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La incidencia de trastornos médicos es mayor en personas con limitaciones del desarrollo que en la población general. Estas diferencias son más marcadas para personas con retraso mental grave a profundo. En individuos con limitaciones cognitivas leves, la tasa de problemas médicos crónicos aumenta de manera significativa después de los 30 años de edad. Las enfermedades médicas crónicas en la población con retraso mental incluyen convulsiones, cardiopatía no isquémica, trastornos gastrointestinales (GI), enfermedad pulmonar (en personas <50 años de edad), osteoporosis, artritis, daño sensorial y demencia (en los ancianos).13-17 Las visitas al ED por lo general se deben a infecciones (35%), traumatismo (33%), convulsiones (15%) y trastornos gastrointestinales (5%).13 Además, la agitación a menudo da lugar a valoraciones en el ED. Por lo general, la mortalidad se relaciona con fenómenos respiratorios o cardiovasculares, aunque también son frecuentes la perforación intestinal y las convulsiones.15,16
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Las infecciones son frecuentes en la población con limitaciones del desarrollo. La aspiración es frecuente en personas con dispraxia bucomotora, reflujo gastroesofágico y alimentación por sonda. Las infecciones urinarias también son frecuentes, en parte a causa de vejiga neurógena, movilidad limitada e higiene deficiente. Como es posible que las personas no identifiquen o describan la disuria, tienen un riesgo más alto de pielonefritis. Cuando existe el antecedente de infecciones urinarias repetidas, es importante descartar malformaciones congénitas en el sistema urinario. También son importantes las infecciones cutáneas, otitis media, caries dental y enfermedad periodontal. Aunque a veces es difícil de valorar, el dolor abdominal debe analizarse con mucho cuidado, sobre todo porque la insensibilidad al dolor puede ocultar trastornos intraabdominales graves.
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Las lesiones pueden ser autoinfligidas, accidentales o producidas por un ataque. Los traumatismos menores pueden causar fracturas porque estos pacientes tienen mayor probabilidad de osteopenia.18 La mayoría de las lesiones que experimentan los individuos con retraso mental son resultado de comportamientos nocivos contra ellos mismos. Aunque los comportamientos dañinos contra sí mismo pueden ser estimulantes para el individuo, las enfermedades o el dolor pueden ser causa de comportamientos dañinos contra sí mismo de inicio súbito. Bosch et al. encontraron que en 28% de sus pacientes el tratamiento de trastornos médicos dolorosos no diagnosticados antes inducía una disminución significativa en los comportamientos de daño autoinfligido.29 Los trastornos más frecuentes fueron estreñimiento, reflujo gastroesofágico y enfermedad por úlcera péptica. En estos casos a menudo había habido un patrón cíclico de los comportamientos dañinos autoinfligidos o una exacerbación reciente. Además, el incremento de las conductas dañinas a menudo se relaciona con ansiedad. Si no se identifican factores desencadenantes médicos o ambientales para estos comportamientos, puede ser conveniente el tratamiento con inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina. También pueden ser útiles la naltrexona o antipsicóticos atípicos. A veces se requieren medidas conductuales protectoras, como un casco para proteger contra los golpes en la cabeza.
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PROBLEMAS NEUROLÓGICOS
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Convulsiones El 30 a 50% de todos los individuos con retrasos del desarrollo tiene convulsiones. A menudo la persona experimenta varios tipos distintos de convulsiones. La mortalidad relacionada con las convulsiones es dos a tres veces mayor entre personas con retraso mental que entre aquellos con inteligencia normal.20 Las prioridades son asegurar la oxigenación adecuada, detener las convulsiones e identificar los desencadenantes de la crisis. Las convulsiones a menudo se desencadenan por un cambio en los medicamentos. Los cambios no intencionales en los fármacos pueden producirse cuando una persona con retraso mental cambia a una situación de vivienda nueva porque se olvidó el medicamento o se administra en forma incorrecta. Además, a veces las dosis no se aumentan en forma apropiada conforme el paciente crece o aumenta de peso. Otros desencadenantes frecuentes de las convulsiones son la adición de nuevos fármacos que alteran el umbral convulsivo, o una infección.
