CAPÍTULO 295: El paciente con trasplante

A finales de 2006 había 173 339 pacientes en Estados Unidos que vivían con trasplantes de órganos sólidos y unos 27 578 más con trasplantes en 2007.¹ El riñón es el órgano que con más frecuencia se trasplanta (58%), seguido de hígado (21%), corazón (8%), pulmón (5%), páncreas (5%) y, con menos frecuencia, órganos combinados e intestino. En 2008, se realizaron 4300 trasplantes de células madre hematopoyéticas (HSCT, hematopoietic stem cell transplant) (trasplante de médula ósea) en Estados Unidos.²

La mayoría de los pacientes con trasplante necesita inmunodepresión de por vida. Las personas que reciben trasplantes acuden a los servicios de urgencias con una serie de urgencias que van de agudas a potencialmente letales, como: 1) infección relacionada con trasplante; 2) efectos secundarios de fármacos, 3) rechazo; 4) enfermedad de injerto contra hospedador, y 5) complicaciones posoperatorias y las alteraciones fisiológicas consecutivas al órgano que se trasplanta. A menudo las personas con trasplante presentan problemas no quirúrgicos frecuentes que exigen un tratamiento singular debido a su inmunodepresión o alteraciones fisiológicas. Por último, los individuos con trasplante corren riesgo de presentar síntomas de una nueva neoplasia maligna a consecuencia de su inmunodepresión prolongada.

EPIDEMIOLOGÍA

El estudio más extenso de pacientes sometidos a trasplante que acuden a los servicios de urgencias se publicó en 2009 (1251 consultas),³ sumándose a estudios publicados antes de pacientes con trasplante hepático (290 consultas en servicios de urgencias),⁴ pacientes con trasplante cardiaco (131 consultas en los servicios de urgencias)⁵ y pacientes con trasplante renal (78 consultas en los servicios de urgencias).⁶ Dado que son posibles múltiples diagnósticos en un mismo individuo, el diagnóstico más frecuente en todos los estudios fue infección (39%), seguida de trastornos genitourinarios y gastrointestinales no infecciosos (15%), deshidratación (15%), alteraciones electrolíticas (10%), enfermedades cardiopulmonares (19%) o lesiones (8%) y rechazo en 6%. La enfermedad de injerto contra hospedador aguda ocurre en 20 a 80% de los pacientes que han recibido un trasplante de células madre hematopoyéticas, lo que depende del grado de incompatibilidad del complejo de histocompatibilidad mayor y pocas veces se presenta después de una incompatibilidad de órgano sólido, lo cual depende de la cantidad de tejido linfoide que se trasplanta.⁷

VALORACIÓN INICIAL: MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Antecedentes pertinentes y trastornos concomitantes Los antecedentes iniciales pueden revelar otros problemas inmediatos del paciente (cuadro 295-1).

Exploración física La exploración física se debe orientar a descubrir un factor detonante del padecimiento actual o signos de complicaciones del trasplante o de los fármacos inmunodepresores. En el cuadro 295-2 se enumeran los exámenes pertinentes para el individuo con trasplante.^3-8

CONSIDERACIONES SOBRE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y SU TRATAMIENTO

Diferenciación entre infección y rechazo: necesidad de tratamiento simultáneo de ambos El rechazo de órgano sólido por lo general conlleva una reacción inflamatoria mediada por factores inmunitarios en contra del órgano trasplantado. Asimismo, la enfermedad de injerto contra hospedador es un ataque inflamatorio mediado por factores inmunitarios en contra de los tejidos del receptor de trasplante que ocurre después del trasplante de células madre hematopoyéticas (y, pocas veces, del trasplante de órganos sólidos). Estas dos reacciones inflamatorias inmunitarias y farmacológicas pueden parecerse a la infección porque producen fiebre y muchos signos, síntomas, datos de laboratorio e incluso hallazgos radiográficos que también son característicos de la infección. Asimismo, la infección y el rechazo (o una exacerbación de la enfermedad de injerto contra hospedador) pueden presentarse en forma simultánea. En el caso de los trasplantes hepáticos, la única infección que se puede parecer al rechazo es la hepatitis C. En general, el rechazo de órganos sólidos y las exacerbaciones de la enfermedad de injerto contra hospedador se tratan con una dosis considerable de corticoesteroides y a veces aumenta con otros fármacos inmunodepresores, sobre todo si se ha reducido o suspendido el esquema de la inmunodepresión. Por tanto, cuando se sospecha infección y rechazo (o una exacerbación de la enfermedad de injerto contra hospedador), se debe iniciar el tratamiento tanto de la infección como del trastorno inflamatorio mediado por factores inmunitarios con la dirección del equipo de trasplante (si el tiempo lo permite sin retraso importante del tratamiento).^8-10

Fiebre En el enfermo con inmunodepresión, la temperatura en caso de infección puede ser la inicial del paciente. Si está incluso un poco más alta o más baja que la inicial, se debe sospechar una infección o inflamación, lo cual podría ser un indicio de rechazo de órgano sólido o de una exacerbación de la enfermedad de injerto contra hospedador, así como una reacción de hipersensibilidad, efectos de fármacos o una neoplasia maligna.

Edema periférico El edema periférico en pacientes con trasplante puede ser multifactorial y se debe a hipoalbuminemia, fármacos como los antagonistas de los conductos del calcio, trombosis de venas profundas (DVT, deep vein thrombosis), síndrome posflebítico, infección o enfermedad de injerto contra hospedador. Además, en los individuos con trasplante renal, la filtración de orina puede causar distensión e hipersensibilidad alrededor del injerto con edema de la pierna ipsolateral y edema escrotal o labial. Los antecedentes, la exploración física y las pruebas de laboratorio, así como signos vitales, peso del paciente, turgencia de la piel y cambios ortostáticos en el pulso y la presión arterial, ayudan a identificar los factores causales.

TRATAMIENTO DEL RECHAZO AGUDO Y DE LA ENFERMEDAD AGUDA DE INJERTO CONTRA HOSPEDADOR

Los corticoesteroides en dosis altas pueden salvar la vida cuando se trata el rechazo de órganos sólidos y las exacerbaciones de la enfermedad de injerto contra hospedador, así como la lesión fisiológica en los enfermos que reciben corticoesteroides crónicos. Después de la consulta con el equipo de trasplante, casi siempre se inician los corticoesteroides en dosis altas, o en estas situaciones se aumentan en forma considerable las dosis de mantenimiento. Se debe determinar la dosis del tratamiento con corticoesteroides en interconsulta con el equipo de trasplante.

CUIDADOS GENERALES EN EL PACIENTE CON TRASPLANTE

Mantenimiento de la inmunodepresión Los individuos que no pueden ingerir o absorber de manera adecuada los fármacos inmunodepresores pueden presentar un episodio de rechazo agudo o una exacerbación de la enfermedad de injerto contra hospedador. Si existe alguna duda en torno a la capacidad de un receptor para mantener la ingestión oral adecuada, se debe hospitalizar al paciente y administrar fármacos inmunodepresores IV.

Prescripción de nuevos fármacos en pacientes que toman inmunodepresores Es decisivo que el médico del servicio de urgencias consulte un recurso informático actualizado sobre los efectos secundarios de los fármacos y las interacciones farmacológicas al momento de prescribir o cambiar los medicamentos. El equipo de trasplante que atiende al paciente también debe consultarse antes de recetar nuevos fármacos.

Evitar los NSAID, incluido el ácido acetilsalicílico Hay una serie de motivos para evitar los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs). Muchos pacientes con trasplante tendrán crisis recurrentes de trombocitopenia por quimioterapia. La insuficiencia renal es un efecto secundario de la ciclosporina y otros fármacos inmunodepresores. Algunos individuos estarán recibiendo anticoagulantes por DVT u otros motivos. Otros más tendrán episodios inesperados de hemorragia debida a complicaciones del trasplante o a enfermedad de injerto contra hospedador.

