CAPÍTULO 283: Trastornos conductuales: valoración de urgencia

En este capítulo se revisa la valoración de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias con trastornos conductuales y, en particular, la valoración inicial y tratamiento de pacientes psicóticos, suicidas y violentos.

Los trastornos conductuales constituyen una carga significativa y creciente de la atención de los servicios de urgencias en Estados Unidos. En las últimas dos décadas, las visitas a estos servicios por problemas relacionados con enfermedades mentales se han incrementado 38%, desde 17.1 a 23.6 por cada 1 000 habitantes estadounidenses (p <0.001).¹ Se ha documentado que los problemas de salud mental como motivo primario de valoración en los servicios de urgencias constituye 6.3% de todas las atenciones de urgencias, pero los problemas mentales inadvertidos pueden presentarse hasta en una tercera parte de todos los individuos que acuden a las salas de urgencias. Son especialmente significativos los incrementos en el número de consultas relacionados con problemas de salud en personas de edad avanzada y en individuos que viven en áreas urbanas; consultas relacionadas con trastornos del estado de ánimo, ansiedad y los intentos suicidas, lo que significa un incremento paralelo en los tipos de visitas a urgencias relacionados con salud mental y que son causa frecuente de solicitud de atención: los trastornos relacionados con abuso de sustancias.

La mayor parte de las pruebas conductuales se valora y se trata en los servicios de urgencias de hospitales generales. Los servicios de urgencias, como red de seguridad para la atención de problemas de salud mental, actúan como la opción obligada para el tratamiento agudo y urgente de individuos con trastornos psiquiátricos.

Los sistemas de salud suelen tener dificultades para atender a estos individuos con trastornos de la conducta dejando en el abandono a los individuos con psicosis, intoxicaciones, ansiedad o depresión. No sólo a aquellos individuos que tienen síntomas psicóticos o depresivos agudos, sino a muchos otros pacientes con enfermedades mentales que han estado previamente en los servicios de urgencias y que han agotado sus redes de apoyo psicosocial y la benevolencia de sus familiares, amigos e incluso de los trabajadores de la salud mental. El personal del servicio de urgencias debe resistirse a la pérdida de identidad sobre los propios sentimientos, ya que esta conducta puede ocasionar que se subestimen las necesidades reales del paciente y a realizar valoraciones menos meticulosas en cada nueva visita. Una forma es recordar que se debe permanecer atento y consciente de las obligaciones profesionales para con los pacientes, esto incluye fomentar una actitud positiva incondicional y no emitir juicios, lo cual es una medida preventiva importante contra la alienación.² La virtud de las conductas positivas incondicionales proporciona un marco moral importante para la atención de los sentimientos del propio personal sanitario hacia la enfermedad psicosocial.⁴

Una decisión estratégica para la valoración psiquiátrica de urgencias debe seguir la secuencia de acciones que se mencionan en el cuadro 283-1.

LA SEGURIDAD PRIMERO: AISLAMIENTO Y RESTRICCIÓN PARA EL PACIENTE VIOLENTO

La fragmentación de los servicios de salud mental y el tratamiento masivo de individuos con enfermedad mental grave fuera de instituciones de salud ha llevado a que muchos pacientes psicóticos, violentos y con enfermedades mentales crónicas, en malas condiciones generales, acudan a los servicios de urgencias en forma regular. Las urgencias de salud mental incluyen situaciones en las que los pacientes presentan angustia grave, ideación suicida o conductas homicidas. Casi 10% de los pacientes psiquiátricos en los servicios de urgencias muestra conducta violenta y puede requerir restricción física o química.⁵ Las conductas violentas y agresivas en consecuencia obligan a la restricción inmediata para proteger al paciente, a otros pacientes, al personal y a los visitantes.⁶

Aunque se han hecho grandes críticas al uso de restricción en instituciones de cuidados crónicos, la necesidad de restricción física en los servicios de urgencias nunca ha sido mayor. Podría ser necesario que el personal hospitalario, lo que incluye a la policía y trabajadores de los servicios de urgencias, utilizarán el uso de restricción física, lo que incluye las armas aturdidoras (que producen descargas eléctricas), esposas, atomización de productos irritantes, de las cuales cada modalidad se acompaña de sus riesgos inherentes. La aplicación prudente y cuidadosa de la restricción física en el entorno supervisado del servicio de urgencias por médicos capacitados en el uso de restricción física y química puede salvar la vida a los pacientes y al personal. El tratamiento farmacológico de pacientes violentos o agitados se revisa en el capítulo 285, Fármacos psicotrópicos y tranquilización rápida. Los problemas relacionados con la restricción física se revisan más adelante en la sección Restricción.

Aunque a menudo se cuenta con personal de seguridad hospitalario y cuerpos policiacos para someter a pacientes violentos y reducir el riesgo de lesión al personal o a los pacientes, el personal de los servicios de urgencias debe estar capacitado y equipado con una amplia variedad de métodos para protegerse a sí mismo. Tales métodos incluyen una mayor conciencia de los factores de riesgo y de los signos de alerta de conducta violenta, técnicas de tranquilización verbal, acceso rápido a los fármacos tranquilizantes o neurolépticos y estrategias de urgencia para obtener ayuda en circunstancias de alto riesgo. La manipulación no violenta y las técnicas de aikido pueden ser útiles como métodos auxiliares de seguridad.

Los pacientes cuya conducta sugiere la posibilidad de violencia deben ser abordados con gran cuidado con una actitud no amenazante, con la participación de fuerzas de seguridad adecuadas cercanas. Si es necesario, se aísla y restringe a tales pacientes para realizar búsqueda de armas antes de desnudarlos y colocarles la bata. El médico debe mantenerse alejado del paciente, evitando el contacto ocular excesivo y manteniendo una posición y voz de sumisión y permaneciendo en una ubicación no amenazadora para el paciente ni obstruya la salida del médico de la habitación.

Se permite al paciente expresar verbalmente sus sentimientos. Al establecer límites sobre la conducta aceptable y realizar comentarios neutrales, los médicos pueden evitar situaciones potencialmente violentas. Debe de estar a la vista del paciente el personal de seguridad y se le informa con claridad que la pérdida del control ocasionará que se le sujete. Los pacientes que son potencialmente peligrosos o que en realidad constituyen un peligro para ellos mismos o para otras personas, por lo general necesitan vigilancia psiquiátrica individualizada o la restricción en los servicios de urgencias antes de la hospitalización.

