento a consecuencia de la restricción capsular adicional. La fisioterapia puede ser difícil en la etapa más temprana y más dolorosa de la enfermedad. Se deben administrar NSAID, analgésicos y hielo en el servicio de urgencias a estos pacientes. A los que están en la etapa 2 se les refiere para fisioterapia al tiempo que se continúan otras medidas básicas. Las personas en las etapas más avanzadas con restricción importante del arco de movimiento del hombro deben recibir una fisioterapia más intensiva dirigida al estiramiento de la cápsula y el restablecimiento de la biomecánica glenohumeral normal.

Se pueden administrar corticoesteroides orales en el servicio de urgencias y proporcionan una ventaja importante a corto plazo para la analgesia y el incremento del arco de movimiento, así como la función del hombro en los individuos con capsulitis adhesiva, aunque el efecto puede no mantenerse después de las seis semanas.¹¹ Las inyecciones de corticoesteroides y solución salina intraarticulares combinadas reducen el dolor, mejoran la función y aumentan el arco de movimiento.¹² Las inyecciones proporcionan efectos tanto antiinflamatorios como de distensión de la cápsula. Los pacientes que no han obtenido alivio con el tratamiento conservador prolongado (>6 meses) o cuyo diagnóstico es dudoso se refieren con un ortopedista. La manipulación cerrada bajo anestesia general, la liberación capsular artroscópica y la liberación capsular abierta son opciones quirúrgicas.

FISIOPATOLOGÍA

Los trastornos del tendón bicipital pueden deberse a compresión progresiva o a inflamación o lesión de tendones aislados. El tendón del fascículo largo del bíceps yace por delante y por arriba de la cabeza humeral en su trayecto por el surco bicipital antes de insertarse en la superficie superior del rodete glenoideo. El tendón se inflama o es desplazado parcialmente fuera del surco bicipital, o romperse del todo. El rodete glenoideo, una capa delgada de cartílago alrededor de la fosa glenoidea, puede desgarrarse cerca de la inserción del fascículo largo del bíceps; estas lesiones se conocen como lesiones SLAP (superior labrum Anterior-Posterior [lesión anterior-posterior del rodete glenoideo superior]). En el capítulo 268, Lesiones del hombro y el húmero, se describen los desgarros traumáticos agudos del tendón bicipital en porciones más distales.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La tendinitis bicipital se caracteriza por dolor agudo, intenso y circunscrito en la superficie anterior del hombro. El movimiento repetitivo del brazo sobre la cabeza puede dar por resultado inflamación crónica o una lesión anterior-posterior del rodete glenoideo superior, sobre todo en los deportistas. El dolor en reposo, el dolor nocturno y el dolor en la rotación son frecuentes. El desgarro del tendón bicipital casi siempre se encuentra en una zona proximal y, al igual que con la lesión del manguito de los rotadores, se debe a microdesgarros y a otros cambios degenerativos relacionados con la edad en esta zona del tendón. En los pacientes más jóvenes el traumatismo leve puede causar desgarro completo del tendón bicipital, el cual es anunciado por un chasquido audible seguido de dolor intenso.

DIAGNÓSTICO

La palpación del tendón dentro del surco bicipital reproduce el dolor intenso. La supinación del antebrazo, una de las principales acciones del bíceps, también reproduce el dolor, sobre todo cuando se aplica resistencia. El tendón se puede desplazar en forma parcial o luxarse del surco bicipital si el ligamento transhumeral, que forma el techo del surco, se desgarra por degeneración o traumatismo agudo. La supinación del antebrazo con resistencia puede causar subluxación que es palpable y acompañarse de una sensación de chasquido dolorosa conforme el tendón experimenta subluxación. Aunque es un signo característico, es infrecuente.

Se describen más adelante algunas de las múltiples pruebas de provocación para confirmar las alteraciones patológicas del fascículo largo del bíceps o del rodete glenoideo. La mayor parte de las maniobras tradicionales por sí solas son insuficientes para diagnosticar SLAP o alteraciones del rodete glenoideo debido a su sensibilidad y especificidad deficientes, tal vez con excepción de la prueba de carga del bíceps II.⁶ La prueba de Speed identifica la debilidad o la inflamación del tendón bicipital. Se aplica una fuerza hacia abajo en el antebrazo del paciente con el pulgar en una posición vertical. El hombro del paciente se flexiona 60 grados y el codo queda en extensión completa. Un resultado positivo se pone de manifiesto por el dolor palpable en el surco bicipital del hombro afectado mientras el examinador ofrece resistencia a la supinación del antebrazo por el paciente, aunque puede despertarse debilidad muscular en casos de lesión o desgarro del músculo. La prueba de Yergason (fig. 277-8) también ayuda a diagnosticar tendinitis bicipital. El examinador ofrece resistencia similar a la supinación del antebrazo por el paciente con el hombro en aducción y el codo flexionado a 90°. Un resultado positivo de la prueba es la aparición de dolor en el surco bicipital proximal.

