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La artroplastia está indicada para tratar algunas fracturas periarticulares, la osteonecrosis y muchas formas de artritis degenerativa, que incluyen osteoartritis y artritis reumatoide (cuadros 275.1-3 y 275.1-4). Las artroplastias articulares se dividen, en términos generales, en hemiartroplastia (parcial) y artroplastia articular total o completa y ello depende de si se sustituye uno o ambos lados de la articulación, respectivamente.
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Los cirujanos ortopedistas utilizan componentes acetabulares con recubrimientos de polietileno constreñidos para mejorar la estabilidad en sujetos con el antecedente de luxación crónica de la cadera; tal maniobra es útil para “constreñir” y conservar la cabeza del fémur dentro del acetábulo. Estos dispositivos de restricción han sido elaborados para procedimientos de revisión que incluyen un mecanismo que traba la prótesis capital femoral dentro del componente acetabular. Las articulaciones totales pueden ser constreñidas, pero más a menudo son estabilizadas gracias a los ligamentos y tendones originales del paciente. La cifra de aflojamiento desde el hueso es mayor con los implantes constreñidos, que están diseñados de modo que los dos componentes embonen y se queden fijos.
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ARTROPLASTIA DE EXTREMIDADES INFERIORES
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En la actualidad, la artroplastia total de cadera y de rodilla permite obtener una tasa de buenos resultados >90% en la vigilancia hecha a los 15 a 20 años (cuadro 275.1-3).
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Cadera La artroplastia total de cadera comprende la sustitución de toda la articulación femoroacetabular. La sustitución parcial (hemiartroplastia) comprende la sustitución de la cabeza femoral, por lo común para tratar alguna fractura desplazada del cuello del fémur (fig. 275.1-23). La prótesis capital está unida a un vástago que se inserta en el conducto intramedular, con cemento o sin él.
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La diversidad de estrategias quirúrgicas, diseños de implante y superficies de apoyo ha generado controversias respecto de los planes terapéuticos. Las consideraciones sobre la artroplastia de cadera se incluyen en el cuadro 275.1-5.
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A pesar de estas innovaciones aún persisten muchas de las mismas complicaciones como infección, fracturas periprotésicas, luxación de cadera, aflojamiento y fractura del implante, disociación de los componentes modulares y desgaste de la superficie de rodamiento. La sustitución más común de cadera tiene un componente metálico para la cabeza femoral que se articula con una “copa” acetabular de plástico que por lo regular tiene un refuerzo metálico posterior que la fija a la pelvis (fig. 275.1-24).
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Para disminuir la cantidad de partículas desprendidas que pueden contribuir al aflojamiento del implante, algunos modelos actuales han comenzado a incorporar cerámica (fig. 275.1-25) y metal/metal (fig. 275.1-26) en las superficies de rodamiento.
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La última adición al arsenal terapéutico de remplazo de cadera es la artroplastia de “resuperficialización”. Reservada para personas jóvenes con huesos de buena calidad, esta prótesis consiste en un recubrimiento (resuperficialización) de la cabeza del fémur, con resuperficialización del acetábulo, o sin ella (fig. 275.1-27).
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Muchas de las innovaciones y principios del diseño de prótesis y las técnicas de implante derivadas de la cadera se utilizan en casi todas las demás articulaciones de extremidades, como la rodilla, el hombro, el codo, el carpo y el tarso y, en contadas ocasiones, los huesos pequeños de manos y pies.
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Rodilla La artroplastia de la rodilla también tiene la opción de una sustitución parcial o total. La artroplastia unicondílea comprende la sustitución de las articulaciones interna o externa dentro de la rodilla, pero su longevidad y resultados subjetivos no han igualado a los de la sustitución total de la articulación. Sin embargo, la nueva tecnología que ha utilizado superficies móviles de deslizamiento ha generado excelentes resultados preliminares (fig. 275.1-28), y tales opciones nuevas también han llevado consigo problemas nuevos como la luxación del elemento móvil de rodamiento.