Restricción En muchos casos, no hay sustituto para la aplicación segura de medidas de restricción física de las extremidades, pese a que guías mal informadas intentan limitar su uso. En caso necesario, los mecanismos de restricción deben aplicarse con rapidez y con humanidad por aquellos individuos que estén capacitados y adiestrados en su uso. Se informa al paciente que esta acción se lleva a cabo por su propio beneficio. Se recomienda un equipo de cinco miembros del personal: un líder del equipo y una persona para cada extremidad. En ocasiones, mostrar la fuerza y la presencia de muchos miembros del personal pueden por sí mismas ser suficientes para controlar a un paciente sin recurrir al uso de restricción física. El líder del equipo supervisa y organiza el procedimiento. El paciente y cualquier miembro de la familia presente deben recibir explicaciones claras y continuas a lo largo del procedimiento. Se coloca en una cámara o camilla y se sujetan las cuatro extremidades con cintas de cuero, las cuales se fijan con seguridad para limitar los movimientos del paciente de manera eficaz, pero reduciendo al mínimo el riesgo de lesiones. Es de importancia que la cabeza del paciente debe elevarse para reducir el riesgo de broncoaspiración. Una vez que se ha realizado la fijación, deben ofrecerse fármacos al paciente y si antes los rechazó, deben administrarse en contra de su voluntad.⁶

Las políticas hospitalarias dictan la frecuencia y tipo de observación (p. ej., signos vitales, pulsos, arco de movimiento, integridad cutánea, micciones y evacuaciones) de que debe ser objeto el paciente y se deben documentar las acciones. El médico debe revalorar al menos cada 30 min para establecer la necesidad de la restricción y debe contarse con órdenes escritas que limiten el tiempo de la restricción o que renueven la indicación según sea necesario. Una vez que el paciente se encuentra calmado y cooperador, pueden retirarse los mecanismos de sujeción uno a la vez, mientras que el personal vigila de manera cuidadosa al paciente para asegurar que se han atendido todos los aspectos de seguridad.⁶

Salas de exploración y aislamiento Las salas de espera y los cuartos de exploración deben diseñarse para favorecer la seguridad. El uso de personal de seguridad, detectores de metales, habitaciones que permitan la salida rápida y fácil (las habitaciones con dos puertas facilitan la salida del personal), botones de pánico y la eliminación de cualquier objeto que puede utilizarse en ataques violentos con intentos suicidas (incluido el uso de corbatas por el personal y por los pacientes, aretes grandes, cinturones del paciente, correas, zapatos, cintas de zapatos, estetoscopios, manguitos para medición de la presión arterial, instrumentos cortantes) favorecen la seguridad.⁶

Los cuartos de aislamiento deben utilizarse para proteger a los pacientes y al personal. Las habitaciones se diseñan para que sean seguras y se retiran los objetos que podrían utilizarse en ataques violentos o en lesiones infligidas al personal o al propio paciente; las habitaciones de aislamiento sencillas pueden ser útiles para algunos pacientes agitados al proporcionar alivio para los estímulos externos. Se revisa al paciente antes de la entrada y se retiran los objetos potencialmente peligrosos como ropa o armas. El personal debe estar consciente de la ubicación de las salidas y de botones de pánico y debe permanecer más cerca que el paciente de un sitio de salida sin obstrucción. Al inicio, es útil tener la puerta abierta, pero si el paciente permanece agitado, el personal debe dejar la puerta cerrada para asegurar la seguridad del personal y del paciente. Se informa de cada actividad y de la duración esperada de la misma, así como de las consecuencias de conductas violentas. Los fármacos pueden utilizarse para limitar al paciente. Si no se asignó un guardia personal o la vigilancia por una enfermera, el paciente aislado en una habitación debe ser vigilado por circuito cerrado de televisión o verificado personalmente a intervalos de 5 a 10 min. Debe darse oportunidad al paciente de cumplir con las demandas del personal para que se elimine el aislamiento una vez que tenga una conducta aceptable. Si persiste la conducta violenta, está justificado el uso de restricción física. Deben documentarse todos los pasos en el uso de aislamiento y de medidas de restricción física y médica.⁶

PACIENTES SUICIDAS

Los pacientes que acuden con ideación, planes o intentos suicidas requieren medidas específicas para su protección. Se retiran de la habitación los objetos personales y ropa que podrían utilizarse para que el individuo se lesione a sí mismo o que sirvan para un intento suicida. Durante el procedimiento de clasificación se valora de manera apropiada el nivel de excitación del paciente, riesgo de lesión personal y riesgo de que el paciente abandone el servicio de urgencias antes de recibir tratamiento y debe priorizarse a los pacientes en consecuencia. No se debe dejar solo al paciente. Si es necesario dejar al paciente en el área de espera o en una habitación de exploración, debe acompañarlo personal hospitalario o un miembro fiable de la familia. Algunos centros hospitalarios cuentan con acompañantes o miembros de personal de seguridad que se encuentran disponibles para supervisar a pacientes agitados. El médico debe utilizar una voz suave y respetuosa, reduce los tiempos de espera, explica los retrasos y los procedimientos, asimismo, establece conductas inapropiadas. Los pacientes agitados y aquellos que expresan ideación suicida no deben abandonar el servicio de urgencias antes de que se complete la valoración médica o psiquiátrica.

VALORACIÓN MÉDICA DE PACIENTES PSIQUIÁTRICOS Y SUICIDAS

La valoración médica de pacientes que acuden con síntomas psiquiátricos aparentes debe ser la misma que para aquellos que acuden con otras enfermedades (cuadro 283-2). Los datos de la anamnesis y de la exploración física deben guiar las pruebas de laboratorio y los estudios diagnósticos. Los datos obtenidos de la anamnesis, exploración física, exámenes de laboratorio de otras pruebas diagnósticas deben formar la base para la descripción médica del paciente.

Antecedentes Se inicia la valoración al obtener información sobre cambios recientes en la conducta del paciente y de cuidadores y miembros de la familia. Cuando sea posible, se corroboran todos los antecedentes personales con los miembros de la familia. Se comparan las observaciones directas de la conducta del paciente con los reportes de miembros de la familia y cuidadores. Esto es en particular importante en pacientes hospitalizados cuya capacidad mental es a menudo poco clara para el personal de los servicios de urgencias.

