CAPÍTULO 294: Usuarios de drogas inyectables

El consumo de drogas ilícitas es un problema de salud importante en todo el mundo. Cada año alrededor de 250 millones de individuos consumen drogas y hasta 21 millones utilizan drogas inyectables.¹ En el 2008 se estimó que 20.1 millones de estadounidenses de 12 o más años de edad consumieron una droga ilícita en el mes previo y de éstos, 213 000 utilizaron heroína, casi el doble de la tasa de prevalencia correspondiente a 2005.² Entre 1996 y 2006, las consultas en el servicio de urgencias relacionadas con heroína se incrementaron a más del doble (de 73 846 hasta 189 780) y la mayor parte de las consultas fueron por varones (69%) y pacientes de 35 a 44 años de edad.²

El consumo de drogas inyectables, así como el estilo de vida y la cultura del usuario de drogas inyectables, hacen que el individuo corra el riesgo de padecer una amplia variedad de infecciones y complicaciones médicas no infecciosas. Además de tener más riesgo de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis, tétanos y enfermedades de transmisión sexual, el estilo de vida del usuario de drogas inyectables también conlleva un incremento del riesgo de traumatismo y violencia contra la pareja.³ La alta frecuencia concomitante de migración, encarcelamiento, indigencia, deficiencias nutricionales, tabaquismo y alcoholismo, así como enfermedades mentales comprometen más la salud de esta población.⁴

La venta de drogas y el trabajo sexual callejero para generar ingresos ilegales, así como el intercambio de sexo por drogas complican más las vidas de estos individuos y producen complicaciones médicas que conllevan la necesidad de atención médica. Muchos se incorporan en esta clase de actividades para mantener los hábitos costosos de las drogas. El proxeneta puede intercambiar drogas por dinero con una trabajadora sexual. Las trabajadoras sexuales tienen más posibilidades de estar expuestas a altos grados de violencia y abuso, lo que comprende golpes, puñaladas, violación, robo y muerte, perpetrados tanto por los clientes como por los proxenetas. Muchos de estos delitos no se notifican y es posible que la víctima no informe voluntariamente sobre ellos al personal de salud por el temor a las represalias. La presión ejercida por los pacientes, la imposibilidad de discernir durante el estado de intoxicación, el aumento de las posibilidades de exposición a redes sociales con una alta prevalencia de infección de transmisión sexual y la competencia con otras trabajadoras sexuales pueden llevar a las trabajadoras a ofrecer o a ser objeto de coerción para que acepten el sexo vaginal o anal no protegido en intercambio por más dinero. Esta conducta las coloca en un mayor riesgo de adquirir infecciones bacterianas (sífilis, gonorrea, infecciones por clamidia e infecciones por micoplasma) e infecciones virales (infección por VIH; hepatitis A, B y C, herpes simple, e infección por el virus del papiloma humano) y sus secuelas a largo plazo concomitantes. Se debe administrar a estas personas la vacuna contra el virus de la hepatitis, el virus del papiloma humano y, cuando se cuente con la vacuna, contra el VIH.⁵

Dada su disfunción inmunitaria, los usuarios de drogas inyectables con fiebre han de sospecharse como portadores de infecciones, aun cuando la fiebre no sea alta y las cifras de leucocitos y las velocidades de eritrosedimentación estén dentro de lo normal o casi normales.⁷

Para valorar en forma adecuada los antecedentes de los usuarios de drogas inyectables, el personal de salud debe conocer las drogas utilizadas en sus zonas de captación, sus nombres en las calles (es decir, “smack”, “H”, “Mexican mud”, “junk”, entre otros) y las sustancias adulterantes que se utilizan para cortar la droga. Se ha de preguntar a los pacientes sobre el tipo y la cantidad de droga, preparación de los materiales para su inyección (p. ej., fragmentación de cápsulas en la boca, chupado de las agujas, soplado en zonas de inyección o aspiración de coágulos en agujas o la utilización de saliva, jugo de limón o agua corriente o del retrete para la reconstitución de la droga), reutilización de agujas, uso compartido de agujas, uso de antibióticos y enfermedades médicas y mentales concomitantes. Al determinar el destino del paciente se deben tomar en cuenta aspectos socioeconómicos, como la capacidad del usuario de drogas inyectables para adquirir fármacos y tener acceso a seguimiento ambulatorio. Las instrucciones no coercitivas sobre las medidas para reducir el riesgo de complicaciones e infecciones se deben brindar a los pacientes y en todos los casos se debe ofrecer rehabilitación (como una remisión a servicios de atención ambulatoria).

Las complicaciones del consumo de drogas inyectables pueden ser evidentes, como absceso cutáneo doloroso, eritematoso y fluctuante. Sin embargo, los síntomas generales sutiles como debilidad, anorexia, dolores de cuerpo, mialgias y artralgias, pérdida de peso y fiebre, son frecuentes y pueden ser los únicos signos de una enfermedad subyacente grave (cuadro 294-1).

FIEBRE

La fiebre es un componente importante de las manifestaciones principales en la mayor parte de las consultas que se dan en el servicio de urgencias a los usuarios de drogas inyectables y se relaciona con infección en más de dos tercios de los pacientes. Las causas no infecciosas de fiebre comprenden reacciones tóxicas agudas a sustancias objeto de abuso, reacciones a sustancias adulterantes inyectadas y síndromes de abstinencia. La cocaína y las anfetaminas pueden causar fiebres agudas, a veces superiores a los 40°C. Las sustancias adulterantes que se utilizan para diluir sustancias activas también pueden causar reacciones febriles espectaculares que se acompañan de alteraciones del estado mental y leucocitosis. Los pacientes con “fiebre por el algodón” presentan un síndrome seudogripal a las pocas horas después de la inyección tras el uso de torundas como filtros para las suspensiones de drogas. Los signos físicos pueden consistir en taquipnea, taquicardia, dolor abdominal y nódulos inflamatorios en la retina. Las radiografías torácicas suelen mostrar hallazgos normales, pero pueden demostrar granulomas pulmonares inflamatorios. Este síndrome se resuelve de manera espontánea en las primeras 24 h. Los pacientes que suspenden los barbitúricos o la heroína también tienen un aspecto grave y presentan dolor torácico y abdominal, diaforesis, taquicardia y fiebre.⁸

