CAPÍTULO 298: Aspectos legales de la medicina de urgencias

El capítulo presente incluye información general sobre aspectos importantes que tienen repercusiones legales, y que tienen lugar en el servicio de urgencias, consentimiento informado, tratamiento de menores, intimidad y confidencialidad, Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (EMTALA), identificación de factores de riesgo, actas de defunción, recién nacidos abandonados en el servicio de urgencias, servicios de traducción, obligaciones con terceras partes, orientación telefónica y extensión de las atenciones fuera del servicio de urgencias.

En esta sección se aborda el concepto de consentimiento informado, capacidad, excepciones y el rechazo informado de la atención.

Los médicos deben actuar en pro de los mejores intereses de sus pacientes, sin perder su autonomía, en la medida de lo posible.⁵ El Código de Ética⁷ del American College of Emergency Physicians reconoce esta obligación doble al señalar que los médicos del servicio de urgencias deben: “salvaguardar los intereses de sus pacientes, para lo cual administrarán tratamiento y evitarán enfermedades o lesiones e informarán a los pacientes de su situación clínica, y también actuarán en pro de los mejores intereses de sus enfermos”. El código de ética sigue en este tenor: “Los pacientes adultos con capacidad de decisión propia tienen el derecho, y los médicos el deber concomitante de respetarlo, de expresar sus preferencias respecto de sus cuidados y atención médica, derecho que se basa en la doctrina legal del consentimiento informado”. Los conceptos de capacidad del paciente y consentimiento informado y sus excepciones deben ser parte de la práctica diaria en el servicio de urgencias.

ELEMENTOS BÁSICOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

La mayoría de los pacientes que llega al servicio de urgencias firma una hoja de consentimiento informado respecto del tratamiento. En general, se entiende que el consentimiento informado abarca anamnesis, exploraciones habituales y procedimientos básicos como punción venosa y estudios de sangre. Los formatos de consentimiento generales no se ocupan del consentimiento respecto de métodos más detallados, peligrosos o con penetración corporal.^5,8

Para el consentimiento informado es necesario cumplir dos condiciones: que el paciente tenga capacidad de decisión y que pueda tomar una decisión voluntaria exenta de influencias indebidas. El proceso de consentimiento informado comienza con el suministro de información al paciente por parte del personal encargado de tal tarea. Después de ello, el paciente será el responsable de decidir y autorizar el procedimiento o tratamiento.⁴ Se abordará de manera individual cada uno de los elementos de este proceso.

Capacidad del paciente La capacidad de decisión (que en adelante se denominará sólo con el término “capacidad”) es la facultad del paciente de tomar decisiones médicas con conocimiento de causa. Le corresponde al proveedor de servicios médicos la tarea de valorar y confirmar la capacidad del paciente.^9,10

La definición de capacidad varía de una jurisdicción a otra, pero, en términos generales, describe la capacidad o facultad de una persona de tomar una decisión con base en sus valores personales y comprensión de las posibles consecuencias de su decisión.^3-5,11

Competencia, que es una palabra que se usa de manera incorrecta e indistinta en vez de capacidad, es un término legal que denota el dictamen de un tribunal de que una persona no puede ocuparse de sus propios asuntos.¹³

La capacidad de tomar una decisión médica se apoya en algunas facultades básicas:¹⁴ la capacidad de recibir información, de asimilarla y entenderla, de deliberar en cuanto a una decisión y de tomar, articular y defender las decisiones. En términos generales, el médico valora de manera informal estas capacidades del paciente cuando interroga a una persona alerta sin dificultades para comunicarse.¹⁴ Es importante eliminar cualquier obstáculo para la comunicación por medio de la traducción, de ser posible, realizada por un traductor médico imparcial. Los pacientes pueden comunicarse en formas muy diversas además de la verbal, y tales comunicaciones, si son fiables, deben ser respetadas.

Los sujetos con demencia o alteraciones del estado psíquico tal vez no tengan la memoria ni la atención para recibir y asimilar la información y por ello no poseen capacidad de decisión.^4,15-17 Sin embargo, entidades que se acompañan de alteración del estado psíquico como apoplejía, trastornos psiquiátricos o demencia no deben ser motivo para suponer que existe incapacidad.¹⁸ Es importante valorar si la enfermedad afecta o no las capacidades cognitivas del enfermo.^11,14 Aun cuando esté en condiciones de tomar y articular una decisión, se considerarán sus facultades básicas de razonamiento.¹⁴

La elección del enfermo debe ser estable y no variar con el tiempo. Por supuesto, puede cambiar de criterio o decisión de manera racional, pero las decisiones no deben variar en un sentido u otro rápidamente.¹⁹

El desacuerdo con el plan del médico no denota falta de capacidad, si la decisión se tomó de manera racional, y el paciente puede defender sus valores y criterios.^4,17

La capacidad no es un fenómeno estático, ni de todo o nada. La capacidad del paciente de tomar decisiones puede cambiar con el tiempo durante la estancia en el servicio de urgencias y es importante su revaloración.¹⁹ Ejemplos de situaciones en que la capacidad evoluciona con el tratamiento y con el paso del tiempo son la intoxicación o ebriedad, la hipoglucemia o la hipoxia. La capacidad puede depender de la naturaleza o las características de la decisión. Por ejemplo, la persona puede ser competente para tomar una decisión menor, pero no una de consecuencias importantes en un momento particular.^4,14,20,21

Algunos factores que ayudan a valorar la capacidad se resumen en los cuadros 298-1 y 298-2. Si el paciente es capaz de tomar una decisión particular, habrá que respetar sus deseos.

Libertad de decisión El consentimiento informado debe ser voluntario y no sujeto a coerción. La decisión no debe estar sujeta a manipulaciones o amenazas por parte del personal de atención a la salud, la familia o influencias externas, ni tampoco será objeto de coerción emocional ni física.^5,7

Información para que el paciente decida Luego, se dará al paciente la información necesaria para que tome una decisión razonada. En términos generales, el encargado de realizar el método debe ser el que se ocupe de obtener el consentimiento.²¹ Una tercera persona, como un residente o enfermera médica, puede obtener el consentimiento inicial, pero el supervisor debe asegurar que el paciente en verdad recibió toda la información necesaria.²² Para que la información sea suficiente, debe incluir el diagnóstico; la naturaleza y finalidad del tratamiento; los peligros y consecuencias del tratamiento; las alternativas, así como sus riesgos y beneficios, y el pronóstico en caso de que el paciente no acepte el tratamiento.^22,23

La cantidad de información necesaria para cubrir las exigencias anteriores depende de la norma de revelación que se aplique. Existen dos normas y cada una se utiliza en muy diversos estados de la Unión Americana, las cuales comprenden los detalles de la revelación para elaborar la forma de consentimiento.²² La llamada “norma de persona razonable” exige que el personal de atención de la salud transmita al paciente toda la información que necesitaría una “persona razonable” para llegar a la misma decisión en circunstancias similares.²⁴ La otra es la “norma profesional” menos severa, que exige que la revelación sea la misma que haría la comunidad médica en una circunstancia similar.^5,22 Siempre es mejor que el médico del servicio de urgencias dé más información y no la restrinja.⁶

En términos generales, no se fincan responsabilidades a los médicos por revelar riesgos que son tan excepcionales que resultan insignificantes o revelar aquellos que se consideran como “del conocimiento general”.²⁵ Sin embargo, en el servicio de urgencias la mejor opción es revelar todos los riesgos materiales que incluyan los del conocimiento general.²¹

Análisis y decisión Se dará al paciente la oportunidad de plantear preguntas cuando esté evaluando su decisión. Se le puede poner al tanto de las limitaciones de tiempo que imperan en el servicio de urgencias para tomar decisiones, pero sin coercionar. El individuo que desea continuar deberá en este caso dar su autorización explícita para el tratamiento o método. Si acepta con facilidad, no tiene preguntas y no participa o se compromete en el proceso, habrá que revisar si no hay alguna dificultad de comunicación, como algún problema de idioma.

Documentación del consentimiento Al obtener el consentimiento informado, lo más importante es el proceso y en algunos estados de la Unión Americana se plantean exigencias específicas respecto de la autorización escrita.²² Si no existen requisitos específicos en relación con el consentimiento escrito, se concede igual validez al consentimiento oral, excepto que la documentación escrita firmada por el paciente es útil para el personal de atención a la salud en caso de que más adelante alguien objete el proceso de obtención del consentimiento.²² Como mínimo, el esquema o formato de consentimiento (Medicare exige formatos materiales para todas las intervenciones quirúrgicas que no sean de urgencia) debe reflejar quién obtuvo el consentimiento; el personal autorizado para realizar el tratamiento; que se revelaron datos sobre riesgos, beneficios y alternativas, y que el paciente tuvo la oportunidad de formular preguntas.^22,24,26

Excepciones al consentimiento informado Se conocen algunas excepciones al derecho del consentimiento informado en respuesta a situaciones específicas de la atención a la salud.²⁵ Éstas incluyen urgencias, privilegios terapéuticos, imperativos de salud pública, el tratamiento de algunas enfermedades y la renuncia que hace el paciente del consentimiento.²² De los antes señalados, sólo son válidos en el servicio de urgencias las urgencias extremas o los imperativos de salud pública.

Urgencias Los médicos del servicio de urgencias deben emprender el tratamiento necesario incluso en situaciones en que es imposible obtener o asegurar el consentimiento de manera oportuna ante la naturaleza de la enfermedad.^19,27 La base de esta excepción, que es el llamado consentimiento implícito, es que una persona razonable en caso de poder, daría su consentimiento al tratamiento de suma urgencia o para salvarle la vida.^22,29 Si es posible diferir el tratamiento sin causar daño, se hará todo intento de obtener el consentimiento antes de emprenderlo. En caso de que la situación cambie durante el tratamiento y permita al paciente participar en las decisiones, habrá que obtener su consentimiento en la medida de lo posible.

