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Se obtienen los antecedentes personales patológicos y los detalles de la agresión para basar el tratamiento en el servicio de urgencias. La historia clínica tiene dos objetivos: en primer lugar, obtener información sobre las lesiones que deben ser evaluadas y, en segundo lugar, conseguir datos que ayuden a guiar el examen para recopilar pruebas. Durante esta evaluación es importante mostrar una actitud profesional y afectuosa, realizando el interrogatorio en privado. Siempre que sea posible es conveniente tener a un trabajador social en la habitación durante la entrevista para evitar que el paciente repita la información. En los cuadros 291-1 y 291-2 aparecen los detalles que se deben recopilar sobre la agresión y los antecedentes personales. La mayoría de los expertos considera que las posibilidades de encontrar evidencias legales después de 72 horas de la agresión son escasas y, por lo tanto, no es necesario realizar el examen forense si han transcurrido tres días después de la agresión. Ante la sospecha de una agresión facilitada por una droga, es necesario enviar una muestra de orina al laboratorio para realizar pruebas toxicológicas.
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Es necesario registrar la información general como los signos vitales, el estado de alerta y la orientación. Más del 50% de las personas que sufren una agresión sexual también tienen lesiones.9 Éstas, en particular las equimosis, a menudo se ubican en las extremidades (32%), la cara (23%) y el torso (7%). La mayoría de las víctimas sufre lesiones leves (44%) o moderadas (18%).10 A continuación se realiza una inspección desde la cabeza hasta los pies, poniendo especial atención en las áreas donde se observan lesiones defensivas como las extremidades y las regiones de daño potenciales como la cavidad bucal, las mamas, los muslos y los glúteos. Las equimosis, las laceraciones y otros signos traumáticos se describen con detalle en un esquema del cuerpo. También se anotan las áreas de hipersensibilidad.
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Después se examinan las regiones genital y rectal en busca de lesiones y signos traumáticos. Cerca del 50% de las víctimas de sexo femenino4 y masculino11 exhiben algún traumatismo genital o rectal. El examen detallado con un espéculo permite observar la presencia de secreción, abrasiones y laceraciones vaginales y cervicales. Cuando se utiliza azul de toluidina para demostrar la presencia de una lesión genital no se lleva a cabo la exploración con un espéculo sino hasta después de concluir el examen con colorante.12 Las lesiones son más frecuentes en mujeres menores de 20 años o mayores de 49 años de edad, en individuos que han sufrido una agresión anal y en aquellos sujetos que acuden dentro de las primeras 24 horas posteriores a la agresión.9 En caso de que la víctima manifieste penetración anal, el recto se examina en busca de abrasiones o laceraciones. El uso de la anoscopia después de una agresión anal incrementa la detección de traumatismos.11
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EXAMEN PARA RECOPILAR PRUEBAS
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La recolección de evidencias forenses se realiza en las primeras 72 horas después de la agresión y sirve sólo para fines legales. En caso de que ya hayan transcurrido más de tres días o el paciente no desee exponerse un examen para recopilar pruebas, el médico de cualquier forma debe obtener una historia clínica y realizar una exploración física detalladas, documentar cualquier lesión y ofrecer profilaxis contra embarazo y enfermedades de transmisión sexual.
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Si el paciente está de acuerdo en proceder con un examen para recopilar pruebas, es necesario obtener un consentimiento informado antes de empezar. Es posible obtener y almacenar la evidencia forense aunque el paciente decida presentar cargos o no. En la mayor parte de los hospitales existe un kit de agresión que contiene instrumentos e instrucciones. Sin embargo, en caso de duda, es recomendable verificar con la policía puesto que algunos departamentos exigen un equipo determinado. Además, no es necesario utilizar todas las partes del kit de evidencia forense en cada caso. La recolección de pruebas depende del tipo de agresión. Una vez que éstas se obtienen, es importante proteger la cadena de custodia y el equipo nunca se debe dejar desatendido. En ausencia de un policía para recibir la evidencia, el kit se debe guardar en un lugar seguro.
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También es importante almacenar la ropa que usaba la víctima durante la agresión, puesto que muchas veces contiene evidencias que corroboran las circunstancias (cuello roto, manchas de pasto, etc.). Asimismo es posible utilizar una lámpara de Wood para buscar más pruebas en el cuerpo del paciente. Con dicho dispositivo se iluminan las manchas de semen, de las cuales hay que obtener muestras con hisopos para guardarlos como evidencia.