Puesto que no hay indicadores fiables para descartar enfermedades graves en el usuario de drogas inyectables febril, ha sido un procedimiento frecuente obtener muestras para hemocultivo e ingresar a estos pacientes para observación mientras se esperan los resultados del cultivo. En los individuos clínicamente sanos en quienes se puede asegurar la vigilancia posterior, la valoración ambulatoria es aceptable siempre y cuando se obtengan muestras de cultivo apropiadas.

DISNEA

Una amplia variedad de entidades infecciosas y no infecciosas pueden producir disnea y tos en usuarios de drogas inyectables. La neumonía en los usuarios de drogas inyectables suele ser extrahospitalaria (véase⁵ Infecciones pulmonares). Sin embargo, la disnea puede tener otras causas infecciosas, como las infecciones relacionadas con broncoaspiración durante las intoxicaciones por drogas, tuberculosis, las infecciones oportunistas y émbolos pulmonares sépticos que complican la endocarditis del lado derecho. El usuario de drogas inyectables con fiebre que presenta disnea, tos o signos anormales en las radiografías torácicas debe colocarse en aislamiento respiratorio hasta que se descarte tuberculosis o se identifique un diagnóstico alternativo.

Las causas no infecciosas de disnea son neumotórax, hemotórax, reacciones tóxicas a sustancias inyectadas y reacción de hipersensibilidad. El hemotórax y el neumotórax son más frecuentes en personas que practican “pocket shooting”, que consiste en que los usuarios de drogas, o sus parejas que administran la droga, se inyectan en las venas en la fosa supraclavicular para tener acceso a la vena subclavia, yugular o braquiocefálica. El “pulmón de talco” es un síndrome de dificultad respiratoria progresiva e infiltrados intersticiales difusos causados por la inyección de un talco que se utiliza como adulterante. Las reacciones de hipersensibilidad, asociadas a la inyección de heroína y cocaína, producen tos y sibilancias y suelen responder al tratamiento con agonistas β inhalados. El edema pulmonar no cardiógeno se relaciona con el consumo de heroína y cocaína. Los pacientes pueden presentar disnea, una cifra baja en la oximetría de pulso y una radiografía que revele infiltrados alveolares difusos. El tratamiento es de apoyo. Por último, los émbolos sépticos, de aire o de fragmentos de aguja pueden causar disnea.

ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL Y ANOMALÍAS NEUROLÓGICAS

La intoxicación o la abstinencia de drogas, los síndromes de accidente cerebrovascular (apoplejía), la hipoxia, la leucoencefalopatía tardía, las enfermedades infecciosas, los aneurismas micóticos y el traumatismo secundario por la pérdida del conocimiento y las caídas o la violencia relacionada con la droga pueden producir alteraciones del estado mental u otras alteraciones neurológicas en el usuario de drogas inyectables. Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) pueden deberse a la diseminación contigua de la infección superpuesta de tejidos blandos, complicaciones embólicas de infecciones a distancia (p. ej., endocarditis) o extensión de infecciones locales (p. ej., osteomielitis vertebral). Las infecciones que afectan al sistema nervioso y que suelen presentarse en esta población comprenden absceso epidural, meningitis bacteriana y micótica y absceso cerebral. La bacteriemia por meningococos, neumococos o Staphylococcus aureus por endocarditis primaria son las causas frecuentes de meningitis bacteriana. Tanto el tétanos como el botulismo se observan en esta población con más frecuencia que en la población general. Los individuos pueden presentar afectación de pares craneales, alteraciones del estado mental y parálisis simétrica progresiva.⁹

Las infecciones causadas por microorganismos oportunistas, como toxoplasma, son frecuentes en los pacientes con infección concomitante por VIH que tienen cifras bajas de CD4. Los síndromes de apoplejía pueden ser secundarios a estados de bajo flujo durante la intoxicación con heroína; la hemorragia hipertensiva por anfetaminas, fenciclidina o cocaína, y las vegetaciones embolizadas que se asocian a la endocarditis infecciosa. Las leucoencefalopatías tardías, tanto hipóxicas como no hipóxicas, se han comunicado en usuarios de drogas inyectables, pero son infrecuentes.

DORSALGIA

La dorsalgia puede deberse a un absceso epidural, osteomielitis vertebral o complicaciones por traumatismo. En los pacientes con infección por VIH concomitante, las infecciones oportunistas pueden presentarse con una evolución más gradual y el único síntoma puede ser el dolor local. Para la dorsalgia focal no traumática por lo general se necesitan estudios de imagen como tomografía computarizada (CT, computed tomography) e imágenes de resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) a fin de valorar una posible infección.

