CAPÍTULO e293.1: El paciente violento

El personal de urgencias de todo el mundo presencia los efectos de la violencia en la sociedad mientras atiende a sus víctimas. En los últimos 10 años, el personal del servicio de urgencias (ED) también ha atestiguado una mayor prevalencia de violencia dentro del servicio de urgencias. Son múltiples los factores que contribuyen a los ataques verbales y físicos al personal: acceso ilimitado e irrestricto a las áreas de atención al paciente; familiares y amigos de pacientes graves que experimentan frustración y ansiedad intensas; pacientes drogadictos; tiempos de espera prolongados; limitación de personal, aglomeración de personas; problemas financieros del paciente, y expectativas elevadas de los pacientes. El personal del ED mantiene una interacción muy estrecha con el público y maneja fármacos; ambas son características que aumentan la probabilidad de violencia.¹ Dado que es una instalación que opera las 24 h del día, el ED también está expuesto al aumento de la violencia que ocurre por la noche.² Conforme ha aumentado el problema de violencia en el ED, se ha incrementado la bibliografía que trata este problema (véanse entradas de búsqueda en PubMed para “violencia y servicio de urgencias” por década en el cuadro 293.1-1).

La violencia laboral en instituciones educativas e instalaciones de gobierno abunda en los encabezados, pero los médicos y enfermeras son víctimas de crimen violento no letal más que los practicantes de cualquier otra profesión.³ Más del 96% de los médicos, enfermeras y paramédicos del ED indican que han atestiguado violencia dentro del ED en los seis meses previos.⁴ Los actos violentos ocurren durante 5% de las llamadas a los servicios de urgencias médicas, y 69 trabajadores de la salud fueron asesinados entre 1996 y 2000.^5-7

El personal del ED es víctima y testigo de la violencia en su lugar de trabajo. El 100% de las enfermeras que trabajan en un hospital de Florida señaló que fue víctima de agresión verbal mientras trabajaba y 81% fue víctima de maltrato físico durante su trabajo en el último año.⁸ En una sola encuesta, casi 12% de los médicos que atienden el ED señaló haber sido confrontado por un paciente agitado o violento fuera del ED, con un 3.5% adicional que refieren un episodio de acoso en el año previo.⁹ El 62% de los médicos residentes y recién titulados encuestados se preocupa por su seguridad mientras trabaja en el ED.¹⁰ En los últimos datos publicados, que ahora tienen 20 años de antigüedad, sólo 62% de las instalaciones tenía personal de seguridad las 24 h.¹¹

Los eventos violentos y las confrontaciones tienen consecuencias para el paciente y para el personal. Las consecuencias inmediatas incluyen retraso de la atención para otros pacientes debido al tiempo y el trabajo intensivo que requiere el tratar con un individuo violento en las instalaciones. Las consecuencias tardías incluyen traumatismo físico y trauma psicológico sufrido por el personal, lo que reduce la productividad, causa pérdida de tiempo laboral, afecta el estado de ánimo y a la larga genera agotamiento. Los informes indican que 48 a 83% de los trabajadores experimentan un detrimento del estado de ánimo y menor desempeño laboral como resultado de su interacción con los pacientes violentos en el ED.^2,12 El 86% de los médicos que experimentan violencia en su sitio de trabajo refiere depresión, recuerdos recurrentes, insomnio o necesidad de ausentarse del trabajo.¹³ La interacción con los pacientes violentos puede llevar a los médicos a considerar cambiar de carrera, aunque los datos al respecto no son claros. El 67% del personal encuestado en un hospital canadiense que había trabajado antes en el ED informó que, al menos en parte, su razón para dejar el trabajo fue la violencia.¹² Aunque 19% del personal encuestado por Kowalenko y sus colegas en 2002 admitió contemplar su salida de la medicina de urgencias como resultado de un paciente violento, ninguno lo hizo.⁹

El mejor factor predictivo de comportamiento violento futuro es el comportamiento violento pasado. James y sus colegas publicaron que 7.5% de los agresores era responsable de más de 20% de los incidentes violentos de un año.¹⁴ Esto subraya la importancia de la documentación de la violencia verbal y física para que el personal del ED pueda estar preparado para visitas futuras de tales agresores.

