CAPÍTULO 291: Agresión sexual femenina y masculina

No todas las personas que fueron agredidas sexualmente sufren una lesión. Las mujeres son violadas con más frecuencia que los varones.^1-8 Sólo el 50% exhibe una lesión genital en la exploración física y el 66% muestra equimosis en otras partes del cuerpo.⁹ Por lo tanto, es importante recordar que la ausencia de una lesión no significa que la violación (agresión) no ocurrió. Respecto a las características del agresor, casi siempre participa un solo ofensor y por lo general es conocido de la víctima. En la mayor parte de las agresiones se utiliza la fuerza y con menos frecuencia un arma.⁴

La función del médico en el tratamiento de los pacientes que sufren una agresión sexual es atender las lesiones físicas, ofrecer cuidados médicos y profilaxis contra el embarazo e infecciones de transmisión sexual y brindar apoyo a la víctima facilitándole el acceso a los recursos existentes en la comunidad. En caso de que el paciente acceda a un examen forense, éste se realiza en concierto con la jurisdicción policiaca en la que ocurrió la agresión.

HISTORIA CLÍNICA

Se obtienen los antecedentes personales patológicos y los detalles de la agresión para basar el tratamiento en el servicio de urgencias. La historia clínica tiene dos objetivos: en primer lugar, obtener información sobre las lesiones que deben ser evaluadas y, en segundo lugar, conseguir datos que ayuden a guiar el examen para recopilar pruebas. Durante esta evaluación es importante mostrar una actitud profesional y afectuosa, realizando el interrogatorio en privado. Siempre que sea posible es conveniente tener a un trabajador social en la habitación durante la entrevista para evitar que el paciente repita la información. En los cuadros 291-1 y 291-2 aparecen los detalles que se deben recopilar sobre la agresión y los antecedentes personales. La mayoría de los expertos considera que las posibilidades de encontrar evidencias legales después de 72 horas de la agresión son escasas y, por lo tanto, no es necesario realizar el examen forense si han transcurrido tres días después de la agresión. Ante la sospecha de una agresión facilitada por una droga, es necesario enviar una muestra de orina al laboratorio para realizar pruebas toxicológicas.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Es necesario registrar la información general como los signos vitales, el estado de alerta y la orientación. Más del 50% de las personas que sufren una agresión sexual también tienen lesiones.⁹ Éstas, en particular las equimosis, a menudo se ubican en las extremidades (32%), la cara (23%) y el torso (7%). La mayoría de las víctimas sufre lesiones leves (44%) o moderadas (18%).¹⁰ A continuación se realiza una inspección desde la cabeza hasta los pies, poniendo especial atención en las áreas donde se observan lesiones defensivas como las extremidades y las regiones de daño potenciales como la cavidad bucal, las mamas, los muslos y los glúteos. Las equimosis, las laceraciones y otros signos traumáticos se describen con detalle en un esquema del cuerpo. También se anotan las áreas de hipersensibilidad.

Después se examinan las regiones genital y rectal en busca de lesiones y signos traumáticos. Cerca del 50% de las víctimas de sexo femenino⁴ y masculino¹¹ exhiben algún traumatismo genital o rectal. El examen detallado con un espéculo permite observar la presencia de secreción, abrasiones y laceraciones vaginales y cervicales. Cuando se utiliza azul de toluidina para demostrar la presencia de una lesión genital no se lleva a cabo la exploración con un espéculo sino hasta después de concluir el examen con colorante.¹² Las lesiones son más frecuentes en mujeres menores de 20 años o mayores de 49 años de edad, en individuos que han sufrido una agresión anal y en aquellos sujetos que acuden dentro de las primeras 24 horas posteriores a la agresión.⁹ En caso de que la víctima manifieste penetración anal, el recto se examina en busca de abrasiones o laceraciones. El uso de la anoscopia después de una agresión anal incrementa la detección de traumatismos.¹¹

EXAMEN PARA RECOPILAR PRUEBAS

La recolección de evidencias forenses se realiza en las primeras 72 horas después de la agresión y sirve sólo para fines legales. En caso de que ya hayan transcurrido más de tres días o el paciente no desee exponerse un examen para recopilar pruebas, el médico de cualquier forma debe obtener una historia clínica y realizar una exploración física detalladas, documentar cualquier lesión y ofrecer profilaxis contra embarazo y enfermedades de transmisión sexual.

Si el paciente está de acuerdo en proceder con un examen para recopilar pruebas, es necesario obtener un consentimiento informado antes de empezar. Es posible obtener y almacenar la evidencia forense aunque el paciente decida presentar cargos o no. En la mayor parte de los hospitales existe un kit de agresión que contiene instrumentos e instrucciones. Sin embargo, en caso de duda, es recomendable verificar con la policía puesto que algunos departamentos exigen un equipo determinado. Además, no es necesario utilizar todas las partes del kit de evidencia forense en cada caso. La recolección de pruebas depende del tipo de agresión. Una vez que éstas se obtienen, es importante proteger la cadena de custodia y el equipo nunca se debe dejar desatendido. En ausencia de un policía para recibir la evidencia, el kit se debe guardar en un lugar seguro.