Imperativos de salud pública Los imperativos de salud son situaciones en que el bien público supera a la autonomía individual del paciente. Ejemplos de tales situaciones serían individuos que conllevan gran peligro de tener enfermedades transmisibles^30,31 (como síndrome respiratorio agudo grave o tuberculosis) y enfermos de trastornos psíquicos que corren riesgo de lesionarse o causar daño a terceros. Cada estado de la Unión Americana tiene normas en cuanto a enfermedades transmisibles y las leyes de salud mental y los médicos deben conocer en detalle las que privan en la localidad en que ejercen.³² Cuando surgen situaciones vinculadas con el tratamiento obligatorio y cuarentenas, se buscará la participación, con la mayor rapidez posible, del personal de infectología del hospital y los funcionarios de salud pública de la localidad.

Situaciones en que es imposible obtener el consentimiento informado Si la persona no tiene la capacidad para dar su consentimiento informado respecto de un trastorno en que no existen excepciones o una vez que se ha estabilizado la situación de urgencia y es necesario tomar decisiones que no son de esta índole, el personal de atención a la salud debe solicitar la consulta y orientación de otras autoridades sobre la forma de proceder.^7,17 En primer lugar, averiguará sobre las instrucciones anticipatorias o poderes notariales que ofrezcan alguna guía o especifiquen quién es el encargado de decisiones (cap. 297, Duelo, muerte y agonía: órdenes de no reanimar/no intubar: notificación eficiente de la defunción en el servicio de urgencias). En el caso de no contar con un poder notarial, la ley estatal será la que oriente sobre quién se ocupará de la decisión. Un orden típico en las decisiones sería: cónyuge, hijos adultos, progenitores, hermanos adultos y el pariente más cercano que no se hubieran descrito.³³ Se espera que terceros sustitutos auxilien al personal de salud a determinar qué es lo que desearía el paciente en una situación particular, pero no sustituir los valores del paciente por valores propios.⁵ En caso de no contar con alguna persona que tome las decisiones terapéuticas, el tratamiento se hará con base en los mejores intereses del enfermo y con la participación del consejo hospitalario para comenzar un proceso de tutela, si es posible que dure mucho tiempo la incapacidad del enfermo.²⁰

Rechazo informado Los pacientes pueden rechazar parte de un plan terapéutico, no aceptar la valoración total o dejar el servicio de urgencias antes de terminar la valoración prevista. En primer lugar, se tendrá la seguridad de que el origen del rechazo no es una comunicación errónea ni un malentendido.²⁰ A menudo, una vez que se esclarecen los problemas, se llega a un acuerdo. En segundo lugar, hay que corregir cualquier problema que pudiera impedir una conversación abierta sin enfrentamientos (puede tratarse de alguna comida, una sábana o manta o una llamada al médico personal del paciente o la adición de algún analgésico o dosis).^20,34 Por último, se intentará crear una alternativa del plan original, lo cual no significa alterar los riesgos del paciente. Por ejemplo, es posible que el enfermo no desee que se le practique alguna técnica, pero sí acepta ser hospitalizado para una valoración más detenida.²⁰

Cuando fracasa la comunicación y la negociación entre el paciente y el personal de atención a la salud y aquél tiene capacidad de decisión, es posible que decida rechazar los cuidados o de terminar el encuentro “contra los consejos médicos”.

SALIDA DEL SERVICIO DE URGENCIAS CONTRA LAS RECOMENDACIONES MÉDICAS Y HUIDA DEL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS

En el año 2005,³⁵ alrededor de 1.2 millones de pacientes abandonaron el servicio de urgencias en contra de las recomendaciones médicas. Algunos estudios observaron resultados magros en sujetos que abandonaron la instalación en contra de las recomendaciones médicas.^36-38 Las investigaciones también identificaron características de los sujetos que protagonizaron tales situaciones^37-39 e incluyeron no contar con un seguro médico, pertenecer al género masculino, juventud, dependencia de alcohol o de drogas, enfermedades psiquiátricas y bajos ingresos. A menudo las entidades diagnósticas fueron graves, como dolor torácico o abdominal o traumatismo.³⁹ Los pacientes pueden dar muchas razones para querer abandonar el servicio de urgencias, inclusive obligaciones externas, como la familia o la mascota; deseo de ser tratado en otro hospital; preocupaciones por el costo del tratamiento; temor hacia el tratamiento recomendado; deseo inmediato de recibir drogas o alcohol, solicitud de narcóticos y mejoría general del trastorno que propició la visita al servicio de urgencias.^39-41

Ante un caso de alta contra el consejo médico, se valorará la capacidad del enfermo y se prestará atención especial a las barreras que la limitan. El consumo de bebidas alcohólicas y las entidades psiquiátricas no constituyen barreras absolutas para ser dado de alta contra las recomendaciones médicas, con excepción de sujetos suicidas y homicidas. Habrá que corroborar la conducta del enfermo que demuestre con toda nitidez que no hubo deficiencia de su capacidad, por acción de ebriedad o intoxicaciones o cuadros psiquiátricos. Se orientará al enfermo en cuanto al riesgo que conlleva el rechazo de la valoración completa o el tratamiento. Hay que hablar con él sobre las razones por las que desea abandonar la institución, pues suele encontrarse una oportunidad para disuadirlo.¹⁷ Se utilizará un lenguaje que el enfermo entienda, es decir, expresiones sencillas y sin términos médicos.⁴²

La documentación adecuada para afrontar un alta contra las recomendaciones médicas debe incluir los elementos siguientes:^34,42

• Documentación de la capacidad del sujeto (en circunstancias óptimas, con ejemplos y datos de exploración destacados con toda nitidez)

• Análisis de los riesgos revisados con el paciente

• Ofrecimiento de tratamientos alternativos si se cuenta con ellos

• Intentos de que participen en la decisión parientes, amigos o personal religioso

• Explicación de cualquier anotación en la historia clínica que pudiera causar problemas, como notas de enfermería o cifras anormales de estudios de laboratorio; por ejemplo, en caso de que la persona tenga un mayor nivel de alcohol en sangre, documentar que clínicamente está sobrio y tiene la capacidad de decidir

• Firma del paciente, y si se rehúsa a firmar, dejar constancia del hecho

• Documentación del tratamiento y la vigilancia realizados

• Declaración de que se dio al paciente la oportunidad de ser atendido en todo momento

Incluso a pesar de que la persona sale de la institución contra la recomendación médica, habrá que suministrarle tratamiento razonable que sea apropiado y concuerde con los deseos del enfermo. Por ejemplo, se administrarán antibióticos contra infecciones, ácido acetilsalicílico contra el dolor de tórax, se estabilizarán fracturas o darán analgésicos. Se brindará una lista de recursos para la vigilancia ulterior.^17,34

Se debe documentar cuando la persona abandona la institución en contra de la recomendación médica antes de terminar el tratamiento y sin informar al personal. Se hará todo intento para saber si el paciente en realidad se escapó. En situaciones clínicamente graves, a veces una llamada telefónica al hogar del enfermo o a su celular (si él aportó el número exacto para contacto) brindará la oportunidad de animarlo a regresar al servicio de urgencias. Hay que dejar constancia escrita de los intentos de comunicación y los resultados obtenidos.

Suele considerarse como menor a una persona que aún no cumple los 18 años de edad, y en general se necesita el consentimiento de sus padres para administrar el tratamiento. Sin embargo, el sistema social y legal ha adoptado criterios que en algunas circunstancias permiten a niños de mayor edad tomar muchas decisiones médicas independientemente de sus padres.^43-46 Las excepciones a la obtención del consentimiento de los progenitores en el caso de menores son urgencias, el tratamiento de algunas enfermedades y situaciones que redundan en los mejores intereses del menor o la sociedad, menores emancipados bajo la ley y circunstancias en que los padres no se ocupan de los mejores intereses del hijo.^46,47 Las leyes estatales en cuanto a la atención de menores varían mucho; los médicos que los atienden deben revisarlas y solicitar el consejo legal en caso necesario.⁴⁸

TRATAMIENTO DEL MENOR EN SITUACIONES DE URGENCIA

A menudo los menores acuden al servicio de urgencias sin un progenitor o tutor legal o,²⁷ en vez de ello, con otra persona que los cuida como un abuelo, un maestro, la niñera, un consejero escolar o una trabajadora social.^43,47

De acuerdo con la EMTALA, en Estados Unidos los servicios de urgencias están obligados por ley a valorar a todos los pacientes que acuden con un trastorno médico y estabilizar cualquier situación de emergencia identificada. No se necesita el consentimiento para tal situación.^49,50 Los médicos tienen libertad para definir un trastorno médico de urgencia (EMC, emergency medical condition), en particular si se producen retrasos para obtener el consentimiento.^47,51 Siempre es mejor intentar localizar a los padres o a los tutores legales en caso de que se necesite atención urgente. Habrá que dejar constancia escrita de tales intentos. Una vez estabilizado el trastorno de urgencia, es válida la necesidad de contar con el consentimiento apropiado e informado de los progenitores.⁴⁷

Cuando un menor es llevado por un adulto miembro de la familia como abuelo o hermano que ha concedido el consentimiento, no habrá problema para atender al menor. En caso de ausencia de los progenitores programada con anterioridad, no todos los estados de la Unión Americana exigen una nota firmada del progenitor que autorice el tratamiento. En algunos estados las leyes autorizan a los parientes a dar su consentimiento para que se emprenda tratamiento médico de los menores bajo su cuidado.⁵² Sin embargo, si el tratamiento propuesto conlleva un riesgo alto y su índole no es de suma urgencia, siempre que sea posible se intentará establecer contacto con los padres. De ser posible se obtendrá su consentimiento por vía telefónica y se harán comentarios del tratamiento y la vigilancia.

