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Las infecciones contribuyen con un gran número de fallecimientos en los individuos con trasplante y muchas no se diagnostican hasta que se realiza la necropsia.17,18 Las enfermedades virales y bacterianas pueden presentarse en forma simultánea. El debilitamiento de la respuesta inflamatoria provocado por la inmunodepresión puede encubrir signos, síntomas y biomarcadores de laboratorio de la infección característicos si el enfermo acude en una etapa temprana de la evolución de la enfermedad. En una etapa más avanzada de la infección, los pacientes pueden acudir con signos graves más avanzados tales como convulsiones, obnubilación, estado de coma y paro cardiaco.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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La presentación de los pacientes en los servicios de urgencias con infección depende del tipo de infección y, en parte, puede preverse por el tiempo de evolución desde que se llevó a cabo el trasplante19 (cuadro 295-5). Al combinar todos los grupos del periodo posterior al trasplante, un estudio de las presentaciones de fiebre en los servicios de urgencias en adultos reveló infecciones urinarias (43%) y neumonía (23%) como las infecciones más frecuentes.8 En cambio, en un estudio de 238 presentaciones de pacientes pediátricos con trasplante cardiaco febriles en los servicios de urgencias reveló neumonía en 24%, bacteriemia en 3%, celulitis en 2% e infección urinaria en 1%; la mayoría tenía resultados negativos en la investigación diagnóstica.
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El motivo más frecuente de que un receptor de trasplante acuda al servicio de urgencias es la fiebre.3-6 Aunque este signo es el más frecuente de una infección, puede estar encubierto por los fármacos inmunodepresores y otros factores como corticoesteroides, uremia e hiperglucemia. En un estudio de enfermos que recibieron trasplante hepático se observó que en los que tenían infecciones graves, no se presentó fiebre en 51%.4 La fiebre puede deberse a factores diferentes a la infección, como efectos de fármacos, reacciones de hipersensibilidad, rechazo o alguna neoplasia maligna. No obstante, la fiebre en un individuo con trasplante debe ser motivo para una investigación diagnóstica radical, incluso ante cuadros clínicos relativamente sutiles.
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La valoración de un paciente con trasplante e infección sospechada debe comprender pruebas sistemáticas, así como pruebas adicionales basadas en el síntoma principal del paciente, sus antecedentes y la exploración física (cuadro 295-6 y fig. 295-1).
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En una serie de infecciones bacterianas graves en individuos con trasplante hepático que acudieron al servicio de urgencias se detectaron cifras de leucocitos normales o bajas en 71%.4 La leucopenia con un aumento de los linfocitos atípicos suele observarse en caso de infecciones virales, sobre todo por CMV. Las infecciones pulmonares que se presentan a menudo son Pneumocystis jiroveci, Nocardia, Legionella pneumophila y Aspergillus; éstas precisan tinciones especiales y estudios para un diagnóstico exacto.
