CAPÍTULO 292: Violencia y abuso de la pareja íntima

La violencia contra la pareja íntima se define como un patrón de conductas agresivas y enérgicas que puede incluir daño físico infligido, abuso psicológico, agresión sexual, aislamiento social progresivo, acoso, privación, intimidación y amenazas.

Este comportamiento es característico de alguien que se encuentra, estuvo o desea estar involucrado en una relación íntima con un adulto o adolescente y su finalidad es controlar a su pareja.¹

El término violencia y abuso de la pareja íntima se prefiere a otros como abuso conyugal, esposa maltratada y violencia doméstica. Este término nuevo refleja con mayor precisión el hecho de que este tipo de abuso no sólo ocurre en matrimonios entre adultos heterosexuales, sino también en relaciones entre individuos que viven juntos o se encuentran separados, homosexuales y lesbianas, bisexuales y transexuales, así como entre adolescentes.

Este tipo de violencia y abuso tiene lugar en todos los grupos raciales, étnicos, culturales, geográficos y religiosos, así como en todos los estratos socioeconómicos y niveles de educación. Aunque existen casos de hombres sometidos a este tipo de violencia, la gran mayoría de las víctimas es el sexo femenino.^2-4

Sus efectos se extienden más allá de la persona agraviada. Las demás personas afectadas comprenden a miembros de la familia, amigos, colaboradores, otros testigos y la comunidad en general.⁵ Los niños que crecen en hogares violentos muchas veces también son sometidos a abuso físico o emocional o son abandonados y el hecho de atestiguar la violencia tiene consecuencias adversas para la salud tanto a corto como a largo plazos.^5,6 En 30 a 60% de las familias en las que se identifica maltrato infantil o abuso conyugal es probable que existan ambos tipos de agravio.⁷

Las víctimas de violencia y abuso acuden a las instituciones sanitarias con una frecuencia dos veces mayor que a la policía.^10,11 Los médicos deben interrogar sobre antecedentes de violencia contra la pareja íntima durante todas estas consultas. Si el personal del servicio médico no reconoce e interviene en las situaciones de violencia contra la pareja íntima puede haber consecuencias graves para la víctima y sus familiares. Estas consecuencias incluyen violencia continua, problemas sanitarios físicos y psicológicos, lesiones o incluso la muerte.^12-16 Las víctimas desean privacidad y que su médico sea imparcial, perceptivo y directo. Esperan que su doctor comprenda la complejidad de la violencia de pareja y la dificultad para lograr una “solución rápida”. Los individuos aprecian que se les diga que sus experiencias de violencia y abuso son inaceptables e inmerecidas (que se les confirme que no es su culpa). También valoran un encuentro sin presiones y un médico que respete sus decisiones y trabaje con ellos para establecer las acciones a seguir más adecuadas.¹² Algunos de los factores de riesgo de violencia y abuso de la pareja íntima son sexo femenino, edad entre 20 y 24 años, nivel socioeconómico bajo y habitar en una casa de renta. Asimismo, es más común en sujetos que están separados de su pareja que en aquellos que están en condición de matrimonio o divorcio.⁴ El abuso sexual y el maltrato físico durante la niñez y la adolescencia son factores predictivos de victimización en el futuro.¹⁷ La presencia de armas en casa y las amenazas de muerte también aumentan el riesgo de homicidio.

Las responsabilidades del equipo de urgencias incluyen las siguientes:¹⁸

1. Identificar los casos de violencia contra la pareja íntima.

2. Confirmar las experiencias de las víctimas.

3. Evaluar los riesgos inmediatos y planear medidas para garantizar la seguridad.

4. Enviar a las víctimas con un experto en violencia de la pareja íntima.

5. Documentar los hallazgos en el expediente médico.

La historia de la violencia de la pareja íntima casi siempre es de naturaleza cíclica. Empieza con un periodo de “tensión creciente” que puede incluir discusiones, conductas controladoras y escenas de celos o de señalamiento de culpas. En la segunda fase ocurre una “explosión violenta” y pueden ocurrir amenazas verbales, violencia física y sexual o agresiones. En este punto algunas veces se utilizan armas. Sigue una fase de “luna de miel” donde el agresor se disculpa o inventa excusas por su conducta inadecuada. Con el tiempo, la conducta abusiva tiende a empeorar y los intervalos entre los episodios de abuso se acortan.

No existen características “habituales” por medio de las cuales sea posible identificar en el servicio de urgencias a una persona que ha sufrido abuso de pareja. Con frecuencia alguna, o varias, de las consecuencias que la violencia o el abuso tienen sobre la salud provoca que las víctimas busquen atención médica (cuadro 292-1). Por lo tanto, es necesario buscar elementos en la historia clínica y en la exploración física que sugieran violencia de pareja para identificar a los individuos afectados. En el cuadro 292-2 se resumen los signos que sugieren este tipo de violencia y abuso.

