CAPÍTULO 281: Trastornos agudos de las articulaciones y las bolsas articulares

Muchos mecanismos producen síntomas articulares agudos: la degradación y la degeneración del cartílago articular (artrosis), el depósito de complejos inmunitarios o fenómenos relacionados con el sistema inmunitario (la artritis reumatoide, la fiebre reumática y posiblemente un componente de la artritis gonocócica), inflamación provocada por cristales (gota y seudogota), espondiloartropatías seronegativas (espondilitis anquilosante [principalmente genética y artritis reactiva] posinfecciosa con susceptibilidad a HLA-B27) e invasión bacteriana (artritis séptica gonocócica y no gonocócica, lo que comprende artritis de Lyme) o invasión viral (artritis viral). Estos procesos patológicos tienen una repercusión en las cápsulas y las superficies articulares que dan por resultado una cascada de fenómenos reactivos e inflamatorios. El término artritis séptica designa la invasión de una articulación por un microorganismo infeccioso con la proliferación y la inflamación concomitante; la artritis bacteriana es un subgrupo de la artritis séptica. En condiciones ideales, el microorganismo infeccioso puede identificarse en el líquido articular en el caso de la artritis séptica, pero en la práctica no siempre se logra. En este capítulo se analizan las causas frecuentes y el tratamiento del dolor articular agudo de origen no traumático. Las lesiones articulares se describen en la sección 22, Lesiones de huesos y articulaciones, en tanto que los trastornos debidos a los síndromes por uso repetitivo se describen en la sección 23, Trastornos musculoesqueléticos, según su zona anatómica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y FACTORES DE RIESGO

El primer paso para el diagnóstico consiste en distinguir la artritis monoarticular de la poliarticular (cuadro 281-1) y determinar si el dolor articular es migratorio o no (cuadro 281-2). El diagnóstico más preocupante del dolor articular agudo es la artritis séptica por invasión bacteriana, de manera que las decisiones se centrarán en su exclusión o confirmación. Las dos consideraciones diagnósticos más importantes en las monoartritis no traumáticas agudas son la artritis séptica no gonocócica o gonocócica frente a la artropatía provocada por cristales (gota y seudogota). La edad, el género y las enfermedades concomitantes del paciente representan auxiliares para el diagnóstico. En el cuadro 281-3 se enumeran factores de riesgo para la artritis séptica no gonocócica y gonocócica.^2-4 La figura 281-1 muestra un algoritmo diagnóstico para la artritis monoarticular aguda no traumática.

ANÁLISIS DE LÍQUIDO SINOVIAL

El recurso diagnóstico más útil para el diagnóstico es el estudio del líquido sinovial.² En el cuadro 281-4 se enumeran las características diagnósticas del líquido sinovial según el diagnóstico. Es necesario analizar el líquido articular mediante cultivo, tinción de Gram, recuento leucocítico con recuento diferencial y preparación húmeda para identificar cristales.^2,5 Se pueden valorar las concentraciones de glucosa y lactato, pero no orientan las decisiones terapéuticas. Los cultivos deben comprender los necesarios para gonococos y anaerobios, cuando sea apropiado, además de los microorganismos grampositivos y gramnegativos habituales.

EXÁMENES SÉRICOS DE LABORATORIO

En el servicio de urgencias, el análisis del aspirado articular es la prueba más importante para el diagnóstico. Con frecuencia se observa un incremento de la velocidad de eritrosedimentación y las concentraciones séricas de proteína C reactiva en múltiples artritis inflamatorias agudas y reactivas (artritis séptica gonocócica y no gonocócica, espondiloartropatías inducidas por cristales y artritis reumatoide y de Lyme),⁶ pero no ayuda a establecer un diagnóstico específico en adultos. Por ejemplo, la sensibilidad del recuento de leucocitos (WBC, white blood cell count) en los adultos para el diagnóstico de artritis séptica bacteriana no gonocócica se acerca apenas al 60%.⁷ Se deben obtener hemocultivos antes de la antibioticoterapia para una supuesta o posible artritis séptica, pero la sensibilidad general para identificar el microorganismo causal en adultos y niños con artritis séptica por bacterias no gonocócicas es de apenas 20%.^7,8

Los exámenes de laboratorio ayudan al diagnóstico en el seguimiento del paciente. Las posibles pruebas comprenden título de Lyme, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos, determinación de tipo HLA-B27, anticoagulante lúpico y repetición del análisis de líquido sinovial.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Se obtienen radiografías de una articulación inflamada si se consideran dentro del diagnóstico traumatismo, tumor, espondilitis anquilosante, necrosis avascular u osteomielitis. Los signos radiográficos de osteomielitis pueden presentarse tras el inicio de los síntomas en siete a 14 días.¹ La gammagrafía no suele ser necesaria para el diagnóstico en el servicio de urgencias, pero puede ser útil para detectar osteomielitis, fracturas ocultas, necrosis avascular o tumor.