En casos en que el menor sea llevado por vecinos, centros de detención juvenil, padres adoptivos, organizaciones gubernamentales como las trabajadoras sociales, personal escolar, cuidadores u otras personas que no sean de la familia, el médico brindará atención de urgencia en tanto averigua quién tiene la autoridad para tomar decisiones médicas en nombre del menor.^48,49,52

MENORES EMANCIPADOS

Los menores que se han vuelto independientes de los cuidados y el control de sus progenitores se consideran como emancipados y pueden dar su consentimiento como si fueran adultos. La definición de lo que constituye la emancipación es variable y algunos estados de la Unión Americana no tienen estatutos específicos al respecto.^43,53 Entre las situaciones frecuentes en que cabe considerar como emancipado a un menor están los casados, los reclutados en los servicios armados en Estados Unidos, embarazadas o que son padres, declarados emancipados por un tribunal porque a sí mismos se mantienen y que no viven en el hogar (estudiantes universitarios, prófugos).^47,51

Excepción de menores maduros La excepción de menores maduros declara que si un menor es lo suficientemente maduro para entender la naturaleza y las consecuencias de un tratamiento médico que se le propone, él tendrá la capacidad de consentir o rechazar el tratamiento sin participación de sus padres.^44-47 La excepción del menor maduro se acepta en el derecho consuetudinario en algunos estados, con la legislación específica.⁴⁶ Los requisitos para que valga la excepción mencionada son: el niño por lo general debe tener 14 o 15 años, como mínimo;^43,44,52 el tratamiento debe ser beneficioso, no programado y de bajo riesgo^43,47,48 y el menor debe cumplir con los requisitos del consentimiento informado. Ante la subjetividad del estándar, es prudente considerar con cuidado cada caso individual antes de aplicar a un menor la doctrina del menor maduro.^47,54

Si se considera que un menor es capaz de dar su consentimiento informado para una cuestión particular, debe ser considerado igualmente capaz de rechazar el mismo tratamiento.⁵¹

Exención de enfermedades de transmisión sexual Todos los estados de la Unión Americana permiten que se practique a menores pruebas y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, sin el consentimiento de sus padres. En la mayor parte de los estados el niño debe tener como mínimo 12 años, pero en otros se necesita que tengan mayor edad.^55-57 En otros estados, tal vez no se incluyan en la exención⁴⁶ las pruebas para detectar virus de inmunodeficiencia humana (VIH), el tratamiento de la infección o ambos elementos.⁴⁶

Exención de la atención prenatal y el embarazo Muchos estados permiten a los menores dar su consentimiento para el cuidado prenatal y la atención del embarazo. En estados que no tienen tales estatutos se brinda el cuidado prenatal, invocando la doctrina del menor maduro, en particular si en ese estado los menores tienen permiso de dar su consentimiento para recibir otros servicios de la reproducción.^55,57 En promedio, dos terceras partes de los estados en la Unión Americana tienen leyes que permiten a un menor dar su consentimiento para tratamiento de su propio hijo.⁵⁸

Exención del tratamiento del consumo de alcohol y abuso de estupefacientes y de salud mental Prácticamente todos los estados de la Unión Americana permiten a los menores tener acceso al tratamiento del abuso de alcohol o de estupefacientes.⁴⁶ La mayor parte de los estados no tiene leyes específicas relacionadas con el acceso a servicios de salud mental, y entre quienes la tienen, es variable el número y amplitud de los servicios a los que se tiene acceso.^46,59

Exención del tratamiento de abuso sexual o físico Por lo común se permite la valoración y el tratamiento del abuso sexual o físico sin consentimiento de los padres, e incluso el menor puede estar dentro de la exención por atención de urgencia. En muchos casos estos pacientes pueden ser tratados de conformidad con la exención por urgencia porque los menores que han sufrido abuso físico o sexual necesitan tratamiento inmediato. Sin embargo, en el supuesto de que los padres no sean los victimarios sospechados, habrá que solicitar la participación de ellos lo antes posible.

CONSECUENCIAS PRÁCTICAS DE TRATAR A LOS MENORES DE CONFORMIDAD CON LAS EXCEPCIONES ESTATUTARIAS O COMO MENORES MADUROS

Es importante abordar dos factores prácticos cuando se trate a menores al amparo de la excepción del menor maduro o la estatutaria. En primer lugar, el menor que da su consentimiento para recibir tratamiento suele ser responsable del costo del mismo. En segundo lugar, una vez que el menor es tratado conforme a estos estatutos, se le brindará el mismo grado de confidencialidad que a un adulto. En algunos estados existen algunas excepciones si el personal de atención a la salud piensa que, en aras de los mejores intereses del pequeño, habrá que notificar al padre.⁴⁶ De acuerdo con la Health Information Portability and Accountability Act (HIPAA) de 1996, no existen normas específicas para casos en que los padres tal vez no sean los representantes personales del menor, y en esta situación son válidas las leyes de confidencialidad del estado.⁶⁰ La cuenta de gastos del hospital puede constituir un factor posible para que se transgreda la confidencialidad si se les cobra a un sistema de seguros al que está inscrito el progenitor. Por tal razón, los servicios de urgencias deben contar con mecanismos para resolver esta situación.⁶¹

ACEPTACIÓN Y RECHAZO POR PARTE DEL MENOR

Incluso cuando los padres dan su autorización para el tratamiento,⁴³ hay que solicitar la aceptación o el rechazo por parte del menor. Si el tratamiento propuesto es programado y el jovencito de mayor edad se rehúsa a aceptarlo, hay que tener en consideración⁴⁷ su decisión.

SITUACIONES EN QUE NO HAY PROTECCIÓN DE LOS INTERESES DEL MENOR

En casi todos los casos, los progenitores toman decisiones que a su parecer redundan en beneficio de los mejores intereses del hijo.⁴⁷ Sin embargo, a veces surgen situaciones en que el médico desea derogar o diferir la decisión tomada por el progenitor. Por ejemplo, si el progenitor está ebrio, habrá que reconsiderar su capacidad para brindar el consentimiento informado o rechazar la atención de su hijo menor de edad. Si los progenitores no están de acuerdo con el plan terapéutico, con base en razones religiosas o morales,^62,63 los tribunales o los organismos de protección del menor pueden intervenir si la intervención en disputa puede salvar la vida.²⁵ La American Academy of Pediatrics está en contra de doctrinas religiosas que recomiendan oponerse a la atención médica de niños enfermos y afirma que todo niño que necesita cuidados médicos para no sufrir daño sustancial o sufrimiento debe recibirla.^52,64

Los conceptos de intimidad y confidencialidad son elementos importantes de la ética, la religión y la ley porque afirman la dignidad y el valor de cada persona.⁶⁵ Desde tiempo inmemorial algunas de las bases de la medicina han sido el respeto de tales derechos. En el Juramento Hipocrático se señala que: “Hasta donde tenga conocimiento en el ejercicio de mi profesión… conservaré el secreto y nunca lo revelaré”.⁶⁶ El código de ética del American College of Emergency Physicians declara que los médicos de esta especialidad deben “respetar la intimidad del paciente y revelar información confidencial sólo con su consentimiento o cuando sea necesario, por una necesidad imperiosa como la de proteger a terceros o cumplir con la ley”.⁶⁷ En este capítulo se expone en un solo apartado la intimidad de la persona física y también de la información personal (confidencialidad).⁶⁸ En Estados Unidos, el gobierno federal y todos los estados tienen leyes que rigen la intimidad y la confidencialidad, incluidos los requisitos de notificación obligatoria o voluntaria que en ocasiones tienen mayor fuerza que las consideraciones de confidencialidad del paciente.

BARRERAS A LA INTIMIDAD Y CONFIDENCIALIDAD EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Las barreras a la intimidad y la confidencialidad en el servicio de urgencias comprenden su diseño, la presencia de visitantes, estudiantes y otras personas, así como la tecnología de video.

Entre los factores de diseño que tienen que ver con la intimidad y la confidencialidad están la zona de clasificación de enfermos, lechos en los corredores, desplazamiento de los pacientes a camas diferentes, áreas abiertas para la documentación y trabajo y los desplazamientos de pacientes para observación cercana a fin de llevar al mínimo riesgos de caídas o daño autoinfligido.^65,68 El personal del servicio de urgencias debe vigilar el momento en que se realizan entrevistas, se ofrece orientación o se tiene comunicación con el paciente para que la intimidad y confidencialidad de éste tengan un nivel óptimo.

Los estudiantes de diversas disciplinas, los funcionarios legales y los visitantes deben respetar la intimidad y confidencialidad de los enfermos.⁶⁹ Hay que considerar las solicitudes de los pacientes para que los estudiantes de ciencias de la salud no participen en la observación o la atención, y tal petición se basa en la solicitud y la situación específica, pero no está garantizada.^65-69 Hay que solicitar el permiso verbal de los enfermos para admitir a estudiantes que no participan en la atención, y aceptar los rechazos.

Los funcionarios legales pueden participar en la reunión de pruebas y la entrevista de testigos de delitos, en el servicio de urgencias. Salvo que así lo exija la ley, los pacientes tendrán la opción de hablar o callar con tales funcionarios, y se necesita el consentimiento del paciente para la difusión de los datos que no sean exigidos expresamente por la ley.⁷⁰ Por lo común se permitirá la entrada de visitantes si el paciente acepta.⁶⁵ El enfermo debe dar permiso verbal para comentar información personal delante de visitantes. En algunos casos, se necesita del permiso escrito para la revelación de algunas enfermedades como la infección por el VIH.⁷¹ Los médicos deben considerar siempre la naturaleza y gravedad de la información relacionada con el enfermo y transmitir en privado los resultados y diagnósticos graves o muy personales, incluso si se obtuvo permiso para exponerlos delante de un visitante.

Es aceptable tomar fotografías y videos para obtener pruebas legales, así como para control de calidad y documentación, pero los pacientes deben brindar su consentimiento, salvo que la ley no lo exija.^72,73 Se necesita autorización del paciente⁷³ para la fotografía y filmación con fines de educación y publicación.⁷³ Por lo común se prohíben las imágenes registradas para finalidades no médicas o educativas sin el consentimiento del enfermo (en particular con teléfonos celulares).^74,75-77 Hay que obtener permiso de la sección de relaciones públicas o servicios legales del hospital para fotografiar y filmar cuando así convenga, y conocer las normas del nosocomio para las dos posibilidades, con fines educativos y de control de calidad. Los asistentes digitales personales y las computadoras portátiles (lap top) con información identificable sobre el paciente deben estar resguardadas físicamente y protegidas con un programa de clave personal.

