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Gracias a diversos avances tecnológicos considerables en el último decenio, la angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA, coronary computed tomography angiography) es prometedora como instrumento para mejorar la capacidad diagnóstica en los pacientes con dolor torácico agudo. En el pasado, este recurso tecnológico se utilizaba en esta población de individuos, principalmente para excluir otras enfermedades intratorácicas, como disección aórtica y embolias pulmonares. Se demostró que las imágenes de las coronarias con CT son mucho más desafiantes por tres razones. En primer lugar, la tecnología antigua tenía una resolución temporal limitada y, puesto que el corazón se encuentra en movimiento constante, los artificios por movimiento eran considerables. En segundo lugar, las coronarias son vasos pequeños y tortuosos y en planos múltiples; la poca resolución espacial de los primeros tomógrafos limitaba la capacidad de los médicos para interpretar las lesiones en la porción distal de las coronarias. Por último, la adquisición lenta de las imágenes obligaba al sujeto a permanecer sin respirar durante periodos demasiado largos.
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La tomografía computarizada de multidetección (MDCT, multidetector computed tomography) ha revolucionado las imágenes de las coronarias. La rotación más rápida del puente y los detectores más precisos han mejorado la resolución tanto temporal como espacial, respectivamente. Además, al utilizar entre 64 y 320 filas de detectores, estos aparatos cubren un volumen mucho mayor en menos tiempo, con lo que el paciente debe detener la respiración durante un periodo más breve.31 La tecnología actual de los tomógrafos ofrece una resolución espacial similar a la resolución angiográfica coronaria tradicional (0.4 mm en comparación con 0.2 mm), pero su resolución temporal es todavía menor a la ideal (80 a 200 ms frente a 8 ms). Asimismo, la angiografía tradicional ofrece el beneficio de una intervención en tiempo real, pero varias publicaciones sugieren que hasta 30 a 40% de los procedimientos angiográficos convencionales se realiza únicamente con fines de diagnóstico.32,33 Esta aplicación de la angiografía con penetración corporal tiene un rendimiento relativamente bajo en las poblaciones de individuos con un riesgo bajo de padecer angiopatía coronaria. Por tanto, la CCTA ofrece una alternativa menos dolorosa, más eficaz y menos peligrosa que el método tradicional (figs. 299.1-6 a 299.1-8). Además, la CCTA proporciona abundante información simultánea sobre otras enfermedades intratorácicas (fig. 299.1-9).
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Una vez que el sujeto ha sido seleccionado para una CCTA, se administra nitroglicerina como vasodilatador coronario. En caso necesario, también se utilizan antagonistas β para alcanzar una frecuencia cardiaca <65 latidos por minuto (lpm). Mientras el paciente detiene la respiración durante 5 a 10 s, se obtiene la información.34 Por consiguiente, la cronología en la que se suministra el medio de contraste IV es crítica; por tanto, se utilizan técnicas, como “pruebas de bolo” y “rastreo del bolo”, para sincronizar el realce del medio de contraste con la adquisición de datos. Se utiliza un medio de contraste yodado y, según sea el tamaño del individuo, su frecuencia cardiaca y tipo de tomógrafo, se administran entre 50 y 80 ml de medio de contraste.34
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Cuando se empezó a utilizar la MDCT, las imágenes se obtenían de manera continua a lo largo del ciclo cardiaco. Posteriormente, estas imágenes se gatillaron de manera retrospectiva con la información electrocardiográfica obtenida durante el estudio. Así se obtenían reconstrucciones múltiples del ciclo cardiaco en continuidad (esto permitía la evaluación dinámica de la función) y los médicos podían interpretar la anatomía coronaria durante la fase del ciclo cardiaco con la menor motilidad del corazón.31,34 La desventaja de esta técnica es la dosis mucho mayor de radiaciones. Con la tecnología moderna que se ha implementado con rapidez, ha sido posible reducir la dosis de radiaciones al utilizar una técnica prospectiva en la que el gatillado electrocardiográfico permite administrar dosis pulsadas de radiaciones durante ciertas fases del ciclo cardiaco. Este procedimiento obtiene información únicamente durante intervalos definidos por el usuario, por lo general durante la mesodiástole o la telesístole puesto que esos son los periodos en los que el corazón se mueve menos. Con la técnica prospectiva, no se captura todo el ciclo cardiaco; por ello, no se puede emplear para valorar la función cardiaca. Sin embargo, la reducción de la dosis de radiaciones es considerable (de ~70 a 80%) por lo cual se obtienen dosis equivalentes a las de la angiografía coronaria tradicional y una dosis mucho menor que con las imágenes de la perfusión cardiaca por SPECT (cuadro 299.1-3).
