CAPÍTULO 293: Maltrato de ancianos y personas discapacitadas

DEFINICIONES

El maltrato de los ancianos constituye un acto o una omisión que tiene como resultado el perjuicio a la salud o al bienestar de una persona de la tercera edad. Tres grupos principales han publicado definiciones del maltrato de ancianos.^10-12 En el cuadro 293-1 se describen las categorías de este tipo de abuso.

MALTRATO FÍSICO

El maltrato físico es la forma de abuso en ancianos que se reconoce con más facilidad. Se define como el uso de fuerza capaz de generar lesiones físicas, dolor o discapacidad. Algunos ejemplos de maltrato físico son empujones, bofetadas, quemaduras, golpes con objetos y el uso inadecuado de aparatos que restringen el movimiento. La inmovilización química (como la medicación excesiva intencional o la administración de tranquilizantes) es una variedad más sutil. Sin importar el mecanismo, la intención del maltrato físico es producir sufrimiento, dolor o alguna otra discapacidad corporal en la víctima.

NEGLIGENCIA POR PARTE DEL CUIDADOR

La variedad más frecuente de maltrato de ancianos es la negligencia. Corresponde a más del 50% de los casos notificados cada año a las instituciones de protección de las personas de la tercera edad.¹³ El descuido de ancianos se define como el fracaso de un cuidador para proporcionar la atención básica, los bienes y los servicios que requiere un paciente para evitar lesiones físicas o inquietudes emocionales.^14,15 Algunos ejemplos de negligencia son la privación de alimentos, ropa, higiene, atención médica, alojamiento o supervisión, medidas que una persona sensata consideraría fundamentales para el bienestar de otro ser humano.^14,15

El descuido de las personas de la tercera edad es tanto ignorado como potencialmente mortal. Es posible que represente la mayoría de los casos de abuso no reportados.¹³ También es un factor de riesgo de mortalidad independiente.⁶ Por desgracia este tipo de negligencia es a menudo difícil de diagnosticar. Si bien algunos casos son evidentes (como sucede con los pacientes con úlceras profundas por presión), por lo general es más sutil y difícil de detectar.

ABUSO SEXUAL

El abuso sexual se define de manera general como el contacto sexual de cualquier tipo con un anciano, pero sin consentimiento. El espectro de este tipo de agresión varía desde el contacto físico no deseado, o la exposición indecente, hasta la violación. Si bien el abuso sexual no se reporta lo suficiente en los diversos grupos de edad, los ancianos tienden a notificarlo aún menos. El temor a una represalia, la vergüenza del paciente y el estereotipo de que los ancianos son sujetos asexuales o repugnantes desde el punto de vista sexual por parte de los médicos, la policía y otros individuos, son factores que contribuyen a que las situaciones de abuso sexual no se reporten ni se reconozcan.¹⁶

EXPLOTACIÓN ECONÓMICA O MATERIAL

Se cree que la explotación económica constituye la segunda variedad más frecuente de abuso de las personas de la tercera edad (del 20 al 30% de los casos).¹⁷ La explotación económica o material es el uso ilegal o inadecuado del dinero, las propiedades o los bienes de un anciano.² Tiene lugar cuando los miembros de la familia, los cuidadores o los amigos controlan el dinero de una persona de la tercera edad. El anciano puede ser presionado para que ceda sus bienes o ser robado de manera descarada, con o sin su conocimiento. Muchos de ellos firman documentos y sin saberlo proporcionan acceso a sus cuentas bancarias y otros bienes cuando se encuentran incapacitados. Otras veces los cuidadores utilizan los cheques de la seguridad social o las pensiones para sí mismos. El robo puede ser desvergonzado o con coerción, con transferencia forzada de las propiedades, incluyendo algún cambio en el testamento del anciano. El resultado es una baja calidad de vida, además de que se dificulta el pago de cuentas y la compra de alimentos o medicamentos.