HEALTH INSURANCE PORTABILITY AND ACCOUNTABILITY ACT (HIPAA) Y LA PROTECCIÓN DE INFORMACIÓN SOBRE SALUD

Definiciones HIPAA es la ley estadounidense más importante que protege la intimidad y la confidencialidad de las personas en aspectos de la atención a salud.^78-80 La legislación obligó a establecer normas o estándares en cuanto a seguridad, intercambio e integridad de información electrónica sobre la salud, y planteó reglas para los estándares básicos nacionales en cuanto a intimidad y prácticas de información justas sobre los cuidados de salud o médicos.⁸¹ En términos generales, cuando las leyes estatales de Estados Unidos difieren de la HIPAA, la norma federal es prioritaria respecto del estatuto estatal, excepto cuando la ley de cada estado brinda mayores protecciones al individuo.⁸²

En Estados Unidos, el Department of Health and Human Services elaboró los “Estándares de intimidad respecto de información sobre salud identificable por cada individuo” llamada también la “Regla de intimidad”, en 2000. Dicha norma definía las obligaciones de las “entidades cubiertas” que comprendían “planes de salud, centros de distribución de cuidados de salud y personal encargado de la atención a la salud (cuya definición comprende, en términos generales, a cualquier persona que suministra atención a la salud, o que emite facturas o recibe un pago por prestar dicha atención en el curso normal de negocios), y asociados de negocios en tales entidades, que transmiten los datos de salud en forma electrónica cuando se trata de la información al respecto de cada persona”.⁸³ En este apartado se abordarán sólo las partes de la regla de intimidad que se relacionan con los médicos del servicio de urgencias.

La información sobre salud de acuerdo con la ley HIPAA (conocida también como información protegida sobre salud o PHI [protected health information]) es “cualquier información, oral o registrada en cualquier forma o medio que: 1) es creada o recibida por un miembro del personal de atención a la salud, plan de salud, autoridad de salud pública, patrón, compañía de seguros de vida, escuelas o universidades y centro de distribución de atención de salud y 2) se relaciona con la salud mental o trastorno pasado, presente o futuro de un individuo; con el suministro de atención a la salud a un individuo; o con el pago pasado, presente o futuro por el suministro de la atención a salud de un individuo”.⁸³ También, datos demográficos como nombre, número de seguro social, fecha de nacimiento y otros elementos de identificación que permitan “identificar a la persona o para la cual existe una base razonable para pensar que se usará para identificarla”.⁸³

Divulgación de información protegida sobre salud La PHI debe ser compartida con el conocimiento claro de que sólo se transmitirá la cantidad mínima de información necesaria para la finalidad de la divulgación. Estos estándares necesarios “mínimos” no son válidos para la información que se da a los propios pacientes, que se usa para tratamiento o que es exigible por ley.⁶⁸ Las entidades cubiertas deben contar con métodos en su sitio que incluyen limitaciones sobre el acceso a registros médicos electrónicos, para asegurar que los usuarios pueden obtener sólo la información que necesitan para su tarea o finalidad.

La HIPPA permite que entidades cubiertas utilicen la PHI, sin autorización, con fines de tratamiento, pagos u operaciones. El tratamiento comprende el suministro, la administración y la coordinación de los cuidados de salud y los servicios relacionados, como consultas y referencias con otros especialistas.⁸⁴ La exclusión del pago permite a personal asistencial utilizar la PHI para obtener un pago o ser retribuidos por atención que brinden a una persona.⁸⁴ Las operaciones incluyen diversas actividades que comprenden, aunque no exclusivamente, mejoría de calidad, valoración y acreditación del empleado, programas de auditoría de actividades mercantiles como planificación, desarrollo, gestión y administración.⁸⁴ Una excepción a la regla sería que las notas de psicoterapia a menudo exigen el consentimiento escrito para su uso, salvo para el tratamiento, algunos aspectos legales y la protección del público de alguna amenaza grave.⁸⁵

Además del uso para tratamiento, pago y operaciones, hay 12 prioridades a nivel nacional en Estados Unidos (cuadro 298-3) en las que las entidades cubiertas pueden divulgar la PHI sin autorización; tales divulgaciones son permitidas por la ley y poseen condiciones o limitaciones específicas para lograr un equilibrio entre intimidad personal e interés público por la información.⁸⁶

De conformidad con la norma de intimidad, no tiene que eliminarse⁸⁶ el riesgo de cualquier uso accidental o revelación posible de PHI. Siempre y cuando la divulgación o el uso accidentales sean resultado involuntario del uso o divulgación legítimos de PHI, la entidad tiene en su estructura elementos razonables de seguridad (definidos en la norma) y ha aplicado la norma necesaria mínima, por lo que no hay violación de la norma.⁸⁷

Derechos del paciente a la información protegida sobre salud Las normas también exigen que a todos los pacientes se les entregue una notificación de las prácticas de intimidad y que se les den a conocer sus derechos respecto de su información de salud.⁸⁸ Se pide a los enfermos que firmen tales documentos y recibirán una copia de la notificación.

Los derechos a la PHI incluyen: acceso, solicitud de enmiendas, petición de restricciones adicionales, aviso del uso de PHI y una relación de las revelaciones hechas de la PHI.^89-91 En términos generales, gran parte de estas funciones las realiza el departamento de registros médicos de un hospital, pero el encargado de la atención debe resolver cualquier solicitud de enmienda de los registros lo antes posible. Si se rechaza tal solicitud, el paciente tiene derecho a incorporar una declaración escrita en su historia clínica en que no está de acuerdo con el rechazo.⁸⁹

El paciente puede autorizar (o rechazar) de manera informal (no por escrito) algunos usos de PHI; ello incluye información de “directorio” como ubicación del enfermo, estado general y nombre. Esta información puede ser divulgada a capellanes o personas que busquen al paciente por su nombre. En circunstancias de suma urgencia en las que no es factible o posible una autorización, el hospital puede “liberar” dicha información de directorio si es beneficiosa para el paciente.

Derechos de aplicación de la ley a información protegida sobre salud La HIPAA permite la difusión y liberación de PHI con algunas finalidades de cumplimiento de la ley. La difusión y liberación se permiten para responder a un mandato judicial, una citación con apercibimiento, una orden de un tribunal o una citación de un gran jurado. La divulgación se permite para auxiliar en el cumplimiento de la ley a fin de identificar o situar a un sospechoso, fugitivo, testigo esencial o una persona desaparecida, y se da a conocer sólo la siguiente información: “nombre y dirección, fecha y lugar de nacimiento, número de seguridad social, tipos sanguíneos ABO y factor Rh, tipo de lesión, fecha y hora de tratamiento, fecha y hora de muerte, si es el caso, y una descripción de características físicas distintivas que incluyen talla, peso, género, raza, color de cabello y ojos, presencia o ausencia de barba o bigote en la cara, cicatrices y tatuajes”.⁹² El personal puede notificar a las autoridades de la muerte de una persona cuando se debió a una posible actividad delictiva. La PHI puede ser divulgada en respuesta a solicitudes de cumplimiento de la ley en busca de información respecto de una víctima o víctima sospechada de un delito, con el consentimiento del paciente cuando sea posible.

Trascendencia de la información protegida sobre salud en los médicos del servicio de urgencias La HIPAA permite comentarios abiertos con médicos de atención primaria, consultores y personal que interviene en los cuidados de una persona. Se permite a los médicos de atención primaria comentar en forma amplia sobre sus pacientes sin obtener antes su consentimiento cuando el enfermo está bajo su atención en el servicio de urgencias. El personal de salud también puede comunicar información tal como se comenta en las prioridades nacionales y según lo exija la ley estatal. Si parientes o amigos llaman y preguntan por un paciente por su nombre, se les transmitirá información de “directorio”. Se recomienda al personal de salud no transmitir información adicional por vía telefónica, salvo que de manera razonable confirmen la identidad del solicitante y, de ser posible, obtengan la autorización del paciente para transmitir información adicional sobre su salud.

No se deben consultar expedientes clínicos a menos que sea el médico o personal tratante, salvo que dicha información sea necesaria para operaciones o para cumplimiento de la ley u otra razón legítima. El hecho de transgredir tales regulaciones puede culminar en multas o penas pecuniarias y legales severas para quien suministre tal dato. Véase en el cuadro 298-4 lo que está permitido y lo que está prohibido de conformidad con la HIPAA.

Necesidad de notificar información protegida sobre salud La intimidad y la confidencialidad no son derechos absolutos. Los especialistas en ética, los tribunales y los legisladores aceptan que en algunas situaciones, las necesidades públicas superan a los derechos del individuo. En muchos casos, esto adopta la forma de notificación permitida u obligatoria de algunas enfermedades, patógenos, formas de abuso y otros trastornos o situaciones médicas. Los médicos deben buscar un equilibrio entre la confidencialidad, la autonomía del paciente y las exigencias legales, y las posibles sanciones por incumplimiento o el riesgo médico legal cuando decidan el momento o la situación en que deben notificar un trastorno particular.

Abuso Todos los estados de la Unión Americana exigen denunciar la sospecha de maltrato infantil o negligencia, y los miembros del personal médico, en términos generales, tienen protección legal en este sentido en la medida en que hagan sus señalamientos de buena fe.⁶⁸ Muchos estados también exigen una notificación similar en cuanto al maltrato de ancianos. Algunas de estas leyes sólo valen para ancianos que están incapacitados o dentro de instalaciones asistenciales, en tanto que otros estados incluyen a todas las personas que superan una edad determinada.⁹³ Se han aprobado leyes de denuncia obligatoria de violencia conyugal intrafamiliar en unos cuantos estados, pero en otros se exige la denuncia de estos casos de conformidad con las leyes que obligan a notificar lesiones que ocurren durante la comisión de un delito o con armas mortíferas.⁹⁴ Un elemento esencial en la denuncia de todos los tipos de abuso es la disposición del personal de comentar con sus pacientes los posibles casos de abuso.^94,95

Lesión por un arma mortífera o causada por un acto delictivo Casi todos los estados de la Unión Americana exigen la denuncia de lesiones causadas por armas mortíferas, como heridas punzocortantes y por proyectil.⁹⁴ Varios estados también exigen la notificación de lesiones que son consecuencia de un acto delictivo, pero no obligan a denunciar los llamados delitos “sin víctima”, como sería el abuso de drogas.^68,93

