CAPÍTULO e299.1: Estudios de imágenes miocárdicas sin penetración corporal

En urgencias, ~6 millones de pacientes son valorados cada año por dolor torácico o síntomas que sugieren un síndrome coronario agudo (ACS, acute coronary syndrome).¹ Un pequeño número de estos pacientes muestra elevación del segmento ST en el primer ECG de 12 derivaciones y se les somete de inmediato a una trombólisis o intervención coronaria percutánea. En un subgrupo mucho mayor de estos pacientes con dolor torácico, finalmente se detecta otro diagnóstico distinto del ACS. Por desgracia, a menudo estos pacientes con dolor torácico no isquémico manifiestan síntomas idénticos a los de los sujetos con isquemia miocárdica verdadera. De hecho, no hay un solo síntoma aislado o combinación de síntomas que sean lo suficientemente distintivos como para evitar otras técnicas de diagnóstico.² Los primeros marcadores serológicos de lesión cardiaca (creatina fosfocinasa y su fracción MB, troponina) y los cambios ECG tampoco son diagnósticos en este subgrupo de enfermos y su sensibilidad es muy reducida, de 20 a 50%, respectivamente.^3,4 Por consiguiente, el médico de urgencias se enfrenta con frecuencia a la disyuntiva que representa la atención de los pacientes con un riesgo no despreciable de padecer dolor torácico isquémico, pero que carecen de indicaciones diagnósticas certeras de ACS cuando acuden al servicio de urgencias.

En la práctica es difícil establecer la presencia de dolor torácico isquémico y suceden errores. Entre 2 y 4% de los individuos que acuden al servicio de urgencias con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica son dados de alta en forma equivocada.⁵ Las consecuencias del alta prematura de los sujetos con riesgo de padecer episodios coronarios adversos son en ocasiones notables y el riesgo de mortalidad es casi dos veces mayor que el de aquellos que son hospitalizados.⁵ Por tanto, los médicos atienden este síntoma de forma conservadora. Sin embargo, este método genera numerosas hospitalizaciones innecesarias y sólo 30% de los sujetos que son hospitalizados por sospecha de infarto del miocardio finalmente recibe el diagnóstico de cardiopatía isquémica.⁶ Al utilizar esta práctica, el gasto nacional estadounidense por el ingreso para descartar un ACS es cercano a 10 000 millones de dólares cada año.⁷ En varios hospitales se han adaptado “unidades de dolor torácico” de corta estancia para llevar a cabo el diagnóstico y el tratamiento rápido y barato de este problema y cada vez más los médicos de urgencias son los encargados de supervisar estas investigaciones.

En este capítulo se describe el campo de los estudios de diagnóstico por imagen del miocardio sin penetración corporal para la evaluación de los individuos con síntomas de isquemia miocárdica aguda. Estas técnicas se utilizan como método para clasificar el riesgo cardiaco y su finalidad es aumentar la sensibilidad y la especificidad diagnósticas para el ACS. Además ayudan a guiar el tratamiento y el pronóstico del enfermo. Cada método tiene sus ventajas y desventajas y el conocimiento de ellas guía al médico para elegir el estudio más útil en cada paciente.

Diversos estudios por imagen utilizan el concepto del estudio de esfuerzo. El objetivo de esta técnica es buscar limitaciones de la circulación coronaria que no se manifiestan en reposo. Al incrementar la demanda metabólica, la perfusión limitada modifica la actividad metabólica del miocardio o la función miocárdica regional. La secuencia de la isquemia miocárdica (fig. 299.1-1) aporta el marco teórico para estos cambios. Cuando se obstaculizan la perfusión y la función regionales aparecen síntomas y cambios electrocardiográficos. Esta es la razón por la que las pruebas que investigan los cambios en las primeras etapas de la secuencia han mejorado la sensibilidad para detectar el ACS.

