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Las principales categorías de trastornos del eje I realizados en este capítulo son el delirio, demencia, trastornos de amnesia, trastornos mentales por la enfermedad general, trastornos relacionados con sustancias, esquizofrenia y otras enfermedades psicóticas así como trastornos del estado de ánimo, de la ansiedad, somatomorfos, disociativos, fingidos, de la alimentación y del sueño. En la figura 284-2 se clasifican estos trastornos en enfermedades psiquiátricas primarias y trastornos psiquiátricos por enfermedades asociadas.
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DEMENCIA, DELIRIO, TRASTORNOS DE AMNESIA Y OTROS TRASTORNOS COGNITIVOS
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El grupo de síndromes que incluyen la demencia, delirio, trastornos de amnesia y otros trastornos cognitivos se caracteriza por déficit de importancia clínica en la función cognitiva o de memoria por enfermedades generales. Existen variantes diferentes y comunes de tales síndromes en los cuales se conoce el factor causal, por ejemplo, la demencia vascular y el delirio por abstinencia de alcohol. En estos casos, el DSM-IV-TR enumera los diagnósticos específicos. En otros casos, el factor causal puede especificarse utilizando el descriptor “ocasionado por [enfermedad general o sustancia utilizada]”; por ejemplo, “delirio por encefalopatía hepática”.
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Demencia La demencia es un trastorno persistente del funcionamiento cognitivo en varias áreas, lo que incluye memoria, pensamiento abstracto, juicio, personalidad y otras funciones corticales altas como el lenguaje. Si hay afectación del nivel de conciencia, entonces el paciente no sólo padece una enfermedad por demencia sino que además tiene delirio o intoxicación. La presencia de alteración global cognitiva puede detectarse mediante el uso del examen cognitivo al lado de la cama, como en el caso del examen Mini-Mental (cuadro 283-5) o la exploración breve del estado mental. Debe obtenerse información adicional para confirmación de algún informante, como miembro de la familia. Los trastornos de la memoria suelen ser el signo más temprano aparente para otras personas, a menos que sea muy leve y puede identificarse con facilidad durante el examen clínico. Durante la valoración se le pide al paciente que retenga, recuerde y registre información, por ejemplo una lista de palabras. El examinador puede pedir al paciente que recuerde tres palabras (árbol, bolígrafo, libro) y las repita de inmediato después de 5 min.
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La incidencia de demencia en la comunidad parece ser de 3%, con 1.8% de los casos que permanecen sin diagnóstico. Las causas primarias de demencia son enfermedad de Alzheimer y múltiples infartos cerebrales (demencia vascular). Otras causas incluyen enfermedades cerebrovasculares como apoplejía; enfermedades infecciosas como síndrome de inmunodeficiencia adquirida y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; causas traumáticas como anoxia y lesión axonal difusa; toxinas como en abuso crónico de sustancias, monóxido de carbono y exposición a metales; trastornos autoinmunitarios como lupus eritematoso sistémico y sarcoidosis así como avitaminosis. El diagnóstico de demencia podría ser difícil en pacientes con esquizofrenia coexistente, en aquellos de edad avanzada con demencia como consecuencia de una depresión mayor.
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Los pacientes con demencia son llevados al servicio de urgencias después de encontrarse vagando lejos del hogar, de su asilo o de cualquier otra institución. El inicio de la mayor parte de las formas de demencia es lento y gradual, y por tanto tales pacientes a menudo acuden a los servicios de urgencias sólo cuando ocurre un deterioro agudo del estado mental, que puede ser consecuencia de enfermedades médicas asociadas, efectos medicamentosos adversos o cambios ambientales. Los pacientes con demencia tienen disminución de la capacidad intelectual y de los recursos fisiológicos, lo que ocasiona un empeoramiento súbito de la función cuando surgen factores de estrés adicional.
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En las etapas tempranas de la demencia, pueden predominar la ansiedad, depresión o psicosis y dificultar el diagnóstico de disfunción cognitiva. Por tal razón, debe conservarse un alto grado de sospecha clínica para demencia cuando se valora a pacientes sin antecedentes psiquiátricos previos que acuden con problemas psiquiátricos nuevos. La demencia de inicio reciente es indicación para valoración médica apropiada en busca de posibles causas. Las personas con demencia están propensas a enfermedades físicas no reconocidas, por su incapacidad para percibir o describir síntomas. En la valoración inicial de tales pacientes están indicadas la exploración cuidadosa y las pruebas de laboratorio apropiadas.