El inicio súbito de cambios importantes en la conducta, estado de ánimo o procesos de pensamiento en un individuo previamente normal o el deterioro definitivo en un paciente con trastornos conductuales crónicos obliga a una valoración de enfermedades subyacentes o trastornos neurológicos. Un cambio súbito en la conducta, en especial en individuos >40 años de edad, es un indicador importante de un nuevo proceso patológico susceptible de corrección. Se investiga el inicio de abuso de sustancias o cambios en los patrones de abuso así como cambios en el apego terapéutico o en el nivel de funcionamiento previo. Los antecedentes familiares y sociales pueden revelar factores de estrés en el ambiente del paciente, que quizá son la causa de cambios en la conducta, o de una enfermedad subyacente. Se investiga sobre antecedentes de enfermedades psiquiátricas y su tratamiento, para identificar patrones de recaída.

Enfermedades asociadas Deben identificarse las enfermedades asociadas, porque los pacientes psiquiátricos a menudo desarrollan enfermedades que producen cambios en la conducta. Es necesario investigar específicamente sobre fiebre, traumatismo cefálico, estado inmunitario (como cáncer y factores de riesgo para la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana), diabetes, enfermedades pulmonares, ingestión de compuestos tóxicos o sobredosis.

Antecedentes farmacológicos Los cambios de conducta pueden deberse a fármacos de prescripción o de venta libre, en especial sedantes-hipnóticos, estimulantes, psicotrópicos, anticonvulsivos, anticolinérgicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores β, corticoesteroides, fluoroquinolonas, antagonistas de los receptores de histamina 2, opioides, salicilatos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, diuréticos tiazídicos y antiparkinsonianos.⁷ Los analgésicos de venta libre, los compuestos herbolarios y la medicina alternativa pueden contener salicilatos, anticolinérgicos, antihistamínicos o bromuros que pueden producir delirio o psicosis tóxica. El alcohol y las drogas ilegales como la fenciclidina, dietilamida del ácido lisérgico (LSD), mezcalina, anfetaminas y cocaína pueden producir psicosis tóxica.⁸ Los hipnóticos-sedantes como los barbitúricos y benzodiazepinas pueden producir estados confusionales o delirio en casos de intoxicación y por abstinencia.

Abuso de alcohol o de otras sustancias Los pacientes con enfermedades mentales crónicas tienen una incidencia elevada de abuso de alcohol y de otras sustancias en comparación con la población general. Los síndromes relacionados con abuso de alcohol y de otras sustancias que pueden ocasionar alteración de la conducta incluyen intoxicaciones, abstinencia, delirio, alucinosis, conducta paranoide y demencia. Se pregunta sobre el consumo de alcohol y de otras sustancias; realizar pruebas para las mismas puede ser útil en pacientes alterados incluso cuando no se detecta olor a etanol o alguna otra sustancia.

Exploración neurológica Se investigan los síntomas neurológicos relacionados con cualquier cambio conductual. Tales síntomas incluyen desvanecimientos, mareo, desorientación, alteración del lenguaje, confusión, pérdida de la conciencia, cefaleas, dificultad para realizar las actividades habituales y debilidad focal.

Exploración del estado mental La exploración del estado mental es análoga a la valoración médica y se realiza para diferenciar los trastornos psiquiátricos (funcionales) de los médicos (orgánicos). Varios parámetros son de utilidad para diferenciar entre psicosis orgánica y funcional (cuadro 283-3).

Puede obtenerse gran cantidad de información en la exploración del estado mental que se hace evidente a través de la observación del aspecto del paciente, su conducta, lenguaje y estado afectivo durante la entrevista inicial (cuadro 283-4). Componentes importantes de la exploración del estado mental incluyen aspecto físico, nivel de conciencia, lenguaje espontáneo, conducta espontánea, capacidad para proporcionar información acerca de sus antecedentes, atención, patrones del lenguaje, comprensión del lenguaje, estado afectivo, presencia de fenómenos psicóticos como alucinaciones y delirio, nivel de funcionamiento cognitivo, grado de conciencia y capacidad de introspección y para establecer relaciones terapéuticas. Datos anormales en la exploración del estado mental sugieren una base médica (orgánica) para el pensamiento o conducta anormales. La labilidad emocional, la necesidad de repetir preguntas simples, irritabilidad, desorientación y falta de cooperación son algunos signos de disfunción orgánica.

Miniexploración del estado mental Es importante valorar la alteración cognitiva para establecer de manera específica la presencia de demencia o delirio. La alteración cognitiva a menudo no se detecta en pacientes de los servicios de urgencias pese a que se calcula que casi 26 a 40% de éstos, con edad avanzada, tienen alteración cognitiva.

La miniexploración del estado mental (MMSE, Mini-Mental State Examination) es una herramienta útil para la valoración de la alteración cognitiva.⁹ Como se describe en el cuadro 283-5, la MMSE consiste de una serie de actividades que valora la orientación, memoria inmediata y a corto plazo, atención, cálculo, lenguaje y construcción visual. Una calificación ≤23 (de un máximo de 30 puntos posibles) por lo general se acepta como dato de alteración cognitiva. El MMSE se utiliza más a menudo y se ha estudiado ampliamente como prueba breve para el funcionamiento cognitivo y es adecuada para el uso en los servicios de urgencias, pese a la posible pérdida de la sensibilidad en pacientes con educación avanzada.¹⁰ El poder predictivo puede aumentarse al incluir pruebas neuropsicológicas adyuvantes (como dibujar un reloj¹¹ y la “prueba del mundo” modificada),¹² que se describen más adelante.

La prueba MMSE incluye la valoración de los siguientes componentes del funcionamiento cognitivo:

1. Orientación: se pregunta al paciente el día, mes, año y lugar donde se está realizando el examen.

2. Atención, capacidad de concentración sobre las actividades específicas y la memoria inmediata, a corto plazo y remota: la atención, concentración y memoria inmediata se valoran al pedir al paciente que repita una serie de números (por lo general cinco cifras) hacia adelante y hacia atrás. La memoria reciente puede valorarse al pedir el paciente que repita tres palabras no relacionadas (p. ej., árbol, manzana, bicicleta) y preguntarle de nuevo 3 a 5 min más tarde. El paciente debe ser capaz de repetir las tres palabras luego de 3 a 5 min. También se le puede pedir que narre eventos ocurridos en las últimas horas. La memoria remota puede valorarse al preguntar direcciones previas, ocupaciones, eventos históricos a lo largo de la vida del paciente. Las pruebas de memoria deben incluir detalles sobre eventos históricos nacionales e internacionales que puedan ser verificados por el médico.

