CAPÍTULO 280: Trastornos no traumáticos de la mano

FISIOPATOLOGÍA

La causa bacteriana de estas infecciones depende del origen del inóculo agresor. Puesto que las especies de los géneros Staphylococcus y Streptococcus suelen colonizar la piel, son las bacterias que más a menudo se aíslan en las infecciones de la mano. Las infecciones polimicrobianas, incluidas las originadas por anaerobios, también suelen ser frecuentes, sobre todo cuando la microflora de la cavidad bucal contamina las heridas. En casi todas las ciudades de Estados Unidos, Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus) y adquirido en el medio extrahospitalario es el microorganismo patógeno más frecuente que se cultiva en pacientes con infecciones de la piel y los tejidos blandos en los servicios de urgencias,¹ incluso en 47 a 73% de las infecciones de la mano.^2-6 Sin embargo, las tasas locales de infección por MRSA varían.⁷

Los usuarios de drogas inyectables suelen presentar abscesos o infecciones del espacio profundo ocasionados por S. aureus y microorganismos gramnegativos.⁸ Las infecciones suelen ser causadas más por la introducción directa de una aguja contaminada a través de una piel mal lavada, pero también se debe considerar la diseminación hematógena a partir de una endocarditis bacteriana (cap. 294, Usuarios de drogas inyectables).

La paroniquia y los panadizos suelen deberse a traumatismos leves por morderse las uñas o exponer lesiones leves a la saliva. La mayor parte de estas infecciones es de origen polimicrobiano y casi todas albergan bacterias anaerobias.

Las bacterias que se observan en las infecciones causadas por mordeduras de animales reflejan la microflora oral de la especie en cuestión. Las mordeduras introducen una amplia variedad de bacterias, tales como microorganismos grampositivos, anaerobios y gramnegativos. Las mordeduras humanas suelen ser polimicrobianas con una mediana de cuatro microorganismos (tres aerobios y uno anaerobio). Los microorganismos patógenos frecuentes en las mordeduras humanas son S. anginosus (52%), Fusobacterium nucleatum (32%), S. aureus (30%), Eikenella corrodens (30%) y Prevotella melaninogenica (22%).⁹ La amoxicilina con ácido clavulánico o la moxifloxacina tienen la mejor actividad contra estos microorganismos.⁹ Las mordeduras de gatos y de perros pueden albergar Pasteurella multocida, la cual suele producir una celulitis grave de diseminación rápida que en poco tiempo se vuelve purulenta. Pasteurella también es sensible a la penicilina y a la ampicilina, y los antibióticos son los mismos que se utilizan para las mordeduras humanas.¹⁰ Para una descripción completa de las mordeduras de animales véase el capítulo 50, Heridas por punción y mordeduras.

Los pacientes con diabetes o SIDA pueden albergar infecciones atípicas causadas por Mycobacterium o Candida albicans. Los enfermos con inmunodepresión o asplenia son susceptibles a infecciones que progresan con rapidez y son letales. La intervención radical es necesaria en estas circunstancias.

PRINCIPIOS GENERALES DE VALORACIÓN Y TRATAMIENTO

Las infecciones de la mano muy a menudo son introducidas por una lesión de la piel. Al principio se mantiene superficial, como una celulitis, o circunscrita, o como una paroniquia o un panadizo. Si no se administra tratamiento, la infección tarde o temprano se disemina por los planos anatómicos a los espacios adyacentes en la mano. Las lesiones más profundas pueden producir siembras directas en estructuras subyacentes y originar infecciones de diseminación rápida como las observadas en las lesiones con el puño cerrado o las mordeduras de gatos. En ocasiones excepcionales, la siembra hematógena puede ser la fuente de las infecciones de la mano.^11,12

Hay que obtener una anamnesis dirigida para determinar una posible causa de la infección. Los individuos que presentan síntomas sistémicos secundarios a una infección de la mano están graves y son necesarios los antibióticos parenterales y el tratamiento intrahospitalario. Un antecedente de enfermedad crónica o inmunodeficiencia debe alertar al médico con respecto a la posibilidad de microorganismos patógenos atípicos.^12,13