Dosis de corticoesteroides para situaciones de estrés Los pacientes que reciben tratamiento de mantenimiento con corticoesteroides que acuden al servicio de urgencias por una sospecha de infección u otra lesión fisiológica importante pueden necesitar dosis de corticoesteroides IV para situaciones de estrés. Se debe consultar con el centro de trasplante que atiende al enfermo respecto de la dosis y otros aspectos del tratamiento pues el paciente puede tener un trastorno que se beneficie de una reducción de los corticoesteroides y de otros fármacos inmunodepresores. Dos de estos problemas son las infecciones virales y la enfermedad linfoproliferativa consecutiva a trasplante.

En el cuadro 295-3 se enumeran algunas de las reacciones adversas a fármacos más frecuentes, pero la lista no es completa.

Los complementos herbarios en general no se han analizado para determinar las interacciones farmacológicas y, por tanto, se debe considerar que son potencialmente letales en los pacientes con trasplante hasta demostrar lo contrario.

CLAVES EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA INDICATIVAS DE COMPLICACIONES DEL TATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los inmunodepresores crónicos, como corticoesteroides, producen una amplia variedad de cambios físicos que se manifiestan en la exploración física; se debe examinar a los pacientes para identificar posibles complicaciones relacionadas. La exploración que se enumera en el cuadro 295-4 debe tardar <5 min.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LOS FÁRMACOS

El tratamiento de los problemas identificados en la exploración de las complicaciones deberá aplicarse en su mayor parte en el seguimiento. Los cambios de la medicación se deben realizar en interconsulta con el equipo del trasplante que atiende al paciente o por ellos mismos. Los problemas ortopédicos al principio se suelen tratar con fisioterapia y vigilancia periódica de la evolución o el agravamiento. Se puede obtener el alivio importante de las molestias y la discapacidad relacionadas con el edema generalizado elevando los brazos y las piernas en reposo, con el ejercicio y con vendajes compresivos para brazos, piernas y manos. Los cambios esclerodermatosos provocados por los fármacos a veces se resolverán con la interrupción del fármaco.¹⁶ Los cambios esclerodermatosos ocasionados por la enfermedad de injerto contra hospedador pueden volverse estables o (con menor frecuencia) resolverse conforme se aumenta la inmunodepresión; puede requerirse fotoféresis (un tratamiento de la enfermedad de injerto contra hospedador crónica). Se debe informar a la familia y al equipo de trasplante que atiende al paciente sobre la necesidad de las intervenciones.

Las infecciones contribuyen con un gran número de fallecimientos en los individuos con trasplante y muchas no se diagnostican hasta que se realiza la necropsia.^17,18 Las enfermedades virales y bacterianas pueden presentarse en forma simultánea. El debilitamiento de la respuesta inflamatoria provocado por la inmunodepresión puede encubrir signos, síntomas y biomarcadores de laboratorio de la infección característicos si el enfermo acude en una etapa temprana de la evolución de la enfermedad. En una etapa más avanzada de la infección, los pacientes pueden acudir con signos graves más avanzados tales como convulsiones, obnubilación, estado de coma y paro cardiaco.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La presentación de los pacientes en los servicios de urgencias con infección depende del tipo de infección y, en parte, puede preverse por el tiempo de evolución desde que se llevó a cabo el trasplante¹⁹ (cuadro 295-5). Al combinar todos los grupos del periodo posterior al trasplante, un estudio de las presentaciones de fiebre en los servicios de urgencias en adultos reveló infecciones urinarias (43%) y neumonía (23%) como las infecciones más frecuentes.⁸ En cambio, en un estudio de 238 presentaciones de pacientes pediátricos con trasplante cardiaco febriles en los servicios de urgencias reveló neumonía en 24%, bacteriemia en 3%, celulitis en 2% e infección urinaria en 1%; la mayoría tenía resultados negativos en la investigación diagnóstica.

El motivo más frecuente de que un receptor de trasplante acuda al servicio de urgencias es la fiebre.^3-6 Aunque este signo es el más frecuente de una infección, puede estar encubierto por los fármacos inmunodepresores y otros factores como corticoesteroides, uremia e hiperglucemia. En un estudio de enfermos que recibieron trasplante hepático se observó que en los que tenían infecciones graves, no se presentó fiebre en 51%.⁴ La fiebre puede deberse a factores diferentes a la infección, como efectos de fármacos, reacciones de hipersensibilidad, rechazo o alguna neoplasia maligna. No obstante, la fiebre en un individuo con trasplante debe ser motivo para una investigación diagnóstica radical, incluso ante cuadros clínicos relativamente sutiles.

DIAGNÓSTICO

La valoración de un paciente con trasplante e infección sospechada debe comprender pruebas sistemáticas, así como pruebas adicionales basadas en el síntoma principal del paciente, sus antecedentes y la exploración física (cuadro 295-6 y fig. 295-1).

En una serie de infecciones bacterianas graves en individuos con trasplante hepático que acudieron al servicio de urgencias se detectaron cifras de leucocitos normales o bajas en 71%.⁴ La leucopenia con un aumento de los linfocitos atípicos suele observarse en caso de infecciones virales, sobre todo por CMV. Las infecciones pulmonares que se presentan a menudo son Pneumocystis jiroveci, Nocardia, Legionella pneumophila y Aspergillus; éstas precisan tinciones especiales y estudios para un diagnóstico exacto.

TRATAMIENTO

Las recomendaciones de tratamiento estarán determinadas por el análisis cuidadoso de cada paciente para identificar infecciones atípicas potenciales que exijan protección específica. En el cuadro 295-7 se muestra la antibioticoterapia empírica en individuos con trasplante.²¹

INFECCIONES ESPECÍFICAS

Complicaciones de la herida Las complicaciones posoperatorias de la herida comprenden hematomas, dehiscencia superficial y profunda de la herida, derrames de líquido alrededor del injerto y seroma, infecciones superficiales y profundas de la herida, celulitis, linfocele y secreción por la herida. El cuadro clínico puede ser sutil. No siempre se observa fiebre, escalofríos, dolor en la incisión, eritema ni secreción debido a la disminución de los signos de inflamación por la inmunodepresión. La infección puede dar por resultado fascitis necrosante. En general, todos los fármacos inmunodepresores obstaculizan el proceso de cicatrización de la herida. No todos los esquemas inmunodepresores afectan a las heridas de igual manera. Es necesario retirar los residuos y los tejidos necróticos de la herida. En algunas infecciones importantes de la herida es necesaria la eliminación de los puntos de sutura, curación de la herida, irrigación y antibioticoterapia a largo plazo. Las heridas infectadas se deben tratar sin demora. La celulitis se debe tratar con antibióticos, lo que comprende protección contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Aun para las complicaciones leves de las heridas, se debe consultar al equipo de trasplante que atiende al paciente con respecto al tratamiento inmediato o su seguimiento u hospitalización. A veces se valoran las heridas y se les da seguimiento con la ayuda de ecografía, tomografía computarizada (CT, computed tomography) o imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging).²² La protección para un origen biliar comprende una aminopenicilina más un inhibidor lactámico β como piperacilina-tazobactam; para un origen intraabdominal se recomiendan fármacos como el carbapenem. Se considera la administración de antibióticos con actividad contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina.

Infección del sistema nervioso central La infección del SNC en pacientes con trasplante se puede manifestar de manera diferente que en otros casos, lo que incluye signos y síntomas generales. Sin embargo, las cefaleas, las alteraciones del estado mental, las disfunciones neurológicas focales o la fiebre inexplicable deben despertar la sospecha. Cuando es necesaria una MRI con gadolinio (se analiza la urgencia y la posible nefrotoxicidad en colaboración con el equipo de trasplante que atiende al paciente en primer lugar). La MRI es útil para obtener imágenes de abscesos en la fosa posterior, cerebritis, edema circundante, la magnitud del efecto expansivo y la trombosis concomitante. Véase el capítulo 143B, Procedimientos pediátricos: punción lumbar en niños, y el capítulo 168, Infecciones del sistema nervioso central y médula espinal, para una descripción de la punción lumbar y otros aspectos de la valoración. El examen de líquido cefalorraquídeo de los individuos con trasplante a menudo permite identificar Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans y A. fumigatus. La infección cerebral focal a menudo es causada por A. fumigatus, Toxoplasma gondii o N. asteroides. La demencia progresiva puede deberse al virus JC del polioma y otros virus. Los antimicrobianos de amplio espectro se deben iniciar antes de recibir los resultados de las pruebas.²³ La afectación del SNC también es causada por CMV, virus del herpes simple humano (HSV) 6, virus del Nilo occidental y virus de varicela-zóster.