Una pareja defensiva, hostil o agresiva que acompaña a un paciente puede proporcionar pistas para el diagnóstico, al exhibir una conducta controladora o abusiva. Muchas veces la víctima se muestra deseosa de agradarle. Otras veces muestra miedo a su pareja o se niega a responder las preguntas y en su lugar las difiere a ésta. En las situaciones que despiertan inquietud, y si el sujeto está de acuerdo, las políticas del hospital pueden impedir al supuesto agresor visitar a la paciente en urgencias y el hospital. Es importante preguntar a toda víctima de abuso si ha tenido pensamientos suicidas u homicidas. Estas ideas, en particular cuando se acompañan de un plan concreto de acción, obligan a consultar de inmediato con un psiquiatra.

Muchos expertos, incluyendo a la American Medical Association y a la Joint Commission, recomiendan buscar de manera sistemática evidencias de violencia contra la pareja íntima en todas las adolescentes y mujeres adultas que acuden a urgencias y en las madres de niños que son llevados a este servicio. En la página de Internet http://www.fvpf.org está disponible el consenso de las normas nacionales para la detección metódica de casos de abuso.²⁵ En vista de las consecuencias adversas a largo plazo que tiene la violencia contra la pareja íntima sobre la salud, siempre que el tiempo lo permita, también debe considerarse la detección sistemática de abuso de forma vitalicia.

Esta investigación la deben de llevar a cabo personas que han sido entrenadas en la dinámica de la violencia contra la pareja íntima, en un ambiente seguro y privado utilizando un lenguaje directo e imparcial. También es importante tomar en cuenta las expectativas y las diferencias culturales. En caso de necesitar un traductor, lo mejor es recurrir a individuos que no tengan relación con el paciente y, si es posible, que hayan recibido entrenamiento en la dinámica del abuso. Es importante documentar la investigación, sus resultados, los hallazgos de la evaluación de la seguridad y cualquier intervención, incluidas las canalizaciones y notificaciones obligatorias. Para investigar este tipo de violencia y ofrecer la información necesaria se puede utilizar algún área confidencial de la sala de espera de urgencias.²⁶ En el cuadro 292-3 se resumen las normas para investigar a adolescentes y adultos. En el cuadro 292-4 se enumeran algunas preguntas para la examinación verbal.

La meta principal es garantizar la seguridad de las personas y los niños involucrados. No siempre es congruente con las metas del individuo “enviar al paciente a un refugio” o “arrestar al agresor”. Finalmente, la víctima debe decidir si es seguro volver a casa. Al ofrecer información sobre la violencia contra la pareja íntima, sus riesgos y las opciones disponibles, el médico ayuda al sujeto a decidir lo mejor para él y su familia. La toma de decisiones puede ser muy compleja por miedo de abandonar la relación y por la presencia de depresión, baja autoestima, falta de apoyo, aislamiento social y dependencia económica del agresor.

Es importante advertir a los pacientes que la violencia, el abuso y la intimidación no forman parte de una relación sana y normal. En ocasiones, esta es la primera vez que algunos individuos escuchan este tipo de información. Las historias y experiencias de la víctima deben ser reconocidas y creídas. Es importante hacer saber al paciente que el médico toma la situación con seriedad y que le preocupa tanto su salud como su seguridad y la de sus hijos. Debe enfatizársele a la víctima que no ha hecho nada para generar violencia y abuso. La conducta del agresor es la que es inaceptable. Aclárese que el personal de urgencias puede ayudar al paciente a contactar servicios de trabajo social y a algún defensor de violencia contra la pareja íntima, quienes le ayudarán a establecer planes logísticos para garantizar su seguridad o para terminar la relación. Se deben respetar los deseos de la víctima en cuanto al futuro de su relación. Muchas veces la detección y la validación del problema constituyen el estímulo necesario para que la víctima planee un cambio.

Los indicadores de un riesgo elevado y una situación potencialmente mortal son el aumento de la frecuencia o de la intensidad de la violencia; la amenaza o el empleo de armas, en particular de fuego; la obsesión con la víctima; la toma de un rehén; el acoso; las amenazas o los intentos de homicidio o suicidio; y la evidencia de conducta violenta fuera del hogar. Otro factor de riesgo de sufrir una lesión grave o la muerte es el abuso de sustancias por parte del perpetrador, en especial el uso de cocaína, crack o anfetaminas, los cuales aumentan las conductas violentas.^3,22,23

Los periodos más peligrosos para las víctimas son aquellos en los que se declara la violencia y cuando se intenta abandonar la relación. Algunos pacientes se sienten más seguros en la relación violenta y prefieren permanecer en ella a abandonarla sin un plan adecuado que garantice su bienestar.²⁵

Las víctimas deben ser canalizadas con los expertos en violencia contra la pareja íntima, como trabajadores sociales del hospital o defensores de la comunidad, quienes le ayudarán a evaluar su situación, conocer sus opciones, planear su seguridad y preparar un refugio seguro. Los amparadores comunitarios siempre se encuentran de guardia o se les puede contactar por teléfono. Si es posible dar de alta al paciente del servicio de urgencias y no se puede establecer contacto personal con un defensor antes de su partida, se le debe proporcionar información actualizada sobre los servicios disponibles en la sociedad. El defensor no debe llamar de forma directa al paciente a menos que haya un acuerdo, puesto que las llamadas a casa pueden poner en peligro a la víctima.