Dado que las infecciones de la mano tienden a diseminarse por compartimientos y planos anatómicos, la exploración física debe dirigirse a definir los límites anatómicos de la infección (véase en el cap. 265, Lesiones de las manos y los dedos, una descripción detallada de la exploración de la mano). Se debe documentar si el proceso afecta la piel, los tejidos subcutáneos, los espacios fasciales, los tendones, las articulaciones o el tejido óseo. Si están afectadas las estructuras profundas de la mano, es necesaria la consulta urgente con un especialista de la mano ya que es posible que el tratamiento exija atención intrahospitalaria y drenaje en el quirófano.

Con la excepción de la celulitis superficial, las infecciones de la mano representan problemas quirúrgicos que se deben tratar utilizando los principios quirúrgicos aceptados. En primer lugar, si hay un derrame de pus, hay que drenarlo. Las infecciones superficiales y definidas, como la paroniquia y los panadizos, se pueden drenar en el servicio de urgencias. Todas las demás infecciones de estructuras profundas de la mano se deben tratar en el quirófano y lo debe hacer el cirujano de mano. En segundo lugar, hay que inmovilizar y elevar la extremidad. Esto pone en reposo la mano, reduce la inflamación, evita la lesión secundaria y limita la extensión anatómica de la infección. Para lograr la inmovilización se aplica un apósito de mano voluminoso y se inmoviliza la mano en posición funcional: la muñeca a 15-30 grados de extensión, las articulaciones metacarpofalángicas (MCP, metacarpophalangeal) a 50-90 grados de flexión y las articulaciones interfalángicas a 5-15 grados de flexión (fig. 280-1). La mano puede elevarse sobre almohadas o quedar suspendida utilizando una media elástica. En tercer lugar, se deben iniciar los antibióticos de amplio espectro (cuadro 280-1). En cuarto lugar, si el paciente no es ingresado al hospital, el médico de urgencias debe programar el seguimiento oportuno y apropiado.

Se deben tener en cuenta los posibles microorganismos resistentes a antibióticos. El tratamiento empírico de estas infecciones se debe basar en los patrones de resistencia a antibiótico locales. Las pruebas de susceptibilidad actuales respaldan el empleo de trimetoprim-sulfametoxazol, doxiciclina o minociclina (ambulatorio) o vancomicina y linezolida (intrahospitalario) para las infecciones por MRSA.¹⁴ En algunos lugares la clindamicina es eficaz,¹⁴ en tanto que en otros las fluoroquinolonas pueden ser eficaces,⁵ de manera que los médicos deben tener presentes los patrones de sensibilidad local y resistencia en la población.

CELULITIS

La celulitis es la más superficial de las infecciones de la mano y se puede tratar en forma definitiva con antibióticos orales si se diagnostica en una etapa temprana. El diagnóstico se establece al documentar eritema, calor y edema en la porción afectada de la mano. Hay que confirmar que no hay afectación de ninguna estructura más profunda de la mano. En concreto, la amplitud de movimiento de los dedos, la mano o la muñeca no debe ocasionar dolor al paciente y la palpación de las estructuras más profundas de la mano no debe producir ninguna hipersensibilidad dolorosa. El dolor indica afectación más extensa y la necesidad de un tratamiento más radical que se puede llevar a cabo en forma ambulatoria.

Los microorganismos causales más frecuentes son S. aureus (de manera predominante resistente a meticilina)^2-6 y S. pyogenes. En el cuadro 280-1 se enumera el tratamiento inicial. Es difícil distinguir clínicamente la celulitis por MRSA de la celulitis por S. aureus sensible a la meticilina, y las tasas de ineficacia del tratamiento empírico son similares tanto para los antibióticos lactámicos β como para los antibióticos específicos de MRSA, como trimetoprim/sulfametoxazol.^15,16 Por tanto, en los casos en los que no se puede identificar o descartar en términos clínicos la infección por MRSA, hay que considerar el tratamiento con dos antibióticos: lactámicos β y específicos para MRSA. Para la afectación más extensa, como las estructuras profundas, son convenientes los antibióticos parenterales, la hospitalización del paciente y la consulta con un cirujano de mano. Hay que considerar el internamiento del individuo inmunodeprimido, del que tiene toxicidad clínica y de los que presentan infecciones de diseminación rápida.