PREPARACIÓN DE LA ZONA SELECCIONADA PARA LA ARTROCENTESIS

La piel superpuesta a la articulación afectada no debe tener celulitis ni impétigo, para evitar la contaminación del espacio articular durante la artrocentesis. Otras contraindicaciones relativas para la aspiración articular son coagulopatía, hemartrosis en pacientes hemofílicos antes de la sustitución de factor⁹ y la portación de una prótesis articular. Sin embargo, si hay dudas considerables sobre la artritis séptica, se puede llevar a cabo una artrocentesis en estas circunstancias.

Se lava una zona extensa que esté encima y contigua a la articulación afectada con solución de povidona-yodo. Después del secado con aire, se limpia la piel con una torunda empapada en alcohol para retirar la solución de povidona-yodo de la superficie cutánea. Se elimina la solución de povidona-yodo para evitar la introducción del antiséptico en la articulación, lo cual podría originar irritación química o esterilización de la muestra para aspiración. Luego se colocan campos estériles sobre la zona y se respeta la técnica estéril durante todo el procedimiento.

Se anestesia la piel y los tejidos blandos que están encima de la articulación con una aguja calibre 25 a 30. Hay que evitar la inyección intraarticular de anestésico, pues el anestésico puede inhibir el crecimiento bacteriano y dar por resultado un cultivo artificialmente negativo en una articulación séptica temprana.¹⁰

Se utiliza una aguja de gran calibre (18 o 19) para aspirar líquido de las articulaciones grandes. Se emplean agujas de calibre más pequeño para las articulaciones pequeñas. Se selecciona una jeringa lo suficientemente grande para que dé cabida al volumen previsto de líquido presente en el espacio articular. Se retira la mayor cantidad de líquido sinovial posible con objeto de obtener una muestra diagnóstica satisfactoria y para aliviar el dolor que ocasiona la distensión de la cápsula articular. Se envía de inmediato el líquido aspirado al laboratorio para cultivo, tinción de Gram, recuento leucocítico con diferencial y análisis de cristales. Se puede utilizar la ecografía para ayudar a localizar la articulación y para la aspiración de líquido.^11-13

ASPIRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO

Vía de acceso anterior El paciente se sienta erguido, de frente al operador, se inserta la aguja inmediatamente a un lado de la apófisis coracoides, entre la apófisis coracoides y la cabeza del húmero. Se dirige la aguja en dirección posterior. Si es difícil localizar la apófisis coracoides, puede ser más fácil la vía de acceso posterior a la articulación glenohumeral.

Vía de acceso posterior El paciente se sienta erguido de espalda al operador. Se palpa la espina de la escápula hasta su límite externo: el acromion. Se identifica el ángulo posterolateral del acromion. Hay que utilizar una aguja de 3.81 cm. El sitio para la inserción de la aguja es 1 cm por debajo y 1 cm medial al ángulo posterolateral del acromion (fig. 281-2). Se dirige la aguja anterior y medial hacia la probable posición de la apófisis coracoides. La articulación glenohumeral está situada a una profundidad de 2.54 a 3.81 cm.

ASPIRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO

Se utiliza una vía de acceso lateral a la articulación del codo. Se coloca el codo en flexión a 90 grados, descansando sobre una mesa, con la mano en posición de pronación para ampliar el espacio articular. Se localiza la cabeza del radio, el epicóndilo externo de la porción distal del húmero y la superficie externa de la punta del olécranon. Estos tres puntos de referencia forman el triángulo ancóneo. El centro de este triángulo es el sitio de entrada de la aguja en la piel. Con la punta del dedo índice de la mano no dominante con guante, se palpa un surco inmediatamente proximal a la cabeza radial. El surco es el punto de entrada de la aguja. Se dirige la aguja medial y perpendicular al radio hacia el extremo distal de la fosa antecubital (fig. 281-3).

ASPIRACIÓN EN LA ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA

Los puntos de referencia para la artrocentesis de la muñeca son palpables con la muñeca en una posición neutral. Tales puntos de referencia son el tubérculo radial de la porción distal del radio, la tabaquera anatómica, el tendón extensor largo del pulgar y el tendón del extensor común del índice (fig. 281-4). Se inserta la aguja perpendicular a la piel, cubital al tubérculo radial y la tabaquera anatómica, entre el extensor largo del pulgar y el tendón del extensor común de los dedos.

ASPIRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DE LA CADERA

La artrocentesis de la cadera puede llevarse a cabo mediante una vía de acceso anterior o interna. Si el procedimiento local exige la valoración quirúrgica abierta y el drenaje, a menudo será un ortopedista llamado a interconsulta quien lleve a cabo este procedimiento.¹⁴ La artrocentesis con control ecográfico por un médico de urgencias o un radiólogo también es aceptable si los procedimientos locales y la capacitación son los apropiados para apoyar con este método. Existen controversias en torno a la utilidad de la ecografía o la MRI como pruebas de detección antes de la valoración quirúrgica abierta.^12,13,15 La consulta inmediata con el servicio de ortopedia es, por tanto, conveniente cuando se considera un diagnóstico de artritis séptica de la cadera.

ASPIRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA

La articulación de la rodilla puede penetrarse por la parte interna o lateral a la rótula. Con el paciente en posición de decúbito supino, se extiende por completo la rodilla y se asegura que esté relajado el músculo cuadríceps. Se identifica el punto medio de la rótula. El sitio de inserción de la aguja está situado aproximadamente 1 cm por debajo del borde rotuliano, sea externo (fig. 281-5) o interno (fig. 281-6) a la porción interna de la rótula. La aguja se dirige en sentido posterior a la rótula y en el plano horizontal hacia el espacio articular. La compresión o el “ordeñamiento” aplicado a ambos lados (proximal y distal) del espacio articular por un asistente que esté utilizando la técnica estéril facilita la aspiración de pequeñas cantidades de líquido. En algunos individuos con rodillas obesas o grandes es necesario utilizar una aguja de más de 3.81 cm para que entre en el espacio articular.

ASPIRACIÓN DE LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO

Se puede llevar a cabo la artrocentesis del tobillo en la articulación subastragalina (vía de acceso lateral) (fig. 281-7) o en la articulación tibioastragalina (vía de acceso interno) (fig. 281-8).

Vía de acceso externo (subastragalino) Hay que mantener el pie del paciente perpendicular a la pierna. Se entra en la articulación subastragalina inmediatamente por debajo de la punta del maléolo externo. Se dirige la aguja en sentido interno hacia el espacio articular.

Vía de acceso interno (tibioastragalino) Se coloca al paciente en posición de decúbito supino con el pie perpendicular a la pierna al principio. Esta posición facilita la localización de un surco lateral al maléolo interno y medial a los tendones del tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo (fig. 281-8). Luego se efectúa una flexión plantar del pie y se introduce la aguja en la piel que está encima del surco. Se inclina la aguja un poco en sentido cefálico conforme pasa entre el maléolo interno y el tendón del tibial anterior.

La artritis séptica es el diagnóstico más importante que debe considerarse en caso de artralgia aguda, porque la infección bacteriana y la reacción inflamatoria pueden destruir una articulación al cabo de algunos días.

Las manifestaciones clínicas, los factores de riesgo y el tratamiento son diferentes para la artritis bacteriana, séptica no gonocócica y la artritis gonocócica (cuadros 281-1 a 281-3). En lactantes y niños, los microorganismos infecciosos característicos varían con cada grupo de edad¹⁵ (cap. 133, Trastornos musculoesqueléticos en niños). En adolescentes y adultos, la actividad sexual da por resultado un incremento de la prevalencia de artritis gonocócica y artritis reactiva (antes conocida como síndrome de Reiter) asociada a uretritis por clamidia.¹⁶

ARTRITIS SÉPTICA BACTERIANA NO GONOCÓCICA

Aunque ningún patrón clínico es diagnóstico de artritis séptica bacteriana no gonocócica, determinadas observaciones generales son útiles (fig. 281-1). El dolor articular [sensibilidad 85%, IC del 95% (78 a 90%)], un antecedente de tumefacción articular [sensibilidad de 78%; IC del 95% (71 a 85%)] y la fiebre [sensibilidad de 57%; IC de 95% (52 a 62%)] son los únicos hallazgos en más del 50% de los pacientes con artritis séptica bacteriana no gonocócica.² La sudoración [sensibilidad de 27%; IC del 95% (20 a 40%)] y los escalofríos [sensibilidad de 19%; IC de 95% (15 a 24%)] son hallazgos menos frecuentes.²

