CAPÍTULO 278: Dolor de cadera y rodilla

El dolor de caderas y rodillas es frecuente y afecta a personas de todas las edades y ocupaciones. El solo dolor de rodilla compone 30% de todos los problemas musculoesqueléticos que se atienden en los consultorios de atención primaria.¹ En este capítulo se describen las causas de dolor de estas articulaciones en la población de adultos y se analizan los aspectos importantes de los antecedentes y la exploración física. Aunque los trastornos traumáticos mayores se abordan en otras partes de este libro de texto, casi todas las molestias en estas regiones guardan relación con traumatismos menores que ocurren por las actividades cotidianas, como jardinería, ejercicios, competencias o simplemente subir escaleras. Los deportistas, sobre todo los bailarines de ballet, los jugadores de balompié y de futbol americano, los saltadores y los corredores, son muy propensos a las lesiones de cadera, en las que estas actividades transmiten tres a cinco veces el peso del cuerpo a la articulación.

La articulación de la cadera consta de la cabeza del fémur, que se articula con el acetábulo. Se describe mejor como una articulación esferoide o enartrosis, que permite la rotación en 360°. La cadera es similar al hombro en cuanto a su amplitud de movimiento importante pero, a diferencia del hombro, no sacrifica la estabilidad para lograr esto. Los huesos son reforzados por el rodete fibrocartilaginoso que bordea el acetábulo, una cápsula articular, los ligamentos superpuestos y múltiples músculos.

La rodilla es la articulación sinovial más grande del cuerpo y la que tiene la estructura más compleja. La articulación consta de dos grupos articulares diferentes, la tibiofemoral y la rotuliana femoral. La cabeza del peroné está adherida a la tibia por ligamentos, y la lesión ligamentosa es otra fuente potencial de lesión y dolor. La articulación se completa con una cápsula, la musculatura y los ligamentos circundantes. La rótula se mantiene adherida al fémur por el tendón del cuadríceps en la porción superior, y a la tibia por el tendón rotuliano en la porción inferior. La rodilla es estabilizada en la parte interior por los ligamentos cruzados anterior y posterior y en la porción exterior por los ligamentos colaterales interno y externo. Los meniscos interno y externo yacen entre los cóndilos femoral y tibial y reducen los choques entre estas superficies óseas (figs. 278-1 y figs. 278-2).

Los nervios femoral y ciático son los principales nervios presentes en el muslo. El nervio femoral es la rama más grande del plexo lumbar y el ciático es el nervio más largo del cuerpo, sigue un trayecto posterior e inerva la sensibilidad de la articulación de la cadera por medio de sus ramas articulares. Los nervios femoral y obturador también inervan la cadera. El nervio femoral se divide en ramas anterior y posterior, y la posterior se convierte en el nervio safeno y proporciona sensibilidad a la pierna. El nervio anterior brinda sensibilidad a la porción anterior e interna del muslo a través de los nervios cutáneos interno e intermedio. El dolor en la zona de la rodilla no suele referirse a otros sitios, y el dolor de la rodilla por lo general se debe a algún trastorno patológico local. Las dos ramas principales del ciático, el nervio peroneo y el nervio tibial, siguen su trayecto a través de la fosa posterior de la rodilla, junto con la arteria y la vena poplíteas.

El dolor referido por alteraciones de la cadera suele percibirse en las nalgas, el muslo, la ingle y la rodilla y puede incluso transmitirse hacia el pie.² El dolor de la cadera y de zonas circundantes puede referirse por presión en las raíces nerviosas proximales donde salen de la columna lumbar y sacra. En el paciente anciano con factores de riesgo pertinentes, hay que valorar la expansión o el desgarro de un aneurisma de la aorta abdominal como una causa de dolor de la cadera que por lo demás no sea explicable por los antecedentes o la exploración física de la cadera o cuando no haya problemas preexistentes en la articulación.³ Otras causas extraarticulares de dolor de la cadera son tumores intraabdominales o pélvicos, abscesos de divertículos colónicos, disquitis y herpes zóster o hernia de disco lumbar, que por lo general son más fáciles diagnosticar.

La mayor parte de las enfermedades y síndromes de la rodilla y la cadera se pueden diagnosticar (o sospechar clínicamente) con una anamnesis dirigida y una exploración física diligente (cuadro 278-1).

La anamnesis y la exploración física se complementan con los estudios de imagen. La ecografía permite identificar derrames intraarticulares o de la bolsa articular y edema de tejidos blandos, además de localizar lesiones musculares o tendinosas. Son útiles las comparaciones de las vistas ecográficas con la normalidad.^4,5 La ecografía ayuda a valorar los quistes poplíteos y descartar trombosis de venas profundas como causa de dolor y edema.

Las radiografías simples ayudan a valorar las anomalías óseas como los cambios artríticos graves y la formación de espolones, los trastornos de calcificación y algunos procesos inflamatorios que se encuentran en etapa tardía. Para la mayor parte de lesiones de tejidos blandos o síndromes de uso excesivo, si no hay ningún antecedente de traumatismo importante o cáncer, las radiografías no son muy útiles. Los estudios de imagen más complejos no suelen ser necesarios para la valoración en el servicio de urgencias, pero pueden llevarse a cabo en el seguimiento, o en algunos pacientes escogidos atendidos en el servicio de urgencias, lo cual se valorará en cada caso. La tomografía computarizada (CT, computed tomography) proporciona un mejor detalle de estructuras óseas, identifica cuerpos sueltos intraarticulares y permite visualizar los cambios iniciales de la osteonecrosis. Las anomalías del rodete y la cápsula articular también pueden visualizarse. La resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) es la prueba diagnóstica de elección y proporciona más detalles sobre anomalías de tejidos blandos, meniscos, cartilaginosas, ligamentosas, tendinosas y óseas.⁶ La MRI definirá con precisión la anatomía de la cadera y la rodilla, y por lo general se ordena en forma ambulatoria.⁷ Aunque no suelen ordenarse en el servicio de urgencias, las gammagrafías óseas permiten valorar diversos procesos infecciosos e inflamatorios, tales como necrosis avascular. La artroscopia de la rodilla y la cadera permite la visualización directa de lesiones intraarticulares y el tratamiento simultáneo.