INFECCIÓN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

La utilización de drogas inyectables sigue desempeñando una función importante en la adquisición y la transmisión de VIH; sin embargo, datos epidemiológicos de Estados Unidos, Centroamérica y Sudamérica han demostrado una disminución gradual de la prevalencia de la infección por VIH debida al uso de drogas inyectables. Entre 2003 y 2006 la prevalencia disminuyó de 19 a 16%.¹⁰

En la población de usuarios de drogas inyectables más jóvenes, la prevalencia de la infección por VIH también guarda relación con el trabajo sexual, el uso de drogas inyectables ilícitas en la primera etapa de la adolescencia, un aumento de la frecuencia de la inyección y uso de jeringas prestadas, un incremento de la tasa de encarcelamiento e indigencia, una mayor frecuencia de abuso sexual en la infancia y la depresión y el síndrome de estrés postraumático resultantes, así como un gran número de parejas sexuales en el curso de la vida.^11,12 Un estudio longitudinal que abarca los años 1994 a 2004 realizado en usuarios de drogas inyectables de 18 a 30 años de edad de Seattle determinó que había disminuido la prevalencia de anticuerpos al antígeno central del virus de la hepatitis B (HBV) (40 a 15%, p <0.001) y anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (HCV) (68 a 32%, p <0.001), en tanto que la prevalencia de anticuerpos anti-VIH se mantenía constante en 2 a 3%. Las reducciones siguieron siendo significativas después del ajuste con respecto a factores sociodemográficos de confusión, patrones de uso de drogas y conducta sexual. No se observó ningún cambio en los patrones de equipo para inyección; sin embargo, se observó un incremento en la práctica de intercambio de agujas, el uso más frecuente del condón, la opción más selectiva de parejas que se inyectaban y un incremento de la vacunación contra los virus de las hepatitis A y B.¹²

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Epidemiología y fisiopatología Se estima que la incidencia de endocarditis en los usuarios de drogas inyectables es 40 veces mayor en la población general o alrededor de un caso en los 500 usuarios de drogas inyectables.¹³

Bacteriología de la endocarditis infecciosa El microorganismo causal más frecuente de la endocarditis infecciosa en los usuarios de drogas inyectables es S. aureus, que contribuye hasta con 70% a las infecciones en esta población.^14,16 Hasta un tercio de estas cepas, sobre todo las obtenidas de pacientes en grandes zonas urbanas, han resultado resistentes a la meticilina.⁹ Los casos restantes son causados por especies de estreptococos y, con menos frecuencia, por microorganismos gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa, hongos o difteroides.¹⁴ Los microorganismos atípicos suelen reflejar los microorganismos patógenos del medio ambiente local o los hábitos de inyección de droga. Por ejemplo, el chupar las agujas antes de la inyección se ha implicado en las infecciones por Eikenella corrodens, Haemophilus parainfluenzae, especies del género Bacteroides y las especies del género Neisseria. Hasta 20% de los casos de endocarditis relacionada con el uso de drogas inyectables se deben a infecciones polimicrobianas, de las cuales la mayor parte se considera resultado del diluyente contaminado o de la contaminación por la microflora oral.⁹ Los hemocultivos, si se llevan a cabo en forma apropiada, generan resultados positivos en hasta 90% de los casos, y los casos de endocarditis con cultivo negativo por lo general se deben a uso previo de antibiótico o infección por Bartonella.¹⁴

Manifestaciones clínicas de la endocarditis infecciosa Los signos y síntomas principales de los usuarios de las drogas inyectables con endocarditis son fiebre, tos, soplo cardiaco (hasta 65%), dolor torácico pleurítico y hemoptisis. Los soplos cardiacos del lado derecho, los que varían con la respiración, suelen ser patológicos y más específicos para el diagnóstico.¹³ Hasta 65% de los individuos con endocarditis presenta manifestaciones respiratorias, como disnea, tos y hemoptisis, y 50 a 70% tiene hallazgos anormales en la radiografía torácica. Múltiples opacidades en las radiografías torácicas, compatibles con émbolos pulmonares sépticos, son frecuentes en los enfermos con endocarditis del lado derecho. En vez de desorientar al médico para identificar el pulmón como el principal origen de la infección, estos hallazgos anormales en las radiografías torácicas deben ser motivo para una investigación diagnóstica adicional de endocarditis.¹⁴ En la figura 294-1 se ilustran los hallazgos en las radiografías torácicas y en la figura 294-2 se muestran los hallazgos en la CT. Otros hallazgos comprenden piuria (22%) y hematuria (35%) y se deben a glomerulonefritis por depósito de complejos inmunitarios, infarto renal embólico y absceso perinéfrico.^14,16

Diagnóstico de endocarditis infecciosa Para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa por lo general se necesita aislamiento de microorganismos en un hemocultivo o la demostración de lesiones características en la ecocardiografía.¹⁴ Los hallazgos clínicos de fenómenos embólicos, las lesiones de Janeway y las manchas de Roth no suelen observarse a menos que la infección esté avanzada y se presenta en <15% de los casos.^16,17 Una biometría hemática completa, las radiografías torácicas y el examen general de orina por lo general arrojan datos anormales, aunque ningún resultado individual es específico de endocarditis. Los hallazgos radiográficos característicos comprenden infiltrados compatibles con émbolos sépticos, derrames pleurales, cardiomegalia y cavidades pulmonares.¹⁴ Se deben obtener no menos de tres series de muestras de hemocultivo de zonas separadas con una espera de un mínimo de 1 h entre la obtención de la primera serie y de la última serie, antes de comenzar la antibioticoterapia. Sin embargo, si el paciente está en condiciones inestables, no se debe esperar a terminar las series de cultivos para administrar los antibióticos. Los resultados del cultivo casi nunca se le entregan al médico de urgencias; sin embargo, es necesario identificar el microorganismo y las sensibilidades a antibióticos para el tratamiento futuro y un desenlace favorable.

Estudios de imagen para detectar endocarditis La ecocardiografía transesofágica sigue siendo la modalidad de imágenes más sensible para demostrar vegetaciones, abscesos miocárdicos y anulares y afectación de la válvula tricúspide en la endocarditis relacionada con el uso de drogas inyectables y revelarán lesiones cardiacas diagnósticas en hasta 80% de los casos. Aunque se ha determinado la precisión de la ecografía transesofágica, no se ha aclarado cuál es el momento oportuno para llevar a cabo el estudio. Algunos autores recomiendan obtener estudios en etapa temprana para confirmar el diagnóstico, sobre todo cuando una ecocardiografía transtorácica no muestra lesiones compatibles con endocarditis o produce imágenes de calidad deficiente. Otros recomiendan reservar los estudios de imagen para los individuos con resultados de hemocultivo positivos a fin de determinar la respuesta al tratamiento y planificar el mismo.

