CAPÍTULO e298.1: Diagnóstico y tratamiento de los prisioneros que acuden al servicio de urgencias

Un principio establecido en las sociedades civilizadas es que los prisioneros tienen derecho a recibir la misma atención médica que las personas que respetan la ley.^1-3 Citando a Winston Churchill “una sociedad se mide por el trato que da a sus prisioneros”. Otra consideración ética es el tema de los derechos humanos de los prisioneros.⁴ El tipo del servicio médico proporcionado varía según los países y, en Estados Unidos, a causa del sistema federal, según los estados.⁴ En general, el concepto de la atención sanitaria en las prisiones es tema de debate y rebasa el ámbito de este capítulo.^5,6

Algunas veces es necesario atender de urgencia a un prisionero. Se puede tratar de un recluso de la cárcel local o bien alguien arrestado recientemente por cometer un acto criminal y está detenido bajo custodia policiaca. El diagnóstico y tratamiento de estos pacientes representa una serie de problemas tanto clínicos como terapéuticos para el personal médico y de enfermería de urgencias.

Muchas cárceles tienen un servicio médico de capacidad variable. Algunas tienen un pabellón o unidad de observación para el tratamiento de ciertas enfermedades médicas sin complicaciones. Además existe personal de enfermería las 24 horas del día que trabaja en forma de turnos. Los médicos casi siempre acuden durante el horario de trabajo normal y ofrecen servicios durante la noche, los fines de semana y las vacaciones si los llaman. Los servicios que ofrecen varían pero comprenden un gabinete de radiología, una habitación para cirugías menores y consultorios para las consultas ambulatorias que realizan los especialistas locales. Los especialistas que acuden a las prisiones o se encuentran en forma permanente en ellas son médicos generales, psiquiatras, psicólogos, asesores en alcoholismo y drogadicción y trabajadores sociales.⁷

La población de una cárcel no es representativa de la población general; en el cuadro 298.1-1 se enumeran sus características.²

Dentro de la penitenciaría, existe una serie de enfermedades crónicas y usos indebidos de fármacos que generan una morbilidad considerable y cuadros clínicos agudos.⁷ Los perfiles patológicos de los presos exhiben una mayor prevalencia de ciertas enfermedades que en la población general. Los grupos más frecuentes de morbilidad son las infecciones (hepatitis, tuberculosis, virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida), trastornos del aparato circulatorio (cardiopatía isquémica, hipertensión), enfermedades del aparato respiratorio (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y trastornos musculoesqueléticos y psiquiátricos.⁸ Un estudio sobre mortalidad entre presos atribuyó las causas más frecuentes de muerte a la cardiopatía isquémica, seguida de accidente cerebrovascular, neoplasias y neumonía.⁹ Con la población creciente de cárceles, principalmente entre los prisioneros ancianos y los que provienen de ciertos grupos étnicos minoritarios,^10,11 la prevalencia de enfermedades crónicas aumentará, incrementando la probabilidad de atender cuadros clínicos agudos en urgencias.

SEGURIDAD DEL PERSONAL Y LOS PACIENTES

La atención de incluso un prisionero, sea escandaloso o no, interfiere con las actividades de urgencias durante el tiempo que permanece en este servicio. El hospital debe cerciorarse de que el personal no se encuentre en peligro al atender a estos pacientes. Siempre que sea posible, la atención del prisionero se acelerará para reducir al mínimo la intranquilidad. Esto a su vez permite a los oficiales responsables regresar al prisionero a un ambiente más seguro lo más pronto posible. Algunas veces el personal está expuesto al riesgo de violencia, pero éste debe ser mínimo si los oficiales sujetan al prisionero. La presencia de un prisionero esposado resulta alarmante para los demás pacientes o familiares en urgencias, puesto que muchas veces suponen incorrectamente que el prisionero es violento o peligroso. Examinar al paciente en un área más tranquila de urgencias disminuye la ansiedad natural de los demás pacientes.

