CAPÍTULO e263.2: Medicina forense

Un buen ejercicio de la medicina obliga al personal sanitario que trabaja en el servicio de urgencias a hacer las veces de intermediarios entre los pacientes y las autoridades gubernamentales en el contexto de los sistemas de salud pública, legal y judicial. Para cumplir con estas responsabilidades adicionales, los médicos deben tener presentes las obligaciones de salud pública y legales del lugar donde ejercen y deben tener la capacidad de reconocer los tipos de lesión. Hay que documentar en forma apropiada las observaciones y procesar la evidencia de una manera que sea compatible con las normas legales.¹

Las responsabilidades locales y de salud pública también comprenden el reconocimiento de los posibles sucesos epidémicos o de bioterrorismo. Los pacientes de los servicios de urgencias corresponden a la jurisdicción del médico forense si fallecen súbita e inesperadamente sin ningún diagnóstico claro. Ejemplos de vigilancia que se origina en un servicio de urgencias fueron las muertes por encefalitis del Nilo occidental en Nueva York² y carbunco en 2001.³ Toda muerte que sea resultado de la propagación deliberada de una enfermedad por lo demás natural también representa un homicidio y se debe comunicar al juez instructor o al médico forense. Otros ejemplos de muerte inexplicable son la serie de muertes por paracetamol mezclado con cianuro.

Todo servicio de urgencias debe proporcionar a los médicos un protocolo normal para responder a los reglamentos legales y de salud pública impuestos por las autoridades gubernamentales. Como un ejemplo, en todas las entidades estatales es obligatorio notificar determinadas enfermedades infecciosas⁴ y muchas también tienen establecido como obligatorio el notificar determinadas lesiones a los servicios sociales estatales u organismos encargados de hacer cumplir la ley. Por lo general, estos reglamentos para la notificación están centrados en pacientes vulnerables como son los niños,⁵ los ancianos y las víctimas de violencia doméstica. Las leyes de notificación para otros tipos de lesiones varían de un estado a otro. Puede ser obligatorio notificar las heridas por bala, las heridas por armas punzocortantes, los asaltos y las quemaduras.

Al valorar a un paciente con lesiones que tienen posibles repercusiones forenses, hay que interrogar en forma apropiada al paciente y a otros testigos informantes y tomar en cuenta la información en torno al origen de la lesión. Es necesario documentar textualmente las declaraciones, de ser posible, por si acaso surgen contradicciones más adelante y porque tales declaraciones tienen importancia legal y son admisibles en procedimientos legales subsiguientes.

Hay que explorar la lesión y documentar el estado de la lesión antes que sea alterada por la cicatrización o el tratamiento médico. La exploración física se ha de complementar con otras herramientas diagnósticas y documentarias, como son fotografías y radiografías.

CLASIFICACIÓN

Las lesiones pueden clasificarse de diversas maneras: mecanismo de producción, circunstancias en que se produjeron o según el tipo de lesión. El mecanismo de producción comprende fuerza contusa, fuerza cortante, proyectil, calor, electricidad y sustancias químicas. Las circunstancias en que se produjeron las lesiones son accidentales, suicidas y homicidas. Las heridas pueden clasificarse como quirúrgicas o rituales, lo que depende del contexto en el cual se sufren estas heridas. La clasificación más útil está basada en los componentes del tipo de lesión. Las lesiones constan de un tipo o una combinación de varios tipos de daño a los tejidos (cuadro 263.2-1).

ABRASIONES

Una abrasión es el daño infligido en las capas superficiales de la piel (epidermis) por fricción o presión (fig. 263.2-1). Una abrasión puede producirse por el deslizamiento sobre una alfombra áspera, lo que suele denominarse una quemadura de alfombra. Una variante mucho más extrema de una abrasión es la lesión producida cuando un peatón es derribado en el pavimento por un automóvil y sufre lesiones por fricción considerables en la piel en diversas partes del cuerpo (fig. 263.2-2). A tales lesiones se les suele denominar quemadura de la carretera o exantema de la carretera. Si bien muchas abrasiones no tienen un patrón suficientemente específico para identificar el instrumento que las causó, los tipos de huella de la abrasión pueden ser muy específicos. Las marcas de las abrasiones pueden incluir las que se deben a una cuerda utilizada como una ligadura alrededor del cuello o las extremidades y que se frota sobre la piel, a lo que se llama marcas de ligadura. Las abrasiones también pueden deberse a la superficie irregular de la planta del calzado o a un cable eléctrico utilizado como látigo (fig. 263.2-3).