SÍNDROMES DE COMPRESIÓN DE NERVIO REGIONAL (PORCIÓN ANTEROLATERAL DEL MUSLO, PARED ABDOMINAL, INGLE Y PORCIÓN INTERNA DEL MUSLO)

Meralgia parestésica La meralgia parestésica, o inflamación por compresión del nervio femorocutáneo externo, es el mejor conocido de los síndromes de compresión de nervios de la extremidad inferior. El nervio entra en el muslo bajo el ligamento inguinal cerca de la espina iliaca anterosuperior y queda sujeto a diversos traumatismos leves y recurrentes. El síndrome puede ser desencadenado, entre otras causas, por la obesidad, utilizar un cinturón de pantalón demasiado apretado, utilizar cinturones de seguridad o cinturones para herramientas o corsés; embarazo, algunas posiciones sedentes (es decir, conducir una podadora de césped) o traumatismo focal, lo que comprende intervenciones quirúrgicas como apendicectomía o histerectomía.^8,9 También se ha comunicado la enfermedad en las mujeres con muslos musculosos que realizan actividades que precisan flexión y extensión repetitiva de la pierna, como las porristas, o en corredores. Los síntomas consisten en dolor en la región de la cadera, el muslo o la ingle en la distribución del nervio (superficie anterolateral proximal de la pierna), parestesias urentes u hormigueantes e hipersensibilidad al tacto leve. El dolor puede agravarse o reproducirse durante la exploración física percutiendo sobre la zona de la espina iliaca anterosuperior. El tratamiento obvio consiste en eliminar la fuente de la irritación. Las inyecciones locales de antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs), la pérdida de peso y (en ocasiones excepcionales) la escisión quirúrgica del nervio representan otras opciones de tratamiento.

Atrapamiento del nervio obturador El atrapamiento del nervio obturador por lo general se presenta después de traumatismo y fracturas pélvicas. Se observa hipersensibilidad dolorosa focal en la zona del atrapamiento del nervio cutáneo abdominal, que se difunde sobre la pared abdominal anterior hacia la zona de la cadera. En general, la inflamación del nervio obturador se percibe en la ingle y en la zona interna del muslo, y se agrava con el movimiento de la cadera. El dolor en la porción interna del muslo desencadenado por el ejercicio puede ser el síndrome predominante. El nervio puede estar atrapado en los deportistas a consecuencia de una banda aponeurótica en el conducto obturador distal o puede estar comprimido debido a hematomas o tumoraciones pélvicas. Puede ser necesario el tratamiento quirúrgico para aliviar el dolor. Los estudios de imagen no son útiles. La electromiografía con aguja puede mostrar los hallazgos característicos de la desnervación crónica. La inyección local de lidocaína en la zona del nervio aliviará el dolor y la debilidad reactiva asociada y puede ayudar a establecer el diagnóstico; sin embargo, el bloqueo del nervio es difícil de llevar a cabo y pocas veces se efectúa en el servicio de urgencias.

Atrapamiento del nervio ilioinguinal El nervio ilioinguinal se origina en los plexos lumbares y pasa por el músculo psoas, por el músculo transverso del abdomen adyacente a la espina iliaca anterosuperior y por los músculos oblicuos del abdomen y hacia el canal inguinal para llegar a la ingle, el escroto o el rodete. El dolor es causado por el atrapamiento debido a hipertrofia de la musculatura de la pared abdominal, o por el embarazo. La hiperextensión de la cadera puede ocasionar más dolor e hipoestesia en la distribución del nervio.

Síndrome del piramidal La compresión del nervio ciático por lo general produce dolor en la porción distal de la extremidad, pero la irritación del nervio ciático por el músculo piramidal de la pelvis, el síndrome del piramidal, produce dolor en la zona de las nalgas y los músculos de la corva que se exacerba al sentarse, al subir escaleras o al ponerse en cuclillas (fig. 278-3). Puede haber una tumoración dolorosa y palpable sobre el músculo piramidal, con dolor en la región de la articulación sacroiliaca o la musculatura glútea. La flexión de la cadera y la rotación interna pasiva exacerban los síntomas. Los estudios de imagen son útiles sólo para descartar otros trastornos. El tratamiento es conservador.

ABSCESO DEL PSOAS

Se considera que el músculo psoas es susceptible a la infección procedente de zonas distantes debido a su abundante riego sanguíneo y por su cercanía a los conductos linfáticos retroperitoneales superpuestos.¹⁰Staphylococcus aureus es el microorganismo patógeno más frecuente (80%) y, con menos frecuencia, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus aphrophilus, Proteus mirabilis y microorganismos patógenos entéricos.