Algunos casos merecen especial atención y tratamiento. Las infecciones de la mano después de lesiones por manipular pescado precisan antibióticos diferentes y por lo general hospitalización. Los microorganismos infecciosos son Vibrio vulnificus, Klebsiella pneumoniae, estreptococos del grupo A, S. aureus y especies del género Enterobacter.¹⁷ El tratamiento con ceftazidima y doxiciclina dio resultado en una extensa serie de casos.¹⁷

En caso de celulitis se inmoviliza la mano en una posición funcional y se garantiza que el paciente comprenda que es importante mantenerla elevada en la medida de lo posible. Se retiran anillos si las infecciones están cerca de los dedos. Se administra profilaxis antitetánica si es necesaria. Por último, para quienes se dan de alta hay que programar una nueva exploración en alrededor de 24 h.

TENOSINOVITIS DE FLEXORES

La tenosinovitis de flexores es una urgencia quirúrgica. Si no se establece un diagnóstico exacto y se trata, este problema dará lugar a la pérdida de la función del dedo y, al final, pérdida de la función de toda la mano. Para establecer el diagnóstico se identifican los cuatro signos clínicos característicos descritos por Kanavel¹² (cuadro 280-2).

La infección por lo general se relaciona con traumatismo penetrante de la zona afectada, aunque algunos pacientes no se percatan de la lesión. Staphylococcus es la bacteria que se aísla con más frecuencia; sin embargo, las infecciones suelen albergar anaerobios y por lo general son de origen polimicrobiano. Se sospecha Neisseria gonorrhoeae diseminada en un paciente con un antecedente reciente de enfermedad de transmisión sexual (véase cap. 144, Enfermedades de transmisión sexual).

Hay que iniciar de inmediato el tratamiento con antibióticos parenterales, ya que la infección se puede diseminar con rapidez a través de los espacios fasciales profundos (cuadro 280-1). Se debe administrar vancomicina en forma empírica en quienes son usuarios de drogas inyectables y en la mayoría de los demás pacientes debido a la alta prevalencia de MRSA en casi todas las poblaciones. Cualquier exudado espontáneo por la infección debe remitirsepara tinción de Gram y cultivo con pruebas de sensibilidad.

Hay que inmovilizar y elevar la mano, así como solicitar consulta con el cirujano de mano en el servicio de urgencias. Si se identifica la infección en una etapa temprana de la evolución, puede estar indicado el tratamiento conservador (p. ej., no quirúrgico). Después, el tratamiento consistiría en antibióticos parenterales, inmovilización, elevación y revaloración al cabo de 24 h. La decisión de tratar al paciente sin intervención quirúrgica se debe tomar en conjunto con el cirujano de mano.

INFECCIONES DE ESPACIOS PROFUNDOS

La mano ofrece múltiples compartimientos en los cuales las infecciones pueden propagarse y emigrar. La superficie palmar de la mano contiene muchos espacios que se pueden infectar por la inoculación directa o por la diseminación procedente de estructuras circundantes. Éstos son el espacio tenar, el espacio mesopalmar, la bolsa radial y la bolsa cubital (figs. 280-2 y 280-3).

La superficie palmar de la mano está recubierta por los tejidos duros y relativamente fijos de la palma de la mano. Las venas y los linfáticos siguen un trayecto por los tejidos más blandos del dorso de la mano. Así que, independientemente de la zona anatómica precisa de la infección o la inflamación, el dorso de la mano siempre se inflamará cuando haya un proceso inflamatorio. Por este motivo, una infección del espacio profundo al principio puede diagnosticarse en forma errónea como una celulitis sobre el dorso de la mano si no se realiza una anamnesis diligente y una exploración completa. La exploración debe incluir palpación de la superficie palmar de la mano para desencadenar hipersensibilidad dolorosa, induración o fluctuación, y valoración de la sensibilidad. Dado que los compartimientos están contiguos con los tendones flexores de la mano, la amplitud de movimiento de los dedos a menudo produce dolor importante al paciente.

