CAPÍTULO e275.1: Dispositivos ortopédicos y reconstrucción

La cirugía ortopédica utiliza implantes de muy diversos tipos para reconstruir componentes del aparato locomotor. Cada zona plantea exigencias mecánicas peculiares, pero son constantes muchos principios quirúrgicos en el esqueleto apendicular (extremidades), principios que también son válidos para el esqueleto axil (columna). El objetivo de las intervenciones quirúrgicas en la columna o en las extremidades es que la función del aparato locomotor sea indolora.

Los implantes se utilizan para reconstrucciones articulares y de ligamentos, reparación de partes blandas, fusiones y fijación de fracturas. Entre las complicaciones posoperatorias surgidas por la colocación de dispositivos ortopédicos que más a menudo atiende el médico en el servicio de urgencias, están la ineficacia del implante, pérdida de la fijación, seudoarticulación, consolidación defectuosa e infecciones. A diferencia de otros tejidos corporales, las infecciones musculoesqueléticas suelen aparecer con dolor intenso y tensión (absceso/piartrosis) o con una fístula húmeda, y el cuadro inicial menos frecuente es el de fiebre o septicemia. Todo lo anterior es válido en lo que toca a las complicaciones infecciosas que surgen con los dispositivos ortopédicos.

Se cuenta con varias opciones en cuanto a implantes que se utilizan para alcanzar las metas buscadas, sea la consolidación de una fractura o la fusión articular (artrodesis). El cuadro 275.1-1 muestra las categorías de fijación interósea (hueso a hueso). El tipo de implante es el que rige la estabilidad relativa de los planos óseos limítrofes y, al mismo tiempo, es el que determina el tipo de consolidación, el tiempo de inmovilización y la recuperación de la función.

FIJACIÓN INTERNA

Placas y tornillos Las placas y los tornillos se utilizan para obtener estabilidad mientras se une el hueso, en el marco de una fractura, de osteotomía o de artrodesis articular. Al tratar las fracturas por medio de placas, los huesos suelen ser colocados en contacto directo y la consolidación suele ocurrir sin que se forme una gran cantidad de callo, situación que surge con el uso de enyesados o clavos intramedulares (fig. 275.1-1). Por esa razón, a menudo es difícil saber el momento en que se completó la consolidación y unión de la fractura, y no es infrecuente que todavía se identifique la línea de separación de cabos >1 año después de la cirugía (fig. 275.1-2).

Las construcciones de placa y tornillo se han tornado muy complejas. Una de las innovaciones mayores en el tratamiento de las fracturas ha sido la introducción de las placas autofijantes.¹ Las placas tradicionales tienen tornillos que se fijan de manera segura al hueso subyacente, pero las autofijantes los tienen y se fijan a la propia placa. En consecuencia, las placas apoyan mejor las fracturas intraarticulares conminutas y las que ocurren en hueso osteoporótico débil, y pueden actuar como un montaje de conexión en el caso de fracturas con múltiples segmentos (fig. 275.1-3).

Complicaciones de placas y tornillos La complicación temprana más frecuente es la infección de la herida. Las infecciones superficiales (celulitis) por lo común ceden con antibióticos. A diferencia de ello, la infección profunda a menudo obliga a desbridamiento quirúrgico. La seudoarticulación o falta de unión de la fractura es una complicación tardía que pudiera depender de una infección crónica profunda.

Los montajes de placa y tornillo son tan sólo medidas para ganar tiempo. Si el hueso no se une y cura, al final la placa se romperá o los tornillos se desplazarán fuera del hueso (fig. 275.1-4). A veces se extraen las placas y los tornillos después de que se consolidó la fractura, en particular en niños. Después de eliminar el implante, todavía el hueso está en peligro de presentar una nueva fractura durante unos tres meses (suele ocurrir a través de un orificio en que estuvo un tornillo).

Varillas intramedulares rígidas La varilla intramedular rígida y única que está fijada estáticamente con tornillos en sentido proximal y distal es el implante que se utiliza más a menudo para tratar fracturas de las diáfisis femoral y tibial (fig. 275.1-5) y, en ocasiones, algunas fracturas selectivas del húmero. La rigidez de la inmovilización de la fractura es menor que con las placas y tornillos, de tal forma que la unión culmina con la formación de un callo visible en el sitio de la fractura (fig. 275.1-6). Después de colocar la varilla se agregan tornillos de “enclavamiento” para aportar estabilidad rotacional a la fractura u osteotomía y conservar la longitud adecuada del hueso (fig. 275.1-5).

Los dispositivos intramedulares se usan también para estabilizar osteotomías y artrodesis (fig. 275.1-7).

Clavos cefalomedulares Estos clavos son clavos intramedulares a los que se agregó una hoja helicoidal o tornillos en la cabeza femoral para obtener estabilidad en la zona proximal del fémur (fig. 275.1-8). Implantes similares también se utilizan en el húmero para tratar lesiones óseas metastásicas o primarias.