Las personas con comportamiento violento conforman un grupo diverso y puede ser difícil predecir el comportamiento violento antes que haya evidencia de la escalada conductual (cuadro 293.1-2). El ED tiene poco control sobre quién usa sus servicios y es posible que carezca de información clave sobre los antecedentes del paciente.¹⁵ Además, la violencia es más probable cuando las personas sienten dolor, están frustradas, acaban de recibir malas noticias y están en el hospital contra su voluntad, todo lo cual es frecuente en el ED.¹⁵ Varios factores más contribuyen a la violencia en el ED, como consumo de sustancias, trastornos médicos o enfermedades y factores de personalidad. Las personas con escaso control de impulsos o de la ira tienen mayor probabilidad que otros de comportarse en forma violenta.^1,16 En general, los varones jóvenes tienen mayor probabilidad de comportarse en forma agresiva que las mujeres y las personas de mayor edad.^16,17 El consumo, sobredosis o abstinencia de sustancias son factores muy probables en el comportamiento violento o agresivo en el ED. El alcohol y las drogas estimulantes (incluidas cocaína, crack, anfetaminas y fenciclidina [PCP]) causan muchos problemas.^6,16 Algunos fármacos por prescripción también predisponen a los pacientes al comportamiento agresivo.¹⁴ El consumo de sustancias, ya sea por prescripción o de otro tipo, pueden disminuir las inhibiciones y nublan la capacidad para pensar con claridad. Los trastornos como lesiones cefálicas, hipoxia; enfermedades genéticas, hormonales, metabólicas o endocrinas; convulsiones y demencia también aumentan la probabilidad de que el paciente se comporte en forma agresiva.^14-16

Aunque hay bibliografía médica que sugiere que ciertos trastornos psiquiátricos aumentan la probabilidad de conducta violenta, tal comportamiento se relaciona más con síntomas y no con diagnósticos específicos.¹⁶ La psicosis activa, la cual puede o no incluir alucinaciones y manía, sí predispone a los pacientes a actuar en forma violenta.¹⁶

VALORACIÓN DE LABORATORIO

La American Psychiatric Association indica que la presencia de cualquiera de los factores siguientes en un paciente violento es motivo para buscar una causa orgánica: paciente >40 años sin antecedentes psiquiátricos; desorientación, letargo o estupor; signos vitales anormales; alucinaciones visuales. La valoración minuciosa debe incluir química sanguínea, detección toxicológica, ECG y, en algunos casos, CT cefálica y punción lumbar.

En general, el comportamiento con violencia física no aparece de pronto, sino que va precedido de una serie de conductas crecientes. Es indispensable reconocer los pródromos de la violencia y las fases de la escalada. Los comportamientos pueden clasificarse en etapas que incluyen ansiedad, actitud defensiva y acción física. Las etapas del comportamiento no tienen límites claros y es posible que se superpongan. Es factible que un paciente llegue cuando ya pasó por las etapas conductuales iniciales. En cada etapa, la respuesta del profesional implicado debe equipararse al comportamiento que enfrenta; las conductas verbales ameritan respuestas verbales y las físicas, respuestas físicas. Durante todas las etapas del comportamiento violento, la pérdida de control del paciente puede ser atemorizante para él y para el personal de la sala de urgencias.

A menudo es posible enfriar una situación con una respuesta apropiada a la persona con comportamiento ansioso o defensivo antes de que estalle la violencia física. El objetivo de la respuesta del personal del ED es ayudar al paciente y a la familia a recuperar el control, no castigar (cuadro 293.1-3 y fig. 293.1-1).

COMPORTAMIENTO ANSIOSO

La primera etapa del comportamiento en un paciente potencialmente violento es la ansiedad. Las conductas durante esta etapa representan un cambio notable desde el estado inicial del sujeto e incluyen gastos de energía no dirigida, como caminar de un lado al otro o retorcerse las manos, tensión corporal, tensión facial e incapacidad para permanecer quieto.¹⁸ Los indicadores verbales de la ansiedad incluyen las preguntas repetitivas (“¿cuándo me van a atender?”), hablar en una voz más fuerte de lo necesario y habla apresurada. Este cambio puede ser difícil de detectar en el ED, donde los pacientes y sus familias ya están ansiosos al llegar. La consulta con un familiar o con el médico de atención primaria del paciente ayuda a aclarar el funcionamiento basal.