También es importante almacenar la ropa que usaba la víctima durante la agresión, puesto que muchas veces contiene evidencias que corroboran las circunstancias (cuello roto, manchas de pasto, etc.). Asimismo es posible utilizar una lámpara de Wood para buscar más pruebas en el cuerpo del paciente. Con dicho dispositivo se iluminan las manchas de semen, de las cuales hay que obtener muestras con hisopos para guardarlos como evidencia.

En general, no es necesario realizar pruebas complementarias a menos que exista alguna indicación clínica. La excepción a esta regla es la prueba de embarazo, que se realiza antes de iniciar medidas de anticoncepción de urgencia. Tampoco es necesario hacer pruebas para detectar infecciones venéreas. Los pacientes que sobreviven a una agresión sexual no tienen un mayor índice de infecciones de transmisión sexual que otros individuos con características demográficas similares y la realización de estos exámenes genera más angustia. Por lo tanto, durante la consulta de urgencias, se administran fármacos profilácticos. Como ya fue mencionado, la lámpara de Wood se utiliza para demostrar la presencia de manchas de semen y guiar su recolección, sin embargo el examen de un frotis en el servicio de urgencias carece de utilidad puesto que el laboratorio de criminología casi siempre encuentra esperma aunque no se detecte en una preparación microscópica en el primer contacto con el paciente.⁴

Una vez que se evalúan y tratan las lesiones físicas y el trauma psicológico del paciente, se ofrece algún anticonceptivo de urgencia y profilaxis contra infecciones de transmisión sexual y del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)^6,16 (cuadro 291-3).

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA

En el metaanálisis de Reynolds et al., se observó que en la población estudiada la prevalencia de infecciones de transmisión sexual varía de acuerdo con el microorganismo de la manera siguiente: Neisseria gonorrhoeae, de 0.0 a 26.3%, Chlamydia trachomatis, de 3.9 a 17%; Treponema pallidum, de 0.0 a 5.6%, Trichomonas vaginalis, de 0.0 a 19% y virus del papiloma humano de 0.6 a 2.3%. Por lo tanto, se recomienda ofrecer la profilaxis antes mencionada a todas las pacientes.¹⁷

Los regímenes que sugieren en la actualidad los Centers for Disease Control and Prevention aparecen en los cuadros 291-4 y 291-5.

ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA

A pesar de que se recomienda ofrecer anticoncepción de urgencia a las mujeres que son víctimas de una agresión sexual, esta práctica es poco constante e insuficiente.^6,18-21 Como ya se dijo, las mujeres que sobreviven a una agresión se deben someter a una prueba de embarazo antes de empezar con la anticoncepción de urgencia. Se cree que la medicación detiene o retrasa la ovulación o bien previene la implantación en caso de que haya ocurrido la fertilización. El método anticonceptivo de urgencia más utilizado consta de dos dosis de un anticonceptivo combinado compuesto de estrógenos y progestágenos o dos píldoras de levonorgestrel, separadas por un intervalo de 12 horas.²² Por desgracia, este régimen se acompaña de abundantes náusea y vómito,²³ por lo que también es importante recetar algún antiemético.²⁴ En el servicio de urgencias se utilizan con frecuencia dos regímenes anticonceptivos:

El mejor método para reducir la náusea y el vómito es utilizar siempre que sea posible el régimen de levonorgestrel como fármaco único. En caso de recetar un antiemético, se recomienda administrar 50 mg de meclicina o bien 10 mg de metoclopramida.^24,25

Se recomienda a las pacientes que inicien la anticoncepción de urgencia lo más pronto posible y es importante advertirles que dicha medida no representa ningún riesgo durante la lactancia ni protege contra el VIH ni otras infecciones de transmisión sexual. En caso de hemorragia anormal después de interrumpir el anticonceptivo de urgencia, las víctimas deberán acudir con un especialista.²⁵

RIESGO DE ADQUIRIR INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Aunque la incidencia es baja, se han publicado casos de seroconversión a VIH positivo en individuos cuyo único factor de riesgo conocido fue un evento de agresión o abuso sexual. Sin embargo, existe mayor riesgo de transmitir el VIH en caso de hemorragia con penetración vaginal, anal u oral; cuando el número de virus en el líquido seminal es elevado; y cuando existen lesiones genitales en el agresor o la víctima que sobrevive.¹³ En el cuadro 291-6 aparecen las recomendaciones de los CDC para la evaluación de los adolescentes y de los adultos después de una agresión.