Varillas intramedulares flexibles Son varillas que se usan más bien para el tratamiento de fracturas de huesos largos en niños. Se pueden introducir por un pequeño orificio hecho a un lado de la metáfisis para no lesionar las placas epifisarias aún abiertas. Según el tamaño del hueso, cabe utilizar una o varias varillas flexibles (fig. 275.1-9). La fijación con varilla flexible es menos estable que la que se obtiene con un clavo intramedular rígido, por lo que pocas veces se utiliza en los adultos cuya consolidación es más lenta. Otra ventaja de la técnica en los niños es que se les ahorra la inmovilización externa, molesta y difícil (es decir, enyesados en espiga).

Complicaciones de las varillas intramedulares La infección es una complicación temprana relativamente infrecuente y se observa en 1 a 2% de las fracturas cerradas tratadas con varillas intramedulares y antibióticos en el perioperatorio. Las fracturas abiertas tratadas con clavos intramedulares muestran una tasa variable de infección que depende de la gravedad del daño de partes blandas y la magnitud de la contaminación presente.

Las varillas tienen mayor resistencia mecánica que las placas y tornillos. En raras ocasiones hay falla del implante a nivel de los tornillos de enclavamiento o los orificios. Sin embargo, también pueden fallar (por lo común después de un año) al romperse en un sitio no consolidado de fractura (fig. 275.1-10). Las fracturas abiertas (compuestas) tratadas con varillas intramedulares muestran tasas mayores de seudoarticulaciones, que las fracturas cerradas, por lo que también es más frecuente la falla del material protésico.

En el caso de los clavos estáticamente fijados, los tornillos de enclavamiento originan molestias si son demasiado largos o incluso pueden ser expulsados del hueso; tal situación es frecuente en la zona distal del fémur y proximal y distal de la tibia (fig. 275.1-11). Un clavo que no es enclavado también puede ser expulsado del hueso e irritar las partes blandas vecinas. Las múltiples varillas flexibles y finas tienen la mala fama de presentar este problema y a menudo terminan por ser palpables debajo de la piel (fig. 275.1-12).

Banda de tensión y alambres de cerclaje Los alambres en banda de tensión suelen utilizarse para reaproximar y estabilizar estructuras que se han fracturado por tensión. Entre los ejemplos están las avulsiones del troquíter de la zona proximal del húmero y las de la rótula y el olécranon (fig. 275.1-13). Su estructura se asemeja a un “ocho” a través de un orificio de barreno hecho en el hueso en sentido distal a la fractura, y después alrededor y en plano profundo a la inserción tendinosa del fragmento separado.

Los alambres de cerclaje interno se utilizan para acercar fragmentos de hueso mutuamente con una placa o sin ella (fig. 275.1-14).

Complicaciones de las bandas de tensión y los alambres de cerclaje Algunos pacientes presentan bursitis dolorosa sobre los alambres prominentes, en particular si el material protésico está en un sitio superficial (fig. 275.1-15). En ocasiones el alambre perfora la piel fina suprayacente. Como ocurre con todos los tipos de fijación interna, incluso antes de la consolidación ósea puede romperse el alambre, es decir, fallar el material protésico.

Clavos percutáneos Los clavos percutáneos pequeños lisos o con estrías (fig. 275.1-16) se utilizan con frecuencia en los huesos pequeños de la mano o del pie para obtener mayor estabilidad mientras se produce la consolidación de la fractura. La mano y el pie tienen un excelente riego sanguíneo y ello da como consecuencia la consolidación temprana. Los clavos por lo común son emparejados fuera de la piel para que puedan ser extraídos entre las tres y ocho semanas del posoperatorio.

Complicaciones de los clavos percutáneos Al igual que ocurre con los clavos para fijación externa, una de las complicaciones más frecuentes de la fijación percutánea es la infección en el trayecto del clavo. Estas infecciones suelen resolverse después de que se extrae la pieza, pero esta última maniobra debe realizarse sólo después de consultar con un ortopedista. A veces se necesita un ciclo de antibióticos orales. También son frecuentes el desplazamiento y la rotura del clavo y se les detecta con facilidad en las radiografías.

FIJACIÓN EXTERNA

Se cuenta con tres tipos de dispositivos para fijación externa. El método tradicional se hace a base de clavos, pinzas y varillas conectoras. Los clavos roscados se introducen en cada fragmento óseo en sentidos proximal y distal al sitio de fractura o de osteotomía (fig. 275.1-17). Las pinzas conectan los clavos a las varillas conectoras, para así obtener estabilidad. El aparato de Ilizarov de fijación anular externa consiste en alambres y círculos (fig. 275.1-18). Los anillos a tensión conectan con otros similares que se ensamblan juntos. Por último, los dispositivos híbridos combinan los principios de los fijadores tradicionales y anulares y se aprovechan de una combinación de clavos, semiclavos, alambres, anillos y semianillos para estabilización (fig. 275.1-19).

