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En 1985, el Congreso estadounidense aprobó la ley llamada EMTALA en respuesta a hospitales que se rehusaron a atender a sujetos no asegurados y los transfirieron a otras instituciones.
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OBLIGACIONES DE ACUERDO CON EL EMTALA
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El EMTALA impone algunas obligaciones a los servicios de urgencias dentro de hospitales. Esto incluye practicar “un examen médico de detección inicial” realizado por “personal médico calificado” en busca de un “trastorno de urgencia” en todos los pacientes que “acuden al servicio de urgencias” en busca de atención médica. Si se identifica un trastorno médico de urgencia, habrá que estabilizar al enfermo dentro de la capacidad del hospital o se le transferirá, en una forma especificada, si es necesario, hasta completar la estabilización. Habrá que considerar cada uno de los elementos a su vez. Además, el EMTALA impone exigencias para el registro de datos que incluyen conservar un registro de todos los enfermos que acuden al servicio de urgencias y anuncios que deben ser exhibidos en algunas zonas del hospital. En este apartado no se abordarán las exigencias adicionales.
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“Pacientes que acuden al servicio de urgencias” En los hospitales se practicará un examen médico de detección inicial en todo sujeto que acuda al servicio de urgencias y solicite, o lo solicite otro en su nombre, una valoración o tratamiento de un trastorno médico. Si un lego observador y prudente piensa que una persona necesita valoración o tratamiento de un problema médico particular es obligación del hospital, según el EMTALA, brindarlos.110 Hay que destacar que la redacción de la declaración indica que se trata de un “trastorno médico” no un “trastorno médico de urgencia”. También están sometidos a las regulaciones y normas obligatorias del EMTALA111 otros departamentos del hospital como el de parto y expulsión, zonas de ingreso a servicios psiquiátricos y de atención urgente que cumplan con la definición anterior. Una vez que la ambulancia llega al edificio del hospital y se supone que hay una solicitud en nombre del paciente para que se le practique el examen médico de detección inicial, se pondrán en marcha las especificaciones del EMTALA; lo anterior es válido incluso cuando no se considera a la ambulancia como un elemento de canalización del hospital.110 Sin embargo, un tribunal de circuito dictaminó que si alguien por teléfono solicita acudir a un hospital en particular, las normas permiten que la ambulancia sea canalizada lejos de la instalación solamente si el hospital es parte de la canalización formal.114 Los individuos llevados en ambulancia o vehículos aéreos que pertenecen al hospital, son considerados como personas que han llegado al servicio de urgencias, a menos de que opere bajo un protocolo de EMS comunitario, que lo dirija o canalice a otro hospital.110 En casos en los que la ambulancia llegue únicamente al hospital con fines de encontrarse con un helicóptero médico para transferir al paciente a otra institución, no se pone en marcha EMTALA pues no se hizo solicitud alguna en nombre del paciente para tratamiento o valoración. Sin embargo, en casos en que el personal de ambulancia o del vehículo aéreo o el propio paciente solicite la valoración o el tratamiento desde la instalación en cualquier momento, comenzará a aplicarse el EMTALA.113
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Trastorno médico de urgencia Un trastorno médico de urgencia (EMC, emergency medical condition) es un conjunto de manifestaciones agudas de suficiente gravedad, incluido un dolor tan intenso que si no se presta atención médica inmediata, la salud de la persona corre peligro. En la definición se incluyen trastornos psiquiátricos, abuso o abstinencia de estupefacientes.110 En el caso de la embarazada que presenta contracciones, existe un EMC si no hay suficiente tiempo para transferirla antes del parto o la transferencia podría poner en peligro a la madre o al hijo.110 Al final, se trata de una decisión médica. Las leyes aportan poca orientación de lo que constituye un EMC. Si se dictamina que no existe EMC, ya no se aplica el EMTALA para el paciente. Es una buena práctica señalar el momento y la hora en que se tomó la decisión. Los tribunales han dictaminado, en términos generales, que el médico debe estar enterado de que existe un EMC antes de que, conforme al EMTALA, tenga responsabilidad legal.115,116