Como siempre, la prioridad en el tratamiento de estos pacientes es atender las lesiones más graves. Una vez que éstas son evaluadas y tratadas, es importante ofrecer a las víctimas de una agresión asesoramiento en el servicio de urgencias, el cual pueden proporcionar consejeros especializados en agresiones o el personal del departamento de servicio social. Es más probable que las mujeres intenten buscar tratamiento en etapas tempranas cuando experimentan agresiones y lesiones más brutales, pero tienden a retrasar la búsqueda de ayuda cuando el agresor es un conocido.²⁶ Ante una lesión que no es grave, el asesor especialista en agresiones puede permanecer presente durante la evaluación del médico. Para que la atención de las víctimas sea adecuada es necesario coordinar la medicina clínica con la ciencia forense, la fuerza legal y los defensores de las víctimas. Estas múltiples necesidades han provocado un incremento rápido en el empleo de enfermeras forenses en proyectos estructurados conocidos como programas de enfermeras especializadas en exploración en casos de agresión sexual (SANE, Sexual Assault Nurse Examiner).²⁷ A pesar de que aún se desconoce la estructura ideal para un esquema de agresiones, todos los programas deben tomar en consideración las leyes tanto locales como estatales y los recursos de la comunidad.²⁸ Deficiencias en el servicio y la atención de pacientes corresponden en gran parte a la falta de tratamiento de las infecciones de transmisión sexual y a la falta de disponibilidad de servicios vinculados con el embarazo.²⁹

El seguimiento de una víctima de agresión debe ser de acuerdo con las recomendaciones de los CDC que se describen en el cuadro 291-6. De esta manera se asegura la eficacia de la profilaxis contra el embarazo y el tratamiento de las enfermedades de contagio sexual. Las víctimas de sexo masculino deben ser vigiladas por un urólogo o proctólogo. Las poblaciones especiales, como los niños, se canalizan con los especialistas apropiados, como un pediatra o una clínica de maltrato infantil.

Tanto la American Academy of Pediatrics, el American College of Obstetrics and Gynecology, el American College of Emergency Physicians, y los CDC han publicado recomendaciones sobre el tratamiento inmediato de las víctimas de una violación.^13,30-32 El ACEP publicó una normatividad sobre el tratamiento de los pacientes sometidos a una agresión sexual.³² Como complemento de estas guías, el Emergency Medicine Practice Committee de la ACEP preparó un manual llamado Evaluation and Management of the Sexually Assaulted or Sexually Abused Patient, para ayudar a diseñar un plan tanto comunitario como para el servicio de urgencias.³³

ADOLESCENTES Y NIÑOS

Es importante contemplar la posibilidad de abuso sexual en niños cuando no existe una explicación definitiva para la transmisión no sexual de una infección de transmisión sexual¹³ (véase el cap. 290, Abuso y negligencia infantiles). Los grandes y los pequeños servicios de urgencias pediátricas y de adultos tienen métodos similares para tratar a las víctimas de una agresión.³⁴ En los niños es fundamental reducir al mínimo los traumatismos y el dolor durante la exploración física por abuso o agresión. En el cuadro 291-7 se describen las circunstancias en las que los niños tienen riesgo elevado de padecer infecciones de transmisión sexual y en las que se necesitan pruebas especiales.

Además de estas recomendaciones, en los niños maltratados es importante contemplar la posibilidad de infección por el VIH y administrar la profilaxis correspondiente en las primeras 72 horas después de la agresión.¹³ El seguimiento debe ser de acuerdo con las normas de los CDC. Los médicos están obligados o notificar el acontecimiento y comunicarse con los servicios de protección cuando se sospecha de maltrato infantil.

ANCIANOS

Entre los ancianos, la mayor parte de las agresiones tiene lugar en el hogar del paciente y por lo general el culpable es un agresor desconocido.³⁵ En estos casos, el interrogatorio y la exploración física forense representan desafíos singulares. El paciente no sólo se resiste a la exploración pélvica por la presencia de una lesión o dolor, sino que es difícil observar esta región por las contracturas de las extremidades inferiores. También es complicado explicar la exploración a un paciente con demencia o alguna deficiencia cognitiva. Otras barreras son la posible dificultad para obtener un informe confiable y preciso de la agresión, las lesiones crónicas y las regiones dolorosas o sensibles.³⁶ En el expediente de urgencias se anotan el estado mental de la víctima, su comportamiento e historia de la agresión; el protocolo utilizado; las personas que acompañan al individuo; el intervalo transcurrido en urgencias, y el traslado del paciente. Algunas ocasiones es necesario hacer ciertos ajustes especiales para la entrevista y la exploración física por cualquier problema médico o psicológico preexistente.³⁶

A pesar de que las agresiones sexuales perpetradas por extraños constituyen crímenes, la agresión dentro del matrimonio, la coerción sexual en las escuelas, el sexo a cambio de un trabajo y el matrimonio forzado son tolerados o socialmente aceptados en muchos países. Este tipo de agresiones se vincula con los eventos de iniciación para ingresar a pandillas, ritos de noviciado, odio étnico, racismo y castigos.³⁷ En muchas partes del mundo, se espera que las mujeres sean sumisas y se encuentren disponibles desde el punto de vista sexual para sus cónyuges en todo momento. Asimismo, se considera que el varón tiene tanto el derecho como la obligación de usar la violencia para “corregir o castigar” a la mujer por sus fallas.³⁷ A pesar de que las asociaciones médicas en algunos países han publicado normas para los médicos, se ha avanzado muy poco en la evaluación de la atención que se debe ofrecer a las mujeres que han sufrido una agresión.³⁸

Reconocimiento: los autores agradecen a Kim Feldhaus, MD, por escribir la edición previa de este capítulo, el cual se ha actualizado y revisado para esta edición.