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El tratamiento del trastorno de pánico empieza reconociendo la enfermedad. Una vez que se establece el diagnóstico, el siguiente paso es hacer entender al paciente que no va a morir ni va a perder la razón y subrayando que la enfermedad que padece se puede tratar con eficacia. El hecho de identificar los factores desencadenantes de las crisis reduce las secuelas a largo plazo.20
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Tanto la terapia conductual cognitiva como la farmacoterapia son tratamientos efectivos para el trastorno de pánico.21 La elección de la terapia depende de la evaluación individual de los riesgos, los beneficios, la eficacia, la disponibilidad, la urgencia y la preferencia de cada paciente.
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TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
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La terapia cognitivo-conductual consiste en enseñar al paciente sobre su enfermedad, a que registre sus síntomas y pensamientos, a aprender habilidades para enfrentar la ansiedad (p. ej., entrenamiento para respirar), a cambiar las cogniciones vinculadas con las crisis de pánico (reestructuración cognitiva) y a manejar la exposición a situaciones temidas (con prevención de la respuesta), casi siempre utilizando una jerarquía creada por el paciente y su terapeuta.21
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Existen cuatro clases de fármacos que son efectivos para el tratamiento del trastorno de pánico: los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors), los inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina (SNRI, serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors), los antidepresivos tricíclicos (TCA, tricyclic antidepressants), los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOI, monoamine oxidase inhibitors) y las benzodiazepinas. En los cuadros 287-3 a 287-6 se enumeran las ventajas y las desventajas principales de cada una de estas clases de fármacos. Los medicamentos que no son efectivos son el bupropión, la maprotilina, el deprenil, la buspirona, los antagonistas β y los barbitúricos.
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Antidepresivos Muchos médicos consideran que los antidepresivos constituyen el tratamiento de elección del trastorno de pánico puesto que no se acompañan de las complicaciones potenciales de abuso, dependencia y abstinencia. Además, dichos fármacos son útiles para el tratamiento de los trastornos concomitantes de ansiedad y de estado de ánimo, incluidos los trastornos disfórico premenstrual y de estrés postraumático. Debido a las consideraciones relacionadas con la seguridad y a los perfiles de los efectos secundarios, los SSRI se consideran los fármacos de elección. Tanto la sertralina como la paroxetina están aprobadas por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para el trastorno de pánico, así como el SNRI de liberación prolongada venlafaxina. Los efectos secundarios sexuales de estos antidepresivos algunas veces son problemáticos, pero carecen de efectos anticolinérgicos y cardiovasculares y de la toxicidad en casos de sobredosis relacionada con los TCA o los MAOI.
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Al empezar el tratamiento con SSRI, SNRI y TCA, la dosis inicial debe ser menor que la que se utiliza para tratar la depresión, puesto que los pacientes con trastorno de pánico a menudo son muy sensibles a los efectos secundarios. Es importante advertir a los individuos que pueden experimentar mayor ansiedad o activación al empezar el tratamiento o incrementar la dosis. También que los beneficios muchas veces se perciben varias semanas después.
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Los MAOI se utilizan con mucha menos frecuencia en la actualidad y se reservan como tratamiento de segunda elección por las restricciones de la alimentación y la posible interacción farmacológica capaz de generar crisis hipertensivas.21 Los MAOI reversibles, en los cuales no es necesario seguir una alimentación sin tiramina, son efectivos para el tratamiento de los síntomas de pánico y fóbicos.22,23 Sin embargo, dichos medicamentos no están aprobados en la actualidad en Estados Unidos. Existe una presentación transdérmica del inhibidor selectivo de MAO-B selegilina, que ha sido aprobada por la FDA para la depresión pero no para el trastorno de pánico en Estados Unidos. A una dosis baja, carece de acciones recíprocas con la tiramina que proviene de la alimentación.
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Benzodiazepinas Para los pacientes en los que es importante controlar con rapidez los síntomas de pánico, como los que no pueden cumplir con sus obligaciones psicosociales principales (trabajo, escuela, etc.), las benzodiazepinas constituyen el fármaco de elección. De ellas, la más estudiada es el alprazolam y en la actualidad constituye la única benzodiazepina aprobada por la FDA para el tratamiento del trastorno de pánico. Se empieza con una dosis de 0.5 mg cada seis horas. En estudios con diseño doble ciego, el alprazolam (a una dosis de 5 a 6 mg por día) redujo la frecuencia de las crisis de pánico, la ansiedad de anticipación, la evasión fóbica y la discapacidad.21 Los estudios sugieren que el diazepam, el lorazepam y el clonazepam a dosis equivalentes también son efectivos en el tratamiento de esta condición.
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Asimismo es posible administrar benzodiazepinas durante una crisis de pánico, sin importar la causa. Estos fármacos se utilizan con cautela en los pacientes con trastornos respiratorios o con antecedente de abuso de sustancias o drogadicción. También es importante tener cautela en los ancianos, quienes pueden sufrir caídas, lentitud cognitiva o interacciones farmacológicas por polifarmacia.
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En algunos casos vale la pena empezar el tratamiento con un antidepresivo y una benzodiazepina, teniendo en mente la meta de reducir poco a poco la dosis de la segunda conforme el primero empieza a hacer efecto. Es importante reducir la dosis en forma gradual puesto que la supresión repentina genera en ocasiones convulsiones o delirio. En un estudio clínico comparativo en el que se usó alprazolam como complemento de la imipramina durante las primeras cuatro a seis semanas de tratamiento, se observó que los pacientes que recibían ambos fármacos tenían una respuesta terapéutica mucho más rápida.24 Sin embargo, 10 de los 17 sujetos no pudieron suspender el alprazolam en las dos semanas que siguieron al periodo de tratamiento. Por lo tanto, es necesario equiparar la respuesta rápida frente al riesgo del obstáculo para suspender la benzodiazepina.
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En la actualidad los SSRI y la CBT constituyen los tratamientos de elección del trastorno de pánico, mientras que las benzodiazepinas son muy efectivas para aliviar los síntomas de inmediato.
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La terapia cognitivo-conductual (CBT, cognitive behavioral therapy) y el tratamiento farmacológico, con excepción de las benzodiazepinas, tardan cuando menos cuatro semanas para que el paciente advierta algún beneficio significativo. En ausencia de mejoría en seis a ocho semanas con determinado tratamiento, a menudo es necesario cambiar el medicamento o combinar la terapia cognitivo-conductual con otros fármacos. El tratamiento inmediato casi siempre dura mínimo 12 semanas. En caso de utilizar fármacos, la dosis de éstos se empieza a reducir de manera gradual un año después de la terapia de mantenimiento. No se sabe si las sesiones ulteriores de CBT (de refuerzo) son benéficas para prevenir las recaídas. El tratamiento de las reincidencias consta de CBT y/o fármacos.