CAPÍTULO 282: Problemas de tejidos blandos del pie

En este capítulo se describen los trastornos frecuentes del pie que se pueden atender en el servicio de urgencias. En general, a los pacientes con problemas crónicos o complicados del pie se les debe referir con un dermatólogo, ortopedista, cirujano general o podiatra, lo que depende de la enfermedad y de los recursos locales. En el capítulo 247, Trastornos de las manos, pies y extremidades, se describe la tiña del pie, las úlceras del pie y la onicomicosis. En el capítulo 50, Heridas por punción y mordeduras, se describen las heridas por punción del pie. En el capítulo 219, Diabetes mellitus tipo 2, se describen también las úlceras del pie y la osteomielitis.

La presión o la irritación produce lesiones hiperqueratósicas focales de la piel del pie. La causa de estas lesiones puede ser externa (calzado mal ajustado) o interna (juanete). A estas zonas de acumulación epidérmica se les llama callos. Los callos son protectores y no deben tratarse si no son dolorosos. Los callos crecen hacia fuera, pero pronto son desplazados hacia dentro por la presión continua y se convierten en cuernos. Los cuernos también aparecen en zonas de cicatrización y entre los dedos. Los cuernos se clasifican como duros o blandos. Los cuernos duros se observan sobre las protuberancias óseas donde la piel está seca. Los cuernos blandos se observan entre los dedos del pie donde la piel es húmeda. Los cuernos pueden ser dolorosos o indoloros, pero la presión sobre los mismos suele ocasionar dolor. Los cuernos interrumpen las líneas dérmicas normales y, por tanto, pueden diferenciarse de los callos, los cuales no interrumpen las líneas dérmicas normales. Los cuernos duros se parecen a las verrugas. Sin embargo, cuando las verrugas se recortan, sangran, y los cuernos no sangran. Los cuernos blandos se parecen a la tiña y es importante identificar la tiña para dar un tratamiento apropiado (cap. 247, Trastornos de las manos, pies y extremidades).^1,2

Las lesiones queratósicas pueden ser una indicación de una enfermedad subyacente más grave, una deformidad, un trastorno local del pie o un problema mecánico. El diagnóstico diferencial de las lesiones queratósicas comprende sífilis, soriasis, intoxicación por arsénico, rosácea, liquen plano, síndrome del nevo de células basales y, pocas veces, neoplasias malignas.²

TRATAMIENTO DE LOS CUERNOS

El tratamiento de los cuernos sintomáticos consiste en aplicar anestesia local, recortar con una hoja de bisturí núm. 15 y eliminar el tapón de queratina central. Este procedimiento puede aliviar casi por completo el dolor.³ La recidiva puede evitarse mediante el recorte suave semanal con una piedra pómez o con una lima de uñas después de empapar la lesión en agua tibia durante 10 min. Si se coloca una almohadilla sobre la lesión o alrededor de la misma para aliviar la presión y se evita el calzado constrictivo, también se obtiene alivio. Es debatida la utilización de los queratolíticos. Se debe referir a los pacientes con un podiatra porque el tratamiento comprende el recorte repetido y posiblemente la intervención quirúrgica para corregir cualquier fuente de presión.^1-3

Las verrugas plantares son causadas por el virus del papiloma humano. Las verrugas plantares son relativamente frecuentes y contagiosas. Pueden ser dolorosas y casi siempre se presentan sobre prominencias óseas. Las lesiones individuales son endofíticas e hiperqueratósicas. Una verruga madre-hija es similar a una lesión individual excepto por una pequeña lesión satélite vesicular. Las vesículas en mosaico suelen ser indoloras, agruparse y experimentar coalescencia. El diagnóstico es clínico. La aplicación diaria de ácido salicílico tópico de 15 a 20% es el más eficaz de los tratamientos simples.^4-6 El tratamiento con lactoalbúmina α-ácido oleico tópico es eficaz,⁷ pero en la actualidad no se cuenta con este compuesto. Algunas verrugas plantares necesitan tratamiento prolongado, de manera que es mejor la referencia con un dermatólogo o un podiatra. En las lesiones no cicatrizadas es necesaria la referencia con un especialista, ya que pueden representar un melanoma no diagnosticado.^4,5