La prueba de carga bicipital II al parecer tiene utilidad diagnóstica para las lesiones SLAP; sin embargo, se ha estudiado sólo una vez, por el creador de la prueba.⁶ Con el paciente en la posición supina se eleva su brazo a 120 grados y se lleva a la rotación externa en su punto máximo, con el codo en 90 grados de flexión y el antebrazo en posición supina. Se le pide al paciente que flexione el codo mientras el examinador ofrece resistencia a la flexión del codo. El resultado de la prueba se considera positivo cuando el enfermo se queja de dolor durante la flexión del codo contra resistencia. El resultado de la prueba es negativo si no se despierta dolor o si el dolor preexistente durante la elevación y la rotación externa del brazo no se modifica o disminuye por la flexión del codo en contra de resistencia.)

En el desgarro del tendón bicipital, el hallazgo característico se describe como deformidad de “Popeye” causada por la contracción distal del vientre del músculo. La supinación es débil en las pruebas musculares, sin embargo la flexión del codo se mantiene fuerte debido a que los otros flexores del codo quedan ilesos (porción corta de los músculos bíceps y braquial).

Las radiografías simples en general no son útiles para diagnosticar lesiones del tendón bicipital o SLAP. La resonancia magnética tampoco ayuda al diagnóstico de lesiones del tendón bicipital y SLAP; la artrografía con resonancia magnética es mucho más sensible y es preferible. La ecografía no es muy sensible, pero sí muy específica para diagnosticar trastornos del fascículo largo del tendón del bíceps cuando la llevan a cabo operadores con experiencia. La artroscopia se considera el procedimiento idóneo.¹³

TRATAMIENTO

La tendinitis y la subluxación se tratan en forma conservadora con el empleo breve de un cabestrillo si es necesario para apoyo y comodidad. Se pueden administrar analgésicos y antiinflamatorios junto con reposo relativo, aplicación de hielo durante 10 a 15 min varias veces al día y elevación para reducir el edema. Se debe iniciar la movilización temprana con ejercicios de estiramiento, con seguimiento a corto plazo programado con el médico de atención primaria. Aunque no las suelen administrar los médicos de urgencias, las inyecciones intraarticulares de anestésico local y corticoesteroide pueden mejorar los síntomas. Las inyecciones intraarticulares pueden aliviar los síntomas bicipitales, pero pueden ser ineficaces cuando las adherencias o la sinovitis impiden la dispersión hacia el surco bicipital. La inyección directa en el surco bicipital con control ecográfico puede ser una opción para los especialistas si no han funcionado las inyecciones intraarticulares previas.¹³ La tendinitis bicipital por lo general se resuelve con el tratamiento conservador. El seguimiento por el médico de atención primaria al cabo de una semana será suficiente. Se debe reservar la consulta con el ortopedista para los casos graves o los que no responden a un esquema de tratamiento conservador. La operación de descompresión y la tenodesis bicipital son opciones para este subgrupo de pacientes. Para el desgarro del tendón bicipital casi siempre se necesita reparación quirúrgica, de manera que es mejor la interconsulta ortopédica en un lapso de 24 a 48 h. Los pacientes con posibles lesiones de SLAP u otras lesiones mecánicas de la porción proximal del bíceps por lo general necesitan intervenciones artroscópicas u otras quirúrgicas cuando tienen síntomas.¹³ Se refiere a estos pacientes para seguimiento por un ortopedista al cabo de una a dos semanas.

Dado que la articulación glenohumeral no soporta peso, es infrecuente la artrosis primaria. Cuando ocurre, el cuadro clínico es similar al de una enfermedad degenerativa en otras articulaciones: el paciente presenta dolor de inicio gradual y progresivo, el cual se exacerba con el movimiento y mejora con el reposo. Esto por lo general ocurre al mismo tiempo que la artropatía degenerativa de la articulación acromioclavicular.

La artrosis secundaria es más frecuente y suele relacionarse con una fractura previa, luxaciones recidivantes o un trastorno reumatológico, metabólico o endocrinológico subyacente. El tratamiento de la artritis primaria y secundaria en el servicio de urgencias consiste en analgésicos, antiinflamatorios y ejercicios suaves para conservar el arco de movimiento. Debe referirse al paciente para valoración adicional de posibles trastornos reumatológicos o inflamatorios subyacentes.