La articulación afectada puede volverse muy dolorosa en el transcurso de unas cuantas horas. El paciente inmoviliza la articulación afectada. El derrame articular puede ser pequeño o grande. La resistencia al movimiento pasivo y activo y la limitación del movimiento articular completo es un hallazgo importante. No siempre hay escalofríos o estremecimientos. Un análisis retrospectivo de 10 años de 43 adultos reveló la presentación de fiebre o escalofríos en sólo 40 y 21% de los pacientes, respectivamente.^2,7 En el cuadro 281-3 se enumeran los factores de riesgo para la artritis séptica. Una articulación (o varias) caliente, tumefacta y dolorosa en forma aguda con restricción del movimiento es una artritis séptica bacteriana no gonocócica hasta demostrar lo contrario.¹⁷ Si bien la aspiración articular y el análisis es esencial para el diagnóstico, la sensibilidad de un solo hallazgo, cualquiera que sea, para el diagnóstico de artritis séptica no gonocócica es sólo moderada (p. ej., la sensibilidad del recuento leucocítico en el líquido articular para establecer el diagnóstico de artritis séptica no gonocócica utilizando el umbral que suele citarse de 50000 células/mm³ es de sólo 64%.¹⁸ La sensibilidad de la velocidad de eritrosedimentación para la artritis séptica no gonocócica utilizando un umbral de 30 mm/h es 96%¹⁸ pero esta prueba es inespecífica.

Si no es posible descartar de manera confiable un diagnóstico de artritis séptica después de la valoración clínica, incluida la artrocentesis, se ingresa al paciente para analgesia y administración de antibióticos parenterales hasta que se disponga de los resultados del cultivo del líquido sinovial.

La antibioticoterapia se dirige contra las especies estafilocócicas y estreptocócicas, así como contra los microorganismos estafilocócicos resistentes a la meticilina.¹⁸ La vancomicina más una cefalosporina de tercera generación es el tratamiento preferido (cuadro 281-5).

Se solicita interconsulta con el servicio de cirugía ortopédica para una posible irrigación de la articulación en el quirófano si la aspiración de la articulación es positiva para infección. Puede resultar necesaria la interconsulta con infectología para determinar el antibiótico más conveniente en algunos de los pacientes. A veces es necesario repetir la aspiración con aguja cerrada, la artroscopia o el drenaje quirúrgico abierto, lo que depende de diversos factores, tales como la preferencia del especialista consultado, la edad del paciente, la articulación afectada, las enfermedades concomitantes y la probabilidad de un origen séptico.

ARTRITIS SÉPTICA GONOCÓCICA

La artritis gonocócica es la causa más frecuente de artritis séptica en adolescentes y adultos jóvenes.¹⁹ La infección articular típicamente tendrá una fase prodrómica en la cual la artritis migratoria y la tenosinovitis predominan antes que cedan el dolor y el edema en una o más articulaciones sépticas. A veces se presentan lesiones vesiculopustulosas, sobre todo en los dedos (véase fig. 144-3 en el cap. 144, Enfermedades de transmisión sexual).

Los cultivos de líquido sinovial suelen ser negativos en la artritis gonocócica, y sólo en 25 a 50% de los casos es posible la identificación del microorganismo.² Los cultivos de la porción posterior de la faringe, la uretra, el cuello uterino y el recto (determinados por el antecedente de contacto sexual) antes de la antibioticoterapia pueden mejorar el resultado del cultivo.^19,20 Los casos de probable artritis gonocócica se deben tratar pese a los resultados iniciales negativos mientras se esperan los resultados de todos los cultivos.

El tratamiento de la artritis gonocócica sigue los mismos principios generales que el de la artritis séptica no gonocócica (véanse detalles en el cuadro 281-5). Sin embargo, la artritis gonocócica no produce destrucción articular con la misma frecuencia que la artritis no gonocócica y, por tanto, raras veces es necesaria la intervención quirúrgica.^20,21 La aspiración diaria con aguja suele efectuarse hasta que hay mejoría clínica.^19-21Neisseria gonorrhoeae, en el contexto de artritis, sigue siendo sensible al tratamiento con cefalosporinas de tercera generación (véase cap. 144, Enfermedades de transmisión sexual).