Los síntomas consisten en dolor abdominal que irradia hacia la cadera, dolor en la fosa renal, fiebre y claudicación.¹¹ El cuadro clínico puede ser gradual. Otros síntomas consisten en náusea, pérdida de peso y malestar. Las pruebas de provocación pueden revelar dolor: se coloca la mano inmediatamente proximal a la rodilla ipsolateral del paciente. Se le pide a éste que eleve la pierna contra la mano. Esto produce contracción del psoas en contra de la resistencia y dolor. El diagnóstico se establece mediante CT.¹⁰ El tratamiento consiste en antibióticos y se consulta con el servicio de cirugía para el drenaje percutáneo (muy frecuente) o para el drenaje abierto.¹¹

SÍNDROMES BURSALES ESPECÍFICOS DE LA CADERA

Las bolsas son sacos planos independientes revestidos de sinovia. Reducen la fricción entre los tejidos que se mueven entre sí en forma repetida, como ligamentos, tendones y hueso. Se pueden formar nuevas bolsas en cualquier zona que esté sujeta a irritación repetida. Las causas de dolor bursal son la inflamación con el traumatismo leve repetitivo, infecciones, trastornos reumatológicos (artritis soriásica, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante) y enfermedad por cristales (gota, seudogota). Determinadas bolsas son más propensas que otras a la inflamación y la infección, y éstas producen síntomas en lugares específicos que el médico debe reconocer.

La inflamación puede ser muy difícil de distinguir de la infección, ya que los signos y síntomas comunes de los dos trastornos son similares y hay una enorme imbricación de los recuentos celulares en el líquido bursal con la inflamación y la infección. Una tinción de Gram positiva para bacterias o el cultivo en el que se desarrollan microorganismos patógenos son definitivos para la infección y la bursitis séptica, pero puede ocurrir la infección sin que se identifiquen estos hallazgos. En ocasiones, con el traumatismo o la inflamación prolongada, una bolsa puede comunicarse con una articulación y puede ser necesaria la artrocentesis para valorar una articulación potencialmente séptica. La formación de un trayecto fistuloso con secreción favorece la bursitis séptica (cap. 281, Trastornos agudos de las articulaciones y las bolsas articulares).

Bursitis trocantérea (dolor posterolateral de la cadera) La bolsa trocantérea yace entre el glúteo mayor y el trocánter mayor posterolateral y tiene un componente profundo y uno superficial (fig. 278-4). Las mujeres corredoras con una pelvis ancha son propensas a la inflamación en este lugar. La inflamación también es más frecuente en ancianas y puede ser una complicación de artritis reumatoide. El paciente se queja de dolor cuando yace sobre ese lado, realiza actividades en las que hay una abducción de la cadera para la bolsa profunda y cuando hay una aducción para el componente superficial. Las actividades que ocasionan dolor son la marcha simple y subir escaleras. La exploración revelará dolor sobre el trocánter mayor y dolor a la abducción o la aducción de la cadera con resistencia.

La bursitis por calcificación anormal es infrecuente, pero puede afectar la bolsa trocantérea. Se puede identificar bursitis calcificada en las radiografías simples o en la CT como una línea no bien marginada que claramente se separa de la corteza femoral. La calcificación también puede formarse alrededor de los tendones.

Bursitis del iliopsoas (dolor inguinal) La bolsa del iliopsoas lubrica el movimiento del tendón del iliopsoas sobre el trocánter menor y es la bolsa más grande en la región de la cadera. El paciente se queja de dolor con la extensión de la cadera, el cual puede reducirse con la flexión. Puede haber hipersensibilidad dolorosa sobre el tercio medio del ligamento inguinal en la zona del pulso femoral. Este proceso patológico puede confundirse con tendinitis del iliopsoas, hernias, aneurismas femorales, adenopatía o absceso del psoas (fig. 278-5).

Bursitis isquial o isquioglútea (dolor posterior/glúteo) En la bursitis isquial, o isquioglútea, se presenta el dolor sobre la prominencia isquial y, por tanto, aumenta en la posición sedente. “Nalga de tejedora” es el seudónimo para la variante inflamatoria de esta bursitis, que se exacerba sobre todo al sentarse sobre una superficie dura por periodos prolongados. Como sería de esperar, este trastorno tiene más probabilidades de ocurrir en individuos sedentarios.

La bolsa está situada sobre la tuberosidad isquiática (fig. 278-4) y suele inflamarse con traumatismo focal directo. La bolsa yace en cercanía al nervio ciático y al nervio femorocutáneo posterior, lo que suele predisponer a inflamación concomitante de estos nervios y al dolor radicular.

Bursitis iliopectínea (dolor de cadera anterior, pelvis e ingle) La bolsa iliopectínea se halla interpuesta entre la articulación de la cadera y el músculo iliopsoas (fig. 278-4).

El dolor puede percibirse sobre la pelvis anterior y la ingle en el lado afectado. El paciente puede asumir de manera refleja una posición de flexión de la cadera y rotación externa para tratar de aliviar el dolor. En la exploración, hay un aumento del dolor con la extensión de la cadera e hipersensibilidad dolorosa sobre la cápsula articular.

SÍNDROMES BURSALES ESPECÍFICOS DE LA RODILLA

Bursitis anserina (dolor de la porción anteromedial de la rodilla) La bolsa del pie anserino (pata de ganso de tres dedos) yace profunda a los tres tendones que se insertan en la superficie interna de la tibia por debajo de la articulación de la rodilla: el recto interno, el sartorio y el semitendinoso, y por arriba el ligamento colateral interno y el cóndilo femoral interno (fig. 278-6). La bursitis anserina suele observarse en mujeres obesas con artrosis de la rodilla, en corredores y en síndromes de sobreuso en otros individuos. El paciente tendrá dolor anterior interno y puede observarse edema focal sobre la bolsa, con un incremento de la hipersensibilidad a la palpación. Los síntomas pueden confundirse con el dolor de un desgarro del menisco interno o una lesión del ligamento colateral interno.