Si bien los trastornos del manguito de los rotadores y otras estructuras intrínsecas del hombro son la causa más frecuente de dolor en esta parte, los trastornos extrínsecos fuera del complejo del hombro pueden producir dolor referido a esta zona. El diagnóstico diferencial comprende trastornos de la columna cervical, lesiones del plexo braquial, trombosis de la arteria axilar, lesiones del nervio supraescapular, síndrome del estrecho torácico, tumor de Pancoast y trastornos toracoabdominales diversos.

El cuello es el origen más frecuente del dolor referido al hombro. La enfermedad degenerativa de la columna cervical, la discopatía degenerativa y la hernia del núcleo pulposo pueden producir dolor referido al hombro. Un paciente con una hernia de disco a nivel de C5-C6 puede manifestar dolor muy similar al debido a enfermedad del manguito de los rotadores. La exploración diligente y exhaustiva de la columna cervical y una exploración neurovascular completa deben formar parte de la valoración de todo paciente con dolor del hombro. Véase en el capítulo 276, Dolor del cuello y de la espalda, una descripción del dolor del cuello.

La lesión del plexo braquial puede causar dolor referido al hombro y originar debilidad y atrofia de los músculos del hombro al cabo de semanas después de la lesión. La valoración radiográfica de la columna cervical se debe incluir en la valoración en el servicio de urgencias de pacientes con posible lesión o afectación del plexo braquial. La neuritis del plexo braquial es infrecuente, pero puede ser muy dolorosa. Se supone que es de origen viral. La inflamación del plexo braquial puede ocasionar debilidad y atrofia de los músculos del complejo del hombro al cabo de algunas semanas después del inicio del dolor. La neuritis del plexo braquial suele ceder en forma espontánea. Se debe programar la referencia con un neurólogo si se sospecha este trastorno.

La lesión vascular más grave que puede causar dolor de hombro es la trombosis aguda de la arteria axilar. El traumatismo mecánico repetido o la fuerza explosiva por el levantamiento de objetos pesados puede comprimir y ocasionar contusión de la íntima de la arteria axilar y predisponer a trombosis de la misma.

La compresión del nervio supraescapular puede causar dolor del hombro. Este nervio se origina en las raíces nerviosas de C5-C6 distales del plexo braquial y sigue un trayecto posterior hacia la escotadura supraescapular. Puede quedar atrapado por debajo del ligamento transverso al nivel de la escotadura supraescapular. Las lesiones por tracción debidas a movimientos explosivos también pueden lesionar el nervio. En la exploración, se suele observar atrofia del infraespinoso y debilidad concomitante en la rotación externa. La rotación externa activa en la exploración por lo general revela atrofia del infraespinoso y debilidad asociada. El tratamiento inicial es conservador. Los estudios electromiográficos y de velocidad de conducción del nervio revelarán la magnitud y la ubicación de la lesión nerviosa. Se valora el tratamiento quirúrgico para la descompresión si fracasan las medidas conservadoras.

La compresión del plexo braquial y los vasos sanguíneos proximales al hombro, el síndrome del estrecho torácico, puede causar dolor del hombro. Las mujeres en edad de procrear son afectadas con una frecuencia tres veces mayor que los varones. El tronco interno del plexo braquial es el afectado con más frecuencia y los síntomas por lo general consisten en dolor que irradia por el hombro hasta la porción interna del antebrazo y en ocasiones a los dedos meñique y anular. Los pacientes también se quejan de entumecimiento y sensación de hormigueo de los dedos, así como de una prensión débil. Por lo general pueden identificar los movimientos que reproducen los síntomas. No han resultado útiles las pruebas de provocación como la maniobra de Adson y la maniobra costoclavicular.¹⁴ La radiografía puede revelar signos de una fractura clavicular previa con unión deficiente, o bien, una banda de costilla cervical que comprime el plexo braquial. Puede considerarse la descompresión quirúrgica si los síntomas son debilitantes o resistentes a las medidas conservadoras.

El tumor de Pancoast puede comprimir el plexo braquial sobre la pared torácica y causar dolor del hombro. El paciente puede presentar dolor local o radicular del hombro o tener una sensación de llenura en la fosa supraclavicular.

Por último, un gran número de trastornos toracoabdominales pueden causar dolor de hombro. Éstos comprenden isquemia e infarto del miocardio, neumonía y embolia e infarto pulmonares. Cualquier trastorno torácico o abdominal que irrite el diafragma también puede causar dolor del hombro referido. Los trastornos abdominales que pueden causar dolor del hombro son enfermedades de las vías biliares, lesión o inflamación esplénica, perforación visceral o embarazo ectópico roto.

Reconocimiento: los autores expresan su agradecimiento por las aportaciones del Dr. D. Monte Hunter, uno de los autores de este capítulo en las ediciones previas.