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La valoración y pruebas apropiadas pueden proporcionar evidencia de demencia susceptible de tratamiento y de causas reversibles. Las causas comunes de demencia potencialmente reversible incluyen trastornos metabólicos y endocrinos, polifarmacia y depresión. A menudo, en especial en individuos de edad avanzada, puede presentarse depresión con alteración cognitiva prominente, un trastorno etiquetado de manera errónea como “seudodemencia” pero que podría denominársele con mayor precisión como demencia de la depresión. Los cambios de ánimo prominentes, de inicio relativamente agudo y los trastornos vegetativos como la pérdida del apetito y de peso, trastornos del sueño o expresión de sentimientos de culpa o ideación suicida sugieren que la causa es depresión. En tales casos, el tratamiento de alteración del estado de ánimo puede ocasionar la resolución del trastorno cognitivo, aunque estudios recientes indican que muchos pacientes tienen evidencia de disfunción encefálica y muestran sólo respuesta parcial al tratamiento.
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Delirio El delirio se caracteriza por afectación global de la función cognitiva, pero se diferencia de la demencia en dos formas. En el delirio, el paciente tiene afectación del estado de conciencia, reducción en la conciencia del ambiente externo (que se manifiesta como dificultad para conservar la atención), grados variables de estado de alerta que varían desde la somnolencia al estupor y percepción sensitiva inapropiada. En la mayor parte de los casos, un paciente con enfermedad general, intoxicación por sustancias o abstinencia o uso de medicamentos puede tener delirio. Este último debe diferenciarse de las enfermedades psiquiátricas como trastornos psicóticos, del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y trastornos por estrés. Existe una larga lista de causas de delirio, lo que incluye intoxicaciones, síndrome de abstinencia, infecciones, traumatismos, convulsiones, endocrinopatías, trastornos inflamatorios, estado de choque, insuficiencia orgánica y neoplasias.
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La característica distintiva primaria del delirio es una evolución aguda típica, con deterioro rápido en términos de horas o días, más que en meses como ocurre con la demencia. La gravedad del delirio fluctúa a lo largo de algunas horas; el paciente puede parecer normal en un momento y presentar agitación intensa unas cuantas horas más tarde. Los cambios extremos en la actividad psicomotora, que varían desde la inquietud e hiperactividad hasta el estupor, son frecuentes en casos de delirio, pero poco comunes en la demencia con excepción de etapas avanzadas cuando el estado de delirio puede añadirse. En el delirio son comunes las alucinaciones, con frecuencia de tipo visual.
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Trastornos de amnesia Los pacientes con amnesia por lo general son incapaces de aprender la información o de recuperar información que ya habían aprendido. Los trastornos de amnesia causan problemas para desarrollar funciones ocupacionales y sociales y no son parte del delirio o la demencia. Estos pacientes por lo general tienen evidencia de alguna enfermedad general con base en la anamnesis, exploración física y exámenes de laboratorio. Las causas de trastornos de amnesia incluyen traumatismos encefálicos, apoplejía, envenenamiento por monóxido de carbono, abuso de sustancias y deficiencias nutricionales crónicas. Debe investigarse la amnesia de inicio agudo.
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TRASTORNOS MENTALES POR UNA ENFERMEDAD GENERAL
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El DSM-IV-TR incluye enfermedades psiquiátricas primarias y enfermedades mentales que son consecuencia de enfermedades generales o inducidas por sustancias (fig. 284-2). Cuando hay evidencia de que un trastorno psiquiátrico es consecuencia fisiológica directa de una enfermedad general o de una sustancia, el trastorno mental se especifica como “ocasionado por” el problema médico, por ejemplo la “depresión mayor por hipotiroidismo”. Esta enfermedad mental puede no ser causada por otro trastorno mental y no debe ser parte de la evolución del delirio.
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Las características diagnósticas de los trastornos mentales por enfermedades generales dependen de los antecedentes del paciente, datos de la exploración física y resultados de laboratorio que indican la enfermedad causal. En ocasiones la causa no puede establecerse en el servicio de urgencias y el paciente debe hospitalizarse para valoración adicional. Pueden causar amnesia las enfermedades generales, trastornos psicóticos, trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad.
