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Es importante saber cuáles son los factores de riesgo para reconocer a las víctimas potenciales de abuso o abandono del anciano. Dichos factores se dividen en dos categorías: aquellos vinculados con el anciano y los relacionados con los agresores (cuadro 293-2).
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Las características del paciente que aumentan el riesgo de maltrato son deficiencia cognitiva, dependencia física, falta de apoyo social, alcoholismo, sexo femenino y antecedente de violencia doméstica.4 Además, las discapacidades, las necesidades médicas o psiquiátricas especiales y el comportamiento difícil de sobrellevar (como agresiones o exabruptos verbales) también aumentan el riesgo de abuso. Las personas que tienen una experiencia limitada para manejar sus finanzas tienen mayor riesgo de padecer explotación económica o material. Si bien el abuso de los ancianos es más frecuente en el ambiente residencial que en el institucional, también se sabe que los individuos internados en asilos tienen mayor riesgo de padecer descuido y abuso.14,19
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Se han identificado tres características de los agresores como factores de riesgo: historiales de enfermedades mentales y/o abuso de sustancias, dependencia excesiva de los ancianos para su apoyo económico y antecedentes de violencia dentro o fuera de la familia.20 Los abusadores por lo general son los cuidadores principales. Los hijos adultos tienden a ser agresores más que los cónyuges, y los varones se violentan más que las mujeres.18 Muchos cuidadores tienen buenas intenciones, sin embargo pueden ser agobiados por la proporción de los cuidados necesarios. Muchas veces ellos mismos sufren alguna deficiencia mental o física que sirve como barrera para proporcionar la atención adecuada.
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Es importante la manera como se aborda al paciente en la entrevista. Las víctimas potenciales de abuso se deben interrogar en privado. La presencia de médicos familiares o amigos genera en el paciente intimidación o vergüenza, lo que limita la cantidad y la precisión de la información obtenida. Es importante que el médico haga lo posible por tranquilizar al individuo, realizando la evaluación de manera que parezca una parte sistemática de la conversación.2 Las personas que acompañan al paciente se interrogan por separado. Existen herramientas de detección que ayudan a descubrir el abuso de los ancianos.21-23 En un servicio de urgencias ocupado no es posible utilizar herramientas cuyo uso requiera mucho tiempo, sin embargo la American Medical Association propuso una lista de nueve preguntas que son muy fáciles de implementar (cuadro 293-3). La respuesta afirmativa a cualquiera de estas preguntas genera sospechas de abuso y obliga a realizar una exploración más detallada.
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Durante la entrevista, el médico también debe estar preparado para reconocer signos y síntomas conductuales que sugieran abuso. Éstos incluyen depresión, miedo, retraimiento, confusión, ansiedad, baja autoestima y sensación de impotencia. Otros indicadores de la historia clínica que sugieren abuso o negligencia son las visitas a distintos médicos, la demora inexplicable para buscar tratamiento, la falta de atención médica, una serie de citas canceladas, heridas o golpes previos inexplicables, descripción del origen de las lesiones que no concuerda con los hallazgos médicos y consultas recurrentes por eventos similares. En la historia clínica es importante explorar los factores de riesgo de abuso, como ya se señaló.
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El médico puede obtener la información antes de la entrevista privada o dejar que algún otro miembro del equipo la recabe; las enfermeras tienden a convivir con más frecuencia con los pacientes. El hecho de observar la interacción entre el paciente y las personas que lo acompañan proporciona claves de gran utilidad (cuadro 293-4).
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Los hallazgos de la exploración física pueden ser desde sutiles y no útiles para el diagnóstico hasta altamente sospechosos. El abuso a menudo se detecta cuando los descubrimientos de la evaluación física obligan a detallar aún más la historia clínica, revelando resultados subjetivos de maltrato. Los abusos psicológicos y económicos son en particular difíciles de diagnosticar en el servicio de urgencias puesto que los hallazgos de la exploración física son menos comunes. Sin embargo, es importante realizar una evaluación detallada en la que el cuerpo se debe exponer de manera adecuada para buscar traumatismos o úlceras por presión. Los hallazgos físicos más frecuentes en las víctimas son equimosis o traumatismos, mal aspecto e higiene general, desnutrición y deshidratación.22
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A pesar de que no es la variedad más frecuente, el abuso físico es el que se reconoce con mayor facilidad. La presencia de lesiones en regiones del cuerpo que por lo general se encuentran protegidas son muy sospechosas de abuso físico.4 Algunos ejemplos son las contusiones o las laceraciones en la cara interna de los brazos o de los muslos y las lesiones en el área mastoidea. Es importante exponer estas regiones cuando se examina al paciente para no pasar por alto un dato importante. Las contusiones en las palmas de las manos, en las plantas de los pies y en los glúteos también orientan a la posibilidad de abuso del anciano.4 Las lesiones múltiples en diversas fases de cicatrización sugieren abuso, pero también se observan en los pacientes con caídas recurrentes. Para distinguir entre estas dos causas, es de particular importancia realizar una historia clínica detallada. Muchos ancianos se queman en forma accidental (p. ej., al acercarse a una flama mientras cocinan) sin embargo las quemaduras inusuales o las múltiples en distintas fases de cicatrización también despiertan sospechas. La alopecia traumática es muy sugestiva, pero no necesariamente diagnóstica (puesto que también se observa en ciertas enfermedades psiquiátricas). Cuando el anciano es inmovilizado en forma inadecuada, aparecen marcas de cuerdas en las muñecas o en los tobillos.18 Las fracturas de la porción media del cúbito (fractura por porra de policía) son secundarias a intentos por protegerse de los golpes elevando los antebrazos. Las fracturas de la cabeza, la columna vertebral y el tronco son más indicativas de abuso, pero también ocurren por otros mecanismos.24 Las fracturas espirales de los huesos largos y fracturas con componente de rotación también despiertan la sospecha de abuso.24
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Los signos de negligencia por parte del cuidador o del anciano mismo son menos específicos. Quizá los más identificables sean las úlceras por presión múltiples o profundas. Las llagas que no se atienden (p. ej., las úlceras abiertas sin curaciones adecuadas) o las que se ubican en sitios distintos a la región lumbar o sacra despiertan aún más sospecha. Es importante voltear al paciente incapacitado para buscar laceraciones en la piel. Mala higiene personal, ropa incorrecta o sucia, deshidratación, desnutrición, contracturas, obstrucción fecal y excoriaciones sugieren abandono.15
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Las infecciones de transmisión sexual o los traumatismos genitales, en particular en un paciente incapacitado, sugieren la posibilidad de abuso sexual. Estos individuos se quejan de dolor genital o anal, prurito, equimosis o hemorragias. Algunas veces se puede observar ropa interior rota o sucia y dificultad inexplicable para caminar o sentarse. Otra manifestación de abuso sexual es el traumatismo bucal.
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La depresión, la ansiedad y el miedo son manifestaciones de abuso psicológico pero no son hallazgos diagnósticos. Si se observa la forma de interactuar con el cuidador y con los acompañantes, es posible obtener más datos importantes sobre este tipo de agresiones.
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A pesar de que el abuso de los ancianos no se diagnostica ni se notifica lo suficiente, el médico debe recordar que diversas enfermedades subyacentes se acompañan de datos que pueden confundirse con abuso. Las enfermedades neurológicas avanzadas como la esclerosis múltiple, la esclerosis lateral amiotrófica y la enfermedad de Parkinson provocan inmovilización y discapacidad pronunciadas. Las personas con estas enfermedades tienen riesgo de padecer úlceras por presión, neumonías o tromboembolias venosas, incluso con una atención adecuada.18