En ocasiones se originarán infecciones en el espacio interdigital. Estos abscesos en “botón de collar” se manifiestan por dolor y edema del espacio interdigital que causa separación de los dedos afectados. La exploración revela induración o fluctuación en el espacio interdigital dorsal o palmar, junto con eritema, calor e hipersensibilidad dolorosa. S. aureus y las especies del género Streptococcus son los microorganismos que se aíslan con más frecuencia.¹²

Se administran antibióticos parenterales (cuadro 280-1), analgésicos narcóticos y se inmoviliza y se eleva la mano. Es necesaria la valoración urgente por un cirujano de mano debido a que se debe llevar a cabo el drenaje de la infección en el quirófano.

INFECCIONES POR LESIONES CON EL PUÑO

Las infecciones de la mano más frecuentes por mordeduras humanas son el resultado de golpear los dientes de un individuo con el puño. En general, estas lesiones se presentan en la superficie dorsal de la tercera, la cuarta y la quinta articulaciones metacarpianas. Aunque estas lesiones al principio parezcan inocuas, puede ocurrir una morbilidad importante por la presentación tardía o por el tratamiento inicial inadecuado (fig. 280-4). Debido a la fuerza del contacto y la índole penetrante de los incisivos humanos, las infecciones de lesiones con el puño cerrado tienden a manifestarse en múltiples planos y la infección se disemina con rapidez a los compartimientos adyacentes. Los espacios de la piel, los tendones de extensores, el espacio articular, hueso y espacios profundos circundantes suelen estar afectados debido a que el inóculo de saliva puede cruzar todas estas estructuras.

En la exploración física se debe confirmar la magnitud de la infección. Las radiografías de la mano están indicadas porque las lesiones con el puño a menudo se acompañan de fracturas o pueden contener fragmentos de dientes. Las infecciones suelen ser polimicrobianas.

Los microorganismos que se observan con más frecuencia reflejan la microflora natural de la cavidad bucal y son especies del género Streptococcus (82%); S. aureus (57%), E. corrodens (32%), Fusobacterium (27%), Peptostreptococcus (14%) y especies del género Candida (3.6%). Si se detecta infección o la exploración indica una lesión articular, de la cápsula articular, los tendones o los espacios profundos, se debe solicitar la consulta con el cirujano de mano para el desbridamiento abierto y la irrigación en el quirófano. Se administran antibióticos parenterales, se eleva la mano y se inmoviliza en la posición funcional. Se inician antibióticos profilácticos en el caso de todas las heridas, excepto en las más superficiales, infligidas con el puño (cuadro 280-1).

PARONIQUIA

La paroniquia es una infección del pliegue ungueal lateral o perioniquio, que a veces se extiende a la cutícula o eponiquio. Por lo general se debe a traumatismo leve como la mordedura de uñas, manicura o padrastros. La infección comienza como una pequeña zona de induración que puede estar eritematosa e hipersensible. La mayor parte de las paroniquias contiene bacterias aerobias y anaerobias. S. aureus y las especies del género Streptococcus son las bacterias aerobias que se identifican con más frecuencia en el cultivo. Puede ocurrir paroniquia crónica, sobre todo en los pacientes inmunodeprimidos. Hay que considerar las infecciones bacterianas o micóticas atípicas como las producidas por C. albicans en estos casos.⁷

Si no se identifica ninguna fluctuación, la paroniquia se puede tratar con fomentos de agua tibia, elevación de la extremidad y antibióticos (cuadro 280-1). La intervención en una etapa inicial puede evitar la necesidad de un drenaje quirúrgico. Si hay dudas, se le pide al paciente que aplique presión en la superficie distal del dedo afectado; una zona de palidez mayor que la esperada, que refleja un derrame de pus, puede identificar la necesidad de drenaje.¹⁸ Después de que se presenta secreción purulenta, la infección mostrará fluctuación o pus identificable que exigirá drenaje. Para tratar las infecciones leves se eleva el perioniquio o el eponiquio con una hoja de sonda plana número 11 (fig. 280-5) o se desliza una aguja a lo largo de la superficie de la uña.¹⁹ Si sólo se eleva el eponiquio del lecho ungueal, este procedimiento se puede realizar sin aplicar un bloqueo digital o administrar analgesia.²⁰ En general, sólo el tejido no viable se puede dividir sin provocar dolor.

