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Las características tanto del proyectil como de los tejidos determinan la naturaleza de la herida. Las características del proyectil son en parte inherentes (masa, forma y construcción) y en parte están determinadas por el arma (de velocidad longitudinal y rotacional). Las características de los tejidos (elasticidad, densidad y relaciones anatómicas) también afectan considerablemente la índole de la herida. La gravedad de una herida de bala es influida por la orientación de la bala durante su trayecto a través de los tejidos y por el hecho de que la bala se fragmente4 y se deforme.
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Se presentan dos mecanismos principales de lesión: el aplastamiento del tejido golpeado por el proyectil (que forma la cavidad permanente) y el estiramiento radial de las paredes del trayecto del proyectil (que forman una cavidad temporal; fig. 236.1-1). Además, una onda de presión sónica antecede al proyectil a través del tejido, pero esta onda no desempeña ningún papel en la lesión.
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APLASTAMIENTO DE TEJIDOS
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Ángulo de entrada Un proyectil aplasta el tejido que golpea, creando de esta manera un conducto de herida permanente (cavidad permanente). Si la bala se desplaza con el extremo de la punta hacia adelante y su eje longitudinal paralelo al eje longitudinal de vuelo (0 grados de viraje, el ángulo entre el eje longitudinal de la bala y su trayecto de vuelo), aplasta un trayecto de tejido aproximadamente igual a su diámetro. Cuando la bala vira a 90 grados, todo el eje longitudinal de la misma golpea el tejido. La cantidad de tejido aplastado puede ser tres veces mayor cuando hay un viraje de 90 grados que cuando es de 0 grados.
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Deformación de la bala Cuando golpean los tejidos blandos con velocidad suficiente, las balas de punta blanda y de punta hueca se deforman y adoptan una forma de hongo. Esto incrementa el área de superficie y la cantidad de tejido que se aplasta. Para la mayor parte de la cacería de especies de caza mayor, se utilizan balas de punta blanda y de punta hueca para aumentar la probabilidad de muerte inmediata más que la creación de una herida no letal que produzca el sufrimiento prolongado del animal. Si el diámetro del hongo es 2.5 veces mayor que el diámetro inicial de la bala, el área de tejido aplastado por la bala es 6.25 veces mayor que la cantidad que se habría aplastado por la bala no deformada (el área comprendida por un círculo es proporcional al cuadrado del radio del círculo).
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Fragmentación de las balas La fragmentación de la bala también aumenta el volumen de tejido aplastado.1,4 Después de la fragmentación de la bala, su área de superficie aumenta y se aplasta mucho más tejido. Las perforaciones múltiples debilitan el tejido y crean puntos focales para la tensión (elevadores de tensión). Los desgarros de los tejidos tienen especial propensión a ocurrir en los puntos de elevadores de la tensión durante el estiramiento por la cavitación temporal.4 En el caso de las pistolas de gran tamaño (p. ej., Magnum .44) y las balas de rifles, el golpe sobre el hueso produce la fragmentación inicial de la bala.
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Se pueden crear fracturas conminutas cuando las balas de rifles y pistolas de gran tamaño golpean al hueso. Los fragmentos óseos pueden volverse proyectiles secundarios y aplastar tejido. Muchas balas de pistolas no fragmentan hueso en grado importante. Cuando un hueso grande es golpeado por una bala de pistola, es probable que la bala expanda su potencial lesivo dentro de la víctima y que no salga del cuerpo.
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Los fragmentos de bala y los proyectiles secundarios, como los fragmentos óseos, los dientes o las monedas, impulsados por el contacto con la bala pueden aumentar la gravedad de la herida.
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Cubiertas de la bala Las balas de plomo sin cubierta no pueden ser impulsadas a una velocidad mayor de unos 610 m/s (200 pies/s) sin que parte del plomo se desprenda dentro del cañón. Se evita el desprendimiento del plomo si se utiliza una cubierta hecha de un metal más duro (como cobre o una aleación de cobre) para recubrir el plomo. La cubierta de una bala militar cubre por completo la punta de la bala (se le llama “cubierta completa”).
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Balas de punta hueca y de punta blanda Los civiles a menudo utilizan balas de punta hueca o punta blanda. Las balas de punta hueca tienen un agujero en la cubierta en la punta de la bala, en tanto que las balas de punta blanda tienen una parte del centro de plomo expuesta en la punta. Estos diseños debilitan la punta de la bala y hacen que se aplane al chocar. El aplanamiento suele producir un mayor diámetro de la bala, lo que origina un proyectil en forma de hongo.