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TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS
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Los trastornos relacionados con sustancias son consecuencia de la ingestión o abuso de un fármaco, droga o alcohol, de los efectos secundarios de medicamentos de venta sin receta o de exposición a sustancias tóxicas. Éstos se dividen en trastornos por uso de sustancias y los inducidos por sustancias. Los primeros incluyen dependencia y abuso. Los trastornos inducidos por sustancias incluyen intoxicaciones y abstinencia así como demencia inducida por la sustancia y trastornos anoréxicos, psicóticos, del estado de ánimo, de ansiedad, disfunción sexual y del sueño.
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La incidencia de pacientes con trastornos por uso de sustancias en el servicio de urgencias se calcula cercana a 27%.4 Muchos de ellos tienen trastornos relacionados con abuso de sustancias no diagnosticados o no reconocidos, en especial la dependencia a sustancias. Se han utilizado herramientas de detección para identificar a tales personas en los servicios de urgencias. Puede resultar beneficioso iniciar en este servicio la intervención para los problemas de abuso de sustancias.5
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Intoxicación Cuando la ingestión reciente de una sustancia exógena específica produce una conducta de mala adaptación o alteración del juicio, de la percepción, de la atención, control emocional o actividad psicomotora y el paciente no muestra características de delirio, demencia o alucinosis, puede establecerse el diagnóstico de intoxicación. Cuando se conoce la sustancia causal, ésta debe especificarse (p. ej., intoxicación por alcohol o intoxicación por anfetaminas). Las características específicas de los síndromes de intoxicación observados a menudo en los servicios de urgencias se describen con mayor detalle en la sección 15, Toxicología.
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Como regla general, puede establecerse el diagnóstico de intoxicación con cierta facilidad cuando los datos de la anamnesis y exploración física revelan signos y síntomas clásicos de intoxicación o síndrome tóxico. Los médicos de urgencias con experiencia están familiarizados con las características clínicas de intoxicación por alcohol, que varían desde la alteración del juicio y de la coordinación hasta ataxia, letargo y estado de coma. Cuando ocurren episodios repetidos de intoxicación en un breve periodo, el individuo por definición padece un trastorno por abuso de sustancias y se establece el diagnóstico adicional. Las pruebas toxicológicas en orina y la medición de las concentraciones de alcohol en sangre o las mediciones en suero de otros compuestos tóxicos son de mayor utilidad para la valoración de pacientes con síntomas psiquiátricos de inicio reciente o de alteración del estado mental sin una causa conocida. Tales estudios a menudo se solicitan como parte de la valoración de pacientes transferidos a instalaciones psiquiátricas.
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Abstinencia La abstinencia puede presentarse después de la interrupción o reducción en el uso de la sustancia de abuso. El diagnóstico se establece con base en la identificación del síndrome de abstinencia y la evidencia de consumo reciente de la sustancia en un patrón suficiente para producir abstinencia cuando se disminuye o interrumpe la administración de la dosis ingerida. Los patrones específicos de abstinencia dependen de la sustancia.