Aplicación de los criterios de Duke modificados en los usuarios de drogas inyectables Se ha cuestionado el empleo de los criterios de Duke modificados para establecer un diagnóstico formal de endocarditis en los usuarios de drogas inyectables. La insuficiencia valvular reciente (es decir, soplo como un criterio importante) y los fenómenos inmunitarios y vasculares (criterios secundarios) son menos frecuentes en la endocarditis del lado derecho que en la infección del lado izquierdo. Asimismo, la presentación de émbolos pulmonares sépticos, una manifestación diagnóstica importante de la endocarditis del lado derecho, se considera sólo un criterio secundario.¹⁴ Palepu et al. determinaron que, en general, los usuarios de drogas inyectables con diagnóstico de endocarditis a menudo cumplían los criterios principales, tales como hallazgos positivos en el hemocultivo (65%), resultados positivos persistentes en el hemocultivo (52%), hallazgos ecocardiográficos compatibles con endocarditis (61%) e insuficiencia valvular de aparición reciente (35%). Por lo que respecta a los criterios menores, los usuarios de drogas inyectables con endocarditis tuvieron una amplia prevalencia de fenómenos vasculares (43%) y fiebre (65%).¹⁶

Selección empírica de antibióticos en la endocarditis sospechada La necesidad de antibioticoterapia empírica se debe determinar de acuerdo con la estabilidad del estado clínico del paciente y la posibilidad de esperar los resultados iniciales del hemocultivo. El tratamiento inicial se debe dirigir contra S. aureus y especies del género Streptococcus, con base en las sensibilidades y los microorganismos patógenos locales. Se recomienda la vancomicina en dosis de 15 mg/kg hasta 1.5 g cada 12 h, más gentamicina, 1 mg/kg cada 8 h, para el tratamiento inicial mientras se reciben los resultados del cultivo. Se ha demostrado que el añadir un aminoglucósido abrevia la duración de la bacteriemia y la duración del tratamiento en los enfermos con infecciones por S. aureus.¹⁴ Si el usuario de la droga inyectable chupa la aguja o utiliza saliva para reconstituir la droga, la selección del antibiótico debe abarcar la microflora oral (estreptococos y anaerobios), así como la cutánea;⁹ el tratamiento para lograr la protección puede comprender imipenem o meropenem. Para seleccionar el antibiótico se deben tener en cuenta los resultados del cultivo tan pronto como se disponga de ellos. La vancomicina al parecer es inferior a los antibióticos lactámicos β en el tratamiento de S. aureus sensible a la meticilina en los usuarios de drogas inyectables,¹⁸ lo cual resalta la necesidad de basar el tratamiento en los resultados del cultivo lo antes posible.

Tratamiento de las complicaciones y tratamientos complementarios Las complicaciones de la endocarditis comprenden insuficiencia de bomba, arritmias y émbolos pulmonares y sistémicos. La mortalidad guarda relación con la ubicación y el tamaño de las vegetaciones, la respuesta a los antibióticos y el cumplimiento total del tratamiento. La endocarditis del lado izquierdo tiene más posibilidades de complicarse con insuficiencia cardiaca del lado izquierdo, émbolos sépticos cerebrales y sistémicos y la necesidad de intervención quirúrgica. La mortalidad global de la endocarditis del lado izquierdo relacionada con el uso de drogas inyectables fluctúa de 15 a 21%. En la mayor parte de las complicaciones relacionadas con la endocarditis del lado derecho se puede administrar tratamiento no quirúrgico y el pronóstico es excelente con una tasa de mortalidad global <10%.¹⁴ En los individuos infectados por VIH con cifras linfocitarias CD4 ≥500 células/mm³, las tasas de presentación, morbilidad y mortalidad se acercan a las de los pacientes que no están infectados. Sin embargo, en los usuarios de drogas inyectables infectados por VIH con cifras de CD4 <200 células/mm³, el riesgo de endocarditis (cap. 150, Endocarditis infecciosa) es tres veces más alto y aumentan las tasas de mortalidad.^15,17 En la valoración y el tratamiento de la endocarditis presuntiva en usuarios de drogas inyectables, el médico también debe tener en cuenta el diagnóstico y tratamiento de la abstinencia inminente de la droga. Si se administra metadona en las primeras etapas, se pueden evitar los síntomas de abstinencia y se puede hacer que los pacientes estén menos desorganizados y cumplan con el tratamiento médico y la hospitalización.¹⁴

INFECCIONES PULMONARES

La neumonía extrahospitalaria causada por S. pneumoniae y H. influenzae sigue siendo la infección pulmonar más frecuente en los usuarios de drogas inyectables con un incremento de 10 tantos en el riesgo de neumonía extrahospitalaria en esta población.⁹ Esto se ha atribuido en parte al tabaquismo concomitante con alteración de los mecanismos de depuración respiratoria. Los pacientes también tienen alto riesgo de infección debida a S. aureus, lo que comprende S. aureus resistente a la meticilina (MRSA, methicillin-resistant S. aureus); infección por Klebsiella pneumoniae, neumonía por broncoaspiración; tuberculosis; y, en los pacientes con infección por VIH, infecciones oportunistas causadas por Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus y micobacterias atípicas.⁹

El riesgo de tuberculosis, que comprende la resistente a fármacos, aumenta en los usuarios de drogas inyectables debido a las condiciones de hacinamiento e insalubridad, el uso de drogas en “casas de crack” y “galerías de inyección”, el incremento de la frecuencia de encarcelamiento, la migración frecuente de esta población en todo el mundo, los retrasos del diagnóstico, el deficiente cumplimiento de los esquemas de tratamiento y la infección concomitante por VIH, así como el sida.¹⁹ La tuberculosis extrapulmonar que afecta a ganglios linfáticos cervicales, SNC, tejido óseo, abdomen, aparato genitourinario, pericardio, piel y ojos, también es más frecuente en los usuarios de drogas inyectables. Los resultados de la prueba de derivado proteínico purificado (tuberculina) pueden ser negativos en estos individuos. Los pacientes pueden presentar hallazgos clínicos y radiográficos atípicos.²⁰ La neumonía por broncoaspiración se debe sospechar en quienes tienen un antecedente de depresión de la conciencia o infiltrados radiográficos en los segmentos pulmonares posteriores o basales.