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Las balas de punta hueca y de punta blanda utilizadas por civiles son más lesivas para los tejidos que las balas militares con cubierta metálica completa que no se deforman.1,4,8 Debido a esta característica, las heridas producidas por los rifles de cacería que utilizan los civiles y las pistolas de gran calibre suelen ser más graves que las heridas producidas por las balas de rifles militares de la misma masa y velocidad.8
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Las balas de pistola de punta hueca y de punta blanda bien diseñadas por lo general se deforman y adoptan una forma de hongo. Las balas de punta hueca y de punta blanda mal diseñadas con un encamisado excesivamente rígido o grueso quizá no sufran la deformación en forma de hongo. Además, incluso las balas bien diseñadas algunas veces no logran expandirse si son disparadas desde distancias (más de algunos centenares de metros) a las cuales su velocidad retenida es insuficiente para proporcionar la fuerza de golpe necesaria para la expansión de la bala.
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Cuando la punta de una bala de punta hueca se tapona con material como tela o panel de yeso, es común que se retrase o se anule la expansión de la bala hacia una forma de hongo. Esto produce una penetración más profunda al tejido, lo que en ocasiones da por resultado una herida perforante (que tiene una entrada y una salida). Esto puede ocasionar lesión a los transeúntes.
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Velocidad y fragmentación de la bala Los proyectiles penetran a más profundidad conforme aumenta la velocidad, pero sólo hasta un punto en el cual la velocidad aumenta tanto que se deforma el proyectil. La profundidad de la penetración disminuye notablemente a partir de este punto. Cuanto mayor sea la expansión del diámetro de la bala por la deformación en hongo, tanto menor será la profundidad de penetración.9
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Cada bala de revólver de punta hueca y de punta blanda tiene un intervalo de velocidad crítico en el cual puede tener el desempeño esperado. Por abajo de este intervalo de velocidad, la bala tendrá insuficiente velocidad para deformarse en hongo al chocar, y a velocidades por arriba de este intervalo, la bala puede fragmentarse después del impacto, lo que dará por resultado muchos fragmentos de bala ligeros que aplastan los tejidos superficiales.
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Las balas militares de cubierta completa de metal no se aplanan en la punta (es decir, no producen una deformación en hongo). En ocasiones, pueden romperse y fragmentarse a causa de su viraje de 90 grados. La fuerza ejercida sobre la bala conforme su eje longitudinal golpea los tejidos hace que los lados de la misma se aplanen como si la bala se hubiese comprimido con una pinza. Si la bala se rompe, en general lo hará en la acanaladura, un surco longitudinal alrededor de la bala de donde se fija en la cartuchera. Aunque la bala militar M-193 del rifle M-16 se fragmenta en heridas de tejidos blandos con un patrón característico que depende del alcance,10 la mayor parte de las demás balas militares con cubierta metálica completa, como las disparadas por AK-47, AK-74 y el rifle NATO de 7.62 mm (versión estadounidense), no se fragmentan a menos que golpeen un hueso largo.
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Si una bala tiene cubierta, por lo general no se puede distinguir del centro de plomo en las radiografías normales debido a que toda la bala tiene densidad metálica. Sin embargo, en ocasiones cuando la bala se deforma o se fragmenta, la cubierta se separa y se puede identificar en una radiografía. Suele ser menos densa que los fragmentos de la bala y puede tener una forma distintiva.
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En las heridas de las extremidades, cuando una radiografía revela una bala no deformada que se encuentra en los tejidos blandos y no hay fractura, la destrucción del tejido suele ser menor. Sin embargo, si se secciona un vaso o un nervio importantes, hasta una herida simple puede tener un efecto grave en el paciente. La ubicación de la herida es el factor más importante. Una bala con escaso potencial lesivo puede causar una herida grave si pasa a través de una estructura vital, como la médula espinal.
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CAVITACIÓN TEMPORAL (ESTIRAMIENTO DE LOS TEJIDOS)
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Mecanismo de la cavitación Una bala disparada con un arma apropiada y bien diseñada vuela en el aire con su punta dirigida hacia adelante; vira sólo 1 a 3 grados. El viraje ocurre en torno al centro de la masa de la bala. En las balas de rifle con punta, el centro de la masa está por detrás del punto medio del eje longitudinal de la bala. Aunque la orientación más naturalmente estable de la bala durante el vuelo sería con su parte más pesada (base) hacia adelante, para un vuelo aerodinámicamente eficiente, debe volar con la punta hacia adelante.