Infección neumocócica invasiva La infección neumocócica invasiva (IPI, invasive pneumococcal infection) es relativamente frecuente en individuos con trasplante pulmonar, renal y cardiaco. Aun cuando la profilaxis con antibiótico y la vacuna polivalente neumocócica por lo general se consideren útiles, algunos pacientes presentan IPI pese al empleo de profilaxis y vacunación. Las infecciones concomitantes son frecuentes. En un estudio de IPI en los primeros 30 días subsiguientes al trasplante pulmonar, los microorganismos patógenos concomitantes fueron CMV, Pseudomonas aeruginosa, especies del género Micrococcus, A. fumigatus, Serratia marcescens, Stenotrophomonas maltophilia y Streptococcus viridans. Si se detecta hipogammaglobulinemia en un individuo, puede ser útil añadir la sustitución al esquema de tratamiento.²⁴

Infecciones del aparato digestivo El tratamiento antimicrobiano para las infecciones sospechadas y documentadas debe guiarse inicialmente por las tinciones y otras pruebas inmediatamente disponibles, junto con la interconsulta con el equipo de trasplante que atiende al paciente. Al elegir los fármacos hay que tener en cuenta la insuficiencia renal subyacente y las posibles interacciones con otros fármacos que esté recibiendo el paciente. La colitis por Clostridium difficile es frecuente en los meses iniciales después del HSCT. Un litro por día de diarrea líquida puede persistir durante varias semanas y a menudo es necesaria la nutrición parenteral total.

Infecciones parasitarias Pneumocystis jiroveci puede presentarse en forma simultánea con CMV o de manera independiente. El diagnóstico puede precisar lavado broncoalveolar (BAL, bronchoalveolar lavage) o biopsia transbronquial en el hospital. La profilaxis temprana con trimetoprim-sulfametoxazol ha reducido sobremanera la frecuencia de infección por Pneumocystis. T. gondii es infrecuente, pero puede ser causa de meningoencefalitis o de lesiones expansivas únicas o múltiples. La infección por Toxoplasma puede causar fiebre, cambios en el estado mental, infección neurológica focal, convulsiones o cambios visuales.

Citomegalovirus CMV es la infección viral más grave después del trasplante de órganos sólidos.²⁵ La infección por CMV puede ocurrir independientemente de la exposición previa y puede presentarse después del trasplante o de la transfusión. Por tanto, todos los individuos sometidos a trasplante necesitan hemoderivados con negatividad para CMV.

Efectos sistémicos de la infección por citomegalovirus La infección por CMV puede tener diversos efectos diferentes y la neumonitis es uno de los más graves. El CMV también puede producir un síndrome parecido al de la mononucleosis, con fiebre, artralgias, malestar general, fatiga, neutropenia, linfocitos atípicos y trombocitopenia, así como incremento leve o moderado de las concentraciones de transaminasa. La ictericia es infrecuente. También puede presentarse gastroenteritis, que se manifiesta por dolor epigástrico, vómito y diarrea, así como hepatitis con incremento de las concentraciones de transaminasas. El CMV a menudo se relaciona con infecciones oportunistas debido a un efecto inmunomodulador adicional por sí mismo. El mismo efecto inmunomodulador crea una mayor propensión al rechazo del aloinjerto. Por tanto, durante el rechazo de órganos, se debe tener en cuenta el tratamiento de la infección por CMV. Por último, la capacidad del CMV para infectar células endoteliales, junto con su efecto procoagulante consecutivo se ha considerado que contribuye a la trombosis de la arteria hepática (HAT) en pacientes con trasplante hepático.²⁵ El CMV también puede causar afectación del SNC, la que se caracteriza por ventriculitis y mielitis.

Neumonía por citomegalovirus La prevalencia de la infección por CMV ha disminuido mucho en fecha reciente gracias a la profilaxis sistemática con ganciclovir en pacientes con alto riesgo en los primeros 100 días después de recibir un HSCT y al tratamiento preventivo de los individuos con viremia asintomática que se detecta durante la vigilancia. La neumonía por CMV suele producir tos no productiva, disnea, fiebre e hipoxemia que rápidamente avanzan a la insuficiencia respiratoria aguda. La CT de gran resolución del tórax es el mejor estudio radiológico diagnóstico y por lo general muestra nódulos intersticiales difusos e infiltrados en vidrio esmerilado. Se establece el diagnóstico al demostrar cuerpos de inclusión virales en la biopsia pulmonar. Otros estudios que son indicativos de neumonitis por CMV son el cultivo positivo para CMV y el análisis de fluorescencia directa positiva o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) del líquido del BAL. El estudio de antígeno pp65 en suero suele estar disponible y la prueba puede ser el primer indicio de una neumonía por CMV. Ésta se trata con ganciclovir e inmunoglobulinas. El tratamiento con ganciclovir se acompaña de efectos secundarios importantes, que comprenden neutropenia, nefrotoxicidad, convulsiones y desprendimiento de la retina. Foscarnet es una alternativa que también puede producir insuficiencia renal aguda.²⁶

Coriorretinitis por citomegalovirus La coriorretinitis por CMV puede manifestarse con disminución de la agudeza visual, fotofobia, escotomas, partículas flotantes en el vítreo, hiperemia ocular o dolor. Su presentación suele señalar un pronóstico desfavorable y la existencia de una inmunodepresión profunda. El tratamiento eficaz depende del diagnóstico rápido. El diagnóstico definitivo y el tratamiento se deberán establecer mediante la interconsulta con el centro de trasplante o un oftalmólogo.

Virus sincitial respiratorio La neumonía por el virus sincitial respiratorio se manifiesta por síntomas de vías respiratorias altas que avanzan a síntomas de las vías respiratorias bajas. El diagnóstico se establece cuando se detecta el virus mediante el lavado nasal o el cultivo del líquido del BAL. Una vez que se presenta neumonía, la mortalidad es muy alta y se acerca al 80%. El tratamiento recomendado consiste en ribavirina en aerosol e IV.²⁶

El HSV 6 humano que produce roséola en los niños puede causar neumonitis, supresión de la médula ósea y encefalitis en pacientes con trasplante. El tratamiento es mediante ganciclovir o foscarnet.²⁶

Parvovirus B19 La aplasia eritrocítica debida a infección por parvovirus B19 puede presentarse en quienes reciben fármacos inmunodepresores después del trasplante. No se dispone de fármacos antivirales específicos. El tratamiento comprende la reducción de la inmunodepresión y la inmunoglobulina IV. Puede ser necesario un tratamiento prolongado, ya que no se suele lograr la erradicación completa del virus.²⁷

Virus de varicela-zóster El virus de varicela-zóster se manifiesta por dos síndromes clínicos distintivos en individuos con trasplante. La mayoría de los pacientes habrá tenido exposición a la varicela antes del trasplante, sea a través de una varicela primaria o por la inmunización previa al trasplante. Estos pacientes tienen más posibilidades de sufrir la infección característica de tipo de reactivación que se limita a las erupciones cutáneas. Los individuos sin exposición previa a la varicela tienen riesgo de presentar infección primaria por varicela, que por lo general contraen cuando el tejido de un donador seropositivo se trasplanta a un hospedador seronegativo. Esta infección primaria por varicela puede ocasionar un síndrome de varicela simple o puede evolucionar a la enfermedad virulenta que va de neumonitis hemorrágica a encefalitis, hepatitis y pancreatitis, con una alta tasa de mortalidad. Es necesaria la inmunofluorescencia directa o el cultivo viral para establecer el diagnóstico de varicela. Hay indicaciones para aciclovir, valaciclovir o famciclovir tanto en las infecciones primarias como en las reactivadas por varicela. La inmunización con el virus atenuado se contraindica después del trasplante y los pacientes seronegativos que están expuestos a la varicela deben recibir inmunoglobulina por varicela lo antes posible, ciertamente en las primeras 96 h, como profilaxis después de la exposición.