ABUSO EMOCIONAL O PSICOLÓGICO

Este tipo de abuso se define como la imposición de angustia, dolor emocional o sufrimiento. Algunos ejemplos de abuso psicológico y emocional son las intimidaciones verbales (como las amenazas de violencia, de internamiento en un asilo o de algún tipo de privación), la humillación, el infundir temor y el acoso. Otra variedad de abuso es el abandono social y el aislamiento. El abuso psicológico y emocional contribuye al desarrollo de problemas mentales como la depresión, que es muy frecuente en muchas víctimas de la tercera edad.²

ABANDONO

Se denomina abandono cuando el custodio, o la persona responsable, de un individuo de la tercera edad deja de cuidarlo. Un anciano puede ser abandonado en su casa, el hospital, un asilo, una tienda o cualquier lugar público.

AUTOABANDONO

El autoabandono comprende una serie de conductas de un anciano que ponen en peligro su propia seguridad. Éstas incluyen el fracaso o la falta de deseo para obtener alimentos, ropa, refugio, atención médica, higiene o estímulos sociales para sí mismo. Es resultado de la incapacidad de un adulto mayor para llevar a cabo las tareas básicas para cuidarse a sí mismo. Por definición, el autoabandono excluye las situaciones en las que una persona de la tercera edad competente desde el punto de vista mental, que comprende las consecuencias de sus elecciones, decide de manera consciente realizar actos que ponen en peligro su propia salud o su seguridad.¹⁸ Los pacientes con deficiencia cognitiva o que viven en la pobreza son los que tienen mayor riesgo de sufrir autoabandono, el cual está relacionado con una mayor mortalidad.⁶

FACTORES DE RIESGO

Es importante saber cuáles son los factores de riesgo para reconocer a las víctimas potenciales de abuso o abandono del anciano. Dichos factores se dividen en dos categorías: aquellos vinculados con el anciano y los relacionados con los agresores (cuadro 293-2).

Las características del paciente que aumentan el riesgo de maltrato son deficiencia cognitiva, dependencia física, falta de apoyo social, alcoholismo, sexo femenino y antecedente de violencia doméstica.⁴ Además, las discapacidades, las necesidades médicas o psiquiátricas especiales y el comportamiento difícil de sobrellevar (como agresiones o exabruptos verbales) también aumentan el riesgo de abuso. Las personas que tienen una experiencia limitada para manejar sus finanzas tienen mayor riesgo de padecer explotación económica o material. Si bien el abuso de los ancianos es más frecuente en el ambiente residencial que en el institucional, también se sabe que los individuos internados en asilos tienen mayor riesgo de padecer descuido y abuso.^14,19

Se han identificado tres características de los agresores como factores de riesgo: historiales de enfermedades mentales y/o abuso de sustancias, dependencia excesiva de los ancianos para su apoyo económico y antecedentes de violencia dentro o fuera de la familia.²⁰ Los abusadores por lo general son los cuidadores principales. Los hijos adultos tienden a ser agresores más que los cónyuges, y los varones se violentan más que las mujeres.¹⁸ Muchos cuidadores tienen buenas intenciones, sin embargo pueden ser agobiados por la proporción de los cuidados necesarios. Muchas veces ellos mismos sufren alguna deficiencia mental o física que sirve como barrera para proporcionar la atención adecuada.

HISTORIA CLÍNICA

Es importante la manera como se aborda al paciente en la entrevista. Las víctimas potenciales de abuso se deben interrogar en privado. La presencia de médicos familiares o amigos genera en el paciente intimidación o vergüenza, lo que limita la cantidad y la precisión de la información obtenida. Es importante que el médico haga lo posible por tranquilizar al individuo, realizando la evaluación de manera que parezca una parte sistemática de la conversación.² Las personas que acompañan al paciente se interrogan por separado. Existen herramientas de detección que ayudan a descubrir el abuso de los ancianos.^21-23 En un servicio de urgencias ocupado no es posible utilizar herramientas cuyo uso requiera mucho tiempo, sin embargo la American Medical Association propuso una lista de nueve preguntas que son muy fáciles de implementar (^{cuadro 293-3}). La respuesta afirmativa a cualquiera de estas preguntas genera sospechas de abuso y obliga a realizar una exploración más detallada.

