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Los procedimientos son más difíciles de realizar en el obeso atendido en el servicio de urgencias (cuadro 296-3). Para obtener buenos resultados en estas intervenciones es conveniente contar con equipo apropiado, pensar en otras técnicas o vías de acceso y tener personal adicional.
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TRATAMIENTO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
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La obesidad puede dificultar la colocación de la válvula-mascarilla y la intubación, en particular si coexisten otros elementos que anticipan dificultad como inmovilización de la columna cervical o visualización de clases III y IV de Mallampati, de las vías respiratorias. La obesidad no constituye una contraindicación para la intubación en sucesión rápida y es el método preferido en casi todos los enfermos. Sin embargo, es particularmente importante valorar e identificar elementos que anticipen la intubación difícil y emprender preparativos con base en ellos (cap. 30, Intubación traqueal y ventilación mecánica). La oxigenación previa es un elemento de máxima importancia, porque los individuos con obesidad patológica presentarán desaturación con mayor rapidez que los adultos de talla normal y ello se debe a un mayor consumo de oxígeno.49
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Es necesario conservar a los pacientes en posición sedente erecta o semirreclinados todo el tiempo posible, antes de la intubación, para facilitar la ventilación espontánea. Si se requiere ventilación con bolsa-mascarilla se necesitarán mayores presiones ventilatorias para superar la disminución de la distensibilidad de la pared del tórax. A veces habrá que ocluir la válvula de eliminación en la bolsa de ventilación para contar con ventilación adecuada. Puede ser necesaria la ventilación con válvula-mascarilla, realizada por dos personas, en que una utilice una posición manual en doble C para fijar la bolsa alrededor de la cara del paciente. Si la tolera el paciente, se necesita a veces una cánula bucofaríngea para que la lengua no ocluya la visibilidad de las vías superiores.
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Otras técnicas de intubación Si se anticipa dificultad en las maniobras cabe recurrir a otras técnicas de ventilación e intubación como sería la intubación nasotraqueal o bucal con el sujeto consciente. Si se selecciona la vía de acceso bucal, puede mejorar el acceso a las vías respiratorias si se eleva la cabeza con sábanas enrolladas y colocadas debajo del occipucio. En algunos casos lo anterior puede ser necesario para evitar que la pared torácica del enfermo con obesidad patológica obstruya el mango del endoscopio. En el caso del paciente consciente que respira de manera espontánea, con la intubación nasotraqueal o con aparato fibróptico por la boca se tiene otra posibilidad más segura que recurrir a la parálisis muscular. La aplicación de lidocaína al 2% nebulizada en combinación con la sedación superficial a base de fentanilo y midazolam permitirá al paciente tolerar el procedimiento.50 En los obesos se puede usar cánula/mascarilla laríngea y a veces se necesitan mayores presiones del manguito para evitar la fuga excesiva del aire.51,52 Por último, en caso de ser ineficaces otras maniobras, se puede practicar la cricotirotomía. Es posible que por palpación no se identifiquen los puntos anatómicos de referencia; la membrana cricotiroidea está situada a unos cuatro traveses de dedo por arriba de la escotadura esternal.
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Ventilación asistida Los obesos intubados deben ser ventilados con base en su IBW y no en su TBW, para evitar tensiones peligrosamente altas de vías respiratorias. Se recomienda utilizar 10 cm de presión positiva al final de la espiración para mejorar la oxigenación, y también colocar al paciente en la posición de Trendelenburg inversa o de “silla de playa” (la cabeza en alto, flexión de cadera y de rodillas).19 La presión positiva al final de la espiración y la posición de Trendelenburg inversa disminuirán el gasto cardiaco y por ello hay que utilizarla con enorme cautela en sujetos hemodinámicamente inestables.
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La masa corporal influye en la facilidad de practicar e interpretar un electrocardiograma. A veces es difícil escoger los puntos anatómicos de referencia para colocar las derivaciones (electrodos), y como consecuencia, se colocan en forma incorrecta. La variación en los depósitos de grasa alrededor del corazón y de la pared del tórax puede ocasionar cambios inconstantes de voltaje, aunque en términos generales los obesos muestran pérdida de este último. En 30 a 50% de los obesos hay aplanamiento o inversión de la onda T en las derivaciones inferior o lateral y, según se piensa, es causada por el desplazamiento de la base del corazón a la izquierda, por la adiposidad abdominal.53 En los obesos no son variantes normales la depresión y elevación del segmento ST. La prolongación corregida del intervalo QT es más frecuente en obesos por lo demás sanos, que en los testigos no obesos y puede predisponer a los obesos a taquiarritmias ventriculares.