Virus de herpes simple La infección por HCV es relativamente frecuente durante el primer mes de trasplante y en gran parte es una enfermedad por reactivación que se manifiesta con ulceraciones mucocutáneas características. El herpes simple primario, que a menudo se contrae del órgano del donador, puede presentarse durante el mes inicial como una hepatitis potencialmente letal, neumonitis o una meningoencefalitis. Las lesiones herpéticas características son la excepción más que la regla en estos casos y el diagnóstico depende de un alto grado de sospecha y de que se tenga en cuenta el momento en que aparecen los síntomas después del trasplante. Las lesiones bucolabiales o anogenitales pueden ser más ulcerosas que vesiculares y si no está claro el diagnóstico, las técnicas de inmunofluorescencia o la PCR pueden ser útiles. El aciclovir, el valaciclovir o el famciclovir orales son eficaces en la enfermedad mucocutánea, en tanto que en el tratamiento con aciclovir IV tiene indicaciones en la enfermedad sistémica.

Virus de hepatitis B y C Los virus de hepatitis B y C pueden contraerse de un donador infectado o pueden reactivarse con la inmunodepresión después del trasplante renal. El tratamiento inmunodepresor estimula la replicación viral y los pacientes seropositivos a menudo evolucionan a hepatitis activa, cirrosis o carcinoma hepatocelular. Además, la infección por herpesvirus puede suprimir las defensas inmunitarias del hospedador. El diagnóstico se basa en estudios serológicos e histológicos.

Aspergillus Las especies del género Aspergillus son los microorganismos micóticos más probables que afectan a los pulmones y los senos paranasales. Candida albicans es el hongo patógeno más frecuente en general, pero pocas veces afecta a los pulmones. La aspergilosis es muy invasiva y a menudo produce dolor debido a la afectación de estructuras como la pleura, el diafragma, el pericardio y los vasos sanguíneos. El diagnóstico clínico suele ser difícil y la mortalidad por aspergilosis invasiva es hasta del 85%. La infección micótica produce diversas anomalías radiográficas, como nódulos pulmonares pequeños, lesiones que producen cavitaciones, consolidación y derrames pleurales. Los hallazgos característicos en la CT son opacidades nodulares, que suelen ser múltiples y tener una distribución periférica. Pueden estar rodeadas de un halo de sombra en vidrio esmerilado producido por hemorragia. Otros hallazgos son la cavitación, con o sin un signo de aire semilunar, y la consolidación segmentaria o subsegmentaria, a menudo como resultado de un infarto pulmonar. En los pacientes con mayor inmunodepresión, la infección micótica puede estar más circunscrita y formar un aspergiloma; la resección quirúrgica puede ser curativa.²⁸ La figura 295-2 muestra múltiples lesiones nodulares periféricas que son compatibles con aspergilosis.

Candidosis diseminada La candidosis diseminada conlleva una alta mortalidad. C. albicans es la especie que se aísla con más frecuencia en muestras clínicas. Sin embargo, otras especies (Candida no albicans) tienen especial interés, pues algunas son muy virulentas y conllevan fracaso del tratamiento debido a la menor susceptibilidad a los antimicóticos. Aunque la identificación a nivel de especies y las pruebas de susceptibilidad plantean dificultades técnicas, se recomienda que se lleven a cabo en todos los hongos obtenidos de zonas estériles y de la orina de pacientes con trasplante.²⁹

Cryptococcus neoformans La criptococosis pulmonar puede ser asintomática o puede presentarse de manera inespecífica con tos, fiebre o síntomas pleurales. La meningitis es una manifestación frecuente de infección, sobre todo en receptores de trasplante de órgano sólido; los síntomas suelen ser sutiles.²⁹ Un antígeno criptocócico sérico positivo es fiable para el diagnóstico de la enfermedad diseminada y debe ser motivo para una punción lumbar a fin de descartar enfermedad del SNC, ya que el tratamiento de la meningitis criptocócica tiene que ser más intensivo y prolongado. Todas las muestras de LCR de receptores del trasplante que muestran variables bioquímicas anormales o incremento de los leucocitos sin explicación adecuada deben someterse a pruebas para antígeno criptocócico y los cultivos incubarse durante un periodo prolongado para facilitar el aislamiento del microorganismo.

Tuberculosis La presentación clínica de la tuberculosis en los pacientes con trasplante es muy variable. Puede haber una neumopatía cavitaria, afectación miliar o afectación de múltiples órganos. La tuberculosis se presenta en individuos con trasplante renal como una enfermedad primaria y como una reactivada, y si bien ocurre en sólo cerca del 5% de los pacientes con trasplante, la mitad de estos casos se presentan como una enfermedad diseminada. Las pruebas cutáneas de tuberculina pocas veces ayudan a establecer el diagnóstico. El diagnóstico definitivo se lleva a cabo mediante la identificación del microorganismo y cultivos de esputo, líquido pleural y BAL, pulmón o biopsia de médula ósea. Las opciones terapéuticas se complican por la interacción farmacológica de la ciclosporina con muchos fármacos antituberculosos.³⁰

Virus del Nilo occidental La infección por el virus del Nilo occidental apareció por primera vez en Norteamérica en 1999. La encefalitis por el virus del Nilo occidental en receptores de trasplante muestra características diagnósticas, clínicas y de laboratorio que son similares a las comunicadas en personas sin inmunodepresión. Sin embargo, los estudios de neuroimágenes, la electroencefalografía y los resultados de la necropsia verifican que estos pacientes presentan lesiones neurológicas que son más graves. El pródromo clínico fluctúa desde uno hasta siete días y los síntomas consisten en fiebre, náusea o vómito, debilidad o letargo y diarrea.³¹ El exantema no suele presentarse en esta población.³¹Los signos y los síntomas neurológicos aparecen con rapidez. La meningoencefalitis puede asociarse a parálisis flácida aguda. Los datos de laboratorio son pleocitosis del LCR, que puede mostrar linfocitos atípicos e inmunoglobulina M específica del virus del Nilo occidental en el LCR o en el suero. La concentración de proteínas del LCR posiblemente aumentará, en tanto que la concentración de glucosa será normal. El tratamiento consiste en las medidas de apoyo habituales además de la manipulación de los fármacos inmunodepresores.

La enfermedad de injerto contra hospedador es una causa importante de morbilidad y mortalidad que afecta a cerca del 50% de los pacientes con alotrasplante de células madre hematopoyéticas. La enfermedad aguda de injerto contra hospedador se clasifica como la aparición de esta enfermedad hasta los 100 días después del trasplante. El reconocimiento inmediato de la enfermedad y el tratamiento pueden salvar la vida del paciente. La enfermedad crónica de injerto contra hospedador es una complicación tardía del alotrasplante de células madre hematopoyéticas, un trastorno aloinmunitario y uno autoinmunitario multisistémico que se caracteriza por pérdida de la regulación inmunitaria y disminución de la supervivencia.³²

ENFERMEDAD AGUDA DE INJERTO CONTRA HOSPEDADOR

La frecuencia de esta enfermedad después del alotrasplante de células madre hematopoyéticas fluctúa de 30 a 60%.³⁷ Si se vuelve resistente al tratamiento con corticoesteroides, son escasas las posibilidades de supervivencia. En los individuos que se restablecen de la enfermedad aguda de injerto contra hospedador, las complicaciones a más largo plazo por enfermedad crónica de injerto contra hospedador son frecuentes.