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ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS
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La esquizofrenia y los trastornos relacionados se caracterizan por la presencia de síntomas psicóticos, principalmente delirio y alucinaciones. Los delirios se definen como creencias falsas fijas y el individuo no suele ser susceptible a convencerlo con base en argumentos o hechos de lo contrario y no son compartidos por otras personas del mismo entorno cultural. Los delirios comunes son de varios tipos. El delirio de persecución es aquel en el que el individuo cree que está siendo atacado, seguido, vigilado o que es objeto de una conspiración. Los delirios de grandeza son aquellos en los que los individuos afectados consideran que tienen poderes o habilidades especiales. Los delirios bizarros son aquellos con contenido evidentemente absurdo, como creer que los pensamientos son controlados por extraterrestres. Las alucinaciones son percepciones falsas experimentadas en una modalidad sensitiva que ocurren con un estado de conciencia clara. Las alucinaciones auditivas son las más comunes, seguidas en orden de prevalencia por alucinaciones no auditivas como las visuales, táctiles, olfatorias y gustativas. La presencia de alucinaciones auditivas sugiere una psicosis de causa médica, no psiquiátrica (como la abstinencia de alcohol). La psicosis más frecuente es la esquizofrenia, que se revisa con detalle en la siguiente sección. Los otros trastornos psicóticos, que se revisan brevemente, son menos comunes. En la figura 284-1 se muestra un árbol de decisiones útil para la valoración de síntomas psicóticos y para establecer el diagnóstico; es el grupo de trastornos con mayor probabilidad con diferentes causas
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Esquizofrenia La esquizofrenia es uno de los problemas de salud pública más graves en el mundo; afecta a menos de 1% de la población mundial. Las características esenciales son el deterioro en el funcionamiento y síntomas positivos característicos (alucinaciones, delirios, lenguaje desorganizado, conducta desorganizada, conducta catatónica), síntomas negativos (aplanamiento del estado afectivo, aislamiento emocional, falta de espontaneidad, anhedonia y trastornos de la atención), alteración cognitiva manifestada por asociaciones laxas o incoherencia por al menos una vez al mes y una ausencia relativa de trastornos del estado de ánimo. La esquizofrenia quizá es un grupo de trastornos que comparten una vía final común. Es una enfermedad encefálica y no existen factores de estrés psicosocial evidentes o mala educación que sea la causa de la enfermedad, aunque éstos pueden tener un efecto notable en la adaptación del paciente a este trastorno, habitualmente crónico.
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Los síntomas de esquizofrenia por lo general inician en etapas tardías de la adolescencia o al inicio de la edad adulta, aunque puede ocurrir el inicio a cualquier edad. Los antecedentes durante la infancia de individuos esquizofrénicos a menudo se caracterizan por timidez y conducta extraña o excéntrica, dificultades escolares o conductas paranoides, pero dichas características no siempre están presentes. Hay una fase prodrómica en la que se observa un deterioro gradual de la función, que suele preceder al desarrollo de delirios o alucinaciones activas. Tal deterioro por lo general incluye el empeoramiento del aislamiento social o el inicio de nuevos periodos de aislamiento social, conducta o lenguaje anormales y dificultad para funcionar en el trabajo o en la escuela. Los pacientes o sus familiares rara vez buscan atención hasta la fase activa de la psicosis. Los individuos con esquizofrenia rara vez buscan atención médica porque carecen de autocrítica; no notan que sus percepciones, pensamientos y conductas son anormales.
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Los fármacos antipsicóticos típicos o antiguos (como el haloperidol) por lo general disminuyen la gravedad de los síntomas positivos (delirios y alucinaciones). Otras manifestaciones de esquizofrenia responden menos a los antipsicóticos típicos lo que incluye los síntomas negativos (falta de volición, aplanamiento emocional, anhedonia y falta de atención). Tales síntomas ocasionan alteración en el cuidado personal y en las relaciones sociales. Los nuevos antipsicóticos “atípicos” (como aripiprazol, quetiapina, risperidona, olanzapina, clozapina y ziprasidona) parecen tener mayor efecto en la mejoría de los síntomas positivos y negativos. Otras ventajas de los fármacos atípicos incluyen un mejor perfil de los efectos secundarios, mejoría del estado cognitivo y menor riesgo de discinesia tardía.
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La desorganización del pensamiento y de la conducta caracteriza a la esquizofrenia. El aspecto desaliñado, el comportamiento extraño, trastornos del juicio y la incapacidad para establecer asociaciones indican trastornos de la organización. La pérdida de la capacidad de asociación se refiere a la pérdida de las conexiones lógicas normales entre un pensamiento y el siguiente; los pacientes con esquizofrenia hablan en una forma vaga, desarticulada, sin sentido, en forma errática.
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Las razones comunes por las que los individuos con esquizofrenia acuden a los servicios de urgencias incluyen empeoramiento de la psicosis como consecuencia del estrés o de la falta de apego al régimen farmacológico, conducta suicida, violencia (a menudo como resultado del pensamiento paranoide) y efectos secundarios extrapiramidales de fármacos neurolépticos. Los esquizofrénicos podrían llevarse con las autoridades en un estado de confusión, incapaces de entender sus necesidades básicas. Los trastornos de juicio y la desorganización pueden ocasionar problemas médicos, de forma que se debe prestar atención a su estado físico y a los problemas psiquiátricos.
