CAPÍTULO e263.1: Balística de las heridas

La lesión balística está relacionada con la velocidad y la masa de la bala, al igual que con otras características de la bala y los tejidos lesionados.^1-3 Las balas de velocidad lenta aplastan más tejido y las balas de velocidad rápida producen más cavitación. La masa de la bala, que depende de su diámetro y su longitud, determina en gran parte la profundidad que la bala penetrará en los tejidos. La construcción de la bala (p. ej., si la bala es de plomo sólido sin cubierta, si es semicubierta o cubierta de metal) en gran parte determina si se deformará o se fragmentará. La forma de la bala y el centro de la masa (que determinan qué tan rápido girará en su trayecto a través del tejido, el espesor de la zona del cuerpo lesionada (que determina si la bala tiene un trayecto suficientemente largo a través del tejido para deformarse o virar; fig. 263.1-1). El tipo de tejido golpeado (p. ej., fémur vs pulmón), la elasticidad del tejido, la densidad y la cohesividad interna [que determinan la manera en la que el tejido resistirá a las fuerzas de distensión (cavitación temporal)] son factores importantes que determinan las características de la herida producida. La cantidad de energía cinética “depositada” en una víctima herida por un proyectil no es un factor fiable para determinar la gravedad de la herida.⁴

La comprensión de la balística de la herida permite al médico valorar y tratar con eficacia las heridas por proyectiles. Basándose en conceptos erróneos comunes con respecto a la balística de la herida, algunos autores han recomendado un tratamiento innecesario y potencialmente dañino en las heridas por bala. Un ejemplo de tal recomendación perjudicial es la escisión quirúrgica obligatoria del tejido que rodea el trayecto del proyectil siempre que una herida de la extremidad sea causada por una bala de “gran velocidad”. Esto se basa en la creencia de que estos tejidos experimentarán necrosis. La experiencia clínica y la investigación han demostrado la falsedad de este concepto.⁵

Toda bala en movimiento tiene un potencial lesivo máximo que es determinado por su masa y velocidad. Las balas que tienen un mismo potencial lesivo pueden producir heridas de tipo y gravedad muy diferentes, lo que depende de la forma de la bala, su construcción interna y externa y de los tejidos que atraviesa.

Una bala más pesada y más lenta aplasta más tejido pero provoca menos cavitación temporal. La mayor parte del potencial lesivo de una bala más liviana y más rápida posiblemente se consumirá para formar una cavidad temporal más grande, pero una bala más rápida abandona una cavidad permanente más pequeña (aplasta menos tejido).^4,6 La bala más grande, más pesada y más lenta golpea más tejido y produce una herida más grave en el tejido elástico que la bala más liviana y más rápida, que utiliza gran parte de su potencial lesivo distendiendo los tejidos (cavitación temporal). Este estiramiento del tejido puede absorberse con escaso o ningún efecto por tejidos elásticos como el pulmonar o el muscular. En tejido menos elástico, como el hígado o el cerebro, la cavidad temporal puede producir una herida más grave. La profundidad de la penetración por lo general será menor con la bala más liviana y más rápida y es posible que no llegue a estructuras críticas como el corazón.

Las características tanto del proyectil como de los tejidos determinan la naturaleza de la herida. Las características del proyectil son en parte inherentes (masa, forma y construcción) y en parte están determinadas por el arma (de velocidad longitudinal y rotacional). Las características de los tejidos (elasticidad, densidad y relaciones anatómicas) también afectan considerablemente la índole de la herida. La gravedad de una herida de bala es influida por la orientación de la bala durante su trayecto a través de los tejidos y por el hecho de que la bala se fragmente⁴ y se deforme.

Se presentan dos mecanismos principales de lesión: el aplastamiento del tejido golpeado por el proyectil (que forma la cavidad permanente) y el estiramiento radial de las paredes del trayecto del proyectil (que forman una cavidad temporal; fig. 236.1-1). Además, una onda de presión sónica antecede al proyectil a través del tejido, pero esta onda no desempeña ningún papel en la lesión.

APLASTAMIENTO DE TEJIDOS

Ángulo de entrada Un proyectil aplasta el tejido que golpea, creando de esta manera un conducto de herida permanente (cavidad permanente). Si la bala se desplaza con el extremo de la punta hacia adelante y su eje longitudinal paralelo al eje longitudinal de vuelo (0 grados de viraje, el ángulo entre el eje longitudinal de la bala y su trayecto de vuelo), aplasta un trayecto de tejido aproximadamente igual a su diámetro. Cuando la bala vira a 90 grados, todo el eje longitudinal de la misma golpea el tejido. La cantidad de tejido aplastado puede ser tres veces mayor cuando hay un viraje de 90 grados que cuando es de 0 grados.