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La utilidad de la CCTA para detectar CAD con limitación del flujo depende en gran parte de la probabilidad antes del estudio de que el sujeto padezca la enfermedad. Cuando la probabilidad es elevada, la CCTA es menos útil desde el punto de vista clínico, puesto que este grupo a menudo se someterá a pruebas adicionales innecesarias (tanto CT como angiografía coronaria tradicional).35 La información sugiere que, en caso de dolor torácico agudo, los pacientes con una probabilidad reducida a intermedia de padecer CAD antes del estudio son quienes probablemente obtienen mayores beneficios con la CCTA. Este estudio casi siempre se lleva a cabo cuando ya se obtuvieron diversos biomarcadores cardiacos negativos y un ECG no isquémico.35 Hoy día, no existe información que sustente la eficacia de buscar CAD con CCTA en los individuos asintomáticos.
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Los datos combinados que comparan la CCTA con la angiografía coronaria tradicional para detectar CAD demuestran una sensibilidad promedio de 95% y especificidad promedio de 85%.35 Esta falta de especificidad es consecutiva al hecho de que la CCTA tiende a sobreestimar el grado de estenosis luminal. Ambos parámetros mejoran de manera lineal al optimizar la tecnología de la MDTC. En un metaanálisis sobre la CCTA, los tomógrafos de 64 cortes tuvieron sensibilidad y especificidad de 98 y 92%, respectivamente.35 Es importante señalar que la CCTA conlleva un NPV elevado de 83 a 100% para CAD, lo cual sugiere que es útil como herramienta para evitar una angiografía con penetración corporal y otras pruebas.34,36,37 Gran parte de estas variaciones en el NPV se puede atribuir a la prevalencia de CAD en la población de sujetos estudiada (donde el NPV era considerablemente mayor entre las poblaciones con riesgo reducido a intermedio), lo cual subraya de nuevo la importancia de la selección de los pacientes al elegir este método. Si se aplica en poblaciones del servicio de urgencias de riesgo reducido a intermedio, se ha demostrado que la CCTA tiene un NPV cercano a 100%.38-40 En un estudio efectuado con CCTA de 64 cortes en una población del servicio de urgencias con riesgo reducido después de un ECG normal y diversos biomarcadores cardiacos negativos, se observó que la sensibilidad y los NPV de la CCTA son de 100% para síndromes coronarios agudos y episodios cardiacos adversos mayores.41
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Antes de utilizar la CCTA como recurso para clasificar el riesgo, es importante tomar en consideración unas cuantas limitaciones. En primer lugar, en varios estudios se ha demostrado una relación inversamente proporcional entre la frecuencia cardiaca y la posibilidad de detectar estenosis coronaria.42-44 Para llevar al mínimo las interferencias por movimiento, en la mayoría de los hospitales se recomienda una frecuencia cardiaca <65 lpm, ya sea basal o después de administrar antagonistas β por vía oral o IV antes del estudio. En segundo lugar, puesto que la CT coronaria requiere de gatillado electrocardiográfico, las arritmias pronunciadas (p. ej., fibrilación auricular, extrasístoles auriculares y extrasístoles ventriculares) provocan degradación de la imagen. Por esta razón, los pacientes con fibrilación auricular o extrasístoles frecuentes no se pueden someter a este estudio. En tercer lugar, durante la valoración de las estenosis, las calcificaciones coronarias generan resultados positivos falsos y, rara vez, negativos falsos al sobreestimar las estenosis que limitan el flujo (fig. 299.1-10).45 Por consiguiente, estos estudios quizá no son concluyentes en los individuos con factores múltiples de riesgo coronario (diabetes, hipertensión, edad avanzada y otros).
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La información también indica que la precisión de la CCTA disminuye cuando se utiliza en pacientes con endoprótesis coronaria o después de una revascularización coronaria.34 Las endoprótesis coronarias exageran la estenosis vascular de manera similar a las calcificaciones coronarias (fig. 299.1-11). La CCTA tiene gran potencial para evaluar la permeabilidad de los injertos en los sujetos sometidos a una revascularización coronaria, pero su potencial para valorar las coronarias naturales es limitado por sus calcificaciones de fondo. Por tanto, en el caso de dolor torácico agudo, la utilidad de la CCTA en esta población de individuos es muy limitada. Por último, tanto la alergia al medio de contraste intravenoso como el embarazo constituyen contraindicaciones absolutas para realizar una CCTA y, en los pacientes con nefropatía, se debe proceder con cautela.
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