CAPÍTULO e109.1: Valoración del niño en el servicio de urgencias: aplicación en el desarrollo normal del niño

En promedio, 30% de las personas atendidas en casi todos los servicios de urgencias (ED, emergency department) corresponde a niños. La mayor parte tiene enfermedades de poca monta o autolimitadas y el tratamiento óptimo se puede realizar fuera de un entorno de urgencias. Sin embargo, la identificación de un niño con un cuadro agudo que está en peligro de insuficiencia de órganos y sistemas, entre un número mayor de menores con síntomas similares y que se recuperarán de manera espontánea, constituye uno de los aspectos más difíciles para el diagnóstico en los servicios de urgencias. El elemento básico para conocer en detalle este proceso de identificar a los niños enfermos comienza con tener conocimiento absoluto del desarrollo de los menores y la forma en que se aplica esto a los pacientes en los ED.

Se conocen muchos aspectos específicos de la valoración del desarrollo, pero algunos principios generales son aplicables a todos los grupos de edad de los niños y su familia.

COMUNICACIÓN CON EL NIÑO

Es importante entrar en relación con el menor de una forma positiva y amable. La primera impresión que él reciba de quienes lo atienden sienta las bases y el tono del encuentro. Es necesario revisar los datos, como el nombre del paciente y su edad, en el servicio de urgencias, para así planear una introducción y una interacción estructurada con arreglo al desarrollo y con base en la capacidad de comunicación y la perspectiva propia de la edad del menor. Siempre que sea posible, es importante que el contacto con el niño se haga a nivel de los ojos o por debajo del mismo. Como puntos de referencia se utilizan las capacidades motoras, el vocabulario del paciente y las experiencias específicas vitales. Hay que averiguar de manera directa aspectos, como hambre, molestias, miedo a separarse de sus padres o dolor, así como sentimientos de pérdida de control. Se necesita saber que el ED es un entorno no familiar y amenazador y siempre que sea posible, es importante evitar que el niño esté expuesto a imágenes y sonidos de la experiencia de otros pacientes cercanos, que quizás agraven su ansiedad. De mayor importancia, el personal de atención de la salud debe ser honesto en cuanto a las expectativas de la experiencia del menor, para así sentar las bases de la confianza mutua.

COMUNICACIÓN CON LA FAMILIA

El personal de atención de la salud debe valorar y tratar al niño dentro del contexto de su familia y evitar, en la medida de lo posible, la separación de sus integrantes. Las normas en el ED deben alentar la compañía de los padres en el área clínica, porque la presencia parental puede asumir valor especial en situaciones de poca monta e incluso durante medidas de reanimación. Es mejor reconocer que son dos los elementos de este binomio (el niño y sus padres) y que cada uno tiene expectativas que deben ser satisfechas. El personal médico cuenta con información esencial de la anamnesis; en el caso de lactantes y preescolares, la presencia de los padres es necesaria físicamente para realizar una valoración adecuada. En todas las edades, los niños miran a sus padres en busca de pistas en cuanto a la forma de reaccionar al personal médico. Los padres que comprenden y acepten la sucesión de hechos que ocurren en el servicio de urgencias, se transforman en aliados para lograr la colaboración de su hijo. En la medida de lo posible, se les insta a estar presentes durante todos los métodos que se realicen y que establezcan contacto visual y físico con su hijo, a partir de la posición sedente. Las excepciones adecuadas incluyen incomodidad de los padres y los casos de enfermedades críticas. Los progenitores conocen en detalle la amplitud de los comportamientos verbales y no verbales del niño y por ello el personal de salud debe interpretar la frase “éste no es mi hijo” como una preocupación válida de los padres. Depender del conocimiento de los padres se aplica en particular a la valoración del niño con retraso del desarrollo.

