CAPÍTULO 290: Abuso y negligencia infantiles

El concepto de maltrato infantil, que se define como el daño causado a un niño por prácticas anormales de crianza infantil, es una ampliación de la descripción inicial del síndrome del niño maltratado. En Estados Unidos se notifican más de un millón de casos de maltrato a menores cada año. El maltrato infantil es un término que incluye abuso físico, sexual y emocional; consumo de sustancias por parte de los padres; descuido físico, nutricional y emocional; supervisión inadecuada, y síndrome de Munchausen por poderes.¹

La facilidad con la que el médico puede reconocer estos trastornos depende, en parte, de su conocimiento sobre el desarrollo infantil normal. Los datos físicos del maltrato son característicos, si bien los hallazgos en casos de negligencia y abuso sexual son más sutiles que los observados en eventos de agresión física.

Cualquier lesión grave en un niño menor de cinco años de edad, en particular cuando no hay testigos del acontecimiento, se debe contemplar con sospecha. Otras lesiones que sugieren abuso infantil comprenden a aquellas que la víctima refiere como infligidas por otro niño, por sí mismo o por un agresor desconocido (cuadro 290-1).

La interacción conductual entre el niño, los padres y el médico puede proporcionar evidencias que apoyen el diagnóstico de abuso (cuadro 290-2). Los niños maltratados a menudo son sumisos y dóciles. No oponen resistencia al doctor y se someten con facilidad a diversos procedimientos dolorosos como la extracción de sangre. Son demasiado cariñosos con el personal médico y a menudo lo prefieren sobre sus progenitores. Otras veces protegen al padre agresor, intentan satisfacer sus necesidades y mienten para ocultar la naturaleza verdadera de su lesión.

La conducta parental es menos uniforme, pero es posible notar ciertas características distintivas. Los padres pueden no interactuar con sus hijos de manera reconfortante durante la exploración. Algunas veces se enojan con el médico desde el principio de la valoración y se niegan a realizar los estudios diagnósticos. En otras ocasiones puede parecer que están intoxicados o bajo la influencia de alguna droga. Llevan al niño a recibir atención médica por una molestia menor ignorando las lesiones mayores; es posible que insistan en hospitalizar al niño por los problemas de pequeña importancia y confiesan con facilidad que ya no lo soportan; a veces expresan temor de perder el control.

La valoración que realiza el trabajador social revela por lo general una situación doméstica inestable, como cambio frecuente de domicilio, sistemas deficientes de apoyo parental, progenitores con baja autoestima (a menudo por haber sido maltratados durante su propia niñez) que abusan de sustancias y/o violencia doméstica. Estos hallazgos agregan evidencias, las que sugieren una situación de alto riesgo.

La negligencia infantil incluye descuido físico y emocional, que se manifiesta cuando la persona encargada de custodiar al niño no le proporciona vestido, alojamiento, alimentación, atención médica y/o educación escolar adecuados. Muchos niños que son víctimas de negligencia se presentan en el servicio de urgencias sucios, vestidos en forma inadecuada y sin vacunas. Sus enfermedades pueden no haberse atendido de manera oportuna o es posible que hayan sufrido quemaduras o fracturas por una supervisión deficiente. El abandono infantil desde la lactancia también puede provocar el síndrome de retraso del desarrollo. Éste predomina en los niños menores de tres años de edad, pero los individuos mayores que permanecen en un ambiente descuidado exhiben manifestaciones similares.

RETRASO DEL DESARROLLO POR NEGLIGENCIA

Características clínicas El paciente con retraso del desarrollo a menudo es llevado a urgencias por otros problemas médicos, como infecciones concomitantes, erupciones cutáneas (en particular dermatitis del pañal por Candida albicans) o gastroenteritis aguda (cuadro 290-3). El antecedente de una enfermedad aguda no siempre previene al médico sobre la naturaleza crónica del problema de fondo. La exploración física proporciona pistas para el diagnóstico de desnutrición prolongada. En general, los cuidados físicos y la higiene son deficientes. El tejido subcutáneo es escaso. Las costillas protruyen de forma prominente y la piel de los glúteos cuelga formando pliegues flácidos. Muchas veces se observa alopecia sobre un occipucio aplanado, lo cual demuestra que el niño permanece en decúbito dorsal durante gran parte del día. El tono muscular por lo general está aumentado (aunque en algunos niños se observa hipotonía). El tono excesivo es más notable en las extremidades inferiores y muchos lactantes exhiben piernas con posición de tijeras, similar a los niños con parálisis cerebral.²