En las infecciones más extensas que no se comunican en forma directa con el lecho ungueal puede ser necesario el bloqueo digital y la incisión directa en la zona de más fluctuación. Las infecciones graves con pus por debajo de la uña precisan la resección de una porción de la uña lateral o proximal para garantizar el drenaje adecuado. En ocasiones excepcionales se encontrará una uña libre en un lecho de pus, y será necesaria la resección de toda la uña.

Después de la incisión y el drenaje, hay que mantener elevada e inmovilizada la mano. Los fomentos de agua tibia pueden iniciarse para mantener abierta y limpia la herida. Se debe programar al paciente para revaloración en un lapso de 24 a 48 h. Si hay celulitis, se debe recetar un esquema breve de antibióticos.

PANADIZO

Un panadizo es una infección piógena subcutánea del pulpejo del dedo o el pulgar. Los tabiques del pulpejo del dedo producen múltiples compartimientos individuales y confinan la infección bajo presión. Esto da por resultado un pulpejo distal rojo, tenso y muy doloroso. La infección suele comenzar con traumatismo leve de la dermis superpuesta al pulpejo del dedo. Con el tiempo, la infección bacteriana se disemina de manera gradual entre los tabiques y forma múltiples abscesos separados. La infección que no se trata puede diseminarse a la vaina del tendón de los flexores y las articulaciones interfalángicas o al periostio subyacente, lo que da por resultado osteomielitis. No hay que confundir un panadizo con un eritema pulpar secundario a una paroniquia o a un panadizo herpético.^19,21

S. aureus es el microorganismo más frecuente (principalmente MRSA),² pero a menudo se identifican especies del género Streptococcus, anaerobios y microorganismos gramnegativos. Se obtiene una tinción de Gram y cultivo ya que estas infecciones son difíciles de erradicar y las infecciones crónicas pueden deberse a microorganismos atípicos. Si se ha presentado osteomielitis, es necesaria la identificación positiva del microorganismo causal, ya que será necesaria la antibioticoterapia a largo plazo.

Si el colchoncillo del dedo está tumefacto y tenso, o si hay alguna fluctuación palpable, es necesario el drenaje. Se debe aplicar un bloqueo digital con un anestésico de acción prolongada como la bupivacaína pues es considerable el dolor posoperatorio (cap. 40, Anestesia local y regional). La mayor parte de los panadizos se puede drenar de manera adecuada con una incisión limitada y un procedimiento de drenaje.

Una vía de acceso longitudinal unilateral es la técnica utilizada más a menudo pues respeta el colchoncillo palmar sensible y logra el drenaje adecuado (fig. 280-6A). Se introduce una hoja núm. 11 lateral al panadizo y se dirige a través del dedo hasta que se identifique pus. La incisión se debe extender para asegurar el drenaje adecuado, aunque no se debe extender hasta los pliegues flexores interfalángicos distales. Asimismo, la incisión no se debe llevar hasta el extremo distal del pulpejo del dedo pues es posible que produzca inestabilidad y pérdida de la sensibilidad en la punta del dedo. Se puede utilizar una pequeña pinza para la disección roma de los tabiques a fin de garantizar un drenaje completo. Si la herida es lo suficientemente grande, se puede colocar una pequeña mecha para facilitar el drenaje persistente. Si el panadizo apunta hacia el cojincillo de tejido adiposo palmar, se puede utilizar una vía de acceso palmar longitudinal, como se muestra en la figura 280-6B. No se debe extender la incisión al pliegue flexor de la articulación interfalángica distal. Las incisiones más extensas como las de “boca de pescado”, “palo de hockey” y las incisiones de todo el espesor pocas veces, si acaso, están indicadas. Estos últimos tipos de incisiones pueden acompañarse de una pérdida de la sensibilidad en la punta del dedo e inestabilidad del pulpejo.