VALORACIÓN POR MEDIO DE OBSERVACIÓN

El personal de atención de la salud hará todo intento para obtener información de un niño de corta edad antes de emprender la interacción directa. Los lactantes y los niños de corta edad muestran su nivel normal de conciencia a través de las respuestas motoras y sociales propias de su edad, en relación con el medio. Es necesario observar el comportamiento del niño desde alguna distancia, de preferencia sin que él se percate de ello; lo anterior se logra por la obtención de los datos personales del menor, de quienes lo cuidan. El tiempo de observación se puede extender al administrar antipiréticos y satisfacer el hambre. Los componentes y los procedimientos incómodos y no urgentes de la exploración deben relegarse para lo último.

FORMA DE DETECTAR SIGNOS VITALES IMPORTANTES

Los límites normales de las funciones, como las frecuencias cardiaca y respiratoria y la presión arterial, varían de modo notable con la edad y es importante interpretarlos en el contexto de la actividad del menor en ese momento (cuadro 109.1-1). Las cifras en cuestión aumentan por factores intercurrentes como ansiedad, dolor, fiebre y llanto y, en caso de aparecer, deben señalarse por escrito. Los signos vitales óptimos se obtienen con manipulación mínima del paciente (p. ej., se puede medir la frecuencia respiratoria al observar los movimientos del abdomen y auscultar la frecuencia cardiaca a través de las ropas). Si el aspecto importante es la fiebre, se mide la temperatura rectal en lactantes, preescolares y en niños que no colaboran, porque la obtenida por las vías bucal, axilar y timpánica es menos fiable. Es posible que la temperatura medida en la boca sea válida y precisa en niños de cuatro a cinco años de vida. La presión arterial se obtiene en los pacientes que estaban sanos y que tienen cinco años de edad y los mayores (escolares); en niños con enfermedades crónicas que se acompañan de hipertensión (p. ej., nefropatía) y en todos los pacientes en estado crítico. El peso es un signo vital en los niños porque es el que rige las consideraciones en la importancia del crecimiento como indicador de enfermedades crónicas en los menores. Es importante contar con básculas y curvas de crecimiento adecuadas. En caso del tratamiento con líquidos, las cuantificaciones del peso obtenidas a la cabecera del enfermo suelen ser inexactas y se recomienda emplear algunos recursos de reanimación con base en la talla (p. ej., las cintas con códigos de color que hay en el comercio para determinar la dosis adecuada de un fármaco).

Las etapas del desarrollo se describen dentro de límites propios de la edad, pero es mejor considerarlas como una sucesión de fenómenos con notable variación individual en lo que se refiere al ritmo de evolución. Para facilitar la atención del menor en el ED, hay que considerar dos aspectos de cada etapa del desarrollo. Los aspectos físicos incluyen parámetros de crecimiento y fisiológicos que son peculiares de cada etapa del desarrollo. Los aspectos neurológicos incluyen signos definitorios de tipo motor, el lenguaje y sociales-psicológicos que trascienden en la valoración y las respuestas del niño a las enfermedades o daño agudos. Estos “signos definitorios” y sus estrategias se resumen en el cuadro 109.1-2.

LACTANCIA TEMPRANA (0 A 6 MESES)