Bursitis prerrotuliana (dolor anterior a la rótula) También conocida como rodilla de afanadora, rodilla de monja o rodilla del colocador de alfombras, esta inflamación de la bolsa articular suele deberse al arrodillamiento repetido sobre superficies duras. El dolor a menudo es leve con una restricción de la amplitud de movimiento por el edema, que se manifiesta como un derrame sobre el polo inferior de la rótula. En ocasiones el edema puede ser tan importante que es necesario diferenciarlo de un derrame articular (fig. 278-7). La zona estará dolorosa a la palpación y los bordes de la bolsa suelen ser palpables. La bolsa prerrotuliana es una de las zonas de bursitis séptica más frecuentes, sobre todo en los niños (cap. 281, Trastornos agudos de las articulaciones y las bolsas articulares).

Otras bolsas de la rodilla La bolsa infrarrotuliana superficial yace entre el tubérculo tibial y la piel superpuesta (fig. 278-6). La bolsa infrarrotuliana profunda está situada entre el tendón rotuliano y la tibia. Ninguna bolsa suele estar inflamada o infectada. Hay que valorar la infección cuando los síntomas se parecen a la artritis séptica o a la osteomielitis de la tibia proximal, con edema y pérdida de la extensión completa de la rodilla.

La bolsa del ligamento colateral tibial yace entre el ligamento y la cápsula de la rodilla. Aquí puede haber calcificación y la hipersensibilidad dolorosa en un punto suele deberse a fibrositis del ligamento. Este diagnóstico se debe considerar en el paciente que tiene dolor en la línea articular interna (sobre todo cuando no hay ningún antecedente de inestabilidad de la rodilla. La enfermedad de Pellegrini-Stieda es la osificación de la porción proximal del ligamento colateral interno. Esto se debe a lesión y se presenta como una tumoración dolorosa palpable. El ligamento colateral peroneo tiene una bolsa circundante; cuando se inflama, produce dolor en la porción lateral de la rodilla que aumenta con la distensión en varo.

TRATAMIENTO DE LA BURSITIS

El tratamiento se dirige a la causa sospechada. Para los trastornos inflamatorios, los NSAID, el reposo, el calor y el tiempo son la base del tratamiento conservador. A veces se necesitan esteroides y las inyecciones de esteroides en la bolsa más fácilmente accesible son útiles sólo cuando resulta claro que no existe ninguna infección. No hay que inyectar esteroides en tendones, ya que esto puede debilitar el tendón y desencadenar desgarro.

En el dolor bursal de causa no clara, el tratamiento de la inflamación (reposo, NSAID) y la infección (antibióticos, muy a menudo para S. aureus y especies del género Streptococcus) es aceptable.¹² Véanse en el capítulo 281, Trastornos agudos de las articulaciones y las bolsas articulares, las recomendaciones para la aspiración de las bolsas con fines diagnósticos. La aspiración seriada y el drenaje quirúrgico o la resección de la bolsa afectada se utilizan en los trastornos crónicos resistentes al tratamiento. Si se sospecha infección en un paciente inmunodeprimido, se ingresa para que reciba antibióticos IV y para posibles aspiraciones repetitivas o intervención quirúrgica en interconsulta con el servicio de cirugía ortopédica.

Cuando ocurre fibrosis o engrosamiento de la sinovia con la aparición de nódulos dolorosos, es necesaria la escisión quirúrgica de una bolsa. La inflamación de la bolsa y los ligamentos y tendones circundantes a menudo se presenta en forma simultánea y es difícil distinguirlas por las manifestaciones clínicas.

SÍNDROMES MIOFASCIALES Y SÍNDROMES POR SOBREUSO

El diagnóstico de estos síndromes en gran parte se basa en las manifestaciones clínicas. Los síndromes por sobreuso simplemente son resultado de fuerzas y microtraumatismos repetitivos que sobrepasan la capacidad del cuerpo para curarse.

Cadera • Síndrome de cadera en resorte (dolor posterolateral de la cadera) También conocido como cadera de bailarina, en este trastorno se percibe un sonido de chasquido y una sensación de salto conforme la cintilla iliotibial (una extensión de la fascia lata) se desliza sobre el trocánter mayor (figs. 278-8 y figs. 278-9). En los deportistas, el síndrome suele asociarse a inflamación de la cintilla y de la bolsa afectada y puede ser doloroso. La cintilla iliotibial sigue un trayecto desde la cresta iliaca, el sacro y el isquion hasta los cóndilos externos y la cabeza del peroné, separando el vasto externo de los músculos isquiotibiales. El enfermo podrá reproducir en forma voluntaria el chasquido con la flexión y extensión de la cadera. Las mujeres jóvenes tienen más predisposición a este síndrome y los síntomas son frecuentes con actividades como bailar o subir escaleras. En ocasiones, el chasquido puede deberse a un cuerpo suelto intraarticular. La MRI permite identificar causas intraarticulares o puede demostrar la inflamación de la bolsa local, la banda iliotibial o la musculatura glútea.¹³ La ecografía dinámica es útil para el diagnóstico de las causas extaarticulares, pero depende del operador.¹⁴

Síndrome de la fascia lata (dolor lateral del muslo) El síndrome de la fascia lata es una posible causa de dolor en la región lateral del muslo y se relaciona con dolor a la palpación y puntos neurálgicos. El crecimiento unilateral del tensor de la fascia lata puede ocurrir con el sobreuso o como mecanismo protector en la lesión. Los deportistas presentarán dolor en la porción anterior de la ingle e hipersensibilidad dolorosa en un sitio sobre la cresta iliaca anterior. La ecografía ayuda a confirmar el diagnóstico y depende de la experiencia del operador.¹⁵

