CAPÍTULO 287: Trastorno de pánico

El trastorno de pánico es una enfermedad frecuente que a menudo es crónica y se caracteriza por crisis de pánico recurrentes y espontáneas. Se trata de episodios cortos de ansiedad o miedo intenso con diversos síntomas somáticos como la taquicardia, taquipnea, disnea, opresión torácica, debilidad, náusea, mareo y parestesias. El trastorno de pánico se puede acompañar de agorafobia, condición en la que el individuo evita los lugares o situaciones que le provocan ansiedad. El trastorno de pánico con agorafobia es incapacitante y estos individuos no pueden funcionar de forma social u ocupacional.

Muchos de los síntomas del trastorno de pánico se superponen con los de otras enfermedades agudas, de manera que el punto inicial de contacto para los pacientes con este trastorno a menudo ocurre en el servicio de urgencias.

Comparados con los sujetos con otros trastornos psiquiátricos o médicos, los individuos con trastorno de pánico utilizan los servicios de urgencias con mayor frecuencia.¹ Este fenómeno precede al diagnóstico hasta 10 años.² A pesar de los avances en el tratamiento y el diagnóstico, éste no se determina en hasta el 50% de los pacientes.

La causa del trastorno de pánico se desconoce. Con seguridad es de origen multifactorial e intervienen factores genéticos, conductuales y biológicos.¹⁰ Los familiares en primer grado de los pacientes con este trastorno tienen mayor riesgo de padecerlo.

Se cree que la hipersensibilidad de las funciones corporales o una interpretación cognitiva errónea de estos indicios desencadena una respuesta condicionada de temor o ansiedad. Al parecer numerosos neurotransmisores o neuropéptidos, incluidos la noradrenalina, la serotonina (5-hidroxitriptamina o 5-HT), el ácido γ-aminobutírico y la colecistocinina (CCK, cholecystokinin), entre otros, están vinculados con el trastorno de pánico, pero los mecanismos exactos se desconocen.

Las características principales del trastorno de pánico son crisis de pánico recurrentes e inesperadas y preocupación persistente por experimentar otro evento y sus significados potenciales, como es el hecho de anunciar una enfermedad más grave. La crisis de pánico es un episodio de temor intenso que aparece de manera repentina e incluye sentimientos de aprensión, miedo y desazón. Su duración es breve: por lo general alcanza su punto máximo en 10 minutos y desaparece en una hora. Estas crisis se acompañan de los síntomas somáticos y/o cognitivos característicos que se enumeran en el cuadro 287-1.⁵

Los síntomas somáticos abarcan cualquier órgano o sistema del cuerpo. Algunas molestias cardiovasculares son palpitaciones, taquicardia y dolor u opresión torácica. Las crisis a menudo se acompañan de síntomas respiratorios como disnea o sensación de asfixia. Los síntomas digestivos son casi siempre sensación de ahogo, náusea y molestias gástricas. Los hallazgos neurológicos incluyen mareo, inestabilidad, aturdimiento, desmayos, temblor, sacudidas o parestesias. A menudo también se observa diaforesis, bochornos o escalofríos.

Los síntomas cognitivos comprenden sensación de irrealidad del ambiente o separación de él (desrealización) o de uno mismo (despersonalización). Asimismo se puede observar temor de enloquecer, perder el control o morir.⁵

Algunos pacientes modifican su conducta para reducir al mínimo el riesgo de padecer más crisis de pánico, incluso al punto de temer abandonar su casa y permanecer en sitios o situaciones de donde sería difícil escapar o encontrar ayuda en caso de un evento de miedo extremo (agorafobia).⁵

ENFERMEDADES CONCOMITANTES

El trastorno de pánico está ligado a otras enfermedades psiquiátricas y médicas. Algunos de estos padecimientos psiquiátricos son depresión (hasta en 50 a 65% de los pacientes), otros trastornos del estado de ánimo, abuso, dependencia de sustancias, diversas formas de ansiedad y perturbaciones de la personalidad.⁵ Asimismo, ciertas enfermedades se han vinculado con el trastorno de pánico pero son independientes de su causa. Existe una relación confirmada entre el trastorno de pánico, el prolapso de la válvula mitral y el asma.⁵ Otras patologías se han vinculado con las crisis de pánico, como miocardiopatía idiopática, hipertensión, dolor torácico atípico sin evidencia de angiopatía coronaria, síndrome de intestino irritable, neumopatía obstructiva crónica, enfermedad de Parkinson y jaquecas.¹⁵

EXPLORACIÓN FÍSICA

Los principales signos en los pacientes con trastorno de pánico son taquicardia transitoria y discreta elevación de la presión sistólica. Los hallazgos de los análisis, cuando existen, casi siempre concuerdan con hiperventilación y una concentración reducida de bicarbonato de sodio. En general, en la mayoría de los individuos con este padecimiento la exploración física es normal.