3. Lenguaje: se valora la capacidad del lenguaje al pedir al paciente que mencione dos objetos comunes (p. ej., lápiz, reloj), seguido por órdenes en tres pasos (p. ej., “tome un papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad y colóquelo en el piso”) o que lea y siga órdenes impresas (p. ej., cierre los ojos, escriba una oración, copie un dibujo). La alteración de la capacidad del lenguaje, incluida la dificultad con el habla, lectura, escritura y encontrar palabras puede indicar un trastorno neurológico.

4. Funciones cognitivas altas: las funciones cognitivas elevadas se determinan al valorar la capacidad del paciente para manipular la información, la capacidad de realizar cálculo mental, en especial restas como contar de siete en siete y deletrear palabras (como mundo) hacia adelante y hacia atrás. Los pacientes con enfermedades orgánicas tienen dificultad para deletrear hacia atrás o para realizar cálculos seriados.

Pueden ser de utilidad pruebas auxiliares breves para identificar disfunción cognitiva ejecutiva, que puede preceder a la demencia en personas con calificaciones normales en el MMSE. Se le entrega al paciente una hoja de papel con un círculo dibujado y se le pide que “coloque números de forma que parezca un reloj”. Luego de completar la actividad en la mejor forma según su capacidad, se le pide que coloque las manecillas del reloj en la hora “10 minutos para las 11”. Aunque existen varios métodos para calificar la prueba de dibujar un reloj,¹¹ el más rápido de calificación y el más expedito para su uso en el servicio de urgencias es el método de Watson: se cuenta el número de cifras en cada cuadrante iniciando en el sentido de las manecillas del reloj. Un error en los primeros tres cuadrantes se califica con 1, mientras que un error en el cuarto cuadrante se califica con 4. La calificación normal varía de 0 a 3. Un individuo anormal (con demencia) adquiere calificaciones de 4 a 7.¹³

Una prueba auxiliar breve, adicional para valorar la alteración del estado cognitivo es la “prueba de mundo” modificada.¹¹ Además de pedirle al paciente que deletree hacia adelante y hacia atrás la palabra mundo durante el MMSE, se le pide que ordene las letras de la palabra mundo en secuencia alfabética. La calificación es dicotómica, correcto o incorrecto. La adición de la prueba de alfabetización a la palabra “mundo” durante el MMSE mejora la sensibilidad de 67 a 89% para pacientes con enfermedad de Alzheimer y de 17 a 72% para pacientes con demencia vascular isquémica. Una calificación incorrecta sugiere afección cognitiva en las áreas de atención, mantenimiento de la función cognitiva y razonamiento abstracto.

Durante la exploración del estado afectivo del paciente se valoran la expresión de emociones de tristeza, euforia y ansiedad. Esto puede ayudar a diferenciar entre trastornos cognitivos inducidos por depresión y demencia de las causadas por enfermedades cerebrales significativas. El examinador debe obtener algunas conclusiones con respecto al proceso de pensamiento del paciente al pedirle que describa sus antecedentes personales. Las alteraciones del proceso de pensamiento incluyen delirio paranoide o de grandeza, creencias falsas fijas y delirio de negación de la enfermedad. Tales creencias deben compararse con los reportes de familiares y amigos.

Las alucinaciones visuales pueden ocurrir en enfermedades psicóticas funcionales (esquizofrenia o trastornos afectivos), pero más a menudo son consecuencia de enfermedades orgánicas. Debe asumirse que un paciente con alucinaciones visuales tiene una enfermedad orgánica hasta que se demuestre lo contrario.

Puede haber alteración del juicio en enfermedades orgánicas y deben investigarse datos de trastornos del juicio. Se obtiene información sobre el juicio del paciente, al pedirle que describa cómo enfrentaría él un problema cotidiano, como encontrar la forma para llegar del hospital a su hogar.

El médico debe realizar pruebas para déficit neurológicos focales, lo que incluye apraxias, agnosias, desorientación derecha-izquierda, afasia, pérdidas del campo visual, incapacidad para seguir órdenes habladas o escritas complejas. Tales signos pueden ocurrir o no asociados con signos neurológicos localizados como reflejos, parestesias o hemiparesias.

El diagnóstico de precisión y la comprensión de las urgencias por trastornos de la conducta en individuos de edad avanzada es difícil, pero cada vez es más importante. Los síntomas incluyen confusión, agitación, psicosis y regresión conductual.

Exploración física La exploración física se dirige a identificar trastornos médicos que pueden causar o tener impacto en la conducta y a identificar la presencia de enfermedades que podrían necesitar cuidados especiales o que no pueden tratarse de manera apropiada en los servicios psiquiátricos. En todo paciente debe realizarse una exploración física limitada;^14-17 se toman los signos vitales, incluyendo la temperatura en todo paciente psiquiátrico. Los signos vitales anormales no deben ser considerados de inmediato como consecuencia de la ansiedad o estrés, sino que deben ser investigados. La fiebre es en especial importante, porque las infecciones locales sistémicas pueden causar alteración del estado mental como en el caso de meningitis, encefalitis y absceso cerebral. El síndrome neuroléptico maligno causa fiebre muy elevada, en ocasiones por arriba de 40.6°C, es un trastorno que pone en riesgo la vida y por tanto es importante identificar en etapas tempranas de la valoración, porque el tratamiento rápido con dantroleno puede salvar la vida.¹⁸

La profundidad de la exploración física depende en cierta medida de la edad del paciente,^19,20 la naturaleza de los síntomas psiquiátricos principales, antecedentes psicosociales y la existencia de enfermedades asociadas. Los pacientes con signos vitales anormales, resultados anormales en la exploración del estado mental, psicosis, retraso mental y con edad avanzada suelen requerir una exploración física más completa, lo que incluye la valoración de tórax, corazón y abdomen. Se explora a todos los pacientes en busca de datos de traumatismos cefálicos, cara y cuello y debe realizarse una reconstrucción de los posibles mecanismos de lesión. En individuos desamparados o en aquellos que tienen exposición al medio ambiente se valora la hipotermia y se verifican las extremidades en busca de lesiones por congelamiento. Se explora la piel en busca de lesiones cutáneas, traumatismo de las extremidades y sitios de punción. La exploración neurológica por lo general incluye la valoración de la mayor parte de los pares craneales y la exploración amplia de los ojos, marcha, estado mental, función motora y fuerza generales.