Deficiencias en la conducción de vehículos Muchos pacientes tienen trastornos médicos que hacen que el personal de salud, la familia y el público cuestionen su capacidad de conducir de manera segura vehículos de motor. En algunos estados se exige a los médicos que denuncien los casos de conductores epilépticos, al departamento de vehículos motorizados. Es posible que sean incapaces de conducir de manera segura un vehículo sujetos con otros trastornos médicos como demencia, deficiencias visuales, enfermedad de Parkinson o cuadros degenerativos, y también aquellos que reciben algunos fármacos.⁹⁶ La mayor parte de los estados de la Unión Americana conceden a los médicos inmunidad cuando denuncian el caso de los conductores con deficiencias. En otros estados no se concede inmunidad y el médico puede resultar culpable de daños que sean consecuencia de denunciar o no denunciar.⁹⁴ Muchos miembros del personal de salud tienen dudas y preocupaciones en cuanto a denunciar el caso de tales pacientes, y la American Academy of Neurology apoya la denuncia opcional de conductores que tienen deficiencias médicas o que pueden tenerlas. Un estudio hecho entre médicos de servicios de urgencias en California detectó cifras bajísimas de denuncia en cumplimiento con una ley estatal que exigía a los médicos denunciar el caso de todos los pacientes con pérdida momentánea del conocimiento.⁹⁷ Además, algunos estados exigen que los médicos denuncien a los conductores que participan en accidentes durante lapsos de ebriedad o intoxicación.⁹⁴

Denuncia de enfermedades infecciosas El gobierno federal estadounidense exige la notificación de enfermedades contagiosas con fines de vigilancia.⁶⁵ La lista anual de enfermedades y trastornos bajo vigilancia nacional se puede conseguir de www://cdc.gov/ncphi/disss/nndss/phs/infdis.htm. Entre los patógenos de la lista con que a menudo se topan los médicos de urgencias pueden estar Chlamydia trachomatis, gonococos, virus de hepatitis, VIH, borrelias (enfermedad de Lyme), tos ferina y Streptococcus pneumoniae resistentes. Otros patógenos como Staphylococcus aureus resistentes a meticilina pueden ser notificados a otras bases de datos o departamentos de salud estatales. Las enfermedades bajo vigilancia cambian conforme se identifican nuevos patógenos y se modifican las prioridades; es posible que se eliminen otras enfermedades de la lista a medida que pierdan importancia.⁹⁸

En 1985, el Congreso estadounidense aprobó la ley llamada EMTALA en respuesta a hospitales que se rehusaron a atender a sujetos no asegurados y los transfirieron a otras instituciones.

OBLIGACIONES DE ACUERDO CON EL EMTALA

El EMTALA impone algunas obligaciones a los servicios de urgencias dentro de hospitales. Esto incluye practicar “un examen médico de detección inicial” realizado por “personal médico calificado” en busca de un “trastorno de urgencia” en todos los pacientes que “acuden al servicio de urgencias” en busca de atención médica. Si se identifica un trastorno médico de urgencia, habrá que estabilizar al enfermo dentro de la capacidad del hospital o se le transferirá, en una forma especificada, si es necesario, hasta completar la estabilización. Habrá que considerar cada uno de los elementos a su vez. Además, el EMTALA impone exigencias para el registro de datos que incluyen conservar un registro de todos los enfermos que acuden al servicio de urgencias y anuncios que deben ser exhibidos en algunas zonas del hospital. En este apartado no se abordarán las exigencias adicionales.

“Pacientes que acuden al servicio de urgencias” En los hospitales se practicará un examen médico de detección inicial en todo sujeto que acuda al servicio de urgencias y solicite, o lo solicite otro en su nombre, una valoración o tratamiento de un trastorno médico. Si un lego observador y prudente piensa que una persona necesita valoración o tratamiento de un problema médico particular es obligación del hospital, según el EMTALA, brindarlos.¹¹⁰ Hay que destacar que la redacción de la declaración indica que se trata de un “trastorno médico” no un “trastorno médico de urgencia”. También están sometidos a las regulaciones y normas obligatorias del EMTALA¹¹¹ otros departamentos del hospital como el de parto y expulsión, zonas de ingreso a servicios psiquiátricos y de atención urgente que cumplan con la definición anterior. Una vez que la ambulancia llega al edificio del hospital y se supone que hay una solicitud en nombre del paciente para que se le practique el examen médico de detección inicial, se pondrán en marcha las especificaciones del EMTALA; lo anterior es válido incluso cuando no se considera a la ambulancia como un elemento de canalización del hospital.¹¹⁰ Sin embargo, un tribunal de circuito dictaminó que si alguien por teléfono solicita acudir a un hospital en particular, las normas permiten que la ambulancia sea canalizada lejos de la instalación solamente si el hospital es parte de la canalización formal.¹¹⁴ Los individuos llevados en ambulancia o vehículos aéreos que pertenecen al hospital, son considerados como personas que han llegado al servicio de urgencias, a menos de que opere bajo un protocolo de EMS comunitario, que lo dirija o canalice a otro hospital.¹¹⁰ En casos en los que la ambulancia llegue únicamente al hospital con fines de encontrarse con un helicóptero médico para transferir al paciente a otra institución, no se pone en marcha EMTALA pues no se hizo solicitud alguna en nombre del paciente para tratamiento o valoración. Sin embargo, en casos en que el personal de ambulancia o del vehículo aéreo o el propio paciente solicite la valoración o el tratamiento desde la instalación en cualquier momento, comenzará a aplicarse el EMTALA.¹¹³

Trastorno médico de urgencia Un trastorno médico de urgencia (EMC, emergency medical condition) es un conjunto de manifestaciones agudas de suficiente gravedad, incluido un dolor tan intenso que si no se presta atención médica inmediata, la salud de la persona corre peligro. En la definición se incluyen trastornos psiquiátricos, abuso o abstinencia de estupefacientes.¹¹⁰ En el caso de la embarazada que presenta contracciones, existe un EMC si no hay suficiente tiempo para transferirla antes del parto o la transferencia podría poner en peligro a la madre o al hijo.¹¹⁰ Al final, se trata de una decisión médica. Las leyes aportan poca orientación de lo que constituye un EMC. Si se dictamina que no existe EMC, ya no se aplica el EMTALA para el paciente. Es una buena práctica señalar el momento y la hora en que se tomó la decisión. Los tribunales han dictaminado, en términos generales, que el médico debe estar enterado de que existe un EMC antes de que, conforme al EMTALA, tenga responsabilidad legal.^115,116

Examen médico de detección inicial Este examen es el proceso necesario para llegar con confianza clínica razonable y con base en los signos y síntomas iniciales del enfermo, al punto en que se puede decidir si existe o no un EMC;¹¹³ puede abarcar una maniobra sencilla como sería la anamnesis y la exploración física breves o un proceso complejo, en que son necesarios estudios complementarios, consulta de especialistas y métodos más complejos.¹¹³

La fase de detección sistemática debe ser la misma en todo paciente que acude con síntomas o molestias similares, para así cumplir con el EMTALA. Los tribunales por lo común han sostenido que en la medida en que las técnicas de detección inicial se realicen en una forma congruente y homogénea en todos los enfermos y de acuerdo con las normas internas del hospital, se ha cumplido con la obligación de detección inicial, conforme lo dicta el EMTALA,¹¹¹ situación que es válida incluso en caso de diagnóstico equivocado.^115,117 Los tribunales han sostenido que los casos de diagnóstico equivocado y la selección de exámenes adecuados de detección inicial son temas de negligencia y hay que ventilarlos dentro de los estatutos de negligencia profesional de cada estado.^118-120 La clasificación de pacientes que haga la enfermera no cumple con la obligación del hospital de realizar un examen de detección médica inicial.¹¹⁰

El EMTALA señala que un hospital no puede diferir el examen de detección ni el tratamiento estabilizador para averiguar el sistema de pago o el de seguro médico.¹²¹ Los hospitales pueden cumplir con métodos razonables de registro que incluya averiguar el estado de seguros vigentes, a condición de que no se retrase el examen de detección inicial o se desaliente a los pacientes a permanecer para la valoración.^49,121 Es importante diferir las solicitudes de pagos compartidos o pago inicial hasta después del examen de decisión para evitar la impresión de que la solicitud de pago tal vez desanimó al paciente para seguir solicitando la atención médica. En forma similar, hay que diferir las noticias anticipatorias de los beneficiarios y las autorizaciones por parte de organizaciones con recorte de gastos.¹¹¹

El personal de salud puede entrar en contacto con el médico privado del paciente para solicitar orientación en cuanto a los antecedentes, tratamiento y valoración del mismo (pero no para obtener una autorización previa), en la medida en que no retrase el examen médico de detección inicial.¹²²

Personal médico calificado Los estatutos señalan que “el examen o exploración lo realizarán personas que estén perfectamente calificadas por normas, reglas o reglamentos hospitalarios”.¹²³ Las personas idóneas deben ser reconocidas formalmente como las más calificadas para realizar este tipo de examen.¹¹³ Las normas no especifican el tipo de personal (enfermera titulada, doctor en medicina, asistente del médico u otras) que se encargue del examen de detección médica inicial, pero a veces se revisan en retrospectiva las capacidades profesionales o aptitudes y se dictamina que no son adecuadas.¹¹¹ Las normas permiten de manera específica a una enfermera obstétrica certificada corroborar que se trata de la primera fase de parto falso.¹¹⁰

Estabilización El concepto de estabilización, según la ley, no es el que esperarían muchos médicos. Para que el personal encargado del tratamiento tenga la obligación de estabilizar deben saber que existe un EMC. Según el EMTALA estabilizar significa emprender “el tratamiento según se necesite para asegurar dentro de la probabilidad médica razonable que es posible que no se produzca deterioro material de la situación del paciente, o que ocurra durante la transferencia de una persona desde una instalación o que… la mujer dio a luz al producto y la placenta”.¹¹⁰ El concepto de estabilización no exige la resolución del cuadro médico de fondo. Por ejemplo, la persona con dificultad para respirar y antecedente de asma puede quedar estable una vez que se le suministren fármacos y oxígeno, a pesar de que persista el cuadro subyacente de asma.¹¹³

La decisión en cuanto a si el paciente está estable depende del médico que lo trata en la realidad¹²⁴ y dicha decisión es subjetiva y habría que revisarla con una amplitud retrospectiva médica. En una investigación, la carga de la prueba en cuanto a estabilidad corresponde al hospital que transfiere.