Rodilla • Síndrome patelofemoral/rodilla de corredor (dolor anterior de la rodilla) Este síndrome es una causa importante de dolor en la porción anterior de la rodilla. Este síndrome obedece a tres causas típicas: traumatismo focal (menos frecuente), sobreuso y trayecto rotuliano anormal en su movimiento y rotación en el surco rotuliano. Un factor importante que contribuye al trayecto rotuliano anormal es la debilidad del músculo cuadríceps. Este síndrome es más frecuente en las mujeres debido a que tienen un ángulo Q anormal con una pelvis más amplia. El ángulo Q se mide en la unión de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior hasta la porción central de la rótula y una segunda línea trazada desde la porción central de la rótula hasta el tubérculo tibial (fig. 278-10). Un ángulo normal mide cerca de 15 grados. Un ángulo Q de >20 grados es anormal. Un ángulo Q aumentado incrementa el riesgo de subluxación de la rótula. Debido a esta relación, las mujeres tienen una frecuencia de lesiones de la rodilla 50 a 100% mayor que los varones tanto deportistas como no deportistas.

Los síntomas del dolor anterior de la rodilla tienen un inicio gradual y no irradian. Suelen ser unilaterales. El dolor puede exacerbarse con la flexión prolongada de la rodilla, por ejemplo, en vuelos aéreos, o en la sala de cine (síndrome del cinéfilo).

El dolor a menudo ocurre con actividades cotidianas, como caminar y, sobre todo, subir escaleras.

La crepitación a la palpación de la articulación rotulofemoral puede indicar cambios degenerativos o ser normal. Para realizar la prueba de molienda rotuliana se presiona la rótula y se separa de los cóndilos femorales al tiempo que se le pide al paciente que contraiga los músculos cuadríceps. Una prueba positiva está representada por un dolor rotuliano súbito y relajación del músculo. La prueba opuesta consiste en levantar la rótula alejándola de la articulación de la rodilla al tiempo que se dobla y extiende la rodilla en forma pasiva. Si esto alivia el dolor, posiblemente la causa sea la articulación rotulofemoral.

Los estudios radiográficos tienen utilidad limitada, pero pueden detectar artritis de la articulación rotulofemoral.

El tratamiento consiste en las medidas conservadoras habituales, resaltando la fisioterapia y el fortalecimiento. Un dispositivo con soporte para la rodilla ayudará a corregir el mecanismo rotulofemoral.

El dolor inflamatorio de la rodilla puede durar meses a algunos años después de la operación o el traumatismo y tiene como base una predisposición genética a la artrofibrosis por estas lesiones.^16,17 La artroscopia también puede liberar pirofosfato de calcio del tejido y originar una sinovitis grave.

Condromalacia rotuliana (dolor de la rodilla anterior) La condromalacia rotuliana es un ablandamiento del cartílago sobre la superficie posterior de la rótula, que muy a menudo ocurre con el síndrome rotulofemoral. Los síntomas son dolor a la palpación de la rótula (fig. 278-11).

Este diagnóstico es quirúrgico y el cartílago afectado tiene un aspecto rasgado en la visualización artroscópica. Es preferible no utilizar este término como un nuevo diagnóstico en el servicio de urgencias y en cambio es preferible utilizar dolor anterior de la rodilla o síndrome rotulofemoral.

Síndrome del pliegue sinovial (dolor anteromedial de la rodilla) El síndrome del pliegue sinovial es infrecuente y difícil de distinguir de otras causas de dolor rotulofemoral. Los pliegues son redundancias anormales del tejido conjuntivo de la rodilla, que persisten a partir de los tabiques embrionarios normales que en un inicio dividen la rodilla en compartimientos y desaparecen conforme madura el feto. Los pliegues se vuelven sintomáticos por motivos no claros. La sinovitis recurrente puede dar por resultado una banda palpable e inelástica que interfiere en el movimiento normal de la rodilla y que origina dolor. La estructura en forma de banda se palpa mejor paralela al borde interno de la rótula y produce dolor en la zona del cóndilo femoral interno que irradia hacia la porción anterior. El dolor puede ser desencadenado con la actividad o puede ocurrir en reposo. Los pacientes también refieren una sensación de chasquido conforme los pliegues se desplazan sobre el cóndilo femoral con la flexión y la extensión repetidas. El diagnóstico se establece con MRI o artroscopia.¹⁸ El tratamiento es conservador, con ejercicios de fortalecimiento y estiramiento y, a veces, resección artroscópica de la banda.

Síndrome de la cintilla iliotibial (dolor lateral de la rodilla) El síndrome de la cintilla iliotibial es más frecuente en corredores a distancia o ciclistas. La cintilla iliotibial se inserta en los cóndilos femoral y tibial externos (fig. 278-12). La fascia engrosada hace las veces de un ligamento y estabiliza la articulación en extensión. Con el sobreuso, la bolsa subyacente a la cintilla se irrita. El dolor suele reproducirse de manera invariable después de llegar a un determinado kilometraje al correr o realizar otro esfuerzo físico, y en la exploración hay hipersensibilidad circunscrita al palpar sobre los epicóndilos externos. El tratamiento consiste en reposo, disminución de la distancia de ejercicio, cambio de calzado para reducir la tensión sobre las estructuras, ejercicios de estiramiento e inyección local de esteroides.

