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NOTIFICACIÓN A LARGA DISTANCIA
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Si es imposible que los parientes supérstites estén presentes en el servicio de urgencias para que se les comunique el fallecimiento ocurrido, la notificación se hará por teléfono. Se seguirán las mismas fases que en el protocolo GRIEV_ING con la excepción de “Reunir” y “Recursos”. En la notificación de este tipo, habrá que hacer una llamada inicial para saber a través de un pariente si están presentes los demás miembros de la familia que pudieran compartir la llamada. Si la persona superviviente está sola, se le pedirá que llame a algún amigo o pariente para que lo acompañe y luego llame de nuevo al médico. Una vez hecho lo anterior la notificación seguirá las mismas fases que la que se hace de manera directa. Es importante no dar la impresión de que la notificación se hace de manera apresurada y somera. Una vez notificado el hecho, si la persona superviviente está en condiciones de hacerlo, tal vez sea necesario que acuda al hospital para la fase “práctica”, pero esto también puede atenderse por correo o teléfono con la ayuda del personal del hospital.
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NECROPSIA E INTERVENCIÓN LEGAL DEL MÉDICO LEGISTA
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En Estados Unidos, la Joint Commission (antes Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) exige al médico que pregunte a la familia si desea que se practique la necropsia, pues se trata de un hecho voluntario y sirve para esclarecer diagnósticos premortem o facilitar el diagnóstico de nuevas enfermedades. Las percepciones erróneas del público en cuanto a la necropsia incluyen la idea que el médico legista mutila el cuerpo o extrae órganos y que se retrasarán los arreglos para el funeral. La familia también puede percibir que la información no se utilizará para progresos de la ciencia médica o que no se compartirá con ellos. Se asegurará a los familiares que no se producirá mutilación alguna ni se alterarán los arreglos funerales. Se solicitará la participación del capellán o sacerdote para ocuparse de los aspectos religiosos. El médico solicitante debe conocer en detalle las normas locales e institucionales en cuanto al pago y costo de la necropsia, ya que varían mucho de un hospital a otro.
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En casi todos los estados de la Unión Americana el médico legista por ley tiene que investigar algunas categorías de fallecimientos. Las muertes que puede investigar dicho médico incluyen las que entrañan posible peligro para la salud pública; prisioneros en custodia de la policía o sistemas penales, muertes violentas, suicidios, fallecimiento en forma repentina, inesperada, poco común o con alguna de tales características, y la muerte accidental. En los casos anteriores se podrá realizar o no la necropsia. En estos tipos de fallecimientos se informa a la familia del procedimiento, pero no se permitirá que rechace la investigación por parte del médico legista ni se oponga a la necropsia si él dictamina que es necesaria. Se permitirá aun que la familia mire al cadáver, pero se recomendará que no retiren objetos personales como recuerdo hasta después de que haya terminado la investigación por parte del legista. La empresa funeraria es la encargada de resguardar los objetos personales, que se darán a la familia en fecha ulterior. Es importante no quitar catéteres de administración de líquidos ni sondas en un caso legal a cargo del médico legista. La declaratoria de legalidad por dicho médico no es un obstáculo para la donación de órganos si así lo desea la familia, pero antes de emprenderla habrá que procurar el consentimiento de dicho médico.
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La escasez cada vez mayor de órganos para trasplantes ha llegado a un momento de crisis en la salud pública, y en Estados Unidos >100 000 personas están en lista de espera de un órgano.17 Los órganos recuperables comprenden tejidos como córnea, huesos, piel, tendones, aponeurosis, cartílago, vena safena y válvulas cardiacas. Cambian rápidamente las contraindicaciones para donar, y en la actualidad se aceptan y usan con buen resultado órganos que apenas eran aceptados o definitivamente rechazados.18 Esta expansión del número de donantes y las modificaciones del entorno de extracción y obtención exige que los médicos establezcan contacto con los coordinadores de la obtención de órganos en todo fallecimiento ocurrido en el servicio de urgencias. Los médicos también tienen la obligación, según la Joint Commission, de hablar sobre la donación de órganos con todas las familias.
