CAPÍTULO 296: El paciente con obesidad patológica

La obesidad es un trastorno que consiste en una proporción excesiva de tejido adiposo en relación con el peso corporal total (TBW, total body weight). En los últimos 20 años se ha duplicado en Estados Unidos la prevalencia de la obesidad y en 2006, 34% de los adultos eran obesos.¹ A nivel mundial dicho país tiene la máxima prevalencia de ese trastorno, pero en muchos de los países desarrollados y en desarrollo se ha incrementado de manera rápida la prevalencia de la obesidad. En el Reino Unido, China y México se han señalado tasas de obesidad >20%. Es difícil medir la grasa corporal y por ello se ha utilizado el índice de masa corporal (BMI, body mass index) para definir la obesidad. Para calcular este índice se divide el peso del paciente en kilogramos entre el cuadrado de su talla en metros. Por ejemplo, el varón promedio con peso de 80 kg y talla de 1.80 m tiene BMI de 25 kg/m². La obesidad se define como BMI >30 kg/m² y la obesidad patológica se define como el índice mencionado >40 kg/m².

Los enfermos obesos acuden al médico familiar o de asistencia primaria con mayor frecuencia que los no obesos.² Los niños obesos tienen índices mayores de hospitalización.³ En los estudios de obesos que acudieron por primera vez por dolor abdominal se observó que el uso de recursos es semejante al de los no obesos, aunque ninguno de los dos estudios investigó de manera específica lo concerniente a pacientes con obesidad patológica.^4,5

A pesar de los datos existentes sobre el consumo de recursos asistenciales por parte de los obesos, la persona con obesidad patológica impone situaciones difíciles al personal del servicio de urgencias. La atención prehospitalaria puede retrasarse por problemas en el desplazamiento y transporte de ellos. No siempre se cuenta con camillas de tamaño apropiado. El acceso a líquidos y cavidades corporales se torna una tarea formidable y a veces es imposible usar métodos imagenológicos avanzados, por los límites ponderales que señala cada equipo. Por último, los pacientes con obesidad patológica tienen funciones cardiopulmonares diferentes y perfiles de lesiones traumáticas que es necesario considerar para brindarles atención óptima.^6-8

ENFERMEDADES CARDIOPULMONARES

Los pacientes con obesidad patológica tienen exigencias de gasto cardiaco mayores y también en ellos la presión sistólica es más alta que en los individuos no obesos; dicha combinación hace que el trabajo del corazón con el sujeto en reposo sea mayor y predisponga a los obesos a la hipertrofia de ventrículo izquierdo y a la disfunción sistólica y diastólica.¹⁷ La obesidad se acompaña de deterioro de la función pulmonar, que incluye disminución de la elasticidad de la pared torácica y de los pulmones y mayor resistencia de las vías respiratorias.¹⁸ Los sujetos con obesidad patológica muestran dificultad para respirar cuando están en decúbito dorsal, porque necesitan más energía para expandir la parrilla costal y contraer el diafragma en la posición horizontal. En los obesos, ante el mayor trabajo de respiración, tiende a disminuir la oxigenación y la ventilación, en particular durante el sueño. Tal disminución puede ocasionar vasoconstricción pulmonar hipóxica e hipertensión pulmonar, así como hipercapnia. La apnea obstructiva del sueño es consecuencia del colapso temporal de las vías respiratorias a nivel de la lengua o el paladar blando; guarda gran relación con la obesidad y también con la hipertensión, la resistencia a la insulina, la coronariopatía y la insuficiencia cardiaca congestiva.

Las alteraciones funcionales de los sujetos con obesidad patológica hacen que estén expuestos a un mayor peligro de deterioro cardiorrespiratorio. Aumenta la posibilidad de que los opioides administrados ocasionen hipoxia o narcosis por bióxido de carbono. Los sujetos con esa forma de obesidad que pueden dormir sólo en posición erecta, deben permanecer en esa posición o en decúbito lateral con la cabeza hacia arriba en tanto se realizan estudios diagnósticos. En caso de que se les coloque en decúbito (como sobre una tabla para protección de la columna vertebral), habrá que elevar la cabeza del enfermo con sábanas o toallas debajo de la tabla, colocar todo el lecho en posición de Trendelenburg inversa y medir en forma continua el oxígeno por oximetría de pulso.¹⁹ En lo que toca a la aplicación de estos principios y su relación con la respiración asistida, véase la sección Procedimientos, más adelante.