CONTUSIONES (EQUIMOSIS)

Una contusión externa representa la hemorragia por debajo de la piel. Si ocurre suficiente hemorragia para crear una protuberancia se denomina hematoma. Las contusiones y los hematomas se deben a la aplicación directa de fuerza en la superficie de la piel que da por resultado el desgarro de vasos sanguíneos subcutáneos. El tipo de hemorragia puede ser circular, rodeando un punto sangrante central donde el golpe ha distendido y desgarrado la pared de un vaso sanguíneo. Cuando se desgarran múltiples vasos sanguíneos a causa del empleo de un instrumento específico, el tipo de hemorragia puede ajustarse al contorno del instrumento. Por ejemplo, un golpe infligido con un puño humano puede producir múltiples contusiones circulares en una distribución que se ajusta a las puntas de los nudillos. Asimismo, la presión ejercida por las puntas de los dedos, como ocurre cuando alguien sujeta a otra persona por el brazo, puede producir varias contusiones circulares u ovaladas. En cambio, un golpe con un garrote puede producir contusiones lineales paralelas que se ajustan al diámetro del garrote similar a las marcas por abrasión pero sin pérdida de la epidermis (fig. 263.2-4).

CONTUSIONES

Cuando se aplica suficiente fuerza a la superficie del cuerpo, la combinación de la fricción o la presión y el desgarro de los vasos sanguíneos subyacentes produce una contusión con una abrasión superpuesta (figs. 263.2-5 y 263.2-6). El término que se suele utilizar para este tipo de lesión es contusión, aunque algunos individuos la usan de manera intercambiable por magulladura. Las contusiones y las magulladuras tienen diferentes aspectos, lo que depende de la pigmentación de la piel de la persona y la antigüedad de la lesión. Una magulladura o contusión que es de color rojo oscuro o púrpura con bordes bien definidos sucedió <48 h antes de la exploración. En cambio, una magulladura o contusión que es amarilla o parda o cuyos bordes han comenzado a desaparecer ciertamente tiene >48 h de evolución.

LACERACIONES/DESGARROS

Una laceración es un desgarro de la piel causado por una fuerza contusa y no un instrumento cortante. Dependiendo de la cantidad de fuerza aplicada, el desgarro puede estar circunscrito a la dermis o extenderse a través de todoel espesor de la piel. El ejemplo de una lesión circunscrita a la dermis es un estiramiento excesivo. Una laceración de espesor completo se extiende hacia el tejido subcutáneo. Cuando se explora la lesión, pueden resultar evidentes los puentes de vasos sanguíneos intactos (fig. 263.2-7). La resistencia de las estructuras de pared elástica, como las arterias, les permite mantener su integridad pese al impacto de una fuerza contusa que desgarra la piel adyacente. Nunca se debe utilizar el término laceración para las lesiones por fuerza cortante. En esas circunstancias son más apropiados los términos corte, incisión o puñalada.

Dado que una laceración suele deberse a una fuerza de aplastamiento, los bordes de la laceración mostrarán los efectos de la presión que aplasta la capa epidérmica o la superficie de la piel. Dependiendo del instrumento que produce la lesión, puede ser evidente una huella específica cuando se reaproximan los bordes de la laceración. Una laceración también puede llamarse desgarropero nunca debe llamarse corte,lo que significa la aplicación de algo más que la fuerza contusa. Se produce un tipo de laceración frecuente en zonas protuberantes del cuerpo, como codo, rodilla o ceja, donde una caída sobre una superficie dura, como el suelo o el pavimento, puede producir el aplastamiento de la piel sobre el hueso subyacente. Debido a que los bordes aplastados de la piel en algunas ocasiones no son viables, al suturar tal laceración sin desbridamiento quizá no haya cicatrización por primera intención.