La sinovitis provocada por cristales es, sobre todo, una enfermedad de personas de mediana edad y ancianos. El ácido úrico (gota) y el pirofosfato de calcio (seudogota) son los dos cristales más frecuentes y la gota representa la forma más frecuente de artropatía inflamatoria en varones >40 años de edad.²² La descripción clásica de la gota es una monoartritis que afecta al dedo gordo o a la articulación de la rodilla en un varón de >40 años de edad.²² En general, las mujeres no presentan gota sino hasta una edad más avanzada, pero al parecer tienen más probabilidades de sufrir afectación poliarticular.²³

El dolor articular aparece en el curso de algunas horas. Una crisis aguda de gota o seudogota suele presentarse después de traumatismo, intervención quirúrgica o enfermedad importante, o un cambio en la medicación. La gota se debe a la precipitación de cristales de ácido de la orina en la articulación y la seudogota se debe a los cristales de pirofosfato de calcio. La afectación de las articulaciones por cristales tiende a observarse en el pie y la rodilla. Aunque la primera articulación metatarsofalángica es un sitio característico de afectación por gota aguda, ninguna articulación es sitio exclusivo de afectación por cualquiera de los dos tipos de cristal. El diagnóstico de sinovitis provocada por cristales se establece mediante la aspiración de la articulación y la identificación de cristales en un microscopio polarizante. Los cristales de ácido úrico (gota) tienen aspecto de aguja y color azul cuando la fuente de luz es perpendicular al cristal (birrefringencia negativa). El pirofosfato de calcio (seudogota) es amarillo en esta alineación (birrefringencia positiva) con una forma romboide. Los cristales se encuentran situados dentro de los fagocitos en los aspirados de líquido sinovial o dentro de los tejidos inflamados adyacentes a la articulación afectada.

Las concentraciones séricas de ácido úrico por lo general no ayudan a establecer el diagnóstico, ya que hasta 30% de los pacientes tendrá concentraciones normales de ácido úrico durante una crisis aguda de gota.²² No hay un incremento de las concentraciones séricas de ácido úrico, calcio o fosfato en la seudogota. El recuento leucocítico en el aspirado articular puede estar alto en caso de gota y seudogota.²² Sin embargo, la presencia de cristales, la falta de bacterias en la tinción de Gram o el cultivo y, a menudo, la respuesta espectacular a los NSAID esclarecerán el diagnóstico. Una articulación infectada concomitante (no gonocócica) es infrecuente, pero puede ocurrir. Cuando no se puede descartar el diagnóstico de una articulación séptica, la hospitalización hasta que los cultivos o la respuesta clínica confirmen el diagnóstico es la medida más segura.

Cuando se establece el diagnóstico de gota o seudogota, el tratamiento es un NSAID, como la indometacina, por una semana. No administrar NSAID a pacientes con insuficiencia renal. En personas con una función renal normal, la dosis inicial de indometacina es 50 mg. Se continúa el tratamiento tres veces al día durante tres a cinco días. El alivio considerable del dolor suele ocurrir al cabo de 2 h de la administración de NSAID.^24,25 La colquicina es un fármaco alternativo para tratar la gota aguda y la seudogota en pacientes con una función renal y hepática normales. La colquicina oral se suele administrar en dosis de 0.6 mg/h hasta que sobrevengan efectos secundarios intolerables (vómito o diarrea) o el efecto resulte eficaz. La administración IV de colquicina puede asociarse a efectos secundarios importantes, con riesgos como supresión de la médula ósea, neuropatía, miopatía y muerte.²⁵ En los sujetos con insuficiencia renal, se necesitan analgésicos narcóticos para el alivio del dolor pues por lo general se evitan los NSAID y la colquicina.

La secreción es típica a menos que no se controle el dolor o se considere un diagnóstico de artritis séptica. Una vez que se han resuelto los síntomas agudos, se puede lograr el control a largo plazo con la reducción o la eliminación de los fármacos que desencadenan gota (diuréticos, ácido acetilsalicílico o ciclosporina) y tratamiento con fármacos profilácticos, como alopurinol o probenecid. No hay una profilaxis eficaz para la seudogota.

Las causas más frecuentes de artritis viral son parvovirus B19, rubéola y hepatitis B (cuadro 281-6).

ARTRITIS POR PARVOVIRUS

Parvovirus B19 produce eritema infeccioso en los niños, pero en los adultos el exantema ocurre en menos de la mitad de los pacientes. En cambio, la afectación articular es más frecuente en adultos y se caracteriza por rigidez matutina, articulaciones dolorosas, a veces con tumefacción y eritema, similares a las manifestaciones agudas de la artritis reumatoide.^26,27

ARTRITIS POR VIRUS DE LA HEPATITIS

La articulación afectada con más frecuencia por la hepatitis B es la rodilla. Los signos y los síntomas son fiebre y linfadenopatía, seguidos de artralgia y luego ictericia. Los complejos inmunitarios en la sinovia son la causa de los cambios inflamatorios sinoviales. La hepatitis C produce una artritis poliarticular que puede volverse crónica.²⁷

ARTRITIS POR RUBÉOLA

La artritis por rubéola es infrecuente en los niños y los adultos del género masculino, pero ocurre en 50% de las mujeres adultas con rubéola aguda y aparece poco después de la aparición del exantema característico. La artritis es poliarticular y muy a menudo afecta a muñeca, mano, rodilla, tobillo y codo.