TROMBOEMBOLIA VENOSA

La obesidad se acompaña de un mayor riesgo de tromboembolia venosa, en particular después de cirugía o traumatismo^20,21 y, según se piensa, dicho riesgo mayor proviene en parte de los menores niveles de antitrombina III circulante, de venopatías preexistentes y de inmovilidad más duradera. Los límites de peso en los aparatos de CT obligan a establecer un diagnóstico indirecto de la embolia pulmonar y para ello recurrir a la identificación ecográfica y de trombos venosos en la extremidad pélvica. El tratamiento de los obesos con tromboembolia venosa se expone en la sección Recomendaciones para modificar la dosis farmacológica en obesos.

EMBARAZO

Las embarazadas obesas están expuestas a un mayor riesgo de sufrir muchas complicaciones durante ese lapso, como hipertensión, diabetes, aborto espontáneo, parto pretérmino, preeclampsia y eclampsia.^22,23 Además, los recién nacidos de las obesas tienden a pesar más que los de mujeres no obesas. Si bien es una situación excepcional, obesas con embarazos avanzados incluso de término pueden acudir al servicio de urgencias y no saber que están embarazadas.²⁴

TRAUMATISMO

La obesidad se acompaña de un mayor riesgo de lesión involuntaria porque los obesos sufren más traumatismos o porque es más probable que se lesionen por sí mismos luego de traumatismos menores.^25,26 Los obesos también muestran un mayor riesgo de que sea ineficaz la reducción después de reducción cerrada o fijación interna de una fractura de la zona distal de la tibia o del tobillo.²⁷ En los individuos con gran peso y fracturas no quirúrgicas de la extremidad inferior deben colocarse férulas muy resistentes y cuidar en particular que la pierna lesionada no soporte peso en la bipediación. Si es posible, habrá que recurrir al uso de una silla de ruedas si el paciente no puede utilizar de manera segura muletas.

Los obesos tienen una posibilidad dos veces mayor de lesionarse en un accidente vehicular que los no obesos.²⁸ Parte del incremento del riesgo se debe a que se incrementa el peligro de sufrir accidentes entre los pacientes con apnea del sueño.²⁹ Algunos estudios grandes han corroborado cifras de mortalidad mayores en los obesos que en sujetos delgados después de traumatismos no penetrantes.^8,30,31 Los obesos también tienen lesiones del tórax y extremidad inferior con mayor frecuencia, cifras menores de lesiones craneoencefálicas, más complicaciones infecciosas y tasas más altas de muerte por complicaciones respiratorias de traumatismos.^8,31 Los individuos con sobrepeso, pero no los obesos, pueden tener tasas menores de lesiones abdominales;³² lo anterior pudiera provenir del efecto protector de la grasa abdominal, teoría conocida como del “efecto de acojinamiento”.³² Los niños y los adolescentes obesos también tienen menos lesiones graves de tipo craneoencefálico, pero más complicaciones de ellas, así como tasas más altas de mortalidad.³³ El empleo apropiado del cinturón de seguridad puede proteger más a los obesos, o como mínimo, equivale a la protección que reciben los sujetos no obesos.³⁴

A pesar de las dificultades logísticas que imponen los obesos, son válidos los principios del tratamiento de traumatismos, y se siguen las precauciones necesarias de columna y exposición completa. La presencia de grasa subcutánea puede “disimular” los signos físicos en individuos con lesiones de tórax y abdomen. La limitación de los signos físicos se complica por la poca calidad de las radiografías de tórax hechas con aparato portátil, en dicha población. El médico del servicio de urgencias debe prever problemas con la ventilación en los obesos; sobre bases individuales pudiera convenir la intubación temprana y la ventilación asistida. También habría que pensar en el uso de la ventilación con presión positiva sin penetración corporal en personas con dificultad respiratoria o disnea, cuyo estado psíquico es normal y sus vías respiratorias están intactas. En la sección Procedimientos en párrafos siguientes se abordan las limitaciones de las mediciones de la presión arterial en obesos y la utilidad del lavado peritoneal con fines diagnósticos (DPL, diagnostic peritoneal lavage) en obesos traumatizados.

La frecuencia con que se practica la cirugía bariátrica ha aumentado en forma impresionante en los últimos 15 años. En 2003 se realizaron en Estados Unidos unas 60 000 operaciones de este tipo. Los métodos bariátricos más utilizados fueron la gastroplastia vertical con colocación de banda gástrica con banda ajustable o sin ella; la derivación gástrica en Y de Roux y la desviación biliopancreática (fig. 296-1). Surgen a menudo complicaciones de la cirugía de este tipo y conllevan tasas altas de morbilidad y mortalidad. Las dos complicaciones tempranas más frecuentes de la cirugía bariátrica son la fuga por la anastomosis y la distensión gástrica aguda.