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Las recomendaciones de tratamiento estarán determinadas por el análisis cuidadoso de cada paciente para identificar infecciones atípicas potenciales que exijan protección específica. En el cuadro 295-7 se muestra la antibioticoterapia empírica en individuos con trasplante.21
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INFECCIONES ESPECÍFICAS
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Complicaciones de la herida Las complicaciones posoperatorias de la herida comprenden hematomas, dehiscencia superficial y profunda de la herida, derrames de líquido alrededor del injerto y seroma, infecciones superficiales y profundas de la herida, celulitis, linfocele y secreción por la herida. El cuadro clínico puede ser sutil. No siempre se observa fiebre, escalofríos, dolor en la incisión, eritema ni secreción debido a la disminución de los signos de inflamación por la inmunodepresión. La infección puede dar por resultado fascitis necrosante. En general, todos los fármacos inmunodepresores obstaculizan el proceso de cicatrización de la herida. No todos los esquemas inmunodepresores afectan a las heridas de igual manera. Es necesario retirar los residuos y los tejidos necróticos de la herida. En algunas infecciones importantes de la herida es necesaria la eliminación de los puntos de sutura, curación de la herida, irrigación y antibioticoterapia a largo plazo. Las heridas infectadas se deben tratar sin demora. La celulitis se debe tratar con antibióticos, lo que comprende protección contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Aun para las complicaciones leves de las heridas, se debe consultar al equipo de trasplante que atiende al paciente con respecto al tratamiento inmediato o su seguimiento u hospitalización. A veces se valoran las heridas y se les da seguimiento con la ayuda de ecografía, tomografía computarizada (CT, computed tomography) o imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging).22 La protección para un origen biliar comprende una aminopenicilina más un inhibidor lactámico β como piperacilina-tazobactam; para un origen intraabdominal se recomiendan fármacos como el carbapenem. Se considera la administración de antibióticos con actividad contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
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Infección del sistema nervioso central La infección del SNC en pacientes con trasplante se puede manifestar de manera diferente que en otros casos, lo que incluye signos y síntomas generales. Sin embargo, las cefaleas, las alteraciones del estado mental, las disfunciones neurológicas focales o la fiebre inexplicable deben despertar la sospecha. Cuando es necesaria una MRI con gadolinio (se analiza la urgencia y la posible nefrotoxicidad en colaboración con el equipo de trasplante que atiende al paciente en primer lugar). La MRI es útil para obtener imágenes de abscesos en la fosa posterior, cerebritis, edema circundante, la magnitud del efecto expansivo y la trombosis concomitante. Véase el capítulo 143B, Procedimientos pediátricos: punción lumbar en niños, y el capítulo 168, Infecciones del sistema nervioso central y médula espinal, para una descripción de la punción lumbar y otros aspectos de la valoración. El examen de líquido cefalorraquídeo de los individuos con trasplante a menudo permite identificar Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans y A. fumigatus. La infección cerebral focal a menudo es causada por A. fumigatus, Toxoplasma gondii o N. asteroides. La demencia progresiva puede deberse al virus JC del polioma y otros virus. Los antimicrobianos de amplio espectro se deben iniciar antes de recibir los resultados de las pruebas.23 La afectación del SNC también es causada por CMV, virus del herpes simple humano (HSV) 6, virus del Nilo occidental y virus de varicela-zóster.
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Infección neumocócica invasiva La infección neumocócica invasiva (IPI, invasive pneumococcal infection) es relativamente frecuente en individuos con trasplante pulmonar, renal y cardiaco. Aun cuando la profilaxis con antibiótico y la vacuna polivalente neumocócica por lo general se consideren útiles, algunos pacientes presentan IPI pese al empleo de profilaxis y vacunación. Las infecciones concomitantes son frecuentes. En un estudio de IPI en los primeros 30 días subsiguientes al trasplante pulmonar, los microorganismos patógenos concomitantes fueron CMV, Pseudomonas aeruginosa, especies del género Micrococcus, A. fumigatus, Serratia marcescens, Stenotrophomonas maltophilia y Streptococcus viridans. Si se detecta hipogammaglobulinemia en un individuo, puede ser útil añadir la sustitución al esquema de tratamiento.24
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Infecciones del aparato digestivo El tratamiento antimicrobiano para las infecciones sospechadas y documentadas debe guiarse inicialmente por las tinciones y otras pruebas inmediatamente disponibles, junto con la interconsulta con el equipo de trasplante que atiende al paciente. Al elegir los fármacos hay que tener en cuenta la insuficiencia renal subyacente y las posibles interacciones con otros fármacos que esté recibiendo el paciente. La colitis por Clostridium difficile es frecuente en los meses iniciales después del HSCT. Un litro por día de diarrea líquida puede persistir durante varias semanas y a menudo es necesaria la nutrición parenteral total.
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Infecciones parasitarias Pneumocystis jiroveci puede presentarse en forma simultánea con CMV o de manera independiente. El diagnóstico puede precisar lavado broncoalveolar (BAL, bronchoalveolar lavage) o biopsia transbronquial en el hospital. La profilaxis temprana con trimetoprim-sulfametoxazol ha reducido sobremanera la frecuencia de infección por Pneumocystis. T. gondii es infrecuente, pero puede ser causa de meningoencefalitis o de lesiones expansivas únicas o múltiples. La infección por Toxoplasma puede causar fiebre, cambios en el estado mental, infección neurológica focal, convulsiones o cambios visuales.