En el individuo que puede hacer ejercicio, este método ofrece el estado ideal para desencadenar isquemia de esfuerzo por la demanda.⁸ Sin embargo, la prueba de esfuerzo tiene algunas desventajas. Muchos sujetos no pueden hacer el ejercicio suficiente para alcanzar cierta frecuencia cardiaca y tanto los movimientos como la hiperventilación y la taquicardia degradan la calidad de la imagen. Por estas razones, a menudo se utilizan fármacos en lugar de ejercicio y para este fin se emplean dos clases de medicamentos. En primer lugar, los agonistas β₁, como dobutamina, generan efectos inotrópicos y cronotrópicos similares a los del ejercicio, detectando lesiones que limitan la circulación cuando aumenta la demanda metabólica. En segundo lugar, los fármacos, como el dipiridamol y la adenosina, inducen vasodilatación coronaria. Puesto que la vasodilatación es deficiente en los vasos enfermos, estos medicamentos inducen un desequilibrio de la circulación en los territorios regados por los vasos sanos en comparación con los obstruidos y de esta manera precipitan la isquemia.⁹

Cada uno de estos fármacos posee efectos nocivos potenciales y las características basales del paciente son las que guían la selección de la sustancia más adecuada. La adenosina y el dipiridamol (que induce la acumulación de adenosina endógena) precipitan en ocasiones cambios cronotrópicos y dromotró-picos, así como broncoconstricción, por lo cual han de evitarse en los individuos con bloqueo cardiaco o asma activa, respectivamente. La dobutamina se utiliza con cautela en los sujetos con antecedente de arritmias auriculares o ventriculares por sus efectos arritmógenos.⁸ Desde el punto de vista histórico, la dobutamina es el fármaco de elección en la mayor parte de hospitales estadounidenses, mientras que el dipiridamol se prefiere en Europa.⁹

Las imágenes de la perfusión miocárdica se han utilizado como recurso diagnóstico desde el decenio de 1980. Gracias a la introducción del gatillado electrocardiográfico, los fármacos que provocan un estrés farmacológico y la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT, single foton emision computed tomography), las técnicas de diagnóstico por imagen de la perfusión miocárdica se han convertido en una de las técnicas utilizadas con más frecuencia para clasificar el riesgo cardiaco.

Como su nombre lo implica, las imágenes de la perfusión miocárdica permiten valorar las variaciones regionales de la circulación miocárdica. Con este propósito, se inyectan por vía intravenosa (IV) pequeñas cantidades de un marcador radiactivo y las imágenes captan la merma ulterior de estas sustancias. En Estados Unidos, se utilizan principalmente tres marcadores radiactivos: cloruro de talio Tl 201, tecnecio-99m sestamibi (Cardiolite; Lantheus Medical Imaging, North Billerica, MA) y tecnecio-99m tetrofosmina (Myoview; GE Healthcare, Princeton, NJ).¹⁰ Estas sustancias son extraídas rápidamente de la circulación por los miocitos cardiacos y, por tanto, las imágenes capturadas reflejan la perfusión miocárdica.¹¹ Los tres marcadores han sido aprobados en la clínica y carecen de diferencias importantes en cuanto a su precisión diagnóstica (sensibilidad o especificidad) para angiopatía coronaria (CAD, coronary artery disease).¹⁰ La elección de la sustancia depende de las diferencias en su depuración (digestiva/renal o hepatobiliar) y de las valoraciones de la viabilidad miocárdica y de la función del ventrículo izquierdo (cuadro 299.1-1).¹⁰

De manera típica, con el objeto de simular los estados fisiológicos, se captan imágenes durante el reposo y con el esfuerzo.¹² El esfuerzo se puede inducir con ejercicio (en el caso de la banda de esfuerzo o bicicleta) o por métodos farmacológicos. Es interesante señalar que en los pacientes con un bloqueo de la rama izquierda del haz de His, la precisión diagnóstica de la imagen de perfusión miocárdica mejora con vasodilatadores en comparación con la banda de esfuerzo.