Aspectos físicos La rapidez de crecimiento es un signo característico de lactantes de corta edad, cuya tarea principal es alimentarse. Después una pérdida de peso de 5 a 10% en los primeros tres días de vida, los productos de término recuperan el peso al nacer entre los 10 y los 14 días de vida. El incremento de peso de 20 a 30 g/día es el mejor signo de buena salud. Los lactantes normales duplican su peso del nacimiento a los cinco meses de edad. Los lactantes de corta edad tienen una proporción grande de área de superficie/masa corporal y, desde el punto de vista de la proporción, su cabeza es grande, con lo cual la pérdida calórica se produce con gran celeridad y ello conlleva el riesgo de hipotermia. Cuando el niño está erecto, hay moderado hundimiento de la fontanela anterior. Los pacientes de corta edad respiran de manera obligada por la nariz y pueden presentar obstrucción parcial de las vías respiratorias si su posición es anormal o si tienen infecciones de la zona alta de las vías respiratorias por virus. Los recién nacidos normales pueden presentar respiración periódica o pausas de 5 a 10 s seguidas de taquipnea, por la inmadurez de sus mecanismos centrales de control de la respiración. El gasto cardiaco y la ventilación por minuto dependen relativamente de su ritmo en la infancia temprana. La frecuencia >180 latidos por minuto (lpm) y la frecuencia respiratoria >60 respiraciones por minuto (rpm) deben considerarse anormales. La presión arterial se conserva por medio de mecanismos compensadores en la edad mencionada y un hallazgo muy tardío en el estado de choque es la hipotensión. El lecho vascular pulmonar se dilata en las primeras seis semanas de vida, de tal forma que después de dicha edad aparecen las lesiones congénitas del corazón que ocasionan el cortocircuito de izquierda a derecha (comunicación interventricular). Por último, hacia los seis meses de vida (cuadro 109.1-3) se debe haber aplicado la serie primaria de vacunas que incluyen la de toxoides de difteria y tétanos y la vacuna acelular contra tos ferina (DTaP, diphtheria-tetanus-acelular pertussis); conjugado de Haemophilus influenzae tipo b y conjugado de neumococos; virus de poliomielitis, rotavirus y virus de hepatitis B inactivados.

Aspectos neurológicos El desarrollo motor es el indicador principal de la salud del sistema nervioso y sigue una dirección cefalocaudal. Los recién nacidos muestran reflejos “primitivos” involuntarios, como el de succión, prensión y el de Moro o despertamiento que pueden inducirse para conocer el tono muscular y tienen que ser siempre simétricos. Hacia el mes de vida, los lactantes pueden levantar la cabeza, seguir con la vista un objeto en movimiento y tener una sonrisa “social”. A los cuatro meses, el control de la cabeza es constante, el niño intenta alcanzar y tomar objetos con toda la mano; puede obtenerse una respuesta de “arrullo” y comienzan las maniobras de rodamiento. En este periodo, los lactantes normales aprenden a confiar en sus padres y reaccionan de manera positiva a un explorador amable; este es el periodo de menor confianza de los padres y ellos efectúan muchas visitas al ED por el desconocimiento en estas “tareas” y la necesidad de ser tranquilizados de forma verbal.

Estrategia específica para cada edad La valoración se realiza de manera óptima por interacción directa y para ello se utiliza un tono de voz agradable y confiado y  una sonrisa con el rostro dirigido hacia el niño. Es necesario observar el tono muscular, la actividad espontánea, el contacto visual, la sonrisa en reacción a otra y la identificación con los padres. Se explora al paciente en el regazo de alguno de los progenitores y para ello se utilizan objetos de colores vivos o de sonido agradable para desencadenar una respuesta motora. Alimentar al lactante o activar el reflejo de succión con un dedo mejora la colaboración. La exploración óptima se hace con interacciones “invasoras” que van de mínimas a máximas (p. ej., observación, auscultación y palpación) y ha de cuidarse no utilizar métodos incómodos, como la exploración de los oídos y la faringe mientras no se conozca en detalle el nivel de cooperación del niño. Hay que reforzar directamente la confianza de los padres. Los lactantes de corta edad deben revisarse de manera cuidadosa durante los procedimientos que incluyen la sedación con la persona consciente o con cambios de posiciones anormales, ante el riesgo de que haya algún obstáculo para la respiración. Por último, la capacidad motora de los niños limita en gran medida las posibilidades de alguna lesión accidental autoinfligida. Siempre que una lesión no concuerde, según la etapa del desarrollo, con el mecanismo “declarado” por los cuidadores, habrá que investigar la posibilidad de maltrato y abuso del menor.