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Examen médico de detección inicial Este examen es el proceso necesario para llegar con confianza clínica razonable y con base en los signos y síntomas iniciales del enfermo, al punto en que se puede decidir si existe o no un EMC;113 puede abarcar una maniobra sencilla como sería la anamnesis y la exploración física breves o un proceso complejo, en que son necesarios estudios complementarios, consulta de especialistas y métodos más complejos.113
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La fase de detección sistemática debe ser la misma en todo paciente que acude con síntomas o molestias similares, para así cumplir con el EMTALA. Los tribunales por lo común han sostenido que en la medida en que las técnicas de detección inicial se realicen en una forma congruente y homogénea en todos los enfermos y de acuerdo con las normas internas del hospital, se ha cumplido con la obligación de detección inicial, conforme lo dicta el EMTALA,111 situación que es válida incluso en caso de diagnóstico equivocado.115,117 Los tribunales han sostenido que los casos de diagnóstico equivocado y la selección de exámenes adecuados de detección inicial son temas de negligencia y hay que ventilarlos dentro de los estatutos de negligencia profesional de cada estado.118-120 La clasificación de pacientes que haga la enfermera no cumple con la obligación del hospital de realizar un examen de detección médica inicial.110
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El EMTALA señala que un hospital no puede diferir el examen de detección ni el tratamiento estabilizador para averiguar el sistema de pago o el de seguro médico.121 Los hospitales pueden cumplir con métodos razonables de registro que incluya averiguar el estado de seguros vigentes, a condición de que no se retrase el examen de detección inicial o se desaliente a los pacientes a permanecer para la valoración.49,121 Es importante diferir las solicitudes de pagos compartidos o pago inicial hasta después del examen de decisión para evitar la impresión de que la solicitud de pago tal vez desanimó al paciente para seguir solicitando la atención médica. En forma similar, hay que diferir las noticias anticipatorias de los beneficiarios y las autorizaciones por parte de organizaciones con recorte de gastos.111
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El personal de salud puede entrar en contacto con el médico privado del paciente para solicitar orientación en cuanto a los antecedentes, tratamiento y valoración del mismo (pero no para obtener una autorización previa), en la medida en que no retrase el examen médico de detección inicial.122
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Personal médico calificado Los estatutos señalan que “el examen o exploración lo realizarán personas que estén perfectamente calificadas por normas, reglas o reglamentos hospitalarios”.123 Las personas idóneas deben ser reconocidas formalmente como las más calificadas para realizar este tipo de examen.113 Las normas no especifican el tipo de personal (enfermera titulada, doctor en medicina, asistente del médico u otras) que se encargue del examen de detección médica inicial, pero a veces se revisan en retrospectiva las capacidades profesionales o aptitudes y se dictamina que no son adecuadas.111 Las normas permiten de manera específica a una enfermera obstétrica certificada corroborar que se trata de la primera fase de parto falso.110
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Estabilización El concepto de estabilización, según la ley, no es el que esperarían muchos médicos. Para que el personal encargado del tratamiento tenga la obligación de estabilizar deben saber que existe un EMC. Según el EMTALA estabilizar significa emprender “el tratamiento según se necesite para asegurar dentro de la probabilidad médica razonable que es posible que no se produzca deterioro material de la situación del paciente, o que ocurra durante la transferencia de una persona desde una instalación o que… la mujer dio a luz al producto y la placenta”.110 El concepto de estabilización no exige la resolución del cuadro médico de fondo. Por ejemplo, la persona con dificultad para respirar y antecedente de asma puede quedar estable una vez que se le suministren fármacos y oxígeno, a pesar de que persista el cuadro subyacente de asma.113
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La decisión en cuanto a si el paciente está estable depende del médico que lo trata en la realidad124 y dicha decisión es subjetiva y habría que revisarla con una amplitud retrospectiva médica. En una investigación, la carga de la prueba en cuanto a estabilidad corresponde al hospital que transfiere.