Los lactantes con retraso del desarrollo también exhiben características conductuales distintivas. Tienen los ojos muy abiertos y son recelosos. Si se les acerca al rostro del médico, voltean la cara para evitar el contacto ocular. Si se insiste en una interacción interpersonal se tornan irritables, es difícil consolarlos y no se dejan abrazar. Prefieren los objetos inanimados a los animados y pasan mucho tiempo con las manos en la boca. Si se dejan solos, asumen la posición del “pasajero que viaja de pie”, con los brazos flexionados en los codos y extendidos sobre los hombros.

Es importante registrar el peso y la talla en las curvas de crecimiento correspondientes. En general, el peso se modifica menos que la talla, pero depende de la duración del abandono. Se refleja en un índice de masa corporal [peso (kg)/talla (m²)] por debajo del quinto porcentil. Asimismo, el descuido prolongado disminuye la velocidad del crecimiento cefálico.

Además de buscar estos signos físicos, el médico debe obtener cierta información a través del interrogatorio como el peso al nacer (para evaluar la velocidad de crecimiento); tabaquismo, alcoholismo o drogadicción durante el embarazo; hospitalizaciones previas; y también la talla de los padres. Asimismo, el departamento de servicio social debe realizar una valoración completa, aunque casi siempre la hace un trabajador social médico.

Los niños con sospecha de retraso del desarrollo ambiental significativo deben hospitalizarse (cuadro 290-3). El aumento de peso dentro del nosocomio se considera patognomónico de retraso del desarrollo ambiental. La mayoría de los lactantes sube de peso en las primeras dos semanas; además, la hospitalización permite realizar una valoración más extensa por parte del trabajador social mientras el niño permanece en un ambiente protegido. También es de importancia valorar los huesos largos para detectar evidencias de abuso físico.³

A los niños mayores de dos o tres años con negligencia ambiental se les denomina enanos psicosociales. Su talla baja es más pronunciada que su peso reducido. Estos niños manifiestan una tríada clásica de talla baja, apetito voraz anormal (suelen comer del basurero) y una situación problemática en casa. A menudo son hiperactivos y exhiben retraso del lenguaje o lenguaje no inteligible. Los enanos psicosociales que han sido estudiados desde el punto de vista endocrinológico exhiben una concentración normal o reducida de hormona del crecimiento que no aumenta mediante la estimulación con insulina o arginina. Estos niños también se deben hospitalizar para ser evaluados e iniciar las intervenciones sociales adecuadas. Los trastornos endocrinos se invierten con rapidez después de la hospitalización o la colocación en un hogar adoptivo.

El síndrome de Munchausen por poder, también conocido como abuso médico infantil, es una variedad relativamente rara de maltrato infantil en la que uno de los padres induce o fabrica una enfermedad en su hijo para asegurar su contacto constante con el médico. Cuando un niño con síndrome de Munchausen por poder es llevado a urgencias, los padres describen diversos síntomas como hemorragias, convulsiones, alteraciones mentales, apnea, diarrea, vómito, fiebre y erupciones cutáneas o la implicación de múltiples órganos y sistemas. Algunas veces estos síntomas son resultado de la administración de ciertos fármacos como warfarina o ipecacuana.⁴ Estos casos suelen ser desconcertantes para los médicos y las familias van de un hospital a otro buscando un diagnóstico. Los niños con síndrome de Munchausen por poder a menudo se someten a múltiples análisis innecesarios mientras el médico intenta descubrir la causa del trastorno. El progenitor (que es la madre biológica en el 98% de los casos) anima al personal para que realice más estudios y se muestra feliz cuando uno resulta positivo.

Estos niños se deben hospitalizar para garantizar su seguridad, proporcionar el tratamiento necesario y realizar una evaluación tanto psicológica como de trabajo social. En ciertas instituciones se ha utilizado la vigilancia encubierta con video para documentar las acciones invasivas de los padres.