Puesto que las laceraciones suelen obedecer al contacto con un objeto extraño, los residuos de este objeto pueden quedar en la herida. El reconocimiento y la recuperación de partículas de concreto, ladrillo o arena, puede ser muy útil para determinar si una lesión se debió al impacto con un objeto como una roca o la culata de una pistola. Esta información debe incluirse en la descripción de la lesión.

PUÑALADAS/CORTES

Una puñalada o corte es una lesión infligida en la piel por el contacto con un objeto cortante. La laceración no es el término correcto que se ha de utilizar al describir cortes, ya que específicamente significa desgarro de la piel. Las hojas de cuchillos, los pedazos de vidrio y los fragmentos de metal pueden penetrar la piel y dejar un patrón cortante que variará dependiendo de la porción lesionada y el objeto que produjo la lesión. El borde cortante de estos objetos lacera estructuras de la piel sin dejar signos de puentes como los que se observan en las laceraciones. Dependiendo de la forma del objeto cortante, los bordes seccionados tendrán la abrasión correspondiente, en tanto que los extremos de la herida pueden ser cuadrados o puntiagudos. Las abrasiones singulares que se producen alrededor de una herida penetrante pueden representar el efecto de la empuñadura de una hoja de cuchillo que golpea la piel. La exploración del trayecto de la herida penetrante revela las partículas del arma agresora y tales partículas deben conservarse como prueba para ayudar a la identificación de un arma.

La ubicación de heridas penetrantes o cortantes específicas puede señalar la forma en que fueron infligidas. Por ejemplo, los cortes o las heridas penetrantes en la superficie interna (volar) de la muñeca o el antebrazo son compatibles con los esfuerzos de las personas para tratar de protegerse de un asaltante al elevar sus brazos frente a su cuerpo en una postura de defensa. Los patólogos forenses llaman a éstas heridas de defensa (fig. 263.2-8).

Para valorar apropiadamente las características de las heridas de corte o penetrantes se deben afrontar los bordes de la herida. La reaproximación contrarresta el efecto de retracción del elastofibroma y permite al médico observar cómo ocurrió la herida. También le permite identificar los bordes con abrasión así como los tipos de extremos cuadrados o extremos punteados. Un extremo cuadrado se debe al borde no cortante o contuso de una hoja de cuchillo, en tanto que un extremo puntiagudo se debe al contacto con el borde cortante de una navaja. El médico debe utilizar cinta transparente para mantener unidos los bordes de la herida mientras se toman fotografías de la herida. Este procedimiento puede ser muy útil para comparar la herida con un arma sospechada (figs. 263.2-9 y 263.2-10).

Otro ejemplo de una lesión de tipo abrasión es la causada por fragmentos de vidrio de automóvil. Estos tipos de herida característicos en la piel humana permiten al médico identificar si el vidrio que produjo la lesión es del parabrisas o de una ventana lateral del automóvil. La ventana lateral consta de vidrio templado que se rompe en cubos de 5 mm produciendo cortes en ángulo recto en el lado izquierdo de la cara del conductor del vehículo que sufre un choque del lado del conductor. Los cortes también pueden encontrarse en el lado derecho de la cara del pasajero de un vehículo que sufre un impacto del lado del copiloto. Es útil reconocer estos patrones de herida y su ubicación para establecer quién estaba conduciendo el vehículo cuando ocurrió el choque. Los cortes por vidrio de parabrisas se pueden distinguir de las lesiones por impacto lateral. El vidrio de las ventanas laterales de los automóviles es templado y produce cortes en ángulos pequeños (fig. 263.2-11). El vidrio de los parabrisas es laminado y produce cortes lineales más largos.

MORDEDURAS HUMANAS

El contacto entre la boca humana o los dientes y la piel dejarán evidencia del grado de fuerza que se utilizó en el contacto así como material (saliva) o marcas de dientes que permiten la identificación de la persona que mordió. Las mordeduras o chupetones de los enamorados (lesiones por succión) se producen cuando hay un contacto bucal extendido con la piel de la pareja que incluye succión o mordedura. Los chupetones suelen observarse en el cuello pero pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo y generalmente no muestran signos de lesión en las capas subepidérmicas, aunque puede ocurrir pigmentación por la filtración de líquido hacia los tejidos.