Deformación de la bala Cuando golpean los tejidos blandos con velocidad suficiente, las balas de punta blanda y de punta hueca se deforman y adoptan una forma de hongo. Esto incrementa el área de superficie y la cantidad de tejido que se aplasta. Para la mayor parte de la cacería de especies de caza mayor, se utilizan balas de punta blanda y de punta hueca para aumentar la probabilidad de muerte inmediata más que la creación de una herida no letal que produzca el sufrimiento prolongado del animal. Si el diámetro del hongo es 2.5 veces mayor que el diámetro inicial de la bala, el área de tejido aplastado por la bala es 6.25 veces mayor que la cantidad que se habría aplastado por la bala no deformada (el área comprendida por un círculo es proporcional al cuadrado del radio del círculo).

Fragmentación de las balas La fragmentación de la bala también aumenta el volumen de tejido aplastado.^1,4 Después de la fragmentación de la bala, su área de superficie aumenta y se aplasta mucho más tejido. Las perforaciones múltiples debilitan el tejido y crean puntos focales para la tensión (elevadores de tensión). Los desgarros de los tejidos tienen especial propensión a ocurrir en los puntos de elevadores de la tensión durante el estiramiento por la cavitación temporal.⁴ En el caso de las pistolas de gran tamaño (p. ej., Magnum .44) y las balas de rifles, el golpe sobre el hueso produce la fragmentación inicial de la bala.

Se pueden crear fracturas conminutas cuando las balas de rifles y pistolas de gran tamaño golpean al hueso. Los fragmentos óseos pueden volverse proyectiles secundarios y aplastar tejido. Muchas balas de pistolas no fragmentan hueso en grado importante. Cuando un hueso grande es golpeado por una bala de pistola, es probable que la bala expanda su potencial lesivo dentro de la víctima y que no salga del cuerpo.

Los fragmentos de bala y los proyectiles secundarios, como los fragmentos óseos, los dientes o las monedas, impulsados por el contacto con la bala pueden aumentar la gravedad de la herida.

Cubiertas de la bala Las balas de plomo sin cubierta no pueden ser impulsadas a una velocidad mayor de unos 610 m/s (200 pies/s) sin que parte del plomo se desprenda dentro del cañón. Se evita el desprendimiento del plomo si se utiliza una cubierta hecha de un metal más duro (como cobre o una aleación de cobre) para recubrir el plomo. La cubierta de una bala militar cubre por completo la punta de la bala (se le llama “cubierta completa”).

Balas de punta hueca y de punta blanda Los civiles a menudo utilizan balas de punta hueca o punta blanda. Las balas de punta hueca tienen un agujero en la cubierta en la punta de la bala, en tanto que las balas de punta blanda tienen una parte del centro de plomo expuesta en la punta. Estos diseños debilitan la punta de la bala y hacen que se aplane al chocar. El aplanamiento suele producir un mayor diámetro de la bala, lo que origina un proyectil en forma de hongo.

Las balas de punta hueca y de punta blanda utilizadas por civiles son más lesivas para los tejidos que las balas militares con cubierta metálica completa que no se deforman.^1,4,8 Debido a esta característica, las heridas producidas por los rifles de cacería que utilizan los civiles y las pistolas de gran calibre suelen ser más graves que las heridas producidas por las balas de rifles militares de la misma masa y velocidad.⁸

Las balas de pistola de punta hueca y de punta blanda bien diseñadas por lo general se deforman y adoptan una forma de hongo. Las balas de punta hueca y de punta blanda mal diseñadas con un encamisado excesivamente rígido o grueso quizá no sufran la deformación en forma de hongo. Además, incluso las balas bien diseñadas algunas veces no logran expandirse si son disparadas desde distancias (más de algunos centenares de metros) a las cuales su velocidad retenida es insuficiente para proporcionar la fuerza de golpe necesaria para la expansión de la bala.

Cuando la punta de una bala de punta hueca se tapona con material como tela o panel de yeso, es común que se retrase o se anule la expansión de la bala hacia una forma de hongo. Esto produce una penetración más profunda al tejido, lo que en ocasiones da por resultado una herida perforante (que tiene una entrada y una salida). Esto puede ocasionar lesión a los transeúntes.