USO DE SUJECIONES FÍSICAS

Los prisioneros deben permanecer esposados cuando llegan a urgencias simplemente por el hecho de que se encuentran bajo la custodia del Estado. El mecanismo físico para sujetarlos es variable, pero comprende esposas de manos y pies con grilletes o esposas con una cadena sujeta al oficial (cadenas de escolta). Muchos médicos se sienten incómodos atendiendo prisioneros con grilletes y desconocen la manera para abordar este tema con el oficial de la cárcel o no desean hacerlo.^12,13

La legislación sobre el uso de grilletes o sujetadores en los prisioneros varía según el estado y el país. Por ejemplo, en Escocia el prisionero debe permanecer sujeto a dos oficiales en todo momento en urgencias y durante su hospitalización. Existen leyes que rigen las situaciones en las que se pueden retirar los sujetadores. Los sujetadores se retiran si el paciente se encuentra inconsciente, anestesiado, bajo reanimación o por otras “razones médicas sensatas”.⁷

Existen casos sobre mujeres prisioneras que han dado a luz mientras se encontraban sujetas con cadenas,¹⁴ lo que despierta ciertas inquietudes en cuanto al bienestar y los derechos humanos de los prisioneros.^15,16 Incluso al retirar los sujetadores, el oficial debe permanecer al lado del prisionero durante cualquier urgencia médica como reanimación. Algunas veces el personal se siente incómodo trabajando con el oficial cerca y otras los sujetadores representan una obstrucción mecánica para el tratamiento.

No es obligatorio sujetar a los prisioneros en todos los países.¹⁷ Debido al debate sobre los derechos humanos, la British Medical Association creó una serie de normas para los médicos que atienden prisioneros en un hospital.¹⁸ Los puntos principales sobre los que tratan estas normas son advertir al médico que puede solicitar que el oficial retire los sujetadores para examinar bien a un paciente y facilitar el tratamiento, a menos que exista riesgo de escape o violencia. En los hospitales que atienden prisioneros regularmente, se debe adaptar cierta zona del servicio para crear un área segura. No existen políticas generales, por lo que cada prisionero se atiende en forma individual.

Sin embargo, estas inquietudes se deben equiparar con la responsabilidad pública y legal del Estado de llevar a cabo la sentencia en la cárcel y garantizar la seguridad del público en general. La atención de estos pacientes es una situación en la que es necesaria la comunicación entre las autoridades del hospital y de la cárcel.

CONFIDENCIALIDAD MÉDICA

Los oficiales de la cárcel deben estar presentes durante la consulta y el tratamiento. Esta situación despierta inquietudes en cuanto a la relación médico-paciente y la confidencialidad médica. Resulta difícil equilibrar el intento por mantener la confidencialidad con el prisionero y a la vez la responsabilidad legal de proteger al público. Cuando se trata de un agresor menor o no violento, el oficial o policía permanece fuera de la habitación para permitir una consulta privada. Sin embargo, en el caso de un criminal violento, la necesidad de garantizar la seguridad del público supera a la confidencialidad médica. Los prisioneros tienen derecho a impugnar esta situación en la corte, un asunto que se reserva para los abogados.

COMUNICACIÓN

Cuando un prisionero es canalizado a urgencias por el médico general de la cárcel, debe ir acompañado de una carta en la que se describe la naturaleza de los síntomas, los antecedentes personales patológicos, los medicamentos previos y si existe riesgo de violencia por parte del prisionero. En ocasiones le acompaña su expediente médico de la cárcel. Si la información que acompaña al prisionero es insuficiente, el médico de urgencias se comunicará con el médico de la cárcel para obtener esta información. Una vez que la consulta concluye, se notifica el resultado al médico de la prisión por vía telefónica o por escrito, según resulte apropiado. En ciertas situaciones el enlace entre los equipos médicos evita el ingreso puesto que el pabellón de la cárcel posee las instalaciones necesarias para manejar el tratamiento ulterior.