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La anchura y la circunferencia insuficiente del manguito de esfigmomanómetro incrementarán artificiosamente la cifra de presión arterial.54 Sin embargo, muchos sujetos con obesidad patológica son hipertensos y la cifra elevada de presión posiblemente no se deba a que el equipo sea inapropiado. Para llevar al mínimo los errores de la presión arterial, habrá que utilizar un manguito en que se logre una proporción de anchura del mismo/perímetro del brazo, de 2:5 y la longitud del depósito neumático debe abarcar 80% del perímetro del brazo.
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El grosor de los tejidos restringe la transmisión de ondas luminosas en la obesidad extrema, de tal forma que los datos de la oximetría de pulso son poco fiables. Sin embargo, los datos de tal técnica en el sujeto con obesidad moderada suelen ser precisos. En personas con obesidad patológica cabe utilizar el lóbulo del oído y no el dedo para colocar las sondas. Otras zonas en que es posible hacer tal maniobra son el dedo meñique de la mano o el quinto dedo del pie, la nariz, un labio o colocar el dispositivo en forma plana en la frente o sobre la arteria temporal.
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En los obesos son más difíciles el cateterismo, así como la punción venosa y la arterial; ello ocasiona intentos múltiples, retraso en la penetración y depender cada vez más de un catéter central. Los factores anteriores contribuyen a incrementar la tasa de complicaciones, como infección del sitio de punción, neumotórax, flebitis y trombosis. Las agujas habituales de 3.75 cm o catéteres quizá no sean lo suficientemente largas para penetrar en el tejido subcutáneo y llegar al vaso escogido, y se prefieren agujas y catéteres de 7.5 o 10 cm. Puede ser extraordinariamente difícil localizar las arterias radial y femoral para obtener sangre y medir en ella gases; puede ser necesario cambiar la longitud de la aguja en las jeringas preempacadas para obtener sangre y medir los gases en sangre arterial.
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Maniobras de mejoría previas al acceso Algunas técnicas facilitan el acceso a un vaso y entre ellas están aplicación de calor y de luz, compresión en un extremo del vaso, movimientos activos o pasivos de la extremidad y aplicación de nitroglicerina. Se puede lograr la hiperemia reactiva al ocluir durante 3 a 4 min la circulación, por medio del esfigmomanómetro inflado a 10-15 mmHg por debajo de la presión diastólica y después liberar el balón. La ecografía facilita la canulación venosa central y la punción arterial, y con menores intentos se puede obtener un número mayor de resultados positivos, porque se realiza independientemente de los puntos anatómicos de referencia.55,56 Habrá que utilizar un transductor lineal de 7.5 o 10 MHz.
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Selección del acceso y técnica En el individuo con obesidad patológica como primera opción se recurre a las venas cubital y basílica del hueco del codo porque tienen calibre grueso y se detectan con facilidad en esa área y en ella también la piel y los tejidos subcutáneos son delgados. Las ramas de las venas mediana y basílica en la cara palmar del antebrazo a veces están en plano muy profundo en relación con el tejido adiposo y es difícil llegar a ellas. La vena cefálica en la cara radial de la muñeca también es el segundo sitio que puede utilizarse si no está demasiado cubierta por grasa. Otros sitios serían los vasos del dorso de la mano. Las venas de los dedos son a veces accesibles, en particular en la cara dorsal del pulgar y del índice. No constituyen estructuras elegibles las venas de los pies porque tienden a estar cubiertas por grasa o por cambios causados por vasculopatías periféricas. Si es imposible penetrar las venas periféricas, se puede pensar en una venosección de las venas del antebrazo o un intento de canulación de la vena yugular externa. La sección de la vena safena interna que es una alternativa en individuos de peso normal, será muy difícil por el exceso de tejido adiposo.
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Colocación de un catéter en vena central El cateterismo de la vena femoral se prefiere a la venosección de la vena safena en el obeso con pulso femoral palpable, y se facilita la maniobra al colocar una sábana enrollada debajo del glúteo ipsolateral y hacer que un asistente retraiga el panículo adiposo.57 Es preferible a veces canular la vena subclavia y no la yugular interna, porque es más fácil palpar los puntos óseos de referencia. Por lo regular se coloca al paciente en posición de Trendelenburg, aunque a veces algunos individuos no la toleran porque les dificulta la respiración. Durante la colocación del catéter en la subclavia, es posible disminuir las capas excesivas de tejido en ese sitio, por medio de la abducción del brazo (lo contrario de la recomendación habitual de aducción de la extremidad) y la retracción del tejido del tórax separándolo de la clavícula. También habrá que pensar en la colocación de rollos de sábanas o una almohada longitudinalmente en la columna, para mejorar el acceso. Es posible que en los obesos sea inadecuada la profundidad habitual de colocación de los catéteres venosos centrales, y en el caso de personas con obesidad patológica habrá que introducir el catéter 3 a 5 cm más de lo normal, confirmar el retorno de sangre de todos los portales y obtener confirmación radiográfica de que se colocó el catéter en la yugular interna y la subclavia. En el sujeto con obesidad patológica será mejor no utilizar catéteres centrales <15 cm de longitud.
