CAPÍTULO 285: Fármacos psicotrópicos y tranquilización rápida

Los fármacos psicotrópicos se prescriben para pacientes con enfermedades mentales como esquizofrenia, trastorno afectivo bipolar, depresión y ansiedad; a menudo también se prescriben para dolor, demencia, trastornos del sueño y problemas conductuales. Los médicos de urgencias deben estar conscientes de las aplicaciones potenciales de estos fármacos en el servicio de urgencias, así como de los efectos secundarios comunes, reacciones adversas e interacciones farmacológicas relacionadas con el uso a largo plazo. Los antipsicóticos, ansiolíticos, antidepresivos y estabilizadores del estado de ánimo comprenden los principales subgrupos con una clase genérica de fármacos psicotrópicos. Los antipsicóticos y ansiolíticos se utilizan más a menudo en situaciones agudas, mientras que es más probable que los antidepresivos y estabilizadores del estado de ánimo se utilizan para el tratamiento farmacológico de pacientes ambulatorios del servicio de urgencias.

El tratamiento del paciente agitado en el servicio de urgencias es complejo. El médico debe considerar la seguridad del paciente agitado, de otros pacientes del servicio de urgencias, visitantes y personal de salud al tiempo que debe valorar y tratar con rapidez las enfermedades que podrían poner en riesgo la vida de individuos agitados. La agitación no diferenciada aguda puede ser causada por enfermedades psiquiátricas, toxicológicas y orgánicas. Es fundamental controlar la agitación con rapidez y con seguridad a fin de permitir una valoración adicional del paciente. Esto debe realizarse en forma no punitiva, con respeto y apegado al plan terapéutico en el servicio de urgencias.

Puede administrarse con facilidad un sedante ideal para tranquilización rápida, tener un inicio de acción rápido y ser bien tolerado con un buen perfil de efectos secundarios y sin tener propiedades adictivas. Las opciones actuales para la sedación incluyen los antipsicóticos y los ansiolíticos. Los antipsicóticos tradicionales y los atípicos son eficaces.^1-3 Varios antipsicóticos atípicos, novedosos, se encuentran disponibles en preparaciones orales de disolución rápida que pueden producir tranquilización rápida con tanta eficacia como las preparaciones parenterales.^4,5 Se prefiere la vía de administración IM porque favorece la seguridad del paciente y del proveedor de servicios de salud pese a retrasos menores en el inicio de acción. Cuando la agitación es moderada, se consideran las preparaciones orales de disolución rápida o las preparaciones IV. La mayor parte de los ansiolíticos que se utilizan para sedación son benzodiazepinas; éstas son más seguras que los barbitúricos, pero puede incrementarse el riesgo de depresión respiratoria en pacientes con ingestión simultánea de depresores como alcohol o en aquellos con insuficiencia hepática pulmonar. También podría considerarse el uso de haloperidol o cetamina para pacientes agitados con delirio.⁶ En la figura 285-1 se presenta un algoritmo sugerido para el tratamiento de la agitación aguda indiferenciada. Con base en las precauciones publicadas por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) (el texto en negritas que resalta los posibles efectos adversos graves o que restringe su uso con seguridad), no se recomienda la administración del droperidol y haloperidol para pacientes con arritmias cardiacas conocidas o con prolongación del intervalo QT; no se recomienda la administración de olanzapina y ziprasidona para pacientes con antecedentes de demencia.

Cada uno de los fármacos utilizados para tranquilización rápida conlleva riesgos potenciales: sedación excesiva, broncoaspiración, efectos hemodinámicos adversos o reacciones alérgicas. Tales riesgos deben considerarse con cuidado cuando se eligen fármacos específicos, pero el riesgo debe sopesarse cuando el paciente presenta agitación grave, agresividad o conducta gradualmente más agresiva que pone en riesgo al paciente agitado, a otros pacientes o al personal de salud.

El médico de urgencias debe estar consciente de la función de las regulaciones federales relacionadas con el tratamiento clínico de la agitación aguda no diferenciada. Los sedantes, cuando se utilizan como medios de sujeción química, deben administrarse de acuerdo con los criterios para observación y documentación similares a aquellos que se aplican para el uso de restricción física. Un fármaco se define como medio de sujeción química “cuando se utiliza para restringir la conducta de un paciente o restringir su libertad de movimientos y no es el estándar terapéutico o de dosificación para la enfermedad del paciente”.⁷ El uso de sujeción química no debe basarse en órdenes estáticas y debe llevarse a cabo una valoración frente a frente por un médico autorizado, 1 h después de la administración del sedante para el tratamiento con “conducta violenta o autodestructiva”. El médico debe valorar la situación inmediata del paciente, la reacción a la intervención y la condición médica y conductual, así como la necesidad de continuar o interrumpir la restricción química. Después de la administración de fármacos se vigila el estado del paciente, lo cual es llevado a cabo por miembros del personal de salud capacitado de acuerdo con las políticas institucionales. Se recomienda la asesoría legal apropiada si la práctica de la medicina de urgencias implica a menudo el tratamiento de pacientes con agitación aguda.

INDICACIONES

Los fármacos antipsicóticos se utilizan a menudo en el tratamiento de esquizofrenia, manía aguda, ansiedad y agitación. No se conoce el mecanismo de acción exacto de dichos fármacos.