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Citomegalovirus CMV es la infección viral más grave después del trasplante de órganos sólidos.25 La infección por CMV puede ocurrir independientemente de la exposición previa y puede presentarse después del trasplante o de la transfusión. Por tanto, todos los individuos sometidos a trasplante necesitan hemoderivados con negatividad para CMV.
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Efectos sistémicos de la infección por citomegalovirus La infección por CMV puede tener diversos efectos diferentes y la neumonitis es uno de los más graves. El CMV también puede producir un síndrome parecido al de la mononucleosis, con fiebre, artralgias, malestar general, fatiga, neutropenia, linfocitos atípicos y trombocitopenia, así como incremento leve o moderado de las concentraciones de transaminasa. La ictericia es infrecuente. También puede presentarse gastroenteritis, que se manifiesta por dolor epigástrico, vómito y diarrea, así como hepatitis con incremento de las concentraciones de transaminasas. El CMV a menudo se relaciona con infecciones oportunistas debido a un efecto inmunomodulador adicional por sí mismo. El mismo efecto inmunomodulador crea una mayor propensión al rechazo del aloinjerto. Por tanto, durante el rechazo de órganos, se debe tener en cuenta el tratamiento de la infección por CMV. Por último, la capacidad del CMV para infectar células endoteliales, junto con su efecto procoagulante consecutivo se ha considerado que contribuye a la trombosis de la arteria hepática (HAT) en pacientes con trasplante hepático.25 El CMV también puede causar afectación del SNC, la que se caracteriza por ventriculitis y mielitis.
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Neumonía por citomegalovirus La prevalencia de la infección por CMV ha disminuido mucho en fecha reciente gracias a la profilaxis sistemática con ganciclovir en pacientes con alto riesgo en los primeros 100 días después de recibir un HSCT y al tratamiento preventivo de los individuos con viremia asintomática que se detecta durante la vigilancia. La neumonía por CMV suele producir tos no productiva, disnea, fiebre e hipoxemia que rápidamente avanzan a la insuficiencia respiratoria aguda. La CT de gran resolución del tórax es el mejor estudio radiológico diagnóstico y por lo general muestra nódulos intersticiales difusos e infiltrados en vidrio esmerilado. Se establece el diagnóstico al demostrar cuerpos de inclusión virales en la biopsia pulmonar. Otros estudios que son indicativos de neumonitis por CMV son el cultivo positivo para CMV y el análisis de fluorescencia directa positiva o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction) del líquido del BAL. El estudio de antígeno pp65 en suero suele estar disponible y la prueba puede ser el primer indicio de una neumonía por CMV. Ésta se trata con ganciclovir e inmunoglobulinas. El tratamiento con ganciclovir se acompaña de efectos secundarios importantes, que comprenden neutropenia, nefrotoxicidad, convulsiones y desprendimiento de la retina. Foscarnet es una alternativa que también puede producir insuficiencia renal aguda.26
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Coriorretinitis por citomegalovirus La coriorretinitis por CMV puede manifestarse con disminución de la agudeza visual, fotofobia, escotomas, partículas flotantes en el vítreo, hiperemia ocular o dolor. Su presentación suele señalar un pronóstico desfavorable y la existencia de una inmunodepresión profunda. El tratamiento eficaz depende del diagnóstico rápido. El diagnóstico definitivo y el tratamiento se deberán establecer mediante la interconsulta con el centro de trasplante o un oftalmólogo.