Manifestaciones clínicas de la enfermedad aguda de injerto contra hospedador En un receptor de células madre hematopoyéticas de aspecto sano que acude al servicio de urgencias con un exantema inespecífico (el síntoma más frecuente) o diarrea (el segundo más frecuente) se debe sospechar enfermedad de injerto contra hospedador de nueva aparición o exacerbada.³⁶

Enfermedad cutánea y mucocutánea La afectación de la piel puede consistir en exantema maculopapular que puede ser pruriginoso o doloroso y que a menudo muestra un halo pardusco y descamación leve (fig. 295-3). La distribución varía bastante, pero a menudo afecta a las palmas de las manos y las plantas de los pies al principio y más tarde avanza a los carrillos, los oídos, el cuello, el tronco, el tórax y la parte superior del dorso. En las formas más graves, la afectación de la piel es eritrodérmica o puede mostrar formación de ampollas.⁷ Se han comunicado casos de mucositis en 35 a 70% de los enfermos. Hasta 90% de los pacientes que recibe quimioterapia combinada y radioterapia presenta enfermedad grave.³⁶

Afectación del aparato digestivo La diarrea, con o sin síntomas digestivos altos como anorexia, náusea y vómito, es frecuente. El paciente puede presentar cólicos dolorosos, íleo y, en ocasiones, hemorragia colónica potencialmente letal. El individuo con hemorragia grave de tubo digestivo en el periodo inicial posterior al trasplante puede tener defectos de la coagulación, sobre todo trombocitopenia. El diagnóstico diferencial de la hemorragia de tubo digestivo en este contexto comprende todas las causas habituales de hemorragia de tubo digestivo además de la hemorragia debida a enfermedad aguda de injerto contra hospedador que produce daño de los tejidos del colon e infecciones (virales, micóticas o bacterianas).^37,38 Por último, es necesaria la interconsulta con el servicio de gastroenterología para la valoración endoscópica a fin de establecer un diagnóstico completo. La afectación hepática se manifiesta por hiperbilirrubinemia e incrementos de las concentraciones de fosfatasa alcalina y transaminasa.

Tratamiento El inicio de la prednisona por vía oral o de metilprednisolona por vía IV en dosis de 1 a 2 mg/kg al día en interconsulta con el equipo de trasplante del paciente es el tratamiento más frecuente.⁷ Si en fecha reciente se han reducido en forma gradual o se han suspendido otros inmunodepresores, puede ser útil aumentarlos además de los corticoesteroides.

DESTINO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE

El seguimiento definitivo con el equipo de trasplante que atiende al paciente debe disponerse lo antes posible. Se pueden recetar corticoesteroides en dosis medianas a altas (1.0 a 1.5 mg/kg/día de prednisona) que durarán hasta que el paciente sea atendido por el equipo de trasplante, lo que depende de la gravedad de la enfermedad de injerto contra hospedador.

ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HOSPEDADOR RELACIONADA CON LA TRANSFUSIÓN

La mayor parte de las células vivientes que se administran en transfusión sanguínea sobreviven durante no más de algunos días o semanas. Sin embargo, se ha sabido durante más de 40 años que en algunos individuos las células que se aplican mediante transfusión prenden, se expanden y circulan. Cuando los linfocitos T inmunocompetentes prenden en un paciente con inmunodepresión, la enfermedad de injerto contra hospedador relacionada con la transfusión puede presentarse y casi siempre es letal.⁴¹ Es posible evitarla mediante la radiación de los hemoderivados antes de la transfusión.

Manifestaciones clínicas La enfermedad de injerto contra hospedador relacionada con la transfusión se manifiesta por fiebre, exantema cutáneo, disfunción hepática y diarrea, al igual que otras formas de la enfermedad. Sin embargo, la enfermedad de injerto contra hospedador relacionada con la transfusión se acompaña de aplasia de la médula y, por tanto, tiene una evolución más rápida y fulminante.

La pancitopenia suele presentarse en un término aproximado de 16 días. La neutropenia se desarrolla en forma progresiva y ocurre la muerte debido a infecciones por lo general al cabo de tres semanas. La mortalidad de la enfermedad de injerto contra hospedador relacionada con transfusión es superior al 90% porque no se dispone de un tratamiento eficaz para la misma, excepto su prevención.⁴² Es posible identificar a los pacientes con una probabilidad relativamente alta de sufrirla y tomar las medidas que disminuirán o eliminarán el riesgo (cuadro 295-8).

Prevención de la enfermedad de injerto contra hospedador relacionada con transfusión Los métodos actuales de leucorreducción por filtración al parecer son insuficientes para evitar la enfermedad de injerto contra hospedador relacionada con transfusión en todos los pacientes.⁴⁴ Los hemoderivados celulares deben radiarse antes de administrarlos a personas con inmunodepresión o a los familiares cercanos del donador. Los hemoderivados que pueden causar enfermedad de injerto contra hospedador relacionada con la transfusión comprenden todos los hemoderivados celulares, entre ellos eritrocitos, plaquetas, concentrados de granulocito y plasma fresco. Estos productos contienen linfocitos T inmunocompetentes. Todos estos productos se han implicado en la enfermedad de injerto contra hospedador relacionada con transfusión.⁴¹ El plasma fresco congelado no necesita radiación. Cuando es posible que el retraso por la radiación del hemoderivado dé por resultado desangramiento, no se recomienda la radiación. En cambio, se debe utilizar una filtración de leucocitos que es menos eficaz, si está disponible en un periodo adecuado.

Se utiliza el trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) para tratar las neoplasias malignas hematopoyéticas; algunos tumores sólidos, anemias graves, incluida la drepanocitosis; y algunos trastornos autoinmunitarios como artritis reumatoide. El HSCT también se utiliza para reconstituir el sistema inmunitario en estados de inmunodepresión. Cada año, se llevan a cabo en el mundo >30 000 autotrasplantes y 15 000 alotrasplantes de células madre hematopoyéticas.^2,45

COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS

Véase también antes Complicaciones por fármacos inmunodepresores. En el cuadro 295-9^28,46,47 se enumeran los periodos después del HSCT durante los cuales es más factible que ocurran diversas complicaciones.

Desde el primer trasplante humano de un riñón en 1954 el procedimiento ha evolucionado desde el campo de la medicina experimental hasta su aplicación clínica. El trasplante renal se ha convertido en el tratamiento preferido para la nefropatía terminal. Las complicaciones vasculares que ocurren después del trasplante renal son estenosis de la arteria renal, infección del aloinjerto, fístulas arteriovenosas, seudoaneurismas y trombosis de la vena renal. Las complicaciones no vasculares son obstrucción ureteral, filtración de orina, derrames de líquido alrededor del injerto (hematomas, linfoceles y abscesos), neoplasias, complicaciones gastrointestinales y enfermedad linfoproliferativa posterior al trasplante. Las principales causas de la pérdida del trasplante renal son muerte por enfermedades vasculares, malignas o infecciosas y la pérdida del aloinjerto por disfunción renal crónica asociada a la aparición de fibrosis del injerto y glomeruloesclerosis. Los cambios de la medicación, al igual que los medios de contraste para estudios de imagen que pueden afectar la función renal (entre ellos los medios de contraste a base de gadolinio) deben analizarse con el equipo de trasplante que atiende al paciente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En los apartados sobre antecedentes pertinentes y trastornos concomitantes y exploración física de la sección de este capítulo titulada Valoración inicial: manifestaciones clínicas, véanse las recomendaciones para la valoración de los pacientes con trasplante renal que acuden al servicio de urgencias.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

En el cuadro 295-6 se enumeran las pruebas diagnósticas recomendadas en los individuos con trasplante renal. La concentración sérica de creatinina es el indicador pronóstico más útil de la función del injerto en todo momento después del trasplante, y se debe obtener siempre que se sospeche insuficiencia renal o infección.⁵³ El análisis de orina proporciona claves importantes sobre los cambios agudos en la viabilidad del injerto. Los cilindros eritrocíticos y la proteinuria suelen observarse en la glomerulonefritis recidivante o inicial. La presentación de leucocitos, bacterias y nitritos ayuda a diagnosticar las infecciones urinarias. La proteinuria importante puede señalar rechazo, toxicidad de fármacos, glomerulopatía u otra nefropatía del injerto, aunque también se debe considerar la proteinuria del riñón natural. Se deben determinar las concentraciones sanguíneas de ciclosporina o de tacrolimús en todos los pacientes. Se establece contacto con el equipo de trasplante que atiende al enfermo cuando las concentraciones de los fármacos son anormales, ya que las bajas concentraciones de fármacos a veces se utilizan en forma deliberada para reducir los efectos secundarios.