Las imágenes se obtienen casi siempre por medio de SPECT. Las imágenes planares se capturan conforme una cámara rota alrededor del individuo durante 10 a 20 min.¹¹ Se ha demostrado que el gatillado electrocardiográfico de estas imágenes mejora la precisión diagnóstica. Estas imágenes posteriormente son reconstruidas al formar filas tridimensionales, donde los grados de color o intensidad en la escala de grises reflejan diferencias semicuantitativas en la captación de marcador regional. Se obtienen grupos de imágenes en reposo y esfuerzo, dejando un intervalo entre los estudios. Cuando se identifican defectos de la perfusión, el cardiólogo nuclear o radiólogo puede distinguir entre regiones de isquemia inducible (defecto reversible que quizás es consecutivo a una estenosis coronaria que limita la circulación) y anomalías fijas por un infarto previo al comparar las imágenes en reposo y esfuerzo (figs. 299.1-2 y 299.1-3). En el caso del sujeto que sufre dolor torácico constante en el servicio de urgencias, una conducta diagnóstica terapéutica es obtener exclusivamente imágenes de perfusión miocárdica en reposo. Estos estudios deben ser anormales en cuanto se altera la circulación miocárdica, por lo cual esta técnica detecta la presencia de obstrucción coronaria aguda.¹³ Cuando se utilizan en la población del servicio de urgencias de bajo riesgo, las imágenes de la perfusión miocárdica en reposo tienen una sensibilidad elevada y un valor predictivo negativo (NPV, negative predictive value) >99% para detectar infarto del miocardio.¹³ Por consiguiente, estos estudios permiten identificar con rapidez y precisión a los pacientes con riesgo reducido de padecer episodios cardiovasculares adversos (y, por tanto, sin peligro para darse de alta), lo cual evita así muchas hospitalizaciones innecesarias. Dicho esto, las imágenes en reposo son inadecuadas para valorar la angina inestable o la CAD crítica y estos individuos deben ser referidos para una clasificación adicional extrahospitalaria del riesgo cardiaco.¹³ Además, esta estrategia resulta impráctica en la mayor parte de las situaciones, puesto que los hospitales necesitarían tener almacenado un marcador radiactivo en el servicio de urgencias y contar entre su personal con cardiólogos nucleares o radiólogos para administrar estos fármacos e interpretar los estudios.

Al evaluar la precisión del estudio por imagen de la perfusión miocárdica para detectar angiopatía coronaria, existen variaciones considerables en cuanto a las poblaciones de los sujetos estudiados, el fármaco utilizado, la intensidad del esfuerzo y el uso de marcadores. Los estudios sugieren que las imágenes de la perfusión miocárdica por SPECT tienen una sensibilidad de 85 a 90% y una especificidad de 80 a 90% en comparación con la angiografía coronaria tradicional.^11,14-18 La angiografía sigue siendo el estudio principal en muchos de estos casos; por ello, hay cierta tendencia a seleccionar poblaciones con una angiopatía coronaria más grave. Cuando se utiliza en pacientes con una gran probabilidad de padecer esta enfermedad, tal sesgo de referencia eleva de modo falso la sensibilidad de los estudios.¹¹ Por consiguiente, la normalidad (que es el porcentaje de estudios normales en individuos con una probabilidad reducida antes del estudio de padecer la enfermedad) quizá constituye una medida más aplicable de precisión cuando se clasifica el riesgo de los enfermos del servicio de urgencias con una probabilidad reducida. En una revisión sistemática de la bibliografía del 2004, se encontró que el promedio ponderado de normalidad para las imágenes de la perfusión miocárdica es de 89%.¹¹ Quizás incluso más apremiante, las imágenes de la perfusión miocárdica han tenido un potencial pronóstico excelente para predecir la mortalidad por todas las causas, infarto futuro de miocardio o muerte cardiaca: la frecuencia promedio anual de episodios es de 6.7% frente a 0.7% de los estudios anormales y normales, respectivamente.¹¹ La frecuencia de 0.7% anual es similar a la de una población asintomática. En un metaanálisis, se demostró que las imágenes normales de la perfusión miocárdica tienen un NPV de 98.8% para infarto del miocardio y deceso cardiaco a los 36 meses.¹⁹

LIMITACIONES

Las imágenes de la perfusión miocárdica por SPECT tienen diversos riesgos y limitaciones. Se han publicado algunos casos raros de hipersensibilidad a los marcadores radiactivos que se describen bajo el título Diagnóstico por imagen de la perfusión miocárdica y además estos fármacos se deben evitar en las embarazadas.¹⁰ Se cree que es mínimo el riesgo por radiaciones para el personal que trabaja con estos marcadores o sus contactos cercanos, después de estos estudios. Sin embargo, los detectores altamente sensibles de radiaciones, instituidos por el Department of Homeland Security de Estados Unidos en los edificios gubernamentales y aeropuertos pueden encontrar estos marcadores. Por tanto, los pacientes deben portar una tarjeta en la cual se describa esta exposición por lo menos durante dos semanas después del estudio.¹⁰ El SPECT típico expone a los individuos a 15 a 25 milisievert de radiación, dosis mucho mayor que la de la angiografía convencional.