La fijación externa se utiliza a menudo como una medida temporal para estabilizar la pelvis o una extremidad; ello puede hacerse mientras se realiza cirugía de extrema urgencia o de una extremidad en peligro o como parte de un tratamiento dividido en etapas en un sujeto politraumatizado.² La fijación externa se utiliza de preferencia para estabilizar fracturas abiertas (más que la inmovilización en enyesado) y así el médico tiene un acceso más fácil a las lesiones de partes blandas.³ También se le puede usar en fracturas cerradas aisladas como serían las periarticulares, en que se posterga la intervención abierta para que cicatricen las partes blandas. Algunas lesiones como las de la zona distal del radio pueden ser tratadas de manera definitiva con fijación externa, a menudo en combinación con clavos percutáneos.

Además de la fijación de la fractura, entre los otros usos de los fijadores tradicionales y externos complejos está la estabilización de artrodesis y de osteotomía. A menudo se permite a los pacientes soportar peso en tanto utilizan el montaje de anillos e híbridos. Los fijadores complejos también se utilizan para elongar huesos y corregir deformidades angulares (fig. 275.1-18).

Complicaciones de la fijación externa A menudo se practica la fijación externa en el caso de fracturas abiertas graves (que tienen una tasa más alta de complicaciones), y por esa razón las visitas al servicio de urgencias son más frecuentes. El paciente puede acudir con rubor, hinchazón o secreción intensos en un sitio en que estaba la herida abierta o en el punto en que está colocado el clavo. La eliminación de la piel alrededor del clavo con un bisturí después de anestesia local adecuada permite tratar con facilidad las infecciones superficiales en el trayecto del clavo. Hay que administrar, sobre bases empíricas, antibióticos orales. Las infecciones superficiales del trayecto del clavo pueden transformarse en grandes problemas si se las descuida. Si se sospecha infección profunda, habrá que preparar la piel y obtener material de cultivo por medio de aspiración (antes de administrar los antibióticos). Es importante establecer contacto con un ortopedista tratante.

Incluso en caso de no haber infección, a menudo después de semanas de aplicados, se aflojan los clavos fijadores en el hueso. También pueden aflojarse las pinzas que conectan los clavos con el armazón; el aflojamiento puede originar inestabilidad o pérdida de la reducción en el sitio de la fractura, situación que se detecta clínicamente (las fracturas inestables son dolorosas cuando se les somete a tensión) o con radiografías. Se necesita la vigilancia rigurosa de los pacientes por parte del médico tratante para asegurar que se evitan tales complicaciones o que se tratan de inmediato después de que aparecen.

El furor por la buena condición física en los últimos 30 años ha hecho que surja un número cada vez mayor de lesiones de origen deportivo, lo que ha dado lugar a un incremento del número de operaciones quirúrgicas para reparar ligamentos desgarrados o con avulsión, y tendones al hueso. Las reconstrucciones con implantes de injertos autólogos y alógenos son cada vez más frecuentes y es importante estabilizarlos en la fase en que cicatrizan con el hueso injertado (cuadro 275.1-2).

Cada año en Estados Unidos se realizan miles de reconstrucciones del ligamento cruzado anterior de la rodilla. Dicha estructura rota puede ser sustituida con tendones de los músculos isquiotibiales, o parte del tendón rotuliano conectado aún a cada extremo de un bloque óseo, obtenido de la rótula y de la tibia. También se utilizan injertos de cadáver. Estas reconstrucciones mejoran la estabilidad de la rodilla y protegen a los meniscos de lesiones futuras.

El injerto se puede estabilizar al hueso con un tornillo de interferencia metálico o absorbible, material grueso de sutura con implante metálico, o con estos dos últimos materiales (fig. 275.1-20). Los injertos que no tienen consigo hueso unido (como los del tendón de los isquiotibiales) se estabilizan con tornillos de interferencia, grapas o material grueso de sutura no absorbible, unidos a un “botón” (fig. 275.1-21). Lo habitual es que los injertos libres de hueso-rótula-hueso se estabilicen con tornillos de interferencia colocados en sentido paralelo al injerto óseo en el túnel. Las roscas concuerdan y fijan el injerto óseo al hueso del hospedador (fig. 275.1-20).

Las avulsiones tendinosas suelen repararse de vuelta al punto de su inserción en el hueso; para llevarlo a cabo se hacen pequeños orificios en el hueso a través de los cuales se puede introducir y anudar el material de sutura. Pueden introducirse en el interior del hueso, a través de un orificio de barreno, fijadores de sutura y tornillos especiales. Luego se utiliza la sutura unida para reaproximar el tendón, como el del manguito de los rotadores o sus inserciones en el hueso. Estos dispositivos suelen utilizarse en el hombro y han simplificado en gran medida las técnicas quirúrgicas (fig. 275.1-22).

COMPLICACIONES DE IMPLANTES DE PARTES BLANDAS

La infección posoperatoria, a pesar de que es infrecuente (comienza por intensificación del dolor y la febrícula) es una complicación temprana catastrófica de las reconstrucciones de ligamentos y puede poner en peligro la estabilidad del injerto. Suele estar indicado el desbridamiento quirúrgico inmediato. Una complicación más frecuente de los implantes estabilizadores de partes blandas es la pérdida de la fijación que a veces se observa por falla del material de sutura o de la superficie entre el hueso y el implante. Los fijadores de sutura y los tornillos de interferencia por lo común no ejercen tracción en el hueso o migran. Los signos radiográficos suelen ser normales y por ello el diagnóstico de fracaso del método de implante de partes blandas/hueso se establece sobre bases clínicas (datos de la anamnesis y la exploración física). En ocasiones se utilizan imágenes de resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging).