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Por costumbre, el proceso de obtener el consentimiento de la familia ha sido el principal obstáculo para conseguir la donación de órganos y el mejor factor para predecir si la familia otorgará el consentimiento es la reacción inicial de los parientes a la solicitud de donación por parte del personal de salud.19 Por ello, es de importancia decisiva que los médicos del servicio de urgencias entiendan su importante función como fuente confiable de información para la familia en cuanto a la donación de órganos, por lo que deben conocer los mitos y las preguntas o preocupaciones que a menudo se formulan (como desfiguramiento, retrasos del funeral, exclusiones respecto a fallecimiento de tipo médico o costos de métodos de último recurso para la familia). En la actualidad, 47 estados de la Unión Americana tienen leyes de consentimiento y registro de primera persona (obligación legal de cumplir con una decisión para la cual hay un documento que la confirme, aun cuando la persona haya fallecido), en relación con el Departamento de Vehículos de Motor.20 Pueden surgir discrepancias en cuanto a la donación si los deseos de la familia difieren de los del difunto. Tal choque de intereses es mejor que lo aborden especialistas expertos en obtención de órganos que conocen en detalle los aspectos sutiles de tipo gubernamental en la legislación y que tienen preparación en este tipo de resolución de conflictos. En casos de muerte cerebral, muy a menudo por apoplejía y lesión craneoencefálica traumática, se pueden obtener órganos grandes. Los órganos más difíciles de obtener son el corazón, el hígado, los riñones, los intestinos, los pulmones y el páncreas, y son los que más necesitan sujetos en estado crítico. En tales situaciones, la tarea del médico y del servicio de urgencias es avisar a la familia del pronóstico grave y entrar en contacto con el grupo adecuado de especialistas en obtención de órganos para plantear oportunamente todas las opciones de salvamento de los órganos. La tarea del médico del servicio de urgencias es más bien brindar información a la familia y ser el conducto para obtener recursos adicionales. Nunca está de más insistir en la importancia de que el médico encargado del paciente mantenga una postura abierta de aceptación y ayude a la familia a lograr un equilibrio entre su duelo y la necesidad de tomar decisiones difíciles.
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PRESENCIA DE LA FAMILIA EN LAS MANIOBRAS DE REANIMACIÓN
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La presencia de la familia durante las maniobras de reanimación se acepta como una práctica adecuada a nivel internacional.21 Cuando se permite a los parientes mirar las maniobras, ellos se pueden sentir más cercanos al familiar en agonía y experimentar una mayor sensación de cierre.22 La barrera principal para realizar esta práctica es la renuencia del personal de salud a permitir que los miembros de la familia observen de manera directa estas maniobras. Las objeciones en el servicio de urgencias incluyen el temor de que la familia se entremeta en los intentos de reanimación, origine estrés excesivo al personal, prolongue la reanimación y no acepte que ésta llegó a su fin.23 Una estrategia estructurada respecto de la presencia de la familia es esencial para obtener buenos resultados y aplacar cualquier resultado negativo para la familia o el personal. Entre las mejores prácticas en este aspecto están asignar a un miembro del personal para que se siente con la familia durante las técnicas de reanimación y que le explique cada fase, promover comentarios abiertos entre el personal antes de que los parientes regresen al área de reanimación y llevar a cabo un proceso formal de explicaciones detalladas. Entre las etapas importantes para obtener buenos resultados en esta área de la práctica están que el médico adopte un liderazgo y también siga una estrategia estructurada. La presencia de la familia es particularmente importante durante la reanimación de niños.
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FALLECIMIENTO DE NIÑOS
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En Estados Unidos, la American Academy of Pediatrics y el American College of Emergency Physicians han elaborado una norma conjunta aplicable a la muerte de un menor en el servicio de urgencias. Recomiendan que se siga una estrategia “centrada en la familia y en el personal de salud” en cuanto al fallecimiento del pequeño.24 La estrategia incluye una recomendación decidida al médico para que ofrezca a los miembros de la familia la oportunidad de estar presentes con el niño durante la reanimación. También se anima a los familiares a estar con el niño después de muerto y quizá deseen hacer actos rutinarios como cargar o bañar al pequeño. Es imposible anticipar la sucesión exacta de hechos y depende de las ideas culturales de la familia, las circunstancias de la muerte y el estado legal de la investigación del médico legista. Tal vez sea imposible extraer sondas o tubos y habrá que explicar todo en detalle a los parientes; sin embargo, si han estado presentes durante la reanimación, se les habrá explicado de manera simultánea la colocación de dicho material.