Respuesta al comportamiento ansioso: escuchar y transmitir confianza La mejor forma de manejar a un paciente o visitante con comportamiento ansioso es ofrecer apoyo. A menudo, el paciente se aproximará al personal del ED. Si resulta práctico, a veces es apropiado que el personal se dirija de manera activa al paciente. Es necesario escuchar con cuidado al paciente y responder en forma empática. Aunque el personal del ED está habituado al caos de ese ambiente, para los pacientes y visitantes puede resultar confuso y a veces no procesan bien la información. Se debe evitar la confrontación y hablar de manera calmada y directa.

Si se inicia con una declaración empática como “comprendo que se sienta frustrado por tener que esperar tanto”, transmite apoyo y ayuda a establecer un vínculo de confianza con el paciente. A continuación, responda a sus preocupaciones de manera clara y honesta. Hay que evitar una actitud crítica; se deben repetir las preocupaciones de la persona, mantenerse enfocado en el problema y conservar la calma. Si es posible, tratar de encontrar un sitio tranquilo para que el paciente se siente. A veces es útil ofrecer una bebida a la persona ansiosa, ya que estas acciones transmiten una actitud de interés.

Si se ignora el comportamiento ansioso o si la persona permanece insatisfecha, es posible que la situación escale, a veces incluso si se usan las técnicas apropiadas.

COMPORTAMIENTO DEFENSIVO

El siguiente nivel en el continuo del comportamiento violento es la actitud defensiva. La conducta se vuelve volátil, con violencia verbal, irreverente, a menudo con postura corporal concordante. Los ataques verbales pueden ir dirigidos a los miembros del personal u otros en el ED y pueden incluir frases referentes a la edad, género, peso o herencia étnica. El comportamiento del paciente es irracional y es posible que no esté relacionado con la razón de la visita al ED. Es posible que trate de entablar una lucha de poder con miembros del personal y que pruebe los límites de la persona y la institución. Algunos indicios conductuales que indican que el sujeto asume una actitud defensiva incluyen canturreo, miradas fijas y agresivas, murmurar, caminar de un lado a otro, rubor facial, mantener las manos empuñadas y aproximarse al miembro del personal.^15,19 Para ese momento, el motivo original de queja del sujeto ya quedó atrás o está olvidado.

Respuesta al comportamiento defensivo: establecimiento de límites El objetivo es prevenir la pérdida absoluta de control por parte del paciente. Esto se logra con el establecimiento de límites razonables expresados como opciones que puede elegir el individuo. El personal debe usar un tono y actitud firmes, pero profesionales y calmados. No deben tenerse reacciones exageradas ni hacer falsas promesas.

El miembro del personal puede prepararse para la intensificación de la conducta mediante retirar objetos peligrosos de la habitación y al asegurarse de contar con ayuda por si fuera necesaria.¹⁶ Hablar en un tono calmado, lento, incluso con cadencia, en un volumen suficiente para ser escuchado, pero que no resulte excesivo para la situación, al tiempo que se presta mucha atención al contenido del habla del sujeto, el tono, volumen y cadencia.¹⁸ Hacer saberal paciente que está seguro(a) y que el personal está ahí para ayudarle.¹⁶

El personal del ED debe prestar atención al lenguaje corporal y no invadir el espacio personal del paciente.¹⁸ Es posible que el trabajador del ED deba retroceder a más de un metro del paciente si éste emite señales de que el profesional está demasiado cerca y se pone tenso o retrocede.^18,19 Mantener las manos a la vista (no detrás de la espalda ni en los bolsillos) y no cruzar los brazos. El colocarse directamente de frente al paciente enojado (con los hombros alineados) puede percibirse como confrontación.¹⁸ En lugar de eso, se enfrenta a la persona, pero hay que colocarse con un ligero ángulo.¹⁸

Es preciso establecer límites razonables al paciente y éste debe estar consciente de las consecuencias que tendría si continúa su agresión. Los límites deben ser simples, claros, sostenibles y consistentes.^16,18 No deben mencionarse consecuencias, a menos que sean sostenibles. El brindar al paciente opciones razonables ayuda a relajar la situación y hace que el sujeto se sienta recompensado por un buen comportamiento.

Si la situación se agrava, tal vez sea necesario alertar al personal de seguridad o pedir ayuda de otros miembros del personal. Aunque esto puede causar un mayor deterioro del comportamiento, esto es la excepción, no la regla.