La valoración de las víctimas de abuso sexual infantil es difícil para médicos sin experiencia puesto que no están familiarizados con las características de una exploración genital normal antes de la pubertad. Los niños que han sufrido abuso sexual casi siempre son llevados a urgencias al descubrir el abuso o por otros síntomas, como molestias del aparato genitourinario incluyendo secreción o hemorragia vaginal, o ambas, disuria, infecciones urinarias o secreción uretral; alteraciones conductuales como masturbación excesiva, manipulación genital u otras conductas de orientación o provocación sexual; encopresis; regresión; pesadillas, y otros trastornos no relacionados. En un estudio, cerca de 15% de los niños diagnosticados en el servicio de urgencias como víctimas de abuso sexual padecían otras molestias como dolor abdominal, asma y faringitis.

Los niños que son víctimas de abuso sexual rara vez revelan la agresión hasta que ha transcurrido cierto tiempo después del episodio agudo. Los niños que se atienden justo después de un ataque deben ser valorados en busca de evidencias de lesiones agudas y para obtener material forense como semen y otras secreciones corporales que pueden proporcionar pruebas de ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid). Es más probable que los hallazgos físicos sean positivos cuando existe antecedente de penetración (vaginal o anal) y se revisa al niño en los primeros siete días después del acontecimiento.⁵

Por lo general han transcurrido varios años desde que empezó el abuso, si bien algunas veces persiste. Muchos niños de ocho a 11 años de edad manifiestan haber sido víctimas de abuso sexual durante un periodo prolongado. En más del 90% de los casos la víctima conoce a su agresor.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Historia clínica Durante la valoración de cualquier niño que ha sufrido de abuso sexual se realiza una historia clínica completa (cuadro 290-4). Debido a que las evidencias del abuso no siempre son evidentes sino hasta que se examina al paciente, es probable que el médico deba obtener información adicional después de la exploración física. En la historia clínica es importante anotar si la víctima padece algún problema subyacente o ha sido sometida a algún procedimiento que provoque cambios en el área anogenital. Las más importantes son las cirugías o los traumatismos del aparato genitourinario.

Al niño se le debe preguntar de forma directa lo que sucedió. Se deben anotar el nombre que el paciente le da a los genitales y a otras partes del cuerpo y su descripción textual sobre el abuso. Las exigencias de un servicio de urgencias con mucha demanda no permiten al médico realizar una entrevista detallada y emotiva. En tales casos, se debe consultar a un trabajador social del hospital.

Exploración física Los médicos que realizan la exploración física de niños con molestias anogenitales o alteraciones conductuales deben mantener un alto índice de sospecha de abuso sexual. Durante la valoración es importante valorar el bienestar general del paciente y realizar una exploración física general. En la piel deben buscarse equimosis. Es raro encontrar lesiones físicas fuera del área genital, incluso después de un abuso reciente. Con poca frecuencia se observan huellas de apretones en los antebrazos o punciones en la cara interna de los labios producidas por una bofetada. Es importante anotar la edad del niño y el grado de desarrollo sexual.

La exploración genital se limita a la inspección detallada de los genitales y la región perianal. No suele ser necesario introducir un espéculo a menos que la víctima sea una adolescente o se sospeche de traumatismo vaginal perforante. Asimismo, rara vez es necesario recurrir a la sedación y a la mayoría de los niños se les puede tranquilizar en forma verbal en caso de que sean aprensivos. La inspección detallada de los genitales externos basta para establecer la presencia de evidencia física de lesión genital. La exploración es mejor si se utiliza un colposcopio, si se cuenta con uno, para detectar cambios sutiles en el himen y tomar fotografías de los genitales externos. Sin embargo, la mayor parte de los servicios de urgencias no cuenta con un colposcopio, aunque con una lupa de mano se obtiene una amplificación satisfactoria. Asimismo, la aplicación de azul de toluidina en la región genital permite identificar lesiones agudas sutiles. La aplicación excesiva de colorante puede malinterpretarse como la presencia de lesiones múltiples. Cuando en el servicio de urgencias existe una cámara digital, es posible obtener fotografías que pueden ser revisadas por médicos más experimentados.

Se han utilizado diversas posiciones para facilitar la exploración. Los lactantes pueden sentarse en las piernas de los padres. A los niños se les explora con facilidad en posición supina sobre la mesa de exploración con las piernas separadas y flexionadas. Algunos médicos también colocan a las niñas en cuclillas para valorar de manera adecuada el contorno y la homogeneidad del himen. No suele ser necesario colocar a la niña en “estribos” a menos que sea obesa o haya alcanzado la talla de adulto.