A menudo un deportista acudirá al servicio de urgencias con una lesión en la rodilla reconstruida. El ligamento cruzado anterior reconstruido puede lesionarse de nuevo en la misma forma que ocurrió con el ligamento original, o el paciente puede presentar una lesión en una estructura diferente como el menisco. La nueva lesión puede acompañarse de gran ansiedad psíquica y, en consecuencia, el diagnóstico debe ser comunicado por un ortopedista. Si la operación se realizó <6 semanas antes, también habrá que diferir la exploración de la rodilla para que la realice el ortopedista tratante, porque el propio injerto tal vez no se incorporó por completo al hueso. La colocación de un inmovilizador de la rodilla por lo regular es una medida para ganar tiempo, si es posible programar la valoración ortopédica en término de días. A menudo el ortopedista no puede realizar una exploración clínica óptima sino hasta siete o 10 días después de la lesión por la actitud de defensa que asume el paciente, pero a veces es necesario referirlo antes para tratar su ansiedad. Si la valoración ortopédica se retrasa siete a 10 días puede ser beneficiosa la aplicación de frío, ejercicios suaves en la amplitud de movimiento activa y antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs).

La artroplastia está indicada para tratar algunas fracturas periarticulares, la osteonecrosis y muchas formas de artritis degenerativa, que incluyen osteoartritis y artritis reumatoide (cuadros 275.1-3 y 275.1-4). Las artroplastias articulares se dividen, en términos generales, en hemiartroplastia (parcial) y artroplastia articular total o completa y ello depende de si se sustituye uno o ambos lados de la articulación, respectivamente.

Los cirujanos ortopedistas utilizan componentes acetabulares con recubrimientos de polietileno constreñidos para mejorar la estabilidad en sujetos con el antecedente de luxación crónica de la cadera; tal maniobra es útil para “constreñir” y conservar la cabeza del fémur dentro del acetábulo. Estos dispositivos de restricción han sido elaborados para procedimientos de revisión que incluyen un mecanismo que traba la prótesis capital femoral dentro del componente acetabular. Las articulaciones totales pueden ser constreñidas, pero más a menudo son estabilizadas gracias a los ligamentos y tendones originales del paciente. La cifra de aflojamiento desde el hueso es mayor con los implantes constreñidos, que están diseñados de modo que los dos componentes embonen y se queden fijos.

ARTROPLASTIA DE EXTREMIDADES INFERIORES

En la actualidad, la artroplastia total de cadera y de rodilla permite obtener una tasa de buenos resultados >90% en la vigilancia hecha a los 15 a 20 años (cuadro 275.1-3).

Cadera La artroplastia total de cadera comprende la sustitución de toda la articulación femoroacetabular. La sustitución parcial (hemiartroplastia) comprende la sustitución de la cabeza femoral, por lo común para tratar alguna fractura desplazada del cuello del fémur (fig. 275.1-23). La prótesis capital está unida a un vástago que se inserta en el conducto intramedular, con cemento o sin él.

La diversidad de estrategias quirúrgicas, diseños de implante y superficies de apoyo ha generado controversias respecto de los planes terapéuticos. Las consideraciones sobre la artroplastia de cadera se incluyen en el cuadro 275.1-5.

A pesar de estas innovaciones aún persisten muchas de las mismas complicaciones como infección, fracturas periprotésicas, luxación de cadera, aflojamiento y fractura del implante, disociación de los componentes modulares y desgaste de la superficie de rodamiento. La sustitución más común de cadera tiene un componente metálico para la cabeza femoral que se articula con una “copa” acetabular de plástico que por lo regular tiene un refuerzo metálico posterior que la fija a la pelvis (fig. 275.1-24).

Para disminuir la cantidad de partículas desprendidas que pueden contribuir al aflojamiento del implante, algunos modelos actuales han comenzado a incorporar cerámica (fig. 275.1-25) y metal/metal (fig. 275.1-26) en las superficies de rodamiento.

La última adición al arsenal terapéutico de remplazo de cadera es la artroplastia de “resuperficialización”. Reservada para personas jóvenes con huesos de buena calidad, esta prótesis consiste en un recubrimiento (resuperficialización) de la cabeza del fémur, con resuperficialización del acetábulo, o sin ella (fig. 275.1-27).

Muchas de las innovaciones y principios del diseño de prótesis y las técnicas de implante derivadas de la cadera se utilizan en casi todas las demás articulaciones de extremidades, como la rodilla, el hombro, el codo, el carpo y el tarso y, en contadas ocasiones, los huesos pequeños de manos y pies.