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Después de la estabilización cesan las obligaciones de conformidad con el EMTALA y es posible dar de alta u hospitalizar al paciente para continuar su atención. Una vez hospitalizado, se considera completa la obligación del hospital de conformidad con el EMTALA.125
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Las transferencias conforme a los protocolos locales, como el del sistema de traumatología, por lo común cumplen con la exigencia de estabilización, pero ante todo el hospital que transfiere debe estabilizar al paciente en su interior y por sus propios medios.113 Si el hospital no puede lograr tal objetivo, habrá que transferir al paciente a una institución con un nivel mayor de atención.113
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En Estados Unidos, la Suprema Corte ha dictaminado que no es necesario que el hospital o el médico tengan un motivo inapropiado para la transferencia, como para ser demandado con provecho, en caso de no haber podido estabilizar al paciente según lineamientos del EMTALA.126
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Más adelante se incluyen las definiciones de dos situaciones específicas (alta y el caso de los pacientes psiquiátricos) tal como se señalan en el Manual Estatal de Operaciones utilizado por investigadores del EMTALA.113
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Paciente estable para ser dado de alta: “Al paciente se le dará de alta y se le suministrarán instrucciones de vigilancia. Se considera que está estable y listo para ser dado de alta cuando, dentro de la confianza clínica razonable, se determina que ha alcanzado el punto en que la continuación de su atención, incluidos métodos diagnósticos, terapéuticos o de ambos tipos, se pueden realizar razonablemente fuera del hospital o más tarde dentro del hospital, a condición de que se le elabore un plan para la vigilancia apropiada como parte de las instrucciones de alta. Es necesario que se haya resuelto este trastorno médico de urgencia que originó la visita del paciente al servicio de urgencias particular, aunque el problema médico de fondo puede persistir. Se espera que los hospitales, dentro de límites razonables, auxilien y brinden a los sujetos dados de alta la información necesaria para obtener la vigilancia indispensable a fin de impedir la recidiva o el agravamiento de su problema médico una vez fuera del hospital”.
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Por lo tanto, es importante revisar el contenido de las instrucciones del alta y la disponibilidad de servicios de vigilancia en caso de que alguna queja desencadene una investigación. Una situación que se puede tornar problemática es la vigilancia de personas que no tienen seguro médico. Un médico de servicios de urgencias puede ser acusado de infringir la ley por no solicitar la participación de un especialista en funciones, si se refiere al paciente para la vigilancia necesaria, como la reducción de una fractura, y más adelante, en caso de rechazo de la atención, si el médico de urgencias estaba consciente o debió haberlo estado, de que posiblemente no se haría la vigilancia. En caso de que haya alguna duda respecto de la posibilidad de que el sujeto obtenga la vigilancia necesaria, habrá que solicitar al especialista que acuda al servicio de urgencias para atender al paciente y brindarle los cuidados necesarios.124
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Todas las instrucciones del alta deben orientar al paciente para que vuelva al servicio de urgencias si tiene algún problema para obtener la atención de vigilancia tal como se había planeado.
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Pacientes psiquiátricos: “Se considera que los pacientes psiquiátricos están estables cuando se les protege y evita que sufran lesiones o dañen a su persona o a terceros. La administración de sustancias químicas o la colocación de medios de sujeción física para transferir a la persona de una instalación a otra puede estabilizar al paciente psiquiátrico por un lapso particular y eliminar la categoría de trastorno médico de urgencia inmediata, pero puede persistir el problema médico de fondo y, en caso de no ser tratado por largo tiempo, el sujeto puede experimentar la exacerbación del trastorno médico de fondo. En tal situación, los médicos deben tener mucho cuidado cuando determinen que el cuadro médico en verdad se ha estabilizado después de colocar medios de sujeción físicos o de tipo farmacológico”. Estos enfermos imponen grandes problemas, según el EMTALA, por la dificultad de definir y determinar la estabilidad y por el hecho de que no se cuenta con suficientes recursos psiquiátricos en muchas comunidades.