FUGA POR LA ANASTOMOSIS

La fuga por la anastomosis ocasiona peritonitis y constituye la causa más frecuente de muerte después de realizar la cirugía bariátrica. Los signos y los síntomas de la fuga pueden ser sutiles y hay que considerarlos en individuos que manifiestan fiebre, dolor abdominal y dorsalgia o taquicardia en los 30 días posteriores a la cirugía. Es importante realizar una serie gastroduodenal con medio de contraste en busca de signos del derrame. Ante la escasa sensibilidad de los signos físicos y de los estudios con medio de contraste para identificar la fuga por la anastomosis habrá que pensar en una nueva exploración quirúrgica en individuos con mal aspecto y síntomas que sugieran la fuga mencionada.

DISTENSIÓN GÁSTRICA AGUDA

En general, la distensión gástrica aguda surge en los primeros días del posoperatorio y los síntomas iniciales comprenden náusea, vómito, distensión abdominal e hipo. En las radiografías simples se advierte a veces distensión gástrica con niveles hidroaéreos. Los tratamientos descritos comprenden la descompresión percutánea y la gastrostomía quirúrgica con colocación de sonda. La descompresión con tubo nasogástrico conlleva el riesgo de romper los puntos de sutura en casos de cirugía reciente, y en términos generales, será mejor no hacerla, hasta después de comentar el caso con el asesor quirúrgico. Además, la descompresión por tubo o sonda nasogástricos no es eficaz para tratar la distensión gástrica en la zona residual del estómago después de una operación de derivación gástrica en Y de Roux (fig. 296-1C). Las complicaciones tardías incluyen hernias quirúrgicas (eventración) e internas, estenosis del estoma, erosión o migración de la banda y obstrucción de intestino delgado.³⁵ El término migración denota el desplazamiento de partes del estómago que en un principio estaban debajo de la banda, a una posición por arriba de ella. Tal complicación puede aparecer en cualquier momento, generar síntomas de obstrucción gástrica aguda y evolucionar a necrosis y perforación estomacal. En individuos con banda gástrica ajustable y sospechas de migración, es importante penetrar con una aguja y descomprimir de inmediato³⁶ el “depósito” situado en el tejido subcutáneo. El depósito habitual con banda ajustable retiene unos 5 ml de solución salina.

COMPLICACIONES NO QUIRÚRGICAS

Las complicaciones no quirúrgicas de la cirugía bariátrica comprenden trombosis venosa, embolia pulmonar, desnutrición, úlceras estomacales y síndrome de vaciamiento rápido. La embolia pulmonar ocupa el segundo lugar como causa de muerte después de operaciones bariátricas y suele aparecer en el primer mes después de ella.

La desnutrición es rara después de técnicas restrictivas como la colocación de banda en estómago y la gastroplastia con banda vertical, pero es frecuente después de métodos con malabsorción (absorción deficiente) como la derivación gástrica en Y de Roux. En 20% de personas después de técnicas con absorción deficiente aparece anemia ferropénica e hipovitaminosis B₁₂; en cerca de 10% de pacientes se observa malabsorción proteinicocalórica. También pueden surgir deficiencia de vitamina B₁ (tiamina) y suele manifestarse en la forma de neuropatía y miopatía periféricas. En 15% de los sujetos con derivación gástrica aparecen úlceras estomacales, y hay que tratarlas con inhibidores de bomba de protones y con sucralfato. También conviene emprender pruebas para identificar Helicobacter pylori. El síndrome de vaciamiento rápido es causado por la transferencia rápida de alimento no digerido al intestino delgado, y sus manifestaciones iniciales son saciedad, dolor, náusea y debilidad. Para controlar los síntomas pueden ser útiles medidas como el consumo de raciones alimenticias pequeñas y frecuentes, evitar azúcares sencillos y consumir líquidos en momentos independientes de las comidas.