Exámenes de laboratorio Las pruebas de laboratorio dependen de la sospecha clínica y de los datos de la anamnesis y exploración física, con particular atención a los datos del estado mental y exploración neurológica. Para pacientes transferidos u hospitalizados en instalaciones psiquiátricas desde un servicio de urgencias a menudo se necesitan pruebas toxicológicas en la orina y medición de las concentraciones de alcohol en sangre. Sin embargo, estas pruebas pueden ser de mayor utilidad cuando se desconoce la causa de una conducta o pensamiento anormales. Las pruebas sistemáticas de química sanguínea, para valoración de la anemia y la función endocrina pueden ser apropiadas en pacientes de edad avanzada (>65 años), porque ellos tienen mayor probabilidad de padecer enfermedades como la causa primaria o factor contribuyente a sus síntomas psiquiátricos. En particular, los pacientes de edad avanzada están más propensos a padecer desequilibrios electrolíticos, hiperglucemia, hipoglucemia, enfermedad cardiovascular, nefropatías, neumopatías, diabetes, enfermedades tiroideas e interacciones medicamentosas así como intoxicaciones, todas las cuales pueden producir un cuadro de psicosis orgánica aguda.

La cuantificación de las concentraciones séricas de ciertos fármacos puede resultar de gran utilidad cuando se disponga de las pruebas apropiadas. Estos medicamentos incluyen estabilizadores del estado de ánimo (como litio y ácido valproico), fármacos antipiréticos (difenilhidantoinato, carbamazepina, fenobarbital), analgésicos (paracetamol, ácido acetilsalicílico), digoxina y ciclosporina (para pacientes trasplantados). Las mediciones de la razón internacional normalizada son útiles para los individuos que toman warfarina. Las pruebas de laboratorio adicionales están indicadas en circunstancias clínicas específicas, lo que incluye medición de gases en sangre arterial, concentraciones de vitamina B₁₂ y folato, concentraciones de plomo, pruebas de función suprarrenal, osmolaridad sérica y concentraciones de amoniaco.

Estudios de imagen Se consideran CT y los estudios de imagen encefálicos si existe un cambio claro en la conducta o se sospecha una causa orgánica intracraneal. El tipo de estudio de imagen depende de los datos clínicos obtenidos con la anamnesis, exploración del estado mental y exploración física así como por la sospecha clínica. Los estudios de imagen encefálica pueden estar implicados en casos de alteración del estado mental acompañados por fiebre, cefalea de reciente aparición, datos neurológicos focales o lesión cerebral traumática y en pacientes en riesgo de hematoma subdural. Los individuos con inmunodepresión y aquellos con alteración del estado mental acompañado de fiebre, signos meníngeos, cefalea o combinación de estos datos puede necesitar CT para descartar un absceso o tumoración cerebrales además de punción lumbar.

VALORACIÓN POR ESPECIALISTAS Y REFERENCIA

En condiciones ideales, todos los servicios de urgencias deberían contar con valoración por un psiquiatra en todo momento. Sin embargo, en la mayor parte de los casos, los médicos de urgencias pueden contar con recursos más limitados, en especial durante la noche o en fines de semana, cuando muchos pacientes con problemas de salud mental acuden a los servicios de urgencias. En muchos casos, después de la valoración inicial, puede realizarse el envío a diversos recursos secundarios para valoración y tratamiento. Los factores a considerar cuando se solicita un envío para valoración es cuando se valora a pacientes que probablemente se tornan violentos contra sí mismos o contra otras personas. En este último caso, las víctimas potenciales que se han identificado con claridad deben ser alertadas.²¹ Esto puede realizarse a través de la valoración psiquiátrica o de acuerdo a las políticas hospitalarias o locales. Los indicios que sugieren violencia potencial incluyen conducta hostil, agresividad verbal y amenazas sobre intentos violentos. Tales pacientes necesitan hospitalización inmediata. Los pacientes con desorientación marcada y confusión, por lo general requieren valoración médica hospitalaria para descartar componentes orgánicos. En ausencia de indicaciones médicas, debe realizarse el envío con un psiquiatra o a instalaciones psiquiátricas. Los resultados de la valoración médica y psiquiátrica deben resumirse por escrito y proporcionarse al médico psiquiatra que realiza la valoración. Aquellos pacientes que pueden abandonar con seguridad los servicios de urgencias deben recibir instrucciones claras al momento del alta y deben programarse consultas de vigilancia para cualquier alteración médica, de la salud mental o quirúrgica que se hayan identificado.

Los pacientes suicidas pueden presentarse a los servicios de urgencias con ideación, planes, amenazas o aun intentos suicidas; pruebas de salud mental relacionadas con suicidio (como depresión y abuso de sustancias); lesiones o traumatismos, problemas de salud física o mental que ocultan la ideación o la planificación de suicidio. Los pacientes con ideas suicidas (que no han manifestado intentos suicidas) tienen una reincidencia más alta de ingresar al servicio de urgencias por intentos de suicidios que la población en general, con índices semejantes a aquellos pacientes con intento de suicidio.²⁵

Una fracción significativa de los individuos que acuden a los servicios de urgencias por razones no relacionadas con la salud mental tienen depresión oculta o clínica (que se calcula en casi 30%) o tendencia suicida oculta (que se calcula en 13%).²⁶ Los pacientes deprimidos pueden referir ansiedad y síntomas de depresión^27,28 y a menudo el personal o los médicos de urgencias pasan por alto la depresión.²⁹

Las personas que acuden a los servicios de urgencias con ideación suicida oculta o explícita y aquellos que han realizado intentos suicidas se consideran como en riesgo grave de conducta suicida. El riesgo de suicidio es de 0.5 a 2.0% en el primer año después del intento y >5% después de nueve años, mucho más elevado que la población general con edad y género similares.³⁰