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Delirio Parece que las personas con trastornos del desarrollo son muy vulnerables al delirio. Por lo general, los cuidadores describen un cambio relativamente agudo en el estado mental. No son infrecuentes las alucinaciones visuales y táctiles, con agitación. Lo más frecuente es que el delirio sea consecuencia de una infección o toxicidad farmacológica. La toxicidad farmacológica puede desencadenarse con dosis bajas, también puede derivar de la interacción con otros fármacos. Por ejemplo, la eritromicina y la fluoxetina disminuyen la velocidad del metabolismo de varios anticonvulsivos. Con frecuencia, los anticonvulsivos y los anticolinérgicos causan delirio. Menos a menudo, el delirio es resultado de trastornos metabólicos, como hiperglucemia, hipotiroidismo, hipoxia o deficiencias de vitaminas o cofactores (p. ej., carnitina en personas tratadas con ácido valproico). Los pacientes con signos de delirio deben valorarse con cuidado, a veces se hospitalizan para observación hasta que se aclare la razón para el cambio de comportamiento.
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Compresión de la médula espinal causada por inestabilidad atlantoaxoidea Las personas con retraso mental, en particular aquellas con síndrome de Down, a menudo tienen inestabilidad atlantoaxoidea a causa de la laxitud del tejido conjuntivo y anomalías en esas dos primeras vértebras. La médula espinal es vulnerable a la compresión durante la flexión o la extensión. La intubación, la aspiración traqueal, laringoscopia, broncoscopia y procedimientos dentales son ejemplos de los procedimientos que pueden causar flexión del cuello y compresión medular. A menudo, por la preocupación por la inestabilidad atlantoaxoidea se pide a un asistente que mantenga la estabilización alineada de la columna cervical durante los intentos de intubación. La inestabilidad atlantoaxoidea crónica también puede causar manifestaciones neurológicas más sutiles, como la fatiga fácil, dificultad para caminar, dolor cervical, movilidad cervical limitada, tortícolis, torpeza, deficiencias sensoriales, incontinencia y espasticidad. Estos síntomas pueden evolucionar a la parálisis, incluso la muerte. La mayoría de las personas ya ha tenido síntomas durante más de un mes antes del diagnóstico. Raras veces se produjo una subluxación por un cambio súbito en el ímpetu de un movimiento, como en un accidente automovilístico.21 El tratamiento de la inestabilidad atlantoaxoidea casi siempre requiere estabilización quirúrgica.
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TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
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Hay una prevalencia alta de trastornos GI en pacientes con retraso mental.22 La esofagitis erosiva y las úlceras son causa frecuente de hemorragia GI. Cerca del 40% de los individuos con retraso mental tiene estreñimiento grave, a menudo con diarrea por rebosamiento y a veces acompañado de fisuras rectales. El tratamiento debe incluir medidas de corto y largo plazos. La pica es frecuente en esta población y cerca del 10% desarrolla bezoares u obstrucción intestinal. La apendicitis, el vólvulo y la perforación intestinal pueden ser difíciles de diagnosticar en esta población por su mayor tolerancia al dolor y sus habilidades limitadas de comunicación.
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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
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Se calcula que hasta 50% de los pacientes con retraso mental tiene trastornos psiquiátricos. Las visitas de emergencia casi siempre se deben a agresión o agitación extrema. En tales casos, las benzodiazepinas o las dosis bajas de antipsicóticos poco potentes pueden ser útiles en la situación aguda para controlar lo suficiente la conducta del paciente para proceder a la valoración. Los trastornos médicos dolorosos no diagnosticados, incluido el estreñimiento grave, son causas frecuentes de problemas conductuales.13 La apnea durante el sueño o la ansiedad también pueden manifestarse como un aumento en la irritabilidad. Es posible que la ansiedad sea resultado de factores ambientales, como el cambio de cuidador o las deficiencias sensoriales no corregidas, trastorno por estrés postraumático o ataques de pánico. La acatisia, un síndrome de efectos colaterales relacionados con la dosis de los antipsicóticos típicos y atípicos, se manifiesta como agitación e hiperactividad. Considerar la acatisia si hay antecedente de agravación de la agitación con el aumento en los fármacos antipsicóticos. Por lo general, este trastorno responde al propranolol. Por último, la agitación puede ser una respuesta a los síntomas psicóticos. El comportamiento catatónico puede ser reflejo de delirio, depresión o estado epiléptico con convulsiones de ausencia o parciales complejas. Los trastornos del estado de ánimo casi siempre se manifiestan por cambios en el sueño, apetito y el nivel de actividad.
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Reconocimiento: el autor agradece y reconoce las contribuciones de Linmarie Sikich, autora de este capítulo en la edición previa.