AGRESIÓN FÍSICA

El tercer nivel de comportamiento violento es la agresión física. Al llegar a esta etapa, los pacientes ya perdieron el control de sus emociones y conductas, y representan un peligro para la propiedad, el personal, otros pacientes, visitantes y para ellos mismos. Una respuesta verbal a la agresión física no es apropiada ni efectiva.

Respuesta a la agresión física: reclusión, restricciones, medicamentos La respuesta ante un paciente violento y físicamente agresivo incluye reclusión, restricción física o restricción química. Cuando se aplican demasiado pronto, estas medidas pueden agravar una situación que se pudo aliviar con las medidas apropiadas al escuchar al sujeto y establecer límites. Cuando todas las demás intervenciones fallan, no es adecuada la negociación. El control físico se establece en favor de la atención al paciente y la seguridad de los demás, no como castigo, y permite al personal brindar la atención necesaria al paciente violento. El control físico de un paciente requiere de personal capacitado en la técnica y nunca debe intentarse con una sola mano.

Las políticas del hospital que describen el inicio de la restricción, la documentación del tipo de restricción, la duración de la orden de restricción y los periodos adecuados para repetir la valoración deben concordar con los de la Joint Commission (antes Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations).²⁰ La justificación clínica de la restricción casi siempre se clasifica por los estándares usados para Atención a la salud conductual, no por los Estándares de restricción durante la atención médica y quirúrgica, que se usan para favorecer la curación (p. ej., pacientes que comprometen su atención médica porque se retiran una cánula endotraqueal o catéter IV).

Los estándares para la atención a la salud conductual requieren la orden de un médico independiente certificado. La revaloración conductual por partede un médico independiente certificado se realiza cada 4 h en adultos, cada 2 h en los niños mayores de nueve años de edad y cada hora para los menores de nueve años. El personal capacitado debe hacer valoraciones médicas cada 15 min, y deben incluir signos de lesión, nutrición, deshidratación, circulación, amplitud de movimiento de las extremidades, signos vitales, higiene y disposición para suspender las restricciones. Los pacientes recluidos requieren observación directa constante durante la primera hora y luego pueden observarse por video. Los pacientes con restricción física siempre deben observarse en forma directa.²¹ Estos estándares se aplican cualquiera que sea la localización del paciente dentro de una institución. Deben usarse las medidas menos restrictivas para lograr el control del paciente violento y es posible que los pacientes indiquen su preferencia por la restricción química en lugar de la restricción física o el aislamiento.²¹

Reclusión La reclusión es una mejor alternativa a la restricción física y es más segura desde el punto de vista médico. Sin embargo, la reclusión debe hacerse con gran cuidado, ya que incluso las habitaciones vacías con ventanas de observación pueden ser un terreno apto para que el paciente agitado se dañe a sí mismo. La reclusión también puede tener efectos negativos en el paciente psiquiátrico o en otros enfermos vulnerables, ya que se sienten castigados y se vuelven desconfiados hacia el personal cuando se les aísla. Sólo 25% de los directores de los ED refieren el uso de medidas de reclusión para los pacientes con agitación aguda.²²

Restricción física Sólo los médicos independientes certificados pueden ordenar las restricciones.²⁰ La orden escrita o registrada en el archivo computarizado debe incluir el tipo de restricción, la razón de la restricción y el límite temporal de la orden. Si no hay un médico independiente certificado presente cuando se reconoce la necesidad de restricción, los cuidadores entrenados pueden instituir la restricción, pero un médico independiente certificado debe realizar una valoración frente a frente en la primera hora de restricción.

Durante la preparación para la restricción de un paciente debe reunirse el personal y el equipo apropiados. Las restricciones suaves no son aceptables para el paciente violento. Un elemento de seguridad o miembro del personal del hospital entrenado debe actuar como líder del equipo. El proceso de someter a un paciente violento para aplicar restricciones puede ser peligroso, existe la posibilidad de lesión traumática al paciente y/o al profesional si no se realiza en forma adecuada.²³ La tasa de complicaciones por el uso de restricciones es de 6.7%. La mitad de las complicaciones se relaciona con el escape de las restricciones.²³

En general, los pacientes que llegan esposados deben permanecer así hasta que se valore la amenaza de violencia y las condiciones médicas.