Dado el riesgo de infecciones atípicas, bacteriemia concomitante y el potencial de endocarditis en los individuos con múltiples infiltrados en las radiografías torácicas, se recomienda la hospitalización y se debe mantener el aislamiento respiratorio hasta descartar tuberculosis.^9,14 En los pacientes sin riesgo de infección por Pseudomonas, una quinolona IV y ceftriaxona o cefotaxima IV proporcionan una protección empírica aceptable hasta que se disponga de los resultados del cultivo. En los que tienen riesgo de infección por Pseudomonas (neumopatía estructural, desnutrición, uso actual o reciente de corticoesteroides o empleo de antibióticos), se puede preferir un antibiótico antiseudomónico lactámico β por vía IV (cefepima, imipenem, meropenem o piperacilina/tazobactam) y una fluoroquinolona antiseudomónica por vía IV, o bien, un compuesto antiseudomónico de lactamasa β, aminoglucósido IV y fluoroquinolona.¹⁹ Los usuarios de drogas inyectables también tienen más riesgo de influenza debido a sus prácticas de inyección y sus condiciones de vivienda. Debido a esto, se recomienda que reciban vacunación contra la influenza cada año.⁵

INFECCIONES DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Epidemiología y fisiopatología Las infecciones de la piel y los tejidos blandos son algunas de las más frecuentes en los usuarios de drogas inyectables y comprenden celulitis, abscesos subcutáneos, flebitis séptica, fascitis necrosante, gangrena de Fournier, gangrena gaseosa y piomiositis. La mayor parte de ellas es causada por la propia microflora comensal del usuario, y S. aureus y especies de estreptococos siguen siendo los microorganismos patógenos más frecuentes. Dado que estas infecciones a menudo son tratadas por los propios pacientes y no es obligatoria la notificación, es difícil determinar la prevalencia, pero se estima de un orden de hasta 32%.²¹

Manifestaciones clínicas y diagnóstico Los signos y los síntomas de presentación de infecciones cutáneas, incluida la piomiositis, son fiebre, dolor, eritema circunscrito y edema. Se debe inspeccionar bien la zona dolorosa para determinar si tiene fluctuación, crepitación y linfangitis. El diagnóstico se basa sobre todo en los datos clínicos. La celulitis y los abscesos suelen ser causados por S. aureus y especies del género Streptococcus y han aumentado las infecciones extrahospitalarias debidas a MRSA. En un estudio realizado en California en 2007 se documentó un incremento de las infecciones extrahospitalarias de tejidos blandos por MRSA de 5% (1999) hasta 82% (2005) en su grupo de usuarios de drogas inyectables.²² Además, los pacientes han confundido los abscesos relacionados con MRSA con mordeduras de araña en un intento por interpretar sus lesiones cutáneas. Los cultivos de las muestras de abscesos cutáneos también pueden demostrar una proliferación polimicrobiana, con bacilos gramnegativos aerobios, cocos anaerobios y bacilos.⁹ Se ha observado también aumento de las tasas de infección por Clostridium botulinum en usuarios de drogas inyectables que efectúan el golpeteo de la piel, sobre todo los que utilizan la heroína de alquitrán negro mexicana. Las tasas de mortalidad debidas a tétanos son más altas en los pacientes mayores no vacunados.⁶ Otras inquietudes comprenden la retención de porciones de agujas rotas, que hacen las veces de nido para la infección y además plantean más riesgo para el personal de salud que las explora. Éstas pueden identificarse mediante radiografías antes de la exploración.

Las infecciones que subyacen en las zonas de venopunción pueden producir tromboflebitis y seudoaneurismas infectados. La inyección en la vena femoral se ha relacionado con la aparición de gangrena local, así como gangrena de Fournier que progresa con rapidez y es letal. La inyección en la vena yugular puede originar formación de abscesos cutáneos que afectan al triángulo de la carótida y producen obstrucción de las vías respiratorias, parálisis de las cuerdas vocales y edema laríngeo.⁹

Estudios de imagen Para las zonas de induración no pulsátil, la ecografía portátil ayuda a identificar un absceso subyacente. Sin embargo, es necesario obtener imágenes de las tumoraciones pulsátiles mediante ecografía Doppler antes de la incisión y el drenaje, pues los intentos de aspirar o efectuar incisión y drenaje de un seudoaneurisma infectado pueden dar por resultado hemorragia importante. Otra modalidad de imágenes es la angiografía, la cual permite identificar vasoespasmo, trombosis, émbolos o aneurismas micóticos. Las radiografías simples permiten demostrar aire en los tejidos blandos y también cuerpos extraños radiopacos. La CT delimita la afectación de otras estructuras y la extensión de los abscesos profundos, sobre todo en zonas complejas como el cuello.