Para el funcionamiento normal de la uña es necesario mantener un pequeño espacio entre la uña y los pliegues ungueales laterales. Las uñas enterradas se presentan cuando la irritación del tejido que rodea a la uña produce crecimiento excesivo, lo cual cierra el espacio.^8-10 Las causas de onicocriptosis son el recorte inadecuado de la uña, el empleo de instrumentos cortantes para limpiar los canales ungueales laterales, calzado ajustado, dedos girados y deformidades óseas.^9,10 La curvatura del lecho ungueal es otro factor predisponente.¹⁰ La onicocriptosis se caracteriza por inflamación, edema o infección de la superficie interna o externa del dedo gordo del pie. El dedo gordo es el afectado con más frecuencia. Una infección persistente puede originar granulación ulcerosa periungueal. En los pacientes con diabetes subyacente o insuficiencia arterial, la celulitis, la ulceración y la necrosis pueden originar gangrena si se retrasa el tratamiento.

TRATAMIENTO DE UNA UÑA ENTERRADA

Si no hay infección cuando el paciente acude a atención, el tratamiento simple consiste en la elevación de la uña con la colocación de una mecha de algodón, una férula o una ortesis entre la placa ungueal y la piel. Son útiles los baños diarios del pie y evitar la presión sobre la uña. Otra opción, si no hay infección, consiste en retirar la pequeña espícula de la uña (fig. 282-1).

Se aplica un bloqueo digital (cap. 40, Anestesia local y regional). Se limpia la zona y se prepara la piel para un procedimiento antiséptico. Se recorta una porción oblicua de la uña afectada más o menos a uno a dos tercios del trayecto retrógrado hacia el pliegue ungueal posterior. Después hay que efectuar el desbridamiento del surco ungueal y colocar un apósito no adhesivo.^8,9

Si hay tejido de granulación o infección, es necesaria la resección parcial más extensa de la placa ungueal (fig. 282-2) (véase video: Extracción de una uña enterrada). Primero se aplica un bloqueo digital y se prepara la zona para la técnica antiséptica. Se efectúa una incisión longitudinal en toda la zona afectada, de la base a la punta, recortando alrededor de una cuarta parte de la placa ungueal, que abarca la porción de la uña por debajo de la cutícula. El recorte de la uña se facilita si se desliza primero una pequeña pinza hemostática entre la uña y el lecho ungueal en el lado afectado, para liberar la uña de su lecho. Se gira la pinza, volteando hacia arriba la porción de la uña en el lado afectado. Un separador ungueal es el instrumento óptimo para recortar la uña; se pueden utilizar tijeras firmes si no se dispone de un separador ungueal. Luego se sujeta la porción afectada y recortada de la uña con una pinza hemostática y, mediante un movimiento de balanceo, se la retira del surco ungueal. Después se efectúa desbridamiento del surco ungueal.⁸ Una vez que se ha terminado el procedimiento, se coloca una gasa no adherible o ungüento de antibiótico en la herida y un apósito voluminoso sobre el mismo, recubriendo el dedo. Se revisa en 24 a 48 h.^8,10

Otros métodos utilizados por los podiatras para el tratamiento son la escisión parcial de la matriz germinal, con penetración corporal mínima utilizando un microscopio quirúrgico y la incisión de la matriz.^11-13 Se refieren los casos recidivantes con un podiatra.^10,13

Otras lesiones frecuentes de las uñas de los dedos de los pies son paroniquia (cap. 280, Trastornos no traumáticos de la mano) y hematoma subungueal (cap. 47, Lesiones de los brazos, manos, puntas de los dedos y uñas), que se tratan del mismo modo que cuando ocurren en los dedos de las manos. Las uñas de los dedos hiperqueratósicas representan un problema en los ancianos. Éstas pueden ser tan graves que afectan la marcha y producen ulceraciones e infecciones. Los pacientes con estas lesiones necesitan ser referidos para repetir el recorte o para la resección de la placa ungueal.²

El pie tiene muchas bolsas articulares, todas las cuales pueden llegar a ser causa de dolor. La bursitis retrocalcánea produce dolor en la porción posterior del talón, que es similar a la tendinitis de Aquiles. Las bolsas patológicas pueden dividirse en no inflamatorias, inflamatorias, purulentas y calcificadas. Las bolsas no inflamatorias suelen ser provocadas por la presión y se hallan sobre prominencias óseas. La bursitis inflamatoria suele deberse a gota o artritis reumatoide. La bursitis purulenta se debe a la invasión de las bolsas, en general por heridas adyacentes y microorganismos piógenos (sobre todo especies estafilocócicas). La bursitis aguda puede desencadenar la formación de un higroma o calcificación de bolsas. En los casos graves, la presión sobre las bolsas puede originar formación de fístulas y úlceras. El diagnóstico se facilita con la ecografía y la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging), pero no están indicadas para la valoración en el servicio de urgencias. El tratamiento de la bursitis depende de su causa. En todos los casos se dan instrucciones al paciente para que evite sostener peso sobre el pie afectado. La bursitis inflamatoria se trata con reposo, aplicación de un apósito para aliviar la presión en la zona afectada y antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs). El tratamiento de la bursitis séptica se describe en el capítulo 281, Trastornos agudos de las articulaciones y las bolsas articulares. El diagnóstico de estas lesiones depende del examen del líquido bursal, el cual puede obtenerse mediante la aspiración con aguja de gran calibre.¹⁴