Tendinitis poplítea (dolor posterolateral de la rodilla) El músculo poplíteo menor pasa bajo el fascículo externo del gemelo y se inserta en la porción posterior de la tibia. Ayuda a la rotación interna de la tibia, tira del menisco durante la flexión para evitar su compresión y estabiliza la rodilla evitando su desplazamiento hacia delante. Una bolsa separa el tendón de las estructuras subyacentes en la zona del cóndilo femoral externo. Los síndromes de sobreuso del tendón poplíteo e irritación de la bolsa se relacionan con el uso excesivo del músculo cuadríceps y se observa con más frecuencia en deportistas. El dolor está situado sobre la superficie posterolateral de la rodilla y se agrava al correr hacia abajo en una ladera. La hipersensibilidad dolorosa en un punto se puede apreciar sobre la inserción en la porción posterior proximal de la tibia, o a lo largo de la línea lateral de la articulación (zona “blanda” palpable entre las porciones laterales “duras” del fémur y la tibia). La prueba de Webb ayuda a establecer el diagnóstico: se efectúa la rotación interna de la pierna del paciente en posición de decúbito supino, se flexiona a 90 grados la rodilla y después él realiza una rotación externa forzada mientras el examinador ofrece resistencia. Una prueba positiva reproduce el dolor con la maniobra. El tratamiento es el reposo y la rehabilitación final del cuadríceps, complementada con hielo y NSAID.

Tendinitis rotuliana (rodilla de saltador) (dolor anterosuperior de la rodilla) El tendón rotuliano está sujeto a un desgaste importante y ocurren microdesgarros y desgarros completos en deportistas y también en no deportistas (fig. 278-13). Cualquier actividad que conlleve saltar puede originar dolor focal, por lo general en el polo inferior de la rótula o en la porción proximal del tendón. Otras actividades que pueden exacerbar el dolor son correr (sobre todo subiendo una ladera), ponerse en cuclillas y cortar, ponerse de pie desde una posición sedente, o incluso caminar. Los síntomas pueden mejorar con la actividad en las primeras etapas o pueden avanzar al grado de una molestia importante en reposo. El tratamiento consiste en reposo, NSAID y crioterapia. Están contraindicadas las inyecciones de esteroides. No se recomienda la inmovilización completa, ya que esto reducirá la producción de colágeno y la estimulación de la cicatrización por el soporte de peso. En el capítulo 271, Lesiones de la rodilla, se describe el diagnóstico y el tratamiento del desgarro completo del tendón rotuliano.

Síndrome de la almohadilla de tejido adiposo infrarrotuliano (dolor anteroinferior de la rodilla) La almohadilla de tejido adiposo infrarrotuliano está ubicada donde lo señala su nombre: llena la porción anterior de la articulación de la rodilla y se mantiene en su lugar gracias al tendón rotuliano, el retináculo en ambos lados y los pliegues sinoviales infrarrotulianos en la porción inferior. Debido a su relación anatómica cercana, la almohadilla de tejido adiposo suele inflamarse junto con la tendinitis rotuliana.

Tendinitis del cuadríceps (dolor anterosuperior de la rodilla) Los músculos y el tendón del cuadríceps están sujetos a fuerzas importantes en los deportistas, que dan por resultado microdesgarros y cambios inflamatorios, localizados sobre todo en la inserción del tendón en el polo proximal de la rótula. La lesión recurrente crónica o el traumatismo explosivo agudo pueden originar desgarro completo del tendón. La tendinitis tiene más posibilidades de ocurrir en una superficie de juego dura y conforme aumenta la frecuencia del ejercicio.¹⁹ En el capítulo 271, Lesiones de la rodilla, se describe el diagnóstico y el tratamiento del desgarro completo del tendón del cuadríceps.

Tendinitis semimembranosa (dolor posteromedial de la rodilla) El dolor es desencadenado en este sitio inmediatamente distal a la línea de la articulación, donde es fácil palpar el tendón en la mayoría de los pacientes. En los individuos más jóvenes, el dolor se relaciona con los deportes y el sobreuso. En los ancianos, se observa secundario a cambios degenerativos de la articulación de la rodilla, sobre todo en el compartimiento medial. La MRI confirmará el diagnóstico cuando fracase el tratamiento conservador.

Síndrome de chasquido de la rodilla El síndrome de chasquido de la rodilla, similar al mismo proceso que ocurre en la cadera, suele deberse a la cintilla iliotibial que pasa sobre el cóndilo femoral. El síndrome también puede deberse al músculo semitendinoso que pasa sobre el cóndilo interno con el inicio de la flexión y la terminación de la extensión de la rodilla.²⁰ La sensación y el sonido del chasquido pueden acompañarse de dolor. Una tercera causa es el chasquido del tendón poplíteo sobre la incisura poplítea extensora en el cóndilo femoral externo.²¹ Otras causas de chasquido de la rodilla son los quistes ganglionares intraarticulares, los cuerpos sueltos intraarticulares y la artropatía degenerativa.

Quiste poplíteo (de Baker) (dolor posteroinferior de la rodilla) El quiste poplíteo (de Baker) se forma en la porción posterior e inferior de la rodilla por una distensión de una bolsa local, y hay varias posibilidades en las zonas de los tendones isquiotibiales, los ligamentos colaterales de la rodilla, los cóndilos y los fascículos del gemelo (fig. 278-14). El quiste a menudo se comunica con la rodilla (sobre todo en adultos) y son frecuentes las alteraciones intraarticulares patológicas asociadas. El quiste puede presentarse como una protrusión de la membrana sinovial a través de la cápsula articular posterior. Los quistes sinoviales gigantes de la pantorrilla pueden presentarse en individuos con artritis reumatoide y también se comunican con la rodilla.

La trombosis venosa poplítea puede confundirse con el dolor y el edema producidos por estos quistes posteriores y pueden existir en forma simultánea. Otros diagnósticos potenciales son aneurismas, tumores vasculares, fibrosarcoma, lipoma u otros tumores.