Velocidad y fragmentación de la bala Los proyectiles penetran a más profundidad conforme aumenta la velocidad, pero sólo hasta un punto en el cual la velocidad aumenta tanto que se deforma el proyectil. La profundidad de la penetración disminuye notablemente a partir de este punto. Cuanto mayor sea la expansión del diámetro de la bala por la deformación en hongo, tanto menor será la profundidad de penetración.⁹

Cada bala de revólver de punta hueca y de punta blanda tiene un intervalo de velocidad crítico en el cual puede tener el desempeño esperado. Por abajo de este intervalo de velocidad, la bala tendrá insuficiente velocidad para deformarse en hongo al chocar, y a velocidades por arriba de este intervalo, la bala puede fragmentarse después del impacto, lo que dará por resultado muchos fragmentos de bala ligeros que aplastan los tejidos superficiales.

Las balas militares de cubierta completa de metal no se aplanan en la punta (es decir, no producen una deformación en hongo). En ocasiones, pueden romperse y fragmentarse a causa de su viraje de 90 grados. La fuerza ejercida sobre la bala conforme su eje longitudinal golpea los tejidos hace que los lados de la misma se aplanen como si la bala se hubiese comprimido con una pinza. Si la bala se rompe, en general lo hará en la acanaladura, un surco longitudinal alrededor de la bala de donde se fija en la cartuchera. Aunque la bala militar M-193 del rifle M-16 se fragmenta en heridas de tejidos blandos con un patrón característico que depende del alcance,¹⁰ la mayor parte de las demás balas militares con cubierta metálica completa, como las disparadas por AK-47, AK-74 y el rifle NATO de 7.62 mm (versión estadounidense), no se fragmentan a menos que golpeen un hueso largo.

Si una bala tiene cubierta, por lo general no se puede distinguir del centro de plomo en las radiografías normales debido a que toda la bala tiene densidad metálica. Sin embargo, en ocasiones cuando la bala se deforma o se fragmenta, la cubierta se separa y se puede identificar en una radiografía. Suele ser menos densa que los fragmentos de la bala y puede tener una forma distintiva.

En las heridas de las extremidades, cuando una radiografía revela una bala no deformada que se encuentra en los tejidos blandos y no hay fractura, la destrucción del tejido suele ser menor. Sin embargo, si se secciona un vaso o un nervio importantes, hasta una herida simple puede tener un efecto grave en el paciente. La ubicación de la herida es el factor más importante. Una bala con escaso potencial lesivo puede causar una herida grave si pasa a través de una estructura vital, como la médula espinal.

CAVITACIÓN TEMPORAL (ESTIRAMIENTO DE LOS TEJIDOS)

Mecanismo de la cavitación Una bala disparada con un arma apropiada y bien diseñada vuela en el aire con su punta dirigida hacia adelante; vira sólo 1 a 3 grados. El viraje ocurre en torno al centro de la masa de la bala. En las balas de rifle con punta, el centro de la masa está por detrás del punto medio del eje longitudinal de la bala. Aunque la orientación más naturalmente estable de la bala durante el vuelo sería con su parte más pesada (base) hacia adelante, para un vuelo aerodinámicamente eficiente, debe volar con la punta hacia adelante.

Durante el vuelo, el viraje de la bala es impedido por el giro que le imparten los surcos en espiral (ranuras) que se encuentran dentro del cañón del arma. Cuanto más larga (y más pesada) sea la bala en relación con su diámetro, mayor será la rapidez a la que debe rotar para evitar un viraje importante durante el vuelo. Un cañón de arma diseñado para disparar una bala más pesada tiene ranuras que dan una vuelta completa a menos centímetros de la longitud del cañón que las ranuras de un cañón diseñado para una bala más corta y más liviana del mismo calibre. Esto producirá una mayor velocidad del giro de la bala.

Un arma con un cañón más corto impartirá a la bala menos velocidad que un arma con un cañón más largo al disparar la misma munición. Con la longitud más corta del cañón, los gases expansivos de la pólvora quemada tienen menos tiempo para acelerar la bala antes que se descarguen a la atmósfera. Un disparo de rifle largo de .22 puede provocar que una bala alcance incluso 91.44 m/s (300 pies/segundo) más de velocidad que la misma bala salida de un revólver.

Aunque el giro de la bala sea adecuado para estabilizarla (evitar su viraje) en su vuelo a través del aire, no es adecuado para estabilizarla en su trayecto a través de los tejidos debido a la mayor densidad del medio. Una bala puntiaguda que no se deforma tarde o temprano se voltea hacia una posición con la base hacia adelante (180 grados de viraje). Las balas expansivas pierden el estímulo físico para virar debido a que, después de la deformación en hongo, su parte más pesada quedará dirigida hacia adelante.

Cavitación A medida que una bala pasa a través de un viraje de 90 grados, o después de que se deforma para asumir una forma de hongo, es el momento en que aplasta la máxima cantidad de tejido. Pierde su velocidad con rapidez a medida que se consume su potencial lesivo. La bala crea una fuerza tipo salpicadura en los tejidos, la cual se disemina en dirección radial. Esta fuerza crea la cavidad temporal. Este aspecto del proceso lesivo es semejante a la salpicadura de un clavadista que entra en el agua.