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Es posible lograr la punción lumbar en el obeso en posición sedente. Con el individuo en posición erecta es más fácil identificar el sitio en que se sitúa la línea media y por lo común se pueden palpar las crestas iliacas. El punto óseo de referencia que detecta el operador después de unos cuantos centímetros lo constituyen las apófisis espinosas y habrá que recolocar la aguja hacia arriba o hacia abajo de ese sitio. Es posible que se trate de la lámina si el operador se topa en un plano más profundo, lo que obliga a hacer un ajuste hacia adentro. También se ha dicho que la ecografía ayuda a localizar las vértebras.58 A pesar del tejido excesivo en muchos obesos, basta la aguja habitual de 7.5 cm de longitud, aunque lo anterior a veces obliga a introducir el cubo de ella hasta el grado de “comprimir” la piel. A veces se necesita una aguja de 12.5 cm. En la población de obesos es frecuente que sean estrechos los espacios intervertebrales. La mejor opción es una aguja de calibre 22 o 24 que permita el flujo adecuado y la introducción más fácil, y aminora la posibilidad de que surja cefalea después de la punción.
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LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
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El lavado peritoneal diagnóstico (DPL, diagnostic peritoneal lavage) se utiliza para la identificación inicial de lesiones intraabdominales en que se necesita laparotomía exploratoria. Esta técnica ha sido sustituida en gran medida por la CT porque con esta última se obtiene una cantidad mucho mayor de información. Sin embargo, las restricciones de talla y peso pueden impedir que se utilice CT en el individuo obeso traumatizado. En el paciente con obesidad patológica también es menos fiable la ecografía abdominal; por esta razón, en dichos pacientes la mejor técnica diagnóstica con que se cuenta sigue siendo el DPL.
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Lavado peritoneal abierto para diagnóstico DPL abierto en que se introduce una sonda en la cavidad abdominal a través de una gran incisión que descubre el peritoneo, está relativamente contraindicado en el sujeto con obesidad patológica por la gran incisión que se necesita, por las dificultades técnicas que impone el panículo adiposo y por la mayor frecuencia de infecciones y hernia de la incisión. Se ha demostrado que el DPL cerrado con técnica de Seldinger a ciegas con una aguja de calibre 18 tiene la misma eficiencia que la maniobra abierta, y pudiera constituir el método más conveniente en los obesos. En individuos cuyo espesor de la pared abdominal es mayor que la longitud de la aguja se ha descrito una técnica de Seldinger modificada en que se profundiza una incisión de 2 a 4 cm hasta la aponeurosis en la línea media y en ese punto se introduce una aguja de calibre 18; el método anterior se practicó con buenos resultados en seis pacientes con obesidad patológica cuyo peso rebasaba las 350 libras (unos 150 kg), límite ponderal que soportaba el aparato de CT.59
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Las radiografías tienen escasa utilidad en el paciente con obesidad patológica. Los chasís habituales son demasiado pequeños para alojar todo el tórax o todo el abdomen y se necesitan dos radiografías o más. El exceso de partes blandas puede hacer que las radiografías no tengan la penetración necesaria. El transporte invariablemente genera problemas y por ello los individuos con obesidad patológica necesitan a veces un aparato portátil para la radiografía y por ello las imágenes son de poca calidad.
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La CT y la MR generan imágenes mucho mejores que las radiografías con mayor resolución y penetración. Sin embargo, los aparatos de CT tienen un límite de peso de 136 a 160 kg y 1.5 m para el perímetro abdominal. Los límites anteriores de peso y perímetro (que dependen más bien de la mesa que lleva al paciente al interior del escáner) varían mucho y los nuevos escáneres tienen límites incluso de 225 kg;60 los médicos del servicio de urgencias deben conocer los límites de peso que soportan los aparatos de centros hospitalarios y otros cercanos. Casi todos los escáneres habituales de MRI tienen una anchura hombro-hombro máxima de 155 cm y un límite de peso de 136 a 159 kg (cuadro 296-4). Por las razones anteriores será imposible practicar estos estudios a los sujetos con obesidad patológica, y habrá que rechazarlos. Sin embargo, instituciones privadas, escuelas de veterinaria y zoológicos tienen escáneres con capacidad mayor.
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