Rodilla La artroplastia de la rodilla también tiene la opción de una sustitución parcial o total. La artroplastia unicondílea comprende la sustitución de las articulaciones interna o externa dentro de la rodilla, pero su longevidad y resultados subjetivos no han igualado a los de la sustitución total de la articulación. Sin embargo, la nueva tecnología que ha utilizado superficies móviles de deslizamiento ha generado excelentes resultados preliminares (fig. 275.1-28), y tales opciones nuevas también han llevado consigo problemas nuevos como la luxación del elemento móvil de rodamiento.

La artroplastia rotulofemoral está diseñada para tratar una zona específica de degeneración en el interior de la rodilla (fig. 275.1-29).

La artroplastia total de la rodilla es una de las operaciones más fiables de toda la cirugía, al grado de que >90% de los pacientes no presenta complicaciones en los primeros 10 años. Por desgracia, la intervención ha sido considerada en forma errónea como una sustitución total de la articulación. Más que sustituir toda la rodilla (hueso, ligamentos o tendones), sería más exacto describir este procedimiento como un método de resuperficialización, es decir, cubrir el extremo de un hueso con metal y plástico para sustituir el cartílago dañado.

En la artroplastia total de la rodilla por lo común se sacrifica el ligamento cruzado anterior. Según el tipo de enfermedad y la integridad del ligamento cruzado posterior, el dispositivo puede dejar indemne este último ligamento (fig. 275.1-30) o estabilizarlo en sentido posterior (fig. 275.1-31). En la proyección lateral se identifica mejor la diferencia entre uno y otro implantes.

A semejanza de lo que ocurre con la sustitución de cadera, también subsisten controversias en lo que se refiere a la artroplastia de rodilla, e incluyen las siguientes:

• Fijación a base de cemento del componente femoral ± tibial o con el sistema penetrante

• Implantes específicos para cada género

• Rodamientos móviles (componente rotatorio de polietileno)

• Técnicas con penetración mínima/indemnidad de músculos

• Cirugía asistida por ordenador: medición directa de alineación de la extremidad y posición del implante

Tobillo En fecha reciente se aprobó en Estados Unidos la práctica de la artroplastia total de tobillo después de obtener un gran número de buenos resultados en Europa. Algunos implantes no han sido aprobados en dicho país por la Food and Drug Administration, pero se dispone de algunos implantes para uso actual (fig. 275.1-32).

ARTROPLASTIA DE EXTREMIDADES SUPERIORES (CUADRO 275.1-4)

Hombro La artroplastia de hombro comprende la sustitución de la articulación glenohumeral. La hemiartroplastia suele utilizarse para tratar fracturas y artropatía degenerativa en la cabeza del húmero (fig. 275.1-33). A semejanza de lo que ocurre en la cadera, el elemento capital de la prótesis está unido a un vástago que se inserta en el conducto intramedular, con cemento o sin él.

En caso de artritis más grave del hombro que afecta la cavidad glenoidea, se puede realizar artroplastia total (fig. 275.1-34). El paciente debe tener intacto el manguito de los rotadores para llevar al máximo el beneficio y la longevidad de la sustitución total. Además, a pesar de que la artroplastia total de hombro tiene la posibilidad de aliviar el dolor conforme avanza la enfermedad, la sustitución glenoidea también acrecienta la fragilidad del montaje.

La artroplastia inversa total de hombro (fig. 275.1-35) es un recurso relativamente nuevo que se utiliza en sujetos con artritis y deltoides funcional, pero en ausencia del manguito de los rotadores y con la pérdida del movimiento del hombro. La sustitución glenoidea convexa sitúa más hacia adentro el centro de rotación dentro de la articulación glenohumeral, de modo que el deltoides puede controlar gran parte del movimiento de la articulación. La artroplastia inversa es aún más frágil que la artroplastia total habitual, y por eso se recomienda sólo para pacientes de mayor edad sin grandes exigencias funcionales.

Codo La artroplastia de codo es la sustitución articular total de la articulación cubitohumeral. Está indicada en gran medida para sujetos con degeneración articular importante que es consecuencia de artritis reumatoide o para adultos mayores y ancianos con fracturas intraarticulares gravemente fragmentadas (conminutas). En esencia, la artroplastia total constreñida del codo incluye un componente articular en bisagra (fig. 275.1-36). Se le practica más a menudo que la variedad no constreñida. La artroplastia del codo, a semejanza de las artroplastias totales del hombro, necesita protección importante después de la operación. En general, las personas sólo deben levantar <4.5 kg de peso con el miembro operado.

Mano Los implantes de articulaciones metacarpianas e interfalángicas son poco comunes y se les utiliza más bien como parte de reconstrucciones tendinosas en personas con artritis reumatoide. Se han probado diversos materiales, como implantes de silicona, metal y fibra carbónica. Los de silicona son radiolúcidos en las radiografías.

COMPLICACIONES DE LA ARTROPLASTIA DE EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES

Cuando la persona acude al servicio de urgencias por dolor periprotésico de comienzo reciente, se sospechará la existencia de trastornos como luxación, fractura periprotésica, aflojamiento o infección del implante.