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Durante el vuelo, el viraje de la bala es impedido por el giro que le imparten los surcos en espiral (ranuras) que se encuentran dentro del cañón del arma. Cuanto más larga (y más pesada) sea la bala en relación con su diámetro, mayor será la rapidez a la que debe rotar para evitar un viraje importante durante el vuelo. Un cañón de arma diseñado para disparar una bala más pesada tiene ranuras que dan una vuelta completa a menos centímetros de la longitud del cañón que las ranuras de un cañón diseñado para una bala más corta y más liviana del mismo calibre. Esto producirá una mayor velocidad del giro de la bala.
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Un arma con un cañón más corto impartirá a la bala menos velocidad que un arma con un cañón más largo al disparar la misma munición. Con la longitud más corta del cañón, los gases expansivos de la pólvora quemada tienen menos tiempo para acelerar la bala antes que se descarguen a la atmósfera. Un disparo de rifle largo de .22 puede provocar que una bala alcance incluso 91.44 m/s (300 pies/segundo) más de velocidad que la misma bala salida de un revólver.
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Aunque el giro de la bala sea adecuado para estabilizarla (evitar su viraje) en su vuelo a través del aire, no es adecuado para estabilizarla en su trayecto a través de los tejidos debido a la mayor densidad del medio. Una bala puntiaguda que no se deforma tarde o temprano se voltea hacia una posición con la base hacia adelante (180 grados de viraje). Las balas expansivas pierden el estímulo físico para virar debido a que, después de la deformación en hongo, su parte más pesada quedará dirigida hacia adelante.
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Cavitación A medida que una bala pasa a través de un viraje de 90 grados, o después de que se deforma para asumir una forma de hongo, es el momento en que aplasta la máxima cantidad de tejido. Pierde su velocidad con rapidez a medida que se consume su potencial lesivo. La bala crea una fuerza tipo salpicadura en los tejidos, la cual se disemina en dirección radial. Esta fuerza crea la cavidad temporal. Este aspecto del proceso lesivo es semejante a la salpicadura de un clavadista que entra en el agua.
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Si un clavadista entra en el agua en dirección muy recta y dirigido hacia adelante (de un modo similar a una bala con 0 grados de viraje), la salpicadura es mínima. Si el clavadista cae sobre su abdomen (similar a una bala con 90 grados de viraje), se produce una gran salpicadura. En el tejido, esta salpicadura, la cavidad temporal, puede producir un traumatismo contuso circunscrito.6 La cavidad temporal llega a su máximo tamaño varios milisegundos después de que la bala ha pasado a través de los tejidos. Dado que las fuerzas siguen los trayectos de menos resistencia, la cavitación temporal puede ser asimétrica: puede separar los planos de los tejidos.
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La cavidad temporal causada por las balas de revólveres comunes en general es demasiado pequeña para ser un factor lesivo importante en todos los tejidos, excepto los más sensibles (cerebro e hígado). Las balas de rifle de fuego central y las balas de revólveres grandes (p. ej., Magnum .44) a menudo provocan una gran cavidad temporal [10 a 25 cm (4 a 10 pulgadas) de diámetro] en los tejidos. Esto puede ser un factor lesivo importante, lo que depende de las características del tejido en el cual se forma.
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El tejido menos elástico con una densidad cercana al agua (como el cerebro, el hígado o el bazo), los órganos llenos de líquido (como el corazón, la vejiga y el tubo digestivo) y los tejidos densos (como el hueso) pueden lesionarse gravemente cuando una cavidad temporal de gran tamaño los desplaza o se forma dentro de ellos. El tejido más elástico (como el músculo esquelético) y el tejido elástico con menos densidad (como el pulmón) son afectados en menor grado por la formación de una cavidad temporal.
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Aunque la formación de una cavidad temporal de gran tamaño a menudo tiene efectos muy destructivos en el cerebro o el hígado, a menudo se ha exagerado su efecto en las heridas de las extremidades.11 En la bibliografía suelen mencionarse las fracturas de huesos grandes no golpeados por la bala y el desgarro de vasos o nervios importantes por la cavidad temporal pero son infrecuentes en la experiencia clínica. La mayor parte del daño permanente infligido en las heridas de las extremidades es resultado del golpe de las estructuras por la bala intacta, los fragmentos de bala o los proyectiles secundarios. Al igual que en el traumatismo contuso, se crean fuerzas de cizallamiento y desgarran estructuras en puntos donde un lado está fijo y el otro se mueve libremente. La cavidad temporal no es una excepción.6 En el caso improbable de que el traumatismo contuso causado por la cavidad temporal desgarre la pared de un vaso, lo más seguro es que esto ocurra en el origen vascular.