La fascitis plantar es la causa más frecuente de dolor del talón.^15,16 La fascitis plantar es la inflamación de la aponeurosis plantar. La principal función de la aponeurosis plantar es fijar la piel plantar al hueso para proteger el arco longitudinal del pie. La causa de la fascitis plantar suele ser el uso excesivo. Otras causas de dolor del tobillo son la mecánica articular anormal, la tirantez del tendón de Aquiles, el calzado con un almohadillado deficiente, la posición y anatomía anormales del pie, así como la obesidad. En el paciente más joven hay que considerar las enfermedades autoinmunitarias y reumáticas.

El síntoma de la fascitis plantar es el dolor en la superficie plantar del pie, que suele agravarse al levantarse y después de la actividad física. La exploración por lo general revela un punto de hipersensibilidad dolorosa en la superficie interna anterior del calcáneo, el sitio de adhesión de la fascia plantar. El dolor y la hipersensibilidad tienden a aumentar tras la dorsiflexión de los dedos. La ecografía y la MRI ayudan al diagnóstico, pero no se utilizan para la valoración en el servicio de urgencias. En general la fascitis plantar es una enfermedad que cede de manera espontánea. Cerca del 80% de los casos se resuelve en forma espontánea en los primeros 12 meses. El tratamiento a corto plazo consiste en reposo, aplicación de hielo, NSAID, plantillas ortopédicas para brindar soporte al talón y el arco, la aplicación de cintas o de vendajes elásticos en el pie y las férulas nocturnas para dorsiflexión (ortesis de molde de tobillo-pie que mantienen estirados el tendón de Aquiles y la fascia plantar). Los ejercicios de estiramiento plantar específicos son útiles: con el tobillo en dorsiflexión, el paciente utiliza una mano para la dorsiflexión de los dedos y con la otra palpa la superficie plantar del pie para confirmar la tensión. Se les debe enseñar ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles y decirles que eviten caminar descalzos sobre superficies duras. En los casos graves, se puede aplicar un aparato de yeso de bota para caminar a fin de eliminar la carga y poner en reposo a la fascia plantar. Las inyecciones de corticoesteroides ofrecen ventajas a corto plazo (a un mes),¹⁶ pero se asocian a desgarro de la fascia plantar¹⁷ y es mejor que las aplique el ortopedista.^15,16 El tratamiento de onda de choque extracorporal ofrece algunas ventajas en los casos resistentes.^15,16 Hay que referir a los pacientes con un podiatra, un ortopedista o un médico de atención primaria para la atención de seguimiento.^15,16

SÍNDROME DEL TÚNEL TARSIANO

El síndrome del túnel tarsiano es una neuropatía por compresión del nervio tibial posterior que produce dolor del pie y el talón. El nervio tibial posterior sigue un trayecto en dirección inferior hacia el maléolo interno y luego entra en el túnel tarsiano.¹⁸ La superficie plantar del túnel tarsiano está limitada por el astrágalo y el calcáneo, y por el tibial posterior, el flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos del pie. La superficie dorsal del túnel tarsiano está limitada por el retináculo flexor (no elástico), el cual se extiende desde el maléolo interno hacia el calcáneo y hasta el músculo abductor del dedo gordo.