Las luxaciones suelen ser consecuencia de traumatismo, posición inapropiada de extremidades o estabilización insuficiente de partes blandas. Se han estudiado diversas vías de acceso quirúrgico para evitar la luxación de la cadera después de la artroplastia. Sin embargo, la incidencia de luxación varía de 0 a 10% después de la artroplastia primaria, y de 10 a 25% después de cirugíade revisión.⁴ Por esa razón, se han creado componentes constreñidos para métodos de revisión que incluyen un mecanismo que “traba” la cabeza femoral protésica al componente acetabular. También se cuenta con componentes constreñidos para reconstrucción de rodilla sometida a revisión, después de recurrencia de la luxación.

Es posible que los implantes no constreñidos y los constreñidos se luxen. El diagnóstico por lo común se advierte a simple vista, pero es importante confirmarlo mediante radiografías biplanares. Tal vez una proyección no muestre con claridad la luxación y su aspecto sea engañosamente normal (fig. 275.1-37). Muchos de los implantes actuales son modulares (es decir, se ensamblan automáticamente en el quirófano), por lo que no se intentará la recolocación sin consultar antes con un cirujano ortopedista. Se han señalado casos de desensamblado de la prótesis modular durante intentos de reducción cerrada. Los implantes constreñidos luxados rara vez pueden ser objeto de reducción en el servicio de urgencias, y los diseños en cuestión más bien necesitan la reducción abierta en el quirófano.

Las aleaciones modernas han disminuido en gran medida la incidencia de rotura de la prótesis. Muy a menudo se fractura el hueso alrededor del material protésico (fig. 275.1-14). Una vez que el médico del servicio de urgencias establece el diagnóstico de fractura periprotésica o protésica, habrá que consultar al ortopedista.⁵

El aflojamiento del implante es la complicación a largo plazo más frecuente de la artroplastia articular, pero suele caracterizarse por dolor de comienzo gradual que rara vez obliga a la persona operada a acudir al servicio de urgencias. Si bien la mayor parte de las veces este aflojamiento no es producto de infección, la causa puede ser la infección profunda de la herida y hay que considerar tal posibilidad. Los criterios radiográficos del aflojamiento señalados en las publicaciones ortopédicas incluyen migración del implante (fig. 275.1-38), osteólisis alrededor de la prótesis o una línea radiolúcida completa alrededor de las superficies del montaje hueso/prótesis.

La infección de la artroplastia articular total es un hecho catastrófico. Lo habitual es que la infección profunda se manifieste con dolor resistente al tratamiento e intenso en particular con el movimiento, y secreción por la herida. Se observa incremento de los valores séricos en los estudios de laboratorio, como recuento leucocítico, velocidad de eritrosedimentación y nivel de proteína C reactiva y deben llevarse a cabo como parte de las pruebas complementarias habituales. La infección de la artroplastia rara vez se acompaña de manifestaciones de orden general y los cultivos de sangre por lo común son negativos. La aspiración de la articulación se realizará antes de administrar antibióticos y es mejor no aspirar el interior de la misma sin la aprobación del cirujano. Es posible infectar por aspiración con aguja un implante que esté aséptico. Los estudios de laboratorio en el líquido aspirado incluirán recuento celular, tinción de Gram, cultivo y búsqueda de cristales. En la actualidad las infecciones después de artroplastia primaria tienen una incidencia <1%, si se utilizan las técnicas estériles modernas.⁶

Existe mayor posibilidad de que el médico del servicio de urgencias atienda a una persona con el antecedente de infección articular tratada con anterioridad, con desbridamiento en una o dos fases. Como las revisiones unifásicas (o desbridamiento simple) de artroplastias infectadas se acompañan de una tasa más alta de reaparición de la infección, tal información posee valor pronóstico y debe aportarla el paciente.

Otras complicaciones graves de las artroplastias totales articulares son aquellas que afectan partes blandas periarticulares. Pueden romperse los ligamentos que sostienen la articulación y con ello originar su inestabilidad. También se rompen a veces los tendones que están alrededor de la articulación, lo cual ocasiona pérdida de función de la misma. Si se diagnostica en fecha temprana suelen ser reparables, y obtener resultados excelentes.

Complicaciones de la artroplastia de extremidades inferiores Antes se obtenían pocos resultados satisfactorios con la artroplastia del tobillo, por los huesos pequeños del retropié que no permitían la fijación adecuada como para soportar las grandes fuerzas impuestas a la articulación del tobillo. En fecha reciente, con diseños mejores se han demostrado resultados más satisfactorios a corto plazo.

La rodilla posee estabilidad ligamentosa inherente excelente y en generalse utilizan implantes con mínima constricción. Es posible que los implantes se luxen, situación que ocurre con menor frecuencia de lo que se observa en la cadera o el hombro. La inestabilidad surge a veces en artroplastias de rodilla si se rompe un ligamento (como el lateral interno). El diagnóstico se establece con los mismos métodos de exploración que se utilizan en rodillas originales. La rotura del mecanismo del cuadríceps es una complicación devastadora y hay que pensar en ella si la persona no puede extender la extremidad inferior recta. Cuando se rompe el tendón rotuliano son muy insatisfactorias las tasas de reparación, en particular si el cuadro no se diagnostica y trata en fecha temprana. Con las nuevas técnicas aparecen nuevas complicaciones. Los espaciadores de polietileno se luxan en rodillas con elementos móviles de rodamiento. La cirugía asistida por ordenador, en el caso de artroplastia total de la rodilla, obliga a colocar clavos en el fémur y la tibia durante tal técnica con fines de rastreo y el sitio en que está el clavo constituye otro asiento posible de infección en el posoperatorio.

