++
El espectro de lesiones y molestias en los niños que han sido traumatizados en forma intencional es muy amplio. Cualquier médico de urgencias que conoce este conjunto de signos y síntomas podrá llegar al diagnóstico correcto de manera oportuna. Cerca del 66% de las víctimas de abuso físico tiene menos de tres años de vida y 33% es menor de seis meses de edad. La vulnerabilidad física de estos niños es fácil de entender. En una publicación clásica de 1999 se advirtió que casi el 33% de los lactantes y niños pequeños que acudían a urgencias con traumatismo craneoencefálico por abuso habían sido evaluados con anterioridad (siete días antes en promedio) sin establecer el diagnóstico.10 Otros estudios más recientes han confirmado este hallazgo.11,12
+++
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
++
La información obtenida en la historia clínica muchas veces despierta la sospecha de un traumatismo infligido. Se debe sospechar de abuso físico cuando la historia del evento es inconsistente con la naturaleza o el grado de la lesión (p. ej., un fémur fracturado en un lactante por caer de una cama), el relato cambia con respecto a las circunstancias en torno a las cuales se produjo la lesión, hay discrepancia entre la historia del niño y la de su cuidador, hay antecedentes de traumatismos previos en el paciente mismo o en alguno de sus hermanos o la búsqueda de atención médica es extemporánea. Si el médico conoce las características del desarrollo motor normal podrá establecer la probabilidad de que una lesión haya sucedido de la manera descrita. Los niños menores de seis meses de edad no pueden causar accidentes o ingerir de manera accidental fármacos o venenos. El médico debe anotar los logros significativos de desarrollo y crecimiento del niño (p. ej., la edad a la que se sentó sin apoyo o caminó). En un estudio reciente se demostró que estos indicios no se anotaron en ninguna de las visitas al servicio de urgencias en las que se sospechó de abuso físico.13 También es importante observar la conducta de los padres, anotar si se encuentran bajo la influencia de alguna droga y la importancia que le dan a la lesión.
++
A los niños en edad preescolar o mayores se les debe interrogar sobre las circunstancias de la lesión y es necesario registrar sus comentarios palabra por palabra. Estas declaraciones a menudo son admisibles en juicios legales (como excepciones de la regla de aprobación de un testimonio indirecto) y pueden ayudar a establecer el diagnóstico de abuso infantil.
++
Exploración física Dentro de la exploración física se debe advertir la higiene y el bienestar del paciente. Los niños sanos, en particular los de edad preescolar que están aprendiendo a caminar, muchas veces muestran equimosis múltiples en la región tibial anterior, la frente y otras prominencias óseas. La mayor parte de las caídas producen equimosis en una sola superficie corporal. Las equimosis en múltiples áreas (en especial en la región lumbar, los glúteos, los muslos, las mejillas, los pabellones auriculares, el cuello, los tobillos, las muñecas, las comisuras labiales y los labios) sugieren abuso físico. Algunas veces se observan las huellas de las manos o bien equimosis uniformes pero inusuales producidas por cinturones, hebillas, cordones e instrumentos romos.14
++
El cálculo de la duración de una equimosis por el color de la lesión es poco preciso. A menudo no se observan cambios tempranos de la coloración, pero la región puede ser edematosa y dolorosa. En uno o dos días la lesión adquiere una coloración roja-azulada que dura unos cinco días. El color cambia a verde, luego a amarillo y por último a café antes de desaparecer. Existen variaciones en los cambios del color que dependen del tamaño y la profundidad del hematoma.15
++
Las mordeduras producen equimosis con un patrón ovalado característico y las muescas de los dientes se observan a lo largo de la periferia. Aquellas con un diámetro entre los caninos mayor de 3 cm corresponden a adultos. Las mordeduras se deben fotografiar y es necesario tomar una muestra con un hisopo como evidencia forense (saliva).
++
En algunos lactantes se observan laceraciones del frenillo o la mucosa bucal, en particular cuando han sido alimentados en forma forzada.16
++
En los niños en edad preescolar que son “castigados” por accidentes durante su entrenamiento para dejar el pañal es posible observar laceraciones y abrasiones en el área genital.
++
Las quemaduras son otra variedad de lesión infligida.17 Algunas son producidas por inmersión en agua caliente. Estas lesiones no adquieren una configuración de salpicadura, sino que abarcan una mano o un pie completo (patrón de “guante y calcetín”) y el límite de la herida es marcado. Otras veces se observan quemaduras en los glúteos que resultan de un “castigo” durante el entrenamiento para dejar el pañal donde el niño se sumerge en una tina llena de agua caliente. En estos casos no se observan lesiones en las rodillas, la cara anterior de los muslos, los pies y ciertas porciones del abdomen, pero los glúteos y los genitales se encuentran escaldados. Las quemaduras por cigarrillo dejan una lesión circular (de unos 5 mm) cubiertas de una costra. Estas lesiones son similares al impétigo (al igual que las quemaduras por escaldadura, que pueden simular un impétigo ampuloso). Los cultivos del material de estas lesiones permiten distinguir entre una quemadura y una infección. Otras quemaduras infligidas son resultado del contacto forzado con objetos de metal, como una plancha, un rizador o una parrilla.