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Virus sincitial respiratorio La neumonía por el virus sincitial respiratorio se manifiesta por síntomas de vías respiratorias altas que avanzan a síntomas de las vías respiratorias bajas. El diagnóstico se establece cuando se detecta el virus mediante el lavado nasal o el cultivo del líquido del BAL. Una vez que se presenta neumonía, la mortalidad es muy alta y se acerca al 80%. El tratamiento recomendado consiste en ribavirina en aerosol e IV.26
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El HSV 6 humano que produce roséola en los niños puede causar neumonitis, supresión de la médula ósea y encefalitis en pacientes con trasplante. El tratamiento es mediante ganciclovir o foscarnet.26
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Parvovirus B19 La aplasia eritrocítica debida a infección por parvovirus B19 puede presentarse en quienes reciben fármacos inmunodepresores después del trasplante. No se dispone de fármacos antivirales específicos. El tratamiento comprende la reducción de la inmunodepresión y la inmunoglobulina IV. Puede ser necesario un tratamiento prolongado, ya que no se suele lograr la erradicación completa del virus.27
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Virus de varicela-zóster El virus de varicela-zóster se manifiesta por dos síndromes clínicos distintivos en individuos con trasplante. La mayoría de los pacientes habrá tenido exposición a la varicela antes del trasplante, sea a través de una varicela primaria o por la inmunización previa al trasplante. Estos pacientes tienen más posibilidades de sufrir la infección característica de tipo de reactivación que se limita a las erupciones cutáneas. Los individuos sin exposición previa a la varicela tienen riesgo de presentar infección primaria por varicela, que por lo general contraen cuando el tejido de un donador seropositivo se trasplanta a un hospedador seronegativo. Esta infección primaria por varicela puede ocasionar un síndrome de varicela simple o puede evolucionar a la enfermedad virulenta que va de neumonitis hemorrágica a encefalitis, hepatitis y pancreatitis, con una alta tasa de mortalidad. Es necesaria la inmunofluorescencia directa o el cultivo viral para establecer el diagnóstico de varicela. Hay indicaciones para aciclovir, valaciclovir o famciclovir tanto en las infecciones primarias como en las reactivadas por varicela. La inmunización con el virus atenuado se contraindica después del trasplante y los pacientes seronegativos que están expuestos a la varicela deben recibir inmunoglobulina por varicela lo antes posible, ciertamente en las primeras 96 h, como profilaxis después de la exposición.
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Virus de herpes simple La infección por HCV es relativamente frecuente durante el primer mes de trasplante y en gran parte es una enfermedad por reactivación que se manifiesta con ulceraciones mucocutáneas características. El herpes simple primario, que a menudo se contrae del órgano del donador, puede presentarse durante el mes inicial como una hepatitis potencialmente letal, neumonitis o una meningoencefalitis. Las lesiones herpéticas características son la excepción más que la regla en estos casos y el diagnóstico depende de un alto grado de sospecha y de que se tenga en cuenta el momento en que aparecen los síntomas después del trasplante. Las lesiones bucolabiales o anogenitales pueden ser más ulcerosas que vesiculares y si no está claro el diagnóstico, las técnicas de inmunofluorescencia o la PCR pueden ser útiles. El aciclovir, el valaciclovir o el famciclovir orales son eficaces en la enfermedad mucocutánea, en tanto que en el tratamiento con aciclovir IV tiene indicaciones en la enfermedad sistémica.
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Virus de hepatitis B y C Los virus de hepatitis B y C pueden contraerse de un donador infectado o pueden reactivarse con la inmunodepresión después del trasplante renal. El tratamiento inmunodepresor estimula la replicación viral y los pacientes seropositivos a menudo evolucionan a hepatitis activa, cirrosis o carcinoma hepatocelular. Además, la infección por herpesvirus puede suprimir las defensas inmunitarias del hospedador. El diagnóstico se basa en estudios serológicos e histológicos.
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Aspergillus Las especies del género Aspergillus son los microorganismos micóticos más probables que afectan a los pulmones y los senos paranasales. Candida albicans es el hongo patógeno más frecuente en general, pero pocas veces afecta a los pulmones. La aspergilosis es muy invasiva y a menudo produce dolor debido a la afectación de estructuras como la pleura, el diafragma, el pericardio y los vasos sanguíneos. El diagnóstico clínico suele ser difícil y la mortalidad por aspergilosis invasiva es hasta del 85%. La infección micótica produce diversas anomalías radiográficas, como nódulos pulmonares pequeños, lesiones que producen cavitaciones, consolidación y derrames pleurales. Los hallazgos característicos en la CT son opacidades nodulares, que suelen ser múltiples y tener una distribución periférica. Pueden estar rodeadas de un halo de sombra en vidrio esmerilado producido por hemorragia. Otros hallazgos son la cavitación, con o sin un signo de aire semilunar, y la consolidación segmentaria o subsegmentaria, a menudo como resultado de un infarto pulmonar. En los pacientes con mayor inmunodepresión, la infección micótica puede estar más circunscrita y formar un aspergiloma; la resección quirúrgica puede ser curativa.28 La figura 295-2 muestra múltiples lesiones nodulares periféricas que son compatibles con aspergilosis.