Si un clavadista entra en el agua en dirección muy recta y dirigido hacia adelante (de un modo similar a una bala con 0 grados de viraje), la salpicadura es mínima. Si el clavadista cae sobre su abdomen (similar a una bala con 90 grados de viraje), se produce una gran salpicadura. En el tejido, esta salpicadura, la cavidad temporal, puede producir un traumatismo contuso circunscrito.⁶ La cavidad temporal llega a su máximo tamaño varios milisegundos después de que la bala ha pasado a través de los tejidos. Dado que las fuerzas siguen los trayectos de menos resistencia, la cavitación temporal puede ser asimétrica: puede separar los planos de los tejidos.

La cavidad temporal causada por las balas de revólveres comunes en general es demasiado pequeña para ser un factor lesivo importante en todos los tejidos, excepto los más sensibles (cerebro e hígado). Las balas de rifle de fuego central y las balas de revólveres grandes (p. ej., Magnum .44) a menudo provocan una gran cavidad temporal [10 a 25 cm (4 a 10 pulgadas) de diámetro] en los tejidos. Esto puede ser un factor lesivo importante, lo que depende de las características del tejido en el cual se forma.

El tejido menos elástico con una densidad cercana al agua (como el cerebro, el hígado o el bazo), los órganos llenos de líquido (como el corazón, la vejiga y el tubo digestivo) y los tejidos densos (como el hueso) pueden lesionarse gravemente cuando una cavidad temporal de gran tamaño los desplaza o se forma dentro de ellos. El tejido más elástico (como el músculo esquelético) y el tejido elástico con menos densidad (como el pulmón) son afectados en menor grado por la formación de una cavidad temporal.

Aunque la formación de una cavidad temporal de gran tamaño a menudo tiene efectos muy destructivos en el cerebro o el hígado, a menudo se ha exagerado su efecto en las heridas de las extremidades.¹¹ En la bibliografía suelen mencionarse las fracturas de huesos grandes no golpeados por la bala y el desgarro de vasos o nervios importantes por la cavidad temporal pero son infrecuentes en la experiencia clínica. La mayor parte del daño permanente infligido en las heridas de las extremidades es resultado del golpe de las estructuras por la bala intacta, los fragmentos de bala o los proyectiles secundarios. Al igual que en el traumatismo contuso, se crean fuerzas de cizallamiento y desgarran estructuras en puntos donde un lado está fijo y el otro se mueve libremente. La cavidad temporal no es una excepción.⁶ En el caso improbable de que el traumatismo contuso causado por la cavidad temporal desgarre la pared de un vaso, lo más seguro es que esto ocurra en el origen vascular.

Las características de los tejidos lesionados; el espesor de la porción del cuerpo; el punto del trayecto de la bala en el cual ocurre la deformación en hongo o el viraje o la fragmentación; y otros factores más influyen considerablemente en la herida que se produce.

Experimentos realizados en animales utilizando balas de rifles militares⁵ claramente han refutado la afirmación de que todo tejido expuesto a la cavitación temporal es destruido. Además de que la cavidad temporal de 14 cm de diámetro producida por una bala AK-74 no destruye una gran cantidad de músculo, el considerable orificio de salida estrellado que produce en la herida del muslo no complicada garantiza un drenaje excelente, lo cual ayuda a la cicatrización.⁵ El antecedente de que la herida fue causada por una bala de “gran velocidad” no es condición obligatoria para la escisión radical del trayecto de la herida.¹¹

VIRAJE DE LA BALA

Los experimentos con gelatina balística (que reproduce la deformación del proyectil y la profundidad de penetración en el músculo de animales vivos) han demostrado que la mayoría de las balas de cubierta metálica completa de rifle experimentan un viraje importante sólo a profundidades de tejido mayores que el diámetro de las extremidades humanas.

En los primeros 12 cm (el espesor promedio de un muslo humano adulto) de un trayecto de una herida de tejidos blandos, suele haber escasa o nula diferencia entre el efecto lesivo de las balas de “baja” y “alta” velocidad cuando la bala de “alta” velocidad es del tipo militar de cubierta metálica completa. Esto es aplicable sobre todo a las balas de rifles militares relativamente más pesadas como las disparadas por el rifle AK-47 y NATO 7.62 mm (versión estadounidense). Una herida de una extremidad causada por una bala de AK-47 que no golpea hueso suele ser similar a una herida de bala con revólver. No importa cuán “alta” sea su velocidad, si una bala pesada indeformable no se rompe, fragmenta o golpea un hueso largo, saldrá de una extremidad con gran parte de su potencial lesivo no utilizado. Estas mismas balas pueden ser letales en las heridas torácicas o abdominales porque el tronco es más grueso que una extremidad y permite a la bala un trayecto suficientemente largo a través de los tejidos para inestabilizarse y virar. La cavitación temporal máxima provocada por la bala del AK-47 por lo general ocurre a una profundidad en el tejido de 28 cm, mucho mayor que el diámetro de una extremidad humana.