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Trastorno esquizofreniforme Estetrastornose diagnostica cuando el paciente satisface los criterios para esquizofrenia o los síntomas han sido continuos desde hace menos de seis meses. El inicio rápido a lo largo de unos cuantos días y un buen funcionamiento antes de la aparición de la enfermedad son más comunes que en los casos de esquizofrenia.
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Trastorno psicótico breve Algunos individuos pueden sufrir un brote psicótico agudo después de exposición a experiencias vitales extremadamente traumáticas. Si tal psicosis dura menos de cuatro semanas, se conoce como trastorno psicótico breve. Los factores desencadenantes incluyen la muerte de un ser amado o situaciones que ponen en riesgo la vida como una guerra o un desastre natural. En este trastorno son extremadamente comunes la confusión y una conducta y lenguaje notablemente anormales.
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TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
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Los trastornos del estado de ánimo son los más prevalentes de los trastornos psiquiátricos mayores y afectan a casi 10 a 15% de la población general en algún momento de su vida. Los trastornos depresivos son la principal causa de suicidio completado. Un intento suicida no exitoso puede hacer que el paciente llegue a los servicios de urgencias.
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Los trastornos afectivos o del estado de ánimo difieren de los extremos normales de tristeza y felicidad porque agrupan síntomas característicos psicológicos y vegetativos (síndrome depresivo o maniaco) y alteración del funcionamiento. Cualquiera de las características de la esquizofrenia como delirios, alucinaciones o desorganización pueden estar presentes pero si el individuo muestra un síndrome maniaco-depresivo pleno, es probable el diagnóstico de trastorno psicótico del estado de ánimo. Otra característica importante de los trastornos afectivos es que tienden a ser episódicos, con periodos de remisión y funcionamiento normal.
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Depresión mayor Las características esenciales de la depresión mayor son tristeza o depresión persistentes (estado de ánimo disfórico) o pérdida persistente del interés en las actividades cotidianas con duración de al menos dos semanas. Los síntomas psicológicos asociados incluyen culpa por acciones pasadas, autorreproche, sentimientos de minusvalía o desesperanza, incapacidad para experimentar placer y pensamientos recurrentes de muerte o suicidio. Los síntomas vegetativos incluyen el funcionamiento fisiológico como pérdida del apetito y de peso, trastornos del sueño, fatiga, incapacidad para concentrarse y agitación o retraso psicomotor. La depresión puede iniciar de manera gradual o rápida, pero suele estar presente por varias semanas antes de que el paciente acuda a tratamiento.
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Cuando el paciente refiere una amplia variedad de síntomas de depresión, es fácil establecer el diagnóstico de depresión mayor, pero cuando el síntoma principal es un solo dato aislado, como el insomnio o la fatiga, es necesario buscar otros síntomas de depresión mayor para establecer el diagnóstico. Algunos síntomas como el dolor vago o la debilidad pueden ser parte de un episodio de depresión mayor, al igual que la ansiedad generalizada. En el cuadro 284-2 se presenta una herramienta de nemotecnia para su uso.
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La depresión mayor es más común en mujeres, personas con antecedentes familiares de depresión o suicidio o en individuos con enfermedades médicas o psiquiátricas de otro tipo. Cuando una enfermedad o un fármaco produce síndrome depresivo a través de un efecto supuestamente mediado en el encéfalo, puede establecerse el diagnóstico de “depresión por [trastorno causal]”. La depresión mayor a menudo se superpone a otros trastornos mentales como abuso de sustancias, trastornos de la personalidad y trastornos de ansiedad y tales condiciones a menudo se asocian con algunas enfermedades frecuentes o asociadas.
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Los trastornos primarios del estado de ánimo tienden a mostrar características biológicas que son más familiares y responder mejor al tratamiento con antidepresivos que los trastornos del estado de ánimo por enfermedades asociadas. El riesgo de por vida de suicidio en pacientes con depresión mayor es de 15%, por lo que está indicado un tratamiento intensivo y fuerte. La depresión mayor por lo común es recurrente, de forma que se debe mantener el tratamiento a largo plazo para evitar las recaídas en ciertos pacientes.