Es un método estudiado y comprobado para clasificar el riesgo cardiaco. El uso de este recurso tecnológico se basa en estudios antiguos que vinculan la isquemia coronaria incipiente con anomalías focales de la motilidad de la pared. Cuando se identifican, estos cambios transitorios en la función regional tienen mayor precisión para detectar al paciente con isquemia que el ECG y los síntomas.⁸ La ecocardiografía de esfuerzo tiene varias ventajas frente a las imágenes de perfusión miocárdica por SPECT, incluida la ausencia de radiaciones y las consecuencias ambientales.

Al igual que las imágenes de la perfusión miocárdica, la ecocardiografía de esfuerzo capta imágenes bidimensionales en planos múltiples después de un esfuerzo físico o farmacológico. La mayoría de los sujetos realiza ejercicio en una bicicleta semisupina y las imágenes se capturan de forma simultánea. La prueba de esfuerzo con ejercicio y con los tres fármacos tiene precisión y sensibilidad diagnósticas similares para hallar isquemia del miocardio; por esta razón, las pruebas se eligen en gran parte por las características basales del paciente descritas bajo el título Conceptos generales de los estudios de imágenes de esfuerzo.^8,20-24 Es raro observar episodios adversos importantes durante la ecocardiografía de esfuerzo, pero comprenden arritmias ventriculares, infarto del miocardio y asistolia. Tal vez la ecocardiografía de esfuerzo menos peligrosa es en la que el individuo hace ejercicio y se han observado más episodios con dobutamina que con dipiridamol.^25,26

Una vez que se obtienen las imágenes de reposo, el sujeto hace ejercicio o se administra algún fármaco. Cuatro respuestas características de la motilidad de la pared cardiaca por el esfuerzo ofrecen información sobre el estado de la perfusión miocárdica. En primer lugar, en situaciones normales, las paredes ventriculares se mueven de modo normal durante el reposo, luego continúan moviéndose normalmente o de forma hiperdinámica durante el esfuerzo. En segundo lugar, ante la isquemia miocárdica inducible, las paredes se mueven de forma normal durante el reposo pero muestran discinesias, hipocinesias o acinesias transitorias focales con el esfuerzo. En tercer lugar, cuando hay alteraciones focales de la pared con el reposo, éstas mejoran al inducir el esfuerzo, lo cual sugiere que el miocardio es viable, pero quizá se encuentra aturdido o en peligro. De manera similar, si estas anomalías en la motilidad de la pared en reposo mejoran con poco ejercicio y posteriormente se deterioran con el ejercicio máximo o durante la recuperación, esto indica tejido viable e isquémico. Por último, si el miocardio se encuentra cicatrizado y es inviable, se observan anomalías focales en la motilidad de la pared durante el reposo que no cambian con el esfuerzo.⁸ En el cuadro 299.1-2 hay un resumen de estos datos.

Para interpretar las anomalías en la motilidad de la pared antes descritas, los médicos deben observar los bordes endocárdicos del ventrículo izquierdo. Cuando esto resulta difícil, un método complementario útil es la ecocardiografía miocárdica con medio de contraste. Con esta técnica se inyectan microburbujas llenas de gas que son visibles con ecocardiografía y éstas actúan como sustitutos de los eritrocitos.²⁷ Al ser inyectadas, tales burbujas llenan las cavidades ventriculares, delineando los bordes endocárdicos del ventrículo izquierdo (figs. 299.1-4 y 299.1-5). Los datos experimentales sugieren que la ecocardiografía miocárdica con medio de contraste se puede utilizar para valorar también la perfusión miocárdica, al detectar estas microburbujas como reflejo del volumen arteriolar miocárdico. Si se les aprueba como aplicación de la ecocardiografía miocárdica con medio de contraste, estos estudios de perfusión se pueden realizar únicamente durante el reposo, de manera similar a las imágenes de la perfusión miocárdica en reposo.²⁸