Una bala de punta blanda o de punta hueca disparada con un rifle civil de fuego central se deforma poco después de que entra en el tejido y produce una herida de extremidad mucho más grave que una bala militar de cubierta metálica completa que no se rompe ni se fragmenta.

El AK-74 fabricado hace poco tiempo y de calibre más pequeño dispara una bala que es más liviana que la bala del AK-47 y gira antes.¹² Su máxima cavidad temporal ocurre a una profundidad de tejido de 11 cm. Las heridas de la extremidad provocadas por el AK-74 pueden ser más graves que las del AK-47.¹² El cartucho del AK-74 más liviano y más pequeño permite a un soldado transportar un número mucho mayor de cartuchos de municiones. Esto fue el principal motivo para crear el M16 y el AK-74. Una ventaja adicional es su culatazo ligero, por lo que son más fáciles de disparar con precisión.

CALIBRE

El calibre de una bala (el diámetro de la bala en decimales de pulgadas o en milímetros) no es un indicador válido del potencial lesivo. La masa de una bala, su estructura y su velocidad de golpe son aspectos importantes que se deben tomar en cuenta para determinar el potencial lesivo de una bala.

Las designaciones de armas y balas que se suelen utilizar a menudo son engañosas. Como ejemplo, la .38 especial y la Magnum .357 utilizan balas que tienen el mismo diámetro [9.07 mm (0.357 pulgadas)] (cuadro 263.1-1). El cartucho más largo de la Magnum puede contener más pólvora, lo que le confiere a la bala la posibilidad de mayor velocidad y más potencial lesivo.

FRACTURAS POR BALAS

Las heridas de las extremidades por disparo de revólver producen patrones de fracturas característicos. A menudo se observan fracturas de hueso cortical con marcas, fracturas perforantes, fracturas en alas de mariposa y fracturas dobles en alas de mariposa.³ Las líneas de fractura no desplazadas a veces irradian a partir de estos defectos. Por lo general cicatrizan bien. El agujero de la bala en sí puede incrementar la tensión.

Las fracturas en espiral que se extienden en sentido proximal o distal a partir del agujero de la bala pueden deberse a la disipación de las fuerzas de tensión en el agujero de la bala. En ocasiones también ocurren fracturas espirales a cierta distancia proximal o distal de la herida ósea por la bala, probablemente a causa de la generación de factores que aumentan la tensión, como los conductos vasculares en el hueso y el hecho de que el hueso estuviera sujeto a carga y a menudo a fuerzas de torsión en el momento del impacto.¹³

En las fracturas por balas de rifles y revólveres grandes, puede verse un mayor grado de fragmentación. Estas fracturas suelen tener complicaciones debido a la lesión de tejidos blandos que ocasionan estas balas.³ La afectación vascular relacionada con estas fracturas conminutas producidas por bala aumenta las probabilidades de una demora de la unión o falta de unión de la fractura. Las infecciones de las heridas son más frecuentes en este grupo. Es importante la vigilancia para identificar un síndrome compartimental, así como la fasciotomía en una etapa temprana si es necesario.

En algunos hospitales, el tratamiento ambulatorio se está utilizando satisfactoriamente para las fracturas de las extremidades causadas por revólveres si no ha ocurrido daño neurológico o vascular importante.

HERIDAS DEL TRONCO

Las balas no son esterilizadas por el calor del disparo. Pueden transportar bacterias desde la superficie del cuerpo o los órganos del cuerpo, por ejemplo, el colon perforado, hacia la parte profunda de la herida.

En las heridas del tronco, es necesario un análisis del trayecto de la bala para determinar si se necesita una laparotomía. En el cuadro 263.1-2 se presentan las pruebas diagnósticas útiles para valorar la presencia de la bala y sus lesiones resultantes.

Cuando se sospecha la penetración peritoneal por una bala, es necesaria la laparotomía. Las tasas de morbilidad y mortalidad relacionadas con una laparotomía exploradora que no confirma una lesión intraabdominal importante son bajas en comparación con las observadas en las lesiones intestinales que se pasan por alto. La tomografía computarizada es útil, sobre todo cuando se sospecha exclusivamente un trayecto en la pared corporal o retroperitoneal. Cualquier herida de bala por debajo de la línea del pezón debe plantear la duda de que hubiera penetración al diafragma o al abdomen. La tomografía computarizada a veces se puede utilizar para determinar esto. Es necesaria la laparotomía cuando no se puede descartar la penetración peritoneal.