Para establecer el diagnóstico de trastorno de pánico, el paciente debe haber padecido algunas crisis de pánico recurrentes e inexplicables seguidas de cuando menos un mes de temor persistente de padecer otro evento, preocupación sobre el significado o las consecuencias de dichos sucesos (p. ej., enloquecer, padecer un infarto) o cambios importantes de la conducta.⁵ Es fundamental no poder explicar la crisis de pánico por medio de otro trastorno psiquiátrico o médico. Con frecuencia la edad del paciente, los síntomas, la evolución y la resolución de éstos y la ausencia de otras causas médicas identificables son útiles para el diagnóstico diferencial de la crisis de pánico.¹⁶ Una pregunta que se ha demostrado que permite identificar con rapidez a los pacientes que sufren de una crisis de pánico es: “¿Ha padecido usted periodos breves, de segundos o minutos, de pánico o terror excesivos acompañados de taquicardia, disnea o mareo?”¹⁷

También es importante identificar a las víctimas de violencia doméstica o de una violación, quienes a menudo describen síntomas psiquiátricos como crisis de pánico. Cuando la investigación inicial sugiere violencia doméstica, el siguiente paso es planear la seguridad del paciente y canalizarlo para su asesoramiento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PSIQUIÁTRICO

Las crisis de pánico se describen en la cuarta edición del (DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (revisión del texto) como inesperadas (sin aviso previo), ligadas a una situación determinada (con aviso previo, es decir, siempre las provoca un factor desencadenante específico) o con predisposición por un escenario definido (es más probable que ocurra en una situación determinada).⁵ Las crisis de pánico originadas por determinada situación específica pueden acompañarse de diversas alteraciones psiquiátricas como fobia social, fobia específica, estrés agudo o postraumático y trastornos depresivos, de ansiedad por separación y trastorno obsesivo-compulsivo. Para diagnosticar trastorno de pánico es necesaria la ocurrencia de crisis repentinas o inexplicables. Es fundamental interrogar al paciente sobre las situaciones que desencadenan los eventos. A menudo es útil preguntar a los individuos si los episodios son “espontáneos” o si alguna vez éstos los despiertan, puesto que estas características sugieren la presencia de trastorno de pánico.

DIAGNÓSTICO MÉDICO DIFERENCIAL

Cuando un paciente acude a urgencias con síntomas somáticos múltiples que concuerdan con un ataque de pánico, aunque ya se les haya diagnosticado el trastorno en cuestión, es importante realizar una historia clínica detallada con una exploración física minuciosa y, cuando está indicado, otras pruebas para descartar alguna causa médica. El diagnóstico diferencial es extenso y el trastorno de pánico es un diagnóstico de exclusión.

Los problemas médicos, así como los fármacos que se venden con prescripción médica o sin ella, se deben revisar en forma minuciosa puesto que algunas enfermedades o tratamientos provocan ansiedad y crisis de pánico. La drogadicción y la abstinencia también inducen ataques de esta naturaleza. Asimismo es importante el antecedente de consumo de cafeína, puesto que los sujetos afectados por estos episodios son muy sensibles a las metilxantinas. La historia clínica psicosocial breve comprende preguntas sobre el uso de sustancias y los factores estresantes psicosociales recientes capaces de exacerbar o precipitar la crisis de pánico. El cuadro 287-2 contiene una lista parcial de diagnósticos médicos y estados inducidos por diversas sustancias que se acompañan con síntomas similares a los del trastorno de pánico.