Durante la entrevista, el médico también debe estar preparado para reconocer signos y síntomas conductuales que sugieran abuso. Éstos incluyen depresión, miedo, retraimiento, confusión, ansiedad, baja autoestima y sensación de impotencia. Otros indicadores de la historia clínica que sugieren abuso o negligencia son las visitas a distintos médicos, la demora inexplicable para buscar tratamiento, la falta de atención médica, una serie de citas canceladas, heridas o golpes previos inexplicables, descripción del origen de las lesiones que no concuerda con los hallazgos médicos y consultas recurrentes por eventos similares. En la historia clínica es importante explorar los factores de riesgo de abuso, como ya se señaló.

El médico puede obtener la información antes de la entrevista privada o dejar que algún otro miembro del equipo la recabe; las enfermeras tienden a convivir con más frecuencia con los pacientes. El hecho de observar la interacción entre el paciente y las personas que lo acompañan proporciona claves de gran utilidad (cuadro 293-4).

EXPLORACIÓN FÍSICA

Los hallazgos de la exploración física pueden ser desde sutiles y no útiles para el diagnóstico hasta altamente sospechosos. El abuso a menudo se detecta cuando los descubrimientos de la evaluación física obligan a detallar aún más la historia clínica, revelando resultados subjetivos de maltrato. Los abusos psicológicos y económicos son en particular difíciles de diagnosticar en el servicio de urgencias puesto que los hallazgos de la exploración física son menos comunes. Sin embargo, es importante realizar una evaluación detallada en la que el cuerpo se debe exponer de manera adecuada para buscar traumatismos o úlceras por presión. Los hallazgos físicos más frecuentes en las víctimas son equimosis o traumatismos, mal aspecto e higiene general, desnutrición y deshidratación.²²

A pesar de que no es la variedad más frecuente, el abuso físico es el que se reconoce con mayor facilidad. La presencia de lesiones en regiones del cuerpo que por lo general se encuentran protegidas son muy sospechosas de abuso físico.⁴ Algunos ejemplos son las contusiones o las laceraciones en la cara interna de los brazos o de los muslos y las lesiones en el área mastoidea. Es importante exponer estas regiones cuando se examina al paciente para no pasar por alto un dato importante. Las contusiones en las palmas de las manos, en las plantas de los pies y en los glúteos también orientan a la posibilidad de abuso del anciano.⁴ Las lesiones múltiples en diversas fases de cicatrización sugieren abuso, pero también se observan en los pacientes con caídas recurrentes. Para distinguir entre estas dos causas, es de particular importancia realizar una historia clínica detallada. Muchos ancianos se queman en forma accidental (p. ej., al acercarse a una flama mientras cocinan) sin embargo las quemaduras inusuales o las múltiples en distintas fases de cicatrización también despiertan sospechas. La alopecia traumática es muy sugestiva, pero no necesariamente diagnóstica (puesto que también se observa en ciertas enfermedades psiquiátricas). Cuando el anciano es inmovilizado en forma inadecuada, aparecen marcas de cuerdas en las muñecas o en los tobillos.¹⁸ Las fracturas de la porción media del cúbito (fractura por porra de policía) son secundarias a intentos por protegerse de los golpes elevando los antebrazos. Las fracturas de la cabeza, la columna vertebral y el tronco son más indicativas de abuso, pero también ocurren por otros mecanismos.²⁴ Las fracturas espirales de los huesos largos y fracturas con componente de rotación también despiertan la sospecha de abuso.²⁴

Los signos de negligencia por parte del cuidador o del anciano mismo son menos específicos. Quizá los más identificables sean las úlceras por presión múltiples o profundas. Las llagas que no se atienden (p. ej., las úlceras abiertas sin curaciones adecuadas) o las que se ubican en sitios distintos a la región lumbar o sacra despiertan aún más sospecha. Es importante voltear al paciente incapacitado para buscar laceraciones en la piel. Mala higiene personal, ropa incorrecta o sucia, deshidratación, desnutrición, contracturas, obstrucción fecal y excoriaciones sugieren abandono.¹⁵

Las infecciones de transmisión sexual o los traumatismos genitales, en particular en un paciente incapacitado, sugieren la posibilidad de abuso sexual. Estos individuos se quejan de dolor genital o anal, prurito, equimosis o hemorragias. Algunas veces se puede observar ropa interior rota o sucia y dificultad inexplicable para caminar o sentarse. Otra manifestación de abuso sexual es el traumatismo bucal.