LACTANCIA TARDÍA (6 A 18 MESES DE EDAD)

Aspectos físicos Los lactantes normales triplican su peso al nacimiento cuando cumplen un año de vida, pero en este lapso se lentifica la rapidez de crecimiento. El comienzo de la dentición primaria se observa a los seis meses de vida con un promedio de “erupción” de las piezas a razón de una por mes, aunque hay notable variación en este fenómeno. El tamaño de la cabeza, el centro de gravedad y la proporción entre el área superficial y la masa siguen siendo grandes en comparación con los de los adultos. La fontanela anterior se cierra a los 18 meses de vida. La vacunación contra la gripe (influenza) con vacuna trivalente a base de virus inactivados se comienza a los seis meses y cada año se aplica de nuevo. La vacuna a base de H1N1 de 2009 se aplica a los lactantes de seis meses y mayores. Los niños de 10 años y los de menor edad reciben dos dosis con una diferencia de cuatro semanas. Aquellos que tienen menos de dos años de vida deben recibir la vacuna H1N1 inyectable, en tanto que quienes tienen dos años o más, pueden recibir la vacuna en nebulización nasal. En años ulteriores es posible incluir la vacuna H1N1 con la de gripe estacional. La vacuna triple (sarampión-parotiditis-rubéola) se administra entre los 12 y los 15 meses de edad y las vacunas contra hepatitis A y varicela, entre los 12 y los 18 meses de vida. Los refuerzos de las vacunas DTaP, Haemophilus influenzae tipo b y conjugada de neumococos se aplican en ese mismo periodo (cuadro 109.1-3).

Aspectos neurológicos El lactante normal se sienta con apoyo mínimo, transfiere objetos de una mano a la otra y comienza a emitir sílabas habladas a los seis meses. A los nueve meses de edad comienza a arrastrarse por el suelo, usar la tracción para ponerse de pie y emitir sonidos con un argot inespecífico. A los 12 meses, su prensión de “pellizcamiento” es madura, comienza a caminar y aprende y expresa palabras específicas. La combinación de movilidad y prensión durante el desarrollo hace que aumente el peligro de ingestión de sustancias tóxicas y cuerpos extraños. Entre los nueve y los 12 meses, el niño muestra un fuerte sentido de “ansiedad ante los extraños” que proviene del miedo de ser separado de sus progenitores y complica todos los aspectos de la valoración física. Con estas bases, el hecho de que un lactante de mayor edad o un preescolar no reconozcan ni reaccionen con preferencia hacia los padres sugiere alguna enfermedad grave.

Estrategia específica para cada edad La valoración de un lactante de mayor edad y un preescolar comienza con la observación, de preferencia sin que se percate el niño de la presencia del explorador. Es necesario desvestirlo para conocer la frecuencia respiratoria notable y observar el trabajo de la respiración. Indicadores del nivel normal del estado de conciencia son la actividad motora espontánea, como sentarse y ejercer tracción para estar de pie y las respuestas voluntarias a “iniciativas” de los padres, como sería alcanzar objetos y sonreír. El niño debe reconocer poco a poco las técnicas que sigue el explorador y, en primer lugar, interactuar con quienes lo cuidan. La exploración completa que exige cualquier grado de colaboración se realiza mejor si alguno de los progenitores sostiene al niño en su regazo u hombro, para evitar así que él perciba que se le separa de ellos. Al igual que se hace con los lactantes de menor edad, la exploración se lleva a cabo de las interacciones mínimas a las máximas. Los procedimientos en este grupo de edad obligan a aplicar de forma adecuada ansiólisis, sedación, analgesia y sujeción física. La sujeción por los padres es aceptable si el método de exploración no es doloroso, pero no se les pedirá que inmovilicen a su hijo para métodos con penetración corporal. Habrá que instar a los cuidadores a que estén presentes para tranquilizar a su hijo durante la práctica de procedimientos, si así lo desean. El nivel grande de ansiedad en este grupo de edad suele culminar en un comportamiento no siempre colaborador, a pesar de la analgesia adecuada. La sedación para algunos procedimientos a veces obliga a utilizar una dosis de analgésicos-ansiolíticos mucho mayor de la que se calcula por kilogramo de peso, para obtener el efecto buscado.