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Transferencias Según el EMTALA, la transferencia significa “el desplazamiento (que incluye el alta) de un individuo fuera de la instalación del hospital, bajo la dirección de cualquier otra persona” que represente al hospital, independientemente del nivel o estado laboral de las personas dentro del hospital.110
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Se espera que los hospitales hagan las transferencias apropiadas de pacientes cuando no cuentan con la “capacidad o posibilidad” de atender al enfermo. La capacidad incluiría el hecho de contar con tecnología, especialistas lo suficientemente capaces de atender al paciente y el equipo o material necesario para tratar el trastorno del enfermo. La capacidad tiene que ver con el número y la disponibilidad de personal calificado, camas y equipo, así como con lo que el hospital suele hacer para internar a los pacientes cuando se rebasan los límites de su ocupación”.110 Por lo tanto, si un hospital acostumbra poner a disposición camas adicionales para acomodar a los pacientes, debe hacerlo si con ello evita la transferencia de un enfermo a quien, de otra manera, atendería.
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Los hospitales tal vez no transfieran a un paciente que no se ha estabilizado, salvo que se realice la transferencia apropiada y: 1) el enfermo solicite la transferencia y ésta sea corroborada por escrito, que incluye el conocimiento del individuo de los riesgos y beneficios de tal maniobra, o 2) un médico confirma que los beneficios médicos para transferir el enfermo a un hospital con mayores recursos supera en forma razonable el mayor riesgo para el paciente, la embarazada o el hijo nonato.127
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La “transferencia apropiada” se define según las normas del EMTALA. Se necesitan los elementos siguientes para que una transferencia sea apropiada:127
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El hospital que transfiere estabilizó ya al paciente y, cuando es el caso, al producto nonato, hasta el máximo de su capacidad, para llevar al mínimo los riesgos de la transferencia.
El hospital receptor tiene la capacidad y posibilidad para atender al paciente.
El hospital receptor acepta a la persona y le suministra tratamiento médico apropiado.
La institución que transfiere envía todos los registros médicos permanentes incluidos resultados de pruebas y estudios, tratamiento realizado y el consentimiento escrito para la transferencia. La información no disponible en el momento de la transferencia debe ser enviada lo antes posible.
Si la transferencia se necesitó porque no se contó con la participación del médico en servicio, es necesario señalar al hospital que recibe al paciente el nombre y la dirección de ese médico.
La transferencia debe estar a cargo de personal calificado y debe usarse el transporte adecuado, según lo determine el médico que transfiere. La institución que recibe al paciente tal vez no condicione su aceptación con base en el empleo del servicio o método de transporte específico.
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Si los hospitales intentan transferir a un paciente para cumplir con su obligación dictada por el EMTALA, y el paciente o personas que lo representan y actúan en su nombre rechazan la transferencia, entonces se considera que el hospital ha cumplido con su obligación de conformidad con el EMTALA. Se espera que el hospital intente obtener un rechazo informado por escrito que incluya un comentario de riesgos y beneficios del rechazo de la transferencia y describir los hechos de la misma que se propusieron y las razones planteadas para el rechazo.129
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Los hospitales a veces no imponen castigos al personal médico que rechazó autorizar la transferencia de un paciente con un EMC no estabilizado o contra cualquier empleado que denuncie que se ha infringido el EMTALA.127
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Obligaciones de los hospitales receptores El hospital con capacidad especializada o instalaciones, como unidades de quemados (pero no limitadas a ellas), de traumatología o centros de referencia regionales, tal vez no rechace la aceptación de una transferencia de un hospital remitente en cualquier parte de Estados Unidos, si el paciente en cuestión necesita de las capacidades especializadas y el hospital receptor posee la capacidad de tratar al enfermo.130 Se conoce como “aceptación inversa”131 al hecho de que los centros con capacidades especializadas no acepten debidamente la transferencia de los pacientes que necesitan sus servicios.