++
En los niños que exhiben edema o hinchazón inexplicable de una extremidad o que se niegan a caminar o usar una extremidad, es posible detectar lesiones óseas. Las fracturas adquieren cualquier forma pero por lo general son transversales. Las fracturas en espiral, producidas por la torsión de un hueso largo, y las fracturas metafisarias en astilla, llamadas lesiones metafisarias clásicas, sugieren una lesión infligida, en especial cuando se observan en un lactante menor de seis meses de edad (figs. 290-3 y 290-4).
++
++
++
Valoración por medio de laboratorio En los niños con equimosis múltiples es necesario realizar una biometría hemática completa, un conteo sanguíneo diferencial y estudios de la coagulación, incluyendo un conteo plaquetario, y la medición del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina. En raras ocasiones se recomiendan estudios más extensos, como el escaneo con el sistema PFA-100 (un análisis de laboratorio reciente que es mejor que la valoración del tiempo de sangrado), que permiten identificar casi cualquier defecto de la hemostasia primaria. Se pueden realizar otros estudios en concierto con el hematólogo pediatra. En ocasiones niños con leucemia, anemia aplásica, hemofilia o trombocitopenia son llevados al médico para una valoración por la presencia de equimosis múltiples.
++
Imagenología Es necesario realizar un estudio óseo llamado serie traumatológica. Este análisis radiográfico abarca todos los huesos largos, las costillas, las clavículas, los dedos de las manos y los de los pies, la pelvis y el cráneo. Las radiografías pueden revelar elevación del periostio secundaria a la neoformación de hueso en los sitios donde se produjeron con anterioridad microfracturas o lesiones periósticas; fracturas múltiples en distintas fases de cicatrización; pérdida de continuidad del tejido óseo en sitios inusuales como las costillas, las clavículas (en la porción lateral), el esternón o las escápulas; o varias fracturas en el mismo sitio18 (fig. 290-5).
++
++
Estos hallazgos radiográficos apoyan el diagnóstico de abuso infantil. En ocasiones la gammagrafía ósea revela fracturas que no se observan con facilidad en las radiografías.19
+++
LESIONES CRANEOENCEFÁLICAS
++
Las lesiones craneoencefálicas constituyen una variedad grave y potencialmente letal de abuso infantil.20,21
++
Manifestaciones clínicas Los lactantes con hemorragia intracraneal significativa no siempre exhiben lesiones externas aparentes y pueden presentar vómito, irritabilidad, apnea o convulsiones. Las hemorragias intracraneales son secundarias a la sacudida vigorosa del lactante o al arrojarlo sobre alguna superficie, como un colchón. Esto se conoce como síndrome del niño sacudido o síndrome de impacto por una sacudida, aunque se prefiere utilizar otros términos como pueden ser lesión cerebral traumática, traumatismo craneoencefálico no accidental o lesión craneoencefálica infligida, puesto que no sugieren que el mecanismo sea una sacudida. Los niños mayores pueden ser golpeados en la cabeza o la cara.
++
Diagnóstico Cuando existe sospecha de abuso, los cambios mentales se estudian por medio de una tomografía computarizada de cráneo. Es posible observar equimosis alrededor de los pabellones auriculares, los ojos y las mejillas; edema del cuero cabelludo secundario a un hematoma subgaleal; o una fractura de cráneo. Un traumatismo directo a la cabeza o la sacudida vigorosa del niño generan hemorragias intracraneales.
++
El examen de fondo de ojo revela hemorragias retinianas, que casi siempre acompañan a hematomas subdurales. Se necesita una cámara oftálmica digital de campo amplio para documentar con fotografías el fondo de ojo. Casi ninguna sala de urgencias cuenta con este equipo, pero algunos hospitales con una unidad de cuidados intensivos neonatales sí las tienen. Otras lesiones oculares traumáticas son hipema, luxación del cristalino y desprendimiento de retina. Cuando se sospecha de traumatismos craneoencefálicos por abuso es necesario consultar al oftalmólogo.22
++
En los niños con sospecha de una lesión intracraneal se realiza una tomografía computarizada y estudios de la coagulación para descartar alguna coagulopatía de fondo. En la actualidad también se utiliza la resonancia magnética para ayudar a distinguir un episodio hemorrágico intracraneal reciente de uno antiguo. Este estudio de imagen es el método preferido en los niños sin síntomas de lesión craneoencefálica aguda. También se utilizan la angiografía y la venografía con resonancia magnética cuando existe duda sobre la presencia de una anomalía vascular o trombosis venosa como causa de los hallazgos intracraneales.
+++
TRAUMATISMO ABDOMINAL
++
Las lesiones del abdomen son igual de graves y son una causa frecuente de muerte por abuso infantil.23-25
++
Los síntomas por lo regular comprenden vómito recurrente, dolor e hipersensibilidad abdominal, ruidos abdominales reducidos y/o distensión abdominal. No siempre es posible obtener un antecedente de lesión ni observar equimosis en la piel. La radiografía simple de abdomen revela distensión gástrica con un “signo de burbuja doble” secundario a un hematoma duodenal. Otras veces se observa distensión difusa. Los análisis revelan anemia, incremento de la amilasa por pancreatitis traumática, transaminasas elevadas por lesión hepática o hematuria por traumatismo renal.
++
Otras lesiones abdominales traumáticas son rotura hepática o esplénica, perforación intestinal, lesiones del epiplón o del ligamento falciforme y rotura de los vasos sanguíneos intraabdominales. Un estudio diagnóstico importante es la tomografía computarizada de abdomen.26