Siempre que una herida de bala atraviesa la línea media del cuello o el mediastino, cabe la posibilidad de una perforación del esófago. No se debe pasar por alto la valoración esofágica después de la valoración angiográfica del cuello o el tórax.

HERIDAS DE LA CABEZA

En las heridas del cráneo, al igual que en las fracturas óseas por bala, es frecuente encontrar el biselado hacia adentro del defecto craneal en el sitio de entrada de la bala y el biselado hacia afuera en la herida de salida.^2,14 Esto se debe en parte a las características geométricas del cráneo y en parte a la interacción de la bala y el hueso. Se pueden utilizar patrones de fractura característicos del cráneo para identificar las heridas de entrada y de salida.¹⁴ Cuando hay una herida de salida en el cráneo, las fracturas craneales se propagan a través de la bóveda craneal más rápido que el trayecto de la bala a través del tejido cerebral, produciendo patrones característicos de fractura. Estos patrones de fractura a veces permiten distinguir las heridas de entrada y de salida.¹⁴ Las fracturas de patrón radial a menudo se diseminan en patrón estrellado desde los orificios de entrada y, en menor grado, desde los orificios de salida en el cráneo. Pueden presentarse fracturas de movimiento concéntrico, conectando los arcos de las fracturas de distribución radial alrededor de los agujeros de entrada y de salida, si se generan suficientes fuerzas de cavitación temporales dentro del cerebro para producir fuerzas de salpicadura externa del tejido del cráneo, empujando hacia afuera la bóveda craneal.¹⁴ Dado que una fractura no cruzará una línea de fractura preexistente, a veces se puede determinar la secuencia temporal de la presentación de fracturas por la distribución de las mismas.

Las propiedades del tejido cerebral son la densidad cercana a la del agua, muy escasa elasticidad, envoltura en la bóveda craneal rígida y una cohesividad deficiente de los tejidos, de manera que el cerebro es en extremo sensible a desgarros por fuerzas de cavitación temporal.

HERIDAS POR MUNICIONES DE ESCOPETA

En comparación con una bala puntiaguda de un rifle, las municiones de escopeta se detienen con más rapidez en su vuelo a través del aire o los tejidos. El potencial lesivo completo de una munición en su velocidad de entrada posiblemente se derive del tejido impactado, sin orificio de salida. A una distancia cercana (<3 m), las municiones de escopeta se mantienen cercanamente agrupadas. Por tanto, el tamaño de la munición contribuye poco a la carga total de las funciones de las municiones como una unidad y la velocidad prácticamente es similar a la velocidad inicial. Las heridas por municiones de escopeta a distancias menores de 5 m constan de múltiples conductos de herida paralelos. Esto altera burdamente la irrigación del tejido entre los conductos de la herida.

Las heridas por arma de fuego civiles más grandes que suelen observarse son las infligidas por una escopeta a una distancia corta. Tras la herida por escopeta a una distancia corta o a quemarropa en el tronco, la exploración externa del paciente a menudo no revela la gravedad de las lesiones internas presentes, sobre todo después de la reanimación adecuada con volumen.

Las lesiones neurales importantes después de heridas de las extremidades por escopetazos pueden ser más importantes que la fractura o que la lesión vascular mayor para determinar el resultado final.¹⁵ Las fracturas y las lesiones vasculares tienen más probabilidades de repararse satisfactoriamente que las lesiones neurales mayores.

Durante la exploración quirúrgica de una herida por escopeta a quemarropa, es importante buscar el relleno, la copa de plástico del tiro y los materiales superficiales que son transportados hacia la herida (p. ej., ropa, vidrio o madera). Muchos de ellos son radiolúcidos.³

Es difícil el diagnóstico de la lesión a larga distancia basándose en el patrón de dispersión de la munición. Cuando las municiones de escopeta están muy agrupadas o ampliamente separadas, suele sospecharse una lesión a quemarropa o una lesión a larga distancia (respectivamente). Sin embargo, en las lesiones a quemarropa, el efecto de bola de billar puede causar una considerable dispersión de la munición.¹⁶ Cuando el grupo muy compacto de un disparo a quemarropa hace contacto con la piel, las municiones del frente del grupo reducen su velocidad. Las que siguen en el grupo golpean a las municiones del frente y esto tiene el efecto similar a una abertura de las bolas de billar. Esto produce mucha más dispersión de las municiones en el tejido de lo que cabría esperar a una distancia cercana. En las radiografías, sobre todo en las heridas del tronco, este efecto puede parecerse a la dispersión de las municiones de una lesión a distancia más larga.¹⁶ Hay que correlacionar la exploración física con los hallazgos radiológicos. Si sólo hay un orificio de entrada, es una lesión a quemarropa. Si la distribución de múltiples heridas de entrada en la piel es similar a la dispersión de las municiones en las radiografías, la lesión ocurrió a una distancia mayor.