La ecografía es útil para la valoración del quiste y para identificar otros trastornos (fig. 278-15). Se recomienda la artrografía o la MRI para la valoración completa. A veces es necesaria la escisión después de la valoración completa.

Sinovitis vellonodular pigmentada La sinovitis vellonodular pigmentada es una sinovitis proliferativa, también denominada tumor de células gigantes de la vaina del tendón. La forma articular puede presentarse en muchas articulaciones, incluidas la cadera y la rodilla. La sinovia y el líquido sinovial pueden tener un aspecto rojo o pardo, de ahí el nombre. Las radiografías muestran hallazgos específicos, con erosiones y quistes en los dos lados de la superficie articular, por lo general con un espacio articular y una densidad ósea normales.²² En general, sólo está afectada una articulación. Puede haber una molestia crónica o los hallazgos radiográficos pueden ser incidentales.

TRASTORNOS ÓSEOS Y ARTICULARES (ARTRALGIA DIFUSA/VARIADA)

La artritis séptica, que comprende artritis viral, la artritis de la enfermedad de Lyme, la artrosis y otras artritis como la artritis reumatoide, la artritis por cristales y la espondiloartropatía seronegativa, se abordan en el capítulo 281, Trastornos agudos de las articulaciones y las bolsas articulares.

Osteonecrosis La osteonecrosis es el infarto óseo causado por una falta de aporte sanguíneo. La osteonecrosis puede ocurrir como un trastorno idiopático o primario, secundario a diversos trastornos sistémicos o traumatismo (cuadro 278-2). El traumatismo puede ser importante, o estar oculto y deberse a lesión repetitiva. Otros términos que se utilizan para describir este trastorno son necrosis aséptica, necrosis isquémica y necrosis avascular. El traumatismo mayor da por resultado la interrupción súbita del aporte sanguíneo, como suele ocurrir tras la luxación o la fractura en la zona de la articulación. Cuando resulta afectada la cadera, el dolor puede aparecer en cualquier lugar en la región de la articulación, las nalgas, el muslo o incluso la rodilla. Las radiografías simples ayudan a establecer el diagnóstico y los hallazgos van de densidades moteadas y zonas radiolúcidas a colapso grave de la cabeza del fémur (fig. 278-16). Con la rodilla, el cóndilo femoral interno que soporta peso es el afectado con más frecuencia. En las primeras etapas del proceso patológico, la CT o la MRI tendrán más utilidad para establecer el diagnóstico (fig. 278-17). Puede ser necesaria la artroplastia.

Osteomielitis La osteomielitis es una infección ósea por bacterias u hongos, que genera cambios y destrucción del hueso (fig. 278-18). Se produce por diseminación de la infección de estructuras contiguas (cerca del 80%) o por diseminación hematógena (alrededor de 20%). La diseminación hematógena es más frecuente en los niños, en quienes suele afectar huesos largos, y en adultos, en quienes es más frecuente en la columna vertebral (cap. 276, Dolor del cuello y de la espalda). En el cuadro 278-3 se enumeran los factores de riesgo. El dolor en la zona es una molestia que se presenta en todos los casos y que se puede acompañar de calor, edema y eritema. En los diabéticos, un incremento de la velocidad de eritrosedimentación utilizando un valor umbral de 70 mm/h, demuestra una sensibilidad de 83 a 92% para la osteomielitis.^23-25 Las radiografías son normales en las primeras etapas de la evolución, pero más tarde mostrarán desmineralización ósea, elevación del periostio y lesiones líticas tardías. La MRI es la modalidad de imágenes preferida y tiene una sensibilidad aproximada de 95%, aunque la biopsia ósea confirma el diagnóstico con certeza. La urgencia para el diagnóstico dependerá de la situación clínica. La osteomielitis en los diabéticos es más frecuente con las ulceraciones cutáneas de >2 cm, un resultado positivo en la prueba de sonda a hueso (el instrumento estéril llega al periostio cuando se sondea la herida), una velocidad de eritrosedimentación de >70 mm/h o una radiografía anormal.²⁶S. aureus es el microorganismo causante más frecuente en general. En el cuadro 278-3 se enumeran otros microorganismos infecciosos y los tratamientos recomendados.

Los hemocultivos pueden identificar el microorganismo causal. Cuando un hemocultivo es negativo, es necesaria la biopsia ósea como guía para la antibioticoterapia a largo plazo. En los pacientes con enfermedad aguda se debe iniciar el tratamiento provisional con base en los hallazgos clínicos, con antibióticos parenterales de amplio espectro en dosis altas y con actividad contra S. aureus. Un análisis sistemático de Cochrane en 2009 no permitió identificar el antibiótico empírico óptimo a partir de estudios con asignación al azar y grupo testigo en la bibliografía.²⁷ Por tanto, el tratamiento se basa en los microorganismos probables conforme a los factores de riesgo, según se enumeran en el cuadro 278-3.

Osteocondritis disecante (dolor de la rodilla) En la osteocondritis disecante, una porción del cartílago de la superficie articular se separa del hueso subyacente. Se presenta en casos excepcionales y más a menudo en adolescentes; no se ha dilucidado bien su origen. Es probable que haya un traumatismo oculto. La porción lateral del cóndilo femoral interno es la afectada de manera predominante y unilateral. El paciente presentará dolor y edema. Las radiografías simples pueden revelar un borde delgado de calcio separado del hueso subyacente (fig. 278-19) y la MRI muestra mucho más detalle. La reparación artroscópica de la lesión o la eliminación de los cuerpos laxos asociados es necesaria si el tratamiento conservador no es eficaz.