Tratamiento y destino del paciente En abscesos no complicados, los furúnculos de gran tamaño y el ántrax se deben realizar incisión, drenaje y curación con gasas. Los usuarios de drogas inyectables con celulitis superficial sin signos de lesión sistémica se pueden tratar como pacientes ambulatorios con antibióticos orales con actividad contra estreptococos y MRSA (cap. 147, Infecciones de tejidos blandos; cuadro 147-2). Se ha recomendado proporcionar e instruir en torno al tratamiento de erradicación, pero no es apropiado en el contexto agudo. Además, la eficacia del tratamiento de erradicación de MRSA es cuestionable dada la resistencia bacteriana creciente a la mupirocina, las tasas rápidas de recolonización de MRSA y también la posibilidad de un cumplimiento deficiente de los esquemas de erradicación a consecuencia de limitaciones económicas.²³

Los individuos de aspecto febril o tóxico, o los que no responden al tratamiento ambulatorio, precisan hospitalización. Los usuarios de drogas inyectables que viven en un albergue y aquellos que tienen dos o más hospitalizaciones previas en el año anterior tienen más probabilidades de ser hospitalizados.²⁴ Cuando se detecta o se sospecha clínicamente afectación de tejidos profundos o de músculo, es necesaria la interconsulta al servicio de cirugía para la posible exploración o el desbridamiento.

En los individuos que son ingresados por fiebre o que tienen aspecto tóxico se deben obtener muestras de sangre y de la herida para cultivo e iniciarse la antibioticoterapia IV de amplio espectro mientras se obtienen los resultados del cultivo. La cobertura con antibióticos se basa principalmente en la prevalencia microbiana en la población y se deben tener en cuenta los factores relacionados con el hospedador. Las acciones apropiadas comprenden penicilina sintética resistente a la penicilinasa o vancomicina más un aminoglucósido antiseudomónico, penicilina antiseudomónica o cefalosporina (cap. 147, Infecciones de tejidos blandos). Hay indicaciones para la interconsulta al servicio de cirugía en caso de infecciones de tejidos profundos y necrosantes de tejidos blandos. Los pacientes con esas infecciones se deben someter a exploración para identificar crepitación o aire subcutáneo. Se deben valorar los antecedentes de inmunización contra tétanos y actualizarse cuando sea lo apropiado; sin embargo, hay algunos indicios de que en esta población se retiene la inmunidad protectora cuando los individuos son inmunizados en la infancia.⁵

INFECCIONES VASCULARES

Las lesiones vasculares distales y las infecciones endovasculares relacionadas con el uso de drogas inyectables comprenden la lesión arterial inadvertida con vasoespasmo o trombosis resultante, tromboflebitis séptica, seudoaneurismas venosos y arteriales y hematomas infectados. La inyección arterial pocas veces produce obstrucción de vasos importantes; más bien, el dolor, el edema y el moteado en placas en la extremidad afectada se debe a isquemia. La necrosis y gangrena de los tejidos son consecuencia de la isquemia focal persistente, cuya causa se considera una combinación de vasoespasmo, embolización de partículas y lesión endotelial que da por resultado trombosis y vasculitis.²⁵

Cuando se sospecha isquemia de la extremidad, un cirujano vascular habrá de determinar si la intervención quirúrgica o la trombólisis intraarterial es lo conveniente. Sin embargo, la mayoría de los casos afecta a los vasos distales y el tratamiento se limita a la anticoagulación y los cuidados de apoyo. El edema de la extremidad puede avanzar a síndrome del compartimiento, que a veces exige fasciotomía o puede complicarse con rabdomiólisis.

El seudoaneurisma infectado es una complicación vascular notificada a menudo en usuarios de drogas inyectables que se debe a la inyección accidental o intencional de drogas intraarteriales y a menudo afecta la arteria femoral, seguida de las arterias radial y humeral.²⁵ La figura 294-3 muestra un seudoaneurisma de una arteria radial. Los seudoaneurismas venosos son relativamente infrecuentes y por lo general son secundarios a flebitis séptica; la vena femoral es la afectada con más frecuencia. Los enfermos suelen presentar fiebre y una tumoración dolorosa. Es una complicación grave que puede producir hemorragia potencialmente letal y septicemia, claudicación crónica, infecciones crónicas de la piel y los tejidos blandos y úlceras postraumáticas, así como pérdida de la extremidad. Se comunica una tasa de amputación de 23% con la afectación de la bifurcación femoral. Aunque la lesión tiene aspecto macroscópico similar al de un absceso, las pulsaciones y un soplo sugieren este diagnóstico. Dadas las consecuencias hemorrágicas desastrosas del intento de incisión y drenaje, en todos los casos de tumoraciones dolorosas, sobre todo en la ingle, se deben realizar estudios de imagen rápidos con ecografía o tomografía computarizada de contraste. En todos los casos de infección cardiovascular sospechada, se debe iniciar la antibioticoterapia y puede estar guiada por las recomendaciones terapéuticas para la endocarditis antes señalada (véase Endocarditis infecciosa). Las opciones de tratamiento quirúrgico para el seudoaneurisma de la arteria femoral infectado son escasas debido a la infección del campo quirúrgico, la falta de materiales de injerto autólogo disponible debido a trombosis de venas profundas y superficiales por la inyección a largo plazo y una alta posibilidad de uso continuado de drogas inyectables, lo que incrementa el riesgo de infección posoperatoria y otras complicaciones. Una opción terapéutica es la ligadura y la resección del seudoaneurisma infectado sin revascularización. Los resultados iniciales pueden ser favorables; sin embargo, la morbilidad a largo plazo comprende claudicación, la cual puede volverse grave y dar por resultado la amputación inevitable de la extremidad.^26,27 Una segunda opción es la ligadura de la arteria femoral común sin revascularización, acompañada de escisión y el drenaje del seudoaneurisma de la arteria femoral interna y la revascularización selectiva sistemática mediante la reconstrucción arterial con un injerto autólogo de vena safena interna o injerto sintético in situ o extraanatómico.