Después de la estabilización cesan las obligaciones de conformidad con el EMTALA y es posible dar de alta u hospitalizar al paciente para continuar su atención. Una vez hospitalizado, se considera completa la obligación del hospital de conformidad con el EMTALA.¹²⁵

Las transferencias conforme a los protocolos locales, como el del sistema de traumatología, por lo común cumplen con la exigencia de estabilización, pero ante todo el hospital que transfiere debe estabilizar al paciente en su interior y por sus propios medios.¹¹³ Si el hospital no puede lograr tal objetivo, habrá que transferir al paciente a una institución con un nivel mayor de atención.¹¹³

En Estados Unidos, la Suprema Corte ha dictaminado que no es necesario que el hospital o el médico tengan un motivo inapropiado para la transferencia, como para ser demandado con provecho, en caso de no haber podido estabilizar al paciente según lineamientos del EMTALA.¹²⁶

Más adelante se incluyen las definiciones de dos situaciones específicas (alta y el caso de los pacientes psiquiátricos) tal como se señalan en el Manual Estatal de Operaciones utilizado por investigadores del EMTALA.¹¹³

Paciente estable para ser dado de alta: “Al paciente se le dará de alta y se le suministrarán instrucciones de vigilancia. Se considera que está estable y listo para ser dado de alta cuando, dentro de la confianza clínica razonable, se determina que ha alcanzado el punto en que la continuación de su atención, incluidos métodos diagnósticos, terapéuticos o de ambos tipos, se pueden realizar razonablemente fuera del hospital o más tarde dentro del hospital, a condición de que se le elabore un plan para la vigilancia apropiada como parte de las instrucciones de alta. Es necesario que se haya resuelto este trastorno médico de urgencia que originó la visita del paciente al servicio de urgencias particular, aunque el problema médico de fondo puede persistir. Se espera que los hospitales, dentro de límites razonables, auxilien y brinden a los sujetos dados de alta la información necesaria para obtener la vigilancia indispensable a fin de impedir la recidiva o el agravamiento de su problema médico una vez fuera del hospital”.

Por lo tanto, es importante revisar el contenido de las instrucciones del alta y la disponibilidad de servicios de vigilancia en caso de que alguna queja desencadene una investigación. Una situación que se puede tornar problemática es la vigilancia de personas que no tienen seguro médico. Un médico de servicios de urgencias puede ser acusado de infringir la ley por no solicitar la participación de un especialista en funciones, si se refiere al paciente para la vigilancia necesaria, como la reducción de una fractura, y más adelante, en caso de rechazo de la atención, si el médico de urgencias estaba consciente o debió haberlo estado, de que posiblemente no se haría la vigilancia. En caso de que haya alguna duda respecto de la posibilidad de que el sujeto obtenga la vigilancia necesaria, habrá que solicitar al especialista que acuda al servicio de urgencias para atender al paciente y brindarle los cuidados necesarios.¹²⁴

Todas las instrucciones del alta deben orientar al paciente para que vuelva al servicio de urgencias si tiene algún problema para obtener la atención de vigilancia tal como se había planeado.

Pacientes psiquiátricos: “Se considera que los pacientes psiquiátricos están estables cuando se les protege y evita que sufran lesiones o dañen a su persona o a terceros. La administración de sustancias químicas o la colocación de medios de sujeción física para transferir a la persona de una instalación a otra puede estabilizar al paciente psiquiátrico por un lapso particular y eliminar la categoría de trastorno médico de urgencia inmediata, pero puede persistir el problema médico de fondo y, en caso de no ser tratado por largo tiempo, el sujeto puede experimentar la exacerbación del trastorno médico de fondo. En tal situación, los médicos deben tener mucho cuidado cuando determinen que el cuadro médico en verdad se ha estabilizado después de colocar medios de sujeción físicos o de tipo farmacológico”. Estos enfermos imponen grandes problemas, según el EMTALA, por la dificultad de definir y determinar la estabilidad y por el hecho de que no se cuenta con suficientes recursos psiquiátricos en muchas comunidades.

Transferencias Según el EMTALA, la transferencia significa “el desplazamiento (que incluye el alta) de un individuo fuera de la instalación del hospital, bajo la dirección de cualquier otra persona” que represente al hospital, independientemente del nivel o estado laboral de las personas dentro del hospital.¹¹⁰

Se espera que los hospitales hagan las transferencias apropiadas de pacientes cuando no cuentan con la “capacidad o posibilidad” de atender al enfermo. La capacidad incluiría el hecho de contar con tecnología, especialistas lo suficientemente capaces de atender al paciente y el equipo o material necesario para tratar el trastorno del enfermo. La capacidad tiene que ver con el número y la disponibilidad de personal calificado, camas y equipo, así como con lo que el hospital suele hacer para internar a los pacientes cuando se rebasan los límites de su ocupación”.¹¹⁰ Por lo tanto, si un hospital acostumbra poner a disposición camas adicionales para acomodar a los pacientes, debe hacerlo si con ello evita la transferencia de un enfermo a quien, de otra manera, atendería.

Los hospitales tal vez no transfieran a un paciente que no se ha estabilizado, salvo que se realice la transferencia apropiada y: 1) el enfermo solicite la transferencia y ésta sea corroborada por escrito, que incluye el conocimiento del individuo de los riesgos y beneficios de tal maniobra, o 2) un médico confirma que los beneficios médicos para transferir el enfermo a un hospital con mayores recursos supera en forma razonable el mayor riesgo para el paciente, la embarazada o el hijo nonato.¹²⁷

La “transferencia apropiada” se define según las normas del EMTALA. Se necesitan los elementos siguientes para que una transferencia sea apropiada:¹²⁷

1. El hospital que transfiere estabilizó ya al paciente y, cuando es el caso, al producto nonato, hasta el máximo de su capacidad, para llevar al mínimo los riesgos de la transferencia.

2. El hospital receptor tiene la capacidad y posibilidad para atender al paciente.

3. El hospital receptor acepta a la persona y le suministra tratamiento médico apropiado.

4. La institución que transfiere envía todos los registros médicos permanentes incluidos resultados de pruebas y estudios, tratamiento realizado y el consentimiento escrito para la transferencia. La información no disponible en el momento de la transferencia debe ser enviada lo antes posible.

5. Si la transferencia se necesitó porque no se contó con la participación del médico en servicio, es necesario señalar al hospital que recibe al paciente el nombre y la dirección de ese médico.

6. La transferencia debe estar a cargo de personal calificado y debe usarse el transporte adecuado, según lo determine el médico que transfiere. La institución que recibe al paciente tal vez no condicione su aceptación con base en el empleo del servicio o método de transporte específico.

Si los hospitales intentan transferir a un paciente para cumplir con su obligación dictada por el EMTALA, y el paciente o personas que lo representan y actúan en su nombre rechazan la transferencia, entonces se considera que el hospital ha cumplido con su obligación de conformidad con el EMTALA. Se espera que el hospital intente obtener un rechazo informado por escrito que incluya un comentario de riesgos y beneficios del rechazo de la transferencia y describir los hechos de la misma que se propusieron y las razones planteadas para el rechazo.¹²⁹

Los hospitales a veces no imponen castigos al personal médico que rechazó autorizar la transferencia de un paciente con un EMC no estabilizado o contra cualquier empleado que denuncie que se ha infringido el EMTALA.¹²⁷

Obligaciones de los hospitales receptores El hospital con capacidad especializada o instalaciones, como unidades de quemados (pero no limitadas a ellas), de traumatología o centros de referencia regionales, tal vez no rechace la aceptación de una transferencia de un hospital remitente en cualquier parte de Estados Unidos, si el paciente en cuestión necesita de las capacidades especializadas y el hospital receptor posee la capacidad de tratar al enfermo.¹³⁰ Se conoce como “aceptación inversa”¹³¹ al hecho de que los centros con capacidades especializadas no acepten debidamente la transferencia de los pacientes que necesitan sus servicios.

Ante el peligro de un citatorio o una demanda legal, en caso que el hospital con servicios especializados o de nivel mayor no acepte la transferencia tal como lo exige la ley, algunos autores sugieren que todas las transferencias sean aceptadas por hospitales con medios especializados sin investigar el estado de seguro del enfermo.¹²⁴ En caso de que el hospital aceptor dictamine que no fue apropiada la transferencia o que su causa fue inadecuada, corresponde a él por obligación y reparación, notificar al hospital de transferencia de una posible violación del EMTALA.^124,132

El hecho de no notificar una violación del EMTALA constituye por sí misma una violación.

Responsabilidades de los médicos de guardia Se exige a los hospitales que conserven una lista de médicos de guardia “que son parte del personal médico o que tienen una serie de prerrogativas en el hospital o que pertenecen al personal o tienen prerrogativas en otro hospital que participa en un plan de convocatoria formal en la comunidad de acuerdo con los recursos de que dispone el hospital”.¹³³ La estipulación de que el hospital brinde tales servicios “en función de los recursos de que dispone” deja un amplio margen para que tales instituciones decidan los servicios que pueden suministrar. Los médicos que están de guardia deben auxiliar cuando se les solicite para dictaminar que existe EMC, para estabilizar a los pacientes y aceptar transferencias apropiadas; debe realizar tal tarea en un lapso razonable.¹¹³ Algunas normas permiten a los médicos estar de guardia en múltiples hospitales y realizar cirugía programada durante su guardia, pero debe existir un plan claro para brindar atención de conformidad con el EMTALA en tales situaciones. Es responsabilidad del personal del servicio de urgencias decidir si un médico u otro miembro de guardia necesitan estar en persona para atender al paciente. En términos generales, según el EMTALA, no se podrá enviar a los pacientes a consultorios de médicos particulares para exploración o estabilización, excepto tal vez en casos en que el consultorio sea parte de la instalación propia del hospital y esté en el recinto dentro de la institución. Una excepción sería la de los oftalmólogos que en muchos servicios de urgencia no tienen el equipo especializado.¹³¹ Los médicos que rechazan estar de guardia pero que acuden de manera selectiva al hospital para atender a los pacientes por cuenta propia o sus colaboradores, posiblemente violen el EMTALA.¹¹³ Si el médico de guardia no acude al sitio de la asistencia, será necesario que otro médico transfiera al paciente e informe al hospital destinatario la razón por la cual se envía al paciente y le suministre el nombre y la dirección del médico de guardia.