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Ante el peligro de un citatorio o una demanda legal, en caso que el hospital con servicios especializados o de nivel mayor no acepte la transferencia tal como lo exige la ley, algunos autores sugieren que todas las transferencias sean aceptadas por hospitales con medios especializados sin investigar el estado de seguro del enfermo.124 En caso de que el hospital aceptor dictamine que no fue apropiada la transferencia o que su causa fue inadecuada, corresponde a él por obligación y reparación, notificar al hospital de transferencia de una posible violación del EMTALA.124,132
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El hecho de no notificar una violación del EMTALA constituye por sí misma una violación.
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Responsabilidades de los médicos de guardia Se exige a los hospitales que conserven una lista de médicos de guardia “que son parte del personal médico o que tienen una serie de prerrogativas en el hospital o que pertenecen al personal o tienen prerrogativas en otro hospital que participa en un plan de convocatoria formal en la comunidad de acuerdo con los recursos de que dispone el hospital”.133 La estipulación de que el hospital brinde tales servicios “en función de los recursos de que dispone” deja un amplio margen para que tales instituciones decidan los servicios que pueden suministrar. Los médicos que están de guardia deben auxiliar cuando se les solicite para dictaminar que existe EMC, para estabilizar a los pacientes y aceptar transferencias apropiadas; debe realizar tal tarea en un lapso razonable.113 Algunas normas permiten a los médicos estar de guardia en múltiples hospitales y realizar cirugía programada durante su guardia, pero debe existir un plan claro para brindar atención de conformidad con el EMTALA en tales situaciones. Es responsabilidad del personal del servicio de urgencias decidir si un médico u otro miembro de guardia necesitan estar en persona para atender al paciente. En términos generales, según el EMTALA, no se podrá enviar a los pacientes a consultorios de médicos particulares para exploración o estabilización, excepto tal vez en casos en que el consultorio sea parte de la instalación propia del hospital y esté en el recinto dentro de la institución. Una excepción sería la de los oftalmólogos que en muchos servicios de urgencia no tienen el equipo especializado.131 Los médicos que rechazan estar de guardia pero que acuden de manera selectiva al hospital para atender a los pacientes por cuenta propia o sus colaboradores, posiblemente violen el EMTALA.113 Si el médico de guardia no acude al sitio de la asistencia, será necesario que otro médico transfiera al paciente e informe al hospital destinatario la razón por la cual se envía al paciente y le suministre el nombre y la dirección del médico de guardia.
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La adopción generalizada de la tecnología de la comunicación ha hecho que se vuelva un recurso muy frecuente la consulta por diversos medios electrónicos. No existen restricciones para utilizar cualquier medio de comunicación con los consultores.113
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CUMPLIMIENTO DEL EMTALA
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En Estados Unidos, el Department of Health and Human Services es el encargado de que se cumpla el EMTALA a nivel federal. Se necesita alguna queja para investigar si un hospital violó tal ley. La queja puede ser planteada por un paciente, un hospital, un empleado del nosocomio o cualquiera que piense que se negó atención a alguna persona en forma inapropiada. Es posible que los hospitales no castiguen a los empleados que denuncien violaciones.127
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Los médicos, y en particular los que están de guardia, muestran un desconocimiento relativo de sus obligaciones según el EMTALA,134 y es necesario que los hospitales hagan saber a su personal el contenido de esta ley.125 La violación del EMTALA no denota negligencia profesional.