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La artroplastia rotulofemoral está diseñada para tratar una zona específica de degeneración en el interior de la rodilla (fig. 275.1-29).
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La artroplastia total de la rodilla es una de las operaciones más fiables de toda la cirugía, al grado de que >90% de los pacientes no presenta complicaciones en los primeros 10 años. Por desgracia, la intervención ha sido considerada en forma errónea como una sustitución total de la articulación. Más que sustituir toda la rodilla (hueso, ligamentos o tendones), sería más exacto describir este procedimiento como un método de resuperficialización, es decir, cubrir el extremo de un hueso con metal y plástico para sustituir el cartílago dañado.
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En la artroplastia total de la rodilla por lo común se sacrifica el ligamento cruzado anterior. Según el tipo de enfermedad y la integridad del ligamento cruzado posterior, el dispositivo puede dejar indemne este último ligamento (fig. 275.1-30) o estabilizarlo en sentido posterior (fig. 275.1-31). En la proyección lateral se identifica mejor la diferencia entre uno y otro implantes.
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A semejanza de lo que ocurre con la sustitución de cadera, también subsisten controversias en lo que se refiere a la artroplastia de rodilla, e incluyen las siguientes:
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Fijación a base de cemento del componente femoral ± tibial o con el sistema penetrante
Implantes específicos para cada género
Rodamientos móviles (componente rotatorio de polietileno)
Técnicas con penetración mínima/indemnidad de músculos
Cirugía asistida por ordenador: medición directa de alineación de la extremidad y posición del implante
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Tobillo En fecha reciente se aprobó en Estados Unidos la práctica de la artroplastia total de tobillo después de obtener un gran número de buenos resultados en Europa. Algunos implantes no han sido aprobados en dicho país por la Food and Drug Administration, pero se dispone de algunos implantes para uso actual (fig. 275.1-32).
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ARTROPLASTIA DE EXTREMIDADES SUPERIORES (CUADRO 275.1-4)
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Hombro La artroplastia de hombro comprende la sustitución de la articulación glenohumeral. La hemiartroplastia suele utilizarse para tratar fracturas y artropatía degenerativa en la cabeza del húmero (fig. 275.1-33). A semejanza de lo que ocurre en la cadera, el elemento capital de la prótesis está unido a un vástago que se inserta en el conducto intramedular, con cemento o sin él.
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En caso de artritis más grave del hombro que afecta la cavidad glenoidea, se puede realizar artroplastia total (fig. 275.1-34). El paciente debe tener intacto el manguito de los rotadores para llevar al máximo el beneficio y la longevidad de la sustitución total. Además, a pesar de que la artroplastia total de hombro tiene la posibilidad de aliviar el dolor conforme avanza la enfermedad, la sustitución glenoidea también acrecienta la fragilidad del montaje.
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La artroplastia inversa total de hombro (fig. 275.1-35) es un recurso relativamente nuevo que se utiliza en sujetos con artritis y deltoides funcional, pero en ausencia del manguito de los rotadores y con la pérdida del movimiento del hombro. La sustitución glenoidea convexa sitúa más hacia adentro el centro de rotación dentro de la articulación glenohumeral, de modo que el deltoides puede controlar gran parte del movimiento de la articulación. La artroplastia inversa es aún más frágil que la artroplastia total habitual, y por eso se recomienda sólo para pacientes de mayor edad sin grandes exigencias funcionales.
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Codo La artroplastia de codo es la sustitución articular total de la articulación cubitohumeral. Está indicada en gran medida para sujetos con degeneración articular importante que es consecuencia de artritis reumatoide o para adultos mayores y ancianos con fracturas intraarticulares gravemente fragmentadas (conminutas). En esencia, la artroplastia total constreñida del codo incluye un componente articular en bisagra (fig. 275.1-36). Se le practica más a menudo que la variedad no constreñida. La artroplastia del codo, a semejanza de las artroplastias totales del hombro, necesita protección importante después de la operación. En general, las personas sólo deben levantar <4.5 kg de peso con el miembro operado.