FISIOPATOLOGÍA

Al igual que ocurre con personas no obesas, la dosis farmacológica de los obesos intenta llevar al máximo los efectos curativos y al mismo tiempo limitar los adversos. Algunos factores alteran el metabolismo farmacológico en los obesos y complican dicho objetivo. Los grandes depósitos de tejido adiposo incrementan el volumen de distribución de fármacos lipófilos y hacen que los niveles máximos séricos sean menores y que se incremente el lapso de eliminación. Los adultos obesos tienen una mayor depuración de creatinina que los adultos no obesos, y tal situación puede disminuir los niveles de fármacos eliminados por los riñones. En los obesos se han identificado también alteraciones del sistema de citocromo B-450, y mayor actividad de CYP2E1 y actividad menor de CYP3A4. La disminución del flujo sanguíneo a los tejidos en obesos hace que las concentraciones de antibióticos que llegan a la piel y las partes blandas sean menores.

Las recomendaciones farmacológicas pueden obligar a establecer la dosis en función del TBW, el peso corporal ideal (IBW, ideal body weight), el peso corporal magro o utilizar un factor de ajuste que genera el peso ajustado entre los pesos ideal y corporal real. Existen fórmulas para calcular el IBW y una de ellas fácil de utilizar se señala en el cuadro 296-1. Las demás fórmulas generan cifras dentro del 5% de valores de tal fórmula. También se conocen algunas fórmulas para calcular el peso magro y la más sencilla consiste en multiplicar 1.3 por el IBW. En las publicaciones también se señala el término peso corporal real que puede usarse en vez del TBW.

RELAJANTES NEUROMUSCULARES PARTICULARES

La succinilcolina para obtener parálisis antes de la intubación es útil porque su acción es breve y se obtiene una recuperación rápida de los reflejos en vías respiratorias en casos en que el personal asistencial no pueda intubar al paciente. Con una dosis de 1 mg/kg de TBW, por vía IV, se obtiene una parálisis más constante y uniforme que al calcular la dosis con base en el peso ideal o magro.³⁷ Con las dosis basadas en el TBW se ha observado que dura más la parálisis (8 min), que con las dosis calculadas con el peso ideal o magro (5 y 7.5 min), pero los autores de este capítulo prefieren calcular las dosis de succinilcolina con base en el TBW en obesos, por la importancia de la parálisis completa para optimizar la visualización durante la intubación. En forma similar, se pueden calcular las dosis de vecuronio a razón de 0.1 mg/kg con base en el TBW, pero el tiempo para alcanzar el 50% de recuperación se incrementa a un promedio de 75 min en obesos, en comparación con 46 min en sujetos no obesos.³⁸

HEPARINA Y ENOXAPARINA

En el caso de obesos que son tratados de tromboembolia, puede administrarse heparina no fraccionada como si se tratara de un sujeto no obeso, y la dosis es de 80 unidades/kg seguida de 18 unidades/kg/h con el cálculo a base del TBW, y medir el tiempo de tromboplastina parcial activada a las 6 h.³⁹ También se ha descrito el cálculo de dosis con base en el promedio entre el peso total y el IBW (es decir, el peso corporal ajustado con un factor de 0.5) como el peso que se toma como base para calcular la dosis del bolo inicial y también la venoclisis ulterior.⁴⁰ Se han descrito métodos para calcular la dosis de enoxaparina para tratar la embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda en obesos. Datos escasos refuerzan el criterio de administrar enoxaparina 1.5 veces multiplicado por el peso corporal magro dos veces al día en sujetos que pesan >100 kg (cuadro 296-2).^41,42

FÁRMACOS PARTICULARES PARA LA SEDACIÓN EN DIVERSOS PROCEDIMIENTOS

Los analgésicos y sedantes deben administrarse con cuidado durante procedimientos en obesos porque en éstos ya preexiste una disminución de la función respiratoria. De ser posible habría que recurrir a la anestesia local y la regional⁴³ (véase cap. 40, Anestesia local y regional). Los opioides y en particular el fentanilo y las benzodiazepinas son lipófilos y tienen una semivida larga en los obesos; puede ser necesaria una dosis inicial calculada con base en el TBW, pero las dosis siguientes se calcularán con base en el IBW.⁴⁴ El propofol también es lipófilo, pero estudios comparativos no han demostrado que sus efectos se prolonguen o duren más en los obesos. Las publicaciones existentes refuerzan el plan de que la dosis inicial sea de 1 mg/kg de peso con base en el TBW y más adelante bolos cada vez menores ajustados para alcanzar el efecto. Posiblemente sea prudente en el comienzo usar una dosis un poco menor de 1 mg/kg, en particular si junto con el fármaco se administra un opioide. La dexmedetomidina es una agonista α₂ que causa sedación y analgesia con mínima supresión respiratoria y puede usarse junto con los opioides para diminuir la dosis de estos últimos.⁴⁵ La dosis inicial habitual de la dexmedetomidina es de 1 μg/kg de peso calculado con base en el TBW por vía IV durante 10 min. En sujetos con obesidad patológica en quienes se necesita sedación para procedimientos, puede ser adecuada la consulta con el anestesista o la participación directa de él en la anestesia.