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Aspectos y dudas específicos
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Sitios y situaciones en que no es aplicable el EMTALA. Una vez que es internado el paciente en un hospital para proseguir con su atención, cesa la aplicación del EMTALA. Sin embargo, la ley sigue vigente en el caso de pacientes en observación o en unidades de observación.111 Los sujetos internados que después presentan un trastorno médico de urgencia no están amparados por el EMTALA, incluso cuando se les regrese al servicio de urgencias. El EMTALA no es aplicable a pacientes ambulatorios que han comenzado una serie de citas programadas. El EMTALA tampoco se aplica durante una emergencia nacional declarada, o cuando se cumple con una situación de emergencia estatal o un plan de preparación contra pandemias.135
“Estacionamiento” de ambulancias. Los retrasos prolongados para desplazar sujetos de una instalación de atención de urgencias a otra hospitalaria, conocida como “estacionamiento”, no son aceptables y se les considera una violación.128 Ellono significa que todo paciente transportado en ambulancia deba ser retirado del servicio de urgencias, sobre todo cuando el hospital no tiene la capacidad ni las posibilidades de atenderlo de inmediato. Sin embargo, el hospital, según el EMTALA, tiene la obligación con el paciente una vez que está dentro de la instalación o propiedad de la institución.
Transferencias iniciadas por pacientes. Se considera que cualquier transferencia que no se debe a razones médicas es calificada como “solicitada por el paciente”. En el expediente clínico debe inscribirse la razón del paciente para solicitar la transferencia y esta última debe ser, de cualquier manera, “apropiada”.
Empleo del servicio de urgencias para servicios que no son de suma urgencia. Si se hace una solicitud o en el caso de una persona que acude para que se le trate de un problema médico pero “cuya naturaleza de la solicitud señala con claridad que el problema médico no es de suma urgencia, el hospital debe sólo practicar la detección inicial como sería apropiada para cualquier individuo que acude con una situación similar para decidir” si existe EMC.136
Retiro de la solicitud de detección inicial. Los individuos que no comienzan ni concluyen la etapa de detección inicial ni el proceso de tratamiento pertenecen a cualquiera de tres categorías: pacientes que llegan al servicio de urgencias para después no comenzar siquiera el examen médico de detección inicial (suelen clasificarse como sujetos que quedan sin ser atendidos o quedan antes de la exploración); individuos que salen o “huyen” sin informar al personal en ningún momento durante la valoración137 y personas que rechazan el tratamiento recomendado o la hospitalización y abandonan la institución “contra el consejo médico”.
En cada una de las situaciones mencionadas, el hospital debe hacer un intento muy bien documentado y claro para hallar a un paciente desaparecido, mediante la revisión de sus documentos y la búsqueda en el departamento. El registro médico debe contener una descripción de los servicios brindados (exploración y tratamiento) que rechazó el individuo. El hospital debe emprender todas las medidas razonables para obtener el rechazo escrito en un documento que también destaque los riesgos y los beneficios de la exploración y el tratamiento.138
Según el EMTALA, tales problemas son muy importantes porque las normas afirman que “los hospitales deben tener un interés especial en los pacientes que abandonan su instalación sin ser revisados. Cada enfermo que acude en solicitud de servicios de urgencia merece un examen de detección inicial, razón por la cual el hospital puede violar el estatuto relativo al alta prematura por motivos económicos (antidumping) si en forma sistemática hace que los enfermos esperen demasiado tiempo al grado de que salgan de manera inadvertida, en particular si el hospital no intentó investigar ni corroborar la razón del abandono de su instalación y reiterarles que el hospital estaba preparado para emprender la detección médica inicial en caso de permanecer”.138
Clasificación inicial. Asignar, en la clasificación de pacientes, un grado inferior al exigido por el protocolo del hospital plantea el riesgo de una citación de conformidad con el EMTALA, y puede ser el fundamento de una demanda civil.139,140