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Trastorno bipolar Este trastorno, antes conocido como enfermedad maniaco-depresiva, se caracteriza por la aparición de ciclos de manía con periodos de depresión. El síndrome pleno de manía es una de las enfermedades más llamativas y distintivas en la práctica clínica. El trastorno esencial en el estado de ánimo son la euforia o la irritabilidad. Muchos pacientes se sienten en la “cima del mundo”, son expansivos y están llenos de energía. Sin embargo, el estado es precario y los pacientes se tornan con rapidez hostiles, irritables y sarcásticos, en especial cuando fracasaron sus planes. Los trastornos bipolares se clasifican en tipos I y II con base en la presencia de manía, que se encuentra en el trastorno bipolar I y no se encuentra en el trastorno bipolar II.
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Los signos vegetativos de manía son disminución de la necesidad de sueño, incremento en la actividad, lenguaje rápido y apresurado y pensamientos acelerados. Los individuos en etapa de manía pueden tener ideas de grandiosidad, como planes poco realistas para iniciar un negocio o administrar una oficina pública y si sus ideas de grandiosidad alcanzan proporciones de delirio, tales pacientes pueden creer que son famosos, fabulosamente sanos o que han sido bendecidos con poderes o capacidades especiales. El mal juicio para gastar dinero y para la conducta sexual conducen a problemas que favorecen que las familias de los individuos con manía busquen tratamiento para ellos, porque los maniáticos por lo general carecen de conciencia sobre su condición anormal y pueden negar que exista algo mal. Por esta razón, los reportes de informantes como los familiares, a menudo revelan información importante para apoyar el diagnóstico. Los individuos que tienen episodios de manía casi de forma invariable tienen depresión en algún momento (el “otro polo” del trastorno bipolar), y por esto el antecedente de depresión es útil en el diagnóstico.
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El trastorno ocurre con la misma frecuencia en varones y mujeres y el inicio suele ocurrir en la tercera y cuarta décadas de la vida. Las complicaciones incluyen suicidio, abuso de sustancias (es común el consumo excesivo de alcohol durante la fase maniaca) y rupturas maritales y ocupacionales. La evolución del trastorno bipolar es episódico, con gran variabilidad en cuanto a duración, frecuencia y regularidad de los episodios. Los episodios depresivos son más seguidos que los de manía.
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Trastorno distímico El trastorno distímico es una forma más crónica y menos grave de la enfermedad y con anterioridad se conocía como neurosis depresiva. El estado de ánimo con depresión debe manifestarse la mayor parte del día, más días con síntomas que aquellos sin síntomas y estar presente por al menos dos años. No se observan características psicóticas y los pacientes con el trastorno a menudo tienen una percepción pesimista y sombría. Las mujeres se afectan con mayor frecuencia que los varones y el trastorno suele iniciar en la infancia, adolescencia o al inicio de la edad adulta.
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Los trastornos asociados de la personalidad y el abuso de sustancias son comunes. Cuando hay síntomas vegetativos, suelen ser menos intensos que en el caso de la depresión mayor. Puede existir depresión mayor superpuesta sobre la distimia, a menudo relacionada con eventos de la vida que producen estrés. Cuando la distimia se complica con depresión mayor, el paciente podría ser llevado a valoración por la gravedad de los síntomas o para tratamiento después de un intento suicida.
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TRASTORNOS DE ANSIEDAD
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Los trastornos de ansiedad son trastornos mentales en los que la aprehensión, temor y preocupación excesiva dominan la vida psicológica del individuo. Los grados patológicos de ansiedad se acompañan de diferentes grados de actividad autonómica (diaforesis, taquicardia, mareo) fuera de proporción con cualquier peligro o riesgo real. Como la ansiedad es una enfermedad ubicua y que con frecuencia se asocia con enfermedades como depresión, síndromes neurológicos y psicosis, debe establecerse el diagnóstico de trastorno de ansiedad primaria por la exclusión de otras causas.
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Los trastornos de ansiedad se diagnostican en 4 a 8% de la población en general y se diagnostican más a menudo en mujeres que en varones. Por la naturaleza física de ciertos síntomas asociados con los trastornos de ansiedad, los pacientes a menudo buscan tratamiento y valoración en instalaciones médicas más que psiquiátricas.