ANTIBIÓTICOS PARTICULARES

La dosis inicial recomendada de vancomicina en los obesos es de 30 mg/kg/día con el empleo del TBW.⁴⁶ A diferencia de ello, el cálculo de la dosis inicial de los aminoglucósidos debe basarse en el peso corporal ajustado y para ello se usará el factor de corrección de 0.4. A veces hay que calcular más a menudo la dosis de vancomicina en obesos, y el cálculo ulterior de ella y de los aminoglucósidos se basará en los niveles séricos máximos y mínimos. En adultos no obesos por lo común se administran las cefalosporinas y las penicilinas en dosis habituales que no están basadas en el peso; esta estrategia origina niveles séricos inadecuados en pacientes con obesidad patológica, y por ello muchos autores recomiendan en estos últimos administrar dosis más altas.⁴⁷ En el paciente con obesidad patológica y que tiene infección de la piel o fractura abierta habrá que administrar como mínimo 2 g de cefazolina. De forma similar, habrá que aumentar las dosis de ceftriaxona hasta el máximo en límites aceptables (2 g) en el sujeto con obesidad patológica. También hay que administrar en el nivel máximo y los límites aceptables las dosis de fluoroquinolonas en los obesos. Lo anterior al parecer tiene importancia particularmente en el tratamiento de infecciones de partes blandas, por la menor penetración de estos fármacos en dichas partes de obesos.⁴⁸

Los procedimientos son más difíciles de realizar en el obeso atendido en el servicio de urgencias (cuadro 296-3). Para obtener buenos resultados en estas intervenciones es conveniente contar con equipo apropiado, pensar en otras técnicas o vías de acceso y tener personal adicional.

TRATAMIENTO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

La obesidad puede dificultar la colocación de la válvula-mascarilla y la intubación, en particular si coexisten otros elementos que anticipan dificultad como inmovilización de la columna cervical o visualización de clases III y IV de Mallampati, de las vías respiratorias. La obesidad no constituye una contraindicación para la intubación en sucesión rápida y es el método preferido en casi todos los enfermos. Sin embargo, es particularmente importante valorar e identificar elementos que anticipen la intubación difícil y emprender preparativos con base en ellos (cap. 30, Intubación traqueal y ventilación mecánica). La oxigenación previa es un elemento de máxima importancia, porque los individuos con obesidad patológica presentarán desaturación con mayor rapidez que los adultos de talla normal y ello se debe a un mayor consumo de oxígeno.⁴⁹

Es necesario conservar a los pacientes en posición sedente erecta o semirreclinados todo el tiempo posible, antes de la intubación, para facilitar la ventilación espontánea. Si se requiere ventilación con bolsa-mascarilla se necesitarán mayores presiones ventilatorias para superar la disminución de la distensibilidad de la pared del tórax. A veces habrá que ocluir la válvula de eliminación en la bolsa de ventilación para contar con ventilación adecuada. Puede ser necesaria la ventilación con válvula-mascarilla, realizada por dos personas, en que una utilice una posición manual en doble C para fijar la bolsa alrededor de la cara del paciente. Si la tolera el paciente, se necesita a veces una cánula bucofaríngea para que la lengua no ocluya la visibilidad de las vías superiores.

Otras técnicas de intubación Si se anticipa dificultad en las maniobras cabe recurrir a otras técnicas de ventilación e intubación como sería la intubación nasotraqueal o bucal con el sujeto consciente. Si se selecciona la vía de acceso bucal, puede mejorar el acceso a las vías respiratorias si se eleva la cabeza con sábanas enrolladas y colocadas debajo del occipucio. En algunos casos lo anterior puede ser necesario para evitar que la pared torácica del enfermo con obesidad patológica obstruya el mango del endoscopio. En el caso del paciente consciente que respira de manera espontánea, con la intubación nasotraqueal o con aparato fibróptico por la boca se tiene otra posibilidad más segura que recurrir a la parálisis muscular. La aplicación de lidocaína al 2% nebulizada en combinación con la sedación superficial a base de fentanilo y midazolam permitirá al paciente tolerar el procedimiento.⁵⁰ En los obesos se puede usar cánula/mascarilla laríngea y a veces se necesitan mayores presiones del manguito para evitar la fuga excesiva del aire.^51,52 Por último, en caso de ser ineficaces otras maniobras, se puede practicar la cricotirotomía. Es posible que por palpación no se identifiquen los puntos anatómicos de referencia; la membrana cricotiroidea está situada a unos cuatro traveses de dedo por arriba de la escotadura esternal.