ESTUDIOS DE IMAGEN EN EL PACIENTE CON TRASPLANTE RENAL

Ecografía La ecografía es la mejor prueba para detectar obstrucción urinaria. La ecografía del injerto renal también es útil en pacientes con sospecha de pielonefritis, anomalías vasculares (estenosis, trombosis, seudoaneurismas y fístula arteriovenosa), absceso perinéfrico, filtración de orina, infección de la herida o un episodio de rechazo.

MRI La MRI resulta útil para valorar hematomas y otros derrames de líquido, anomalías vasculares e infartos pequeños causados por vasculitis provocada por medicación.⁵⁴ La angiografía por resonancia magnética tiene la ventaja de que no precisa material de contraste o bien permite utilizar un quelado de gadolinio que es menos nefrotóxico que otros compuestos. Los medios de contraste a base de gadolinio pueden causar insuficiencia renal aguda en hasta 3.5% de los pacientes con insuficiencia renal crónica subyacente.^54,55 Por tanto, se debe consultar con el equipo de trasplante que atiende al paciente antes de utilizar medios de contraste que contengan gadolinio.

COMPLICACIONES EN EL PACIENTE CON TRASPLANTE RENAL

Complicaciones infecciosas y complicaciones por inmunodepresores Véanse las complicaciones infecciosas en la sección previa titulada Infecciones en el paciente con trasplante, en este capítulo. Véanse antes en este capítulo las complicaciones de la medicación en la sección titulada Complicaciones por fármacos inmunodepresores.

Disfunción y fracaso del injerto La disfunción renal crónica antecede a la mayor parte de los fracasos de injertos. La insuficiencia renal aguda en pacientes con trasplante se define como un incremento de 20% a partir de las concentraciones séricas de creatinina iniciales, por contraposición a un aumento de 50% en otros enfermos con insuficiencia renal aguda. Los trastornos descritos en el cuadro 295-10 y en el texto subsiguiente se deben tener en cuenta cuando se valora al paciente con posible disfunción del injerto o incluso un pequeño incremento de la creatinina sérica.⁵⁶

El trasplante hepático se acepta de manera generalizada como una modalidad terapéutica eficaz para diversas hepatopatías agudas irreversibles y crónicas. El éxito del trasplante hepático ha aumentado en forma constante en las últimas dos décadas.⁶⁰

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hay que consultar al equipo de trasplante que atiende al paciente en las primeras etapas para que recomiende los estudios diagnósticos que se deben realizar, y también más tarde para decidir el tratamiento y cuál será el destino del paciente. La infección por hepatitis C y el rechazo son difíciles de distinguir. Los problemas observados en el servicio de urgencias se relacionan más a menudo con hemorragia, rechazo e infección, así como complicaciones biliares, vasculares y de la herida. La infección bacteriana puede acompañar al rechazo agudo.⁶⁴ En los pacientes de aspecto grave se debe efectuar una biometría hemática completa con recuento de plaquetas y diferencial; químicas sanguíneas, que comprenden electrólitos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, pruebas de coagulación básicas, pruebas funcionales hepáticas, concentraciones de anhidrasa y lipasa, así como cultivos de sangre, orina, bilis y ascitis, si se presenta esta última.

Las pruebas radiográficas que pueden ser necesarias comprenden radiografías torácicas y ecografía abdominal, así como estudios con Doppler del flujo sanguíneo. La ecografía con Doppler permite descartar derrames de líquido, detectar la presentación de trombosis de la arteria hepática o la vena porta e identificar alguna dilatación de las vías biliares, aunque la falta de dilatación biliar no descarta obstrucción u otras anomalías posteriores al trasplante. En la obstrucción parcial, el sistema de conductillos intrahepáticos a menudo no parece estar dilatado en forma ostensible en la ecografía. Con la obstrucción completa suele observarse dilatación de los conductos. Con frecuencia los pacientes necesitan colangiografía para valoración completa. En los individuos con coledococoledocostomía es mejor la valoración mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica porque permite un diagnóstico radiográfico y la posibilidad de una intervención no quirúrgica. En los que tienen una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux o en los que no pueden someterse a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica se debe realizar una colangiografía percutánea. En las primeras etapas se administran antibióticos profilácticos de amplio espectro antes de cualquier manipulación de las vías biliares.

Infección Para las complicaciones infecciosas, véase antes en este capítulo la sección titulada Infecciones en el paciente con trasplante.

Complicaciones por fármacos inmunodepresores Véanse las complicaciones de la medicación en la sección Complicaciones por fármacos inmunodepresores.

Complicaciones específicas Las complicaciones específicas del trasplante hepático se enumeran en el cuadro 295-11.

En las últimas tres décadas, se ha utilizado de manera satisfactoria el trasplante pulmonar como una intervención terapéutica en pacientes con neumopatía en etapa terminal. Los avances en la selección de donador y receptor, las mejores técnicas quirúrgicas, los nuevos fármacos inmunodepresores y el mejor tratamiento de las infecciones han mejorado la supervivencia.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las características importantes que se deben tener en cuenta son la frecuencia respiratoria, la medición de la oximetría de pulso y los hallazgos físicos de cianosis, diaforesis, utilización de los músculos accesorios, signos de insuficiencia cardiaca congestiva y adecuación del flujo sanguíneo periférico. Si es necesario, se administra oxígeno complementario, se obtiene una vía de acceso IV y se instala un monitor cardiaco al paciente. Se obtendrá una radiografía torácica para identificar infiltrados o neumotórax. Es necesario llevar a cabo un análisis de gases en sangre arterial cuando hay dudas sobre lo adecuado de la ventilación. Si hay indicaciones, se deben administrar agonistas de los receptores adrenérgicos β₂, anticolinérgicos y antibióticos empíricos.

Las pruebas de función pulmonar son importantes, pero no pueden distinguir entre el rechazo agudo, la infección y las causas no inmunitarias de la disfunción respiratoria, como la estenosis de las vías respiratorias. Un descenso del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV₁) de >10% se considera un cambio importante que justifica la investigación clínica.⁷² Los pacientes miden su FEV₁, la capacidad vital forzada, la presión arterial sistémica y la temperatura todos los días. Llevan un diario de esas determinaciones, fármacos y dosis actuales, nombres de los contactos en hospitales y guías para establecer contacto con la enfermera coordinadora.

DIFERENCIACIÓN DE INFECCIÓN Y RECHAZO

Es necesaria la broncoscopia para distinguir entre infección y rechazo. Al igual que con otros trasplantes, la presentación de infección a menudo se superpone a los signos y síntomas de rechazo del órgano trasplantado. Los individuos con trasplante pulmonar que tienen infección presentan fiebre, tos e infiltrados en las radiografías torácicas. El tratamiento de la infección es muy diferente del rechazo. Por tanto, es necesaria la broncoscopia urgente con BAL y la biopsia transbronquial para distinguir las causas específicas de infiltrados observados en los estudios radiográficos. Los pacientes con trasplante pulmonar pueden agravarse con mucha rapidez si no reciben tratamiento apropiado. Por consiguiente, es un procedimiento frecuente administrar un tratamiento contra la infección y el rechazo hasta que se obtengan los resultados histopatológicos y de cultivo adicionales.⁷³

COMPLICACIONES INICIALES DEL TRASPLANTE PULMONAR

Las complicaciones descritas en las siguientes secciones ocurren con más frecuencia en el primer año, pero pueden presentarse mucho después. En el cuadro 295-12^73,74 se enumeran los periodos en donde son más frecuentes las complicaciones. En esta sección se describen otras complicaciones. La mayor parte de las complicaciones puede presentarse en cualquier momento a partir de las primeras semanas después del trasplante y continuar durante toda la vida del paciente. En el cuadro 295-13 se enumeran las indicaciones para la hospitalización.