Los rifles BB de nueva generación y los rifles de aire que disparan pequeñas municiones tienen una velocidad inicial considerablemente más alta [183 m/s (600 pies/s) o más] que los rifles más antiguos del tipo. Por lo tanto, las lesiones penetrantes por estas armas pueden ser mortales. Los rifles de aire no se deben considerar juguetes. Una herida por una munición de BB podría parecer una herida simple en el cuero cabelludo cuando en realidad las municiones habrían penetrado el cuero cabelludo, el cráneo y el cerebro.¹⁷

Para la localización radiográfica de la bala son necesarias dos proyecciones a 90 grados o una imagen tomográfica. La tomografía computarizada de la cabeza y el cuerpo suelen ser útiles para el análisis del trayecto de la bala.³

La radiografía exploradora digital de la CT, que se puede utilizar para la localización de los proyectiles, por lo general se puede obtener en proyecciones anteroposterior y lateral sin necesidad de mover al paciente. La capacidad para manipular la ventana de la pantalla y el centro permite localizar las balas observadas a través de estructuras densas como los hombros y la pelvis.

VALORACIÓN DEL TIPO DE PROYECTIL

En una radiografía es difícil valorar el calibre de un proyectil debido a la amplificación y a la deformación del mismo. Si se observa una bala indeformable en dos proyecciones a 90 grados y se conoce su grado de aumento, se puede determinar el calibre aproximado de la bala. Algunas balas son difíciles de distinguir porque su diámetro es igual, o similar, a otros (cuadro 263.1-1). A veces, las balas deformadas pueden clasificarse de manera exacta en las radiografías para determinar el calibre de la bala original y su peso.¹⁸

Muchas radiografías muestran sólo fragmentos de la bala y no pueden determinar el tipo de arma y proyectil que produjo la herida. Sin embargo, determinadas balas se deforman o se fragmentan en un patrón característico que puede ayudar a la identificación. Las balas con patrones de deformación característicos son la bala militar M16, la bala del revólver Winchester Black Talon (ahora designada como SXT) y la bala de punta blanda semicubierta Remington de 125-granos Magnum .357. La deformación de las grandes municiones de plomo (p. ej., buckshot 00) por el contacto con el tejido óseo puede ser causa de que se confundan las municiones de escopeta con los fragmentos de bala deformados.

Si el trayecto de la bala desde el orificio de entrada no es compatible con la ubicación real de la bala, ésta puede haber llegado a su ubicación actual por embolización. Las balas y las municiones de escopeta pueden actuar como émbolos a través del sistema venoso o arterial. Se han observado balas que se desplazan en el espacio subaracnoideo en la cabeza y la columna vertebral. Las balas y las municiones han embolizado desde el corazón hasta la cabeza durante la reanimación cardiopulmonar, ocasionando accidente cerebrovascular. Incluso los proyectiles pequeños pueden causar morbilidad por embolización. Las balas sueltas en el espacio pleural o en la cavidad peritoneal también pueden desplazarse por el efecto de la gravedad (no embolización).

Un proyectil que flota libremente en una cavidad cardiaca debe retirarse para evitar su embolización. Los proyectiles que están claramente sepultados en las paredes de la cavidad son relativamente inocuos.¹⁹ Puede ser útil la ecocardiografía para determinar si un proyectil está sepultado en la pared de una cavidad. La CT y la MRI (para los proyectiles no magnéticos) también son útiles. En las radiografías torácicas, el borramiento de los bordes de un proyectil o fragmento pericárdico es un motivo para sospechar que el proyectil se encuentra en el corazón, o cerca del mismo.¹⁶

Siempre que se encuentra una bala en las radiografías de la zona corporal prevista con base en el orificio de entrada, que no se conoce la ubicación de la bala y que no hay orificio de salida, son indispensables las radiografías adicionales o la fluoroscopia para localizar la bala. Inmediatamente antes del tratamiento quirúrgico para extraer el proyectil, hay que repetir las radiografías para confirmar la ubicación exacta del proyectil.