La cadera, a semejanza del hombro, puede ser sustituida con una artroplastia total o una hemiartroplastia. En general, el acetábulo no es sustituido en el tratamiento de una fractura, pero casi siempre se practica resuperficialización en caso de artritis. La cadera es el sitio en que con mayor frecuencia se luxa la artroplastia articular. Las radiografías biplanares confirman la luxación. Las prótesis usadas suelen ser modulares, por lo que hay que tener enorme cuidado durante su recolocación. La nueva fijación del trocánter después del abordaje quirúrgico transtrocantérico ocasional suele realizarse con alambre; este material suele romperse durante el proceso de cicatrización, pero ello no suele constituir un problema.

Complicaciones de artroplastia de la extremidad superior Las prótesis de la articulación del codo presentan más a menudo complicaciones que aquellas para otras articulaciones que se sustituyen. Incluso en los mejores centros especializados se detectan tasas de infección de 10% o más; tal cifra puede deberse a que las partes blandas en la cara posterior del codo son delgadas. Las tasas altas de aflojamiento de las prótesis en el codo pudieran ser consecuencia del empleo frecuente de diseños constreñidos y el escaso hueso de que se dispone para fijación.

El componente humeral del hombro es muy duradero. El componente glenoideo fácilmente tiende a fallar, por la pequeña superficie ósea disponible para la fijación. La luxación del hombro se diagnostica sólo por medio de una radiografía anteroposterior verdadera y otra lateral axilar. Si la radiografía axilar verdadera lateral no se puede practicar por las molestias del paciente, en su lugar se puede realizar una proyección de Velpeau. La desaparición aguda de la potencia motora puede ser la consecuencia de un desgarro en el manguito de los rotadores o disfunción del deltoides como consecuencia del daño del nervio axilar.

Conviene consultar el cuadro 275.1-6 para conocer las indicaciones y las guías radiográficas que permiten valorar las posibles complicaciones en implantes ortopédicos comunes de la columna.

COLUMNA CERVICAL

Los cirujanos ortopedistas tratan con muy diversos cuadros patológicos de la columna cervical, como son la compresión medular (mielopatía), la compresión de raíces nerviosas (radiculopatía) y los traumatismos.⁷ Gran parte de la instrumentación quirúrgica se utiliza para la estabilización y para facilitar la fusión en niveles diversos.

La columna cervical se diferencia del resto de la columna vertebral por su situación vulnerable en relación con el cráneo. Esta relación permite un método peculiar de estabilización que es la fijación con halo. El halo o auréola es un fijador externo anular unido rígidamente a la tabla exterior del cráneo con clavos. En adultos se utilizan cuatro clavos, en tanto que en niños se utilizan seis a ocho. Por lo común se utilizan cuatro varillas para conectar el anillo a una chaqueta de plástico o yeso perfectamente moldeada del cuerpo. El halo limita el movimiento de la columna cervical y así se pueden unir las fracturas o las artrodesis.

Los implantes cervicales frecuentes, similares a la fijación interna utilizada en las extremidades y que se señalan en el cuadro 275.1-6, incluyen alambresen banda de tensión posterior (fig. 275.1-39), y en fecha más reciente, placas y tornillos (fig. 275.1-40). Las placas se colocan por delante de los cuerpos vertebrales y muy a menudo auxilian en la descompresión cervical y en los procedimientos de fusión. Además, se pueden utilizar injertos de hueso como implantes biológicos estructurales para facilitar las fusiones cervicales en uno o varios niveles (fig. 275.1-41).

La jaula o caja es un dispositivo relativamente nuevo que se utiliza para lograr fusiones a un solo nivel de la columna; se usa en las regiones cervical, torácica y lumbar, y en realidad son cilindros huecos por lo general de titanio que se insertan entre dos cuerpos vertebrales en el espacio interdiscal, generalmente en la vía de acceso anterior (fig. 275.1-42). Además de brindar estabilidad y recuperar la altura del disco, la estructura de las jaulas sirve como un sistema de colocación de un injerto óseo que puede ser empacado dentro de su centro hueco.

Complicaciones de la columna cervical La complicación más frecuente de la fijación con halo, a semejanza de lo que ocurre con otros tipos de fijación externa, es la infección de la trayectoria de los clavos. Si ocurre esta complicación, lo habitual es extraer los clavos y colocar nuevos en otro sitio. En muy contadas ocasiones, o casi nunca, se ajustan los clavos flojos por el peligro de penetración de la tabla interna del cráneo y la aparición de meningitis. El paciente que tiene colocado un dispositivo en halo debe ser muy cauto durante la ambulación diaria normal. Como no les es fácil mirar hacia abajo, tienen la predisposición a desalojamiento del clavo en diversas direcciones (fig. 275.1-43).