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Candidosis diseminada La candidosis diseminada conlleva una alta mortalidad. C. albicans es la especie que se aísla con más frecuencia en muestras clínicas. Sin embargo, otras especies (Candida no albicans) tienen especial interés, pues algunas son muy virulentas y conllevan fracaso del tratamiento debido a la menor susceptibilidad a los antimicóticos. Aunque la identificación a nivel de especies y las pruebas de susceptibilidad plantean dificultades técnicas, se recomienda que se lleven a cabo en todos los hongos obtenidos de zonas estériles y de la orina de pacientes con trasplante.29
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Cryptococcus neoformans La criptococosis pulmonar puede ser asintomática o puede presentarse de manera inespecífica con tos, fiebre o síntomas pleurales. La meningitis es una manifestación frecuente de infección, sobre todo en receptores de trasplante de órgano sólido; los síntomas suelen ser sutiles.29 Un antígeno criptocócico sérico positivo es fiable para el diagnóstico de la enfermedad diseminada y debe ser motivo para una punción lumbar a fin de descartar enfermedad del SNC, ya que el tratamiento de la meningitis criptocócica tiene que ser más intensivo y prolongado. Todas las muestras de LCR de receptores del trasplante que muestran variables bioquímicas anormales o incremento de los leucocitos sin explicación adecuada deben someterse a pruebas para antígeno criptocócico y los cultivos incubarse durante un periodo prolongado para facilitar el aislamiento del microorganismo.
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Tuberculosis La presentación clínica de la tuberculosis en los pacientes con trasplante es muy variable. Puede haber una neumopatía cavitaria, afectación miliar o afectación de múltiples órganos. La tuberculosis se presenta en individuos con trasplante renal como una enfermedad primaria y como una reactivada, y si bien ocurre en sólo cerca del 5% de los pacientes con trasplante, la mitad de estos casos se presentan como una enfermedad diseminada. Las pruebas cutáneas de tuberculina pocas veces ayudan a establecer el diagnóstico. El diagnóstico definitivo se lleva a cabo mediante la identificación del microorganismo y cultivos de esputo, líquido pleural y BAL, pulmón o biopsia de médula ósea. Las opciones terapéuticas se complican por la interacción farmacológica de la ciclosporina con muchos fármacos antituberculosos.30
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Virus del Nilo occidental La infección por el virus del Nilo occidental apareció por primera vez en Norteamérica en 1999. La encefalitis por el virus del Nilo occidental en receptores de trasplante muestra características diagnósticas, clínicas y de laboratorio que son similares a las comunicadas en personas sin inmunodepresión. Sin embargo, los estudios de neuroimágenes, la electroencefalografía y los resultados de la necropsia verifican que estos pacientes presentan lesiones neurológicas que son más graves. El pródromo clínico fluctúa desde uno hasta siete días y los síntomas consisten en fiebre, náusea o vómito, debilidad o letargo y diarrea.31 El exantema no suele presentarse en esta población.31Los signos y los síntomas neurológicos aparecen con rapidez. La meningoencefalitis puede asociarse a parálisis flácida aguda. Los datos de laboratorio son pleocitosis del LCR, que puede mostrar linfocitos atípicos e inmunoglobulina M específica del virus del Nilo occidental en el LCR o en el suero. La concentración de proteínas del LCR posiblemente aumentará, en tanto que la concentración de glucosa será normal. El tratamiento consiste en las medidas de apoyo habituales además de la manipulación de los fármacos inmunodepresores.