Hay dos principales clases de éstos. Los antipsicóticos típicos a menudo se clasifican con base en su potencia como de potencia baja, media o elevada. La “potencia” de estos fármacos no se refiere a su eficacia, sino a la dosificación del fármaco para lograr una respuesta clínica eficaz. En términos generales, los medicamentos de potencia baja tienden a ser más sedantes y a menudo se acompañan con hipotensión, mareo y síntomas anticolinérgicos. Los fármacos de potencia elevada suelen tener menos efectos de sedación, pero con mayor frecuencia se acompañan de efectos extrapiramidales como temblor, rigidez, espasmos musculares y acatisia. En el cuadro 285-1 se revisan los antipsicóticos típicos comunes. Varios fármacos de esta clase se han relacionado con prolongación del intervalo QT_c. No está clara la importancia clínica de este hecho, pero la FDA ha publicado alertas sobre diversos antipsicóticos típicos, por preocupaciones sobre posibles arritmias cardiacas relacionadas con su uso. En términos generales, se considera que existe prolongación del intervalo QT_c cuando es >440 ms en varones y 460 ms en mujeres. No se considera significativa la prolongación del intervalo QTc inducida por fármacos, a menos que sea >500 ms.^8,9 Por desgracia, la prolongación del intervalo QTc no tiene correlación directa con el riesgo clínico de las arritmias o con el desarrollo de taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsades de pointes) maligna. El intervalo QT se utiliza como marcador sustituto para el posible desarrollo de anomalías de la conducción cardiaca.

La FDA recomienda la valoración del intervalo QT_c antes del uso de muchos de estos fármacos. En situaciones clínicas que requieren tranquilización rápida, la medición previa del intervalo QT_c suele ser impráctica y a menudo es imposible. Si se cuenta con datos electrocardiográficos de la valoración en el servicio de urgencias, éstos se revisan en busca de evidencia de prolongación del intervalo QT_c. De la misma forma, si se cuenta con datos electrocardiográficos previos, éstos deben registrarse e incorporar tales datos a la toma de decisiones clínicas. El tratamiento de pacientes con agitación no diferenciada valora la seguridad inmediata y permite una valoración más amplia para enfermedades agudas graves. El riesgo de lesión o valoración incompleta de pacientes agitados es motivo de preocupación serio y supera muchas de las reacciones potenciales adversas a los fármacos que se utilizan para tranquilización rápida. Los médicos de urgencias están bien capacitados para el tratamiento de complicaciones como reacciones alérgicas, sedación excesiva, compromiso de las vías respiratorias, colapso cardiopulmonar o arritmias como taquicardia ventricular polimorfa en entorchado.

Los antipsicóticos atípicos suelen ser fármacos más recientes, que actúan de manera más específica en los receptores dopaminérgicos o que inhiben la recaptación de serotonina. También ofrecen una mayor eficacia en el tratamiento de los síntomas negativos de la psicosis. Con base en esta mejoría en la especificidad para el receptor, se reducen los efectos secundarios como sedación, manifestaciones extrapiramidales, prolongación del intervalo QT_c y discinesia tardía, aunque no se elimina por completo. La incidencia de hipotensión parece alterarse de manera significativa. La FDA ha publicado alertas sobre los antipsicóticos atípicos para el tratamiento no autorizado en casos de agitación y psicosis en personas de edad avanzada con demencia. El incremento en las tasas de accidentes cerebrovasculares, eventos cardiacos y mortalidad se ha asociado con el uso de antipsicóticos atípicos. En las advertencias sanitarias de la FDA, se han reportado tasas de mortalidad de 1.6 a 1.7 veces más elevadas en comparación con el placebo.¹⁰

EFECTOS SECUNDARIOS

Los antipsicóticos antagonizan los receptores de dopamina en todo el sistema nervioso central (SNC). El antagonismo de los receptores mencionados en las áreas mesolímbicas explica sus propiedades antipsicóticas. El antagonismo de la dopamina en el haz nigroestriado causa la mayor parte de los efectos motores secundarios, lo que incluye distonías, acatisias y síndrome de Parkinson. Los siguientes efectos secundarios más a menudo se asocian con los antipsicóticos típicos, pero también ocurren con fármacos atípicos: distonía aguda, acatisia o inquietud, parkinsonismo, efectos anticolinérgicos, efectos cardiovasculares y síndrome neuroléptico maligno.

Distonía aguda Las distonías agudas son probablemente el efecto secundario más común de los fármacos antipsicóticos que se observa en los servicios de urgencias. Las distonías más comunes consisten en espasmos musculares de cuello, cara y espalda, pero también pueden ocurrir crisis oculógiras e incluso laringoespasmo. Cuando no puede realizarse una anamnesis meticulosa sobre el consumo de fármacos, las distonías a menudo se diagnostican de manera incorrecta como enfermedades neurológicas primarias (convulsiones, meningitis, tétanos, etc.) o inquietud general. El tratamiento con benztropina (1 a 2 mg/día IV) o difenhidramina (25 a 50 mg por vía IV), corrige con rapidez la distonía. En casos de reacciones persistentes, pueden utilizarse ambos fármacos y pueden añadirse benzodiazepinas para el tratamiento de las fallas terapéuticas. A menudo hay recurrencia de las distonías pese a la reducción de la dosis o la interrupción del antipsicótico causal. La administración de benztropina en dosis de 1 mg por vía oral dos a cuatro veces al día o difenhidramina, 25 mg cada 8 h, debe continuarse por tres días para evitar las recaídas.