Diversas organizaciones ofrecen recursos para ayudar a los médicos a ofrecer una respuesta óptima a los sujetos que sufren de abuso por parte de su pareja (cuadro 292-5).

Cuando el riesgo de muerte es elevado, es necesario consultar a algún experto antes de dar de alta al paciente del servicio de urgencias. Una opción en una situación de alto riesgo, donde no existe otra manera de garantizar la seguridad, es hospitalizar a la víctima o al niño. Otra alternativa es utilizar una habitación con vigilancia permanente, un lugar seguro establecido en algunos hospitales o comunidades que ofrece protección al paciente mientras se hacen los arreglos para él y su familia. Puede recomendarse utilizar un seudónimo para el ingreso hospitalario y se deben monitorear las llamadas telefónicas.

La documentación en el servicio de urgencias debe ser clara y legible. Las descripciones voluntarias de eventos de violencia se citan y se describen de manera literal. El término “presunto” no se utiliza puesto que implica que la persona que registra el incidente no cree en la queja. Un reporte de “agresión (violación) sexual” es una presunción tanto como una queja de “otalgia” u “odinofagia”.

Es importante registrar el historial de abusos, incluyendo los casos previos y el evento actual. También se anotan la fecha, la hora, las ubicaciones, los testigos y las lesiones específicas. Asimismo, se incluye la descripción de los síntomas del paciente, sus lesiones, su aspecto y su comportamiento. En algunos casos vale la pena utilizar dibujos del cuerpo y fotografías como complemento de las notas.

También se deben obtener y registrar las evidencias forenses relevantes, siguiendo una cadena de custodia adecuada (utilizar un kit para agresión). En caso de violación, también es necesario registrar las pruebas y los tratamientos ofrecidos.

La información sobre la evaluación de la seguridad se debe anotar con claridad. La forma de evaluación de la seguridad y las notas de canalización de los expertos son documentos útiles. Otra medida importante antes del alta es discutir con el paciente algún plan de seguridad.

La mayor parte de las entidades de Estados Unidos tienen leyes que obligan a los médicos a notificar las lesiones producidas por armas de fuego, objetos punzocortantes u otros instrumentos. En 23 estados es obligatorio informar lesiones como resultado de algún crimen (la violencia contra la pareja íntima es un crimen en los 50 estados). En siete de ellos existen estatutos que obligan de manera específica a los médicos a comunicar cualquier lesión secundaria a eventos de violencia contra la pareja íntima. Los detalles de estos requisitos varían según el estado, el tipo de respuesta de la policía al aviso y la jurisdicción. Una respuesta inadecuada a una notificación (p. ej., informar al agresor sobre la comunicación sin cerciorarse de la seguridad de la víctima) aumenta el riesgo para el individuo afectado. El personal de urgencias debe conocer los requisitos para estas notificaciones y la respuesta de la policía en su área. Es importante informar a los pacientes que el personal de la salud está obligado a notificar dichos casos a la policía y que puede haber ramificaciones de información.

Las National Consensus Guidelines on Identifying and Responding to Domestic Violence Victimization in Health Care Settings, revisadas en el 2004, se obtienen de Family Violence Prevention Fund [http://www.endabuse.org]). Este escrito fue patrocinado por la Conrad N. Hilton Foundation y el U.S. Department of Health and Human Services.

Hasta el 45% de las embarazadas manifiesta haber sufrido violencia y abuso por parte de su pareja; la prevalencia durante la gravidez varía del 6 al 22%.^3,18 Además, las pacientes que notifican episodios de violencia y abuso durante el embarazo tienen mayor riesgo de experimentar atentados posnatales. En cerca del 50% de los casos de mujeres asesinadas, el perpetrador es un compañero actual o previo.^4,23,24 Las víctimas que son agredidas en estado de gravidez tienen tres veces más probabilidades de ser hospitalizadas que las no embarazadas.²⁷

Cerca del 22% de las mujeres que solicitan interrumpir su embarazo manifiestan violencia y abuso por parte de su pareja en los 12 meses previos. Entre el 24 y el 35% ha reportado antecedentes de peleas y conflictos con su compañero durante el embarazo actual.²⁷

La encuesta sobre crímenes contra la mujer de la Organización Mundial de la Salud demuestra que la violencia y el abuso de la pareja íntima no sólo constituyen un problema sanitario considerable, por las lesiones directas y la mortalidad, sino que también incrementan la incidencia de enfermedades. El vínculo entre la mala salud de las mujeres y la violencia por parte de sus parejas concuerda entre distintos países.¹³

En el cuadro 292-6 se enlistan los números telefónicos de algunos contactos útiles para los pacientes.

Reconocimiento: el autor agradece la contribución de Patricia R. Salber, autora de este capítulo en la edición previa.