La adopción generalizada de la tecnología de la comunicación ha hecho que se vuelva un recurso muy frecuente la consulta por diversos medios electrónicos. No existen restricciones para utilizar cualquier medio de comunicación con los consultores.¹¹³

CUMPLIMIENTO DEL EMTALA

En Estados Unidos, el Department of Health and Human Services es el encargado de que se cumpla el EMTALA a nivel federal. Se necesita alguna queja para investigar si un hospital violó tal ley. La queja puede ser planteada por un paciente, un hospital, un empleado del nosocomio o cualquiera que piense que se negó atención a alguna persona en forma inapropiada. Es posible que los hospitales no castiguen a los empleados que denuncien violaciones.¹²⁷

Los médicos, y en particular los que están de guardia, muestran un desconocimiento relativo de sus obligaciones según el EMTALA,¹³⁴ y es necesario que los hospitales hagan saber a su personal el contenido de esta ley.¹²⁵ La violación del EMTALA no denota negligencia profesional.

Aspectos y dudas específicos

1. Sitios y situaciones en que no es aplicable el EMTALA. Una vez que es internado el paciente en un hospital para proseguir con su atención, cesa la aplicación del EMTALA. Sin embargo, la ley sigue vigente en el caso de pacientes en observación o en unidades de observación.¹¹¹ Los sujetos internados que después presentan un trastorno médico de urgencia no están amparados por el EMTALA, incluso cuando se les regrese al servicio de urgencias. El EMTALA no es aplicable a pacientes ambulatorios que han comenzado una serie de citas programadas. El EMTALA tampoco se aplica durante una emergencia nacional declarada, o cuando se cumple con una situación de emergencia estatal o un plan de preparación contra pandemias.¹³⁵

2. “Estacionamiento” de ambulancias. Los retrasos prolongados para desplazar sujetos de una instalación de atención de urgencias a otra hospitalaria, conocida como “estacionamiento”, no son aceptables y se les considera una violación.¹²⁸ Ellono significa que todo paciente transportado en ambulancia deba ser retirado del servicio de urgencias, sobre todo cuando el hospital no tiene la capacidad ni las posibilidades de atenderlo de inmediato. Sin embargo, el hospital, según el EMTALA, tiene la obligación con el paciente una vez que está dentro de la instalación o propiedad de la institución.

3. Transferencias iniciadas por pacientes. Se considera que cualquier transferencia que no se debe a razones médicas es calificada como “solicitada por el paciente”. En el expediente clínico debe inscribirse la razón del paciente para solicitar la transferencia y esta última debe ser, de cualquier manera, “apropiada”.

4. Empleo del servicio de urgencias para servicios que no son de suma urgencia. Si se hace una solicitud o en el caso de una persona que acude para que se le trate de un problema médico pero “cuya naturaleza de la solicitud señala con claridad que el problema médico no es de suma urgencia, el hospital debe sólo practicar la detección inicial como sería apropiada para cualquier individuo que acude con una situación similar para decidir” si existe EMC.¹³⁶

5. Retiro de la solicitud de detección inicial. Los individuos que no comienzan ni concluyen la etapa de detección inicial ni el proceso de tratamiento pertenecen a cualquiera de tres categorías: pacientes que llegan al servicio de urgencias para después no comenzar siquiera el examen médico de detección inicial (suelen clasificarse como sujetos que quedan sin ser atendidos o quedan antes de la exploración); individuos que salen o “huyen” sin informar al personal en ningún momento durante la valoración¹³⁷ y personas que rechazan el tratamiento recomendado o la hospitalización y abandonan la institución “contra el consejo médico”.

   En cada una de las situaciones mencionadas, el hospital debe hacer un intento muy bien documentado y claro para hallar a un paciente desaparecido, mediante la revisión de sus documentos y la búsqueda en el departamento. El registro médico debe contener una descripción de los servicios brindados (exploración y tratamiento) que rechazó el individuo. El hospital debe emprender todas las medidas razonables para obtener el rechazo escrito en un documento que también destaque los riesgos y los beneficios de la exploración y el tratamiento.¹³⁸

   Según el EMTALA, tales problemas son muy importantes porque las normas afirman que “los hospitales deben tener un interés especial en los pacientes que abandonan su instalación sin ser revisados. Cada enfermo que acude en solicitud de servicios de urgencia merece un examen de detección inicial, razón por la cual el hospital puede violar el estatuto relativo al alta prematura por motivos económicos (antidumping) si en forma sistemática hace que los enfermos esperen demasiado tiempo al grado de que salgan de manera inadvertida, en particular si el hospital no intentó investigar ni corroborar la razón del abandono de su instalación y reiterarles que el hospital estaba preparado para emprender la detección médica inicial en caso de permanecer”.¹³⁸

6. Clasificación inicial. Asignar, en la clasificación de pacientes, un grado inferior al exigido por el protocolo del hospital plantea el riesgo de una citación de conformidad con el EMTALA, y puede ser el fundamento de una demanda civil.^139,140

7. Leyes estatales. Algunos estados de la Unión Americana han aprobado leyes que imponen exigencias o requerimientos adicionales a los médicos de urgencias y a los hospitales. Las leyes deben ser cumplidas, salvo que entren en conflicto directo con la norma federal del EMTALA, caso en el cual se concede prioridad al estatuto federal. Sin embargo, si la ley estatal impone mayores obligaciones que el EMTALA, dicha ley tiene prioridad. En algunos casos, las leyes imponen penas legales a los médicos por violaciones a la ley estatal de alta prematura por motivos económicos.¹¹¹

8. Solicitudes de estudios. En algunos casos el paciente acude al servicio de urgencias para que se le practiquen estudios como radiografías o biometrías hemáticas, con la orden que le expidió su médico personal. Como estas personas no están solicitando una exploración o tratamiento de un problema médico, en estos casos no es aplicable el EMTALA. En caso que el hospital decida suministrar al paciente los servicios solicitados (radiológicos o de laboratorio), habrá que diferenciar a tales pacientes de los que normalmente atiende el servicio de urgencias. No se necesita clasificarlos ni firmar el consentimiento para recibir tratamiento y no se les elaborará un expediente clínico. Es conveniente registrar algún documento separado que defina el consentimiento, que no se solicitó un examen médico de detección inicial (firmado por el paciente) y las interacciones con el médico que ordenó tales pruebas.⁴⁹ Las personas que de manera independiente acuden para que se les practiquen pruebas como las de embarazo, deben ser sometidas a un examen médico de detección inicial antes de practicarlas y si rechazan tal examen habrá que referirlas a otras instituciones para que se les practiquen los estudios solicitados.⁴⁹

   Una situación frecuente es la del paciente que es llevado por exigencia legal para que se le valore el consumo de alcohol o drogas. En tales casos, si parece que habrá que someter a examen de detección inicial al paciente (un lego prudente) o el paciente o la policía solicitaron el examen, habrá que realizar tal estudio de detección inicial. En muchas de las solicitudes que hace la policía para este tipo de pruebas, lo mejor que se puede hacer es practicar el examen de detección inicial para que no pase inadvertida alguna enfermedad o lesión.

9. Programas colectivos de selección. Con estos programas se pretende seguir al pie de la letra la ley del EMTALA mediante realización de exámenes de detección inicial médica para después descartar a los pacientes que no tienen un trastorno médico de urgencia o solicitar el pago antes de administrar el tratamiento. Las consecuencias éticas de estos programas rebasan el alcance de este capítulo. Los médicos y los hospitales deben considerar las repercusiones legales, éticas y morales de tales programas, sobre todo en los casos en que no se cuenta con otras fuentes de atención.¹⁴¹

10. Atención de pacientes privados en el servicio de urgencias. En algunos servicios de urgencias es frecuente que los médicos del personal envíen a sus pacientes al servicio de urgencias, con planes para atenderlos ahí. Si bien es una situación aceptable, habría que someter a los enfermos a un proceso habitual de clasificación y, si existe alguna duda en cuanto a la presencia de un EMC, el médico del servicio de urgencias que está presente debe valorar al paciente en la forma establecida y habitual y estabilizarlo mientras llega su médico particular.⁴⁹

11. “Programas de garantía”. Algunos hospitales han puesto en marcha programas en que prometen al paciente la clasificación inicial o que serán atendidos por un médico en un lapso específico. Tales sujetos que reciben la garantía generan problemas en lo que se refiere al EMTALA porque es posible que el hospital sea responsabilizado de tales lapsos durante una investigación. En términos generales, es peligroso fijar lapsos y fechas específicos, sobre todo en el entorno impredecible de la práctica clínica en el servicio de urgencias.

Las obligaciones impuestas al hospital y a los médicos por la reglamentación del EMTALA es compleja y, en algunos casos, difícil de esclarecer por los conflictos entre las normas, la orientación interpretativa y la jurisprudencia. Redunda en bien del personal conocer las normas y siempre actuar en función de los mejores intereses del enfermo cuando se aborden situaciones amparadas por la ley del EMTALA. No hay que olvidar que el EMTALA es, en esencia, una norma de no discriminación, de tal forma que hay que tratar a todos los pacientes por igual. El cuadro 298-5 destaca algunos aspectos permitidos y no permitidos de conformidad con el EMTALA.

El manejo de riesgos es el proceso de identificar factores que pudieran ser origen de exposición a demandas y resultados adversos. Los factores en cuestión pueden conducir a errores que den lugar a resultados insatisfactorios. Los tipos de errores más frecuentes en la medicina de urgencias son los que tienen que ver con errores o retrasos del diagnóstico, errores o retrasos del tratamiento, realización inapropiada de métodos o de tratamientos, interpretación errónea de pruebas y el hecho de no consultar a un especialista, o referir.^142,143

Un estudio reciente evaluó las fuentes de errores diagnósticos en el servicio de urgencias¹⁴⁴ y observó que errores cognitivos que incluyeron los de juicio o apreciación, conocimientos y vigilancia o memoria contribuyeron con 96% de las quejas por errores identificados. Los errores de comunicación, en particular el hecho de no establecer contacto con el paciente, ocasionaron 35% de los errores de diagnóstico. Los errores relacionados con sistemas, como problemas con la supervisión, carga laboral y fatiga se observaron en 37% de los casos y tuvieron una prevalencia más alta cuando intervinieron estudiantes o residentes. Los factores propios del paciente tuvieron que ver con un 34% adicional de los casos. Cabe destacar que 66% de los errores correspondieron a casos en los que más de una persona atendió al paciente.