En las niñas que no han entrado a la pubertad los labios mayores son voluminosos y los menores son delgados y pequeños⁶ (fig. 290-1). El orificio vaginal se encuentra cubierto por el himen, que es una membrana fina de bordes delgados y de color naranja-rojizo.

El espesor y el color del himen varían en función de la edad. Por lo general es grueso durante la lactancia y de nuevo al principio de la pubertad. Durante la infancia es más delgado, de forma anular o de media luna y con bordes uniformes. Es posible medir el orificio del himen pero éste varía según la edad de la niña, su tamaño, su posición y el grado de relajación. La mayoría de los expertos cuestiona la importancia del diámetro del orificio del himen como indicación de penetración vaginal previa.⁷ Algunos traumatismos provocan cambios como muescas en el himen, también llamadas concavidades o fisuras. Las que se encuentran en la porción inferior (la posición de las 6 en la carátula de un reloj) están vinculadas a un traumatismo penetrante previo. La atenuación o reducción de la cantidad de tejido en el himen puede provocar un orificio. Las irregularidades del contorno, en particular en muescas profundas, también están vinculadas con una lesión previa. La cicatrización, que se observa como una alteración acentuada del patrón vascular (áreas blancas o vascularización de forma espiral), es otro signo de una lesión que ha sanado. Por el contrario, el eritema puede ser secundario a irritación, inflamación y/o manipulación crónica y no es específico de abuso.⁸

También es importante anotar los hallazgos físicos que indican una infección de transmisión sexual, incluidas secreción vaginal, verrugas que concuerdan con condilomas acuminados o planos y vesículas o úlceras consistentes con herpes genital.

La ausencia de datos físicos no excluye la posibilidad de abuso. Las actividades sexuales abusivas son numerosas (como el contacto genital-oral) y no todas producen lesiones que cicatrizan. Además, al igual que en el resto del cuerpo, algunas lesiones sanan sin dejar rastro.

La exploración genital de los niños varones sometidos a abuso sexual es menos reveladora. En raras ocasiones se observan señales de mordedura en el pene o el escroto. En algunos casos se observa secreción uretral o erección persistente del pene sin estímulo táctil.

La exploración perianal suele ser más reveladora, aunque también puede ser normal en caso de sodomía aguda o crónica. Algunas veces la penetración aguda no produce cambios y otras se acompaña de fisuras, abrasiones, hematomas y cambios en el tono, incluyendo tanto dilatación como espasmo anales (fig. 290-2). En las niñas, la penetración anal es más fácil que la vaginal. Muchas veces se observan fisuras o protrusiones. En algunas regiones los pliegues perianales, o rugosidades, se encuentran engrosados y en otras adelgazados y distorsionados. La piel perianal en muchas ocasiones se encuentra liquenificada y engrosada por la fricción. En caso de penetración anal previa y repetida, el tono anal disminuye. Sin embargo, las heces fecales en el ámpula rectal generan una dilatación similar y es importante advertir su presencia o ausencia.⁹

Valoración por laboratorio La valoración de los niños sometidos a abuso sexual por medio de exámenes de laboratorio comprende cultivos de la faringe, la vagina (o la uretra) y el recto, en busca de gonorrea y cultivo vaginal (o uretral) en busca de Chlamydia. Los análisis rápidos de antígenos no se consideran como evidencias forenses confiables en los niños que no han llegado a la pubertad. Cuando existe evidencia de sífilis, antecedente de esta enfermedad o presencia de otras infecciones de transmisión sexual en el agresor o una prevalencia elevada de sífilis en la comunidad, está indicado realizar un examen serológico. Las pruebas del virus de inmunodeficiencia humana sólo se realizan después de un asesoramiento adecuado y siempre y cuando exista alguna razón para sospechar de esta infección.

Disposición y seguimiento del paciente Ante la sospecha de abuso sexual infantil, es necesario informar a los servicios de protección social a menores y/o a las instituciones gubernamentales correspondientes. Éstas realizarán una investigación para cerciorarse de que el niño sea colocado en un ambiente protegido.

Aunque existe la probabilidad de que la víctima sea separada de su hogar, es importante darle una cita para el seguimiento de los cultivos de las infecciones de transmisión sexual y enviarla con el psicólogo.