Acatisia o inquietud La acatisia es la sensación de inquietud motora con el deseo subjetivo de moverse, la cual puede iniciar varios días a varias semanas después del inicio del tratamiento con antipsicóticos. La acatisia a menudo se diagnostica de manera errónea como ansiedad o como exacerbación de la enfermedad psiquiátrica, pero a menudo se agrava por el incremento subsiguiente en las dosis de antipsicóticos. Otros signos extrapiramidales coexistentes como la rigidez en rueda dentada y caminar arrastrando los pies, sugieren efectos de los antipsicóticos pero tales signos no se presentan de manera invariable. El tratamiento puede ser difícil, pero se conocen algunas estrategias útiles. Si es posible, debe disminuirse la dosificación de los antipsicóticos. El mejor tratamiento probablemente sea la administración de bloqueadores β. Un buen inicio es administrar propranolol, 30 a 60 mg/día. Algunos pacientes pueden necesitar de 90 a 180 mg/día, conforme lo permitan la presión arterial y la frecuencia cardiaca. Los fármacos antiparkinsonianos o anticolinérgicos, como la benztropina, 1 mg por vía oral dos a cuatro veces al día, puede proporcionar cierto alivio. En casos resistentes al tratamiento, podría ser necesario el cambio de antipsicóticos por un fármaco atípico.

Parkinsonismo El síndrome de Parkinson inducido por antipsicóticos es en particular común en personas de edad avanzada y suele iniciar en el primer mes de tratamiento. Puede ocurrir síndrome de Parkinson completo, el cual incluye bradicinesia, temblor en reposo, rigidez en rueda dentada, marcha arrastrando los pies, facies inexpresiva y sialorrea, pero a menudo se observan sólo una o dos características clínicas de las antes mencionadas. Suele ser eficaz la reducción de la dosis de antipsicóticos, la administración de fármacos anticolinérgicos o ambas medidas.

Los efectos secundarios extrapiramidales antidopaminérgicos como la distonía aguda, acatisia y parkinsonismo ocurren más a menudo con los neurolépticos de potencia elevada, pero los efectos anticolinérgicos y antiadrenérgicos se observan más a menudo con los neurolépticos de baja potencia. Los efectos de los anticolinérgicos y de los bloqueadores α están relacionados con la dosis y son mucho más comunes en personas de edad avanzada.

Efectos anticolinérgicos Los efectos anticolinérgicos varían de la sedación leve al delirio. Las manifestaciones periféricas pueden incluir resequedad de boca y piel, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento, íleo paralítico, arritmias cardiacas y exacerbación del glaucoma de ángulo cerrado. El síndrome anticolinérgico central se caracteriza por dilatación pupilar, disartria y delirio con agitación. La interrupción de los antipsicóticos y el inicio de medidas de sostén es el tratamiento más prudente.

Efectos cardiovasculares Con el uso de antipsicóticos a menudo se encuentran efectos secundarios cardiovasculares como hipotensión ortostática y taquicardia. Tales efectos probablemente se relacionan con los anticolinérgicos y con el bloqueo adrenérgico y pueden ocurrir a dosis terapéuticas. Por lo general la hipotensión se trata con facilidad con la administración de soluciones parenterales.

En casos graves puede ser necesario el tratamiento con vasopresores. Los efectos secundarios adicionales causados por el antagonismo de los conductos del sodio, calcio y potasio en el sistema nervioso central y aparato cardiovascular están menos estudiados. Sin embargo, los efectos sobre conductos específicos del potasio en el miocardio se han relacionado con la prolongación del intervalo QT_c farmacoinducido, asociado con varios antipsicóticos.^11,12 Este es el mecanismo de acción por el cual los antipsicóticos parecen inducir taquicardia ventricular polimorfa en entorchado. En pacientes con prolongación conocida del intervalo QT_c ya sea congénita o inducida por fármacos no deben administrarse antipsicóticos con efectos cardiacos potenciales.

Síndrome neuroléptico maligno El síndrome neuroléptico maligno es una reacción idiosincrásica poco común a los neurolépticos; se manifiesta por rigidez, fiebre, inestabilidad autonómica (taquicardia, diaforesis, anomalías de la presión arterial) y estado de confusión. A menudo se observa elevación en las concentraciones de creatinina fosfocinasa, aldolasa, en el recuento de leucocitos y en las pruebas de función hepática. Los antipsicóticos son causas potenciales, pero los de alta potencia tienen mayor probabilidad de causar el trastorno. El síndrome neuroléptico maligno es una urgencia médica con tasas de mortalidad de hasta 20%. El tratamiento incluye la interrupción inmediata de los fármacos antipsicóticos, hidratación y tratamiento de sostén meticuloso en la unidad de cuidados intensivos. Los fármacos anticolinérgicos no son útiles y pueden empeorar el trastorno al afectar aún más la regulación de la temperatura media al nivel central. Los fármacos como dantroleno sódico o bromocriptina en ocasiones se utilizan para aliviar la rigidez (cap. 172, Antidepresivos atípicos, inhibidores de recaptación de serotonina y síndrome serotoninérgico y cap. 174, Antipsicóticos, para una revisión más amplia).