De manera análoga a las imágenes de la perfusión miocárdica, la ecocardiografía de esfuerzo normal ofrece información considerable para el pronóstico. En un metaanálisis que incorporó información de 9 000 pacientes, se observó que el riesgo anual de padecer episodios cardiacos adversos era de 0.4 a 0.9% en el caso de un estudio normal.¹⁹ En esta misma investigación, se demostró que la ecocardiografía de esfuerzo posee un NPV de 98.4% para infarto del miocardio y muerte cardiaca a los 33 meses.¹⁹

LIMITACIONES

La precisión de la ecocardiografía de esfuerzo es directamente proporcional a la calidad de las imágenes adquiridas. Como tal, su utilidad es limitada en los individuos obesos y en las instituciones que carecen de experiencia para obtener o interpretar estas imágenes. Hasta en 5 a 15% de los estudios realizados para valorar un posible ACS, no se obtienen imágenes de calidad suficiente como para interpretar anomalías en la motilidad de la pared.²⁹ Además, puesto que estas alteraciones se utilizan como sustitutos de la isquemia inducible, puede haber resultados negativos falsos en el caso de un esfuerzo submáximo y una enfermedad leve. Por último, algunas veces es difícil reconocer la isquemia en los sujetos con anomalías en la motilidad de la pared durante el reposo.³⁰

Gracias a diversos avances tecnológicos considerables en el último decenio, la angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA, coronary computed tomography angiography) es prometedora como instrumento para mejorar la capacidad diagnóstica en los pacientes con dolor torácico agudo. En el pasado, este recurso tecnológico se utilizaba en esta población de individuos, principalmente para excluir otras enfermedades intratorácicas, como disección aórtica y embolias pulmonares. Se demostró que las imágenes de las coronarias con CT son mucho más desafiantes por tres razones. En primer lugar, la tecnología antigua tenía una resolución temporal limitada y, puesto que el corazón se encuentra en movimiento constante, los artificios por movimiento eran considerables. En segundo lugar, las coronarias son vasos pequeños y tortuosos y en planos múltiples; la poca resolución espacial de los primeros tomógrafos limitaba la capacidad de los médicos para interpretar las lesiones en la porción distal de las coronarias. Por último, la adquisición lenta de las imágenes obligaba al sujeto a permanecer sin respirar durante periodos demasiado largos.

La tomografía computarizada de multidetección (MDCT, multidetector computed tomography) ha revolucionado las imágenes de las coronarias. La rotación más rápida del puente y los detectores más precisos han mejorado la resolución tanto temporal como espacial, respectivamente. Además, al utilizar entre 64 y 320 filas de detectores, estos aparatos cubren un volumen mucho mayor en menos tiempo, con lo que el paciente debe detener la respiración durante un periodo más breve.³¹ La tecnología actual de los tomógrafos ofrece una resolución espacial similar a la resolución angiográfica coronaria tradicional (0.4 mm en comparación con 0.2 mm), pero su resolución temporal es todavía menor a la ideal (80 a 200 ms frente a 8 ms). Asimismo, la angiografía tradicional ofrece el beneficio de una intervención en tiempo real, pero varias publicaciones sugieren que hasta 30 a 40% de los procedimientos angiográficos convencionales se realiza únicamente con fines de diagnóstico.^32,33 Esta aplicación de la angiografía con penetración corporal tiene un rendimiento relativamente bajo en las poblaciones de individuos con un riesgo bajo de padecer angiopatía coronaria. Por tanto, la CCTA ofrece una alternativa menos dolorosa, más eficaz y menos peligrosa que el método tradicional (figs. 299.1-6 a 299.1-8). Además, la CCTA proporciona abundante información simultánea sobre otras enfermedades intratorácicas (fig. 299.1-9).