El espectro de lesiones y molestias en los niños que han sido traumatizados en forma intencional es muy amplio. Cualquier médico de urgencias que conoce este conjunto de signos y síntomas podrá llegar al diagnóstico correcto de manera oportuna. Cerca del 66% de las víctimas de abuso físico tiene menos de tres años de vida y 33% es menor de seis meses de edad. La vulnerabilidad física de estos niños es fácil de entender. En una publicación clásica de 1999 se advirtió que casi el 33% de los lactantes y niños pequeños que acudían a urgencias con traumatismo craneoencefálico por abuso habían sido evaluados con anterioridad (siete días antes en promedio) sin establecer el diagnóstico.¹⁰ Otros estudios más recientes han confirmado este hallazgo.^11,12

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La información obtenida en la historia clínica muchas veces despierta la sospecha de un traumatismo infligido. Se debe sospechar de abuso físico cuando la historia del evento es inconsistente con la naturaleza o el grado de la lesión (p. ej., un fémur fracturado en un lactante por caer de una cama), el relato cambia con respecto a las circunstancias en torno a las cuales se produjo la lesión, hay discrepancia entre la historia del niño y la de su cuidador, hay antecedentes de traumatismos previos en el paciente mismo o en alguno de sus hermanos o la búsqueda de atención médica es extemporánea. Si el médico conoce las características del desarrollo motor normal podrá establecer la probabilidad de que una lesión haya sucedido de la manera descrita. Los niños menores de seis meses de edad no pueden causar accidentes o ingerir de manera accidental fármacos o venenos. El médico debe anotar los logros significativos de desarrollo y crecimiento del niño (p. ej., la edad a la que se sentó sin apoyo o caminó). En un estudio reciente se demostró que estos indicios no se anotaron en ninguna de las visitas al servicio de urgencias en las que se sospechó de abuso físico.¹³ También es importante observar la conducta de los padres, anotar si se encuentran bajo la influencia de alguna droga y la importancia que le dan a la lesión.

A los niños en edad preescolar o mayores se les debe interrogar sobre las circunstancias de la lesión y es necesario registrar sus comentarios palabra por palabra. Estas declaraciones a menudo son admisibles en juicios legales (como excepciones de la regla de aprobación de un testimonio indirecto) y pueden ayudar a establecer el diagnóstico de abuso infantil.

Exploración física Dentro de la exploración física se debe advertir la higiene y el bienestar del paciente. Los niños sanos, en particular los de edad preescolar que están aprendiendo a caminar, muchas veces muestran equimosis múltiples en la región tibial anterior, la frente y otras prominencias óseas. La mayor parte de las caídas producen equimosis en una sola superficie corporal. Las equimosis en múltiples áreas (en especial en la región lumbar, los glúteos, los muslos, las mejillas, los pabellones auriculares, el cuello, los tobillos, las muñecas, las comisuras labiales y los labios) sugieren abuso físico. Algunas veces se observan las huellas de las manos o bien equimosis uniformes pero inusuales producidas por cinturones, hebillas, cordones e instrumentos romos.¹⁴

El cálculo de la duración de una equimosis por el color de la lesión es poco preciso. A menudo no se observan cambios tempranos de la coloración, pero la región puede ser edematosa y dolorosa. En uno o dos días la lesión adquiere una coloración roja-azulada que dura unos cinco días. El color cambia a verde, luego a amarillo y por último a café antes de desaparecer. Existen variaciones en los cambios del color que dependen del tamaño y la profundidad del hematoma.¹⁵

Las mordeduras producen equimosis con un patrón ovalado característico y las muescas de los dientes se observan a lo largo de la periferia. Aquellas con un diámetro entre los caninos mayor de 3 cm corresponden a adultos. Las mordeduras se deben fotografiar y es necesario tomar una muestra con un hisopo como evidencia forense (saliva).

En algunos lactantes se observan laceraciones del frenillo o la mucosa bucal, en particular cuando han sido alimentados en forma forzada.¹⁶

En los niños en edad preescolar que son “castigados” por accidentes durante su entrenamiento para dejar el pañal es posible observar laceraciones y abrasiones en el área genital.