Los estudios siempre han identificado algunas quejas y diagnósticos como los de máximo riesgo.^142-146 Estos trastornos se incluyen en el cuadro 298-6.^142-145

FORMAS DE DISMINUIR RIESGOS

En el cuadro 298-7 se incluyen algunas medidas que pueden emprender los miembros del personal de atención a la salud para establecer una relación satisfactoria con el paciente,^43-147 misma que es la clave para facilitar las comunicaciones adecuadas y aminorar riesgos. Las presentaciones son sencillas e importantes. El personal dará al enfermo su nombre y su categoría dentro del grupo de atención a la salud (médico adjunto o tratante o supervisor, residente, enfermera, estudiante u otros). Además del paciente, se incluirá en la comunicación a la familia, si así conviene. Se asegurará que el enfermo comprende el diagnóstico y las instrucciones del alta, en particular las relacionadas con la vigilancia, el tratamiento y el momento y ocasión necesarios para que vuelva al servicio de urgencias.⁴² El hecho de no intervenir en la atención del paciente constituye también un aspecto notable de riesgos para ellos y el personal de atención a la salud. En una revisión de sistemas se observó que la mitad de las demandas y quejas por “no intervención” fueron de alto riesgo y que 9% de tales quejas provinieron de la atención en el servicio de urgencias.¹⁴⁶ El personal tal vez no analice todas las posibilidades en el paciente transferido o con alta voluntaria porque lo recibieron con un plan y diagnóstico preexistentes. Es una buena práctica que el personal conozca a todo paciente con alta voluntaria y que lo valore cuando menos una vez antes del alta.^42,148 Será mejor no criticar la atención brindada por otros médicos ni hacer afirmaciones sobre el pronóstico del enfermo.

DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS

Algunos diagnósticos imponen grandes riesgos a los médicos del servicio de urgencias. Como se destaca en el cuadro 298-6, éstos tienen que ver con órganos, sistemas y mecanismos muy variados. El médico debe conocer tales entidades, su cuadro inicial atípico y considerar la posibilidad de un problema de grave riesgo en todo paciente. Es necesario no asignar una etiqueta diagnóstica a un sujeto si no hay suficiente certeza clínica.¹⁴⁹ Si hay incertidumbre en ese sentido, habrá que describir la valoración del enfermo con los síntomas que presenta.

No hay precisión para el tratamiento de algunas enfermedades. Existen innumerables situaciones similares en que no hay una definición precisa de los cuidados de salud que deben proporcionarse. Los médicos deben sostener conversaciones cuidadosas muy bien documentadas con los pacientes y su familia en cuanto a los tratamientos que se emprendan o no y la razón de ello.

El acta de defunción es un documento que en Estados Unidos se expide a nivel estatal y es regido por leyes y normas en la ciudad y estado en el cual se produjo el deceso. El acta es el registro permanente de una muerte. La información que incluye se utilizará como material para muchas estadísticas sanitarias, para calcular los recursos económicos destinados a investigaciones, para definir las pertenencias del difunto y, en algunos estados, para obtener un permiso de entierro.^150,151

Para asegurar la congruencia de los datos notificados al National Vital Statistics System se creó el acta estándar de defunción y en todos los estados de la Unión Americana las actas se ajustan muy de cerca a la norma.¹⁵⁰

El médico personal que atendió al paciente por lo común es el encargado de redactar el acta. Es probable que este médico haya conocido al paciente mejor que otros miembros del personal y está en posición adecuada para certificar la causa de su fallecimiento. En casos en que no se cuente con un médico de atención primaria o personal y la persona fallezca en el servicio de urgencias, se solicita a veces al médico en tal departamento que certifique el deceso. A pesar de que muchas actas contienen errores en la valoración de la causa de la muerte, en las publicaciones estudiadas no se encontró ninguna notificación de responsabilidad médica por errores en el acta de defunción.¹⁵² En muchos casos atendidos en el servicio de urgencias, la certificación de la muerte obliga a la participación del médico legista o de un funcionario médico estatal para certificar el deceso. Los casos que deben referirse varían en cada estado o población y pueden incluir las situaciones señaladas en el cuadro 298-8.

El médico que redacta el acta tiene que hacerlo en forma oportuna, a menudo en término de 24 a 72 h, con tinta negra y letra legible. Además de corroborar la hora y la fecha de la muerte, debe indicar su opinión en cuanto a las causas inmediatas y primarias de la muerte. La causa inmediata del fallecimiento es la entidad final que lo ocasionó. La causa primaria es el trastorno o diagnóstico original que fue el punto de partida de la serie de hechos que culminaron en el deceso. La serie de hechos debe ser incluida en el acta desde el más reciente hasta la causa final subyacente.¹⁵³ Hay que incluir por separado el mecanismo de la muerte, es decir, si fue natural, accidental, producto de homicidio o de otros factores y otras situaciones importantes aunque no vinculadas de manera directa. En casos en que no se tenga la certidumbre de los procesos patológicos que intervinieron, los médicos pueden emitir sus opiniones y calificarlas de “probables”.¹⁵⁰

Los episodios terminales, como el paro cardiaco o respiratorio, no deben anotarse como la causa próxima de muerte porque no indican el proceso patológico que ocasionó la defunción.

Muchos estados de la Unión Americana han aprobado leyes que permiten a la madre dejar a su recién nacido en un “resguardo seguro” en un intento por aminorar el número de infanticidios y abandono de niños en sitios inseguros.¹⁵⁴ Las leyes en cuestión varían en cuanto a la persona que puede dejar al pequeño, el tiempo que puede estar el niño después de nacido, a quién se encomendó el cuidado del pequeño y el grado de protección legal y anonimato de la persona que dejó al menor.¹⁵⁵ En muchos estados están autorizados para aceptar la custodia del pequeño un miembro del personal de atención de la salud o de los servicios de urgencias.¹⁵⁵ Los miembros del personal deben conocer las leyes que rigen en su estado, y todos los servicios de urgencias deben tener normas para afrontar esta situación.

En Estados Unidos, la falta de dominio de la lengua inglesa puede generar una barrera para la comunicación eficaz en asuntos de salud y médicos.^156,157 Algunas leyes federales y estatales exigen el uso de intérpretes y traductores en las instalaciones de atención a la salud. Es importante informar al paciente de que se dispone de tales servicios antes de que se utilice como intérprete y traductor a un pariente o un amigo.^156,158,159 Lo ideal es que estos servicios los preste una persona que tenga dominio de los dos idiomas y comparta la misma cultura que el paciente. En caso de no contar con tal persona, en orden de preferencia, habrá que disponer de un traductor o intérprete a la cabecera del paciente, de la misma lengua, seguido de traducción a través del teléfono en esa lengua, y por último una traducción ad hoc del pariente o amigo disponible.¹⁵⁷

La norma Tarasoff sentó el precedente de que el médico está obligado con un tercero previsible, cuando está consciente de que existe un riesgo razonable para él.¹⁶⁰ Con el tiempo los tribunales ampliaron dicha obligación de modo que ahora comprende el deber de advertir o proteger a los demás de diversos daños, como enfermedades transmisibles, conductores deficientes de vehículos, exámenes de salud para solicitar empleo y reacciones a fármacos o tratamientos.^161-165 Los médicos tienen diversas obligaciones y protecciones según las leyes estatales para orientar a los pacientes y notificar y avisar a las posibles víctimas o autoridades, si están en peligro terceros. Un comienzo adecuado para llevar al mínimo tales riesgos es la orientación y enseñanza adecuadas del enfermo, en las que se incluyan los efectos secundarios de fármacos, y un cumplimiento estricto de las leyes estatales de notificación.

Las llamadas para solicitar asesoría telefónica deben ser canalizadas a una “línea establecida” operada por el hospital, la compañía de seguros u otras entidades. El médico, al brindar el consejo por teléfono, quizá inadvertidamente comience una relación directa con su paciente.^42,166 Es importante enseñar al personal del servicio de urgencias una respuesta estándar a las llamadas telefónicas en caso de que las leyes estatales no permitan dar consejo por esa vía, y también instará al paciente a que acuda al servicio de urgencias para ser valorado y tratado.¹⁶⁷

Los médicos de urgencias están expuestos a quejas de responsabilidad que rebasan el servicio de urgencias, y dos situaciones que originan tal problema son la elaboración de órdenes intrahospitalarias y la respuesta a situaciones de urgencia en otros departamentos del hospital.¹⁶⁸ Las órdenes escritas por el médico de urgencias que cubren cualquier parte de la estancia hospitalaria plantean riesgos porque no queda clara la fecha en que la atención se transfirió al hospital. El American College of Emergency Physicians recomienda que el médico del servicio de urgencias no se sienta obligado a elaborar ninguna orden que trascienda el servicio de urgencias y que las normas del personal médico contemplen la redacción por parte de los médicos internos del hospital de órdenes oportunas para la valoración de individuos internados.¹⁶⁹

En algunos servicios de urgencias se espera que el médico que labora en él se ocupe de problemas médicos que a veces surgen en los pabellones de sujetos hospitalizados,^42,168 y ello expone a tal facultativo al peligro de dejar abandonadas sus labores en el servicio de urgencias. Los hospitales son los responsables del tratamiento de enfermos internados y no deben encargar al médico de urgencias la atención de dichos enfermos. En caso de que no se cuente con otra opción se puede llevar a los sujetos internados al servicio de urgencias para valoración y tratamiento.^42,170

En el cuadro 298-9 se incluyen otras áreas de la práctica clínica en el servicio de urgencias que tienen consecuencias legales. El riesgo legal varía de un estado a otro y es posible llevarlo al mínimo con lineamientos escritos con toda claridad, conocimiento de las leyes locales y una estrategia honesta que evite el surgimiento de algún conflicto de intereses.

Este capítulo no aborda problemas específicos de cada estado (de la Unión Americana), ni sustituye las recomendaciones del departamento legal del hospital en una situación particular. La información contenida en este capítulo no debe ser considerada como asesoría legal. Las leyes y reglamentaciones cambian de una manera constante y estos apartados no sustituyen la consulta oportuna con un abogado especializado en problemas de la atención a la salud.