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PREPARACIÓN DE LA ZONA SELECCIONADA PARA LA ARTROCENTESIS
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La piel superpuesta a la articulación afectada no debe tener celulitis ni impétigo, para evitar la contaminación del espacio articular durante la artrocentesis. Otras contraindicaciones relativas para la aspiración articular son coagulopatía, hemartrosis en pacientes hemofílicos antes de la sustitución de factor9 y la portación de una prótesis articular. Sin embargo, si hay dudas considerables sobre la artritis séptica, se puede llevar a cabo una artrocentesis en estas circunstancias.
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Se lava una zona extensa que esté encima y contigua a la articulación afectada con solución de povidona-yodo. Después del secado con aire, se limpia la piel con una torunda empapada en alcohol para retirar la solución de povidona-yodo de la superficie cutánea. Se elimina la solución de povidona-yodo para evitar la introducción del antiséptico en la articulación, lo cual podría originar irritación química o esterilización de la muestra para aspiración. Luego se colocan campos estériles sobre la zona y se respeta la técnica estéril durante todo el procedimiento.
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Se anestesia la piel y los tejidos blandos que están encima de la articulación con una aguja calibre 25 a 30. Hay que evitar la inyección intraarticular de anestésico, pues el anestésico puede inhibir el crecimiento bacteriano y dar por resultado un cultivo artificialmente negativo en una articulación séptica temprana.10
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Se utiliza una aguja de gran calibre (18 o 19) para aspirar líquido de las articulaciones grandes. Se emplean agujas de calibre más pequeño para las articulaciones pequeñas. Se selecciona una jeringa lo suficientemente grande para que dé cabida al volumen previsto de líquido presente en el espacio articular. Se retira la mayor cantidad de líquido sinovial posible con objeto de obtener una muestra diagnóstica satisfactoria y para aliviar el dolor que ocasiona la distensión de la cápsula articular. Se envía de inmediato el líquido aspirado al laboratorio para cultivo, tinción de Gram, recuento leucocítico con diferencial y análisis de cristales. Se puede utilizar la ecografía para ayudar a localizar la articulación y para la aspiración de líquido.11-13
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ASPIRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO
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Vía de acceso anterior El paciente se sienta erguido, de frente al operador, se inserta la aguja inmediatamente a un lado de la apófisis coracoides, entre la apófisis coracoides y la cabeza del húmero. Se dirige la aguja en dirección posterior. Si es difícil localizar la apófisis coracoides, puede ser más fácil la vía de acceso posterior a la articulación glenohumeral.
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Vía de acceso posterior El paciente se sienta erguido de espalda al operador. Se palpa la espina de la escápula hasta su límite externo: el acromion. Se identifica el ángulo posterolateral del acromion. Hay que utilizar una aguja de 3.81 cm. El sitio para la inserción de la aguja es 1 cm por debajo y 1 cm medial al ángulo posterolateral del acromion (fig. 281-2). Se dirige la aguja anterior y medial hacia la probable posición de la apófisis coracoides. La articulación glenohumeral está situada a una profundidad de 2.54 a 3.81 cm.
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ASPIRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO
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Se utiliza una vía de acceso lateral a la articulación del codo. Se coloca el codo en flexión a 90 grados, descansando sobre una mesa, con la mano en posición de pronación para ampliar el espacio articular. Se localiza la cabeza del radio, el epicóndilo externo de la porción distal del húmero y la superficie externa de la punta del olécranon. Estos tres puntos de referencia forman el triángulo ancóneo. El centro de este triángulo es el sitio de entrada de la aguja en la piel. Con la punta del dedo índice de la mano no dominante con guante, se palpa un surco inmediatamente proximal a la cabeza radial. El surco es el punto de entrada de la aguja. Se dirige la aguja medial y perpendicular al radio hacia el extremo distal de la fosa antecubital (fig. 281-3).
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ASPIRACIÓN EN LA ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA
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Los puntos de referencia para la artrocentesis de la muñeca son palpables con la muñeca en una posición neutral. Tales puntos de referencia son el tubérculo radial de la porción distal del radio, la tabaquera anatómica, el tendón extensor largo del pulgar y el tendón del extensor común del índice (fig. 281-4). Se inserta la aguja perpendicular a la piel, cubital al tubérculo radial y la tabaquera anatómica, entre el extensor largo del pulgar y el tendón del extensor común de los dedos.
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ASPIRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DE LA CADERA
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La artrocentesis de la cadera puede llevarse a cabo mediante una vía de acceso anterior o interna. Si el procedimiento local exige la valoración quirúrgica abierta y el drenaje, a menudo será un ortopedista llamado a interconsulta quien lleve a cabo este procedimiento.14 La artrocentesis con control ecográfico por un médico de urgencias o un radiólogo también es aceptable si los procedimientos locales y la capacitación son los apropiados para apoyar con este método. Existen controversias en torno a la utilidad de la ecografía o la MRI como pruebas de detección antes de la valoración quirúrgica abierta.12,13,15 La consulta inmediata con el servicio de ortopedia es, por tanto, conveniente cuando se considera un diagnóstico de artritis séptica de la cadera.
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ASPIRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA
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La articulación de la rodilla puede penetrarse por la parte interna o lateral a la rótula. Con el paciente en posición de decúbito supino, se extiende por completo la rodilla y se asegura que esté relajado el músculo cuadríceps. Se identifica el punto medio de la rótula. El sitio de inserción de la aguja está situado aproximadamente 1 cm por debajo del borde rotuliano, sea externo (fig. 281-5) o interno (fig. 281-6) a la porción interna de la rótula. La aguja se dirige en sentido posterior a la rótula y en el plano horizontal hacia el espacio articular. La compresión o el “ordeñamiento” aplicado a ambos lados (proximal y distal) del espacio articular por un asistente que esté utilizando la técnica estéril facilita la aspiración de pequeñas cantidades de líquido. En algunos individuos con rodillas obesas o grandes es necesario utilizar una aguja de más de 3.81 cm para que entre en el espacio articular.
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ASPIRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO
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Se puede llevar a cabo la artrocentesis del tobillo en la articulación subastragalina (vía de acceso lateral) (fig. 281-7) o en la articulación tibioastragalina (vía de acceso interno) (fig. 281-8).
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Vía de acceso externo (subastragalino) Hay que mantener el pie del paciente perpendicular a la pierna. Se entra en la articulación subastragalina inmediatamente por debajo de la punta del maléolo externo. Se dirige la aguja en sentido interno hacia el espacio articular.
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Vía de acceso interno (tibioastragalino) Se coloca al paciente en posición de decúbito supino con el pie perpendicular a la pierna al principio. Esta posición facilita la localización de un surco lateral al maléolo interno y medial a los tendones del tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo (fig. 281-8). Luego se efectúa una flexión plantar del pie y se introduce la aguja en la piel que está encima del surco. Se inclina la aguja un poco en sentido cefálico conforme pasa entre el maléolo interno y el tendón del tibial anterior.