Las quemaduras son otra variedad de lesión infligida.¹⁷ Algunas son producidas por inmersión en agua caliente. Estas lesiones no adquieren una configuración de salpicadura, sino que abarcan una mano o un pie completo (patrón de “guante y calcetín”) y el límite de la herida es marcado. Otras veces se observan quemaduras en los glúteos que resultan de un “castigo” durante el entrenamiento para dejar el pañal donde el niño se sumerge en una tina llena de agua caliente. En estos casos no se observan lesiones en las rodillas, la cara anterior de los muslos, los pies y ciertas porciones del abdomen, pero los glúteos y los genitales se encuentran escaldados. Las quemaduras por cigarrillo dejan una lesión circular (de unos 5 mm) cubiertas de una costra. Estas lesiones son similares al impétigo (al igual que las quemaduras por escaldadura, que pueden simular un impétigo ampuloso). Los cultivos del material de estas lesiones permiten distinguir entre una quemadura y una infección. Otras quemaduras infligidas son resultado del contacto forzado con objetos de metal, como una plancha, un rizador o una parrilla.

En los niños que exhiben edema o hinchazón inexplicable de una extremidad o que se niegan a caminar o usar una extremidad, es posible detectar lesiones óseas. Las fracturas adquieren cualquier forma pero por lo general son transversales. Las fracturas en espiral, producidas por la torsión de un hueso largo, y las fracturas metafisarias en astilla, llamadas lesiones metafisarias clásicas, sugieren una lesión infligida, en especial cuando se observan en un lactante menor de seis meses de edad (figs. 290-3 y 290-4).

Valoración por medio de laboratorio En los niños con equimosis múltiples es necesario realizar una biometría hemática completa, un conteo sanguíneo diferencial y estudios de la coagulación, incluyendo un conteo plaquetario, y la medición del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina. En raras ocasiones se recomiendan estudios más extensos, como el escaneo con el sistema PFA-100 (un análisis de laboratorio reciente que es mejor que la valoración del tiempo de sangrado), que permiten identificar casi cualquier defecto de la hemostasia primaria. Se pueden realizar otros estudios en concierto con el hematólogo pediatra. En ocasiones niños con leucemia, anemia aplásica, hemofilia o trombocitopenia son llevados al médico para una valoración por la presencia de equimosis múltiples.

Imagenología Es necesario realizar un estudio óseo llamado serie traumatológica. Este análisis radiográfico abarca todos los huesos largos, las costillas, las clavículas, los dedos de las manos y los de los pies, la pelvis y el cráneo. Las radiografías pueden revelar elevación del periostio secundaria a la neoformación de hueso en los sitios donde se produjeron con anterioridad microfracturas o lesiones periósticas; fracturas múltiples en distintas fases de cicatrización; pérdida de continuidad del tejido óseo en sitios inusuales como las costillas, las clavículas (en la porción lateral), el esternón o las escápulas; o varias fracturas en el mismo sitio¹⁸ (fig. 290-5).

Estos hallazgos radiográficos apoyan el diagnóstico de abuso infantil. En ocasiones la gammagrafía ósea revela fracturas que no se observan con facilidad en las radiografías.¹⁹

LESIONES CRANEOENCEFÁLICAS

Las lesiones craneoencefálicas constituyen una variedad grave y potencialmente letal de abuso infantil.^20,21

Manifestaciones clínicas Los lactantes con hemorragia intracraneal significativa no siempre exhiben lesiones externas aparentes y pueden presentar vómito, irritabilidad, apnea o convulsiones. Las hemorragias intracraneales son secundarias a la sacudida vigorosa del lactante o al arrojarlo sobre alguna superficie, como un colchón. Esto se conoce como síndrome del niño sacudido o síndrome de impacto por una sacudida, aunque se prefiere utilizar otros términos como pueden ser lesión cerebral traumática, traumatismo craneoencefálico no accidental o lesión craneoencefálica infligida, puesto que no sugieren que el mecanismo sea una sacudida. Los niños mayores pueden ser golpeados en la cabeza o la cara.

Diagnóstico Cuando existe sospecha de abuso, los cambios mentales se estudian por medio de una tomografía computarizada de cráneo. Es posible observar equimosis alrededor de los pabellones auriculares, los ojos y las mejillas; edema del cuero cabelludo secundario a un hematoma subgaleal; o una fractura de cráneo. Un traumatismo directo a la cabeza o la sacudida vigorosa del niño generan hemorragias intracraneales.