Otros efectos secundarios Los antipsicóticos atípicos se han asociado con efectos secundarios adicionales como convulsiones, aumento de peso e hiperglucemia. Esta última parece ser independiente del incremento de peso relacionado con el consumo de estos fármacos y se ha sugerido la realización de detecciones sistemáticas.¹³ En el cuadro 285-2 se enumeran los antipsicóticos atípicos con sus indicaciones y efectos secundarios que con frecuencia se asocian. Todos los antipsicóticos atípicos cuentan con alertas que mencionan su asociación con el incremento en la mortalidad en pacientes de edad avanzada con psicosis relacionada con demencia. Existen otras precauciones adicionales.

INDICACIONES

Las indicaciones para el tratamiento con ansiolíticos incluyen angustia emocional grave como consecuencia de estrés psicosocial, duelo agudo y consumo de sustancias ilegales.

Los barbitúricos y propanedioles son importantes desde el punto de vista histórico, pero ya no se utilizan por sus grandes propiedades adictivas y por su asociación significativa con depresión respiratoria. Hoy en día, las benzodiazepinas se utilizan más a menudo en la medicina de urgencias. Además de los ansiolíticos, se utilizan benzodiazepinas para la inducción del sueño, sedación y reducción de los espasmos musculares así como para el tratamiento de las convulsiones. En términos generales, estos fármacos han mejorado el perfil de seguridad y reducido las propiedades adictivas, aunque las complicaciones no son insignificantes.

A la fecha, en Estados Unidos se cuenta con 14 diferentes benzodiazepinas. Las principales características que diferencian estos fármacos incluyen la semivida y la vía de administración. Los fármacos orales de acción corta por lo general se utilizan en pacientes con trastornos aislados del sueño, mientras que los fármacos de acción prolongada se utilizan en pacientes con trastornos del sueño y ansiedad. Se utilizan de manera predominante las benzodiazepinas parenterales de acción corta para sedación y por sus propiedades amnésicas, mientras que los fármacos parenterales de acción prolongada se utilizan para el control de las convulsiones y para el tratamiento de la abstinencia alcohólica. En el cuadro 285-3 se presenta una lista de las benzodiazepinas prescritas a menudo.

EFECTOS SECUNDARIOS

Las benzodiazepinas tienen un intervalo terapéutico relativamente amplio, aunque pueden ocurrir algunas reacciones secundarias significativas. Los efectos secundarios comunes incluyen somnolencia, sedación, amnesia y ataxia. Puede aparecer depresión respiratoria grave por sobredosis o por la combinación con el alcohol. El uso diario puede incrementar la tolerancia y producir dependencia física. La interrupción súbita de las benzodiazepinas después de uso a largo plazo se asocia con síndrome de abstinencia similar a la abstinencia por alcohol, lo que incluye inquietud, temblores, taquicardia, hipertensión y convulsiones.

Aunque se encuentra fácilmente disponible el flumazenilo como fármaco antagonista para la sobredosis de benzodiazepinas, su uso se ve limitado por el riesgo de abstinencia aguda. Las convulsiones por abstinencia son la preocupación predominante, porque las benzodiazepinas parenterales son ineficaces para las crisis convulsivas por abstinencia, inducidas por el flumazenilo. Como resultado, el flumazenilo no se incluye en el “coctel clásico para el estado de coma” que consiste en dextrosa, oxígeno, naloxona y tiamina (D-O-N-T). Más bien, está indicado el tratamiento de sostén.

Los antidepresivos suelen prescribirse por los médicos familiares o psiquiatras para trastornos como la depresión, dolor neurógeno o la interrupción del tabaquismo.

Las principales categorías de antidepresivos en uso hoy en día incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI), antidepresivos heterocíclicos (HCA) e inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOI). Hay varios medicamentos nuevos que son combinaciones de fármacos o que no se incluyen en estas amplias clases farmacológicas.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

Por su fácil dosificación, perfil de seguridad y tolerabilidad, los SSRI a la fecha son el tratamiento de primera línea para la depresión.

Los SSRI están indicados principalmente para el tratamiento de episodios depresivos mayores, pero también son útiles en trastornos de ansiedad y distimia.

Todos los antidepresivos conllevan cierto riesgo de precipitar episodios maniáticos o mixtos en pacientes predispuestos a la enfermedad bipolar. En el cuadro 285-4 se enumeran los SSRI prescritos más a menudo.