La evolución del estado antes mencionado es variable en cuanto a frecuencia y magnitud. Algunos de los pacientes padecen crisis intermitentes, mientras que otros lo hacen casi de manera continua. En general, la evolución de la enfermedad es crónica, con un patrón cíclico de altibajos. Algunos individuos con trastorno de pánico suelen sufrir crisis por circunstancias predisponentes al tener contacto con ciertos indicios o factores desencadenantes, ataques con síntomas limitados en los que tienen lugar menos de cuatro de los 13 síntomas somáticos o cognitivos diagnósticos reconocidos (cuadro 287-1) y eventos de pánico nocturnos. En un estudio de pacientes de un hospital de atención terciaria a los cuales se les dio seguimiento durante cuatro a seis años después del inicio del tratamiento, se observó que 30% se encontraba asintomático, de 40 a 50% había mejorado y de 20 a 30% permaneció igual o empeoró.¹⁸ Los índices de intentos de suicidio a lo largo de la vida son similares para pacientes con trastorno de pánico no complicado que para aquellos con depresión mayor no complicada (7.0 y 7.9%, respectivamente), mientras que el índice para los individuos con trastorno de pánico y depresión es de 19.5%.¹⁹

Es importante interrogar a los sujetos con crisis de pánico sobre la presencia de sentimientos suicidas. Se les debe diagnosticar y tratar de manera correcta y oportuna para evitar una morbilidad y mortalidad considerables.

El tratamiento del trastorno de pánico empieza reconociendo la enfermedad. Una vez que se establece el diagnóstico, el siguiente paso es hacer entender al paciente que no va a morir ni va a perder la razón y subrayando que la enfermedad que padece se puede tratar con eficacia. El hecho de identificar los factores desencadenantes de las crisis reduce las secuelas a largo plazo.²⁰

Tanto la terapia conductual cognitiva como la farmacoterapia son tratamientos efectivos para el trastorno de pánico.²¹ La elección de la terapia depende de la evaluación individual de los riesgos, los beneficios, la eficacia, la disponibilidad, la urgencia y la preferencia de cada paciente.

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

La terapia cognitivo-conductual consiste en enseñar al paciente sobre su enfermedad, a que registre sus síntomas y pensamientos, a aprender habilidades para enfrentar la ansiedad (p. ej., entrenamiento para respirar), a cambiar las cogniciones vinculadas con las crisis de pánico (reestructuración cognitiva) y a manejar la exposición a situaciones temidas (con prevención de la respuesta), casi siempre utilizando una jerarquía creada por el paciente y su terapeuta.²¹

FARMACOTERAPIA

Existen cuatro clases de fármacos que son efectivos para el tratamiento del trastorno de pánico: los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors), los inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina (SNRI, serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors), los antidepresivos tricíclicos (TCA, tricyclic antidepressants), los inhibidores de la monoaminooxidasa (MAOI, monoamine oxidase inhibitors) y las benzodiazepinas. En los cuadros 287-3 a 287-6 se enumeran las ventajas y las desventajas principales de cada una de estas clases de fármacos. Los medicamentos que no son efectivos son el bupropión, la maprotilina, el deprenil, la buspirona, los antagonistas β y los barbitúricos.

Antidepresivos Muchos médicos consideran que los antidepresivos constituyen el tratamiento de elección del trastorno de pánico puesto que no se acompañan de las complicaciones potenciales de abuso, dependencia y abstinencia. Además, dichos fármacos son útiles para el tratamiento de los trastornos concomitantes de ansiedad y de estado de ánimo, incluidos los trastornos disfórico premenstrual y de estrés postraumático. Debido a las consideraciones relacionadas con la seguridad y a los perfiles de los efectos secundarios, los SSRI se consideran los fármacos de elección. Tanto la sertralina como la paroxetina están aprobadas por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para el trastorno de pánico, así como el SNRI de liberación prolongada venlafaxina. Los efectos secundarios sexuales de estos antidepresivos algunas veces son problemáticos, pero carecen de efectos anticolinérgicos y cardiovasculares y de la toxicidad en casos de sobredosis relacionada con los TCA o los MAOI.

Al empezar el tratamiento con SSRI, SNRI y TCA, la dosis inicial debe ser menor que la que se utiliza para tratar la depresión, puesto que los pacientes con trastorno de pánico a menudo son muy sensibles a los efectos secundarios. Es importante advertir a los individuos que pueden experimentar mayor ansiedad o activación al empezar el tratamiento o incrementar la dosis. También que los beneficios muchas veces se perciben varias semanas después.