Osteocondromatosis sinovial (dolor de la cadera o la rodilla) La osteocondromatosis sinovial se caracteriza por proliferación idiopática y nodular de la membrana sinovial y la calcificación subsiguiente del tejido afectado. Tarde o temprano, múltiples fragmentos de esta tumoración (hasta de 2 cm de tamaño) se rompen y ocupan el espacio articular o la zona de la bolsa y las vainas tendinosas. Con el tiempo, ocurren cambios degenerativos y deterioro de la articulación con artrosis secundaria. La enfermedad es más frecuente en los varones de entre 20 y 50 años de edad. Los pacientes se quejan de síntomas crónicos, como dolor y edema de la articulación. Hay una limitación de la amplitud de movimiento y la articulación puede trabarse. Las articulaciones grandes suelen ser las afectadas. Las radiografías mostrarán la calcificación y los cuerpos intraarticulares, y luego los cambios de la artrosis. Es necesaria la escisión quirúrgica de la sinovia proliferante y la resección de los cuerpos osificados del espacio articular.

Osteoporosis transitoria de la cadera (dolor de la cadera) La osteoporosis transitoria de la cadera se presenta en varones de mediana edad y en las embarazadas en el tercer trimestre. La enfermedad es infrecuente, idiopática y se caracteriza por la aparición súbita de dolor de la cadera y los hallazgos de osteoporosis en las radiografías simples. Se suele resolver de manera espontánea al cabo de seis a 12 meses. Los síntomas pueden desaparecer antes de que se hayan resuelto los hallazgos radiográficos relacionados. Se deben tomar precauciones para evitar la fractura de la cadera mientras la enfermedad se mantenga activa.²⁸

Enfermedad de Paget La osteítis deformante, o enfermedad de Paget, es un trastorno crónico que produce huesos largos y deformados por la destrucción y la deformación hiperactivas. La enfermedad de Paget afecta a la articulación de la cadera en 50% de los pacientes. Es de origen familiar y se puede sospechar por un incremento de la concentración sérica de fosfatasa alcalina. Los pacientes se quejan de dolor y las radiografías revelan estenosis del espacio articular con cambios hipertróficos mínimos (fig. 278-20). El tratamiento es sintomático y los fármacos que disminuyen la tasa de recambio óseo (calcitonina, alendronato, otros) ayudan a controlar la enfermedad sistémica. Es necesario el tratamiento quirúrgico para las complicaciones de la enfermedad, tales como fracturas y artritis grave.²⁹

Osteítis púbica (dolor en la línea media de la pelvis y en la ingle con irradiación a las caderas) La osteítis púbica debe valorarse como un posible diagnóstico en deportistas con dolor en la región del pubis. También ocurre después del embarazo y tras operaciones de la vejiga y la próstata. En los deportistas es una enfermedad inflamatoria, relacionada con el uso excesivo de los músculos aductores y recto interno. Se presentan cambios óseos con la periostitis en las zonas donde se originan los músculos afectados. Se observa la enfermedad en corredores, jugadores de balompié, levantadores de pesas, tiradores y jugadores de futbol americano. Los síntomas comienzan en forma gradual y progresan al dolor lacerante con cualquier movimiento de las piernas. El rodar sobre la cama puede ser casi imposible debido al dolor lacerante y hay una “marcha de pato” característica. Los síntomas pueden resolverse por completo en un periodo de meses con reposo y NSAID. En ocasiones excepcionales es necesaria la artrodesis de la sínfisis del pubis y el desbridamiento local.

Las radiografías muestran reabsorción simétrica de hueso en la porción medial, ensanchamiento de la sínfisis del pubis y esclerosis en las ramas del pubis.³⁰ Estos cambios pueden tardar varias semanas en presentarse. La MRI detalla con más claridad los cambios y las gammagrafías óseas muestran signos del proceso inflamatorio.

Enfermedades por calcificación anormal La miositis osificante, o calcificación heterotrófica, es el depósito de hueso en un lugar donde el tejido óseo normalmente no ocurre. El proceso tiene relación con traumatismo directo, y a menudo resultan afectados los músculos del muslo y la cadera. La hemorragia surge tras el traumatismo directo del músculo y los depósitos de calcio en el interior del hematoma. Una tumoración dolorosa firme y palpable aparecerá en las primeras dos semanas y puede persistir hasta por un año. Las radiografías simples revelan una tumoración de forma irregular alrededor de la articulación o en los planos fasciales (fig. 278-21). El aspecto puede confundirse con una neoplasia primaria, como osteosarcoma o sarcoma osteógeno perióstico. La amplitud de movimiento en el músculo o la articulación es limitada debido al dolor o a la presencia física de la tumoración. La resección quirúrgica puede ser necesaria.

La peritendinitis y la bursitis calcificante también son de origen traumático, pero relativamente infrecuentes. La bolsa trocantérea de la cadera con frecuencia resulta lesionada. Las radiografías revelan una línea blanca delgada mal delimitada separada de la corteza de la cadera.

TRATAMIENTO CENTRAL

El tratamiento de la mayor parte de los síndromes inflamatorios y por sobreuso consiste en NSAID, reposo, calor y dejar pasar el tiempo como base del tratamiento conservador (cuadro 278-4). El reposo va seguido de la reanudación gradual de las actividades, la fisioterapia y las actividades de fortalecimiento cuando sea apropiado. A veces son necesarios los esteroides y son útiles las inyecciones de esteroide en el interior de la bolsa articular más fácilmente accesible cuando no hay duda de que no hay ninguna infección, pero puede ser nociva cuando la hay. Es muy importante evitar las inyecciones de esteroides en los tendones, ya que pueden debilitar el tendón y ocasionar desgarro. Es mejor referir a los deportistas con un especialista en medicina del deporte o a un ortopedista.