PREESCOLAR TEMPRANO (18 A 36 MESES DE EDAD)

Aspectos físicos En el periodo mencionado, se observa desaceleración del crecimiento y disminución del apetito y la cabeza alcanza el tamaño de la del adulto. Hacia los 36 meses de vida, han brotado las 20 piezas dentales primarias y es frecuente que haya caries en algunas de ellas. El centro más alto de gravedad, la movilidad y la curiosidad agravan el riesgo de lesiones de la cabeza y el aparato locomotor. Hay mucha mayor posibilidad de que la lámina epifisaria abierta del preescolar presente alguna fractura, en comparación con las lesiones de ligamentos. Las afectaciones por tracción en la extremidad superior suelen ser consecuencia de subluxación del ligamento anular de la cabeza radial (la subluxación de la cabeza del radio).

Aspectos neurológicos A los 18 meses de vida casi todos los niños caminan perfectamente, se alimentan por sí solos, cumplen órdenes sencillas y utilizan cuatro a seis palabras para indicar sus intenciones. Hacia estas fechas, alcanza su máximo la ansiedad en presencia de extraños, pero subsiste en grado importante en todo el periodo preescolar. A los 24 meses, muchos niños corren, suben escaleras y expresan frases de tres palabras, aunque sólo la mitad de su habla es inteligible para personas que no son del círculo familiar. El entendimiento de los escolares es mucho mayor en comparación con lo que indicaría su habla espontánea y aprenden por imitación el comportamiento de sus parientes. Cuando se le da la oportunidad de dibujar, el niño hace garabatos y su atención es breve. Los progenitores siempre “subestiman” la movilidad y la capacidad de solución de problemas de su hijo preescolar y por ello es máximo el riesgo de caídas e ingestión de sustancias tóxicas para dicha edad.

Estrategia específica para cada edad El personal de atención de la salud debe seguir una estrategia exploradora que incluya observación indirecta seguida por interacción directa cuando el niño está seguro en los brazos de sus progenitores, como se describe más adelante para lactantes de mayor edad. La persona que lleva a cabo la exploración debe instar al progenitor a hacer que el niño camine y cumpla órdenes como componente importante de la valoración de enfermedades sistémicas o neurológicas agudas. Durante la exploración, se permite que el niño tenga consigo su objeto favorito, como una muñeca o una manta. Se utiliza un lenguaje sencillo en relación con lo que el explorador hará y se deja que el niño toque o sostenga los instrumentos de exploración para reforzar su confianza. Los preescolares de mayor edad pueden señalar de manera específica el sitio doloroso, pero muchos no indican con precisión el dolor circunscrito espontáneo o a la palpación. Como se describió antes, en Lactancia temprana (0 a 6 meses), en el apartado Estrategia específica para cada edad, se practica la valoración física de los componentes menos invasores a los más invasores. Como se hace en los lactantes de mayor edad, siempre está indicada la utilización de ansiolíticos, sedantes, analgésicos y sujeción física en el caso de procedimientos dolorosos y, a veces, se necesita una dosis mayor de ansiolíticos-analgésicos que la calculada por kilogramo de peso corporal. Ante la posibilidad de fractura de una lámina apofisaria, habrá que inmovilizar con una férula a todo niño de corta edad que muestre dolor a la palpación en la lámina de crecimiento después de lesiones, incluso si no se detectan signos que indiquen tal anomalía en las radiografías de tórax.