Por otra parte, las mordeduras de los enamorados y las mordeduras infligidas durante una lucha por lo general dañan la dermis y dejan la marca parcial o completa de la dentadura de quien mordió. Esta marca de mordedura no sólo se puede utilizar como comparación con el patrón dental del sospechoso, además el reconocimiento de la marca de la mordedura sufrida durante un ataque debe alertar al médico para proteger la piel rodeada por el patrón de la mordedura de manera que se pueda obtener un frotis de saliva que contenga DNA. Se puede comparar el DNA con el del sospechoso y obtener su identificación con una precisión de casi 100%. La forma más grave de mordedura humana es la que se extiende a través de la dermis hasta el tejido subcutáneo y da por resultado la pérdida de sangre. Por consiguiente, se puede determinar el grado de las marcas de la mordedura como de primer grado (leve), de segundo grado (moderada) o de tercer grado (grave).

QUEMADURAS

Las lesiones de la piel provocadas por el contacto con energía eléctrica, calor extremo, objetos calientes o determinadas sustancias químicas a menudo muestran patrones característicos. Por ejemplo, la inmersión de las nalgas de un niño en agua a una temperatura de 60°C producirá quemaduras de segundo grado en la piel sumergida. La distribución resultante de la quemadura mostrará una línea característica de delimitación que representa la cantidad de piel sumergida en el agua caliente. Asimismo, el contacto de la piel con la corriente eléctrica puede originar una zona central de necrosis que característicamente se observa como un tejido negro carbonizado rodeado por una zona pálida con un borde periférico de color rojo brillante (fig. 263.2-12).

La tremenda fuerza eléctrica contenida en un relámpago en ocasiones produce relativamente pocos signos externos y sólo es evidente el pelo quemado o carbonización leve de la piel donde ocurre el contacto. En la piel de víctimas con lesiones mortales es posible encontrar eritema con un patrón de arborización o de tipo helecho. Un posible resultado del contacto con un relámpago es la magnetización de determinados artículos metálicos en el cuerpo de la víctima.

PENETRACIÓN DE PROYECTILES

El orificio de entrada de una penetración en la piel causada por un proyectil a gran velocidad (como una bala) o uno de baja velocidad (como una flecha) es circular, ovalado o triangular, con un borde circunferencial de abrasión. Este tipo de abrasión, producido por la fricción sostenida por los bordes de la piel en contacto con el proyectil permite al médico identificar cuál es el orificio de salida y cuál es el de entrada en una herida por bala que entra y sale. La figura 263.2-13 muestra las características típicas del orificio de entrada. Los bordes externos de la piel del orificio de salida no entran en contacto con el proyectil y por tanto no sufren daño por fricción y no muestran este borde de abrasión como se muestra en la figura 263.2-14. Sin embargo, si una persona utiliza prendas ajustadas o la piel se encuentra sobre una superficie dura y firme cuando sale el proyectil, la piel alrededor de la herida de salida puede experimentar abrasión con el contacto de este material. Esto produce un patrón denominado herida de salida con orilla.

La presencia de residuos de pólvora alrededor de una herida de bala en la piel es un dato decisivo que debe describirse y documentarse con fotografías antes de la limpieza de la herida (fig. 263.2-15). La descripción de la distribución del residuo de pólvora, si consta en hollín negro o punteado por partículas de pólvora, debe comprender mediciones con fotografías. Los fotógrafos de heridas siempre deben tener una cinta métrica en el campo. La ropa manchada de residuos de pólvora debe protegerse y conservarse guardada para que la recojan las agencias encargadas de hacer cumplir la ley para su análisis en el laboratorio de criminología. Este tipo de evidencia se utiliza para determinar la distancia entre la boquilla del arma que disparó la bala y la parte lesionada. El establecer esta distancia permite obtener un parámetro para valorar la validez de la información que proporciona cada una de las partes con respecto a las circunstancias de los disparos. Por ejemplo, una persona puede alegar que hubo una pelea y que disparó el arma en defensa propia, en tanto que la otra persona puede decir que recibió el disparo sin haber amenazado de ninguna manera a quien le disparó.