Una vez que el sujeto ha sido seleccionado para una CCTA, se administra nitroglicerina como vasodilatador coronario. En caso necesario, también se utilizan antagonistas β para alcanzar una frecuencia cardiaca <65 latidos por minuto (lpm). Mientras el paciente detiene la respiración durante 5 a 10 s, se obtiene la información.³⁴ Por consiguiente, la cronología en la que se suministra el medio de contraste IV es crítica; por tanto, se utilizan técnicas, como “pruebas de bolo” y “rastreo del bolo”, para sincronizar el realce del medio de contraste con la adquisición de datos. Se utiliza un medio de contraste yodado y, según sea el tamaño del individuo, su frecuencia cardiaca y tipo de tomógrafo, se administran entre 50 y 80 ml de medio de contraste.³⁴

Cuando se empezó a utilizar la MDCT, las imágenes se obtenían de manera continua a lo largo del ciclo cardiaco. Posteriormente, estas imágenes se gatillaron de manera retrospectiva con la información electrocardiográfica obtenida durante el estudio. Así se obtenían reconstrucciones múltiples del ciclo cardiaco en continuidad (esto permitía la evaluación dinámica de la función) y los médicos podían interpretar la anatomía coronaria durante la fase del ciclo cardiaco con la menor motilidad del corazón.^31,34 La desventaja de esta técnica es la dosis mucho mayor de radiaciones. Con la tecnología moderna que se ha implementado con rapidez, ha sido posible reducir la dosis de radiaciones al utilizar una técnica prospectiva en la que el gatillado electrocardiográfico permite administrar dosis pulsadas de radiaciones durante ciertas fases del ciclo cardiaco. Este procedimiento obtiene información únicamente durante intervalos definidos por el usuario, por lo general durante la mesodiástole o la telesístole puesto que esos son los periodos en los que el corazón se mueve menos. Con la técnica prospectiva, no se captura todo el ciclo cardiaco; por ello, no se puede emplear para valorar la función cardiaca. Sin embargo, la reducción de la dosis de radiaciones es considerable (de ~70 a 80%) por lo cual se obtienen dosis equivalentes a las de la angiografía coronaria tradicional y una dosis mucho menor que con las imágenes de la perfusión cardiaca por SPECT (cuadro 299.1-3).

La utilidad de la CCTA para detectar CAD con limitación del flujo depende en gran parte de la probabilidad antes del estudio de que el sujeto padezca la enfermedad. Cuando la probabilidad es elevada, la CCTA es menos útil desde el punto de vista clínico, puesto que este grupo a menudo se someterá a pruebas adicionales innecesarias (tanto CT como angiografía coronaria tradicional).³⁵ La información sugiere que, en caso de dolor torácico agudo, los pacientes con una probabilidad reducida a intermedia de padecer CAD antes del estudio son quienes probablemente obtienen mayores beneficios con la CCTA. Este estudio casi siempre se lleva a cabo cuando ya se obtuvieron diversos biomarcadores cardiacos negativos y un ECG no isquémico.³⁵ Hoy día, no existe información que sustente la eficacia de buscar CAD con CCTA en los individuos asintomáticos.

Los datos combinados que comparan la CCTA con la angiografía coronaria tradicional para detectar CAD demuestran una sensibilidad promedio de 95% y especificidad promedio de 85%.³⁵ Esta falta de especificidad es consecutiva al hecho de que la CCTA tiende a sobreestimar el grado de estenosis luminal. Ambos parámetros mejoran de manera lineal al optimizar la tecnología de la MDTC. En un metaanálisis sobre la CCTA, los tomógrafos de 64 cortes tuvieron sensibilidad y especificidad de 98 y 92%, respectivamente.³⁵ Es importante señalar que la CCTA conlleva un NPV elevado de 83 a 100% para CAD, lo cual sugiere que es útil como herramienta para evitar una angiografía con penetración corporal y otras pruebas.^34,36,37 Gran parte de estas variaciones en el NPV se puede atribuir a la prevalencia de CAD en la población de sujetos estudiada (donde el NPV era considerablemente mayor entre las poblaciones con riesgo reducido a intermedio), lo cual subraya de nuevo la importancia de la selección de los pacientes al elegir este método. Si se aplica en poblaciones del servicio de urgencias de riesgo reducido a intermedio, se ha demostrado que la CCTA tiene un NPV cercano a 100%.^38-40 En un estudio efectuado con CCTA de 64 cortes en una población del servicio de urgencias con riesgo reducido después de un ECG normal y diversos biomarcadores cardiacos negativos, se observó que la sensibilidad y los NPV de la CCTA son de 100% para síndromes coronarios agudos y episodios cardiacos adversos mayores.⁴¹