Ventilación asistida Los obesos intubados deben ser ventilados con base en su IBW y no en su TBW, para evitar tensiones peligrosamente altas de vías respiratorias. Se recomienda utilizar 10 cm de presión positiva al final de la espiración para mejorar la oxigenación, y también colocar al paciente en la posición de Trendelenburg inversa o de “silla de playa” (la cabeza en alto, flexión de cadera y de rodillas).¹⁹ La presión positiva al final de la espiración y la posición de Trendelenburg inversa disminuirán el gasto cardiaco y por ello hay que utilizarla con enorme cautela en sujetos hemodinámicamente inestables.

ANÁLISIS ECG

La masa corporal influye en la facilidad de practicar e interpretar un electrocardiograma. A veces es difícil escoger los puntos anatómicos de referencia para colocar las derivaciones (electrodos), y como consecuencia, se colocan en forma incorrecta. La variación en los depósitos de grasa alrededor del corazón y de la pared del tórax puede ocasionar cambios inconstantes de voltaje, aunque en términos generales los obesos muestran pérdida de este último. En 30 a 50% de los obesos hay aplanamiento o inversión de la onda T en las derivaciones inferior o lateral y, según se piensa, es causada por el desplazamiento de la base del corazón a la izquierda, por la adiposidad abdominal.⁵³ En los obesos no son variantes normales la depresión y elevación del segmento ST. La prolongación corregida del intervalo QT es más frecuente en obesos por lo demás sanos, que en los testigos no obesos y puede predisponer a los obesos a taquiarritmias ventriculares.

ESFIGMOMANOMETRÍA

La anchura y la circunferencia insuficiente del manguito de esfigmomanómetro incrementarán artificiosamente la cifra de presión arterial.⁵⁴ Sin embargo, muchos sujetos con obesidad patológica son hipertensos y la cifra elevada de presión posiblemente no se deba a que el equipo sea inapropiado. Para llevar al mínimo los errores de la presión arterial, habrá que utilizar un manguito en que se logre una proporción de anchura del mismo/perímetro del brazo, de 2:5 y la longitud del depósito neumático debe abarcar 80% del perímetro del brazo.

OXIMETRÍA DE PULSO

El grosor de los tejidos restringe la transmisión de ondas luminosas en la obesidad extrema, de tal forma que los datos de la oximetría de pulso son poco fiables. Sin embargo, los datos de tal técnica en el sujeto con obesidad moderada suelen ser precisos. En personas con obesidad patológica cabe utilizar el lóbulo del oído y no el dedo para colocar las sondas. Otras zonas en que es posible hacer tal maniobra son el dedo meñique de la mano o el quinto dedo del pie, la nariz, un labio o colocar el dispositivo en forma plana en la frente o sobre la arteria temporal.

ACCESO VENOSO

En los obesos son más difíciles el cateterismo, así como la punción venosa y la arterial; ello ocasiona intentos múltiples, retraso en la penetración y depender cada vez más de un catéter central. Los factores anteriores contribuyen a incrementar la tasa de complicaciones, como infección del sitio de punción, neumotórax, flebitis y trombosis. Las agujas habituales de 3.75 cm o catéteres quizá no sean lo suficientemente largas para penetrar en el tejido subcutáneo y llegar al vaso escogido, y se prefieren agujas y catéteres de 7.5 o 10 cm. Puede ser extraordinariamente difícil localizar las arterias radial y femoral para obtener sangre y medir en ella gases; puede ser necesario cambiar la longitud de la aguja en las jeringas preempacadas para obtener sangre y medir los gases en sangre arterial.

Maniobras de mejoría previas al acceso Algunas técnicas facilitan el acceso a un vaso y entre ellas están aplicación de calor y de luz, compresión en un extremo del vaso, movimientos activos o pasivos de la extremidad y aplicación de nitroglicerina. Se puede lograr la hiperemia reactiva al ocluir durante 3 a 4 min la circulación, por medio del esfigmomanómetro inflado a 10-15 mmHg por debajo de la presión diastólica y después liberar el balón. La ecografía facilita la canulación venosa central y la punción arterial, y con menores intentos se puede obtener un número mayor de resultados positivos, porque se realiza independientemente de los puntos anatómicos de referencia.^55,56 Habrá que utilizar un transductor lineal de 7.5 o 10 MHz.