Efectos secundarios • Efectos secundarios comunes El perfil de efectos secundarios de los SSRI refleja su potente antagonismo de la serotonina. Entre los efectos secundarios más comunes se encuentran cefalea, mareo, disfunción sexual, náusea, diarrea, insomnio y agitación. Los efectos secundarios menos comunes incluyen acatisia y síndrome de apatía. Los SSRI carecen de efectos anticolinérgicos y cardiacos que son típicos de los HCA, aunque existen reportes de bradicardia sintomática con el uso de fluoxetina.¹⁵

Abstinencia Se ha descrito un síndrome de interrupción de la administración de SSRI; rara vez ocurre, pero es más común con fármacos con semivida corta (p. ej., sertralina, paroxetina). Por lo general se manifiesta varios días después de la interrupción de un SSRI y se caracteriza por síndrome seudogripal, lo que incluye náusea, vómito, fatiga, mialgias, vértigo, cefalea, insomnio y en ocasiones parestesias. En algunos casos, un síndrome de abstinencia agudo de un SSRI puede precipitar delirio.¹⁶ El tratamiento para el síndrome de interrupción de SSRI consiste en reiniciar el tratamiento con estos fármacos y reducir la dosis de manera gradual.

Síndrome serotoninérgico El síndrome serotoninérgico es una reacción farmacológica adversa que podría poner en riesgo la vida y que ocurre cuando un fármaco causa neurotransmisión excesiva de serotonina.¹⁷ Puede ocurrir el síndrome serotoninérgico cuando se combina un SSRI con otro fármaco serotoninérgico, como un MAOI.

El síndrome se manifiesta por hiperactividad neuromuscular (temblor, mioclono, clono, hiperreflexia, convulsiones), alteración del estado mental (inquietud, agitación, excitación, confusión), hiperactividad autonómica (taquicardia, taquipnea, fiebre, diaforesis) e irritabilidad del tubo digestivo (náusea, vómito, diarrea).

En consecuencia, los fármacos que incrementan las concentraciones de serotonina (SSRI y MAOI) nunca deben combinarse. Por la semivida prolongada de los SSRI y sus metabolitos activos, se necesita un periodo de eliminación de varios días antes de la administración de otro fármaco que incremente las concentraciones de serotonina. El tratamiento del síndrome serotoninérgico consiste en interrumpir la administración de fármacos serotoninérgicos y proporcionar medidas de sostén. En el capítulo 172, Antidepresivos atípicos, inhibidores de recaptación de serotonina y síndrome serotoninérgico, se presenta una revisión más amplia.

Suicidios e inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina y otros antidepresivos En 1991 la FDA sostuvo una audiencia pública en respuesta a los reportes de incremento de la tasa de suicidios y de lesión personal en pacientes tratados con antidepresivos en general, y en particular con fluoxetina, un SSRI.

Varios estudios encontraron un incremento de dos veces en el riesgo de ideación suicida y conducta suicida en adolescentes que reciben antidepresivos y un incremento de 1.5 veces en adultos jóvenes de 18 a 24 años de edad. Otros estudios han proporcionado resultados opuestos. En vista de la controversia continua, a la fecha la FDA requiere que todos los antidepresivos incluyan una alerta indicando que los antidepresivos pueden incrementar el riesgo de suicidio en pacientes menores de 25 años de edad.

Sobredosis Los SSRI se asocian con baja tasa de letalidad, incluso en sobredosis. El tipo y grado de síntomas depende del SSRI ingerido. En muchos casos de sobredosis no se desarrollan síntomas en lo absoluto. Cuando aparecen síntomas, éstos incluyen efectos en el tubo digestivo, sistema nervioso central y aparato cardiovascular. En el capítulo 172, Antidepresivos atípicos, inhibidores de recaptación de serotonina y síndrome serotoninérgico se presenta una revisión más amplia.

ANTIDEPRESIVOS HETEROCÍCLICOS

Los antidepresivos tricíclicos (que reciben su nombre por su estructura con tres anillos) se sintetizaron por primera vez en el siglo XIX, pero sus propiedades antidepresivas no se identificaron hasta finales del decenio de 1950. Desde ese momento, se han formulado otros antidepresivos, con lo que se creó la necesidad para un término más general de heterocíclicos (cuadro 285-5). Se cree que los efectos terapéuticos de los antidepresivos heterocíclicos están relacionados con la regulación descendente en los receptores de noradrenalina y serotonina después del bloqueo inicial de la recaptación presináptica de noradrenalina y serotonina.

Los antidepresivos heterocíclicos están indicados principalmente para el tratamiento de la depresión mayor, pero también se utilizan de manera eficaz para el tratamiento del trastorno distímico, trastorno de pánico, agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de hiperactividad con déficit de atención, fobia escolar, enuresis nocturna y síndrome de dolor neurógeno. El inicio de antidepresivos heterocíclicos en el servicio de urgencias para el tratamiento de la depresión no se recomienda de manera sistemática. Sin embargo, los médicos de urgencias ocasionalmente prescriben tales fármacos para el tratamiento del dolor neurógeno.

Los antidepresivos heterocíclicos son el tratamiento más eficaz para la neuralgia posherpética (pero no en la relacionada con infección por el virus de inmunodeficiencia humana) y neuropatía diabética. No se administran como profilaxis, sólo para el tratamiento de síndromes dolorosos establecidos.

Efectos secundarios Los antidepresivos heterocíclicos tienen un índice terapéutico bajo, con dosis terapéuticas cercanas a las dosis tóxicas. Son comunes los efectos secundarios, similares entre los diferentes fármacos, y a menudo ocurren con dosis individualizadas, aunque las concentraciones séricas se encuentren en el intervalo terapéutico deseado. La toxicidad se incrementa con la edad y es más elevada con cardiopatías concomitantes. La mayor parte de los efectos secundarios son por efectos anticolinérgicos o por casos de toxicidad. La interrupción del fármaco a menudo causa náusea, cefalea y malestar.