La depresión, la ansiedad y el miedo son manifestaciones de abuso psicológico pero no son hallazgos diagnósticos. Si se observa la forma de interactuar con el cuidador y con los acompañantes, es posible obtener más datos importantes sobre este tipo de agresiones.

A pesar de que el abuso de los ancianos no se diagnostica ni se notifica lo suficiente, el médico debe recordar que diversas enfermedades subyacentes se acompañan de datos que pueden confundirse con abuso. Las enfermedades neurológicas avanzadas como la esclerosis múltiple, la esclerosis lateral amiotrófica y la enfermedad de Parkinson provocan inmovilización y discapacidad pronunciadas. Las personas con estas enfermedades tienen riesgo de padecer úlceras por presión, neumonías o tromboembolias venosas, incluso con una atención adecuada.¹⁸

El tratamiento del abuso de los ancianos en el servicio de urgencias comprende tres componentes principales:

1. Abordar las necesidades médicas y psicológicas correspondientes.

2. Garantizar la seguridad del paciente.

3. Acatar los requisitos locales de notificación (http://www.ncea.aoa.gov).

Cualquier problema médico, incluyendo a las lesiones, se debe estabilizar y tratar; lo mejor es hospitalizar al paciente. Además de traumatismos físicos, muchas veces existen alteraciones metabólicas. Los pacientes con deshidratación o desnutrición padecen diversas anomalías electrolíticas y algunas veces incluso insuficiencia renal. Los ancianos que permanecen en la misma posición durante un periodo prolongado tienen riesgo de padecer rabdomiólisis. Asimismo, es posible encontrar otros problemas provocados por no administrar los medicamentos necesarios en casa. Todo esto se debe abordar durante la consulta en el servicio de urgencias.

También se deben considerar los problemas psicológicos generados por el abuso, cualquier trastorno psiquiátrico previo y el empleo excesivo de sustancias. La gravedad del problema y los arreglos planeados repercuten en la medida en que es posible completar el tratamiento en urgencias. Cuando los pacientes necesitan hospitalización, se deben anotar en el expediente médico sus inquietudes y los hallazgos de la evaluación y hay que notificarlos al servicio de admisión. Cuando un paciente es dado de alta, es necesario hacer los arreglos pertinentes para lograr un seguimiento adecuado de sus problemas médicos y psiquiátricos, además de vigilar y evaluar su seguridad en casa. Asimismo es imperativo evaluar los niveles de estrés del cuidador y monitorear su posible uso de sustancias. Existen diversos recursos de ayuda (cuadro 293-5). Muchas veces vale la pena consultar con el servicio de trabajo social para ubicar los recursos locales.

Los pacientes que se encuentran en peligro inmediato se deben hospitalizar, trasladar bajo el cuidado de un amigo o un familiar confiable o enviar a un refugio de emergencia. Cuando se sospecha de abuso, se debe notificar al departamento gubernamental correspondiente (http://www.ncea.aoa.gov) o al servicio de protección local de adultos para asegurar una investigación y una evaluación prolongada y minuciosa. Los 50 estados de la Unión Americana tienen requisitos específicos sobre la notificación del abuso y abandono de ancianos, pero no es obligatoria por ley en todos ellos. El médico debe conocer los requerimientos en la región donde trabaja (http://ncea.aoa.gov).

En caso de negligencia accidental, muchas veces la única intervención necesaria es la educación del cuidador. Otras opciones de apoyo son visitas médicas a domicilio, servicios de cuidado ambulatorio, programas diurnos, transporte accesible, grupos de apoyo, guarderías para adultos y actividades eclesiásticas o visitas pastorales.^19,25 Cuando el maltrato es resultado de la sobrecarga del cuidador, todos los involucrados agradecerán las intervenciones destinadas a reducir el estrés y la ansiedad.