Selección del acceso y técnica En el individuo con obesidad patológica como primera opción se recurre a las venas cubital y basílica del hueco del codo porque tienen calibre grueso y se detectan con facilidad en esa área y en ella también la piel y los tejidos subcutáneos son delgados. Las ramas de las venas mediana y basílica en la cara palmar del antebrazo a veces están en plano muy profundo en relación con el tejido adiposo y es difícil llegar a ellas. La vena cefálica en la cara radial de la muñeca también es el segundo sitio que puede utilizarse si no está demasiado cubierta por grasa. Otros sitios serían los vasos del dorso de la mano. Las venas de los dedos son a veces accesibles, en particular en la cara dorsal del pulgar y del índice. No constituyen estructuras elegibles las venas de los pies porque tienden a estar cubiertas por grasa o por cambios causados por vasculopatías periféricas. Si es imposible penetrar las venas periféricas, se puede pensar en una venosección de las venas del antebrazo o un intento de canulación de la vena yugular externa. La sección de la vena safena interna que es una alternativa en individuos de peso normal, será muy difícil por el exceso de tejido adiposo.

Colocación de un catéter en vena central El cateterismo de la vena femoral se prefiere a la venosección de la vena safena en el obeso con pulso femoral palpable, y se facilita la maniobra al colocar una sábana enrollada debajo del glúteo ipsolateral y hacer que un asistente retraiga el panículo adiposo.⁵⁷ Es preferible a veces canular la vena subclavia y no la yugular interna, porque es más fácil palpar los puntos óseos de referencia. Por lo regular se coloca al paciente en posición de Trendelenburg, aunque a veces algunos individuos no la toleran porque les dificulta la respiración. Durante la colocación del catéter en la subclavia, es posible disminuir las capas excesivas de tejido en ese sitio, por medio de la abducción del brazo (lo contrario de la recomendación habitual de aducción de la extremidad) y la retracción del tejido del tórax separándolo de la clavícula. También habrá que pensar en la colocación de rollos de sábanas o una almohada longitudinalmente en la columna, para mejorar el acceso. Es posible que en los obesos sea inadecuada la profundidad habitual de colocación de los catéteres venosos centrales, y en el caso de personas con obesidad patológica habrá que introducir el catéter 3 a 5 cm más de lo normal, confirmar el retorno de sangre de todos los portales y obtener confirmación radiográfica de que se colocó el catéter en la yugular interna y la subclavia. En el sujeto con obesidad patológica será mejor no utilizar catéteres centrales <15 cm de longitud.

PUNCIÓN LUMBAR

Es posible lograr la punción lumbar en el obeso en posición sedente. Con el individuo en posición erecta es más fácil identificar el sitio en que se sitúa la línea media y por lo común se pueden palpar las crestas iliacas. El punto óseo de referencia que detecta el operador después de unos cuantos centímetros lo constituyen las apófisis espinosas y habrá que recolocar la aguja hacia arriba o hacia abajo de ese sitio. Es posible que se trate de la lámina si el operador se topa en un plano más profundo, lo que obliga a hacer un ajuste hacia adentro. También se ha dicho que la ecografía ayuda a localizar las vértebras.⁵⁸ A pesar del tejido excesivo en muchos obesos, basta la aguja habitual de 7.5 cm de longitud, aunque lo anterior a veces obliga a introducir el cubo de ella hasta el grado de “comprimir” la piel. A veces se necesita una aguja de 12.5 cm. En la población de obesos es frecuente que sean estrechos los espacios intervertebrales. La mejor opción es una aguja de calibre 22 o 24 que permita el flujo adecuado y la introducción más fácil, y aminora la posibilidad de que surja cefalea después de la punción.

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

El lavado peritoneal diagnóstico (DPL, diagnostic peritoneal lavage) se utiliza para la identificación inicial de lesiones intraabdominales en que se necesita laparotomía exploratoria. Esta técnica ha sido sustituida en gran medida por la CT porque con esta última se obtiene una cantidad mucho mayor de información. Sin embargo, las restricciones de talla y peso pueden impedir que se utilice CT en el individuo obeso traumatizado. En el paciente con obesidad patológica también es menos fiable la ecografía abdominal; por esta razón, en dichos pacientes la mejor técnica diagnóstica con que se cuenta sigue siendo el DPL.