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Los padres de los niños fallecidos muestran respuestas emocionales de diverso tipo en las que predominan la ira, la culpa y la desesperación. La muerte de un hermano afecta enormemente a los hijos supérstites. Los padres, incapaces de controlar su propio duelo, pueden explicar la muerte en términos desorientadores o vagos, y tal vez se solicite al médico que apoye a la familia o incluso que informe a los demás hijos sobre la muerte. Si así ocurriera, la notificación deberá hacerse en un lenguaje claro que entiendan los niños y en presencia de los padres o del resto de la familia. Habrá que consultar con los trabajadores sociales para recibir terapia de apoyo constante para los hijos y los padres.
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Casi todos los fallecimientos de niños en el servicio de urgencias se consideran casos para el médico legista desde el punto de vista legal. Es importante que la familia sepa de esta situación y se le tranquilizará al señalarle que se necesita explorar el cuerpo e identificar la causa de la muerte. Si se necesita la necropsia como parte de la investigación del médico legista, por lo regular se circunscribirá a la zona precisa de lesión o enfermedad. En casos en que no interviene dicho médico, la necropsia puede ser particularmente útil para aportar más información médica. En más del 33% de los fallecimientos de niños, gracias a ella se obtiene información de hallazgos y complicaciones no identificadas24 ni diagnosticadas. Saber que hubo una causa identificable y orgánica de muerte puede aliviar la culpa, brindar consuelo a la familia y auxiliar en la futura planificación de la misma. También brinda cierta sensación de solaz de que la información obtenida es útil para evitar futuros sufrimientos de otros hijos. En esta situación también es útil la donación de órganos. En la medida de lo posible, las normas de la American Academy of Pediatrics y el American College of Emergency Physicians recomiendan guardar junto a un rizo del cabello, las impresiones de las manos y los pies del menor. Estos recuerdos se dan a los parientes y brindan algún consuelo durante el proceso del duelo. Además, la norma recomienda enviar una carta o tarjeta a la familia de parte del personal asistencial, en que expresa sus condolencias durante los momentos de duelo.24
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ÓRDENES DE NO REANIMAR
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En 1991 se aprobó en Estados Unidos una ley federal, la llamada Ley de Autodeterminación del Paciente, que obliga a informar a los enfermos de sus derechos respecto de decisiones médicas al final de su vida, entre otras, el derecho a rechazar la reanimación cardiopulmonar.25 El derecho se lleva a la práctica por el empleo de voluntad anticipada, que se elabora por escrito junto con el médico que atiende personalmente al paciente. En la actualidad, 20 a 30% de los estadounidenses ha llenado alguna forma de voluntad anticipada, cifra que casi no ha cambiado en los últimos 15 años.25 A pesar de la reflexión y el esfuerzo necesarios para elaborar estas instrucciones anticipatorias tan significativas, los médicos del servicio de urgencias a menudo se sienten legalmente obligados a reanimar a los pacientes cuyas instrucciones escritas son vagas, incompletas, no autorizadas o inexistentes.26 Estas experiencias pueden hacer que surja ira y perturbación en la familia, los amigos y los médicos de atención familiar o primaria, de que no se cumplieron los deseos del paciente tal como se había solicitado. Los médicos del servicio de urgencias pueden sentirse muy perturbados por su incapacidad de descifrar los deseos del enfermo cuando sus colegas de atención primaria utilizaron términos vagos como atención “cómoda”, que puede interpretarse de muchas formas, en vez de identificar planes terapéuticos específicos.26 Los encargados de la atención también entran en conflicto cuando los parientes imponen órdenes contrarias. Se recomienda decididamente para aplacar tales situaciones conflictivas la comunicación anticipada entre médicos de urgencias y de la comunidad y grupos de atención paliativa. En la medida de lo posible, las normas hospitalarias acompañadas de indicadores claros y que puedan identificarse de inmediato dentro del expediente clínico electrónico pueden ser útiles para que el personal del servicio de urgencias actúe en una forma que corresponda a los deseos del paciente durante las urgencias. De otro modo, suele ser prudente actuar de acuerdo con los parientes, si la persona en fase agónica no puede expresar sus deseos.
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Reconocimientos: el autor agradece cumplidamente las contribuciones de James Brown y Glenn Hamilton, que elaboraron este capítulo en la edición anterior.