Después del drenaje, se irriga la herida y se coloca una gasa seca y estéril. Se debe indicar al paciente que es necesario que mantenga elevada la extremidad. Se revalora la herida en 24 h. Se pueden iniciar los fomentos de agua tibia para mantener la herida limpia y favorecer el drenaje persistente.

La mayor parte de los panadizos tiene celulitis concomitante importante que se debe tratar con antibióticos orales (cuadro 280-1). Los panadizos que no responden a las medidas de tratamiento antes señaladas deben referirse con un especialista de mano para un tratamiento más definitivo y para el seguimiento a largo plazo.

PANADIZO HERPÉTICO

El panadizo herpético es una infección viral de la porción distal del dedo causada por el virus del herpes simple, por lo general a consecuencia del contacto con infecciones herpéticas orales. El panadizo herpético en los niños tiende a relacionarse con la gingivoestomatitis y el virus del herpes simple tipo 1, en tanto que los adultos muy a menudo albergan virus del herpes simple tipo 2. El personal de salud es en especial susceptible a esta infección.²² Se debe tener cuidado de utilizar guantes cuando sea probable el contacto con saliva.

El paciente presenta una sensación urente y pruriginosa similar a todas las infecciones por herpes simple. En la exploración física, la lesión está eritematosa e hipersensible, con ampollas vesiculares (fig. 280-7). Puede haber induración del dedo, pero no está tenso, como se observa en un panadizo. No hay que confundir el panadizo herpético con un panadizo simple pues la incisión y el drenaje pueden dar por resultado una infección bacteriana secundaria y retrasar mucho tiempo la cicatrización. Si hay alguna duda con respecto al diagnóstico de un panadizo herpético, se puede quitar el techo de la vesícula y utilizar el líquido de drenaje para llevar a cabo un frotis de Tzanck con el propósito de confirmar el diagnóstico.

El panadizo herpético suele resolverse en forma espontánea, aunque son frecuentes las infecciones recurrentes. El tratamiento consiste en inmovilización, elevación y analgésicos. Los antivirales como el aciclovir o el valaciclovir pueden abreviar la duración y se ha demostrado que evitan las infecciones recidivantes²² (cuadro 280-1). Se instruye al paciente sobre la manera de tratar la infección, y se debe mantener el dedo en un apósito limpio para evitar la autoinoculación o la diseminación de la infección herpética a otros individuos.

Los estados inflamatorios no infecciosos de la mano a menudo se presentan como una exacerbación aguda de los síntomas relacionada con la sobreutilización reciente, sea en el trabajo o en el hogar. Los estados inflamatorios de las articulaciones y los tendones pueden ser muy dolorosos y ser difíciles de distinguir de la artritis séptica aguda o la tenosinovitis purulenta. Si hay dudas sobre el diagnóstico, se trata la infección y se solicita la consulta con un especialista de mano.

Si se diagnostica sin ninguna duda un estado inflamatorio, se puede iniciar un tratamiento conservador, que consiste en reposo, inmovilización, elevación e inicio de antiinflamatorios.

TENDINITIS Y TENOSINOVITIS

La tendinitis inflamatoria puede afectar a los tendones flexores o extensores de la mano. Muy a menudo, el paciente puede recordar un antecedente de movimiento repetido que afecta de manera directa el tendón inflamado. La palpación del tendón produce dolor. El movimiento activo o pasivo del tendón produce dolor importante.

El tratamiento consiste en la inmovilización en la posición funcional con elevación de la zona afectada y de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs). Se debe referir a los pacientes con su médico de atención primaria o un cirujano de mano para seguimiento. Asimismo, se les pedirá que vuelvan al servicio de urgencias en caso de agravamiento del dolor, aumento del edema o ante cualquier signo de infección, como fiebre y eritema.