Aunque los individuos que fallecen por suicidio y aquellos que lo intentan tienen muchos factores de riesgo en común, existen ciertas diferencias epidemiológicas.²² Por ejemplo, aquellos que fallecen por suicidio, tienen mayor probabilidad en comparación con los que han intentado el suicidio de tener mayor edad, ser varones, vivir solos, padecer enfermedades físicas o combinaciones de estos datos. Tales pacientes se encuentran en alto riesgo y se valorarán de manera cuidadosa. En términos generales, los pacientes de edad avanzada tienen menor probabilidad de sobrevivir a los intentos suicidas que los individuos más jóvenes. Esto es porque la probabilidad de sobrevivir a las lesiones físicas del intento suicida es menor, es más problable que vivan solos y por tanto resulta más difícil que los encuentren o porque podrían estar más decididos a fallecer y utilizan métodos más letales. Así, los individuos de edad avanzada que llegan a los servicios de urgencias con intento suicida se encuentran en mayor riesgo de suicidio y requieren una valoración cuidadosa.

Aunque los varones caucásicos tienen mayor probabilidad de completar el suicidio, es más probable que las mujeres jóvenes de 15 a 19 años de edad acudan a los servicios de urgencias con intentos suicidas no letales.²¹ Para muchas de estas mujeres jóvenes, el intento suicida podría considerarse como un intento relativamente menor y con pocas consecuencias médicas. Sin embargo, en esta población existe un pequeño grupo que tiene intentos suicidas serios y que podría realizar intentos suicidas adicionales. Es necesaria la valoración cuidadosa de todas las personas que intentan el suicidio en esta población.

El pensamiento suicida es más frecuente en mujeres que en varones quizá con saña de depresión clínica, aislamiento social, eventos indeseables de la vida y antecedentes de adversidades familiares y durante la infancia, lo que incluye abuso físico y sexual, psicopatología de los padres y mala relación con ellos. El pensamiento suicida puede preceder a un intento real por muchos meses y persistir mucho después de la mejoría en las relaciones sociales y personales del individuo y en su estado mental. Aquellos que acuden a las salas de urgencias con ideación suicida tienen el mismo riesgo elevado de nuevos intentos y suicidio que los que se presentan después de intentos suicidas y deben recibir la misma calidad e intensidad de valoración y tratamiento de los individuos que realizaron intentos suicidas.

En las sociedades occidentales, 90% de aquellos que fallecen por suicidio o realizan intentos serios de suicidio tienen al menos un trastorno mental al momento de su intento.²² Todos los trastornos mentales se acompañan de incremento en el riesgo de suicidio. Las enfermedades asociadas a menudo con suicidio incluyen depresión, trastorno bipolar, abuso de sustancias, trastornos de ansiedad y trastornos antisociales. La esquizofrenia y los trastornos de la alimentación no son comunes en la población general, pero los individuos con esquizofrenia y aquellos con trastornos de la alimentación tienen un elevado riesgo de suicidio. Son comunes las enfermedades psiquiátricas asociadas y en más de 50% de los casos aquellos que han realizado intentos serios de suicidio tienen más de un trastorno mental. Los trastornos de la personalidad y los trastornos de ajuste implican un trastorno situacional y con frecuencia son diagnósticos de individuos que intentan el suicidio y en términos generales se asocian con riesgo relativamente bajo de completar el suicidio que el de aquellos en los que se observaron con anterioridad enfermedades psiquiátricas importantes. Sin embargo, los pacientes con estos últimos trastornos aún tienen un elevado riesgo para completar el suicidio en comparación con la población general.

El método más común de intento de suicidio es con sobredosis de fármacos, lo que constituye hasta 85% de los intentos de suicidio en la mayor parte de los países desarrollados.²² Los fármacos utilizados para intentos de suicidio tienden a presentar paralelismo con respecto a los patrones de prescripción prevalentes. Es necesario explorar al paciente para comprender la toxicidad del fármaco o sustancia utilizado, así como el nivel de intentos del paciente. Aunque en términos generales, un paciente que toma dosis elevadas de amitriptilina podría considerarse en mayor riesgo que aquellos que toman unas cuantas tabletas de antihistamínicos, algunos pacientes podrían estar relativamente inconscientes de la posible toxicidad del fármaco. El paciente que realiza intentos continuos por fallecer debe valorarse con preguntas como las siguientes: “¿se sorprendió cuando se encontró vivo después de haber tomado la sobredosis de fármacos?”, y “¿cómo se sintió cuando descubrió que había sobrevivido al intento de suicidio?” Aquellos que no esperaban encontrarse vivos se encuentran en alto riesgo de intentos adicionales de suicidio y de éxito en el mismo. Los intentos violentos (uso de armas de fuego, saltos, ahorcamiento) por lo general se consideran graves e indican un alto riesgo de intentos a futuro.

La enfermedad física asociada con incremento en el riesgo de suicidio incluye insuficiencia renal que requiere hemodiálisis, trasplante o ambos, lesiones de la médula espinal, trastornos neurológicos progresivos (p. ej., corea de Huntington); neoplasias, en particular aquellas de cabeza y cuello, infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida o síndrome de inmunodeficiencia adquirida y lupus eritematoso sistémico.

SUICIDIO Y VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

Los pacientes expuestos a violencia intrafamiliar con frecuencia tienen enfermedades mentales asociadas y se encuentran en alto riesgo para lesionarse a sí mismos o cometer homicidio. En la violencia que se incrementa de manera gradual, un miembro de la pareja que amenaza con suicidarse, las amenazas contra los niños o contra las mascotas, la presencia de armas de fuego y el antecedente de intento de estrangulación o ahogamiento incrementan el riesgo de letalidad para las víctimas de violencia intrafamiliar. Para proteger al paciente del perpetrador en estas circunstancias, podría ser necesaria la hospitalización o el envío a un sitio seguro. La violencia intrafamiliar con frecuencia ocurre de manera simultánea con depresión, abuso de sustancias y trastornos de ansiedad, lo que incluye trastorno de estrés agudo y trastorno de estrés postraumático. Como se cuenta con un tratamiento basado en evidencias para estas enfermedades mentales asociadas, es esencial el envío a un profesional calificado de salud mental o con un psiquiatra.