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Trastorno de pánico Se dice que los pacientes que experimentan ataques recurrentes de ansiedad grave sufren de trastorno de pánico. Para una revisión detallada, véase el capítulo 287, Trastorno de pánico. Un ataque de pánico consiste de ansiedad súbita extrema y temor acompañado de signos autonómicos, lo que incluye palpitaciones, taquicardia, disnea, sensación de opresión torácica, mareo, diaforesis y temblor. Los síntomas se desarrollan en unos cuantos minutos y la mayor parte de ellos puede no tener un estímulo relacionado o aparecer sin provocación. La frecuencia y gravedad de los ataques de pánico presenta exacerbaciones y remisiones, pero en términos generales, la enfermedad es crónica.
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Trastorno de ansiedad generalizado Cuando no existen ataques de ansiedad pero el paciente refiere preocupación, tensión o ansiedad persistente, debe considerarse el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizado. Este trastorno dura al menos seis meses y se caracteriza por aprehensión, tensión muscular, insomnio, irritabilidad, inquietud, saltos o distracción fácil. La tensión muscular puede ser tan intensa que el paciente en realidad experimente un dolor muscular difuso. Los síntomas autonómicos asociados incluyen síntomas cardiopulmonares, gastrointestinales y neurológicos que se observan en los ataques de pánico. Para el trastorno de ansiedad generalizada, tales síntomas ocurren en forma más continua y son más crónicos que en el trastorno de pánico.
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Trastornos fóbicos Los trastornos fóbicos, diferentes a la agorafobia, son una causa poco común de envío a los servicios de urgencias. En las fobias, los síntomas de ansiedad se identifican como excesivos y ocurren cuando el paciente se expone o anticipa una exposición a una situación específica. Esto lleva a evitar el estímulo al grado de interferir con la vida del paciente. En la fobia social, las situaciones que provocan ansiedad involucran llamar la atención de otras personas hacia el paciente. Actividades como hablar en público o encontrarse con extraños crean temor en el paciente, que puede ser vergonzoso en ciertas formas. Las fobias específicas son bastante comunes; incluyen el temor a estímulos muy específicos, como animales, alturas, la oscuridad o volar.
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Otros trastornos de ansiedad El trastorno de estrés postraumático es una reacción de ansiedad a un factor de estrés psicosocial intenso, que por lo general pone en riesgo la vida, como un combate militar, fuego, violaciones, eventos terroristas o desastres naturales.6 Los síntomas implican recordar eventos de manera repetitiva inclusiva con pesadillas, aplanamiento emocional, culpa de superviviente y diferentes grados de depresión y ansiedad. Una complicación frecuente es el abuso de sustancias.
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El trastorno obsesivo-compulsivo es un trastorno mental en el que el paciente experimenta pensamientos o imágenes intrusivos que no pueden eliminarse de la mente. Los pensamientos típicos incluyen imágenes de violencia para el mismo paciente o para otros, contaminación o conductas sexuales perversas que el paciente podría no llevar a cabo pero que le produce fantasías obsesivas. Para controlar esos pensamientos obsesivos, el individuo podría realizar conductas compulsivas o rituales como el lavado excesivo, revisión repetitiva o contar repetidamente. Cuando las obsesiones y compulsiones ocupan una gran parte del tiempo, el paciente puede presentar incapacidad significativa y buscar atención médica. La sensación de desesperanza y de lesión puede ocasionar el desarrollo de depresión.
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TRASTORNOS SOMATOMORFOS
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Muchos pacientes refieren síntomas particulares para los que no existe una explicación médica. Estos síntomas deben causar angustia significativa al paciente o afectar el funcionamiento en las áreas social, ocupacional o de otros tipos. Cuando se ha eliminado de manera clara una causa física y el síntoma no corresponde al delirio ni ocurre en el contexto de depresión o ansiedad, se considera en el diagnóstico diferencial un trastorno somatomorfo. Cuando los síntomas implican la pérdida de la función, por lo general en el sistema nervioso (p. ej., parálisis, ceguera, parestesias) y la causa parece radicar en factores psicológicos, puede existir un trastorno de conversión. Los trastornos de conversión son mucho más comunes en personas poco refinadas en los aspectos culturales y psicológicos. El diagnóstico se establece con extremada precaución en el servicio de urgencias, o no se establece en absoluto, porque los estudios indican que muchos pacientes diagnosticados con trastorno conversivo finalmente desarrollan trastornos físicos que explican los síntomas. Para una revisión más amplia del trastorno de conversión, véase el capítulo 288, Trastorno conversivo.