Rechazo agudo El tratamiento se debe analizar con el equipo de trasplante que atiende al paciente. Si se ha reducido de manera gradual el esquema inmunodepresor de mantenimiento, puede ser muy útil regresar a las dosis previas a la reducción gradual. Además, con frecuencia se administran corticoesteroides en dosis altas para tratar el rechazo agudo. El esquema de administración habitual es 15 mg de metilprednisolona/kg por vía IV cada día durante tres días consecutivos. Después de la carga de corticoesteroides, si se ha reducido de manera gradual la prednisona de mantenimiento, se la incrementa a 1 mg/kg/día y su reducción gradual en los siguientes 10 días puede ser útil.⁷² El rechazo agudo es frecuente y puede presentarse tres a seis veces en el primer año posoperatorio. Después del primer año, disminuye la frecuencia de rechazo agudo, pero puede ocurrir durante varios años después del trasplante. Los signos de rechazo comprenden tos, sensación de opresión torácica, incremento o disminución de la temperatura con respecto a la inicial de >0.28°C, hipoxemia, disminución del FEV₁ (10% o más) y la aparición de infiltrados en la radiografía torácica. Las anomalías radiográficas son menos frecuentes después de las seis semanas posteriores al trasplante, y un episodio de rechazo agudo puede ser, en realidad, “radiográficamente asintomático” después de esto. La respuesta clínica al tratamiento se evalúa por las mejoras de la oxigenación, la espirometría y el aspecto radiográfico, y suele ocurrir en las primeras 24 a 48 h después de iniciado el tratamiento. La falta de mejoría debe señalar infección como un diagnóstico alternativo. Después de la mejoría clínica, se aumenta la dosis de mantenimiento de prednisona, con una reducción gradual lenta hasta llegar a la dosis inicial.

Infecciones Las complicaciones infecciosas son una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en los individuos con trasplante pulmonar (cuadro 295-14).^75,76 Las infecciones pueden deberse a bacterias, hongos o virus y con mucha frecuencia afectan al aloinjerto (véase cuadro 295-2 y la sección Infecciones en el paciente con trasplante, antes en este capítulo). La infección de los pulmones donados a menudo se identifica en los cultivos obtenidos antes del trasplante y se suele identificar mediante la valoración broncoscópica del donador potencial o mediante las tinciones de Gram y cultivos del líquido bronquial. Se hará todo lo posible por obtener estos resultados de las pruebas cuando se sospecha infección. S. aureus tiene más prevalencia en pulmones donados dada la alta prevalencia de este microorganismo patógeno en pacientes con lesión cerebral que reciben ventilación mecánica. Algunas personas con trasplante pulmonar también tienen riesgo de neumonía por la colonización de las vías respiratorias del receptor en el contexto del trasplante por bronquiectasia y fibrosis quística, o tienen riesgo de broncoaspiración cuando hay reflujo gastroesofágico.⁷⁴ Asimismo, se han comunicado infecciones por el virus del papiloma humano en el receptor de trasplante pulmonar y éstos pueden originar un trastorno debilitante con papilomatosis bronquial que es difícil de controlar con el tratamiento habitual.

RECEPTORES ADULTOS DE TRASPLANTES

El trasplante cardiaco se ha aplicado de manera satisfactoria en pacientes de todas las edades, desde recién nacidos hasta personas que están a finales de su séptimo decenio de vida. El trasplante cardiaco se utiliza en individuos con insuficiencia cardiaca en etapa terminal que no es curable con tratamiento farmacológico o quirúrgico normal. Muchos del último grupo se habrán sometido a una cirugía de derivación arterial coronaria previa o a una valvuloplastia, o están en etapa de transición con dispositivos de asistencia. Los diagnósticos predominantes en los niños que se someten a trasplante son las miocardiopatías dilatadas y cardiopatías congénitas. Muchos de los niños con cardiopatías congénitas podrían haberse sometido a intervenciones cardiacas paliativas o correctivas previas. Se valora en forma cuidadosa a los pacientes para buscar otra disfunción de órgano terminal irreversible y otras enfermedades sistémicas que limitarían por separado su supervivencia. Los estudios han demostrado resultados satisfactorios del trasplante cardiaco en un grupo selecto de receptores mayores (>65 años de edad). No obstante, la edad avanzada es un factor de riesgo para la menor supervivencia a largo plazo después del trasplante cardiaco. El consenso general es que la edad cronológica no debe ser el único criterio para negar a un paciente el trasplante cardiaco, pero es necesario considerarla cuando se determina si el paciente es elegible o no.¹²

FISIOLOGÍA CARDIACA DESPUÉS DEL TRASPLANTE

El éxito de una operación de trasplante cardiaco depende de la capacidad del corazón desnervado para respaldar la circulación normal. Sin embargo, la falta de inervación simpática y parasimpática desencadena un estado fisiológico alterado. El corazón desnervado tiene un ritmo sinusal normal con una frecuencia cardiaca de entre 90 y 100 latidos por minuto. La desnervación da por resultado una falta de taquicardia inicial mediada por factores centrales en respuesta al estrés o al ejercicio. El corazón se mantiene reactivo a las catecolaminas circulantes de origen endógeno y exógeno. Por tanto, se mitiga la respuesta cardiaca al estrés o al esfuerzo. Con el ejercicio, la frecuencia cardiaca al principio se mantiene sin cambio y luego aumenta de manera gradual a un nivel de casi 80% de lo previsto en el curso de 10 a 15 min. Después de terminar el ejercicio, esta taquicardia desencadenada por el ejercicio persistirá durante unos 20 a 30 min antes de volver en forma lenta a la frecuencia inicial. Algunos pacientes manifiestan fatiga o disnea con el inicio del ejercicio, que se resuelve con el ejercicio continuado a medida que sobreviene una taquicardia apropiada.

La hemodinámica cardiaca después de un trasplante, según se determina mediante cateterismo cardiaco, muestra un gasto cardiaco normal a un poco deprimido en reposo. Con el ejercicio, el gasto cardiaco aumenta en respuesta a un incremento del retorno venoso (precarga) y catecolaminas circulantes. Se han medido gastos cardiacos máximos de 80 a 100% de lo normal. Los pacientes pueden reanudar los grados de actividad normal, lo que comprende ejercicio enérgico, después del trasplante.

VALORACIÓN DEL PACIENTE

Con las dos técnicas de implante de aloinjerto, es decir, la técnica de Stanford vía auricular normal y la técnica de anastomosis bicaval, el corazón donado se implanta con su propio nodo sinusal íntegro para conservar la conducción auriculoventricular normal. La técnica del trasplante cardiaco también precisa conservar el nodo sinusal del receptor en la unión cavoauricular superior. La línea de sutura auricular hace que los dos nódulos sinusales queden aislados eléctricamente entre sí. Por consiguiente, los ECG a menudo tendrán dos ondas P distintivas (fig. 295-4). El nodo sinusal del corazón donado se identifica con facilidad por su relación 1:1 constante con el complejo QRS, en tanto que la onda P natural se desplaza a través del ritmo cardiaco del donador de manera independiente. La presencia de dos ondas P separadas puede confundir sobre el ritmo del paciente e interpretarse en forma errónea como un bloqueo cardiaco de segundo grado. Los ECG también se pueden interpretar de manera equivocada como indicativos de fibrilación auricular, aleteo auricular o extrasístoles auriculares frecuentes. El empleo de calibradores ayuda a definir dos ondas P distintivas. Los pacientes que han tenido trasplantes cardiacos heterotópicos pueden mostrar dos configuraciones de QRS diferentes y frecuencias cardiacas que se corresponden con el corazón nativo y el aloinjerto cardiaco implantado. Ha habido casos en los cuales el corazón nativo del receptor presenta fibrilación ventricular mientras el aloinjerto cardiaco superpuesto heterotópico se mantiene en ritmo sinusal. En tales casos, el tratamiento consistiría en la desfibrilación eléctrica del corazón nativo en fibrilación. En los cuadros 295-15 y 295-16 se enumeran algunas de las causas más frecuentes de insuficiencia cardiaca en receptores de trasplante adultos y niños.⁷⁹

ESTUDIOS DE IMAGEN

La ecocardiografía es un recurso útil para valorar la función cardiaca después de trasplante. La interpretación del ecocardiograma es la habitual, con excepción de la valoración del tamaño de la aurícula. Debido a que las anastomosis auriculares, en la técnica de anastomosis biauricular normal, incorporan las paredes posteriores de las aurículas nativas del receptor, la ecocardiografía puede mostrar crecimiento de la aurícula, pero esto no tiene efecto importante sobre la función cardiaca. A menudo, la insuficiencia tricuspídea se presenta por la pérdida de la geometría de la aurícula derecha. El rechazo en etapa temprana da por resultado disfunción diastólica, aunque los índices ecocardiográficos pueden ser sutiles y difíciles de detectar. El rechazo grave se acompañará de signos de crecimiento biventricular con hipocinesia global e insuficiencia importante de la válvula auriculoventricular. Las radiografías torácicas posteriores al trasplante muestran signos de una esternotomía previa, pero por lo demás en general son normales. Algunos pacientes tienen signos de “cardiomegalia” relacionados con el trasplante de un corazón de un donador que tenía una constitución más corpulenta que el receptor (fig. 295-5).