El examen de fondo de ojo revela hemorragias retinianas, que casi siempre acompañan a hematomas subdurales. Se necesita una cámara oftálmica digital de campo amplio para documentar con fotografías el fondo de ojo. Casi ninguna sala de urgencias cuenta con este equipo, pero algunos hospitales con una unidad de cuidados intensivos neonatales sí las tienen. Otras lesiones oculares traumáticas son hipema, luxación del cristalino y desprendimiento de retina. Cuando se sospecha de traumatismos craneoencefálicos por abuso es necesario consultar al oftalmólogo.²²

En los niños con sospecha de una lesión intracraneal se realiza una tomografía computarizada y estudios de la coagulación para descartar alguna coagulopatía de fondo. En la actualidad también se utiliza la resonancia magnética para ayudar a distinguir un episodio hemorrágico intracraneal reciente de uno antiguo. Este estudio de imagen es el método preferido en los niños sin síntomas de lesión craneoencefálica aguda. También se utilizan la angiografía y la venografía con resonancia magnética cuando existe duda sobre la presencia de una anomalía vascular o trombosis venosa como causa de los hallazgos intracraneales.

TRAUMATISMO ABDOMINAL

Las lesiones del abdomen son igual de graves y son una causa frecuente de muerte por abuso infantil.^23-25

Los síntomas por lo regular comprenden vómito recurrente, dolor e hipersensibilidad abdominal, ruidos abdominales reducidos y/o distensión abdominal. No siempre es posible obtener un antecedente de lesión ni observar equimosis en la piel. La radiografía simple de abdomen revela distensión gástrica con un “signo de burbuja doble” secundario a un hematoma duodenal. Otras veces se observa distensión difusa. Los análisis revelan anemia, incremento de la amilasa por pancreatitis traumática, transaminasas elevadas por lesión hepática o hematuria por traumatismo renal.

Otras lesiones abdominales traumáticas son rotura hepática o esplénica, perforación intestinal, lesiones del epiplón o del ligamento falciforme y rotura de los vasos sanguíneos intraabdominales. Un estudio diagnóstico importante es la tomografía computarizada de abdomen.²⁶

Una vez que concluye la valoración, el médico debe iniciar una terapia adecuada. El tratamiento médico depende de los hallazgos físicos. Con frecuencia es necesaria la hospitalización.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Si bien los detalles de las leyes en torno al maltrato y abandono infantiles difieren en cada estado, todas ellas obligan a notificar cualquier caso sospechoso. Al principio se realiza una notificación verbal al departamento de policía y/o al instituto de protección infantil de la localidad donde ocurrió el abuso. A menudo oficiales de policía acuden a la sala de urgencias, máxime si la víctima no requiere hospitalización. Es posible que se aparte al niño de su hogar y se coloque en detención preventiva, en algún centro juvenil, con otros familiares de manera temporal o en un hogar adoptivo. La disposición final depende de una audiencia. El médico también debe llenar un reporte oficial en el que describe los detalles de la valoración y emite su opinión diagnóstica sobre las razones por las cuales considera que las lesiones o el descuido no son accidentales. En este reporte se utilizan términos que no sean técnicos (por ejemplo moretón en lugar de equimosis) para que los policías y el personal de trabajo social comprendan el grado de las lesiones.

Algunos médicos dudan en notificar los casos sospechosos.²⁷ No están “100% seguros”. Temen a la respuesta de los padres. Les preocupa el hecho de alejar al niño de su hogar natural. Es importante recordar que en Estados Unidos los médicos tienen la obligación legal de notificar todo caso sospechoso de maltrato y descuido. Si no lo hacen, se les puede acusar de un delito menor que conlleva una multa e incluso encarcelamiento. Además, los médicos están protegidos por la ley de las represalias legales por parte de los padres.

La ira de los progenitores constituye una respuesta natural cuando se presenta una notificación de sospecha de maltrato infantil. Es importante que el médico reprima sus deseos acusatorios. Por el contrario, deberá expresar su preocupación por el bienestar del niño y explicar a los familiares que el médico está obligado por la ley a notificar cualquier sospecha. Asimismo, deberá reconocer de forma verbal la ira pero continuar en su papel de defensor del niño. Esta tarea se facilita en los hospitales que cuentan con equipos de personas especializadas en maltrato infantil para ayudar a los médicos en el servicio de urgencias.