ARTRITIS POR ALFAVIRUS Y VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Los alfavirus son causas frecuentes de artritis en África, Asia, Australia y el Pacífico occidental así como en Sudamérica. El virus de la inmunodeficiencia humana puede causar una artralgia o artritis asociada, una artritis reactiva o artritis soriásica. En la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, las cifras de linfocitos CD4 por debajo de 350 células/ml aumentan la probabilidad de una artritis bacteriana, en tanto que las cifras inferiores a 200 células/ml se relacionan con una causa oportunista de la artritis.²⁷ El tratamiento general se describe en el capítulo 149, Infección por virus de inmunodeficiencia humana y síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Las manifestaciones artríticas de la enfermedad de Lyme aparecen semanas, meses o años después de la infección primaria en etapa 1. Los síntomas consisten en la afectación monoarticular u oligoarticular de articulaciones asimétricas. Las articulaciones grandes son las afectadas con más frecuencia.²⁸ Se puede observar un patrón migratorio de oligoartritis, además de las crisis breves de bursitis y tendonitis.

El diagnóstico de artritis de Lyme al principio se sospecha en pacientes que radican en una zona endémica o que la visitaron en fecha reciente. Un antecedente de mordedura de garrapata o de un exantema o eritema crónico migratorio (véase figura 155-1 en el capítulo 155, Zoonosis) es útil, pero muy pocas veces se obtiene.

En la artrocentesis el líquido sinovial es de tipo inflamatorio y los cultivos por lo general son negativos.²⁸ Para un análisis detallado sobre el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad de Lyme, véase el capítulo 155, Zoonosis. Dadas las dificultades para establecer un diagnóstico definitivo en muchos pacientes, el tratamiento de la artritis de Lyme sospechada a menudo se inicia con base en la alta probabilidad clínica. Se administra tratamiento durante tres a cuatro semanas y hay una serie de antibióticos que se reconocen como eficaces, entre ellos, doxiciclina, penicilina G, amoxicilina o ceftriaxona.

HEMARTROSIS TRAUMÁTICA

La hemartrosis traumática tiene una alta relación con la lesión ligamentosa o con una fractura intraarticular. Los derrames consecutivos a traumatismo pueden ir de pequeños derrames leves a derrames líquidos grandes y dolorosos que impiden la amplitud de movimiento. La aspiración de los derrames traumáticos grandes aliviará el dolor y aumentará la amplitud de movimiento. El tratamiento de la hemartrosis traumática consiste en inmovilización, hielo y elevación de la articulación afectada. En ausencia de fractura o de una articulación significativamente inestable que exija valoración ortopédica inmediata, es necesario el seguimiento para las posibles lesiones ligamentosas y articulares.

HEMARTROSIS ESPONTÁNEA

La hemartrosis espontánea por lo general indica una enfermedad sistémica subyacente y será motivo para considerar muy pronto una coagulopatía primaria o secundaria. Los hemofílicos deben recibir sustitución de los factores de coagulación específicos (cap. 230, Hemofilias y enfermedad de von Willebrand) como tratamiento para la aspiración de la articulación o antes de la misma. La aspiración de la articulación para la hemartrosis aguda en caso de hemofilia es motivo de controversia, pero hay quienes la recomiendan para una hemartrosis grande que se pueda aspirar durante las primeras 2 h de los síntomas, pero sólo después de la sustitución de factor.⁹ Se debe efectuar seguimiento o interconsulta con los servicios de hematología y ortopedia.

La artritis reumatoide suele ser una enfermedad progresiva con afectación poliarticular de las articulaciones simétricas y que respeta las articulaciones interfalángicas distales.²³ Las mujeres son afectadas tres o cuatro veces con más frecuencia que los varones.¹ Los pacientes describen rigidez de las articulaciones que ocurre después de periodos prolongados de inactividad (rigidez matutina). Es posible palpar una sinovia un poco edematosa y “cenagosa”. El líquido sinovial que se obtiene en la artrocentesis suele tener características inflamatorias. Véase una descripción más detallada de las manifestaciones clínicas sistémicas de la artritis reumatoide en el capítulo 279, Urgencias en enfermedades reumáticas sistémicas.

Los salicilatos u otros NSAID son el componente fundamental del tratamiento de una exacerbación aguda. Se pueden administrar corticoesteroides por periodos breves, con un tratamiento a largo plazo que comprenda fármacos como leflunomida, metotrexato, antipalúdicos (hidroxicloroquina) y otros antirreumáticos no biológicos y biológicos modificadores de la enfermedad.²⁹ Hay que pensar en una artritis séptica en individuos con un episodio agudo de artritis que también están recibiendo inmunodepresores.