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Mano Los implantes de articulaciones metacarpianas e interfalángicas son poco comunes y se les utiliza más bien como parte de reconstrucciones tendinosas en personas con artritis reumatoide. Se han probado diversos materiales, como implantes de silicona, metal y fibra carbónica. Los de silicona son radiolúcidos en las radiografías.
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COMPLICACIONES DE LA ARTROPLASTIA DE EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES
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Cuando la persona acude al servicio de urgencias por dolor periprotésico de comienzo reciente, se sospechará la existencia de trastornos como luxación, fractura periprotésica, aflojamiento o infección del implante.
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Las luxaciones suelen ser consecuencia de traumatismo, posición inapropiada de extremidades o estabilización insuficiente de partes blandas. Se han estudiado diversas vías de acceso quirúrgico para evitar la luxación de la cadera después de la artroplastia. Sin embargo, la incidencia de luxación varía de 0 a 10% después de la artroplastia primaria, y de 10 a 25% después de cirugíade revisión.4 Por esa razón, se han creado componentes constreñidos para métodos de revisión que incluyen un mecanismo que “traba” la cabeza femoral protésica al componente acetabular. También se cuenta con componentes constreñidos para reconstrucción de rodilla sometida a revisión, después de recurrencia de la luxación.
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Es posible que los implantes no constreñidos y los constreñidos se luxen. El diagnóstico por lo común se advierte a simple vista, pero es importante confirmarlo mediante radiografías biplanares. Tal vez una proyección no muestre con claridad la luxación y su aspecto sea engañosamente normal (fig. 275.1-37). Muchos de los implantes actuales son modulares (es decir, se ensamblan automáticamente en el quirófano), por lo que no se intentará la recolocación sin consultar antes con un cirujano ortopedista. Se han señalado casos de desensamblado de la prótesis modular durante intentos de reducción cerrada. Los implantes constreñidos luxados rara vez pueden ser objeto de reducción en el servicio de urgencias, y los diseños en cuestión más bien necesitan la reducción abierta en el quirófano.
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Las aleaciones modernas han disminuido en gran medida la incidencia de rotura de la prótesis. Muy a menudo se fractura el hueso alrededor del material protésico (fig. 275.1-14). Una vez que el médico del servicio de urgencias establece el diagnóstico de fractura periprotésica o protésica, habrá que consultar al ortopedista.5
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El aflojamiento del implante es la complicación a largo plazo más frecuente de la artroplastia articular, pero suele caracterizarse por dolor de comienzo gradual que rara vez obliga a la persona operada a acudir al servicio de urgencias. Si bien la mayor parte de las veces este aflojamiento no es producto de infección, la causa puede ser la infección profunda de la herida y hay que considerar tal posibilidad. Los criterios radiográficos del aflojamiento señalados en las publicaciones ortopédicas incluyen migración del implante (fig. 275.1-38), osteólisis alrededor de la prótesis o una línea radiolúcida completa alrededor de las superficies del montaje hueso/prótesis.
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La infección de la artroplastia articular total es un hecho catastrófico. Lo habitual es que la infección profunda se manifieste con dolor resistente al tratamiento e intenso en particular con el movimiento, y secreción por la herida. Se observa incremento de los valores séricos en los estudios de laboratorio, como recuento leucocítico, velocidad de eritrosedimentación y nivel de proteína C reactiva y deben llevarse a cabo como parte de las pruebas complementarias habituales. La infección de la artroplastia rara vez se acompaña de manifestaciones de orden general y los cultivos de sangre por lo común son negativos. La aspiración de la articulación se realizará antes de administrar antibióticos y es mejor no aspirar el interior de la misma sin la aprobación del cirujano. Es posible infectar por aspiración con aguja un implante que esté aséptico. Los estudios de laboratorio en el líquido aspirado incluirán recuento celular, tinción de Gram, cultivo y búsqueda de cristales. En la actualidad las infecciones después de artroplastia primaria tienen una incidencia <1%, si se utilizan las técnicas estériles modernas.6
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Existe mayor posibilidad de que el médico del servicio de urgencias atienda a una persona con el antecedente de infección articular tratada con anterioridad, con desbridamiento en una o dos fases. Como las revisiones unifásicas (o desbridamiento simple) de artroplastias infectadas se acompañan de una tasa más alta de reaparición de la infección, tal información posee valor pronóstico y debe aportarla el paciente.