La identificación del orificio de entrada y salida de un trayecto de herida de bala es un paso importante para reconstruir el incidente del disparo. Cuando estos incidentes no son mortales, a menudo se producen acciones legales, lo que da por resultado una disputa con respecto a la exactitud de la información proporcionada por cada una de las dos partes.

Los médicos sin capacitación forense deben evitar emitir sus opiniones en relación a que una herida sea un orificio de entrada o uno de salida, o si ésta fue producida por un disparo a corta distancia o a determinada distancia, o si ocurrió algún tipo de movimiento durante el disparo o cuál tipo de munición se utilizó. Más bien, los médicos deben documentar con el mayor detalle posible la información antes señalada para su valoración por los expertos en este campo.

ESTRANGULACIÓN

Los intentos de lesionar o matar a una persona mediante estrangulamiento utilizando las propias manos, una ligadura, o el antebrazo, en un abrazo asfixiante, pueden dar por resultado lesión de la piel del cuello. Por ejemplo, en la estrangulación con las manos se observarán múltiples magulladuras y rasguños típicos del contacto con las manos y las uñas en el cuello de la víctima. Por otra parte, si se rodea con fuerza una ligadura alrededor del cuello de la víctima, se observará en la piel una banda de abrasión que se aproxima al diámetro de la ligadura (fig. 263.2-16). Las hemorragias puntiformes, o petequias, que son muy evidentes en la conjuntiva translúcida, son signos importantes de estrangulación. Estas hemorragias, que son resultado de capilares rotos, ocurren cuando aumenta la presión por la obstrucción del retorno venoso de la cabeza y el cuello. Puesto que es necesario un periodo de cuatro minutos para que la compresión del flujo sanguíneo cerebral produzca daño neuronal irreversible y muerte, no es sorprendente que muchos atacantes suelten a su víctima antes que haya ocurrido la muerte. Si no se utilizan otras fuerzas, como disparos, heridas penetrantes o golpes, una víctima puede sobrevivir a la estrangulación y acudir al servicio de urgencias, con signos de lesión del cuello y hemorragias petequiales en los ojos. A estas víctimas hay que explorarlas para buscar signos de agresión sexual y se deben obtener frotis vaginales para la identificación con análisis de semen y de DNA.

Cuando una lesión se vuelve objeto de un procedimiento legal, el registro clínico que documenta la lesión y su tratamiento subsiguiente se convierte en una parte central de las deliberaciones en el tribunal, lo cual en ocasiones incluye el testimonio del médico que elaboró tal registro. El defensor o el acusado está facultado para la exploración cruzada de ese médico a fin de establecer o refutar la validez de la información médica presentada en el tribunal. Los médicos deben reconocer la responsabilidad legal que la sociedad les confiere y estar preparados para proporcionar un testimonio competente y profesional cuando sea necesario. La documentación apropiada de las lesiones comprende la descripción de los detalles bajo el tipo de herida. La utilización de diagramas anatómicos y fotografías hace que el registro sea más representativo de las lesiones como las vio el médico y de esta manera es más comprensible para los miembros del tribunal. Estos materiales (gráficas, esquemas y cámaras) serán equipo esencial en el servicio de urgencias y las fotografías deberán ser parte del registro clínico permanente.

La conservación de muestras de sangre, proyectiles y residuos identificados en las heridas puede ser muy útil para identificar un arma específica y vincular esta arma con un asaltante. Sin embargo, esta evidencia sólo es útil si se establece una cadena de custodia apropiada. Al manejar tal evidencia, los servicios de urgencias deben seguir un protocolo establecido en interconsulta con el organismo local encargado de hacer cumplir la ley. Para establecer la cadena de custodia lo adecuado es utilizar un sobre simple que permita al médico identificar al paciente, la fecha en que se obtuvo la evidencia, de dónde se obtuvo y a quién se le proporcionó, además de la firma del médico. Hay que utilizar un formulario de recibo apropiado que documente la transferencia de esta evidencia, lo que será una parte esencial del registro clínico.