CONDUCTA CON LESIONES AUTOINFLIGIDAS

Los adultos jóvenes y adolescentes acuden a los servicios de urgencias por conductas con lesiones autoinfligidas que no son suficientemente peligrosas para considerarlas suicidas, pero que requieren atención médica y cuidados de salud mental.³¹ Por lo común esos pacientes se cortan o rascan las extremidades superiores “para aliviar la tensión” o se queman a sí mismos en un intento por percibir determinadas sensaciones. Las mujeres tienden a cortarse más a menudo, mientras que los varones jóvenes tienen mayor tendencia a quemarse ellos mismos. Tales actos por lo general son anticipados por un estado de tensión creciente con despersonalización, seguido de alivio después de conductas de automutilación. Este tipo de lesiones autoinfligidas por lo general parece ser un fenómeno en países desarrollados; algunos estudios sugieren que hasta 15% de los adolescentes en la población general reportan conductas de lesionarse mediante cortaduras, rascado o quemaduras. Esta cifra se incrementa a 40% en pacientes psiquiátricos adolescentes. Las lesiones autoinfligidas por lo común no representan una conducta suicida sino más bien corresponden a mecanismos de afrontamiento mal entendidos que se utilizan para reducir la tensión, tranquilizarse y transmitir sentimientos. Para la mayor parte de pacientes jóvenes, la conducta de lesionarse a sí mismos parece estar limitada por el tiempo, vinculada con problemas con los padres y no se asocia con síntomas clínicos graves o intentos suicidas. Sin embargo, una pequeña fracción de pacientes que se lesionan a sí mismos (casi 10 a 15%) tiene síntomas clínicos, lo que incluye un alto grado de ansiedad y conducta suicida activa. Además de recibir la profilaxis contra el tétanos y el cuidado de las heridas, se valora al paciente en busca de ideación suicida y de planes adicionales para lesionarse a sí mismos. Las conductas con lesión o mutilación personales sin intento suicida se observan en pacientes que podrían introducirse objetos en la vejiga, recto, nariz u otros orificios y que podrían requerir intervención quirúrgica o gastrointestinal. Por lo general, en pacientes que exhiben este tipo de conducta suele ser apropiada la valoración y vigilancia psiquiátricas en forma ambulatoria.

VALORACIÓN DEL RIESGO DE SUICIDIO

La valoración del riesgo de suicidio requiere atención al diagnóstico y tratamiento así como a la seguridad inmediata y a largo plazo. Se considera el interés de otras personas, porque el homicidio puede ser un riesgo, en especial cuando existen conflictos familiares o de pareja. Se necesita una anamnesis amplia, establecer un diagnóstico e instituir un plan de tratamiento, todo esto con la participación del paciente, en la medida de lo posible. Es fundamental establecer una relación de confianza y alianza terapéutica. El aspecto fundamental en la valoración inicial y tratamiento se resumen en el cuadro 283-6.

Para la valoración se fomenta la privacidad y se muestra respeto y cortesía. Se buscan con gran cuidado síntomas de enfermedad física o psicológica. Se realiza valoración en busca de datos de depresión, esquizofrenia o abuso de sustancias. Se identifican los factores predisponentes y desencadenantes. Todos éstos se identifican, con lo que puede establecerse una serie de decisiones con respecto a riesgo y tratamiento futuro. En términos generales, el riesgo de conducta suicida adicional se incrementa de manera exponencial con el incremento en el número de factores de riesgo de salud, mentales y psicosociales.

Una ayuda poderosa para valorar el riesgo de suicidio consiste en el acrónimo SAD PERSONS, que se basa en las primeras letras en inglés de 10 factores de suicidio identificados en las publicaciones médicas (cuadro 283-7).³²

Se evita realizar preguntas difíciles o que establezcan posiciones en forma directa y que podrían interpretarse como críticas. Los comentarios simpáticos como “Debe estar bastante molesto” alientan al paciente a compartir sus dificultades. Una pregunta abierta, como “¿puede hablarme más al respecto?” es en particular útil. Algunos pacientes pueden presentar resistencia. Cuando el entrevistador resalta la necesidad de comprender los antecedentes y muestra disposición a escuchar de manera activa, la mayor parte de los pacientes responde y se incrementa la confianza. Puede ser necesario realizar preguntas directas para dilucidar eventos que conduzcan a ideación y conductas suicidas. Una anamnesis sistemática sobre los eventos vitales que producen estrés, relaciones con la familia y otras personas importantes y apoyos sociales siempre es información necesaria.

Se establece la presencia de intentos suicidas con base en el grado de planificación, la letalidad del método considerado y la existencia (y contenido) de cualquier nota suicida. Si se realizan preguntas abiertas como “¿cuáles son sus sentimientos sobre la vida y la muerte?” o “tal vez usted tenga sentimientos mixtos sobre la vida y la muerte” en lugar de “¿en realidad desea morir?” Puede ser la mejor forma para expresar de manera verbal sus motivaciones, incluida la ambivalencia. Cuando se utiliza el trato apropiado, la pregunta “¿qué ha evitado que haya cometido suicidio?” puede revelar factores de protección y también le recuerda al paciente razones para continuar viviendo.

Las personas solteras, divorciadas, separadas, viudas o desempleadas en fechas recientes se encuentran en mayor riesgo que aquellos individuos que están casados y empleados. Hoy en día, los varones caucásicos de edad avanzada, viudos, con acceso a medios letales (p. ej., un arma de fuego) constituyen la población de mayor riesgo para llevar a término el suicidio en Estados Unidos; a los miembros de este grupo de pacientes se les somete a valoración amplia y que se considera que no existe el riesgo de suicidio o para la seguridad del individuo.

Un paciente psicótico que intenta suicidarse requiere observación cuidadosa con restricción, si fuera necesario, y valoración por un médico psiquiatra. Un paciente psicótico puede responder de manera impredecible a percepciones distorsionadas en forma de temor o con manipulación.

El término ganancia secundaria indica que aunque parece que el motivo primario para el intento de suicidio parece ser la muerte, el intento podría satisfacer otras necesidades, como el deseo de ganar atención o de recibir ayuda emocional. Cuando se satisfacen tales necesidades con el intento, se logra una ganancia secundaria y el riesgo del intento de suicidio se reduce de manera momentánea. Sin embargo, es peligroso asumir que la ganancia secundaria es la causa de un intento suicida durante una valoración inicial en el servicio de urgencias. Todas las conductas suicidas deben tomarse con seriedad.