La compresión del nervio puede ser intrínseca o extrínseca. El correr y realizar actividades que precisan calzado restrictivo (p. ej., botas para esquiar, esquíes) son algunas causas. El edema gestacional, la fibrosis postraumática, los quistes sinoviales, los osteofitos y los tumores también pueden ser factores desencadenantes. La hiperpronación (rotación interna) mientras se corre hace que el nervio sea más vulnerable tanto al traumatismo directo por el estiramiento como al traumatismo indirecto por la inflamación de las estructuras circundantes, lo cual da por resultado compresión.^18,19

El dolor o la disestesia se observan en el maléolo interno, el talón (rama calcánea) y la planta (rama plantar interna o externa), lo que depende de la zona y la gravedad de la compresión. El dolor en la porción distal de la pantorrilla puede deberse a la irradiación retrógrada (fenómeno de Valleix). El dolor suele exacerbarse por la noche. La enfermedad más avanzada puede originar una flexión débil del dedo del pie. El signo de Tinel es positivo con la percusión inferior al maléolo interno que produce dolor, el cual irradia hacia la superficie plantar interna o externa del pie. La dorsiflexión y la eversión simultáneas del tobillo exacerban los síntomas. El diagnóstico se facilita con los estudios de conducción nerviosa o MRI,^18,19 pero no suelen ordenarse en el servicio de urgencias.

El diagnóstico diferencial comprende fascitis plantar y, si está limitada al talón, tendinitis de Aquiles. La fascitis plantar producirá hipersensibilidad dolorosa en un sitio sobre el talón plantar, y el dolor es más intenso al ponerse de pie por las mañanas. El síndrome del túnel del tarso produce más dolor en la porción interna del talón y en el arco debido a la afectación del músculo abductor del dedo gordo. El dolor del túnel tarsiano se exacerba con la ambulación durante todo el día. Además, el síndrome del túnel tarsiano puede producir dolor en la porción distal de la pantorrilla, en tanto que no ocurre así con la fascitis plantar.

El tratamiento inicial consiste en evitar las actividades exacerbantes y en administrar NSAID. Si no hay mejoría o los síntomas reaparecen después de algunas semanas, entonces se recomienda la valoración ortopédica.^18,19

COMPRESIÓN DEL NERVIO PERONEO PROFUNDO

La compresión del nervio peroneo profundo ocurre con más frecuencia en la ubicación donde el nervio sigue su trayecto bajo el retináculo extensor inferior²⁰ (fig. 282-3). Las causas más frecuentes son esguinces recidivantes del tobillo, tumoraciones de los tejidos blandos, traumatismo (tanto agudo como repetitivo), alineación incorrecta biomecánica crónica, edema, botas de esquí y calzado muy ajustado. Los síntomas son dolor de la parte dorsal e interna del pie e hipoestesia sensitiva en el primer espacio interdigital. Puede haber pérdida de la capacidad para hiperextender los dedos del pie debido a emaciación del extensor corto del dedo gordo y el extensor corto común de los dedos. El dolor y la hipersensibilidad dolorosa se pueden desencadenar con la palpación del nervio peroneo en la zona de atrapamiento o por la flexión plantar con inversión del pie. El dolor es exacerbado por la actividad y aliviado con el reposo. El dolor nocturno es frecuente. El tratamiento es el mismo que para el síndrome del túnel tarsiano.

Un ganglión es un quiste sinovial benigno frecuente. Los gangliones a menudo no producen síntomas. Los gangliones tienen un diámetro de 1.5 a 2.5 cm y a menudo están adheridos a una cápsula articular o a una vaina tendinosa. Aunque los gangliones suelen ocurrir en la muñeca o en la mano, también se observan en el pie. Los gangliones suelen originarse en la superficie anterolateral del tobillo, pero pueden formarse en muchas zonas del pie. Se desconoce la causa. Los gangliones pueden aparecer en forma súbita o gradual, aumentar y disminuir de tamaño y ser dolorosos o asintomáticos. En la exploración, un ganglión es una lesión firme, por lo general no dolorosa, quística. El diagnóstico suele establecerse por las manifestaciones clínicas, aunque la ecografía y la MRI son útiles cuando hay alguna duda del mismo. La sospecha de un ganglión no es una indicación para estas pruebas en el servicio de urgencias. La aspiración y la instilación de glucocorticoides por un ortopedista da por resultado la resolución completa de gangliones en algunos casos y es necesaria la escisión quirúrgica en caso de persistencia.²¹

TENOSINOVITIS Y TENDINITIS

La tenosinovitis y la tendinitis pueden presentarse en el pie, por lo general por uso excesivo. Los pacientes tienen dolor sobre el tendón afectado (figs. 282-3 y 282-4). Los afectados con más frecuencia son el flexor largo del dedo gordo, el tibial posterior y el tendón de Aquiles. El tratamiento consiste en reposo, hielo y NSAID.¹⁵ Las lesiones tendinosas por lo general necesitan referencia o interconsulta con un podiatra o un ortopedista para decidir el tratamiento.