INFECCIONES ÓSEAS Y ARTICULARES

Epidemiología y anatomía patológica Las infecciones musculoesqueléticas suelen ocurrir por la diseminación contigua de una infección en la piel o los tejidos blandos superpuestos o, con más frecuencia, por la diseminación hematógena desde una zona distante. A diferencia de la población general, en la cual predominan las infecciones por S. aureus, los microorganismos infecciosos en los usuarios de drogas inyectables pueden ser infrecuentes y se observa Candida y microorganismos gramnegativos. Las infecciones piógenas predominan en los huesos y las articulaciones. Los estudios previos sobre la osteomielitis y las artritis sépticas relacionadas con el uso de drogas inyectables demostraron una alta probabilidad de infecciones polimicrobianas o infecciones por microorganismos infrecuentes; sin embargo, estudios recientes demuestran una frecuencia creciente de infecciones óseas por S. aureus y Streptococcus de los grupos A y G en los usuarios de drogas inyectables. Dada la alta frecuencia de enfermedades de transmisión sexual en esta población, también se deben tener en cuenta la artritis gonocócica y la tenosinovitis. La osteomielitis por E. corrodens también se ha comunicado en usuarios de drogas inyectables que chupan sus agujas antes de la inyección.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico de osteomielitis Las infecciones micobacterianas por lo general afectan las costillas y la columna vertebral (enfermedad de Pott). Estas infecciones pueden ser poco activas y presentarse sólo con dolor. También pueden manifestarse por sudoración nocturna, fiebre y pérdida de peso, además del dolor circunscrito. Se ha comunicado la infección por especies de Candida en hasta 20% de los enfermos con osteomielitis relacionada con el uso de drogas inyectables. Se ha postulado que las infecciones por Candida son de origen hematógeno y se han relacionado con el empleo de jugo de limón reconstituido contaminado para mezclar drogas antes de la inyección.⁹ Algunos individuos refieren un síndrome seudogripal inicial que dura de tres a cuatro días, seguido de la aparición de lesiones en otras zonas que afectan la piel, los ojos (coriorretinitis y endoftalmitis) y los huesos y las articulaciones varios días a semanas después. Pocas veces, las especies de Aspergillus pueden causar osteomielitis del esternón en usuarios de drogas inyectables.

En los usuarios de drogas inyectables, la osteomielitis se presenta con más frecuencia en el esqueleto axial que en las extremidades. La osteomielitis relacionada con el uso de drogas inyectables afecta a la columna vertebral en alrededor del 50% de los casos, sobre todo los segmentos lumbares, seguidos de la articulación esternoclavicular en cerca de 18% de los casos. Las articulaciones sacroiliacas y las extremidades, sobre todo alrededor de las articulaciones de la cadera y las rodillas, en 17% de los casos. La osteomielitis vertebral suele presentarse con dolor circunscrito y en la palpación sobre el hueso afectado y es posible que se palpe una tumoración de tejidos blandos. La osteomielitis se presenta junto con el absceso epidural raquídeo en cerca del 80% de los casos.²⁸ Los síntomas pueden manifestarse durante días en el caso de las infecciones bacterianas hasta semanas en el caso de infecciones micóticas o micobacterianas. La presentación de fiebre y leucocitosis y un incremento de las velocidades de eritrosedimentación y las concentraciones de proteína C reactiva son útiles, si se presentan, pero el que no ocurran no excluye estas infecciones. Es necesario obtener cultivo del drenaje de abscesos contiguos. A veces es necesaria la biopsia o la aspiración con aguja de espacios articulares y de infecciones óseas, sobre todo en caso de infección por microorganismos infrecuentes o difíciles de cultivar, como son Mycobacterium, Candida o Eikenella.

Estudios de imagen para la osteomielitis Los estudios de imagen en pacientes en quienes se sospecha osteomielitis varían según el centro hospitalario y se utilizan MRI, CT y gammagrafías óseas con radionúclidos de tecnecio, galio o indio. La MRI es en la actualidad la modalidad de imágenes preferida en muchos centros porque es la de menos penetración corporal, delimita tanto la extensión longitudinal como la paravertebral de un absceso y puede determinar la zona exacta de la infección. La CT puede revelar estenosis del espacio intervertebral y lisis ósea que indica osteomielitis, pero no es tan sensible ni tan específica como la MRI.²⁸ Los pacientes con osteomielitis precisan hospitalización y, a menos que tengan un aspecto séptico o manifestaciones neurológicas focales, o que exista la posibilidad de una endocarditis concomitante, no se debe administrar antibioticoterapia hasta que se obtengan los resultados del cultivo.

Tratamiento de la osteomielitis La consulta con el ortopedista o el neurocirujano en una etapa temprana ayudará a saber cuál es el momento oportuno para la protección antimicrobiana, pues los resultados del hemocultivo pueden no ser suficientes y puede ser necesaria una biopsia por punción de un absceso epidural con control mediante CT, o bien, obtener una muestra de hueso con cultivo para osteomielitis.²⁸ La selección del antimicrobiano se debe basar en los resultados del cultivo (o en una muestra de biopsia) y suele ser necesario el tratamiento durante cuatro a seis semanas. Los pacientes que utilizan drogas inyectables y que se encuentran en un estado inestable con sospecha de osteomielitis deben recibir vancomicina que tenga actividad contra S. aureus y ceftazidima para proteger contra Pseudomonas (cap. 278, Dolor de cadera y rodilla, cuadro 278-3).