PREESCOLAR (3 A 5 AÑOS DE EDAD)

Aspectos físicos El crecimiento se lentifica en grado importante en este lapso y disminuye todavía más el apetito. La complexión corporal se vuelve más delgada. La incidencia de lesiones aumenta conforme lo hace la actividad. Según normas estatales (o de otras dependencias) que incluyan la edad, el peso, la talla o estos últimos dos parámetros, ya no es necesario sujetar en el asiento de un automóvil al preescolar y el escolar temprano y existe el riesgo de complejos lesivos netos, por colocación inapropiada del cinturón de seguridad del regazo y del hombro. Poco antes de comenzar la etapa escolar, se administran refuerzos de DTaP, vacuna de poliomielitis inactivada y de sarampión-parotiditis-rubéola, entre los cuatro y seis años de vida. Se continúa la vacunación anual contra la gripe y para ello se utiliza el virus vivo activado, medida que se comienza desde los dos años de vida (cuadro 109.1-3).

Aspectos neurológicos Los preescolares desarrollan características de autonomía progresiva en cuanto a movilidad y cuidado personal. Es frecuente que se sientan atraídos hacia libros, dibujos y colores. El lenguaje expresivo se amplía rápidamente y los niños de esta edad identifican sitios en que sienten alguna molestia específica. Sin embargo, subsiste un intenso miedo hacia el dolor y el nivel de ansiedad se agudiza en el ED. Los preescolares viven en el presente y tienen una percepción limitada del tiempo y la historia, de tal forma que a menudo olvidan los síntomas previos. La norma es el razonamiento “mágico” “egocéntrico” de tal modo que muchos preescolares piensan que la atención médica es un castigo por mal comportamiento; tal enfoque suele ser reforzado por los padres que amenazan con que “el médico te pondrá una inyección si no te comportas adecuadamente”, comentario que hay que evitar.

Estrategia específica para cada edad Es posible valorar y explorar directamente a muchos preescolares de la forma sistemática tradicional. Sin embargo, algunos necesitan el enfoque indirecto descrito para los preescolares más pequeños y es esencial la presencia cercana de un progenitor con el objeto de obtener la colaboración. El explorador debe hablar de forma directa con el preescolar para establecer una relación de empatía y confirmar la existencia del síntoma o la molestia de tipo general. La identificación de una experiencia positiva reciente como la fiesta de cumpleaños o los personajes favoritos de dibujos animados suele ser útil para obtener la colaboración. Sin embargo, los preescolares tienen una escasa capacidad de expresar verbalmente grupos de hechos e intervalos cronológicos y de este modo habrá que esperar que identifiquen sólo su molestia o síntoma actual. La confianza en los datos que aporten los padres al interrogatorio debe continuar. La colaboración durante la exploración física es posible, aunque se sigue dejando para el final la realización de algunos de los componentes menos cómodos. Llevar a cabo procedimientos dolorosos obliga a tener un plan cuidadoso. Siempre es mejor ser directo y honesto en cuanto a molestias, pero los datos se “revelan” inmediatamente antes de practicar las maniobras para así llevar al mínimo los efectos de la fantasía en cuanto al dolor y la causalidad y también como tácticas dilatorias. La comodidad y la distracción por parte de un progenitor suelen ser eficaces en el caso de procedimientos sencillos; sin embargo, de manera típica se necesitan los mismos tipos de ansiolíticos, sedantes, analgésicos y sujeción física que se usan en preescolares pequeños. Las recompensas, como la alabanza verbal o un recuerdo por haber sido valiente, suelen mejorar el recuerdo de la experiencia para el niño y sus parientes.

ESCOLAR (5 A 12 AÑOS DE EDAD)

Aspectos físicos La etapa escolar corresponde a la del crecimiento lineal más lento en la infancia. La complexión corporal de manera característica es delgada, pero en este periodo ha aumentado cada vez más la frecuencia de obesidad. Comienzan a aflojarse los dientes primarios y a salir los permanentes. Los tejidos linfáticos, como amígdalas o adenoides, alcanzan sus dimensiones máximas en relación con la talla corporal, a los seis años de vida. En tal etapa, se intensifica la actividad física que incluye deportes organizados y las lesiones son frecuentes.