La tenosinovitis del flexor largo del dedo gordo suele afectar a bailarines de ballet, pero también se observa en corredores y en personas no deportistas. El cuadro clínico es similar al de la fascitis plantar y al síndrome del túnel del tarso. Se observa dolor posteromedial del tobillo, dolor de la porción interna del arco y un signo de Tinel positivo (véase antes descripción en el Síndrome del túnel tarsiano). El tratamiento suele ser quirúrgico.

LACERACIONES DE TENDONES

Las laceraciones de los tendones pueden deberse a una herida en la superficie dorsal o plantar del pie. Las laceraciones de los tendones deben explorarse y repararse cuando los extremos del tendón son visibles en la herida. Las reparaciones de los tendones en el pie son complejas y es necesaria la interconsulta con el servicio de ortopedia para la reparación.^22,23

Se debe aplicar un aparato de yeso en el pie en dorsiflexión después de la reparación de los tendones del extensor y en equino tras la reparación de los tendones de los flexores.

DESGARRO DE TENDONES

El desgarro espontáneo de los tendones de Aquiles, del tibial anterior y del tibial posterior son relativamente frecuentes.²² La utilización crónica de corticoesteroides y fluoroquinolona son factores de riesgo para el desgarro espontáneo. El diagnóstico y el tratamiento apropiado de los desgarros de tendones se facilitan con los estudios de ecografía o MRI. Se debe obtener interconsulta con el servicio de ortopedia para su tratamiento.

Los desgarros del tendón de Aquiles suelen deberse a dorsiflexión forzada y ocurren con más frecuencia en varones. Los pacientes presentan dolor, un defecto palpable en la zona del tendón e incapacidad para pararse sobre las puntas de los dedos. En condiciones normales, la compresión de la pantorrilla del paciente en posición de decúbito prono con la rodilla flexionada a 90 grados produce flexión plantar del pie (prueba de Thompson). Esta respuesta no ocurrirá en individuos con desgarro del tendón de Aquiles. En general, el tratamiento es quirúrgico en pacientes más jóvenes, y conservador (aparato de yeso en equino) en las personas mayores.^22,23

Los desgarros del tendón del tibial anterior son infrecuentes. Los desgarros por lo general ocurren después del cuarto decenio de vida y no son excesivamente dolorosos. Los pacientes presentan grados variables de caída del pie y un defecto palpable distal a la articulación del tobillo en la zona del tendón. En la mayoría de los casos, la discapacidad es mínima y no es necesaria la intervención quirúrgica.²²

Los desgarros espontáneos del tendón del tibial posterior también se presentan después del cuarto decenio de vida. Dos tercios de estos casos se presentan en las mujeres. El cuadro clínico suele ser crónico y lento. Los pacientes observan un aplanamiento gradual del arco, con molestias moderadas y edema sobre la porción interna del tobillo. La exploración revela la falta de prominencia normal del tendón y debilidad con la inversión del pie. A los pacientes les resulta imposible pararse sobre las puntas de los dedos. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, lo que depende de la duración del desgarro y las actividades del paciente.²²

El desgarro del flexor largo del dedo del pie se manifiesta como una pérdida de flexión plantar del dedo gordo. La necesidad de tratamiento quirúrgico dependerá de la ocupación y el estilo de vida del paciente.²²

El desgarro del retináculo peroneo puede ocurrir como resultado de traumatismo directo durante la dorsiflexión del pie. Además del dolor circunscrito al tendón del peroneo por detrás del maléolo externo, el paciente se queja de un chasquido al caminar a medida que se subluxa el tendón. Las lesiones del tendón del peroneo pueden originar inestabilidad lateral del tobillo. El tratamiento por lo general es la reparación quirúrgica.²²

Los neuromas pueden formarse en un nervio digital plantar, por lo general proximal a su bifurcación. Pueden aparecer en cualquiera de los nervios digitales, pero son más frecuentes en el tercer espacio interdigital. Se considera que la causa de estas lesiones es la irritación local del nervio a consecuencia de compresión, en general por zapatos muy ajustados. Las mujeres de entre 25 y 50 años de edad son el grupo afectado con más frecuencia. Los pacientes experimentan dolor situado en la zona de la cabeza metatarsiana. Se describe el dolor como urente, calambre o de tipo sordo. El dolor se agrava con la ambulación y se resuelve con el reposo y retiro del calzado. El dolor puede irradiar hacia los dedos afectados y los pacientes pueden notar entumecimiento de los dedos. El dolor suele reproducirse fácilmente con la palpación de la zona y en ocasiones se percibe una tumoración. El diagnóstico suele establecerse por las manifestaciones clínicas, pero en ocasiones son útiles los estudios de conducción nerviosa, los electrocardiogramas, la ecografía y la MRI. El tratamiento conservador consiste en utilizar calzado amplio con soporte adecuado para las cabezas metatarsianas y plantillas que desvíen la carga de la cabeza del metatarsiano. Las inyecciones locales de glucocorticoides a veces son curativas. El tratamiento conservador a menudo no da buen resultado y los pacientes a la larga necesitan neurólisis o intervención quirúrgica, aunque es dudosa la eficacia de estas modalidades de tratamiento.²⁴