La artrosis se distingue de la artritis reumatoide por la falta de síntomas generales o de afectación multisistémica. La destrucción de las articulaciones en la artrosis puede afectar a las articulaciones interfalángicas distales con exacerbaciones poliarticulares simétricas menos espectaculares. Si bien la artrosis es una enfermedad poliarticular crónica, algunos pacientes sufren una exacerbación monoartrítica aguda, por lo general de la rodilla. Los derrames son pequeños y difíciles de aspirar. Si se aspira líquido, éste no tiene características inflamatorias.

Las radiografías muestran una estenosis característica del espacio articular debida a la destrucción del cartílago articular. El tratamiento es el reposo de las articulaciones afectadas y NSAID, o acetaminofén en el caso de complicaciones gastrointestinales.³⁰ No se utilizan los corticoesteroides sistémicos, aunque un médico de atención primaria o un ortopedista pueden administrar corticoesteroides intraarticulares.

La artritis reactiva (antes conocida como síndrome de Reiter) es una espondiloartropatía seronegativa que se caracteriza por una oligoartrosis asimétrica y aguda que se presenta dos a seis semanas después de una enfermedad infecciosa.^31-33 La tríada característica del síndrome de Reiter es artritis, uretritis y conjuntivitis. No es necesario un antecedente de los tres componentes para establecer el diagnóstico. Chlamydia o Ureaplasma son los microorganismos infecciosos desencadenantes más frecuentes (p. ej., y. artritis reactiva posvenérea). Las infecciones intestinales pueden desencadenar una artritis reactiva (artritis reactiva posdisentería). Los microorganismos causantes de la artritis reactiva posdisentería son Salmonella, Shigella, Yersinia y Campylobacter, y posibles microorganismos causantes son Escherichia coli y Clostridium difficile.^31-33 Se observa conjuntivitis en un tercio de los casos de artritis reactiva posvenérea y en >50% de las formas de artritis reactiva posdisentería.³³

En la artritis reactiva, las articulaciones afectadas suelen ser las de las extremidades inferiores, sobre todo los talones de los pies.³³ El dolor de espalda y nalgas se presenta en 70% de los pacientes.³³ Un edema difuso de todo un dedo (dedo en salchicha) se puede observar también, pero no es específico de la artritis reactiva.^1,31-33 Los aspirados de líquido sinovial demuestran características inflamatorias. El tratamiento es de apoyo y se resalta la importancia de la analgesia y el tratamiento con NSAID. No son útiles los antibióticos.

Otras de las espondiloartropatías seronegativas, la espondilitis anquilosante, muestra una tendencia de la artritis a afectar la columna y la pelvis. La espondilitis anquilosante se acompaña de rigidez matutina y afectación multisistémica (cap. 279, Urgencias en enfermedades reumáticas sistémicas). El factor reumatoide es negativo.

La espondilitis anquilosante se sospecha en personas de <40 años de edad que observan un inicio gradual de los síntomas que mejoran con ejercicio, se relacionan con rigidez matutina y duran >3 meses. Los hallazgos radiográficos característicos son deformación cuadrada de los cuerpos vertebrales (columna de bambú) y sacroilitis. El tratamiento consiste en analgesia con manejo a corto y largo plazos mediante NSAID.

BURSITIS NO SÉPTICA

La bursitis es un proceso inflamatorio que afecta a una de las >150 bolsas articulares del cuerpo, pero con más frecuencia la bolsa superpuesta al codo o la rodilla.³⁴ La bursitis puede deberse a traumatismo repetitivo o guardar relación con gota o seudogota o artritis reumatoide. Las actividades iterativas que pueden desencadenar bursitis se identifican por los nombres típicos con que se les designa: “rodilla del colocador de alfombras o rodillas de afanadora” (bursitis prerrotuliana) o “codo de estudiante” (bursitis del olécranon). La bolsa afectada se palpa con facilidad, pero no es dolorosa ni está eritematosa. El crecimiento bursal suele ser crónico o progresivo, pero no agudo. Si la bursitis es aguda, se considera la bursitis séptica (véase adelante Bursitis séptica). En la bursitis no séptica, no hay limitación o dolor con el movimiento articular. La piel que está encima de la bolsa puede estar engrosada y encallecida, lo que indica traumatismo o presión repetitivos crónicos. El tratamiento es con NSAID y eliminación de actividades que produjeron los síntomas. La aspiración y el drenaje de líquido de la bolsa son motivo de controversia, ya que el líquido suele volver a acumularse después de la aspiración.