URGENCIAS MÉDICAS

En vista de la gran frecuencia de enfermedades crónicas, los prisioneros acuden a urgencias cuando existe una urgencia médica real.⁷ Estas situaciones se atienden según las normas y protocolos tradicionales. El médico en cuestión no debe preocuparse por la logística de hospitalizar al prisionero. Si el prisionero necesita hospitalización después del tratamiento, las autoridades de la cárcel llevarán a cabo los arreglos necesarios en el hospital o la institución a la que se ha canalizado (cuadro 298.1-2).⁷

TRAUMATISMOS

La cárcel es un lugar violento. La violencia entre los reclusos es frecuente. Las lesiones menores se tratan en el centro médico de la cárcel. En un estudio, 18% de las consultas de la cárcel a urgencias se debieron a violencia.⁷ La violencia genera heridas penetrantes por arma blanca, traumatismos craneoencefálicos, fracturas, lesiones de los tejidos blandos y heridas. En los casos más graves será necesario llevar a cabo reanimación, cirugías de urgencia e incluso hospitalización.

DROGADICCIÓN

Se calcula que entre 70 y 80% de los reclusos ha consumido alguna droga antes de su detención, 20% de los cuales se han inyectado opiáceos.^7,19 Muchos reclusos se encuentran en programas de rehabilitación y reciben dosis regulares de metadona o de algún sustituto similar de los opiáceos. El problema principal que esto representa para el médico de urgencias es la administración de una analgesia adecuada. Por su gran tolerancia a los opiáceos, las dosis tradicionales de opiáceos (morfina, hidromorfona) no producen efecto analgésico. El resultado es la administración de dosis elevadas de opiáceos antes de obtener un efecto analgésico adecuado.²⁰ Cuando un prisionero se encuentra en un programa de deshabituación de opiáceos utilizando naltrexona, bloqueador de los receptores de opiáceos de acción prolongada, no se logra una analgesia con opiáceos no obstante la dosis que se administre.²¹ Estos pacientes necesitan otro tipo de analgesia (p. ej., NSAID, que pueden ser o no efectivos).

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS

Dentro de la población de la cárcel, la frecuencia de enfermedades psiquiátricas es elevada. Estos prisioneros son atendidos por el equipo médico de la cárcel y no son llevados a urgencias. El contacto que tiene el médico de urgencias con problemas psiquiátricos casi siempre está ligado a lesiones autoinfligidas o trastornos de la personalidad. Éstos se manifiestan por una conducta manipuladora, enfermedades fingidas y conducta tipo Munchausen. Otros cuadros clínicos son la introducción deliberada de cuerpos extraños o la supuesta ingestión de objetos o sustancias.

HEPATITIS C

La hepatitis C se transmite por vía parenteral. El vector más frecuente es el hecho de compartir agujas entre los drogadictos.²² Una vez infectado, la fase aguda normalmente es asintomática. Cerca de 80% de los pacientes infectados se convierten en portadores crónicos. Hasta 90% padece hepatitis crónica y entre 20 y 30% avanza a cirrosis hepática con el posible riesgo de carcinoma hepatocelular. La frecuencia de hepatitis C en las cárceles es mayor que en la población general y los estudios han encontrado una prevalencia de 25% (Dinamarca),²³ 30% (Francia),²⁴ 30 a 39% (Australia),^25,26 31% (Inglaterra),²⁷ y 34 a 39% (Estados Unidos).^28,29 Si se compara la frecuencia de hepatitis C en la comunidad con la frecuencia de hepatitis C en las cárceles, es posible calcular que existe un riesgo teórico varios cientos de veces mayor de que un prisionero sea portador de hepatitis C frente a un miembro de la comunidad. Esto despierta inquietudes sobre la posibilidad de puncionarse con una aguja o contaminarse con los líquidos corporales infectados. El personal de urgencias debe conocer el riesgo de contraer hepatitis C al atender a un prisionero y ejercer el mayor cuidado durante sus procedimientos médicos.