Una oportunidad importante para valorar el riesgo de suicidio a futuro consiste en preguntar a los pacientes sus pensamientos y sentimientos sobre la entrevista inmediatamente después de un intento de suicidio.^33,34 Sin embargo, para algunos pacientes, las lesiones autoinfligidas o los intentos de suicidio parecen servir como una forma de catarsis o liberación emocional, similar al llanto, hablar con un amigo o consumir bebidas alcohólicas en exceso. Tales pacientes no se sentían comprometidos a fallecer y no identificaban el evento como un intento de llevarlo a cabo. A menudo estos pacientes pueden describir los intentos cuando tenían sentimientos de ira, lesión, humillación o vergüenza o bien como venganza y con el objeto de lastimar a otras personas para obtener una reacción de ellos. Los pacientes que indican remordimiento o vergüenza después de un intento suicida por lo general tienen un riesgo más bajo de conducta suicida adicional que aquellos que no muestran estas respuestas. Un paciente que se sienta inmóvil, que no colabora con el médico, que expresa de manera verbal su renuencia a vivir, sentimiento de desesperanza, impotencia o agotamiento y que se niega a proporcionar información adicional debe ser considerado como un individuo con alto riesgo.³⁵

La disposición del paciente puede valorarse al tomar en consideración la letalidad del intento y la probabilidad de rescate, tomando en consideración la percepción del paciente y su comprensión del evento. Cuando existe una alta probabilidad de rescate y el intento es de baja letalidad, puede considerarse al paciente con riesgo bajo para conductas suicidas adicionales a diferencia de aquellos casos en que la posibilidad de rescate fue escasa y el paciente consideraba que la letalidad de la sustancia o métodos utilizados era la elevada. Un paciente que intenta ahorcarse en un área aislada del bosque se encuentra el mayor riesgo que una persona que ingirió unas cuantas tabletas de una sustancia con toxicidad relativamente baja enfrente de un testigo.

Los pacientes que realizaron intentos previos de suicidio se encuentran en mayor riesgo para intentos de suicidio adicional y exitoso. Los intentos previos son señales de alerta significativa si la intensidad y aparente letalidad del intento suicida se incrementa con cada intento subsiguiente.

En los servicios de urgencias se han utilizado “contratos de no lesionar”³⁶ en individuos con riesgo de suicidio. Por lo general el documento de no lesionar (que no tiene significado legal) es un acuerdo verbal o escrito iniciado por el médico de urgencias o por el psiquiatra en los que el paciente está de acuerdo en obsesionarse a sí mismo y adoptar una conducta de búsqueda de ayuda si surge una crisis. Algunos autores argumentan que el contrato de no lesionar puede ser terapéutico y ayudar al paciente a revelar el intento y reducir la probabilidad del mismo, pero no existen evidencias de que tales contratos sean útiles en la evitación de conductas suicidas adicionales. A la fecha, el uso de contratos de no lesionar no es un método recomendado. Más bien, la preparación de un plan de seguridad con el paciente y miembros de la familia o el compromiso de éste con el tratamiento, tienen mayores probabilidades de producir beneficios terapéuticos.

SUICIDIO EN PACIENTES ADOLESCENTES

Una decisión muy difícil en los servicios de urgencias es el alta de un niño o adolescente que ha expresado conductas o pensamientos suicidas. Los adolescentes que han completado el suicidio tienen mayor probabilidad de tener antecedentes de adversidades en la infancia, problemas en sus relaciones con la familia y con los padres, abuso de drogas o de sustancias, trastornos disruptivos, ansiedad, trastornos del estado de ánimo o esquizofrenia. Sus intentos suicidas suelen precipitarse por eventos productores de estrés como las crisis disciplinarias, problemas con la ley o en la escuela o pérdida de una relación. En el cuadro 283-8 se sugieren los criterios a considerar antes de dar de alta a un niño o adolescente con ideación o conducta suicida del servicio de urgencias.³⁷ En el capítulo 141, Trastornos conductuales y psiquiátricos en niños y lactantes se proporciona una revisión más amplia.

Los criterios antes mencionados pueden aplicarse a pacientes adultos. En el cuadro 283-9 se proporcionan perfiles de alto y bajo riesgo de suicidio para adolescentes y adultos.

Los pacientes con alto riesgo, con intentos suicidas fuertes y persistentes requieren hospitalización psiquiátrica inmediata. Los pacientes con riesgo moderado y aquellos con crisis suicida grave pero con respuesta positiva a las intervenciones iniciales y el apoyo social favorable, pueden considerarse para el alta sin un peligro inmediato. La hospitalización a menudo puede evitarse en este tipo de pacientes y se establece de inmediato tratamiento ambulatorio en el cual ellos participan. Tales decisiones a menudo se establecen en combinación con el psiquiatra consultante. Antes del alta, se desarrolla un plan de seguridad donde el paciente y la familia deben comprometerse a: eliminar todos los medios de suicidio (armas de fuego, suministros de fármacos), prescripción conservadora de fármacos psicotrópicos (por lo general una cantidad que sea suficiente para no más de dos semanas), y a proporcionar estrategias para la resolución de problemas y la búsqueda de ayuda.

Es importante que un miembro de la familia tome responsabilidad en el tratamiento farmacológico del paciente.

Antes del alta, el médico debe asegurar que se cuenta con buen apoyo social para el paciente, lo que incluye que el individuo viva con la familia o amigos que lo apoyen emocionalmente y que estén de acuerdo en permanecer con él por las siguientes 24 h.

A menudo, los pacientes con bajo riesgo acuden con ideación suicida, planes o amenaza suicida o intentos menores que ocurren en el contexto de una crisis externa claramente definible. Por lo general se cuenta con apoyo familiar con agrado, brindando cuidados y fácilmente disponible. Sin embargo, muchos intentos que parecen triviales a primera vista tienen implicaciones más graves en la revisión más exhaustiva; se debe valorar con gran cuidado a todos los pacientes que acuden a los servicios de urgencias después de un intento suicida. Si existe preocupación sobre la seguridad del paciente suicida al momento del alta y no se cuenta con valoración psiquiátrica de inmediato, se hospitaliza incluso en contra de su voluntad.

Reconocimiento: los autores agradecen la contribución de Douglas A. Rund y Jeffrey C. Hutzler, los autores de este capítulo en la edición previa.