Restricción médica/química Hay pocos datos sobre el uso de restricciones químicas cuando falla la restricción física. Sin embargo, algunos pacientes violentos persisten tan agitados, a pesar de la reclusión y la restricción física, que resulta imposible hacer una valoración médica o psiquiátrica apropiada. En tales casos, se requiere un tranquilizante rápido para controlar el comportamiento violento. Una política clínica del American College of Emergency Physicians (ACEP) señala que la mayoría de los datos sobre tranquilizantes agudos refleja estudios en pacientes con trastornos psiquiátricos conocidos y no siempre pueden trasladarse al paciente agitado en general.²⁴ Debe tenerse cautela cuando se considere el uso de antipsicóticos típicos y atípicos en el paciente agitado sin más diferenciación, ya que los síntomas de la ingestión de algunas sustancias, como anticolinérgicos, simpatomiméticos y antihistamínicos se exacerban mucho con su uso. Sin embargo, se cuenta con varias opciones terapéuticas (cuadro 293.1-4). La descripción adicional se encuentra en el capítulo 285, Fármacos psicotrópicos y tranquilización rápida.

Es probable que el haloperidol sea el fármaco más usual para tranquilizar con rapidez al paciente y el único antipsicótico típico verdadero que todavía se administra con frecuencia en el ED. Se recomienda una dosis parenteral de 2 a 10 mg y las dosis más bajas se reservan para pacientes geriátricos.²⁵ Es posible que cause síntomas extrapiramidales, que se tratan con difenhidramina o benztropina; puede ocurrir prolongación del intervalo QT.²⁵

El droperidol, una butirofenona relacionada con el haloperidol, se ha usado mucho para tratar pacientes agitados, aunque su indicación principal es como antiemético. Los efectos sedantes del droperidol se producen en menos tiempo que los del haloperidol por vía IM. Las reacciones distónicas son menos frecuentes.²⁶ En comparación con el lorazepam, el droperidol tiene un efecto más rápido y también requiere sólo 20% del número de dosis de rescate.²⁷ El droperidol lleva una advertencia en recuadro referente a la prolongación del intervalo QT y taquicardia ventricular en entorchado, aunque los datos indican que tales fenómenos son raros y podrían no tener relación causal con el uso de droperidol.^28,29 La política clínica del ACEP recomienda el droperidol sobre el haloperidol para obtener sedación rápida del paciente violento con enfermedad psiquiátrica.²⁴

Las benzodiazepinas ofrecen otra opción para controlar al paciente con agitación aguda. El lorazepam y el midazolam pueden administrarse PO, IM o IV. Sólo existe evidencia documentada acerca de la eficacia del lorazepam cuando se administra por vía oral en aquellos pacientes con agitación aguda.³⁰ Las dosis se listan en el cuadro 293.1-4. Los efectos secundarios frecuentes incluyen depresión respiratoria y neurológica. El midazolam también puede causar hipotensión significativa.^2.5 Ninguno de estos fármacos debe usarse en pacientes con intoxicación grave. Se han notado descensos equivalentes en la agresión con lorazepam y con haloperidol, aunque este último tiene más efectos colaterales extrapiramidales.^30,31 La combinación de haloperidol y lorazepam puede ser más efectiva que cualquiera de ellos solo.³² El midazolam tiene un inicio de acción y tiempo de resolución más rápidos que el haloperidol o el lorazepam.³³

Los antipsicóticos atípicos pueden usarse para tratar la agitación aguda, sobre todo cuando se administran por vía IM o sublingual (cuadro 293.1-4). En este grupo se incluyen la risperidona, ziprasidona, olanzapina y quetiapina, aunque esta última no se ha estudiado en pacientes con agitación aguda.²⁴ Como clase, los antipsicóticos agudos tienen efectos extrapiramidales mucho menores que los antipsicóticos típicos. La risperidona y el haloperidol por vía oral tienen una efectividad similar a los 60, 90 y 120 min para controlar a los pacientes con agitación aguda cuando se administran con lorazepam.³⁴ La ziprasidona tiene eficacia similar al haloperidol y lorazepam 15 min después de la administración.³⁵ La eficacia de la olanzapina es semejante a la del haloperidol y el lorazepam para controlar la agitación.^36,37 La administración sublingual rápida de olanzapina es una buena opción en el paciente agitado más cooperador. Aunque la olanzapina y el lorazepam son efectivos para controlar la agitación, la primera tiene un efecto más rápido.^38,39 Los ACEP Clinical Policy Guidelines recomiendan el uso de antipsicóticos típicos o atípicos para controlar el comportamiento psicótico agudo y violento en personas con trastornos psiquiátricos.²⁹