Este capítulo está confinado a los aspectos pertinentes a la valoración de los pacientes vivos. Sin embargo, otra responsabilidad importante del médico de urgencias es notificar al organismo local encargado de hacer cumplir la ley, al médico forense o al juez instructor de un fallecimiento que constituye un caso para el médico legista o el forense.

El lenguaje estatutario identifica los fallecimientos que precisan una investigación de las circunstancias del fallecimiento por un médico legista o forense. Esto permite determinar si es necesaria una necropsia, la cual luego se podrá llevar a cabo por la misma autoridad estatutaria. Tales fallecimientos por lo general corresponden a individuos que mueren en forma súbita mientras no estaban bajo la atención inmediata de un médico, cualquier fallecimiento relacionado con algún tipo de lesión y por lo general incluye una categoría de cualquier muerte sospechosa o inusual. Se ha de hacer hincapié en que la duración de la hospitalización de un paciente, o la antigüedad de una lesión relacionada con una causa subyacente de muerte, no es un factor que determine si se debe notificar el fallecimiento al médico legista o al forense.

Por ejemplo, la muerte de una persona que sufrió paraplejía por una herida de bala en la espalda sigue siendo un caso para el médico legista pese a los múltiples procedimientos médicos y complicaciones que resulten de tal lesión —aun cuando hayan transcurrido muchos años y la víctima haya fallecido de una complicación de la paraplejía, como una infección urinaria crónica—. La evidencia de la lesión por bala junto con el tratamiento médico y otros sucesos intercurrentes que dieron lugar al fallecimiento final deben ser valorados por el médico legista o el forense. Si existe una cadena de eventos que condujeron desde la herida de bala hasta la causa inmediata de la muerte, entonces se establecería que la forma de fallecimiento fue homicidio.

CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN

Un certificado de defunción es un documento legal importante. La información en el documento constituye la base de los datos de salud pública y proporciona una documentación esencial sobre la causa y la forma del fallecimiento para las compañías de seguros, la profesión legal y los familiares, por señalar algunos. La información imprecisa tiene muchas consecuencias graves, que incluso afectan los pagos del seguro. La información sobre el documento debe reflejar la secuencia de anomalías que dieron por resultado la muerte del individuo. Esto se debe realizar siguiendo las directrices nacionales.⁶ La causa final del fallecimiento se registra en la parte superior y luego cada línea subsiguiente contiene el proceso precedente hasta que el resultado final contenga la principal causa subyacente del fallecimiento. Esta es la enfermedad o lesión que inició la cascada de sucesos que directamente condujo a la muerte del paciente. Los certificados de defunción también tienen espacios para la información sobre los mecanismos de las lesiones y deben llenarse si el fallecimiento se debió a una lesión.

El certificado de defunción debe ser llenado por el médico que por último atendió al fallecido y debe llenarse en las primeras 24 h posteriores al fallecimiento. Para las muertes que ocurrieron en el servicio de urgencias, la obligación depende del médico que prestó el servicio.⁶ El certificado por lo general acompaña los restos del difunto a la funeraria. Si se trata de un caso para el médico legista o el forense, por lo general es apropiado establecer contacto con el servicio inmediatamente después del fallecimiento a fin de saber si el médico legista o el forense aceptarán o no el caso. Si el caso va al médico legista o al forense, el servicio puede informar al médico sobre estatutos legales, reglamentos y protocolos. En la mayor parte de los casos de médicos legistas o forenses, uno u otro llenarán el certificado de defunción.

Al igual que con casi todos los documentos legales, los certificados de defunción deben ser llenados solamente con tinta negra; son inaceptables abreviaturas, borraduras, alteraciones, aplicación de líquido corrector y maniobras parecidas, y un certificado con tales marcas deberá regresarse al médico.

Algunos términos, como asistolia, paro cardiaco, muerte cerebral y arritmias, son mecanismos de muerte que representan las vías fisiológicas finales comunes. Éstos no suelen ser aceptados por los diversos departamentos de registros vitales y serán motivo de que se rechace el certificado. Otros términos, tales como “insuficiencia__________” (es decir, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, etc.) también serán causa de averiguaciones y deben calificarse con la causa de la insuficiencia.