ARTRITIS SÉPTICA

La artritis séptica en pacientes que usan drogas inyectables suele afectar la rodilla o la cadera (cap. 281, Trastornos agudos de las articulaciones y las bolsas articulares). La artritis séptica esternoclavicular es muy indicativa del uso de drogas inyectables.⁹ Los individuos a menudo refieren un traumatismo reciente en la zona, pero es preciso demostrar la relación causal. Los pacientes se quejan de dolor, hipersensibilidad circunscrita y edema en las zonas. La velocidad de eritrosedimentación suele estar acelerada y puede haber fiebre y leucocitosis. Hasta 80% de los pacientes tienen hallazgos normales en las radiografías simples. Sin embargo, puede observarse ensanchamiento del espacio articular, erosión de la superficie articular e infección de tejidos blandos circundantes. Las gammagrafías óseas a menudo producen resultados positivos en las primeras etapas del proceso y estas infecciones también pueden determinarse mediante CT o MRI. El hallazgo más sensible aunque inespecífico en el análisis del líquido sinovial es un recuento de leucocitos de >20 000/mm³, con un predominio de neutrófilos. La tinción de Gram de líquido sinovial ayuda a la selección de antibiótico. Puede ser necesaria inmovilización, la antibioticoterapia empírica que proporcione protección de amplio espectro, lo que comprende la actividad contra MRSA; fisioterapia; artrocentesis terapéutica y en ocasiones drenaje abierto.

HEPATOPATÍA

Los usuarios de drogas inyectables pueden presentar hepatopatía, como cirrosis, por las hepatitis de transmisión parenteral y sexual A, B, C, G y no A a no G, y también por el virus delta de la hepatitis. En la población de usuarios de drogas inyectables, la seroprevalencia de HBV fluctúa de 25 a 55%. La infección por HCV en todo el mundo, considerada hiperendémica, ha presentado una disminución constante en la última década. La seroprevalencia global alcanzó hasta 80%, pero en estudios recientes se documentan seroprevalencias de HCV que fluctúan de 32 a 69%.^30,31 En el informe de 2007 de nuevos casos de hepatitis en Estados Unidos, el uso de drogas inyectables se citó como un factor de riesgo para 15% de los nuevos casos de infección por HBV y casi la mitad (48%) de los nuevos casos por HCV.³²

Cuando un paciente que utiliza drogas inyectables presenta un síndrome clínico que indica hepatitis aguda, las pruebas de laboratorio apropiadas comprenden concentraciones séricas de transaminasas, bilirrubina y fosfatasa alcalina, tiempo de protrombina y pruebas serológicas. Si se pueden descartar otras enfermedades importantes, la mayoría de estos individuos puede recibir tratamiento ambulatorio. Los criterios de hospitalización comprenden incapacidad para tolerar la ingestión oral, toxicidad y tiempo de protrombina prolongado. Se debe asesorar a los pacientes en torno al contacto sexual y la exposición a agujas y se les debe pedir que informen sobre su exposición a todas las personas con las que tienen actividades sexuales y comparten agujas, así como a los contactos en su domicilio. Las secuelas de la infección a largo plazo comprenden hepatitis activa crónica, cirrosis y cáncer hepático primario.

Por desgracia, los programas de tratamiento farmacológico a menudo carecen de financiamiento adecuado para ofrecer prevención, diagnóstico y tratamiento óptimos de las hepatitis B y C y, por tanto, las tasas de vacunación actual por HBV entre los usuarios de drogas inyectables se mantienen bajas (30%). Los usuarios de drogas inyectables seronegativos se beneficiarían de la vacunación contra HBV;³³ sin embargo, casi en todas las poblaciones se dispone de escasos mecanismos para lograr esta meta.

INFECCIONES OFTALMOLÓGICAS

Las infecciones oftalmológicas en los usuarios de drogas inyectables suelen ser resultado de la siembra hematógena procedente de una fuente de infección primaria, como endocarditis, o de infecciones oportunistas relacionadas con la infección por VIH.³⁴ La endoftalmitis bacteriana a menudo se presenta en forma aguda, con dolor, eritema, edema palpebral y disminución de la agudeza visual. La inflamación suele presentarse en las cámaras anterior y posterior. Surgen hemorragias de centro blanco, en forma de flama (manchas de Roth), exudados algodonosos y orificios en la mácula. S. aureus es el microorganismo que se aísla con más frecuencia, seguido de especies del género Streptococcus. El tratamiento consiste en una antibioticoterapia subconjuntival y sistémica. A veces es necesaria la intervención quirúrgica.

Los microorganismos micóticos, por lo general Candida, son una causa importante de endoftalmitis en usuarios de drogas inyectables. Tales infecciones micóticas se consideraron infrecuentes hasta que en 1980 llegó la heroína alquitranada mexicana y se utilizó el jugo de limón para disolver este compuesto relativamente insoluble en agua.³⁵ Los síntomas consisten en visión borrosa, dolor, escasa reactividad de las pupilas y disminución de la agudeza visual y pueden progresar en el curso de varios días a semanas. Se observan lesiones cotonosas blancas en la retina coroidea, con nebulosidad vítrea. Asimismo, se han comunicado uveítis, papilitis y vitreítis. El diagnóstico provisional se define como la presentación de lesiones oculares características en un usuario de droga inyectable. El diagnóstico microbiológico se establece a partir de los resultados del cultivo de sangre y humor vítreo. El tratamiento ha comprendido anfotericina B, complejo lípido de anfotericina y fluconazol, con o sin tratamiento antimicótico intravítreo y vitrectomía en una etapa temprana. Se ha señalado que el fluconazol es más eficaz en varios estudios a pequeña escala. Aún no se ha aclarado la importancia del tratamiento antimicótico intravítreo.³⁵ La aspergilosis es la segunda causa micótica más frecuente de endoftalmitis en usuarios de drogas inyectables y produce signos y síntomas oculares sin afectación cutánea o musculoesquelética. El pronóstico en la endoftalmitis micótica depende del diagnóstico y el tratamiento rápidos. Es necesaria la consulta inmediata con un oftalmólogo para asegurarse del tratamiento apropiado y un pronóstico favorable. Otras infecciones micóticas del ojo que se han notificado se han debido a especies de los géneros Torulopsis, Helminthosporium y Penicillium. Si los usuarios de drogas inyectables tienen una infección concomitante por VIH, también debe pensarse en infección por citomegalovirus, retinitis por toxoplasmosis e infecciones por Cryptococcus y Mycobacterium avium-intracellulare.