Efectos secundarios anticolinérgicos Es muy probable que ocurran efectos anticolinérgicos secundarios con el uso simultáneo de otros fármacos con propiedades anticolinérgicas, como los antipsicóticos de baja potencia, fármacos antiparkinsonianos, antihistamínicos y remedios para inducir el sueño de venta sin receta médica. Pueden ocurrir efectos sobre el sistema nervioso central y periférico. Los efectos periféricos incluyen resequedad de boca, sabor metálico, visión borrosa, estreñimiento, íleo paralítico, retención urinaria, taquicardia y exacerbación del glaucoma de ángulo cerrado. Los efectos centrales incluyen sedación, midriasis, agitación y delirio. Los efectos anticolinérgicos leves a moderadamente graves pueden tratarse con reducción de la dosis o con cambio a un fármaco con menores propiedades anticolinérgicas.

Efectos cardiovasculares Los efectos secundarios de tipo cardiaco de los HCA incluyen cambios inespecíficos en la onda T, prolongación del intervalo QT_c, grados variables de bloqueo auriculoventricular y arritmias auriculares y ventriculares. Puede haber hipotensión ortostática significativa por bloqueo adrenérgico β, en particular en personas de edad avanzada. El tratamiento con antidepresivos heterocíclicos puede complicarse con ictericia obstructiva de tipo alérgico, disminución del umbral convulsivo (en especial con maprotilina, clomipramina y amoxapina) y rara vez, agranulocitosis.

Sobredosis En el capítulo 171, Antidepresivos cíclicos, se presenta una revisión de los síntomas y tratamiento de las sobredosis. Las sobredosis con antidepresivos heterocíclicos se manifiestan con síntomas anticolinérgicos (taquicardia, hipotensión) que se desarrollan 60 a 120 min después de la ingestión. El estado del paciente con envenenamiento grave puede deteriorarse con rapidez y pueden aparecer estado de coma, convulsiones y colapso cardiovascular. La presentación clínica inicial no predice la gravedad de las sobredosis y la mortalidad es elevada, incluso en pacientes que acuden alertas y con ritmo sinusal.

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA

La monoaminooxidasa cataliza la oxidación de aminas biógenas (tiramina, serotonina, dopamina, noradrenalina) en todo el cuerpo. El efecto terapéutico de los inhibidores de la monoaminooxidasa probablemente esté relacionado con su capacidad para incrementar las concentraciones de noradrenalina y serotonina en el SNC. Se recomiendan para el tratamiento de episodios depresivos mayores atípicos con características de ansiedad, fobias o hipocondría. En ocasiones se utilizan en casos selectos de depresión mayor resistente al tratamiento con antidepresivos heterocíclicos, agorafobia, ansiedad social y trastorno de pánico, enfermedad de Parkinson y profilaxis de la migraña. Por sus interacciones farmacológicas y dietéticas potencialmente letales, rara vez se utilizan los inhibidores antiguos de la monoaminooxidasa como tratamiento de primera línea para la depresión. Se han desarrollado nuevas formulaciones que tienen menos efectos adversos potenciales y parecen prometedoras como tratamiento de primera línea.²³

En Estados Unidos se utilizan sólo dos fármacos de esta clase, la fenelzina y la tranilcipromina, para el tratamiento de la depresión. Otros inhibidores de la monoaminooxidasa en uso tienen propiedades antimicrobianas (furazolidona), antiparkinsonianas (seligilina) y antineoplásicas (procarbazina).

Efectos secundarios En términos generales, los inhibidores de la monoaminooxidasa tienen menos efectos secundarios que los antidepresivos heterocíclicos. La hipotensión ortostática, aunque en ocasiones es grave, suele responder al tratamiento de sostén. La irritabilidad del SNC, que incluye agitación, inquietud motora e insomnio, se trata con reducción de la dosis o con la adición de una benzodiazepina. Pueden ocurrir efectos secundarios del sistema nervioso autónomo, como resequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria y eyaculación tardía, pero suelen ser leves.

Crisis hipertensiva Los inhibidores de la monoaminooxidasa antagonizan la desaminación oxidativa de la tiramina y pueden precipitar una crisis hipertensiva letal cuando se ingieren de manera simultánea ciertos fármacos, bebidas o alimentos que contienen tiramina. Las clases farmacológicas de preocupación incluyen aminas simpaticomiméticas, levodopa, narcóticos y antidepresivos heterocíclicos. Los alimentos que contienen tiramina incluyen queso añejado, cerveza, vino, arenque en escabeche, extractos de levaduras, hígado picado, yogur, crema agria y habas. El inicio de la crisis hipertensiva suele anticiparse por la presencia de cefalea intensa. La hipertensión es el efecto potencialmente más grave, pero también pueden ocurrir arritmias cardiacas, inquietud, diaforesis, midriasis y vómito. La administración de bloqueadores β está contraindicada, porque pueden intensificar la vasoconstricción y empeorar la hipertensión. Para el tratamiento agudo se recomienda el uso de nitroprusiato o fentolamina, 5 mg por vía IV.¹⁵

Interacciones farmacológicas Los inhibidores de la monoaminooxidasa potencian las acciones simpaticomiméticas, anticolinérgicas y de los hipoglucemiantes orales. También inhiben la degradación metabólica del alcohol, barbitúricos y narcóticos. Cuando se combinan con meperidina, los inhibidores de la monoaminooxidasa pueden causar diversos efectos secundarios, lo que incluye hipotensión, hipertensión, fiebre e irritabilidad neuromuscular.