Si están disponibles, los equipos que manejan casos médicos pueden ofrecer consultas y apoyo al ayudar en la evaluación multidisciplinaria de los casos en los que se sospecha de abuso y al diseñar planes de tratamiento. Los miembros del equipo por lo general son un médico, enfermeras y trabajadores sociales.²⁶ Estos equipos realizan visitas domiciliarias, hacen los arreglos necesarios para las terapias física y ocupacional y ayudan a mejorar la nutrición y el tratamiento de las enfermedades. También existen equipos legales que se encargan del manejo financiero, la validación de testamentos, la custodia y otros asuntos legales y domiciliarios. Los tribunales civiles emiten órdenes de protección, establecen tutelas y órdenes para el traslado de urgencia.

En el cuadro 293-6 se resumen las recomendaciones para el tratamiento en el servicio de urgencias de los casos de abuso y descuido de ancianos.

BARRERAS QUE IMPIDEN DETECTAR EL ABUSO DE ANCIANOS

Las víctimas de abuso a menudo tienen baja autoestima y se culpan a sí mismas. No siempre admiten su vulnerabilidad y se sienten desdichadas por haber criado hijos que las traicionan.^25,27 Tampoco desean presentar cargos contra algún miembro de la familia. Muchos ancianos que sufren abuso desconocen los recursos disponibles.²⁷ Además, les da miedo que les saquen de su hogar, ser internados en un asilo o bien sufrir más abuso como venganza por haber divulgado información. Otras veces les preocupa que no les crean. Muchas veces los agresores controlan el contacto con otras personas y evitan que tengan encuentros con los demás, asegurando la discreción. Incluso muchas veces existen percepciones distintas de lo que constituye el abuso con base en las vivencias culturales.²⁸

Los médicos que no notifican el abuso lo hacen por razones diversas. No siempre conocen las normas de notificación ni comprenden bien el mecanismo.⁵ Otras veces temen ofender al paciente o a sus familiares. Otra barrera en urgencias es el tiempo. Asimismo, algunos médicos tienen la idea errónea de que la ley les obliga a obtener la autorización del paciente antes de notificar una sospecha de abuso.²⁹ Además, no todos los hospitales tienen protocolos para identificar o abordar el abuso de ancianos.

ABUSO DE ANCIANOS EN ASILOS

El abuso de ancianos en los asilos es bien conocido. En un estudio 36% de las enfermeras y de los auxiliares de enfermería que trabajaban en asilos de ancianos manifestaron haber atestiguado cuando menos un acto de abuso físico en el año previo.³⁰ En un estudio de 2400 muertes en los asilos de ancianos de Arkansas se encontraron 50 casos de sospecha de abuso o negligencia, lo que indica que los análisis forenses deben participar más en la investigación de las muertes inexplicables de los ancianos en los asilos.³¹ El abuso en uno de estos lugares se manifiesta de una manera similar al que ocurre en el hogar: robo de dinero o de artículos personales, condiciones insalubres, mala higiene personal, agresión sexual, abuso físico o lesiones inexplicables; úlceras de decúbito, inmovilización física o química y desnutrición o deshidratación. Los asilos de ancianos que participan en los programas de Medicare y Medicaid deben acatar ciertos requisitos que garantizan la calidad de la atención.³² La sospecha de abuso o descuido entre los pacientes internados en asilos se debe notificar al programa del Defensor Estatal de los Asilos (http://www.ltcombudsman.org) o a alguna agencia de protección de adultos.

CONSIDERACIONES LEGALES (HTTP://WWW.ABANET.ORG/AGING)

Puede haber circunstancias en las que se aconseja hospitalizar al paciente pero éste se niega. Si el individuo en cuestión se encuentra capacitado es necesario respetar sus deseos, aunque no se consideren en su beneficio. En estos casos, es muy importante entrevistar al paciente solo y explicarle con detalle las preocupaciones del médico. Éste, asimismo, intentará explorar las razones por las que el paciente no desea quedarse.

Cuando un paciente se niega a ingresar a un hospital pero carece de la capacidad para tomar decisiones no se le debe enviar de nuevo a un ambiente inseguro. En ese momento se notifica a la dependencia de protección de adultos y el trabajador social ayudará a ubicar la información del contacto local.

Reconocimiento: los autores agradecen la contribución de Ellen H. Taliaferro, autora de este capítulo en la edición anterior.