Lavado peritoneal abierto para diagnóstico DPL abierto en que se introduce una sonda en la cavidad abdominal a través de una gran incisión que descubre el peritoneo, está relativamente contraindicado en el sujeto con obesidad patológica por la gran incisión que se necesita, por las dificultades técnicas que impone el panículo adiposo y por la mayor frecuencia de infecciones y hernia de la incisión. Se ha demostrado que el DPL cerrado con técnica de Seldinger a ciegas con una aguja de calibre 18 tiene la misma eficiencia que la maniobra abierta, y pudiera constituir el método más conveniente en los obesos. En individuos cuyo espesor de la pared abdominal es mayor que la longitud de la aguja se ha descrito una técnica de Seldinger modificada en que se profundiza una incisión de 2 a 4 cm hasta la aponeurosis en la línea media y en ese punto se introduce una aguja de calibre 18; el método anterior se practicó con buenos resultados en seis pacientes con obesidad patológica cuyo peso rebasaba las 350 libras (unos 150 kg), límite ponderal que soportaba el aparato de CT.⁵⁹

ESTUDIOS DE IMAGEN

Las radiografías tienen escasa utilidad en el paciente con obesidad patológica. Los chasís habituales son demasiado pequeños para alojar todo el tórax o todo el abdomen y se necesitan dos radiografías o más. El exceso de partes blandas puede hacer que las radiografías no tengan la penetración necesaria. El transporte invariablemente genera problemas y por ello los individuos con obesidad patológica necesitan a veces un aparato portátil para la radiografía y por ello las imágenes son de poca calidad.

La CT y la MR generan imágenes mucho mejores que las radiografías con mayor resolución y penetración. Sin embargo, los aparatos de CT tienen un límite de peso de 136 a 160 kg y 1.5 m para el perímetro abdominal. Los límites anteriores de peso y perímetro (que dependen más bien de la mesa que lleva al paciente al interior del escáner) varían mucho y los nuevos escáneres tienen límites incluso de 225 kg;⁶⁰ los médicos del servicio de urgencias deben conocer los límites de peso que soportan los aparatos de centros hospitalarios y otros cercanos. Casi todos los escáneres habituales de MRI tienen una anchura hombro-hombro máxima de 155 cm y un límite de peso de 136 a 159 kg (cuadro 296-4). Por las razones anteriores será imposible practicar estos estudios a los sujetos con obesidad patológica, y habrá que rechazarlos. Sin embargo, instituciones privadas, escuelas de veterinaria y zoológicos tienen escáneres con capacidad mayor.

Desde el momento en que el obeso es llevado a la sala de espera hasta el momento en que sale del servicio de urgencias, el personal y el equipo tienen que afrontar problemas generados por su talla. Las sillas de la sala de espera pueden ser demasiado pequeñas y muchas sillas de ruedas tienen límites de peso, además de que no están diseñadas para acomodar de manera segura a personas que pesan más de 118 kg. Las camillas suelen ser demasiado pequeñas si tienen colocados los barandales laterales y sin ellos la persona no está en una posición segura. Aunado a ello, las camillas plegadizas no están diseñadas para soportar el peso de un sujeto con obesidad patológica y en tal situación surgen inestabilidad y peligro para el paciente y el personal. En caso de usarla habrá que conservar la camilla con la mínima altura para mejorar la estabilidad, si funciona en ese nivel. En algunas situaciones se cuenta con camilla para trabajo pesado (que tienen soportes de fijación de brazos, adicionales) y sillas de ruedas diseñadas para pacientes que pesan más de 118 kg y sería conveniente contar con tal equipo en el servicio de urgencias. Contar con un trapecio en el plano superior facilitará en gran medida las transferencias asistidas por el paciente y convendría tener uno en el servicio de urgencias. En algunos casos extremos es más seguro y práctico dejar a la persona en la ambulancia y ahí practicar los métodos diagnósticos y el tratamiento, si se tiene la impresión de que no podrá ser internada.

Aspectos como la comodidad y la intimidad de los sujetos con obesidad patológica deben considerarse con todo detalle durante su permanencia en el servicio de urgencias. Se les permitirá utilizar sus camisas de dormir (pijamas u otro tipo) siempre que no obstruyan maniobras asistenciales.

Reconocimiento: los autores agradecen en todo lo que valen las aportaciones de los Dres. Robert J. Vissers y Kathleen A. Raftery, autores de este capítulo en la edición anterior.