Se han identificado nueve compartimientos en el pie. El síndrome del compartimiento ocurre cuando un incremento de la presión del tejido en uno de estos compartimientos fasciales rígidos impide el flujo sanguíneo. En el pie, la causa del síndrome de compartimiento suele ser una lesión de gran energía asociada a múltiples fracturas. Las lesiones por aplastamiento tienen más posibilidades de producir síndrome de compartimiento que las lesiones penetrantes. Los síndromes de compartimiento se han notificado en relación con fracturas del pie y el tobillo, quemaduras, contusiones, trastornos hemorrágicos, edema posisquémico después de lesión o trombosis arterial, obstrucción venosa, ejercicio y presión prolongada en la zona afectada. Asimismo, ha habido informes de síndromes de compartimiento crónicos debidos a utilización excesiva. En general, los pacientes presentan dolor agudo intenso que se exacerba con el movimiento activo o pasivo, edema, parestesias y disfunciones neurovasculares. El único método fiable para diagnosticar síndrome de compartimiento es obtener las presiones dentro del compartimiento usando el dispositivo comercial Stryker STIC (diseñado para medir las presiones compartimentales) o un equipo similar. Una diferencia entre la presión arterial diastólica y la presión dentro del compartimiento de <30 mmHg es una indicación para fasciotomía.²⁵ Una vez que se establece el diagnóstico, se debe llevar a cabo de manera urgente la fasciotomía. Las secuelas del síndrome de compartimiento van de afectación neurológica transitoria a necrosis mioneural completa, fibrosis y contracturas isquémicas. El pronóstico del síndrome de compartimiento guarda una relación directa con el retraso del diagnóstico y el tratamiento (cap. 275, Síndrome compartimental).²⁵

El síndrome de compartimiento por esfuerzo crónico se debe a uso excesivo.²⁶ Se presentan los síntomas con el esfuerzo y se alivian con el reposo. Hay que dar instrucciones a los pacientes para que eviten la extensión excesiva y se deben referir para más investigación diagnóstica y tratamiento.

La fibromatosis plantar o contractura de Dupuytren de la fascia plantar es un trastorno infrecuente. El tejido fibroso prolifera e invade la piel y los tejidos blandos en forma lenta. Por lo general, el trastorno comienza en la adolescencia o en la edad adulta joven. Los pacientes tienen tumoraciones pequeñas (0.5 a 1.0 cm), asintomáticas, palpables, de crecimiento lento, fijas y firmes en la superficie plantar de uno o ambos pies. Estas lesiones tienden a ocurrir en las zonas del pie que no soportan peso. No se observan contracturas del dedo del pie. Las lesiones tienden a reabsorberse en forma espontánea. El diagnóstico se facilita con la MRI. El tratamiento es conservador y sólo pocas veces hay indicaciones quirúrgicas. Se debe referir a los pacientes con el servicio especializado apropiado para la atención continuada.²⁷

El melanoma maligno del pie compone hasta 15% de todos los melanomas cutáneos. Los melanomas pueden presentarse como una lesión atípica, pigmentada o que no cicatriza del pie e incluso la uña. Estas neoplasias malignas a menudo se parecen a trastornos más frecuentes, como infecciones micóticas, úlceras y verrugas plantares. Puesto que el pronóstico guarda una relación directa con el diagnóstico temprano, hay que tener muy presente la posibilidad del diagnóstico. El melanoma lentiginoso acral es un tumor maligno invasivo que con más frecuencia afecta a personas no caucásicas. Este tumor tiende a afectar la superficie plantar del pie. Puede manifestarse con características atípicas que dan lugar al retraso del diagnóstico y un pronóstico desfavorable. Todas las lesiones de la piel que son atípicas o que no cicatrizan pese al tratamiento se deben referir para biopsia.