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Algunos pacientes tienen una amplia variedad de síntomas y de expedientes clínicos largos y complicados sobre problemas médicos que no tienen una causa médica aparente. Tales individuos pueden padecer un trastorno de somatización, un trastorno que inicia en la adolescencia y en la tercera década de la vida, por lo general en mujeres, que lleva a intervenciones quirúrgicas y diagnósticas considerables e innecesarias. El paciente prototipo es una mujer de edad madura que describe numerosos signos y síntomas de diferentes aparatos y sistemas en formas espectaculares y confusas. Al igual que con el trastorno de conversión, no debe establecerse el diagnóstico de trastorno de somatización con base en una valoración en los servicios de urgencias, pero la identificación de conductas de somatización es útil para referencia futura, porque los pacientes con frecuencia establecen contactos repetidos con personal médico.
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Puede establecerse el diagnóstico de hipocondriasis cuando el paciente está preocupado por una supuesta enfermedad grave, temor que persiste pese a la valoración médica apropiada.
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Cuando el dolor es el único síntoma y la intensidad de la incapacidad secundaria no puede explicarse por algún padecimiento físico, puede considerarse el diagnóstico de trastorno doloroso.
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TRASTORNOS DE DISOCIACIÓN
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Los trastornos de disociación implican un grupo de enfermedades poco comunes y mal comprendidas en las que la característica central es la alteración súbita en la integración normal de la identidad y la conciencia. La disociación a menudo ocurre bajo situaciones de estrés grave y puede ser o no recurrente, aunque rara vez es permanente. Las formas de estados disociativos relevantes para la práctica en el servicio de urgencias son la amnesia disociativa, una pérdida temporal de la memoria sobre detalles personales importantes relacionados con situaciones traumáticas o que producen estrés y que no tienen una causa médica; la fuga de disociación es un trastorno en el que ocurre de manera similar pérdida de la memoria y se asume una nueva identidad que se acompaña de viajes a sitios distantes del lugar. Los trastornos de disociación son difíciles de diferenciar de la simulación, en la que un individuo persigue un objetivo claro, por ejemplo, evitar el encarcelamiento o cumplir con las obligaciones militares, por lo que puede fingir amnesia. Como siempre, deben descartarse las enfermedades médicas y las intoxicaciones farmacológicas que pueden causar pérdida de la memoria, como aquellas que producen amnesia global transitoria.
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Los trastornos fingidos se caracterizan por síntomas físicos o psicológicos que se refieren para asumir el papel de enfermo. Los pacientes pueden inventar síntomas, falsificar signos vitales, producirse lesiones o enfermedades o exagerar una enfermedad preexistente. El individuo con un trastorno fingido muestra necesidades psicológicas de permanecer en el papel de enfermo sin incentivos externos.
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La simulación es la invención intencional o la exageración de síntomas físicos o psicológicos para obtener una ganancia externa. La ganancia externa puede ser una mala adaptación para evitar trabajar o para obtener drogas o fármacos o bien una respuesta de adaptación ante el enemigo en tiempos de guerra. La simulación se diferencia de los trastornos fingidos por la presentación de síntomas con una ganancia secundaria conocida.
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TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN
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Los dos principales trastornos de la alimentación son la anorexia nerviosa y la bulimia. La anorexia nerviosa se caracteriza por rechazo a conservar el peso corporal normal acompañada de temor intenso a incrementar el peso o tornarse obeso acompañado de trastornos en la imagen corporal. Se observa a menudo en mujeres adolescentes y adultos jóvenes con amenorrea. La bulimia es un trastorno que se caracteriza por comilonas, sensación de pérdida de control sobre la alimentación y conductas compensadoras inapropiadas para evitar el incremento de peso. Estas conductas compensadoras suelen incluir purgas pero también podrían utilizar laxantes.
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Los trastornos del sueño son pensamientos causados por anomalías en el ciclo vigilia-sueño. Las disomnias primarias son trastornos relacionados con el inicio o conservación del sueño, o bien sueño excesivo e incluyen insomnia primaria, hipersomnia primaria, trastornos del ritmo circadiano del sueño y narcolepsia. Las parasomnias son trastornos relacionados con conductas anormales durante el sueño o con eventos fisiológicos e incluyen trastorno por pesadillas, terrores durante el sueño y sonambulismo.