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Otras complicaciones graves de las artroplastias totales articulares son aquellas que afectan partes blandas periarticulares. Pueden romperse los ligamentos que sostienen la articulación y con ello originar su inestabilidad. También se rompen a veces los tendones que están alrededor de la articulación, lo cual ocasiona pérdida de función de la misma. Si se diagnostica en fecha temprana suelen ser reparables, y obtener resultados excelentes.
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Complicaciones de la artroplastia de extremidades inferiores Antes se obtenían pocos resultados satisfactorios con la artroplastia del tobillo, por los huesos pequeños del retropié que no permitían la fijación adecuada como para soportar las grandes fuerzas impuestas a la articulación del tobillo. En fecha reciente, con diseños mejores se han demostrado resultados más satisfactorios a corto plazo.
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La rodilla posee estabilidad ligamentosa inherente excelente y en generalse utilizan implantes con mínima constricción. Es posible que los implantes se luxen, situación que ocurre con menor frecuencia de lo que se observa en la cadera o el hombro. La inestabilidad surge a veces en artroplastias de rodilla si se rompe un ligamento (como el lateral interno). El diagnóstico se establece con los mismos métodos de exploración que se utilizan en rodillas originales. La rotura del mecanismo del cuadríceps es una complicación devastadora y hay que pensar en ella si la persona no puede extender la extremidad inferior recta. Cuando se rompe el tendón rotuliano son muy insatisfactorias las tasas de reparación, en particular si el cuadro no se diagnostica y trata en fecha temprana. Con las nuevas técnicas aparecen nuevas complicaciones. Los espaciadores de polietileno se luxan en rodillas con elementos móviles de rodamiento. La cirugía asistida por ordenador, en el caso de artroplastia total de la rodilla, obliga a colocar clavos en el fémur y la tibia durante tal técnica con fines de rastreo y el sitio en que está el clavo constituye otro asiento posible de infección en el posoperatorio.
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La cadera, a semejanza del hombro, puede ser sustituida con una artroplastia total o una hemiartroplastia. En general, el acetábulo no es sustituido en el tratamiento de una fractura, pero casi siempre se practica resuperficialización en caso de artritis. La cadera es el sitio en que con mayor frecuencia se luxa la artroplastia articular. Las radiografías biplanares confirman la luxación. Las prótesis usadas suelen ser modulares, por lo que hay que tener enorme cuidado durante su recolocación. La nueva fijación del trocánter después del abordaje quirúrgico transtrocantérico ocasional suele realizarse con alambre; este material suele romperse durante el proceso de cicatrización, pero ello no suele constituir un problema.
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Complicaciones de artroplastia de la extremidad superior Las prótesis de la articulación del codo presentan más a menudo complicaciones que aquellas para otras articulaciones que se sustituyen. Incluso en los mejores centros especializados se detectan tasas de infección de 10% o más; tal cifra puede deberse a que las partes blandas en la cara posterior del codo son delgadas. Las tasas altas de aflojamiento de las prótesis en el codo pudieran ser consecuencia del empleo frecuente de diseños constreñidos y el escaso hueso de que se dispone para fijación.
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El componente humeral del hombro es muy duradero. El componente glenoideo fácilmente tiende a fallar, por la pequeña superficie ósea disponible para la fijación. La luxación del hombro se diagnostica sólo por medio de una radiografía anteroposterior verdadera y otra lateral axilar. Si la radiografía axilar verdadera lateral no se puede practicar por las molestias del paciente, en su lugar se puede realizar una proyección de Velpeau. La desaparición aguda de la potencia motora puede ser la consecuencia de un desgarro en el manguito de los rotadores o disfunción del deltoides como consecuencia del daño del nervio axilar.