Sobredosis En el capítulo 173, Inhibidores de monoaminooxidasa, se presenta una revisión más amplia de sobredosis. Existe un periodo latente de varias horas después de la ingestión y en casos graves de ingestiones se continúa con estimulación del SNC y aparato cardiovascular, con depresión que alcanza su máximo en 48 h.¹⁵

ANTIDEPRESIVOS DIVERSOS

Muchos de los antidepresivos nuevos muestran combinaciones de efectos clínicos y farmacológicos de diversas clases de fármacos o tienen estructuras y mecanismos de acción que no se relacionan con los de otra clase de fármacos antidepresivos. En el cuadro 285-6 se enumeran los mecanismos de acción de estos antidepresivos.

Bupropión El bupropión es un antidepresivo eficaz y bien tolerado que inhibe la recaptación de dopamina y en menor grado de noradrenalina; interactúa con otros medicamentos y tiene un perfil de efectos secundarios favorable por sus escasos efectos anticolinérgicos y antihistamínicos. Es útil como antidepresivo y también se utiliza a menudo para el tratamiento de la obesidad e interrupción del tabaquismo. Los usos aprobados por la FDA incluyen tratamiento del trastorno de hiperactividad con déficit de atención y las disfunciones sexuales inducidas por SSRI o de otro tipo.

Los efectos secundarios comunes incluyen resequedad de boca, náusea, inquietud e insomnio, que por lo general se resuelven en dos semanas después de iniciado el tratamiento. El bupropión se asocia con menos incremento de peso y somnolencia que los antidepresivos heterocíclicos y tiene una baja incidencia de efectos sexuales secundarios en comparación con otros antidepresivos, lo que incluye los SSRI.²⁴

Se ha observado un incremento en la incidencia de crisis convulsivas relacionadas con la dosis cuando se consume en dosis excesivas o incluso cuando se exceden las dosis mínimas diarias. Las convulsiones no se acompañan de predictores clínicos o enfermedades asociadas y podrían no ser más frecuentes con las dosis terapéuticas habituales que la incidencia de convulsiones con otros antidepresivos. Sin embargo, deben tomarse precauciones cuando se utilice este fármaco en pacientes con epilepsia, en aquellos que reciben fármacos epileptógenos o que tienen otras enfermedades que reducen el umbral convulsivo.¹⁵ Tal vez el bupropión sea el antidepresivo con menor probabilidad de precipitar manía. Las sobredosis pueden producir taquicardia, hipertensión, alteración del estado mental, delirio y convulsiones. Pese a los efectos clínicos significativos observados con las sobredosis, es poco común el fallecimiento por sobredosis de bupropión.

Mirtazapina La mirtazapina antagoniza los autorreceptores inhibidores de noradrenalina y los heterorreceptores, ocasionando incremento en la liberación de noradrenalina y serotonina. Es muy eficaz para tratar la depresión, con mejoría que se observa desde la primera semana del inicio del tratamiento. Además de ser eficaz en el tratamiento de la depresión, también es útil para tratar la ansiedad y los trastornos del sueño. Los principales efectos secundarios incluyen somnolencia, incremento del apetito, aumento de peso y mareo. Uno de sus efectos es el incremento de las concentraciones de serotonina, que ocurre por un mecanismo diferente al producido por los SSRI, aunque los efectos secundarios típicos de los SSRI suelen ser mínimos. Dada la experiencia clínica limitada con este fármaco relativamente nuevo, no se conocen bien los efectos de las sobredosis.

Trazodona La trazodona es un antidepresivo eficaz que se prescribe para el insomnio crónico, control del sueño en la fibromialgia, control de las pesadillas nocturnas crónicas y otros trastornos del sueño. Los usos no autorizados por la FDA incluyen tratamiento del trastorno de pánico, bulimia, trastorno obsesivo-compulsivo, abstinencia de alcohol, esquizofrenia y neuropatía diabética. Su principal acción parece estar relacionada con la inhibición de la recaptación de serotonina, aunque no se clasifica como SSRI. También es diferente desde el punto de vista clínico de los antidepresivos heterocíclicos, pese a que tiene una estructura química un poco similar. La trazodona carece de efectos anticolinérgicos o en la conducción cardiaca significativos, pero se asocia con sedación marcada, arritmias ventriculares en pacientes con cardiopatía conocida e hipotensión ortostática significativa, en especial en pacientes que reciben fármacos antihipertensivos. También puede causar priapismo. En situaciones de sobredosis, la presentación clínica más común es el incremento de la gravedad de los efectos secundarios, en particular la sedación. El tratamiento es de sostén.