LIMITACIONES

Antes de utilizar la CCTA como recurso para clasificar el riesgo, es importante tomar en consideración unas cuantas limitaciones. En primer lugar, en varios estudios se ha demostrado una relación inversamente proporcional entre la frecuencia cardiaca y la posibilidad de detectar estenosis coronaria.^42-44 Para llevar al mínimo las interferencias por movimiento, en la mayoría de los hospitales se recomienda una frecuencia cardiaca <65 lpm, ya sea basal o después de administrar antagonistas β por vía oral o IV antes del estudio. En segundo lugar, puesto que la CT coronaria requiere de gatillado electrocardiográfico, las arritmias pronunciadas (p. ej., fibrilación auricular, extrasístoles auriculares y extrasístoles ventriculares) provocan degradación de la imagen. Por esta razón, los pacientes con fibrilación auricular o extrasístoles frecuentes no se pueden someter a este estudio. En tercer lugar, durante la valoración de las estenosis, las calcificaciones coronarias generan resultados positivos falsos y, rara vez, negativos falsos al sobreestimar las estenosis que limitan el flujo (fig. 299.1-10).⁴⁵ Por consiguiente, estos estudios quizá no son concluyentes en los individuos con factores múltiples de riesgo coronario (diabetes, hipertensión, edad avanzada y otros).

La información también indica que la precisión de la CCTA disminuye cuando se utiliza en pacientes con endoprótesis coronaria o después de una revascularización coronaria.³⁴ Las endoprótesis coronarias exageran la estenosis vascular de manera similar a las calcificaciones coronarias (fig. 299.1-11). La CCTA tiene gran potencial para evaluar la permeabilidad de los injertos en los sujetos sometidos a una revascularización coronaria, pero su potencial para valorar las coronarias naturales es limitado por sus calcificaciones de fondo. Por tanto, en el caso de dolor torácico agudo, la utilidad de la CCTA en esta población de individuos es muy limitada. Por último, tanto la alergia al medio de contraste intravenoso como el embarazo constituyen contraindicaciones absolutas para realizar una CCTA y, en los pacientes con nefropatía, se debe proceder con cautela.

La MRI cardiaca ha surgido como un recurso tecnológico sin penetración corporal prometedor para clasificar el riesgo cardiaco. Al igual que la ecocardiografía, la MRI no expone al sujeto a las radiaciones ionizantes ni al medio de contraste yodado y ofrece una perspectiva única de la estructura y la función miocárdicas. Sin embargo, estas imágenes se pueden obtener en planos múltiples sin el desafío inherente de las ventanas acústicas inadecuadas, lo cual ofrece una gran ventaja sobre la ecocardiografía. La tecnología actual de la MRI cardiaca permite realizar un estudio cardiaco completo en unos 30 min.

La MRI del corazón ofrece información sobre las funciones sistólicas derecha e izquierda (volúmenes ventriculares, fracción de expulsión y anomalías en la motilidad de la pared), permite identificar edema miocárdico que indica una lesión aguda, valora la perfusión miocárdica tanto en el reposo como en el esfuerzo farmacológico y detecta el tamaño del infarto y su naturaleza transmural con las imágenes realzadas tardías. Hoy día, no existe otro estudio sin penetración corporal que proporcione toda esta información de manera simultánea.⁴⁶ A diferencia de los NPV de la CCTA, las imágenes de la perfusión miocárdica y la ecocardiografía de esfuerzo, la utilidad de la resonancia magnética de corazón estriba en su potencial para identificar síndromes coronarios agudos verdaderos, que se manifiestan por cambios en la función, defectos de la perfusión, realce tardío y edema miocárdico (figs. 299.1-12 y 299.1-13). Por consiguiente, la resonancia magnética de corazón permite distinguir claramente a quienes padecen un síndrome coronario agudo de los que no lo tienen, lo cual afina el tratamiento más agudo de aquellos que lo necesitan.