ALIVIO DE LA TENSIÓN

En la etapa de alivio de la tensión, el paciente empieza a recuperar la sensación de control personal, se sentirá agotado, emocional y físicamente.¹⁸ En este momento, el paciente es vulnerable y es posible que experimente diversas emociones, como temor, confusión y remordimiento.¹⁸ También es posible que el paciente se aísle y se sienta avergonzado.¹⁸

Respuesta al alivio de la tensión: reconstrucción de una relación terapéutica de confianza y comunicación Es indispensable reconstruir la relación profesional y restablecer la comunicación con el paciente que tuvo un comportamiento violento, ya que aún requiere atención médica después de la disipación de la violencia. Es necesario hacer saber al paciente que está seguro y que se le brindará atención para el trastorno médico.¹⁸ A veces es útil pedir al paciente que realice unas cuantas respiraciones profundas. Esto le permite calmarse mejor, además de demostrar al médico que será capaz de seguir órdenes básicas, lo que indica el regreso a la racionalidad.¹⁸ Debe explicarse al paciente el plan para la exploración y el tratamiento. Si es necesario que la persona se traslade a otro sitio, se le debe explicar también. En ocasiones, un acuerdo verbal ayudaa evitar la violencia futura, aunque esto depende del estado mental del sujeto y del diagnóstico.¹⁸

La mejor medida individual para manejar a un paciente violento o detener la posibilidad de violencia en el ED es mediante prevenir y no permitir las manifestaciones de violencia potencial, incluso las mínimas. Las acciones preventivas incluyen planeación cuidadosa, cooperación con el personal de seguridad del hospital y entrenamiento a todo el personal del ED para reconocer e intervenir a los pacientes potencialmente violentos. El ambiente debe estar construido de tal manera que las entrevistas de pacientes con cierta posibilidadde violencia puedan llevarse a cabo en un área tranquila y segura. Las salas de reclusión deben construirse con muros que resistan los golpes fuertes y deben equiparse con mobiliario imposible de levantar. Las paredes y los techos no deben tener interruptores ni palancas que los pacientes puedan dañar. Debe contar con iluminación atenuable. No debe haber objetos libres, como ceniceros, cuadros, portarretratos o lápices, ya que todos pueden convertirse en armas potenciales. La salida de la habitación debe estar libre de obstrucciones y accesible para el entrevistador. Pueden instalarse botones de pánico o señales desarrolladas para usarlas en caso de comportamiento amenazante por parte del paciente. Si se produce la agresión física, la habitación debe ser lo bastante grande para que el personal de seguridad someta de manera segura al sujeto sin causarle daño indebido.¹⁶

Las manipulaciones ambientales que alivian las frustraciones de la espera y ayudan a los pacientes y visitantes del ED a mantenerse calmados incluyen una sala de espera bien iluminada, tranquila y cómoda, con asientos amplios, bebidas y televisores (en volumen bajo) para que sirvan como distracción.¹⁶

Los avisos fuera del ED deben señalar con claridad que no se permite el ingreso de armas de ningún tipo, y el personal de seguridad del hospital debe mantenerse visible para todo el que entre al ED. Deben colocarse detectores de metales para examen de la ropa y artículos personales de los pacientes y visitantes. Nunca debe confiarse por completo en estos métodos, ya que son más efectivos para disuadir a los pacientes lo bastante racionales para comprender las consecuencias de su conducta.^17,40

Los espacios de trabajo en el ED deben incluir monitores y botones de alarma. La manipulación ambiental, detectores de metales y alarmas son sólo parte de un sistema de seguridad general que se complementa con entrenamiento del personal para el manejo de situaciones violentas, potenciales o reales.^15-17,40 Los elementos del entrenamiento personal incluyen: factores predictivos y teorías de la violencia; detección de las etapas tempranas de la violencia; respuesta y difusión de situaciones de violencia verbal y física; revisión de la política y planes de seguridad del hospital; y seguimiento después de un incidente de violencia.^17,40

Reconocimiento: los autores agradecen al Dr. Marshall McCoy, quien fue el autor de este capítulo en las ediciones previas.