Venlafaxina La venlafaxina se aprobó para el tratamiento de los adultos con depresión, trastornos de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad social y trastorno de pánico. Los usos no aprobados incluyen el tratamiento de la neuropatía diabética, la profilaxis de la migraña y la reducción de los síntomas menopáusicos.²⁵ Es estructuralmente diferente de otros antidepresivos y conceptualmente es una combinación de antidepresivos tricíclicos e SSRI y que incrementa las concentraciones de serotonina y noradrenalina (e en menor grado, de dopamina) a través del antagonismo de la recaptación. Entre sus ventajas se encuentran la ausencia relativa de interacciones medicamentosas y la ausencia de afinidad significativa para receptores muscarínicos, histaminérgicos y adrenérgicos β. La falta de antagonismo de varios receptores mejora su perfil de efectos secundarios en cierta medida, aunque síntomas comunes con su uso incluyen disminución de la libido, manía, agitación, insomnio, náusea, mareo ocasional, estreñimiento y diaforesis. Problemas potenciales incluyen hipertensión sostenida relacionada con la dosis y síndrome de interrupción significativa del fármaco, que suele ocurrir en término de dos semanas después de reducir la dosis o interrumpir la administración del fármaco. La venlafaxina ha causado síndrome serotoninérgico en pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa y por tanto nunca debe utilizarse en combinación con este fármaco. Se ha reportado que la venlafaxina causa reacción positiva falsa a la fenciclidina (PCP) en los estudios de detección urinaria.²⁶ Cuando se toma en sobredosis, la venlafaxina causa convulsiones por depresión del SNC y trastornos de conducción cardiaca, pero en la mayor parte de pacientes con sobredosis se desarrollan sólo síntomas leves.

Los estabilizadores del estado de ánimo se utilizan para el tratamiento de la inestabilidad de éste, más a menudo en trastornos bipolares; se administran para reducir los cambios intensos y súbitos entre los estados maniaco y depresivo, aunque predominan más los fármacos antimaniacos. En ocasiones también son útiles para el tratamiento del trastorno limítrofe de la personalidad.

El litio es un tratamiento eficaz tanto para la manía como para la depresión.¹⁵ Varios anticonvulsivos tienen funciones importantes en el tratamiento del trastorno bipolar y de otros trastornos neuropsiquiátricos. Los estabilizadores del estado de ánimo tardan tres semanas en alcanzar sus efectos. Algunos pacientes con estado bipolar requieren fármacos en este lapso, como neurolépticos o benzodiazepinas.

LITIO

El carbonato de litio está indicado para el tratamiento de conservación en el trastorno bipolar y para la manía aguda. También es útil en algunos casos de depresión mayor (unipolar y bipolar) y algunos trastornos caracterizados por periodos de agresividad o de automutilación. Se desconoce su mecanismo de acción, aunque podría estar relacionado con la reducción de la función dopaminérgica, incremento de la función serotoninérgica o reducción de la señalización excesiva por el sistema de fosfatidilinositol. La prolongada valoración antes del tratamiento y la larga latencia hasta el inicio de acción farmacológica impide el uso de litio como fármaco psicotrópico de urgencia.

Efectos secundarios El litio tiene un intervalo terapéutico estrecho, de forma que los efectos secundarios son comunes incluso con concentraciones séricas dentro de este último. La susceptibilidad individual a los efectos secundarios del litio es variable. Son en particular comunes los efectos leves como molestias gastrointestinales, resequedad de boca, sed excesiva, temblor fino, poliuria leve y edema periférico, que ocurren en las primeras semanas de tratamiento. Los efectos secundarios a largo plazo incluyen poliuria, diabetes insípida nefrógena, bocio difuso benigno, hipotiroidismo, exantemas y ulceraciones cutáneas, soriasis y leucocitosis, que parecen no tener relación con las concentraciones séricas de litio. Las enfermedades neurológicas subyacentes, deshidratación, regímenes alimentarios con restricción de sal y embarazo predisponen a efectos secundarios menores y mayores.

Toxicidad y sobredosificación La gravedad de la intoxicación por litio se relaciona con las concentraciones séricas de éste y con la duración de su elevación. Incluso en casos de sobredosis aguda, podría observarse sintomatología plena hasta 48 h más tarde.

La toxicidad por litio puede ocasionar secuelas neurológicas permanentes, por lo que debe considerarse el tratamiento médico de urgencia. En el capítulo 175, Litio, se revisan con detalle la toxicidad y dosificación excesiva.

ANTICONVULSIVOS

En el cuadro 285-7 se enumeran los anticonvulsivos que se utilizan como estabilizadores del estado de ánimo. Éstos se utilizan en estados ciclotímicos de ciclos rápidos y en estados mixtos de enfermedad bipolar. Otros usos psiquiátricos incluyen el tratamiento de la agresión impulsiva, trastornos conductuales en pacientes con lesión encefálica, conductas de automutilación e irritabilidad que se observan en los trastornos de personalidad grave. Cada fármaco actúa a través de diferentes mecanismos, pero todos producen relajación o estabilización neuronal. Aunque muchos de estos fármacos no han sido aprobados por la FDA para su uso como estabilizadores del estado de ánimo, a menudo se utilizan con este objetivo.

Reconocimiento: los autores agradecen la contribución de Richard A. Nockowitz y Douglas A. Rund, quienes fueron coautores de este capítulo en la edición previa.