Aspectos neurológicos Los escolares muestran amplitud cada vez más rápida de su vocabulario y madurez en cuanto a su habilidad motora. La capacidad de razonamiento concreto surge y también ellos pueden entender causas y efectos. El niño se percata cada vez más de su cuerpo y desarrolla una sensación de pudor. Es frecuente el comportamiento orientado a tareas y de forma típica los hechos centrales en la vida del niño son las actividades escolares y deportivas. Los pacientes en estos límites de edad sienten gran deseo de agradar y a menudo no expresan sus miedos de dolor y muerte.

Estrategia específica para cada edad La exploración directa de manera típica obtiene resultados satisfactorios en los escolares. Hay que conservar la compañía de los progenitores y el respeto por el pudor. La información de la anamnesis y los antecedentes personales se obtienen tanto del niño como del padre o la madre. Los intentos por averiguar los intereses escolares o extracurriculares mejoran la empatía. Los cambios en el rendimiento escolar constituyen un indicador útil de enfermedad crónica. En la realización de procedimientos dolorosos, es mejor explicar con anticipación lo referente a ellos, tanto a los padres como al niño y también señalar de forma anticipada con honestidad cualquier molestia que pueda surgir. Se da al niño cierta capacidad de “decisión” en cuanto a la forma de completar las maniobras, es decir, que él tenga una posición cómoda para llevar al mínimo la sensación de pérdida de control.

ADOLESCENCIA (12 A 17 AÑOS DE EDAD)

Aspectos físicos Los años de la adolescencia constituyen un segundo periodo de crecimiento rápido y comienza a los 10 años de edad, en promedio, en las niñas y a los 12 años en los varones. El desarrollo sexual secundario comienza poco después de hacerlo la fase acelerada de crecimiento y la menarquia empieza entre los 10 y los 16 años de vida en las mujeres. En los primeros uno a dos años ulteriores al comienzo de la menarquia, los periodos menstruales pueden ser irregulares y, unos dos años después de tal actividad, se cierran las láminas de crecimiento. La actividad sexual y el consumo de drogas son frecuentes en la adolescencia y muchos adolescentes han procreado ya, lo cual complica los aspectos del diagnóstico diferencial y las características de madurez y fiabilidad para llevar a la práctica un plan de vigilancia. Entre los 12 y los 15 años de vida (cuadro 109.1-3), se aplican el refuerzo de la vacuna de tétanos-difteria-tos ferina activada y del conjugado meningocócico. A pesar de que esta medida no se ha incorporado ampliamente en la práctica, la vacunación contra el virus de papiloma humano es recomendable en niñas de 11 a 12 años de vida.

Aspectos neurológicos En la adolescencia, se desarrolla poco a poco la capacidad de razonamiento abstracto, junto con una concepción egocéntrica del mundo y autoconciencia en cuanto al aspecto exterior. El adolescente suele tener sentimientos de inmortalidad y negación de las consecuencias del comportamiento peligroso. El aspecto que más teme el adolescente es perder su autonomía y es normal la desconfianza y la rebelión contra la autoridad. Es frecuente que algunas enfermedades crónicas controladas en etapas previas muestren inestabilidad como consecuencia de aspectos propios del desarrollo. En este grupo de edad, se han identificado con frecuencia cada vez mayor enfermedades psiquiátricas y comportamiento suicida. Los padres de los adolescentes suelen sentir ira por tales cambios y a veces exteriorizan tales sentimientos al personal del ED.

Estrategia específica para cada edad En la valoración de los adolescentes, la anamnesis y la exploración física tradicionales son eficaces con respecto a la intimidad y el pudor. La persona que explora debe señalar al adolescente que lo “tratará como un adulto”. Se permiten decisiones, como la presencia del progenitor durante la exploración y fijar límites apropiados en relación con el comportamiento colaborador. Es importante atender de manera individual las dudas y las preocupaciones de cada progenitor y, si es necesario, en privado. Se insiste en la confidencialidad sobre todo en sitios en que la ley impone normas respecto del embarazo y las enfermedades de transmisión sexual.