DEDO EN GATILLO

Se puede presentar tenosinovitis en las vainas flexoras de los dedos de la mano y el pulgar como resultado del uso repetitivo. La cicatrización o la inflamación pueden hacer que el tendón se vuelva nodular, lo cual origina fricción y atrapamiento entre el tendón y su vaina, por lo general cerca de la polea A1 en el pliegue palmar de la base de cada dedo. La polea A1 es la porción proximal de la vaina tendinosa. A esto se le designa como tenosinovitis estenosante o dedo en gatillo. El paciente presenta fijación del tendón, por lo general a medida que se extiende el dedo, que se alivia con un “chasquido” doloroso conforme el tendón despeja la obstrucción. En ocasiones, este trastorno puede avanzar al grado de que el dedo se trabe, por lo general en flexión. El tratamiento conservador comprende reposo, antiinflamatorios e inmovilización (cinta conjunta o separación del dedo) para reducir la inflamación y el edema de la vaina tendinosa del flexor. Las primeras etapas del dedo en gatillo se han tratado en forma satisfactoria con inyección de esteroides de liberación prolongada en la vaina tendinosa,²³ aunque puede haber recurrencia. La sección quirúrgica de la polea de A1 suele ser curativa.

TENOSINOVITIS ESTENOSANTE DE DE QUERVAIN

La tenosinovitis de De Quervain es un trastorno frecuente que se observa en pacientes que han tenido un uso excesivo del pulgar o la muñeca. A menudo no se puede identificar ninguna causa posible. Ésta es una tenosinovitis de los tendones del extensor corto del pulgar y el abductor del pulgar, donde yacen los tendones en el surco de la apófisis estiloides del radio.

El paciente presenta dolor en la superficie radial de la muñeca que puede irradiar al pulgar o extenderse hacia el antebrazo. El diagnóstico de tenosinovitis de De Quervain es respaldado por un antecedente de dolor en este lugar junto con una amplitud de movimiento dolorosa del pulgar e hipersensibilidad local sobre la porción distal de la apófisis estiloides del radio. Se puede confirmar el diagnóstico con una prueba de Finkelstein positiva (fig. 280-8), en la cual el paciente sujeta el pulgar en la palma de la mano y el examinador desvía el pulgar y la mano en sentido cubital. Esto estira los tendones superpuestos a la apófisis estiloides del radio y produce un dolor agudo a lo largo de los tendones afectados.

Se inmoviliza el pulgar y la muñeca con una férula. Se dan instrucciones al enfermo para que retire la férula un lapso breve todos los días y lleve a cabo ejercicios de amplitud de movimiento para evitar la rigidez de la articulación. Se prescriben antiinflamatorios durante 10 a 14 días. La recidiva de este trastorno no es infrecuente, sobre todo cuando se relaciona con estrés laboral. En los casos persistentes es útil la inyección de corticoesteroides locales o la descompresión quirúrgica.

SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO

El síndrome del túnel del carpo es una mononeuropatía periférica que consiste en el atrapamiento del nervio mediano en el canal o túnel del carpo, el cual está recubierto por el ligamento carpiano transverso tenso. Cuando un trastorno produce edema en el túnel del carpo, se comprime el nervio mediano y causa parestesias que se extienden hacia los dedos índice y medio, la superficie radial del dedo anular y a lo largo de la superficie palmar del pulgar. El dolor también puede irradiar en sentido proximal hacia el antebrazo o el hombro. El paciente a menudo señala que se despierta por la noche con dolor urente y sensación de hormigueo en la mano, o que percibe entumecimiento al conducir un automóvil o mantener la muñeca en flexión prolongada.

El traumatismo directo de la muñeca puede exacerbar los síntomas; sin embargo, una situación más frecuente es la de los síndromes por uso excesivo en los cuales el paciente refiere un antecedente de flexión y extensión repetidas de la muñeca que dan por resultado edema en el túnel del carpo. Los trastornos edematosos como el embarazo y la insuficiencia cardiaca congestiva pueden exacerbar en forma aguda los síntomas en personas con predisposición al síndrome del túnel del carpo. Otros trastornos relacionados son nefropatía, diabetes, hipotiroidismo y artritis reumatoide.