Los MAOI se utilizan con mucha menos frecuencia en la actualidad y se reservan como tratamiento de segunda elección por las restricciones de la alimentación y la posible interacción farmacológica capaz de generar crisis hipertensivas.²¹ Los MAOI reversibles, en los cuales no es necesario seguir una alimentación sin tiramina, son efectivos para el tratamiento de los síntomas de pánico y fóbicos.^22,23 Sin embargo, dichos medicamentos no están aprobados en la actualidad en Estados Unidos. Existe una presentación transdérmica del inhibidor selectivo de MAO-B selegilina, que ha sido aprobada por la FDA para la depresión pero no para el trastorno de pánico en Estados Unidos. A una dosis baja, carece de acciones recíprocas con la tiramina que proviene de la alimentación.

Benzodiazepinas Para los pacientes en los que es importante controlar con rapidez los síntomas de pánico, como los que no pueden cumplir con sus obligaciones psicosociales principales (trabajo, escuela, etc.), las benzodiazepinas constituyen el fármaco de elección. De ellas, la más estudiada es el alprazolam y en la actualidad constituye la única benzodiazepina aprobada por la FDA para el tratamiento del trastorno de pánico. Se empieza con una dosis de 0.5 mg cada seis horas. En estudios con diseño doble ciego, el alprazolam (a una dosis de 5 a 6 mg por día) redujo la frecuencia de las crisis de pánico, la ansiedad de anticipación, la evasión fóbica y la discapacidad.²¹ Los estudios sugieren que el diazepam, el lorazepam y el clonazepam a dosis equivalentes también son efectivos en el tratamiento de esta condición.

Asimismo es posible administrar benzodiazepinas durante una crisis de pánico, sin importar la causa. Estos fármacos se utilizan con cautela en los pacientes con trastornos respiratorios o con antecedente de abuso de sustancias o drogadicción. También es importante tener cautela en los ancianos, quienes pueden sufrir caídas, lentitud cognitiva o interacciones farmacológicas por polifarmacia.

En algunos casos vale la pena empezar el tratamiento con un antidepresivo y una benzodiazepina, teniendo en mente la meta de reducir poco a poco la dosis de la segunda conforme el primero empieza a hacer efecto. Es importante reducir la dosis en forma gradual puesto que la supresión repentina genera en ocasiones convulsiones o delirio. En un estudio clínico comparativo en el que se usó alprazolam como complemento de la imipramina durante las primeras cuatro a seis semanas de tratamiento, se observó que los pacientes que recibían ambos fármacos tenían una respuesta terapéutica mucho más rápida.²⁴ Sin embargo, 10 de los 17 sujetos no pudieron suspender el alprazolam en las dos semanas que siguieron al periodo de tratamiento. Por lo tanto, es necesario equiparar la respuesta rápida frente al riesgo del obstáculo para suspender la benzodiazepina.

En la actualidad los SSRI y la CBT constituyen los tratamientos de elección del trastorno de pánico, mientras que las benzodiazepinas son muy efectivas para aliviar los síntomas de inmediato.

La terapia cognitivo-conductual (CBT, cognitive behavioral therapy) y el tratamiento farmacológico, con excepción de las benzodiazepinas, tardan cuando menos cuatro semanas para que el paciente advierta algún beneficio significativo. En ausencia de mejoría en seis a ocho semanas con determinado tratamiento, a menudo es necesario cambiar el medicamento o combinar la terapia cognitivo-conductual con otros fármacos. El tratamiento inmediato casi siempre dura mínimo 12 semanas. En caso de utilizar fármacos, la dosis de éstos se empieza a reducir de manera gradual un año después de la terapia de mantenimiento. No se sabe si las sesiones ulteriores de CBT (de refuerzo) son benéficas para prevenir las recaídas. El tratamiento de las reincidencias consta de CBT y/o fármacos.

Por lo general, la terapia del trastorno de pánico se instituye en forma ambulatoria. Cuando un paciente ya recibe tratamiento, lo ideal es consultar con el médico tratante antes de instituir o cambiar los fármacos. Muchos profesionales de la salud prefieren buscar ayuda psiquiátrica mientras el sujeto se encuentra en urgencias y otros los canalizan con el médico general o el psiquiatra para su seguimiento.

Los individuos con tendencias suicidas o que se encuentran tan incapacitados que no pueden cuidar de sí mismos, requieren de hospitalización psiquiátrica. En estos casos es necesaria una evaluación por el servicio de psiquiatría para establecer la magnitud del peligro y la necesidad de un tratamiento con el paciente hospitalizado.

Reconocimiento: Los autores agradecen las contribuciones de Ann E. Maloney y Susan L. Siegfreid, que colaboraron para la elaboración de este capítulo en la edición anterior.