Las técnicas de radiología intervencionista son útiles para la extracción de balas, lo que comprende la extracción de balas intravasculares e intrarrenales. La deformación importante de una bala intravascular constituye una contraindicación relativa para la extracción utilizando un catéter transarterial debido al daño potencial ocurrido en la íntima vascular. A veces se puede utilizar la artroscopia para extraer balas de articulaciones, sobre todo de la rodilla.

REBOTE DE LA BALA

La mayor parte de las balas sigue trayectos rectos a través del cuerpo, pero a veces una bala, sobre todo de pistola, rebotará en las estructuras del cuerpo. El rebote es muy posible con las lesiones óseas, o las balas pueden rebotar en su trayecto por los planos aponeuróticos o de los tejidos. Las balas que se desplazan a menos de 335 m/s (1110 pies/s) son las que tienen más posibilidades de ser desviadas por las estructuras anatómicas o de seguir los planos de los tejidos.

Los fragmentos de plomo en los tejidos blandos por lo general se encapsulan con tejido fibroso y no producen problemas. La intoxicación por plomo provocada por bala es más frecuente cuando quedan fragmentos de bala en el espacio intraarticular, espacio discal y en las bolsas articulares a causa de la solubilidad del plomo en el líquido sinovial.^20,21 Los fragmentos de plomo en el cerebro por lo general son relativamente benignos, a menos que tengan una lámina de cobre (como en el caso de muchas balas civiles de calibre .22). ²² Las balas de plomo recubiertas con cobre produjeron un absceso estéril o un granuloma en el cerebro de gatos a los que se les implantaron quirúrgicamente proyectiles de este tipo.²² Esto puede dar por resultado la migración descendente del proyectil, la resorción del cobre desde la superficie del proyectil, la disfunción neurológica progresiva y en ocasiones, la muerte de la víctima.

Los fragmentos intraarticulares deben extraerse para evitar el traumatismo mecánico y la sinovitis destructiva que puede causar el plomo.²⁰ El daño importante del cartílago articular visible en la intervención quirúrgica puede presentarse como resultado de sinovitis por plomo, aun cuando el único hallazgo radiográfico sean los fragmentos de la bala.²⁰ Si hay fragmentos de gran tamaño en la articulación, pueden causar traumatismo mecánico grave durante el movimiento. Este movimiento puede desencadenar más fragmentación del plomo.

El que ocurra intoxicación por plomo depende en gran parte del área de superficie de las partículas de plomo retenidas y su ubicación en el cuerpo.²¹ A veces el inicio de la intoxicación por plomo sintomática puede ser muy rápido, pero por lo general tarda años.

A los pacientes con municiones de plomo retenidas o con fragmentos de bala de plomo se les debe informar que, en algunas ocasiones, un fragmento puede erosionar hacia una bolsa articular o un espacio articular y producir intoxicación por plomo. Hay que explicarles que la intoxicación por plomo plantea un riesgo sólo si no se reconoce y no se trata. Se les recomienda que busquen tratamiento de problemas como cefalea, dolor abdominal, cambios de la personalidad o síntomas neurológicos. Una vez que se considera la intoxicación por plomo, una determinación de la concentración de este elemento puede confirmar o descartar fácilmente el diagnóstico.

Los médicos y las enfermeras deben conservar la evidencia en pacientes que son reanimados después de un traumatismo penetrante. No hay que cortar a través de orificios de bala u orificios de arma blanca en la ropa al extraerla. No hay que incidir a través de heridas en la piel, a menos que sea absolutamente necesario. Para conservar las marcas de pólvora, no hay que cepillar las heridas si no es necesario. De ser posible, se obtienen fotografías antes de comenzar el tratamiento de la herida.

El sistema y los servicios de urgencias deben contar con un protocolo para recolectar las prendas de vestir y otra evidencia y mantenerla en un lugar seguro. No hay que describir las heridas como heridas de entrada o de salida; más bien, hay que describir su aspecto con detalle, sin interpretación. Es necesario describir la ubicación, el tamaño y la forma de todas las heridas por disparo. Se describe si hay o no hay un anillo de hollín, piel o tatuaje de piel o de tejido subcutáneo con pólvora, o si hay gas subcutáneo (como el producido en una herida de contacto con inyección en los tejidos subcutáneos de gases de pólvora quemada). Cuando se identifica una bala o un fragmento, no hay que levantarlo con una pinza metálica pues ésta puede alterar las marcas balísticas. Se tiene cuidado en evitar la lesión de los bordes del casquillo de armas cortantes de algunas balas de punta blanda y de punta hueca de revólveres. Las enfermedades infecciosas, como la hepatitis y el virus de la inmunodeficiencia humana, podrían ser transmitidas desde la víctima hasta el personal sanitario a consecuencia de punciones en la piel por estos bordes cortantes.