COMPLICACIONES EN EL PACIENTE CON TRASPLANTE CARDIACO

En el cuadro 295-17 se resumen las complicaciones del trasplante cardiaco.

El trasplante de córnea (queratoplastia penetrante) es la forma más frecuente de trasplante de tejidos sólidos en el ser humano. A diferencia de otros trasplantes de tejidos y órganos, el alotrasplante de córnea por lo general no precisa de inmunodepresión sistémica o permanente. No obstante, el rechazo del aloinjerto es la principal causa de fracaso del injerto en el trasplante corneal.⁸⁴ Cerca de 60 000 injertos de córnea se llevan a cabo cada día en todo el mundo, de los cuales hasta 30% presenta por lo menos un episodio de rechazo.⁸⁵ En un estudio de 10 952 injertos corneales de espesor completo, la probabilidad de supervivencia del injerto corneal fue 0.86 a un año, 0.62 a 10 años y 0.55 a 15 años. Las causas del fracaso del injerto fueron a) rechazo de injerto corneal (30.9%), b) disfunción de la célula endotelial corneal (21.0%), glaucoma (8.5%) y c) otras causas (26.2%).⁸⁶

COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE DE CÓRNEA

Rechazo El rechazo inmunitario irreversible de la córnea trasplantada es la principal causa de fracaso del aloinjerto en los periodos posoperatorios intermedio y tardío. Este proceso inmunitario puede causar lesión reversible o irreversible de la córnea injertada. El tratamiento inmunodepresor intensivo no siempre da resultado. El rechazo del injerto de córnea es un proceso específico en el cual el injerto que ha estado despejado súbitamente presenta edema del injerto con signos de inflamación en el segmento anterior. El rechazo puede presentarse en cualquier momento a partir de los 10 días después del trasplante. El proceso inflamatorio comienza en el borde del injerto más cercano a los vasos sanguíneos más proximales. La reacción inflamatoria se desplaza luego hacia el centro para afectar todo el injerto.⁸⁵

Manifestaciones clínicas del rechazo El paciente puede estar asintomático o tener dolor leve o grave. Puede haber fotofobia, hiperemia central o en otro lugar o disminución de la agudeza visual. La exploración puede revelar reacción unilateral de la cámara anterior con precipitado querático o un incremento del espesor corneal (edema) en un injerto previamente despejado. El fracaso tardío del injerto puede presentarse con la aparición gradual de edema del injerto sin ninguna inflamación relacionada o precipitados queráticos. Una reacción ocular estéril o infecciosa grave puede manifestarse como endoftalmitis con hipopión e infiltrados en el humor vítreo. La presencia de una membrana blanca sobre la superficie anterior del iris puede relacionarse con una presión intraocular alta. La tinción con fluoresceína puede revelar queratitis herpética.⁸⁵

Dehiscencia de la herida La dehiscencia de la herida puede presentarse en una etapa temprana después del trasplante corneal o muchos años más tarde. Puede haber rotura del globo ocular, separación leve de parte de la línea de sutura o sólo dehiscencia de las suturas. La dehiscencia de la herida puede presentarse por diversas causas, tales como infección y traumatismo. El traumatismo puede pasar inadvertido o ser resultado de sucesos como el despliegue de una bolsa de aire de un vehículo motorizado o la caída del paciente en la que las gafas le golpean el ojo.

Rechazo en niños Los niños con trasplante de córnea tienen más posibilidades de presentar rechazo que los adultos. Los problemas relacionados con la sutura son más frecuentes en los niños. La cicatrización rápida de la herida da por resultado un aflojamiento más temprano de la sutura, agregación de moco que desencadena infección y erosiones provocadas por la sutura, todos los cuales predisponen a la vascularización y al rechazo del injerto.

Tratamiento del rechazo Los corticoesteroides tópicos constituyen la base fundamental del tratamiento del rechazo del injerto. Cuando es necesario, se prescriben corticoesteroides sistémicos, ciclopléjicos y fármacos inmunodepresores, así como ciclosporina-A local y sistémica (CsA) y tacrolimús (FK506), ambos para el tratamiento y la prevención del rechazo.⁸⁴

Infecciones después del trasplante de córnea • Queratitis herpética En los individuos con un antecedente de queratitis herpética, se debe valorar la recidiva y en la exploración se tratará de detectar la mancha corneal característica y los signos de inflamación de la cámara anterior.⁸⁵

Queratitis bacteriana La queratitis bacteriana después del trasplante corneal se relaciona con una alta frecuencia de fracaso del injerto y un pronóstico visual desfavorable. El tratamiento implica la hospitalización de algunos casos de sospecha de queratitis bacteriana debido a la necesidad de antibioticoterapia tópica frecuente (a veces cada hora) de amplio espectro. Las opciones de antibiótico inicial varían, de manera que es necesario comunicarse de inmediato con el equipo de trasplante que atiende al paciente para resolver este problema. La antibioticoterapia tópica inicial puede consistir en protección contra grampositivos mediante cefazolina (50 mg/ml) o vancomicina (25 mg/ml) y protección contra gramnegativos con ceftazidima (50 mg/ml), tobramicina (14 mg/ml), gentamicina (14 mg/ml) u ofloxacino (3 mg/ml). El tratamiento subsiguiente estará basado en los resultados de los cultivos bacterianos y las sensibilidades.⁸⁷ A menudo es necesaria la hospitalización, según se señala más adelante bajo el apartado Destino del paciente y vigilancia posterior.

Infección relacionada con la sutura Las suturas sueltas o rotas constituyen un factor de riesgo para la infección corneal. Después del trasplante de córnea, pueden presentarse diversas complicaciones relacionadas con las suturas. Estas complicaciones son absceso, erosiones, inflamación de la conjuntiva, ulceración de la conjuntiva tarsal, edema palpebral y rechazo del injerto. Se puede presentar el avance del absceso relacionado con la sutura a la endoftalmitis en pacientes con trasplante de córnea. El tratamiento de la queratitis relacionada con la sutura corneal y la endoftalmitis suelen precisar antibióticos intravítreos.⁸⁸

Destino del paciente y vigilancia posterior El equipo de trasplante que atiende al paciente debe consultarse poco después del interrogatorio inicial y tras haber efectuado la exploración física. En individuos con queratitis y otros trastornos que necesitan instilación frecuente (p. ej., cada hora) de gotas oculares, puede ser necesaria la hospitalización. Es muy difícil seguir este esquema, sobre todo cuando el paciente es un niño o no se cuenta con ayuda en el domicilio. Es importante el seguimiento inmediato debido a que puede presentarse queratitis micótica⁸⁹ o queratitis bacteriana que no responde a los antimicrobianos iniciales.

Agradecimientos: los autores desean agradecer a las siguientes personas por su ayuda al brindar muchas sugerencias útiles y revisar diversas partes de este capítulo: Dr. Jeffrey Crippin; Dr. Gregory A. Ewald; Maggie Kavanaugh, MSN, RN; Dr. Naveen Manchanda; Dra. Cora E. Musial, PhD; Dr. Steven Z. Pavletic, MS; Dr. Vandad Raofi; y Dra. Shailaja Valluri.