BURSITIS SÉPTICA

La bursitis séptica se caracteriza por dolor agudo, hipersensibilidad dolorosa, eritema de la bolsa afectada y calor superficial en comparación con el lado no afectado.³⁵ Las zonas más frecuentes de bursitis séptica son la bolsa prerrotuliana (50 a 53%) y la bolsa del olécranon (40 a 45%).^36,37

La fiebre aparece en <50% de los pacientes con bursitis séptica.³⁸ El dolor en ocasiones es leve (10%) pero suele ser moderado o intenso.³⁶ La celulitis asociada de la piel circundante puede resultar evidente.

La mayoría de los autores recomienda la aspiración del líquido de la bolsa si se considera una bursitis séptica.^34,36,38,39 La aspiración de la bolsa puede ser diagnóstica y terapéutica. El líquido bursal muestra hallazgos característicos en la infección (cuadro 281-7). El cultivo es la prueba definitiva para determinar si hay o no hay una infección.

S. aureus ocasiona la mayor parte de las infecciones, pero también se identifica S. epidermidis y especies del género Streptococcus.^34-37 La bursitis séptica por lo general responde bien a los antibióticos orales, en especial los que tienen actividad contra las especies de los géneros Staphylococcus y Streptococcus. En poblaciones con una gran prevalencia de S. aureus resistente a meticilina se ajusta la selección del antibiótico conforme las sensibilidades locales. Los trastornos que exigen hospitalización para incisión y desbridamiento, así como antibióticos IV, son bursitis purulenta extensa, celulitis circundante extensa, afectación articular sospechada, inmunodepresión o falta de respuesta a un ciclo de antibióticos orales.

Bursitis del olécranon La bolsa del olécranon está encima de la apófisis del olécranon en la superficie extensora del codo. La bolsa está tensa y edematosa. El dolor desencadenado con la amplitud de movimiento del codo es leve hasta que el movimiento aprieta y comprime la bolsa distendida. Los tofos gotosos en la superficie extensora del codo pueden ser palpables o visibles si la causa de la bursitis es la bursitis provocada por cristales. Si se aspira el líquido bursal, los cristales de ácido úrico son evidentes en el examen microscópico.

Para aspirar la bolsa del olécranon hay que preparar la piel bursal y utilizar técnica antiséptica. El brazo del paciente puede extenderse para permitir una máxima distensión bursal. Se utiliza una vía de acceso externo a la bolsa afectada. Se extrae la mayor cantidad posible de líquido y se envía el aspirado al laboratorio para análisis de leucocitos, tinción de Gram, cristales, glucosa y cultivo.

El tratamiento consiste en un ciclo de antibióticos orales por 14 días.^34-36,38 Los antibióticos que se escogen con frecuencia son clindamicina, 300 mg tres veces al día durante 10 días, o dicloxacilina, 500 mg cada 6 h durante 10 días.³⁶ No se administran corticoesteroides en el servicio de urgencias debido a que no se puede descartar en forma definitiva la infección con los resultados negativos del cultivo.³⁹ Es necesaria la hospitalización cuando hay toxicidad clínica, celulitis circundante extensa, ineficacia del tratamiento ambulatorio o inmunodepresión.

Bursitis prerrotuliana La bursitis puede afectar a cualquiera de las cuatro bolsas articulares que rodean la superficie extensora de la rodilla (véase la figura 278-6 en el capítulo 278, Dolor de cadera y rodilla). Es típico un antecedente de traumatismo por uso excesivo o repetitivo en la zona prerrotuliana.³⁴ La bolsa no infecciosa o aséptica está aumentada de tamaño y tensa, pero no dolorosa ni tibia. La amplitud de movimiento de la rodilla es completa. Si cabe la posibilidad de una bursitis rotuliana séptica (fig. 281-9), se aspira la bolsa prerrotuliana para obtener líquido y analizarlo. Se prepara la piel de encima de la bolsa y se utiliza la técnica aséptica. Se emplea una vía de acceso externo o interno. El análisis de líquido y tratamiento son los mismos que para la bursitis del olécranon séptica (véase antes Bursitis del olécranon).

Las guías fueron publicadas en 2006 por la British Society of Rheumatology & British Health Professionals in Rheumatology, British Orthopaedic Association, Royal College of General Practitioners y la British Society of Antimicrobial Chemotherapy para mejorar el tratamiento de la artritis séptica.¹⁷ Sin embargo, las guías son un consenso y no están basadas en evidencias.