Los implantes internos serán ineficaces si no logran la unión entre las vértebras. Una complicación que puede ser devastadora de los implantes raquídeos es la migración del material protésico al interior del conducto raquídeo, situación que se detecta con radiografías, a menudo con el auxilio de tomografía computarizada (CT, computed tomography).

COLUMNA TORACOLUMBAR

La fijación interna rígida se utiliza para limitar el movimiento entre segmentos verticales y permitir la consolidación y fusión de fracturas con corrección de deformidades, o sin ella; lo anterior se puede lograr con placas y tornillos (fig. 275.1-44), alambres en banda tensional y cajas o jaulas (fig. 275.1-42).

Los implantes que se utilizan también para estabilizar la columna toracolumbar se incluyen en el cuadro 275.1-6 y comprenden varillas en combinación con ganchos, alambres o tornillos (de pedículo). Entre sus aplicaciones están el tratamiento de la inestabilidad postraumática, artrodesis en casos de artritis degenerativa y fusiones para tratar escoliosis (fig. 275.1-45).⁸

En 1960 se introdujo el sistema de Harrington de varilla y gancho. Durante su creación se aprendieron dos lecciones importantes: 1) se necesitan materiales extraordinariamente duraderos para evitar la falla del material protésico y 2) incluso la instrumentación más rígida fallará si no se produce la fusión. Entre las modificaciones del sistema están la combinación de ganchos, tornillos y alambre (fig. 275.1-46) y se ha logrado mejoría en la fijación y corrección de deformidades, mejores tasas de fusión y como consecuencia, menor falla del material protésico.

Para corregir escoliosis neuromusculares se utiliza a menudo un sistema diferente que consiste en varillas lisas de metal colocadas en la cara posterior de la columna y fijadas con alambre a cada segmento (fig. 275.1-47), en vez de ganchos; estos montajes muy rígidos no necesitan ortesis en el posoperatorio.

Un inconveniente de los sistemas de varilla y gancho y varilla y alambre es la necesidad de que el implante inmovilice un gran número de niveles vertebrales para obtener la fijación necesaria para la fusión; el problema anterior ha sido abordado con la colocación de tornillos de pedículo colocados de manera directa en el cuerpo vertebral para después ser unidos a una varilla o placa rígida (fig. 275.1-48). El tornillo pasa por las columnas posterior, media y anterior del raquis y con ello se obtiene fijación excelente y se necesita inmovilizar menos segmentos.

Complicaciones de la columna toracolumbar Las visitas tempranas al servicio de urgencias se deben por lo común a problemas de la herida. El diagnóstico de infección se corrobora por la presencia de secreción de la herida, dolor intenso, aceleración de la velocidad de eritrosedimentación, mayor nivel de proteína C reactiva y, con menor frecuencia, hipertermia y leucocitosis. Si bien la falla temprana del implante es poco común, puede surgir ineficacia de la fijación en el periodo posoperatorio agudo. Los implantes de tipo Harrington con ganchos pueden desencajarse de la columna y el paciente percibe un “chasquido” intenso y con ello agravamiento del dolor. En la radiografía lateral se identificará el gancho fuera de su sitio y el desplazamiento que lo aleja de la lámina vertebral (fig. 275.1-49).

La rotura de la varilla suele ser un hecho tardío (>3 a 6 meses del posoperatorio) debido a que no se produjo la fusión que evite el movimiento. En las radiografías habituales anteroposteriores y laterales se identifica con claridad la varilla rota (fig. 275.1-50). Al servicio de urgencias llegan con frecuencia pacientes operados de la columna con síntomas de dorsalgia; si no hay datos claros de alguna complicación posoperatoria, hay que administrar narcóticos de manera moderada. La comunicación con el cirujano ortopedista suele ser útil en el tratamiento de personas con dolor crónico.

SUSTITUCIÓN DE DISCO

La sustitución de disco de las columnas cervical y lumbar es otra área prometedora dentro del campo de la cirugía de la columna (fig. 275.1-52 A). El entusiasmo por introducir dicho implante es la intención de restaurar y conservar el movimiento. La cirugía por fusión agrava el riesgo de degeneración por arriba y por debajo del nivel en que se practica; al restaurar el movimiento, el objetivo es aminorar el riesgo de enfermedad en zonas vecinas.⁹

Complicaciones de la sustitución de disco La extrusión del disco es una complicación catastrófica de la cirugía de sustitución de disco (fig. 275.1-52 B). El paciente puede señalar un hecho específico durante el cual percibió un “tronido”, seguido de dorsalgia de comienzo inmediato que irradió en sentido descendente a ambas piernas. Consumada la extrusión, si no se tiene la opción de realizar una revisión, la fusión constituye el método de salvamento.

Reconocimiento: los autores agradecen en lo que vale las aportaciones de Carroll P. Jones, autora encargada de este capítulo en la edición anterior.