El dolor o la parestesia en la distribución del nervio mediano sugiere el diagnóstico de síndrome del túnel del carpo, el cual se puede confirmar con pruebas electrodiagnósticas. En el capítulo 40, Anestesia local y regional, se ilustra la distribución sensorial del nervio mediano. Además, el signo de Tinel puede respaldar el diagnóstico que consiste en percutir la superficie palmar de la muñeca sobre el nervio mediano. Un signo positivo produce parestesias que se extienden hacia los dedos índice y medio. El signo de Phalen tiene más sensibilidad (50%) y especificidad (75%) y consiste en flexionar al máximo la muñeca y mantenerla en esta posición durante un mínimo de 1 min. Una prueba positiva ocurre cuando el paciente se queja de sensación de hormigueo y entumecimiento en la disfunción del nervio mediano. Se ha cuestionado la utilidad de estos signos, ya que los dos están sujetos a resultados positivos falsos y negativos falsos.^24-26

La disfunción motriz del nervio mediano exige la consulta de urgencia con el cirujano de mano. De lo contrario, el tratamiento inicial consiste en aplicar una férula volar para mantener la muñeca en posición neutral, así como NSAID. Si los síntomas persisten, tal vez sea necesaria la referencia con un cirujano de mano para descompresión quirúrgica.

CONTRACTURA DE DUPUYTREN

La contractura de Dupuytren es un trastorno que, a pesar de ser relativamente frecuente, no se conoce bien, y se caracteriza por cambios fibroplásticos de los tejidos subcutáneos de la palma y la superficie palmar de los dedos. El cuarto y el quinto dedos de la mano suelen ser los afectados al principio. Al parecer hay un componente genético y el trastorno es más frecuente en varones de ascendencia de Europa del norte. La contractura de Dupuytren también se relaciona con el tabaquismo, el consumo de alcohol, la diabetes mellitus y la manipulación reiterada o la utilización excesiva.

Esta fibrosis progresiva tarde o temprano da por resultado fijación y contractura de la articulación (fig. 280-9). El engrosamiento longitudinal firme y la nodularidad de los tejidos superficiales sobre la vaina tendinosa distal de la palma de la mano suelen apreciarse con facilidad a medida que avanza el proceso de fibrosis. Para establecer el diagnóstico se debe identificar un nódulo en la palma, por lo general en el pliegue palmar distal del dedo anular o el meñique, el cual se mantiene con contractura en flexión característica. Debe referirse al paciente con un especialista de mano experimentado pues la escisión quirúrgica de las bandas fibróticas suele ser paliativa.

QUISTES GANGLIONARES

Un quiste ganglionar o sinovial es un derrame quístico de líquido sinovial que se forma en una articulación o en una vaina tendinosa (fig. 280-10). Es uno de los trastornos más frecuentes de la muñeca y la mano. Es posible que los quistes ganglionares se originen por un prolapso de tejido sinovial procedente de una cápsula articular o vaina tendinosa. En términos clínicos, el paciente presenta una tumefacción quística hipersensible sobre una vaina tendinosa o cerca de la misma. Son sitios frecuentes la porción dorsal y palmar de la muñeca, la superficie flexora de la articulación metacarpofalángica o la base de la uña. La afectación del pulgar suele manifestarse como un dolor generalizado del pulgar, dolor con el movimiento y edema. El tratamiento consiste en la administración de analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos. Cerca de un tercio de los quistes se resuelve en forma espontánea. Es necesaria la referencia con un cirujano de mano cuando hay dolor persistente o recurrente, o bien, una deformidad estética. Las opciones de tratamiento son aspiración de quiste, inyección de corticoesteroides o, en ocasiones, escisión quirúrgica. Sin embargo, ninguno de estos procedimientos se lleva a cabo en el servicio de urgencias. El tratamiento quirúrgico por lo general es eficaz; sin embargo, puede haber recidiva de los quistes de ganglios.