Las primeras investigaciones en poblaciones de los servicios de urgencias han demostrado que los protocolos de la resonancia magnética de corazón tienen sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo de 85, 96 y 96%, respectivamente, para síndromes coronarios agudos.⁴⁷ Tal vez la resonancia magnética también permite identificar a los individuos con angina inestable (que se manifiesta en forma de un área de hiperintensidad de las señales en las imágenes ponderadas T2, lo cual significa lesión miocárdica), al distinguir a estos pacientes de los que padecen un infarto del miocardio (que se manifiesta en forma de hiperrealce tardío).⁴⁶ En particular, es difícil identificar a los sujetos con angina inestable, por lo cual esta técnica ofrece una herramienta de gran utilidad en el servicio de urgencias. Por último, de manera similar a la CT, la resonancia magnética de corazón ofrece la posibilidad simultánea de buscar otras enfermedades intratorácicas, como embolias pulmonares, disección aórtica, miocarditis aguda, pericarditis y miocardiopatías no isquémicas.⁴⁶

LIMITACIONES

Al igual que cualquier MRI, los pacientes con marcapasos, desfibriladores, grapas de aneurismas cerebrales, metales oculares o implantes cocleares no pueden someterse a este estudio.¹³ Además, los sujetos que son claustrofóbicos tienen dificultad para concluir el estudio. También hay limitaciones en cuanto a la técnica misma. En primer lugar, no todos los servicios de urgencias cuentan con una resonancia magnética y la experiencia en la realización y la interpretación de este estudio es limitada (técnicos entrenados y cardiólogos o radiólogos calificados). En segundo lugar, la MRI de corazón no permite observar directamente toda la red coronaria y otras pruebas, como la CCTA, son mejores al respecto. Por último, desde el punto de vista clínico, algunas veces no conviene introducir al paciente con dolor torácico agudo en el aparato de MRI sin poder vigilar el estado hemodinámico o el segmento ST durante todo el estudio.⁴⁶

La atención a pacientes con ACS continúa siendo un reto clínico. Los síntomas, los biomarcadores y el ECG del enfermo no diferencian entre el dolor de pecho isquémico y el no isquémico. Por tanto, las imágenes miocárdicas sin penetración corporal utilizadas para clasificar mejor el riesgo cardiaco permiten reducir de modo considerable el número de síndromes coronarios agudos que se pasan por alto, con disminución simultánea del número de hospitalizaciones innecesarias. La técnica sin penetración corporal elegida depende de la interrogante del médico, la probabilidad de un síndrome coronario agudo antes de la prueba y las características inherentes del sujeto. En la figura 299.1-14, se muestra la relación de estas técnicas con la secuencia de la isquemia miocárdica antes mencionada.

Para los pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiaco, la CCTA hace posible responder de manera rápida y rentable si los síntomas representan un ACS. Este estudio se lleva a cabo después de una sola serie de enzimas cardiacas y un ECG normal y la información creciente sugiere que estos estudios se pueden obtener antes de cualquier prueba de laboratorio.³⁸ La ausencia probable de calcificaciones coronarias importantes en este grupo garantiza la valoración adecuada de las coronarias y con un valor predictivo negativo cercano a 100%, un estudio normal representa a un grupo de sujetos con un riesgo muy reducido de padecer episodios cardiacos adversos. Además, con el gatillado electrocardiográfico prospectivo se ha reducido de modo considerable la exposición a radiaciones en estos estudios.

Los pacientes con un riesgo intermedio a elevado de padecer CAD, los que tienen factores de riesgo cardiacos múltiples, alergia al medio de contraste o insuficiencia renal o arritmias se someten a una clasificación ulterior del riesgo cardiaco por medio de ecografía o imágenes de la perfusión miocárdica. Tal vez la resonancia magnética del corazón también será una herramienta útil en esta población. Tanto las imágenes de la perfusión miocárdica como la ecocardiografía se pueden llevar a cabo en reposo, pero la información actual sugiere que estos recursos diagnostican con mayor eficacia la angina inestable o la angiopatía coronaria crítica cuando se realizan con esfuerzo físico o farmacológico. Hoy día, las imágenes de la perfusión miocárdica ofrecen la mejor perspectiva de la perfusión del miocardio, pero con la SPECT, la exposición a radiaciones es considerable. Las ventajas de la ecocardiografía son su costo reducido y la ausencia de radiaciones, pero aún depende del operador y muchas veces está limitada por el fenotipo del sujeto. Ambos métodos ofrecen un NPV excelente y casi equiparable.

Reconocimiento: Davis A. Bluemke, Bennett Chin, Joao A. C. Lima y Malek Tebache fueron coautores de este capítulo en la edición previa.