Leyes estatales. Algunos estados de la Unión Americana han aprobado leyes que imponen exigencias o requerimientos adicionales a los médicos de urgencias y a los hospitales. Las leyes deben ser cumplidas, salvo que entren en conflicto directo con la norma federal del EMTALA, caso en el cual se concede prioridad al estatuto federal. Sin embargo, si la ley estatal impone mayores obligaciones que el EMTALA, dicha ley tiene prioridad. En algunos casos, las leyes imponen penas legales a los médicos por violaciones a la ley estatal de alta prematura por motivos económicos.111
Solicitudes de estudios. En algunos casos el paciente acude al servicio de urgencias para que se le practiquen estudios como radiografías o biometrías hemáticas, con la orden que le expidió su médico personal. Como estas personas no están solicitando una exploración o tratamiento de un problema médico, en estos casos no es aplicable el EMTALA. En caso que el hospital decida suministrar al paciente los servicios solicitados (radiológicos o de laboratorio), habrá que diferenciar a tales pacientes de los que normalmente atiende el servicio de urgencias. No se necesita clasificarlos ni firmar el consentimiento para recibir tratamiento y no se les elaborará un expediente clínico. Es conveniente registrar algún documento separado que defina el consentimiento, que no se solicitó un examen médico de detección inicial (firmado por el paciente) y las interacciones con el médico que ordenó tales pruebas.49 Las personas que de manera independiente acuden para que se les practiquen pruebas como las de embarazo, deben ser sometidas a un examen médico de detección inicial antes de practicarlas y si rechazan tal examen habrá que referirlas a otras instituciones para que se les practiquen los estudios solicitados.49
Una situación frecuente es la del paciente que es llevado por exigencia legal para que se le valore el consumo de alcohol o drogas. En tales casos, si parece que habrá que someter a examen de detección inicial al paciente (un lego prudente) o el paciente o la policía solicitaron el examen, habrá que realizar tal estudio de detección inicial. En muchas de las solicitudes que hace la policía para este tipo de pruebas, lo mejor que se puede hacer es practicar el examen de detección inicial para que no pase inadvertida alguna enfermedad o lesión.
Programas colectivos de selección. Con estos programas se pretende seguir al pie de la letra la ley del EMTALA mediante realización de exámenes de detección inicial médica para después descartar a los pacientes que no tienen un trastorno médico de urgencia o solicitar el pago antes de administrar el tratamiento. Las consecuencias éticas de estos programas rebasan el alcance de este capítulo. Los médicos y los hospitales deben considerar las repercusiones legales, éticas y morales de tales programas, sobre todo en los casos en que no se cuenta con otras fuentes de atención.141
Atención de pacientes privados en el servicio de urgencias. En algunos servicios de urgencias es frecuente que los médicos del personal envíen a sus pacientes al servicio de urgencias, con planes para atenderlos ahí. Si bien es una situación aceptable, habría que someter a los enfermos a un proceso habitual de clasificación y, si existe alguna duda en cuanto a la presencia de un EMC, el médico del servicio de urgencias que está presente debe valorar al paciente en la forma establecida y habitual y estabilizarlo mientras llega su médico particular.49
“Programas de garantía”. Algunos hospitales han puesto en marcha programas en que prometen al paciente la clasificación inicial o que serán atendidos por un médico en un lapso específico. Tales sujetos que reciben la garantía generan problemas en lo que se refiere al EMTALA porque es posible que el hospital sea responsabilizado de tales lapsos durante una investigación. En términos generales, es peligroso fijar lapsos y fechas específicos, sobre todo en el entorno impredecible de la práctica clínica en el servicio de urgencias.
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Las obligaciones impuestas al hospital y a los médicos por la reglamentación del EMTALA es compleja y, en algunos casos, difícil de esclarecer por los conflictos entre las normas, la orientación interpretativa y la jurisprudencia. Redunda en bien del personal conocer las normas y siempre actuar en función de los mejores intereses del enfermo cuando se aborden situaciones amparadas por la ley del EMTALA. No hay que olvidar que el EMTALA es, en esencia, una norma de no discriminación, de tal forma que hay que tratar a todos los pacientes por igual. El cuadro 298-5 destaca algunos aspectos permitidos y no permitidos de conformidad con el EMTALA.
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